2.

1 CLASIFICAREA NEOPLASMULUI MAMAR

Macroscopic se descriu următoarele forme de cancer mamar:

v
/ Forme encefaloide comune v/ Forme sferice
cu scleroză retractilă pronunțată v/ Forme
inflamatorii

Microscopic, după Bourjat, se descriu:

Forme histologice fundamentale:

Cancer glandular
Mastită carcinomatoasă acută
Cancer dentritic intracanalicular
Cancer hidrosadenoid
Cancer pavimentos stratificat

Forme histologice particulare

v/ Maladia Paget a
mamelonului v'
Epiteliosarcoamele
Sarcoame primitive

2.3ETIOPATOGENIA NEOPLASMULUI MAMAR

Frecvența-dacă în anul 1960 cancerul glandei mamare avea o pondere de 6.9% din
totalitatea tumorilor maligne, în 1978 ponderea acestei localizări s-a ridicat, ajungând
la 13,5% fiind pe primul loc în patologia oncologic.
În ceea ce privește vârsta, grupele cele mai afectate sunt cuprinse între 45-50 de ani,
deci înainte de instalarea menopauzei mai ales între 55 si 65 de ani, deci în
postmenopauză. Acest lucru este datorat tulburărilor metabolismului hormonal, care
joacă un rol deosebit în patogenia cancerului la sân, recunoscut ca fiind în mare măsură
hormono-dependent.
Hormono-dependența - această noțiune se aplică tumorilor care au originea într-un țesut
a cărui dezvoltare este sub control endocrin și a cărui evoluție poate fi modificată printr-
un tratament hormonal. Creșterea tumorii depinde de prezența anumitor hormoni
circulanți specifici
(estrogeni). În 60-70% din cazuri dependența inițială se pierde având o durată prea scurtă
pentru a fi sesizată clinic, printr-un mecanism biologic hormonal.
Sistemul hormonodependent al cancerului de sân poate fi studiat prin cercetarea
receptorilor specifici de estrogeni din țesuturile caneroase ale sânului. Celelalte structuri
și sisteme hormonale (progesteron si androgen) gravitează în jurul sistemului estrogenic
fie blocându-l, fie acționând sinergic. Cea mai elecventă dovadă a cancerului de sân
asociat cu hipofuncția glandei pineale este corelarea dintre procentul de calcifiere al
glandei și incidența cancerului de sân.

Exemple de cancer de san.Fig.2.1

2.4 STADIALIZAREA TUMORILOR MALIGNE

După depistarea cancerului la sân se fac investigații pentru a depista dacă celulele
canceroase sau răspândit în interiorul glandei mamare sau în alte părți ale organismului.
Procesul prin care se depistează se numește stadializare

Stadiul Definiția

Stadiul 0 Celulele anormale sunt concentrate încă in canalul unde au apărut ini

Stadiul I Tumoarea are mai puțin de 2 cm in diametru, iar mici agregate de ce

canceroase pot fi regăsite si in ganglionii limfatici. Stadiul I de ca
mamar se împarte in stadiile IA si IB.

Stadiul II Tumoarea este fie mai mica de 2 cm si s-a răspândit deja in gan
 limfaticiaxilari, fie are un diametru intre 2 si 5 cm, dar nu s-a răspâ
ganglionii limfatici axilari.

Stadiul III Tumoarea poate avea orice dimensiune, dar:

-> s-a extins către peretele toracic si/sau pielea sânului
-> s-a extins la cel puțin IO ganglionii limfatici axilari
ganglionii limfatici din apropierea sternului s-a extins la gangli
limfatici de sub sau de deasupra claviculei.

Stadiul IV Cancerul s-a extins la alte organe, cel mai frecvent la oase, pl
ficat si creier.
Aceste tumori la distanta se numesc metastaze

STADIALIZAREA BOLII Fig.2.2

Cunoașterea stadiului bolii este foarte importantă pentru a institui terapia

corespunzătoare. Pentru cancerul de sân sunt folosite următoarele stadii:

Stadiul 0 (carcinom în situ):

Există două tipuri de carcinom în situ

Carcinom ductal în situ: este o tumoră neinvazivă, un stadiu precanceros în care are loc
proliferarea celulelor modificate ale stratului superficial ce căptușește ductele glandei
mamare. Carcinomul obular în situ: este stadiul tumorii în care celulele modificate au ca
punct de plecare lobulii de la nivelul glandei mamare. Dimensiunea tumorii glandei
mamare poate fi de mărimea unui bob de mazăre, a unei arahide, nuci sau lămâi.
Fig.2.3

Stadiul 1:
În acest stadiu al bolii, tumora este de 2 centimetri și mai mică și nu se răspândește în
afara sânului.

Stadiul al 2-lea:
În acest stadiu tumora nu este depistată la nivelul glandei mamare dar este detectată la nivelul
ganglionilor limfatici axilari (ganglioni limfatici de sub braț).Tumora este mai mare de 2 cm
dar nu depășește 5 cm și s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici. Este mai mare de 5 cm
dar nu s-a răspândit la nivelul ganglionilor.

Stadiul 3A:
Tumora nu este depistată la nivelul sânului de tumora este detectată la nivelul
ganglionilor axilari care sunt ca o masă conglomerată atașați unul de celălalt sau atașați
de alte structuri. Tumora este de 5 cm sau mai mică. Poate forma o masă conglomerată
sau atașată de alte structuri.

Stadiul 3 B:
În stadiul 3 B tumora poate avea orice dimensiune și s-a răspândit la nivelul țesuturilor
din apropierea sânilor(la nivelul pielii sau a peretelui toracic, inclusiv la nivelul coastelor
și țesutului muscular al toracelui).
Stadiul 3 C:
 Tumora s-a răspândit la nivelul ganglionilor linłfatici subclaviculari și la nivelul ganglionilor
limfatici din apropierea gâtului.
Stadiul 4:
În stadiul 4 turnora s-a răspândit la nivelul altor organe din corp, cel mai adesea la nivelul
oaselor. plămânului, ficatului sau a creierului.

TABLOU CLINIC
Bolile neoplazice hematologice și nonhematologice pot induce o paletă variată de modificări
ale tabloului sanguin periferic. Aceste modificări pot incude frecvent: anemie, leucocitopenie.
trombocitopenie izolată. creștere a numărului de leucocite.

Mecanismele patogenice implicate în aceste modificări sunt complexe. Este știut în

prezent că modificările hematologice descoperite la pacienții cu cancer pot fi consecință
directă a bolii sau secundare unor complicații ale cancerului.La pacienții cu sindroame
mielodisplazice o clonă anormală de celule stem hematopoetice înlocuiește
hematopoieza normală. Metastazele din măduva osoasă pot afecta hematopoieza
normală.

Un tablou hematologic complex ce ridică deseori probleme de diagnostic diferențial se

întâlnește cu precădere în cazul unor carcinoame de regulă metastazate.

2.6 DIAGNOSTICUL NEOPLASMULUI MAMAR

A. Diagnosticul clinic presupune:

anamneza

•palparea.
Anamneza:
O atentă trebuie să urmărească în primul rând obținerea de date privind factorii de
risc în etiologia cancerului mamar, antecedentele heredocolaterale privind patologia mamară
sau existența altei localiari a bolii antecedente personale fiziologice privind data
primei , numărul sarcinilor și a nașterilor, vârsta de instalare a menopauzei,
pesonaJe păologice cu referire mai ales la existența leziunilor displazice sau
tumorale benigne ale și la evałtualele traumatisme sau tratamente hormonale efectuate.
În al doilea rând, anamneza va stabili natura acuzelor mamare, mai ales data primului simptom,
felul și ritmului evoluției ulterioare a bolii. CCI mai frecvent simptom este tumora, descoperită
de obicei de bolnava însăși fie prin palpare întâmplătoare, fie prin autoexaminare. În aprox. 8%
din cazuri. prinłul simptom pentru care se prezintă bolnava este DUREREA. Aceasta are cele
mai diverse caractere: localizată sau cu iradiere la distanță, continuă sau intermitentă, sub formă
de înțepături, junghiuri sau arsuri. De subliniat faptul că durerea nu este caracteristică pentru
cancer dar atrăgând atenția pacientei asupra sânului, o alarmează și o determină să consulte
medicul. În restul cazurilor simptomele acuzate de bolnavă sunt: secrețiile mamelonare( în
special serohematice sau sanguinolente-în 4-5% din cazuri), retracția tegumentelor și a
mamelonului sau chiar a întregului sân, pruritul și eroziunea mamelonului, mărirea de volum a
sânului și în cazuri foarte rare simptomul de debut poate fi îngroșarea tegumentelor mamare, cu
edem și aspect clasic de coajă de portocală realizând forma particulară de cancer mamar
recunoscută sub denumirea de mastită carcinomatoasă care este un stadiu foarte avansat al bolii.
În aprox. 2% din cazuri primul simptom este reprezentat de adenopatia axilară, sânul fiind
aparent normal. Fig.2.4

Inspecția
Necesită o bună iluminare, se face în ortostatism sau în poziție șezândă, inițial cu brațele pe
șolduri apoi cu ele pe ceafă sau întinse deasupra capului. Prin inspecție se va acorda o atenție
specială simetriei, aspectului exterior, stării areolei și mamelonului și retracția pielii. Se va
observa comparativ conturul și volumul ambilor sâni, notând anomaliile de formă, asimetria,
creșterea în dimensiuni a unui sân, existența de depresiuni exterioare sau de proeminențe
anormale. Aspectul exterior, starea tegumentelor au de asemenea o mare importanță
semiologică, observând culoarea, dilatarea venelor subcutanate. Edemul care însoțește cancerul
de sân este dat de un blocaj mecanic al vaselor limfatice cutanate de celulele neoplazice. Acest
tip de edem cauzat de obstrucția limfaticelor, este denumit limfedem.

Aspectul edematos al tegumentelor, într-un cancer de sân este desemnat sub denumirea de
COAJĂ DE PORTOCALĂ. Se continuă apoi cu inspecția atentă a areolei și mamelonului
pentru a evidenția o eventuală scurgere, anomalii de formă și volum, existența de cruste sau de
ulcerații, retracția pielii.în stadiile inițiale ale cancerului de sân și în particular la obeze, o
ușoară retracție a pielii poate constitui un semn fizic foarte precoce, permițând orientarea
diagnosticului. Se continuă cu inspecția regiunilor axilare și foselor supraclaviculare.
 Fig.2.5

Palparea
Constituie cea mai importantă metodă clinică pentru stabilirea diagnosticului de cancer
mamar, Pentru un examen al sânului bolnava va fi examinată în poziție decubit dorsal și în
pziție șezândă. În ambele situații se face mai întâi examenul cu brațele întinse pe lângă corpș
Pattru perceperea unei eventuale tumori, poziția cea mai favorabilă este dată de introducerea
unei perne sub hemitoracele examinat. Palparea se execută cu mâna întinsă și cu degetele

apropiate, explorând sânul în întregime, de la stern și până la marginea anterioară a

marelui dorsal și de la claviculă până la șanțul submamar folosind mâna stângă pentru
jumătatea dreaptă.
 Examinarea si palparea sânului Fig. 2.6

În situația în care se constată o masă tumorală în sân, examinatorul va stabili întâi

localizarea,sediul leziunii și dimensiunile, apoi va nota caracterele tumorii. Raporturile
tumorii cu tegumentele constituie un element important pentru diagnostic, în special în fazele
precoce, prin aceasta înțelegându-se semnele cutanate ale neoplaziei subiacente care atrag
atenția asupra malignității acesteia.

Pentru diagnosticul precoce, un semn de mare finețe este cercetarea paralelismului pliurilor
cutanate a cărui absență traduce o aderență incipientă. Pentru a evidenția aceste raporturi,
mobilitatea sânului se cercetează inițial, cu pectoralul relaxat, și apoi în timpul contracției
mușchiului, realizată prin presiunea pe un plan tare pe care bolnava o face cu brațul de aceeași
parte, sau punând bolnava să apropie cu putere de corp în timp ce examinatorul se opune acestei
mișcări. Dacă sânul este imobil pe torace, chiar și atunci când muchiul pectoral este relaxat,
această situație este considerată ca fixare la peretele toracic. Dat fiind faptul că 90 % din
cancerele de sân sunt descoperite de bolnave, a aparut un aspect deosebit al depistării precoce I
— examinarea. Întradevăr, în depistarea precoce a cancerului de sân, femeile pot avea o
contribuție importantă, printr-o observație atentă. Femeia trebuie să-și stabilească un plan
regulat de examinare lunară a sanului.
Este recomandat ca autoexaminarea să se facă imediat după menstruații(lal -2zile),
deoarece un examen făcut în timpul menstruației poate fi nesatisfăcător. Femeia va fi
instruită să consulte medicul imediat ce descoperă formațiunea tumorală, palparea atentă
putând depista noduli mici care se traduc prin modificări precoce ale unui proces
neoplazic,
B. Diagnosticul paraclinic

Mamografia

Constă din examinarea radiologică standard a sânului,în câte două incidente obligatorii,
evidențiind. Fără palpare, aspectul părților moi.

În cancerul de sân, mamografia arată o opacitate densă maimult sau mai puțin omogenă,
cu contur neregulat,conținândmicrocalcifieri în mijlocul zonei opace și distorsionarea
țesutului conjunctiv în contact cu tumora tradusă prin imagini radiologice despiculi, coada
de cometă sau nodul stelat și, în sfârșit, aspectul de edem peritumoral sau cutanat.

Mamografia are avantajul că descoperă cancerele debutante într-un stadiu intraclinic, că

situează exact tumora și ca măsoară extensia neoplaziei. Examenul radiologic simplu poate fi
completat, dacă este necesar, prin galactografie, care implică injectarea de substanțe de contrast
prin cateterismul canalelor galactofore sau prin chistopneumografie (Iacobovici) care constă din
introducerea de aer după evacuarea unui chist, urmată de radiografia sânului.
Acuratețea mamografiei este, prin confruntare cu examenhistopatologic, foarte mare,
atingând 90-95% rezultate corecte,motiv pentru care a fost propusă ca mijloc de depistare în
masă a cancerului mamar.
Ecografia ultrasonică
Permite localizarea leziunilor, dar în special diferențierea formațiunilor chistice de cele solide,
proporția rezultatelor corecte fiind de 85 % din cazuri. Aceasta metoda se bazează pe
principiul absorbției diferențiate a undelor ultrasonice in funcție de caracteristicile fizice ale
mediului examinat si de frecventa de emisie a fasciculului.Fig.2.6
Metodele de examinare în afecțiunile sânului

Sunt :consult clinic, mamografie, ecografie, RMN, analize de sânge (HLG, VSH, PCR, FA,
LDH, AST, ALT, GGT, FSH, LH, CEA, CA)

Ecografia de sâni
Este prima investigație indicată mai ales tinerelor sub 35 ani, gravidelor, celor care
alăptează, femeilor cu sâni mici. Ecografia sânului este indicată pacientelor cu
simptomatologie clinică și o mamografie neconcludetă, pentru evaluare și urmărirea
modificărilor diagnosticate anterior. Avantajele ecografiei mamare față de alte metode sunt:
lipsa iradierii, metoda neinvazivă, se poate efectua oricând încursul ciclului menstrual, durează
20-30 minute și are un cost redus. Leziuni lichidiene: chist mamar, abces, galactocel sauleziuni
nodulare: fibroadeno m, lipom, fibrolipom, fibroepiteliom, și mai ales carcinom, precum
adenopatii regionale pot fidia
gnosticate precoce prin investigații medicale periodice.

Examenul citologic al secrețiilor mamelonare

Arată prezența unor anomalii morfologice și de colorabilitate ale celulelor descuamate.
 Deși acuratețea metodei este de aproximativ 80 %, diagnosticul nu este decat de
suspiciune, fiind necesarăverificarea și confirmarea prin examenul histopatologic, lucru
valabil și pentru o alta metodă, larg răspândită și de mare valoare, folosită astăzi ca
examen de rutină — examenul citologic prin puncție aspirativă.Excizia sectorială cu
examen histopatologic conferă diagnosticul de certitudine. Excizia se face până la țesutul
sănătos, ladistanța de tumoră, sub anestezie generală. În funcție de rezultatul obținut după
examenul histopatologic,actul chirurgical se rezumă doar la aceasta exereză sectorială sau
se va continua cu una din tipurile de mastectomie, după stadializarea cazului.
Alte metode paraclinice sunt destinate aprecierii extensiei cancerului:limfografia, pentru
constata rea unei invazii ganglionare, flebografia mamarăinternă, tehnica delicată, trasajul
cu radioizotopi vizând decelarea metastazelor.

D. Diagnosticul diferențial al cancerului mamar

Trebuie să elimine o serie de afecțiuni tumorale, distrofice sau inflamatorii cronice:

Fibroadenomul mamar
Este o tumoră benignă întâlnită la femeile tinere, fiind bine delimitată și mobilă, cu
dimensiuni care nu depășesc 1-5 cm, caractere care diferențiază unorcancerulde sân, în
ultimă instanță examenul histopatologic trasând diagnosticul.
Același lucru fiind valabil și pentru alte tumori ale pielii și țesutului celular
subcutanat care acoperă glanda: lipomul, angiomul,limfagionul,chistul sebaceu,
toate având limite precise fără adenopatii.
Ectazia canalelor galactofore
Denumită și mastita obliterantă, mastita cu celule plasmatice sau tumoră varicocel a sânului, se
traduce clinic printr-o tumoră retro-areolara, de forma vermiculară,cu retracția mamelonului și
secreție seroasă sau sero-sangvinolentă.

Evolutie si complicatii

O dată constituită leziunea malignă, ea se extinde continuu, în evoluția cancerului

mamar existând 3 etape:

Etapa locală
Inițial, celulele neoplazice infiltrează țesuturile în lungul canalelor și formațiunilor fasciale,
către grăsimea din jur, apoi se extinde către tegumente, de care aderă,la început incomplet și pe
care le infiltrează până la ulcerare. Extensia în profunzime duce la invadarea fasciei
retromamare șia muchiului pectoral, iar în cele din urmă chiar la invadarea peretelui toracic.

Etapa ganglionară
A doua etapă este extensia regională,pe cale limfatică, calea principală fiind către
ganglionii axilari,pentru cadranele externe. Limfaticele aferente ale axilei ajung
laganglionii supraclaviculari, la „ganglionul santinelă” situat la confluența venei
jugulare internă cu vena subclaviculară.

Etapa de diseminare la distanță de metastazare

Este ultima etapa evolutivă a neoplasmului mamar; cele mai frecvente metastaze,se
produc,special, în sistemul osos, ficat, plămâni, creier, în această etapă eforturile
terapeutice fiind ineficace.

Boala Paget a sânului

Este, de fapt, un cancer intracanalicular, un carcinom al canalelor galactofore terminale,
mamelonare, care inițial se extinde spre tegumentele mamelonului și areolei, producând
leziuni eczematoase și eroziune însoțite de prurit și senzația de arsură, apoi se extinde
în profunzime, manifestându-se ca o tumoră retroareolară, cu retracția mamelonului.

BOALA PAGET A SÂNULUI

Fig. 2.2