Ghid

de management al infecțiilor
asociate îngrijirilor de sănătate – un
punct de vedere

Prof. Adrian Streinu-Cercel MD, PhD, HC

2017
!"#$%#&'(%#)*#$+,-%.#$+/)"%,-#0%#+.',"#1#
2)+.#3#
4'(#')+.5#)%#.'"#$+,-%6"#1#
 We live in a BACTERIAL World
!! 3 miliarde de ani de dezvoltare a bacteriilor înainte de apari!ie a
animalelor "i plantelor pe P
mânt

!! Microbii reprezint
60% din biomasa

p
mântului

!! Se estimeaz
c
< 0.5 % din cele

2-3 miiarde de specii bacteriene au fost
identificate
!! Numai o mic
parte a acestor microbi
ar fi patogeni pentru om A.S.
Fauci CID, 2001

!! Compozi!ia celular
a corpului uman:

!! 1013 eukaryotic cells
!! 1014 microbiene cells
!! Represents endogen flora
!! 500 commensal bacterial species colonies GI tract
 Rated key strategies of anHmicrobial
stewadship – Dellit 2007
•  AnHmicrobial management team: mulHdisciplinary, compensated (AII-AIII)
•  Core acHviHes of the team:
–  Audit & feedback (AI)
–  Formulary restricHon/preauthorizaHon (AII)
•  OpHonal acHviHes:
–  Guidelines/pathways (AI)
–  IV/PO conversion (AI)
–  De-escalaHon therapy (AII)
–  Dose opHmizaHon (AII)
–  EducaHon (AIII)
–  Order forms (BII)
–  Cycling (CII)
–  CombinaHon therapy (CII)
•  Process measures
•  Outcome measures to determine the impact of anHmicrobial stewardship on
anHmicrobial use and resistance paYerns (B-III)
•  Health care informaHon technology in the form of
–  Electronic medical records (A-III)
–  Computer physician order entry (B-II)
–  Clinical decision support (B-II)
 ENTEROBACTERII ȘI
CARBAPENEMAZE
q Prevalența bacteriilor gram negaHve anHbioHc rezistente este în
creștere în multe țări europene

q MDR = mulHdrug resistance – definește tulpini rezistente la 3 sau

mai multe clase reprezentaHve de agenți anHmicrobieni

q XDR = extensive drug resistance – rezistența la toate clasele, mai

puțin una sau doua clase

q PDR = pandrug resistance – rezistența la toate clasele de

anHbioHce disponibile

M Souli et al, Eurosurveillance, 2008

 Redefinirea ESKAPE…ca ESCAPE

E Enterococcus faecium Aceasta redefinire include

noi patogeni
S Staphylococcus aureus

C Clostridium difficile Cresterea virulentei C. difficile

A Acinetobacter baumannii

P Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae includ
E Enterobacteriaceae K. pneumoniae, Enterobacter
spp., si alte specii rezistente ca
Escherichia coli si Proteus spp.

Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992

Cal
toriile au un rol major în r
spândirea
germenilor multirezisten!i

16
Scorul Carmeli Bacterii și Fungi
 ?,(2#\.(1&(%#)-&.`##,01%

INFEC!II COMUNITARE INFEC!II NOSOCOMIALE

INFEC!II COMUNITARE INFEC!II INFEC!II NOSOCOMIALE

ASOCIATE
ASISTEN!EI
MEDICALE

Germeni MRSA
cu sensibilitate G-neg MDR:
+
la AB G-neg/poz non-fermentativi:
posisbil p"strat" posibil -!piocianic
MDR ± ESBL -!acinetobacter
 Evaluarea riscului - Carmeli
A. Contactul cu sectorul sanitar:
1)  Fără contact 1
2)  Contact fără proceduri invazive 2
3)  Contacte repetate cu proceduri invazive 3

B. Tratament AB:
1
1)  Fără AB
2
2)  Cu AB în antecedente
C. CaracterisNcile pacientului:
1)  Tânăr – fără comorbidităţi 1

2)  Vârstnic cu comorbidităţi 2

3)  Pacient imunodeprimat: 3

Ø  AIDS
Ø  BPOC
Ø  Cancer Scor: 1,2 sau 3
Ø  BMT
 :1#).#8(,##%*&1'&)#%#'8,#.(`#%
Infecii asociate
S,I%)R""#)C.+,"-'(%# îngrijirilor S,I%)R""#,C$C)C."'9%#
de s
n
tate

!!##<=T2#0%#$&"-'9#
!!##7,%+.C)C)+9# !!##7,%+.C)C)+9#=#9'#7# !!##5#!6%('7,%$*(!
!!!!"#$%&'(%)*(! !!!!"#$%&#!Y#$%)(%-C(! !!!!2)",%-CQ')-%(#$&&B#
!!!!+,-*.(//*!0*12*-*/$3! !!!!+#!4*12*-*/$3!=#9'#7# !!##7"C)"',")#
!!##<=T2#)C.+,"-'(# !!##Z%(.%,"#<4=##
!!##Z%(.%,"#0%#$&"-'9#

7(CQ9%.%#&C-%,R"'9%# 7(CQ9%.%#
7(CQ9%.%#&C-%,R"'9%#
&%,-(+#2LM# &C-%,R"'9%#
&%,-(+#2LM#
&%,-(+#2LM#

VWX42# 42# 42#@#%,C(.%#

 Sari direct aici!

Carmeli Carmeli Carmeli

1 2 3

Infecţii Infecţii
asociate nosocomiale
Infecţii îngrijirilor
comunitare medicale
Imipenem/Meropenem
Ertapenem Aminoglicozide
Aminoglicozide
FQ GIV – Moxi iv
Ampicilină ±FQ – Levo/Moxi po/i.v.
CGIII/IV CGIII antiPS
Amoxi/clav
C-antiPs. CGIV:
FQ – Levo/Moxi po
CGII/III βlactami+I.β lactamaze • Cefepim,
Macrolide (Amoxi/clav SR, ES) • Cefpirom
Linezolid/Vancomicină Linezolid / Vancomicină
Macrolide Macrolide
 ?8'9+'(%'#("$)+9+"#A'(.%9"@9"[%#
2B#AC,-',)-#)+#$%)-C(+9#$',"-'(D#
EF! G*(*#)C,-')-# 1
HF! AC,-')-#I*(*#&(C)%0+("#",8'J"8%# 2
KF! AC,-')-%#I(%)8%,-%#)+#&(C)%0+("#",8'J"8%# 3

LB#M%('&"%#)+#2L#\"#2GD#
EF! G*(*#2L#\"X$'+#2G# 1
HF! A+#2L#\"X$'+#2G#(%)%,-%#)+#'JC9"# 2
AB#A'(')-%("$N)"9%#&')"%,-+9+"D#
EF! MO,*(#P#I*(*##)C@.C(Q"0"-*R"# 1
HF! !O($-,")#P#)+##)C@.C(Q"0"-*R"# 2
KF! S.+,C)C.&(C."$D##
"! 2S4T# 3
"! L7UA#
"! A',)%(#
"! L<M#
Score : 1, 2 or 3
 Terapia Infectiilor fungice invazive

Carmeli-like Carmeli-like Carmeli-like

1 2 3

IFI IFI
asociate Nosocomiale
IFI
îngrijirilor
comunitare de s"n"tate

Neutropenic:
Caspo (AI) Caspofungin
Anidula (AI)
Mica (AI)
Voriconazol
Fluconazol Voriconazol
Itraconazol Posaconazol
Posaconazol
AMB Non-neutropenic:
Caspofungin
Anidulafungin
Micafungin
Fluconazol
Voriconazol
Itraconazol Posaconazol
 Pacientul TI
±Sepsis Soc
Sepsis Sever
septic

Non-neutropenic F0 Neutropenic F0
+ factt de risc
PMN<1000/mm3

AB + AF cu
PCT spectru ultralarg 72h

Dezescaladare
<1 >1 Completa*

1,3-!-D-glucans 1,3-!-D-glucans
Neg Poz

AB AB + AF
 Sugestii în vederea ini#ierii TAF în TI – de la practica curent" la ghiduri
2013

Suspected IFI - Carmeli-like Score

G')]B#0%#("$)#&-B# G')-B#0%#("$)#&-B%
2$&B#T&&# A',0"0'#$&&B#

A'(.%9"P9"[%#E#X#H#
G*(*#'JC9"#',-%("C(#
!U=#^2SF#X#AT7#^ASSSF# G*(*#0'-%#9C)'9%# A'(.%9"#P9"[%#H#$'+#K#
?e&+,%(%#9'#'JC9#
%&"0%."C9C_")%#0%##
4'-%#9C)'9%#%&"0%."C9C_"%##
AB#,C,@'9Q")',$#
0%#=#9'#G9+)C,'JC9#'#AB#'9Q")',$X#
,C,@'9Q")',$#

Neutropenic
A'(.%9"@9"[%#E# A'(.%9"@9"[%#H## b0)>b&7+108&)#.%
S,I%)R""#'$C)"'-%#
G*(*#)C,-')-#)+# AT7#^2SF#
:,_("d"("9C(#0%#
$%)-C(+9#$',"-'(# AT7#X#2V4#X#<SA2#X#!U=``##
$*,*-'-%# !U=#^LSF#
2GLaA#^LSF#
<SA2^LSSF#
GaW#bcc._XJ"# •!AT7##
•!2V4#
•!<SA2#
•!!U=#
•!7UT`#

a?()$#$0S(%010-(1#)*#()(%2&9&1(% ** Vezi criteriile de diferentiere

 Criteriile de diferenHere
Cancidas Micafungin Anidulafungin
•  Singura cu •  Anomalii suplimentare •  Cele mai putine
indicaHe in hematologice interactiuni
aspergiloza (anemie, neutropenie, medicamentoase
•  Singura cu leucopenie)
•  Indicata in Insuficienta
indicaHe in terapia •  Avertizare FDA/EMEA hepatica severa P-Ch
de prima intenHe cu privire la riscul de >9
•  Spectrul cel mai HCC
larg in vitro
•  Singura cu indicatie la
copilul < 1 an
Scorul de agresivitate bacteriană şi
corespondenţa cu scorul Carmeli
 T)C(#0%#'_(%$"8"-'-%#'#$-'/9C)C)+9+"#

20%(%,R'#
c%
T)C(#0%#'_(%$"8"-'-%#

K# icg# <=T2# hfg#

H# kcg# <=T2 <TT2 bfg#

E# fk5Ejg# <=T2 <TT2 ih5jHgg#

c# <TT2#
L"C/9.#
 AC(%9'R"%D#T)C(+9#0%#'_(%$"8"-'-%#'#
$-'/9C)C)+9+"#@#T)C(+9#A'(.%9"#
T)C(#0%#'_(%$"8"-'-%#

K# <=T2# MX!Xa# K#

T)C(+9#A'(.%9"#
H# <=T2 <TT2 MX!Xa Ue'
H#
E# <=T2 <TT2 MX!Xa Ue'

c# <TT2# Ue'# E#

dJ%d&#.08,()#)B%VJV().0'#.#)5B%eJe#)&S0,#$B%T_(J%T_(.#,#)5%
<','_%.%,-+9#)'-%-%(+9+"#8%,C$#
)%,-('9#
T)C(#0%#'_(%$"8"-'-%#

<','_%.%,-+9#A!A#
K# <=T2# l,9C)+"(%'#A!A#

H# <=T2 <TT2 l,9C)+"(%'#A!A#

<%,R",%(%'#A!A##
E# <=T2 <TT2 :,#I+,)R"%#0%#
(%J+9-'-+9#79%eS4#
<%,R",%(%'#A!A##
c# <TT2# :,#I+,)R"%#0%#
(%J+9-'-+9#79%eS4#
Cam așa ceva...