Declarație pe proprie răspundere

Subsemnatul/a (Numele și prenumele) ………………………………………………,

identificat cu BI/CI, Seria ………., Nr. …………., eliberat de ……………………….. la data
de ……………………………….. în calitate de concurent/ă, născut/ă la data
………………………………..., cu domiciliu în Localitatea ………………………………..,
Strada …………………………, Nr. …………, Bloc ………., Scara ……….,
Apartament ……., din clasa a …………., la școala/liceul
………………………………………………………………………., îmi asum întreaga
responsabilitate pentru deplasarea la și de la concurs, cât și în caz de îmbolnăvire cu virusul
SARS-CoV-2 ca urmare a participării la etapa a III-a a Olimpiadei Naționale Gazeta
Matematică.

Cunoscând prevederile art. 292 Cod Penal cu privire la falsul în declarații, declar pe
proprie răspundere că în ultimele 14 zile:

 Nu am prezentat simptome specifice unei afecțiuni cu potențial infecțios (febră,

tuse, dureri de cap, dureri de gât, dificultăți de respirație, rinoree etc)
 Nu am fost diagnosticat/ă cu virusul SARS-CoV-2
 Nu am venit în contact cu o persoană testată pozitiv pentru această afecțiune

Data ……………………… Semnătura …………………..