1. Entorsele capsulo-ligamentare. Definitie, clasificare, simptomatologie, tratament.

Entorsa este o leziune traumatică a aparatului capsulo-liga- mentar şi a ţesuturilor moi

periarticulare prin tensionarea lor de o forţă mecanică, care prin valoarea sa le depăşeşte
rezistenţa. Această leziune se întâlneşte mai des la persoanele adulte şi mai rar la copii
(ligamentele sunt bine dezvoltate, elastice) şi la bătrâni (aceeaşi forţă poate cauza fractura). Cele
mai frecvente sunt entorsele articulaţiilor gleznei, genunchiului, pumnului, arti- culaţiilor
degetelor, apoi ale cotului, umărului şi altele. În funcţie de implicarea în acest traumatism a
aparatului cap- sulo-ligamentar şi structurilor periarticulare, entorsele pot fi de:  gradul I –
întindere (elongaţie) ligamentară, fără lezarea anatomo-morfologică a ligamentului; o
distorsiune a terminaţiilor nervoase ale structurilor implicate în traumatism;  gradul II –
ruperea parţială a aparatului capsulo-ligamentar, fibrele căruia se întrerup în diferite planuri, la
diferite profun- zimi;  gradul III – ruperea totală a aparatului capsulo-ligamentar, dar fără
luxaţia (subluxaţia) suprafeţelor articulare. Manifestările clinice 1. Ca şi în alte leziuni
traumatice, primul simptom sunt durerile în articulaţia afectată, care apar brusc, dar după un
timp, uneori chiar destul de scurt, se pot atenua şi articulaţia îşi continuă funcţia. Însă, peste
câteva ore, durerea revine, fiind cu mult mai intensă decât la început şi înteţindu-se la orice
tentativă de mişcări pasive şi active. 2. Din cauza durerii, se instalează o contractură musculară,
care blochează articulaţia şi se manifestă prin impotenţă funcţio- nală de divers grad, în funcţie
de gradul entorsei. 3. Creşterea în volum a articulaţiei, cauzată de edemul ţesuturilor
periarticulare şi hemartroza din structurile lezate, fapt evident în entorsele de gradele II şi III. 4.
Edemaţierea, creşterea în volum a articulaţiei provoacă ştergerea reliefurilor osoase ale
articulaţiei. 5. În entorsele ligamentelor uşor de palpat (lig. deltoid, colaterale ale genunchiului
ş.a.), la palpare se pot determina, pe par- cursul lor, locul şi segmentul maximelor dereglări
morfologice. 6. Prezenţa sau apariţia, după diminuarea sindromului algic, a mişcărilor anormale
în articulaţie – instabilitate, laxitate articulară, valoarea cărora este direct proporţională cu
gradul de lezare a aparatului capsulo-ligamentar. 7. Examenul clinic necesită să fie completat cu
o examinare radiologică în 2 incidente, care poate evidenţia uneori şi unele leziuni osoase
articulare. Tratamentul 1. Este necesar să se asigure un repaos în articulaţia traumati- zată, prin
imobilizarea ei: în gradul I – cu bandaj compresiv (fig. 37), în gradul II – cu atele ghipsate (14–21
zile), iar în gradul III – cu aparat ghipsat circular, dacă s-a decis de a trata ortopedic această
leziune (până la 6 săptămâni) (fig. 38). 2. Poziţie ridicată a membrului traumatizat, hipotermie
locală în primele 24 ore. 3. Diminuarea sindromului algic prin administrarea analgizi- celor
(analgină, baralgină, tramadol etc.), antiinflamatoarelor nesteroide. 4. Peste 1–2 zile – RUS,
magnitoterapie şi altele. 5. După abandonarea imobilizării este necesară o terapie de recuperare
(masaj, antrenarea mişcărilor, proceduri fizioterapeuti- ce, balneoterapie).
2. Clasificarea leziunilor traumatice ale coloanei cervicale superioare (Luis, 1973; Magerl, Nazarian,
1994) I. Traumatismele prin hiperflexie 1. Hiperflexie pură A. Fractura odontoidei cu deplasare
anterioarăa. Tipul I – fractura vârfului odontoidei. Traiectul de fractură este oblic şi se poate
asocia cu leziunea ligamentelor alar şi apical. b. Tipul II – fractura colului odontoidei. Traiectul de
fractură poate fi oblic, transvers sau frontal. c. Tipul III – fractura bazei odontoidei. Traiectul de
fractură poate viza corpul C2, inclusiv articularele. B. Luxaţia anterioară directă C1/C2 (fig. 153).
2. Hiperflexie-rotaţie A. Subluxaţie atlanto-odontoidă. Odontoida – intactă, cu capsulele
articulare rupte. Pe radiografia de profil distanţa atloido-axoidă nu depăşeşte 3mm. Axul de
rotaţie este odontoida. B. Luxaţia rotatorie anterioară unilaterală a atlasului. Pe radiografia de
profil distanţa atloido-axoidă depăşeşte 5mm. Odontoida – intactă, iar ligamentul transvers –
rupt. Axul de rotaţie este în afara odontoidei (una din articulaţiile atloido-axoide). 3. Hiperflexie-
tracţiune Luxaţia a+lau+a-occipitală 4. Hiperflexie-compresie Fracturile maselor laterale ale
atlasului (compresiune prin fle- xie laterală). II. Traumatismele prin hiperextensie l'.
Hiperextensie + compresiune. A". Fractura odontoidei cu deplasare posterioară (tipurile I, II şi
III). B". Fractura pediculilor axisului (Hangman's fracture). 1°. Tipul I. Fractura pediculilor axisului
 fără deplasare. 2°. Tipul II. Fractura pediculilor axisului cu lezarea ligamentului vertebral
posterior şi angularea anterioară C1-C2 pe C3 (fig. 154, 155). Când leziunea se extinde şi vizează
şi ligamentul vertebral anterior, şi discul intervertebral, se produce fie o depla- sare anterioară,
fie o angulare posterioară C2-C3 (în funcţie de direcţia de acţiune a vectorului dominant). 3°.
Tipul III. Fractura pediculilor axisului, lezarea ligamentelor vertebrale anterior şi posterior, a
discului intervertebral şi luxaţia C2-C3 cu deplasare anterioară. C". Avulsia arcului posterior al
axisului. D". Fractura arcului posterior al atlasului. E". Luxaţia directă posterioară CI-C2. F".
Smulgerea cuneiformă corporeală anterioară. 2'. Hiperextensie-rotaţie. Luxaţia rotatorie
posterioară a atlasului. Apare după fractura odontoidei, mai frecvent la copii, prin hiperlaxitate
ligamentară (lig. transvers, sindr. Grisel) sau printr-o malformaţie congenitală. Luxaţia poate să
fie ireductibilă. III. Traumatismele prin compresiune Fractura-separare a atlasului (Jefferson) (fig.
156). Este o fractură bilaterală a celor două arcuri (anterior şi posterior).
Examenul la locul accidentului: se stabileşte dacă bolnavul este conştient. Un bolnav conştient
va fi supus unui examen suc- cint, se vor depista riscurile imediate, majore. Interogatoriul va
identifica zonele dureroase, palparea şi percuţia apofizelor spinoa- se, contractura musculară
paravertebrală. Examenul neurologic va determina dereglările motorii şi senzitive. În cazul
depistării unor dereglări semnificative, se vor căuta manifestări la distanţă de fo- carul lezional.
La inspecţie putem depista o tumefiere locală paravertebrală, cu echimoze; La palpare se
depistează dureri locale, încordarea musculaturii paravertebrale, mobilitate anormală în
fracturile apofizelor spinoa- se sau lamelor vertebrale. Mărirea sau înfundarea spaţiilor inter-
spinoase este caracteristică leziunii ligamentelor supra- şi interspi- noase. Cel mai frec- vent sunt
utilizate următoarele metode paraclinice: radiografiile vertebrale (spondilografiile) în diverse
incidenţe: faţă-profil (fig. 169, 170), în repaos sau funcţionale (flexie-extensie), înclinare laterală,
în ¾ (pentru aprecierea stării suprafeţelor articulare intervertebrale şi zonei de spondiloliză);
mielografia; tomografia computerizată (CT) – simplă (fig. 171) sau cu substanţă de contrast
introdusă subarahnoidian; rezonanţa magnetică-nucleară (RMN) (fig. 172); scintigrafia
vertebrală, care poate oferi date preţioase, când suspectăm originea patologică şi specifică a
leziu- nii vertebrale; analiza LCR; electromiografia şi potenţialele electrice evocate, care
determină evaluarea nivelului şi gradului compresiunii radiculare.
Metodele de tratament conservator 1. Metoda funcţională –Metoda funcţională prevede
masajul şi procedurile fiziotera- peutice. Gimnastica curativă complexă constă din 3–4 perioade,
cu creşterea dozată a efortului fizic. Fiecare perioadă cuprinde 10– 15 zile; durata unei şedinţe,
la început, este de 10–12 minute, cres- când, cu timpul, până la 30–40 minute. Metoda de
reducere unimomentană cu imobilizare ulteri- oară în corset ghipsat este indicată persoanelor
tinere cu fracturi tasate, stabile de corp vertebral. Metodele ortopedice tracţionale sunt indicate
în fracturile prin compresiune ale vertebrelor toracale şi lombare, amielice. Tracţia se
efectuează pe un pat ortopedic. Actualmente, pentru tratamentul chirurgical sunt folosite
dispozitive de stabilizare a coloanei vertebrale şi sisteme, care, de rând cu stabilizarea
vertebrelor, permit şi corecţia difor- mităţii vertebrale posttraumatice.

3. Principiile de protezare in traumatologie si ortipedie.

Protezare înseamnă asigurarea bolnavului cu un dispozitiv (proteză) ce înlocuieşte lipsa unui
segment al membrului sau a întregului membru (fig. 214). Proteza confecţionată individual are
scopul de a reconstitui forma şi fiziologia segmentului amputat. Există câteva tipuri de proteze:
curative, cosmetice, funcţionale, mecanice, electromecanice, bioelectrice, miotonice, pneumati-
ce şi altele. Protezele sunt constituite din: manşon, segmentul de înlocuire, dispozitivele de
suspendare a protezei de segmentul su- perior sau de corp (manşete, curele, chingi etc.).
Ortezare înseamnă utilizarea diverselor dispozitive protetico- ortopedice cu scop curativ (fixare,
reducerea sprijinului, corecţie etc.). Sunt orteze pentru diferite segmente, regiuni ale
locomotorului şi din diverse componente:  aparate fixatoare din piele şi şine metalice (în
 consecinţe de poliomielită, maladia Little etc.);  tutore dure, mobile (în pseudoartroze
incurabile, în consoli- dare lentă a unor fracturi etc.);  corsete moi, semidure, dure (în scolioze,
instabilităţi ale coloanei vertebrale etc.);  suspensorii;  susţinători plantari de corecţie; 
orteze fixe şi mobile pentru articulaţia genunchiului, pum- nului şi altele.

4. Deformatiile congenitale ale axtremitatii superioare.

Anomaliile congenitale ale membrelor pot fi repartizate în ur- mătoarele grupe (M. V. Volkov,
1980): 1) amputări congenitale; 2) dereglări parţiale în dezvoltarea membrelor, a unor seg-
mente ale lor, a articulaţiilor; 3) malformaţii prin boala amniotică; 4) aplazia membrelor,
alungirea congenitală a acestora; 5) pseudoartroze congenitale. Amputările congenitale sunt de
2 forme: ectromelia şi hemi- melia. Ectromelie (gr. ektrosis – avort; melos – extremitate, mem-
bru) – defect de dezvoltare totală sau parţială a unuia sau a mai multor membre sau segmente
de membre. Hemimelia este o malformaţie caraterizată prin absenţa extremităţii distale a unui
mem- bru (spre exemplu: lipsa mâinii, plantei şi gambei), cu dezvoltarea normală a segmentului
proximal al acestui membru. Prezenţa bontului (bonturilor) amputaţional determină şi
diagnosticul. Dereglările parţiale în dezvoltarea membrelor se manifestă prin diverse variante,
forme. Uneori, se aseamănă cu hemimelia, dar la capătul bontului pot fi prezente rudimente ale
degetelor mâinii sau plantei, alteori, în lipsa completă a membrului, poate fi un mic rudiment
(peromelia). Dezvoltarea incompletă a segmentului proximal al membrului poartă denumirea de
focomelie (de la asemănarea bolnavului cu foca). Boala amniotică întruneşte un şir de leziuni
cicatriciale, care se diagnostichează la noul-născut: şanţuri, degete, alipite amputări şi altele.
Strangulările sunt cauzate de compresiunea unor aderenţe între pereţii amnionului, care pe
toată perioada de dezvoltare intrauterină dereglează dezvoltarea segmentului distal, uneori
provocând şi necrotizarea lui (M. V. Volkov, 1980). Şanţurile congenitale se depistează la nivelul
gambei (fig. 215), antebraţului, coapsei, braţului, degetelor mâinii. La nivelul mâinii,
strangulările amniotice pot fi însoţite de sindactilie şi amputări amniotice ale unor degete.
Alungirile congenitale ale membrelor (boala Marfan) se caracterizează prin prezenţa unor
membre lungi şi subţiri, ele fiind componente ale unui unic sindrom cu manifestări de afectare a
sistemului cardiovascular, globului ocular (miopie, nistagmus etc.). Gigantismul poate fi al unui
membru întreg sau al unor seg- mente ale lui, cel mai frecvent fiind la membrul pelvin.
Concomitent, la membrele afectate sunt dereglate sistemele vasculare sang- vine şi limfatice.
Pseudoartrozele congenitale se caracterizează prin prezenţa defectului ţesutului osos al unuia
sau al mai multor oase tubulare. Ele pot să se dezvolte la toate oasele tubulare, dar mai frecvent
– la oasele gambei. Sunt cauzate de procesul osteodisplaziei fibroase a unor oase, declanşat
intrauterin, cu fracturarea şi neconsolidarea ei până la naştere