Referat Chirurgie

Apendicita acută
Zamfir (Grigore ) Olimpia
2 B AMG
Ce este apendicele în organismul nostru și unde se
găsește?
Apendicita acută reprezintă inflamaţia acută a apendicelui vermiform. Apendicita acută
reprezintă urgenţa chirurgicală abdominală cea mai frecventă, cu evoluţie benignă în
condiţiile diagnosticului şi tratamentului precoce. 
Ea apare la orice vârstă, dar este mai rară la copii mici, frecventă în decada a doua şi a
treia de viaţă şi din nou mai puţin frecventă odată cu înaintarea în vârstă; faptul este
corelat întrucâtva cu importanţa cantităţii de ţesut limfoid conţinut de organ. 
Până la pubertate incidenţa este egală la ambele sexe, în timp ce la adolescent şi
adultul tânăr boala apare de două ori mai frecvent la sexul masculin.Apendicele este un
diverticul muscular îngust, ce se formează din cec. Are, de obicei, o lungime cuprinsă
între 6 şi 10 cm, dar poate fi şi mai scurt sau mai lung de atât.

Cum apare apendicita acută?

Orificiul de evacuare al apendicelui poate fi astupat cu coproliţi sau resturi alimentare –
sâmburi, seminţe, coji. Apendicele încearcă să elimine obstacolul prin contracţii ale
peretelui, percepute sub forma unor colici în fosa iliacă dreaptă (colică apendiculară).

Odată dopul eliminat, totul revine la normal. Când obstrucţia persistă, în interior se
adună bacterii, apendicele se inflamează, se îngroaşă, vasele din perete se dilată –
este prima fază a apendicitei acute, apendicita acută catarală. Dacă procesul continuă,
în interior se formează puroi.

Apendicele se îngroaşă şi mai mult, se acoperă cu membrane de fibrină, se înconjoară

cu lichid – apendicita acută flegmonoasă. Când peretele apendicelui moare (apendicită
acută gangrenoasă), acesta poate plezni, revărsându-şi conţinutul în abdomen –
apendicită perforată. Din cauză că apendicele conţine multe bacterii periculoase,
perforarea lui se asociază de regulă cu o formă gravă de peritonită – peritonita
apendiculară.

Tabloul clinic din apendicita acută

Cel mai frecvent şi constant semn al apendicitei acute este durerea. Ea apare spontan,
brusc, uneori este precedată de un discomfort uşor. De la bun început durerea poate fi
localizată în epigastru şi e suportabilă. Peste 4-6 ore ea se deplasează în fosa iliacă
dreaptă şi creşte în intensitate. Acesta este simptomul Koher. Violenţa durerii impune
adesea bolnavul să se culce şi să ia o poziţii antalgică, de obicei culcat şi cu coapsa
dreaptă flectată pe bazin. Însă o poziţie specifică pentru bolnavul cu apendicită nu este
caracteristică, precum nu este caracteristică nici iradierea durerii.Peste o oră - o oră şi
jumătate apare voma însoţită de greţuri. Voma repetată mai mult este caracteristică
pentru o apendicită distructivă, asociată cu o peritonită difuză. Concomitent constatăm
dereglări de tranzit intestinal: oprirea gazelor, constipaţie, balonare a abdomenului, mai
rar diaree (în poziţia medială a apendicelui şi la copii) poate avea loc şi un scaun
normal.
Temperatura corpului în debut este subfebrilă (37,2-37,50C), dar pe măsură ce
progresează modificările patomorfologice ea creşte până la 38°C şi mai mult.
Succesivitatea clasică a simptoamelor este următoarea: inapetenţă, discomfort, durere
abdominală, voma. Apariţia vomei înainte de dureri în abdomen face diagnosticul de
apendicită acută incert

Examenul clinic obiectiv în apendicita acută

  Inspecţie: bolnavul este liniştit, evită orice mişcare, are limba saburală şi halena
fetidă. Se observă diminuarea mişcărilor respiratorii sau distensie abdominală în cazul
în care apare perforaţia apendiculară cu peritonita difuză.
Palpare: diagnosticul nu poate fi stabilit cu certitudine decât dacă poate fi pusă în
evidenţă sensibilitatea. Sensibilitatea dureroasă poate lipsi iniţial la debut sau complet
în cazul unui apendice retrocecal/retrocolon ascendent sau al unuia situat în pelvis, caz
în care singura constatare poate fi o sensibilitate dureroasă la palparea regiunii
costoiliace drepte, respectiv la efectuarea tuşeului rectal sau vaginal.
 Ascultaţia abdomenului are valoare limitată pentru diagnostic şi relevă zgomote
intestinale rare sau absente.
Tuşeul rectal este o manevră obligatorie în apendicita acută şi poate semnala:
durere către partea dreaptă, identificarea unui plastron solid sau o bombare dureroasă
a fundului de sac Douglas. 
Tuşeul vaginal se efectuează întotdeauna şi chiar dacă nu oferă prea multe informaţii,
exclude o suferinţă genital
Punctele dureroase în apendicita acută sunt:

 punctul MacBurney se găsește: la 4 – 5 cm de spina iliacă antero-superioară

pe linia spino-ombilicală;
 punctul Morris se găsește: la 3-4 cm de ombilic pe linia spino-ombilicală;
 punctul Sonnenburg se găsește: la intersectia liniei bispinoase cu marginea
externă a muschiului drept abdominal din dreapta;
 punctul Lanz se găsește: la unirea între 1/3 externă dreaptă cu 1/3 medie a
liniei bispinoase.

Investigații paraclinice în apendicita acută

- Hemoleucograma, Proteina C reactiva, VSH, Fibrinogen;
- Sumar de urină;
- Ecografie abdominală;
- Tomografie computerizată;

Diagnostic
Analizele de sânge arată o creștere a markerilor de inflamație, ca semn indirect al
inflamației, fără a da vreun indiciu despre localizarea acesteia. Sumarul de urina este
de regula normal.
Ecografia abdominala ajută în faza catarală, prin diferențierea de alte boli, în special
genitale si renale. În fazele avansate, lichidul peritoneal este vizibil ecografic. La femei
tinere este obligatorie efectuarea testului de sarcina, pentru eliminarea suspiciunii de
sarcina extrauterina. În unele cazuri este indicate tomografia computerizata.

Tratamentul apendicitei acute

Tratamentul apendicitei acute este strict chirurgical. Apendicectomia se poate face prin
abord laparoscopic (de preferat, datorita multiplelor avantaje) sau classic:
a) Apendicectomia prin abordare laparoscopică

După ce pacientul este anesteziat (anestezie generala), chirurgul începe operația prin
realizarea a trei miniincizii la nivelul abdomenului, unde se introduc instrumentele de
lucru și un laparoscop (un instrument care are o camera video și o sursa de lumina). Se
evidențiază apendicele inflamat si se îndepărtează. În continuare, chirurgul inspectează
zona în care a fost apendicele pentru a se asigura ca nu exista complicații, iar
miniinciziile sunt suturate, de obicei cu fire resorbabile.
Indicații pentru abord laparoscopic: persoane supraponderale si persoane de sex
feminin, la vârsta fertila pentru a exclude intraopeator o patologie genitală (chist
ovarian, inflamații ale trompelor uterine, etc.).
b) Apendicectomia prin abordare clasică
După ce pacientul este anesteziat (anestezie rahidiana), chirurgul începe operația prin
realizarea unei incizii la nivelul abdomenului, în partea dreapta, de câțiva cm, după care
se pătrunde în cavitatea abdominala. Se evidențiază apendicele inflamat, se taie și se
extrage din cavitatea abdominala.
În continuare chirurgul inspectează zona în care a fost apendicele pentru a se asigura
ca nu exista complicatii, iar incizia este suturata, de obicei cu fire resorbabile, pentru un
rezultat estetic mai bun.

Recuperarea după apendicectomie

În faza imediat postoperatorie pacientul este monitorizat, în primele ore de la operație

dieta este lichidiană (ceai, apă plată) după care se reia dieta normala. Pacientul trebuie
mobilizat precoce, la câteva ore după intervenție. Tranzitul intestinal se reia în general
la 12 - 24 ore postoperator.
Externarea se face la 24 ore de la operație. Incizia chirurgicala necesita minima
îngrijire, firele de sutura (dacă sunt din material neabsorbabil) sunt scoase la 7 zile
postoperator, iar dacă sunt din material absorbabil nu necesită extragere.
Pentru orice exteriorizare de lichid seros sau purulent de la nivelul plăgii, orice
inflamație (zona roșie) la nivelul inciziei trebuie informat medicul chirurg.

Evoluție, Complicații
Plastronul apendicular (o formă de peritonită localizată) reprezintă o reacție a
organismului de a limita procesul inflamator de la nivelul apendicelui. Apare la 2 - 3 zile
de la debutul inflamației apendicelui, se prezintă ca o formațiune tumorală însoțită de
febră și număr de leucocite crescut.Abcesul apendicular se produce prin lezarea părții
centrale a plastronului, iar clinic bolnavul se prezintă cu stare generala alterata,
vărsături, febră de tip septic.
Peritonita acută, generalizată de cauză apendiculară, survine în primele 24 - 48 de ore
de la debutul crizei apendiculare, atunci când leziunea apendiculară este de tip
perforativ sau poate apărea mai târziu, în timpul evoluției unui plastron apendicular.

Complicațiile operatorii sunt uneori redutabile, intervenția nefiind lipsită de riscuri, la

care se adaugă și cele anestezice. Rata de complicații este direct proporțională cu
vechimea și extensia bolii, fiind influențată și de afecțiunile asociate. Riscurile sunt mai
mari la persoanele vârstnice.