2.

7 EVOLUȚIA CANCERULUI MAMAR

Neoplasmul mamar se caracterizează printr-o evoluție cu variabilitate foarte mare, de la o

pacientă la alta. De cele mai multe ori, are inițial o evoluție locală ce poate dura mai mulți

ani, tumora având diametru de maipuțin de I cm. Acest interval de timp este foarte
prețios, deoarece diagnosticul afeciunii în această perioadă acordă șanse maxime de vindecare.
Totuși o proporție de aproximativ 7 % au o evoluție foarte rapidă, boala generalizânduse în
câteva luni, nelăsând nici o speranță nici pacientei, nici medicului, de a pune un diagnostic într-o
fază terapeutică utilă. Netratată, boala evoluează constant cu invazia,fie în profunzime către
fascia mușchiului mare pectoral și spre peretele toracic, fie spre tegument, pe care îl poate
invada cu apariția de edem, ulcerații.

Pătrunderea celulelor tumorale în vasele limfatice duce la extensia regională, cu apariția

adenopatiei axilare și subclaviculare,iar pătrunderea celulelor tumorale în curentul sanguin
duce la grefarea acestora, la distanță cu apariția de metastaze la nivel pulmonar, osos, hepatic,
cerebral. Riscul crescut de apariție a cancerului de sân la femeie se explică prin existența
hormonului sexual feminin estrogen, și în mod deosebit expunerea organismului la estrogen pe
o perioadă mai îndelungată, ceea ce face din cancerul de sân o boală hormono-dependentă. S-a
constatat prezența unui risc crescut la descendentele unor mame cu cancer mamar (risc de 2 ori
mai mare, mai ales când cancerul mamar afost bilateral); de asemenea, există un risc crescut
dacă în familie sunt mai multe rude de grad 1 și 2 cu cancer mamar. Simptomele cancerului
mamar. La 90% dintre femei,cancerul de sân este observat mai întâi ca o excrescență
(tumoră)ce iese din planul normal al sânului). Nouă din zece excrescențe mamare sunt benigne.

Diagnosticul este stabilit de medicul specialist prin colaborare datelor clinice obținute prin
inspecție, palpare, cu cele paraclinice și imagistice. Mamografia ocupă primul loc ca importanță
și este un examen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. Ecografia este o
metodăde diagnosticare ce utilizează ultrasunetele și este complementară mamografiei. Prin
biopsie excizională. Un diagnostic pozitiv pentru cancer atrage după sine alte teste, pentru a
stabili gradul de răspândire ale acestuia. Cele mai practicate teste sunt: tomografia
computerizată, scintigrafia osoasă, ecografia hepatică, radiografia pulmonară..

Există 4 mari componente ale tratamentului:

chirurgia,radioterapia,chimioterapia și hormoterapia.
Acestea pot fi aplicate în diferite moduri.

2.8 PROGNOSTICUL BOLII

21
 În stadiul I supraviețuirea peste 5 ani atinge 80 %, în stadiu III 40 %, în stadiul III procentul
supraviețuitoarelor la 5 ani este doar de 10-15 %, stadiul clinic fiind deci un important factor
deprognostic: cu cât stadiul clinic este mai avansat,cu atât prognosticul este mai nefast. Alte
elemente de prognostic nefavorabil: dezvoltarea rapidă a volumului tumorii, localizarea tumorii
cele situate în cadranele interne și cadranul central dau mai frecvent metastaze, vârsta tumorii,
sarcina și mai ales starea ganglionilor axilari — cu cât numărul ganglionilor invadați este mai mare
cu atât prognosticul este mai rezervat. Cancerul mamar recidivant este acea formă de cancer care
reapare după ce a fost tratat. Cancerul poate reapărea la sân, în peretele toracelui sau în alte părți ale
corpului. Riscul de recidivă a cancerului de sân este mai mare în primii 5 ani de la încetarea
tratamentului, însă maladia poate reapărea și până la 30 de ani după diagnosticul inițial.

Recidiva regională arată reapariția cancerului mamar în apropierea nodulilor limfatici, spre
exemplu la nivelul nodulilor limfatici axilari (de sub braț) sau a nodulilor limfatici supra
claviculari (cei din zona gâtului). Recidiva la distanța semnifică răspândirea cancerului în alte
părți ale corpului, ca de exemplu în ficat, plămân, oase sau creier. Vestea reapariției bolii poate fi
devastatoare, fiind urmată de reacții emoționale cum ar fi frica, anxietate și incertitudine
referitoare la ceea ce urmează. În această situație, pacienta nu trebuie să dispere, dimpotrivă,
având în plus experiența anterioară, trebuie să-și folosească cunoștințele și resursele psiho- fizice
pentru a face față situației. Există multe posibilități de tratament și control al bolii, păstrând în
același timp calitatea vieții.
Totodată, bolnava poate apela la diverse modalități de eliberare a tensiunii emoționale (de
exemplu, masajul). Pacienta trebuie să fie permanent informată cu privire la posibilitățile
disponibile în cazul ei, pentru a putea face față cât mai bine noii situații.

2.9 TRATAMENT

Tratamentul profilactic
Profilaxiacanceruluimamarimplică, în primul rând, evitarea factorilor de risc. Astfel, este cunosc
utfaptul că neoplasmul mamar apare mai frecvent la femeile care nualaptează, eforturile medicul
ui se vor îndrepta spre munca deconvingere a viitoarelor mame, insistând asupra avantajeloralăpt
ării la sân și pledând pentru alimentația naturală a nou-născutului.

La fel se vor evita traumatismele mamare și expunerile prelungite, intense și repetate la acțiunea
razelor solare. Educației sanitare, educației oncologice le revin, de asemenea, roluri de prim ordin,
prin popularitatea metodei inspeciei și autoexaminarii sânilor. O atenie deosebită trebuie acordată
femeilor din preajma menopauzei (între 55-65) de ani care

22
trebuie instruite și convinse la autoexaminarea corectă, periodică și sistematică a sânilor. Tot
în scop profilactic, leziunile considerate precanceroase (mastoza chistică) vor fi
supravegheate periodic și timp îndelungat, atât clinic,cât și paraclinic
(mamografie,ecografie.),asociind eventual și tratament cu progesteron,
Tratamentul curativ
Indicația terapeutică trebuie să fie pluridisciplinară individualizată și strict adaptată fiecărui
caz în parte, tinând cont de biologia foarte complexă a canceruluimamar.

Tratamentul chirurgical
Cu intenția de radicalizare, constituie terapeutica de bază în cancerul mamar.

Principiulradicalității constă din extirparea glandei mamare,împreunăcu tumora,a țesutului

perim amar, a tegumentelor de înveliș aleglandei, a căilor limfatice și a principalelor grupe
ganglionare regionale.

Ablația tumorii primare și eventual a metastazelor ganglionare axilare.

Reduce masa tumorală și implicit numărul celulelor tumorale, oferind posibilitatea organismului de a
le elimina prin mecanisme imune, pe de altă parte în aceste condiții citostaticele pot fi mai eficiente.

Radioterapia
Are un rol important în tratamentul cancerului de sân,iradiațiile fiind în funcție de stadiul
bolii. În formele operabile, se asociază la tratamentul chirurgical, iar în formele avansate
la chimioterapie și hormonoterapie. În formele cu metastaze radioterapia are un caracter
paliativ. Ca modalitate de iradiere se folosește radiația convențională, cu energie mică,
care realizează foarte greu doza totală cu efect tumoricid, motiv pentru care se asociază
telecobaltoterapia, fie preoperator dar cel mai frecvent postoperator. Radioterapia
postoperatorie vizează completarea ai acțiunii actului chirurgical, diminuând numărul
celulelor tumorale, previne recidivele locale și propagarea procesului neoplazic.ladierea
începe la 1015 zile după intervenția chirurgicală și durează 5-
6săptămâni. Iradierea preoperatorie urmărește reducerea volumului tumorii, oprirea
procesului e volutiv și dezvoltarea proliferării conjunctive, care va reduce diseminarea
vasculară și limfatică. Intervenția chirurgicală se face la 10-30 de zile de la ultima sedință
de iradiere.

Chimioterapia
Constituie o armă eficace în arsenalul terapeutic al cancerului mamar, fiind indicată sub
forma de polichimioterapie postoperatorie, ca și în recidive și metastaze.

Curele de polichimioterapie se aplică secvențial intensiv, intermitent și prelungit, în medie la

3 săptămâni,timp necesar pentru refacerea esuturilor expuse la acțiunea toxică a
citostaticelor, m ai ales a țesutului hematopoetic. O subliniere aparte merită asocierea
postoperator, a chimioteraapiei și radioterapiei. Dacă radioterapia vizează distrugerea

23
 celulelortumorale rămase în regiunea operației, chimioterapia distruge șicelulele neoplazice
care au pătruns în circulația generală. Dezavantajul asocierii chimioterapiei cu radioterapia
constă înacțiunea inhibitorie asupra hematopoiezei. Din acest considerent, pentru refacerea
hematopoiezei se recomandă o pauză de 30-45de zile între terminarea seriei de chimioterapie
și începerea radioterapiei. Schemele de polichimioterapie folosite postoperator sunt
numeroase și cu grade variate de complexitate.

Hormonoterapia de adiție

Este eficace mai ales înrecidivele locale și metastaze. Se utilizează progesteron sau derivate.

Imunoterapia

Întărește mecanismele naturale de apărare a organismului, stimularea prin vaccin BCG

preconizată de Mathe dând rezultate încurajatoare, promițătoare.

Tratamentul cancerului mamar asociat cu sarcina pune probleme deosebite, spre deosebire
de oncologi, obstetricianul privind problema și din punct de vedere al fătului, nu numai al
mamei.

Tratamentul acestei forme clinice trebuie individualizat, atat în raport cu momentul de

apariție în timpul sarcinii, cât și în stadiul clinic. În sarcina puțin avansată, înainte de
viabilitatea fătului, se indică rezolvarea cât mai rapidă și completă a tumorii, întreruperea
terapeutică a sarcinii, urmată sau nu de iradiere,interesul mamei având deci, prioritate. În
perioada de viabilitate sigură a fătului (după săptămâna 34)se recomandă rezolvarea într-un
singur timp a cazului, constând din mastectomie asociată cu operația cezariană și castrare
chirurgicală, urmată de radioterapie și polichimioterapie, după schemele obișnuite.

CAPITOLUL 3 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU

CANCER MAMAR

Cancerul îmbracă la acest sfârșit de mileniu un aspect pandemic, constituie un mănunchi sau
un model de probleme și dileme bioetice. În practica medicală, cele două principiiprimordiale
în îngrijirea pacienților sunt: cel de a face bine și cel de a nu face rău. Cancerul a devenit o
componenta importantă (fie și numai emoțională) muncii oricărui personal medical, care nu
poate rămâne departe de importante le progrese obținute în acest domeniu. Explozia
progresului tehnico-stiințific în ultimii 15
ani a permis succese fără precedent în confruntarea cu boala canceroasă. Spre deosebire de
trecut, cancerul este astăzi mult mai tratabil; pentru fiecare tip de tumora, pentru fiecare
stadiu deboală canceroasă, sunt disponibile strategii particulare de tratament.
Asistentei medicale îi revine un rol vital în coordonarea
echipei de îngrijire a unui pacient cu cancer.

În același timp, asistenta care lucrează în domeniul oncologiei este obligată săși actualizeze
permanent bagajul de cunoștințe pentru a face față asaltului de informații. Asistentele
medicale trebuie să fie alături de pacientul muribund, să-i acorde îngrijiri, să i
încurajezedragostea de viață, pacientul să simtă că viața îi este protejată, că avem grija de
viața lui. Acționând expresiv, moral, responsabil, cu multă înțelegere, relația cu pacientul va
fi de încredere, de egală valoare, considerându-
I ca pe o persoană valoaroasă și independentă, vom putea cunoaște și înțelege gândurile
pacientul ui pe cale de a muri. Este o înțelegere pe care o vom putea folosi și când acționăm
pe plan cognitiv i în ceea ce privește intervențiile; lucru de mare interes pentru tratamentul
durerii, administrarea de perfuzii, hrana la pat și acțiunile vor fi de asemenea, înfăptuite pe
baza cerinței

conținută de îngrijirea etică. Pacientul trebuie să trăiască viața care există căpătând
curaj și acceptând moartea, astfel are un sfârșit al vieții cu sens. Există 5 etape prin
care trec pacienții în stadii terminale:
v
/ negarea și izolarea
mânia; v/ tocmeala și
negocierea; v/ depresia v/
acceptarea.

Negarea și izolarea sunt primele reacții naturale la aflarea diagnosticului și a sentinței la

moarte „Nu, nu poate fi adevărat.„Negarea pentru un timp este sănătoasă, pentru ca îi dă
timp pacientului să reflecteze, să-și adune gândurile.

CAPITOLUL IV STUDII DE CAZ

4.1 CAZ 1
Nume și prenume: I.A.

Vârsta: 55 ani

Sex: feminin

25
 Înălțime: 1,60cm

Greutate: 89 kg

Naționalitate: română

Religie: ortodoxă

Ocupație: casnică

Stare civilă: căsătorită

Mediul de proveniență: urban

Domiciliul: Reghin

Condiții de viață: corespunzătoare

Data internării: 23.07.2018

Data externării: 28.07.2018

Diagnostic la internare: neoplasm mamar drept.

Antecedente personale:

-Prima menstruație: la 14 ani

-Ciclu menstrual: regulat la 28 zile/6-7zile

-Nr. sarcini la termen:2

-Nr.avorturi: 3

-Menopauza la vârsta de: 49 ani

-Neagă boli cronice și infecto-contagioase

-Alte afecțiuni (apendicectomie în 1998; prolaps genital operat, chist ovarian stg.operat)

Antecedente heredocolaterale:

-Bunica paternă- Neo de col uterin

Condiții de viață: corespunzătoare

Istoricul bolii: debut clinic de aproximativ 2 luni, când bolnava sesizează prezența unei
formațiuni tumorale la nivelul sânului drept, dureroasă la palpare, care înce-pe să

26
crească în dimensiune. Se prezintă la secția de Chirurgie pentru consult de specialitate,
diagnostic și tratament.Examenul clinic și mamografic relevă prezenta unui neoplasm
mamar.

Examenul biopsic din tumoră relevă prezenta unui carcinom invazivintrachistic.

Examenul radiologic (RX) nimic activ pleuro-pulmonar.

Examene de laborator:

Examinarea sângelui:

-TQ=12”

Procente de protrombina
100% - VSH (la 1 ora)
12mm/h - Hemoleucograma cu
indici
-Nr.eritrocite 4,82 mil/ul

- Volum eritrocitar mediu (VEM)85,4fl

- Hematocrit 41, 1%

- Nr.trombocite 217 mii/ul

-Volum trombocitar mediu (VTM) 9fl

- Nr.leucocite 6,5 mii/ulHemoglobina 13,7 g/dl

- Glucoza serică 99 mg/dl - Uree serică 36,7 mg/dl

B)Examen de urină

- Urocultura negativă

Pregatirea pentru operație:

Fizică:

- părul ras din axila - duș capul acoperit cu batic

27
 Psihică
I-am explicat pacientei ce fel de intervenție va suferi

Necesitatea efectuării acesteia,- am încurajat-o și am susținut-o moral.

Culegerea datelor după cele 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

- toracele simetric, normal conformat- respirație de tip costal superior

- frecvența 20 resp./min.

- nefumătoare- ritm respirator regulat- puls 80 pulsații/ min

- TA 145/70 mmHg- zgomote cardiace bine bătute- amplitudine respiratorie medie- colorația
tegumentelor normală

2. Nevoia de a bea lichide și a mânca:

- servește masa de 3 ori pe zi
- consuma lichide puține (sucuri, ceaiuri)

- alimentele preferate sunt supele, detestă dulciurile- nu este alergică la alimente- ține
post la sărbătorile religioase mai importante

- cafea , alcool nu consumă- mediu intraspitalicesc nu deranjează în alimentație

3. Nevoia de a elimina
-diureza 1500/24 h;

- micțiuni 3-4/zi;
- pacienta are un scaun pe zi;
-a intrat la menopauza la 49 de ani

4. Nevoia de a se mișca, a menține o bună postură -sistem

osteoarticular integru, mobil;

28
 -post-operator-limitarea mișcărilor brațului drept din

cauza durerilor cauzate de intervenția chirurgicală; -se

deplasează singură nu are nevoie de ajutor.

S. Nevoia de a dormi :
-durata somnului 8h/ noapte (înainte de internare);

-nu doarme în timpul zilei;

-data cu internarea prezintă insomnie (doarme aproximativ 4h/noapte somn întrerupt);

-somnul de noapte este întrerupt din cauza durerilor postoperatorii și din

cauza anxietății, (neliniștii).

6. Nevoia de a se îmbrăca, a se dezbrăca:

- înainte de operație nu necesită ajutor la îmbrăcare;
-din cauza operației nu se poate îmbrăca/ dezbrăca singură, are nevoie de ajutor; nu-i place să fie
îmbrăcată gros.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

- temperatura obișnuită 36,8*C;

- după operație se constată o ușoară creștere a temperaturii la

8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre:

- înainte de operație obișnuia să facă duș

- prezintă cicatrici abdominale din cauza intervențiilor suferite în antecedente;

- cavitatea bucală este bine îngrijită, se spală pe dinți regulat
-pacienta prezintă dificultate în efectuarea toaleteidin cauza intervenției
chirurgicale, are dureri axilare și nu prezintă o bună mobilitate a membrului su perior drept.

9. Nevoia de a evita pericolele:

- neliniște și suspiciune în legatură cu evoluția bolii;

29
- voce tremurată din cauza anxietății;

- sentiment de frustare în urma intervenției chirurgicale mutilante.

30
10. Nevoia de a comunica:
- pacienta nu poartă ochelari;

- este în bune relații cu familia;

- în general este sociabilă și comunicativă; - comunică bine cu echipa de ingrijire;

- odată cu apariția bolii este putin dezorientată.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori:

- este de religie ortodoxă; are încredere în Dumnezeu;

- participă la slujbele religioase ortodoxe. I

12. Nevoia de a fi ocupat și a se realiza:

- are o singura fiică de care are grijă și se ocupa mult de ea;

- dorește să-și desfăsoare activitatea de a munci în continuare pentru a se simți utilă dar se
teme ca dupa intervenția chirurgicală nu va mai putea face față locului de muncă.

13. Nevoia de a se recreea, a se destinde :

- este o plăcere să se plimbe și să converseze;

- în timpul liber citește foarte mult;

- la sfârșit de săptămână se recreează la cabana personală de la pădure.

- solicită ajutorul asistentei medicale;

- nu se opune la propunerile cadrelor medicale;- dorește să fie informată despre boală;

- este la curent cu noutățile, citește ziare, reviste, etc;

- dorește să știe cât mai multe în legătură cu evoluția bolii.

31