Antecedente medicale

Vă rugăm să completați următorul chestionar medical:

Ați mai beneficiat de Da Nu Ați suferit vreo una din
tratamente estetice (de ex. laser, următoarele boli?
peeling, dermabraziune, etc.)?
-Boli de inimă/angină pectorală Da Nu
Dacă "Da" vă rugăm să -Afecțiuni ale tiroidei Da Nu
detaliați: -Boli ale sistemului imunitar Da Nu
-Artrita Da Nu
..................................................
-Astm/bronșită Da Nu
.................................................. -Convulsii Da Nu
-Depresie Da Nu
Ați mai beneficiat de vreun -Hiper/hipo tensiune arterială
Da Nu Da Nu
tratament cu material de -Herpes bucal Da Nu
umplere dermică sau cu toxina -Diabet Da Nu
botulinică? -Ulcer gastric sau
duodenal/colită Da Nu
Dacă "Da", despre ce fel de -Boli de piele (de ex. herpes sau
tratament este vorba, care sunt acnee) Da Nu
zonele tratate și când a avut loc -HIV/hepatită Da Nu
tratamentul? -Glaucom/cataractă Da Nu
-Boli venerice Da Nu
..................................................
-Paralizie facială periferică Da Nu
.................................................. -Flebită Da Nu
-Hipoglicemie Da Nu
În acest moment, vă aflați sub Da Nu
tratament medical?
Fumați? Da Nu
În acest moment luați Dacă "Da", câte țigarete pe zi?
suplimente alimentare sau .................
medicamente? Dacă "Da", vă Dacă "Nu", ați fumat vreodată? Da Nu
rugăm să le menționați mai jos:
Când ați renunțat la fumat?
.................................................. .................
Consumați alcool? Da Nu
..................................................
Dacă "Da", câte unități pe
săptămână? .................

Ați suferit vreo intervenție Da Nu Faceți exerciții fizice în mod

chirurgicală? regulat? Da Nu

Dacă "Da", ce fel de exerciții

faceți? ..................

Vă rugăm detaliați: .................

Ați fost vreodată internat/ă în Da Nu Aveți antecedente de alergie Da Nu
spital? gravă/anafilaxie?

Dacă "Da", vă rugăm să Aveți antecedente de alergie Da Nu

detaliați: gravă/anafilaxie la Vistabel
(toxina botulinică de Tip A) sau
.................................................
la excipienții acestui produs?
Suferiți de vreo alergie? Da Nu

Dacă "Da", vă rugăm detaliați: Suferiți de myasthenia gravis

Da Nu
sau de sindromul Eaton
................................................ Lambert?

................................................

Sunteți gravidă sau alăptați? Da Nu

Dacă aveți întrebări în legătură cu cele de mai sus, vă rugăm să le discutați cu medicul
dumneavoastră.
Dacă răspunsul este "Da" la oricare dintre întrebările de mai sus, medicul dumneavoastră vă
poate cere mai multe detalii.
Puteți refuza tratamentul dacă dumneavoastră considerați că vă afectează în vreun fel.

Consimțământ asumat
Confirm că am fost informat/ă în legătură cu următoarele aspecte:

VISTABEL este aprobat pentru tratamentul ridurilor glabelare (ridurile cauzate de

încruntarea sprâncenelor) și se injectează subcutanat pentru corectarea ridurilor.

Efectele secundare, dacă apar, se manifestă de obicei în primele zile după injectare, sunt de
obicei temporare și de gravitate ușoară până la medie.

La fel ca orice alt medicament prescris, VISTABEL, poate avea efecte secundare, medicul
dumneavoastră putându-vă oferi mai multe detalii cu privire la acestea.

La fel ca în cazul oricărei injecții, pot apărea dureri, arsuri, înțepături, umflaturi și/sau
învinețire. Cele mai obișnuite efecte secundare cauzate de VISTABEL sunt durerile de cap,
ptoza palpebrală (pleoapa căzută), înroșirea tegumentului, slăbirea locală a mușchilor și
durere la nivelul feței.
 Pacienții tratați cu dozele recomandate de VISTABEL pot acuza o slăbiciune exagerată a
mușchilor.
Foarte rar, poate să apară o reacție alergică gravă după injectarea produsului VISTABEL.

VISTABEL trebuie să fie administrat numai de către medici specialiști cu calificare și expertiza
corespunzătoare în ceea ce privește acest tip de tratament și care dispun de aparatura necesară.

În cazul toxinei botulinice, au fost raportate foarte rar efecte secundare posibil asociate cu
dispersia toxinei la distanță de locul de administrare (de ex. slăbiciune exagerată la nivelul altor
mușchi din corp care nu se află în apropierea locului de injectare, dificultăți de înghițire, pneumonie
cauzată de migrarea bolului alimentar sau a lichidelor ingerate în căile respiratorii, cu efecte foarte
grave). Nu se recomandă injectarea produsului VISTABEL la pacienții cu disfagie în antecedente
(dificultate la înghițire).

Contactați-vă medicul și solicitați imediat îngrijire medicală dacă manifestați dificultăți de

respirație, înghițire sau de vorbire.

Dozele administrate cu frecvență crescută sau dozele excesive de VISTABEL pot spori riscul
producerii de anticorpi în sânge, ceea ce poate duce la un tratament nereușit cu toxina botulinică în
astfel de situații. Efectele estetice obținute cu ajutorul produsului VISTABEL durează în medie 3-4
luni, dar vor varia în funcție de starea pielii, zona tratată, cantitatea de produs injectat, tehnica de
injectare și factorii specifici modului de viață, cum ar fi expunerea la soare și fumatul.

După tratament, vă rugăm să evitați expresiile faciale extreme, consumul de alcool și aplicarea
fardului timp de 12 ore. Vă rugăm să evitați expunerea excesivă la soare, radiațiile UV, temperaturile
joase (de îngheț) și sauna, timp de 2 săptămâni după aplicarea tratamentului.

Confirm faptul că Dna. Dr.

 Mi-a oferit informații suficiente cu privire la tratamentul prezentat în detaliu în broșură, astfel
încât să pot lua o decizie în cunoștință de cauză.

 Mi-a oferit șansa de a pune toate întrebările suplimentare pe care le pot avea în legătură cu
tratamentul respectiv și mi-a răspuns la acestea cât mai complet posibil.

 Mi-a oferit timpul necesar pentru a analiza tratamentul prezentat în detaliu în broșură.

 A fost informat de către mine în legătură cu antecedentele mele medicale relevante, pentru
care am furnizat informații cât mai complete

 Prin urmare, îmi exprim acordul în ceea ce privește aplicarea tratamentului menționat de către
medicul meu.

Semnătura: .................................

Data: ...............................