Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Melanom - studenti.2016PDF
Melanom - studenti.2016PDF
by Olga Simionescu
Iunie 2016
* fostul “melanom malign”: 75% din decesul prin cancer
cutanat
* Incidenta: 3-7% anual; 1 din 50 NN in SUA (2010) va dezvolta
un melanom; 1 din 30 NN daca se include m. in situ
* SEER (SUA): Surveillance Epidemiology End Results
*
0,53
“gradient de latitudine”
* 52 ani
* Totusi, peste 35% dintre melanoame apar la
persoane sub 45 de ani.
* La femei evolueaza mai bland
*
*1. Genetici
*2. Fenotipici
*3. De mediu
* CDKN2A = p16 = p16 INK 4a = MTS1= gena supresoare
tumorala (multiple tumor supressor one)
* CDK4
* BRAF
* POMC
* Alte gene nu poarta mutatii: mucoase
*
* Surse naturale de ultraviolete:
- Expunere intermitenta
- Arsuri in copilarie
- Expunerea moderata la soare a copiilor induce
nr crescut de nevi
- “gradientul de latitudine”
- UVB, UVA
*
* Surse artificiale de ultraviolete
*
*Doze sub-eritematogene determina mutatii
ADN
*
apoptoza carcinoame melanom
*
*
*
* Testul Ambry: analiza a secventei genice care
detecteaza aprox. 94% din mutatiile lui CDKN2A.
*
*1820 Norris: primul caz la un barbat
de 59 de ani cu melanom, nevi atipici
si istoric familial de melanom.
*
* Origine la DEJ, cu exceptia celui asociat cu nevul congenital
* M. in situ
* M. invaziv: faza de crestere orizontala si faza de crestere pe
verticala (pana in hipoderm)
* Celularitate densa
* Stroma saraca
* Infiltrat inflamator sarac
*
* Gold standard de diagnostic
* Progresia in doua faze:
* a) cresterea radiala (orizontala)
* b) cresterea verticala
*
* Melanocitele tumorale au o evolutie centrifuga
in epiderm
* Dermul papilar devine infiltrat cu celule
individuale sau mici cuiburi
* Nu are potential metastazant
*
* Este tot faza radiala
* Dovada microinvaziei in dermul papilar
superficial
* Nu are potential metastazant
* Prognostic excelent
* Celule izolate sau mici cuiburi in varful
papilelor dermice
* Celule similare cu cele epidermice
*
* In derm exista cuiburi/noduli de melanocite
atipice mai rare si diferite histopat fata de
melanocitele tumorale epidermice
* Are potential metastazant
* Cuiburile sunt coezive
*
* Diseminare lentiginoasa fata de cea pagetoida:
celulele solitare predomina fata de cuiburi in
epiderm
* Melanocitele tumorale sunt prezente in
epiteliul structurilor anexiale, in special in
jurul foliculilor pilosi.
* Componenta invaziva are celule fuziforme
*
* Diseminare lentiginoasa a unor melanocite
solitare
* Diseminare pagetoida cu melanocite solitare
(predomina) sau in cuiburi
* Melanocite sau granule in cornos
* Volar si subunghila: melanocite dendritice.
*
* Clark
* Breslow
* AJCC 2002, Balch et al
*
* Breslow: in mm, din varful granulosului
epidermic pana la cel mai adanc punct al
penetrarii
* Clark
* Numarul de mitoze/mm2
*
* HMB45 (gp100), tirozinaza si Melan-A: disting
liniile melanocitice de alte tipuri tumorale
*
* 5 stadii de transformare maligna si de progresie tumorala in
melanocite:
* 1. nevii melanocitici benigni
* 2. nevii atipici
* 3. melanomul primitiv, faza radiara
* 4. melanomul primitiv, faza verticala de crestere
* 5. melanomul metastatic
*
* Faza de crestere radiala: E-caderina
* Faza de crestere verticala: pierdere a E-caderinei si
acumulare a N-caderinei
* N-caderina: interactioneaza cu fibroblastii, macrofagele, cell.
Endoteliale
*
* M. extensiv in suprafata
* M. dezvoltat pe lentigo
* M. nodular
* M. lentiginos acral
* Alte forme: pe mucoase, pe nevi congenitali, recurent,
metastatic uc tumora primitiva necunoscuta, metastatic
*
*In situ/ invaziv
*De novo sau pe nev preexistent (50%)
*
* 5% albi
* 45% asiatici
* 70% negri
*
* Trunchi, cap, gat
* Barbati
* Nu are faza preexistenta orizontala
*
*
Genetica, stadializare,
tratament.
* Stadializarea
* Tratamentul
*
*
*
Stadiu Tumora primitiva Meta loco-regionale Metastaze la
(T) limfo-ganglionare distanta (M)
(N)
Stadiul IB ≤ 1.0 mm cu
ulceratie sau
mitotic rate≥
1/mm² (T1a) Absente=N0 Absente= M0
1.01-2.0 mm ,
neulcerata (T2a)
*
Stadiu Tumora primitiva Meta loco- Metastaze la
(T) regionale limfo- distanta (M)
ganglionare (N)
Stadiul II A 1.01-2.0 mm cu
ulceratie (T2b)
Absente= N0 Absente=M0
2.01-4.0 mm, cu
ulceratie (T3a)
Stadiul II B 2.01-4.0 mm cu
ulceratie (T3b)
Absente= N0 Absente=M0
>4.0 mm, fara
ulceratie (T4a)
*
* analiza factorilor de prognostic pentru 60,000 pacienti
din 14 centre si organizatii pentru studiul cancerului.
*
* Astazi pot fi diagnosticate fie prin HE, fie prin
IHC
* Anterior, doar HE-ul era folosit.
*
*LDH crescut: factor puternic de
predictie pentru supravietuire
*LDH crescut: folosit in incadrarea
categoriei M
*
* Stadializarea AJCC pentru melanomul cutanat,
editia a 7-a
*Desi prognosticul vital al acestor pacienti
este mai bun, raman apropiati ca
incadrare de stadiul IIIB
*In principiu se refera la meta regionale
intralimfatice.
*
*Metastaze izolate *Surse posibile:
aparute in ganglioni, melanoame primitive
piele sau tesut (cutanate, mucoase
subcutanat: apartin
Stadiului III, mai sau oculare) care au
curand decat stadiului fost biopsiate
IV. anterior sau care au
* Stadializarea AJCC pentru regresat.
melanomul cutanat,
editia a 7-a *Meta viscerale:
stadiul IV, M1
*
* Precedat de limfoscintigrafie si mapping limfatic
*
*Orice organ
*mai frecvent in:
*piele, tesut moale, plamani, ficat,
creier, oase, tract gastro-
intestinal.
Stadializarea AJCC pentru melanomul cutanat,
editia a 7-a
*
*1. Interferon alfa 2b
*2. Vaccinuri
*
* Breslow peste 4mm ulcerat * High –dose:
sau ganglioni pozitivi a) Faza de inductie: 20
milioane unitati /m2 de
* Stadiul II B-III suprafata/zi i.v. 5
zile/saptamana, 4
saptamani
b) Faza de mentinere:
10milioane unitati /m2/zi,
de 3 X/saptamana, 48 de
saptamani
Vitiligo: OK!
*
*
* Chimioterapie regionala * Simpla, mai putin invaziva
pentru membru cu scaderea
toxicitatii sistemice * La pacientii neeligibili
* Extremitatea izolata si pentru ILP
perfuzata sub conditii * Chimioterapicul se
Hipertermice (42 grade C) cu concentreaza intr-o singura
melfalan arie
* CI varstnici, comorbiditati
* RA: agresiune tisulara, sdr. De
compartiment
*
* 1. Prognostic: 6-8 luni
* 3. Metode: a) chirurgie
b) radioterapie
c) sistemic: chimio-, imuno-,
inhibitori-.
*
-metastatectomie: excizia
chirurgicala a metastazelor izolate
viscerale
* chirurgical
*Metastazele cerebrale : mai mult
de 3 leziuni+/- radiochirurgie
stereotaxica sau standard cold-
knife sugery pentru boala focala
* sistemic
* 1. DACARBAZINA (DTIC): singurul agent alkilant
aprobat FDA
*
* 2/3 din melanoame au mutatii B-raf
* SORAFENIB: inhiba B-raf si C-raf, nu este eficient pentru
III, IV
* IMATINIB: inhibitor de tirozinkinaza, pentru
melanoamele mucoase si acrale si la cei cu mutatii c-
KIT. Nu inhiba B-raf.
*
* 2/3 din melanoame au mutatii B-raf
* SORAFENIB: inhiba B-raf si C-raf, nu este eficient pentru
III, IV
* IMATINIB: inhibitor de tirozinkinaza, pentru
melanoamele mucoase si acrale si la cei cu mutatii c-
KIT. Nu inhiba B-raf.
*
* comercial Zelboraf
* In studiul initial : PLX 4032= R05185426
* raspuns 70% daca B-raf V600 este pozitiv
*
* Un pacient cu melanom are risc de recurenta: locala,
regionala, la distanta.
* Examen lunar: auto-examinare, ganglioni
* 3-6 luni pentru 1-3 ani dupa diagnositc
* O data pe an, apoi.
*
* Total body skin examination.
* Gap intre cunoastere si comportament.
* Scopul: diagnostic precoce, scaderea
mortalitatii si a morbiditatii.
* - expunere limitata la UV
* - prevenirea arsurilor solare
* - haine
* - sunscreen
* - examinare repetata.
*
* Limfocitele trebuie sa inconjure/rupa celulele
tumorale ale fazei de crestere verticala.
* 1. Nu se identifica:
fara limfocite sau cu limfocite
prezente, dar care nu infiltreaza deloc tumora.
* 2. Nonbrisk: limfocitele infiltreaza focal tumora, o
anumita portiune din ea si nu de-a lungul bazei
fazei de crestere verticala; cantitatea este redusa.
* 3. Brisk: infiltrat inflamator cantitativ crescut care
inconjoara tumora sau care este raspandit difuz
printre celulele tumorale