τ

REZIDENTIAT
9ΛΛ

ο
MANUAL PENTRU REZIDENȚ IAL
- STOMATOLOGIE»

sub redacția PROF, DR. ECATERÎNA IONESCU

Volumul I

Editura Universitară ;iCaroi DavikU

B ucurești
 O'?
J®

■g.:■■■■: Si-

Is

;S,::.S:
SS.-SS
CUPRINS

Cap. 1
ODONTOTERÂ PIE
Coordonator Prof. dr. Dana Bodnar
Cap. 2
EMDODOMȚ IE 99
Coordonator Prof dr. Bogdan Dimitriu
Cap. 3
iiBis··.· PROTETICĂ DENTARĂ 175
Coordonator Prof dr, Norina Consuela Forna
Till Cap. 4
PÂ RODONTOLOGÎE 291
Coordonator Prof dr. Petra Surlin

S
 Cap. 1 Odontoterapie

CAPITOLUL 1

ODONTOTERAPIE

o■ Coordonator:
Prof, dr, Dana Bodnar-UMF „Carol Daviîa" din București

1, Ț ESUTURILE DURE DENTARE - STRUCTURĂ , IMPLICAȚ II CLINICE

Prof, dr. Dona Bodnar - UMF „Carol Ba vil cd'dir Ba, cures ti

Dintele și aparatul sau de susținere est:e format din țesuturi rare deriva, din ectoderm (smalțul și
cpiteh'uî gingival} și țesuturi care deriva din rnezenchiruul divers diferențiat (dentina, țesutul pulpar, cementul,
spațiul periodontal și conținutul să u, osul alveolar). Toate aceste țesuturi prezintă elemente modo-funcționale
caracteristice. Dintele, conținutul spațiului periodontal și o s u 1 a î v e o I a r ca r e în c o n j o a i ‘ ă din t e 1 e., io
rmenzo ? rn prun n a u n c om p I e x. mor ic - fu n c fi o i1 a 1 c u n o s c s) î ■sub numele de odonton.
Dintele reprezintă elementul specific odcmtonukm Are o structură complexă , fiind constituit din 2 structuri
distincte :
■ o s tr u c tu rad u r ă , for m ată din țes u t u r i d u. re cu gr a d e d i fc rit e d en i i n e va Hza re,c u co rn
poziție
c h I rn 1 c ă ș i p r o p r j etă ți ti. z i ce d i ie v i te - s ni a A d e n tină, c e m e n t:
- o s f r u etuvă m oa î e, re p r ez en fată ci e p u 1 p a d cuta vă ,
între țesutul pulparși dentina supraiacenta există o relație morfologică și funcțională bine
definită ., ele formează împreună complexul pul po- den fin ar, cu rol esențial de apă rare a vitalită ții puipare
împotriva agresiunilor exercitate din mediul extern oral asupra dint erai. (dopa MB. și colab. 2006]

î A .Caracteristicile smalțului, Snaplicații di.nă ce

S m a I. țu I d e n ta r a re o s f r u ctu r ă m 1 n e r a 1 â d e o r î gi n e s p I te 1 i al ă (e c f o d e r m i că j, fi
I n d p r o d u s ci o a c t i vi ta te a c e lui e Io r o ni t e 1 ui 1 e d i fer e n ți at e, n ti mite a m e i o b la s t e s a u a d
a m a n V o b 1 a s te-,
Smalțul formează un înveliș protector îa nivelul coroanei dentare anatomice- Are o organizare
complexa și un grad foarte ridicat de mineraliza re, ceea ce îl face să fie cea rnaî dură structură cm organism. In
forma sa matură , smalțul conține mai mult de 95% substanțe mmm ală .

Caractere topografice aie smalțului

Grosime® smeslț^hd - smalțul acoperă toată coroana anatomică a dintelui și se sprijină pe denîina
subiacentă. Grosimea sa este variabilă , atâ t în raport cu grupul de dinți cât și cu diferite zone de pe suprafața
coronară a aceluiași dinte. (Amlreescu C 1992, Andrcescu C. 1995, Andreescu C. 2002, Câ rligeriu V. 2000, Ga far
M, 1999)
-■ 2A - 3 mm la namică cuspizilor molurilor;
- 2,3 - 2,5 rnrn ia inveh.H cuspizilor premolanîor;
- 2 m ml y u rvc Iu 1 ma rgi n i i i n ci za I e a d mț u or f r o n ta h;
■■ 0,2 rnrn la coletul incisivilor laterali. fSturdevant €.M 1995}
Grosimea smakuku descrește progresiv, pe mă sură ce coboară spre coletul dentar unde se te mi i n ă s u
b fo r m a u n ei in u c b n în g u s t e; ca r e vi n e în rol ați o cu c e ni e n tu l r a d. i c u 1 a r .în te r fă ț a c e i o r d o
u a țe s u tu n d u re to r m e a z â j o o cț i; i / ? ea w n a iț-ce rn e. n i ș} m t? ș Î ; i ogi a s a c s te va n a b 11 â .
 c
Manual pentru, rezidențiaCstomutologie V
.;
c
în 60-65% din cazuri smalțul este acoperit de cement, în 30% din cazuri smalțul se întâ lnește cap la cap
cu cementul și mai rar, (5-10% din cazuri] smalțul și cementul nu au contact direct, lă sâ nd o porțiune de dentina c
descoperită în zona coletului dentar. Atunci când teaca epiteliaîă a lui Hertwig nu se dezintegreză la nivelul
coletului dentar, nu este posibil contactul dintre denfcina radîculară și fohcului dentar ceea ce face ca aici să nu
se formeze cement, dentina ră mâ nâ nd descoperită în această zonă. (Bjprndal L. 2001]
în zona coletului dentar, care corespunde anatomic joncțiunii amelo-cementare, există o configurație
anatomică și histologicâ particulară . Smalțul este foarte subțire, cu prisme puține, de aspect atipic, foarte fragile,
iar în dentînâ canaliculele dentinare sunt mai puține, diametrul lor este redus în raport cu dentina coronară .
Coletul clinic este acoperit de gingie dar, în raport cu anumite variabile precum: retracția gîngivala specifică
înaintă rii în vâ rstă , gradul de afectare a parodonțiului marginal sub influența bolii parodontale, periajul
traumatic etc., dentina intră în contact direct cu mediul bucal și devine o zonă de retenție de biofilm bacterian,
Acest fenomen se petrece, și atunci când există strat de cement care acoperă smalțul, acesta însă este foarte
subțire (50-100 p] și se poate pierde ușor determinâ nd expunerea dentinei radiculare în mediul oral, în ambele
situații expunerea dentinei și modifică rile biochimice care apar din cauza fermentației acide sunt responsabile
de apariția unui sindrom dureros cunoscut sub denumirea de hipersensibilitate dentinară , (Decup R 2001,
Dumitriu H,T, 1997, Popa M.B, 2002]
Din punct de vedere clinic, în situațiile în care dentina este expusa direct în mediul bucal, poate apă rea
sensibilitatea dureroasă la acțiunea excitanților fizici, chimici, mecanici, In situația în care expunerea stratului de Ic
dentina se face în timp, complexul pulpo-dentinar reacționează prin depunere de dentina de reacție, care va
proteja pulpa dentară de excitațiile nocive din mediul bucal·
Zona coletului dentar este importantă și clin punct de vedere al închiderii marginale în cazul
restaură rilor coronare cu materiale aderente, în această zonă dentina are un numă r mai redus de canalicule
dentinare, fă ră ramificații, iar cementul este aceîuîar ceea ce face ca stratul hibrid rezultat după aplicarea unui.
sistem adeziv să fie de tip inferior, relativ subțire, ce nu oferă suficientă retenție materialelor de restaurare
adezive, existâ nd riscul de fractură a restaură rii sau de apariție a cariei secundare marginale. (Bjprndal L. 2001]

Aspectul de suprafață
5
Stratul de smalț nu este neted pe toate suprafețele dentare, Ne regularită ți le de suprafață ale smalțului
dentar provin din dezvoltarea sa onto și fiiogenetică.
Din punct, de vedere clinic, fosetele și șanțurile de pe suprafețele dentare, în special cele ocluzale, au
\ aspecte morfologice variate și reprezintă zone cu risc crescut la carie, La acest nivel au to c u rața re a ș î p e r I aj
u 1 d e n ta r s u n t rn a i p u ți n e fi ci e nte, Ș a n tu r i 1 e ș i fo s e te 1 e o ie r ă c o n d i ți i o pti m e de
i staționare a biofilmului bacterian, reprezintă un adăpost, excelent pentru microorganisme, în principal
i streptococ mutans și sanguis, ceea ce determină potențialul carîogen al acestui habitat, Sunt zone care necesită
un examen chnic atent pentru depistarea precoce a leziunilor de demineralizare, pentru aplicarea unor mijloace
de prevenție individuale speciale, de sigilare și fi u o r i z a re, î n c o re 1 a ți e d î re ctă cu ri s c u 11 n d i vi d u a l
d e ca ri e s i vâ . r s ta p a d e n tu î ui (iu n d e e n T, F, 1995]

Rolurile smalțului sunt :

- prin grosimea sa, are rol în neutralizarea parțială a presiunilor mastî câ tor ii, ală turi de
dispozitivul de susținere al dintelui în alveolă , care preia mare parte din presiunile rnasticatorii
exercitate asupra dintelui și le repartizează întregii arcade dentare și de aici mai departe osului maxilar;
.......
~ protejează , prin grosimea și structura, sa, țesutul pulpar de excitațiile fizice, chimice și electrice din
cavitatea bucală ; ...
- prin forma sa neregulată are un rol activ în procesele funcționale, ravâ nzâ nd trîturarea, apucarea,
tă ierea alimentelor șî formarea, boiului alimentar. Forma; neregulată a

3
1

2
 Cap. 1 Odontoierapîe

suprafețelor dentare favorizează apariția unor zone de susceptibilitate la carie. (MB. Popa șî colab.
2006)

Caracterele fizice ale smalțului

Duritatea
Smalțul este țesutul cu cel mai înalt grad de mineralizare din organism, este singurul țesut de origine
ectodermică care se mineralizează . Duritatea sa este între 5-8 grade pe scara Mohs, apropiată de cea a
diamantului (9). Cea mai mare duritate se gă sește la nivelul suprafețelor ocluzale ale molarilor și premolarilor și
cea mai mică în straturile profunde ale smalțului și pe suprafețele proximale. După Kroncke și Buhler, duritatea
smalțului este rezultanta raportului dintre mineralizare și structură .
Din punct de vedere clinic, duritatea mare a smalțului are implicații foarte importante în
instrumentarea sa terapeutică.. Orice intervenție operatorie la nivelul smalțului presupune utilizarea unui
instrumentar a că rui duritate să fie cel puțin egală cu cea a smalțului, cu un contur exterior adecvat, structură și
turație care să -i asigure capacitatea de abraziune. Ș i alegerea materialului restaurator se face în raport cu
duritatea smalțului, astfel încâ t dinții an ta goni ști restaură rii coronare să nu fie supuși unui proces de uzură
patologică
Smalțul nesusțînut de dentină se poate fractura sub acțiunea presiunilor masticatorfi Acest lucru este
important pentru preparațiile ocluzale șî proximale dar și pentru cele situate la nivelul col etu 1 ui d e n ta r, u n
d e s tra tu 1 d e s ma Iț e ste f o a r te s u b ț î r e. (An d r e e s cu C. 1992, A n d re e s c u C. 1995, Andreescu C.
2002)

Rezistența
Rezistența smalțului se datorează pe de o parte, concentrației mari de substanțe minerale dar în egală
mă sură șî structurii sale complexe. Rezistenta este asigurată de gruparea cristalelor în prisme separate de
substanța inter prismatică și traiectoriei curbe a prismelor de smalț care îi conferă o oarecare rezilîență și face
ca șocurile ocluzale să nu producă fracturarea lui, (Nanei A. 2001)

Transluciditatea
Smalțul normal este translucid. Culoarea lui variază între alb-gă lbuî și albastru-cenușiu și aceasta apare
ca urmare a grosimii și calită ților sale care depind de;
structura arhitectonică a prismelor de smalț;
- compoziție chimică ; gradul
de mineralizare;
- de grosimea fiecă rui țesut dentar (pulpă, dentină ); vâ rsta
pacientului;
culoarea dentinei subiacente;
proprietă țile optice foarte diferite ale structurilor dentare ,
Din punct de vedere clinic, pentru restaurarea suprafețelor vestibulare ale dinților anteriori, este
important ca în restaură rile directe sau indirecte cu materiale fîziononnce, să se țină seama de culoarea șî
transluciditatea specifică fiecă rei zone, alega ndu-se diferențiat culoarea potrivită , necesară unui aspect estetic
corespunză tor, (Lundeen T.F.1995, Popa MB, 2002)

Izolator față de excitațiile fizice, chimice, electrice

Sniă îțui să nă tos este un bun izolator față de excitațiile fizice, chimice, electrice din cavitatea orală .
Transmiterea acestor excitații în profunzime este favorizată de imperfecțiuni structurale precum: hîpopîazii,
dîsplazn, grosimea mai redusă mică în mod natural în anumite zone ale coroanei dentare (coletul dentar,
șanțuri, fcsete).
Din punct de vedere clinic, restaură rile cu materiale dentare bune conducă toare de temperatură și.
electricitate (amalgam, înlay metalic, aur), necesită , în raport cu profunzimea cavită ții, un tratament adecvat: al
plă gii dentinare, care să evite transmiterea variațiilor de

3
 ș···

M a nu a! psn tru rezidenți ars tema tolog ie

temperatură și a curenților galvanici spre pulpa dentară. (Andreescu C. 1992,1995, 2002, Gafar M.
1999] J ·' s

IpimAg
Radioopacitatea p
• Smalțul este un țesut radioopac. Radioopacitatea sa este mai mare decâ t cea a osului, §
dentinei și cementului. r
Din punct de vedere clinic, radioopacitatea smalțului, diferită de cea a celorlalte țesuturi c
dure dentare permite stabilirea gradului de afectare a smalțului de că tre procesul carios precum și aprecierea corectitudinii
în timp a unor tratamente, apariția cariilor secundare marginale la interfața dinte/restaurare sau a recidivei de carie.
Examenul radiologie permite un diagnostic ai zonelor de demineralizare a smalțului și în cazurile în care, clinic, nu există
leziune cartoasă j;
cavitară șî permite astfel instituirea precoce a unui tratament specific, individualizat, caracteristic frigdcfo
etapei de evoluție a procesului carios,
l'lli
Vulnerabilitatea la atacul acid 1'.'femfe
Smalțul este solubil atunci câ nd este expus unui mediu acid dar dîsoluția sa nu este ț
uniformă , ea crește de la suprafață spre joncțiunea amelo-dentinară. Solubilitatea în mediul acid variază în raport cu
calitatea mineraliză rii sale și cu concentrația de fluor care, cu câ t este mai mare, |ripșp|
cu atâ t duritatea, solubilitatea și deminerafizarea sa sunt mai reduse iar remineralîzarea mai c
importantă . Solubilitatea smalțului în mediul acid este una din cauzele care stau la baza apariției e
procesului, carios, a eroziunilor acide, șî poate fi influențată prin aplicații topice de fluor, igienă ■ 1
orală corespunză toare șî acțiuni preventive asupra factorilor implicați în etiologia cariei dentare, f
toate acestea oferind protecție împotriva atacului acid de suprafață al dintelui. (Lundeen T.F.1995, s
Nicholson J.W 2001) F

Caractere chimice ale smalțului . SririfeL

în procesul de definitivare a structurii safe, smalțul înglobează , datorită activită ții t
ameloblastelor, odată cu elementele majore Ca și P și alte rnicroelemente furnizate de sânge. O țr
parte dintre efe se gă sesc înglobate în rețeaua cristalină a bidroxîapatriei unde ră mâ n fixate t
definitiv. Deoarece în decursul timpului concentrația în rnicroelemente a materia linul folosit de t
am.elobiaste din circulația sanguină variază , înseamnă că șî concentrația in nucroefemente a prismelor de bidroxiapatită
variază topografic. După terminarea procesului de mineralizare al smalțului, acesta este considerat, ca un țesut rară
metabolism propriu, permeabif prelua rea sau „ c
cedarea mic roci emen tei or fă câ ndu-se prin difuziune sau schimb ionic cu țesuturile înconjură toare. ț c
După erupție, smalțul preia sau cedează nricroefemente numai prin difuzie sau schimburi î s
de ioni cu componență saîivei sau cu componență alimentari, cu mențiunea că , în anumite arii au 1 i:
ioc totuși procese slabe de denunerabzare ș: reminerabzare.
Din punct de vedere chimic, hi droxia patria are o compoziție minerala varia bilă. Ea reffecfo ț c
compoziția în mi trofeemente a fluidelor țesuturilor din corp la data depunerii acestora în faza de -f i
cristalizare dar poate reflecta și dominanta genetică ce conduce procesele bio-anorganice. Apare ·' t
astfel posibilitatea ca dinții persoanelor cu boli metabolice sau de nutriție, să prezinte concentrații c
diferite de mferoefemenfe față de smalțul dentar normai și aceasta datorită prezenței unor ț t
dezordini in metabolismul unor rnicroelemente (ex. la feniiiîife ce prezintă boala vvbriou sau boala ț c
Mcnkes, în boala Aîzheuner ecc.j. ț
Smalțul uman matur prezintă urmă toarea structură chimică ; a c
- _s u b s fa rțuri n e i \z l e 9 5 - 9 fi Dl %; n v i) 1 u m ș I S 7 -91 % d i n gr e ut? te a s m a 1 ț u hm
- substanțe organice 0,4% din volum si 2% din greutate; ț e
- apă , în procent de 2,6-4% din volum, din. care j % apă libera șî 11% din greutate,, 1 c
Componenta minerală este reprezentată aproximativ 90% din substanțele minerale mc
smalțului - fosfați de calciu sub forma efe cristale microscopice de bidroxiapatită , divers orientate s
în trama organică a smalțului, 3%, de ifeorapafitfe mai puțin solubilă în acizii organici decâ t a % hidroxia patria, iar restul
din carbonați, siheați, fosfați.

'fc
 Cap. 1 Odontoterapie

Componenta organica este formată din colagen care este reprezentat 1/3 de colagenul solubil și 2/3 de
colagenul insolubil, fracțiuni· insolubile structurate în lanțuri polipeptidice, asemă nătoare prin unele caractere
cu colagenul sau keratina și fracțiuni solubile reprezentate de proteine solubile, proteine serice, proteine legate
de calciu, fbsfoproteine, peptide cu aminoacizi similari cu cei din colagen, glucide , prezente mai ales în stratul
superficial al smalțului și reprezentate de galactoză , glucoza, manoză , xiloză , fucoză , am.noză și
niucopolizaharîde, lipide din care colesterol și acizi grași nesaturați și acizi organici,

Caractere morfo funcționaie ale smalțului

Din punct de vedere structural smalțului este constituit din trei straturi diferite; un strat intern
aprismatic, un strat prismatic compus din prisme de smalț șj substanță interprismatică și un strat extern de
smalț aprismatic,
Cristalele de hidroxiapatită sunt grupate în două structuri distincte; una cunoscută sub denumirea de
prisma de smalț și între acestea o structură care formează substanța interprismaiîcâ sau smalțul interprismatic.
(Boyde și colan, 1984. Frank și coîab. 196/., Saski și coiab 1995, Warshawsky, eta'i,)
Unitatea fundamentala a smalțului este prisma, de smalț. Prismele de smalț, descrise pentru prima dată
de Retzius în 1835, se prezintă asemenea unor cordoane înguste, mineralizate, cu contur poligonal, care parcurg
smalțul de la joncțiunea amelo-dentinară pâ nă la suprafața sa exterioară. Numă rul prismelor de smalț este mai
mare la dinții cu coroane voluminoase (pâ nă ia 12 milioane de prisme la molarii superiori) și mai puține la dinții
cu coroane mici (5 milioane ia hiei si v a I a te rab i n fe r i o vi), P r 1 sin e 1 e d e s m a 1 ț n u s u n t în con ta c t
u n e 1 e ci i s I te 1 e c i s u n t s e p a r ate d e substanța interprismatică și nea re prismă este înconjurată de o
teacă a prismei. Sunt dispuse în pachete dense care merg de la joncțiunea amelo-dentinară spre suprafață.
Diametrul unei prisme este în medie de 4-8 gru, mai mic spre suprafața denriuei și mai mare la
suprafața smalțului iar lungimea lor este variabilă , dependentă de grosimea stratului de smalț. La coletul dentar
prismele sunt mai scurte iar la nivelul cuspîzilor, rnai lungi. Lungimea prismelor nu este egală cu grosimea
smalțului ci mai mare, pentru ca ele nu sunt rectilinii ci curbe, au un traiect ușor sinuos în treimea dinspre
joncțiunea srnalț-dentmă , în urmă toarele 2/3 urmâ nd un traseu mai liniar. Unele se întind de ia suprafața
smalțului pâ nă în dentină , altele dispar ne parcor , fi î n d c o n ti n u a te d e a 1 Le p r 1 s m e,
Pe tot traiectul lor prismele prezintă o serie de siria ții transversale situate ia un interval d e 4-5 p m un
ri c d e a k e 1 e, d i s p u s e p e r pe n di c u lar p e axuHu ng a! p n s m e î. A c e s t e a a u a s p e c tul u; i o r
discuri suprapuse, întunecoase sau albicioase, care alternează regulat și sunt mai evidente în smalțul insuficient
caklncat file reprezintă formarea ritmică a matricei smalțului și zone de i ntens i ta t e va r i a b i 3 ă d e ni i n e r
a 1 i z a s.■ e, r i tiu a fă d e a c tiv i ta te a m eta b o 1 î c ă diurn ă sau n o c t u r n ă.
La distanțe mai. mari decâ t st nuri le transversale apar fină paralele întunecate· și crime, echidistante,
care interesează toată secțiunea examinată . Acestea se numesc strifie paralele sie nn Retzius (liniile de creștere
ale h.n RetxiusL Smalțul. se i urmează în straturi succesive, iar sfriațfik? transversale reprezintă depunerea
ridică a matricei smalțului și ca ici fi curea sa. îrie urmează conturuî morfologic al dintelui; au în zona coletului
dentar, la joncțiunea amelo-cementeră , un traiect aproape p-erpendifuiar pe axul lung al dinte iui, în 4/ medie a
coroanei d eu tare de suni; oblice șl pe pe mă sura ce se aoropie de suprafața oduxală /incizala de devin verticale,
aproape paralele cu axul lung al dlntekfi. în dreptul cuspiziku iau formă de unturi ce contează. straiul de dentină
cri mai proeminent, adaptă udu-se Larmei suprafeței denrincm subiacente
Pe o secțiune transversală sirii ie îri Retzius apar sub tonus de cercuri concentrice, parafine cu suprafața
exterioară a smakuk.fi, dispuse ia intervale neregulate. file pot fi comparate cu fin iile de creștere sîe arborilor
La joncțiunea cu suprafața amekra majoritatea striîior ini Retzius formează perkymafiile, o serie de
șanțuri circulare, paralele între ele. prezente mai ales îa coletul rfiripior, la distanță mai m uit sa u niai puți n r
egu 1 a tă , de 6 fi - '12 Op n i s

=#s .
Manual pentru rezidențiat-stcunatologie

Pe secțiune longitudinală prismele de smalț au o formă de coloane poliedrice și se observă că traiectul

lor nu este rectiliniu ci sinuos și diferă de la o zonă coronară la alta, Ele sunt orientate astfel încâ t să reziste la
presiunile axiale ce se exercită asupra smalțului, de aceea apare un aranjament alternativ pentru fiecare grup.sau
strat de prisme. în generat schimbarea de direcție are ioc în mod progresiv de la joncțiunea amelo-dentinarâ
spre smalțul de suprafață ; Foarte rar prismele au o direcție dreaptă, radiară , în generat prismele sunt
perpendiculare pe joncțiunea amelo-dentinară cu excepția regiunii cervicale unde ele se înclină în direcție
apicală , sub un unghi ascuțit. în % medie a coroanei dentare ele sunt orizontale și pe mă sură ce se apropie de
suprafața incizaîă /oduzaiă devin din ce în ce mai oblice până la poziția verticală , paralele cu axul lung al dintelui,
Ondulațiiîe orizontale ale prismelor fac ca pe secțiune longitudinală ele să fie prinse numai pe
fragmente de prisme, nu toată prisma în lungimea sa. Această secționare în planuri diferite determină apariția
unui fenomen optic, vizibil la examenul microscopic cu lumina polarizată, descris sub numele de striile lui
Hunter-Schreger, Pe dinții secționați longitudinal acestea apar sub formă de benzi dare, numite parazonif care
corespund prismelor secționate longitudinal pe o suprafață mai mare și benzi întunecoase sau diazonif ce
corespund prismelor secționate pe o latură a curburii transversale, deci pe o suprafață mai mică .
La nivelul suprafețelor funcționale ale dintelui, în zona suprafețelor ocluzale, a marginilor incizale, dar
și în alte zone precum în apropierea regiunii cervicale, fasciculele de prisme care an un trect neregulat, sinuos, se
întrepă trud în apropierea dentinei șî formează un aspect particular numit smalț nodos. Aceasta dispoziție
mă rește rezistența prismelor Ia presiuni și împiedică desprinderea lor sub acțiunea presiunilor exercitate de
instrumentele de mâ na utilizate în realizarea unor preparați!.
Din punct de vedere clinic orientarea prismelor de smalț este importantă în fazele de prepararea a unor
cavită ți ai că ror pereți trebuie să fie rezistenți la presiunile exercitate asupra lor în procesul de masticație, mai
ales atunci când realiză m restaură ri cu .materiale neadezive.
Pe secțiune transversală , conturul prismelor de smalț este polimorf, Cele mai multe prisme de smalț au
forma poligonală dar ele pot să fie și rotunde, ovalare, în formă de solz de pește sau de gaură de cheie.
(Andreescu C. 2002, MB Popa 2006)

Modifică rile smalțului în raport cu vâ rsta

După terminarea amelogenezei smalțul nu prezintă remanieri tisulare. Totuși, în timpul vieții se pot
produce o serie de modifică ri structurale care pot să aibă cauze diferite:
- de origine traumatică - pierderi mai mult sau mai puțin importante de smalț și cu aspecte clinice
diferite manifestate prin uzură dentară de natură fizică (abraziune fiziologică , patologică , atriție);
- de origine chimică - uzură determinată de substanțe chimice cu pH acid (eroziuni) provenite din
alimentație, expuneri profesionale, regurgitați! acide, vomismente etc.;
- de natură curioasă , ca urmare a fermentațiilor acide ia pacienți cu igienă orală defectuoasă și în
prezența biofilmului hacterian și a unui consum crescut de hidrați de carbon. (Câ rligeriu V, 2000)
O s e r i e de m o d i fi că r i al e s tr u c tur i i s m alț LI 1 ui de s u p r a față s e o ei r e c o d a ta c u î na i n t
are a u i vâ rstă a pa ci e nți 1 o r. .A ceste m od î fi cari s u n t:
-■ uzura de suprafață a smalțului, care duce ia dispariția unei oă rți sau în fotaumtu a smalțului
aprismatîc extern, în tîrnp, ca urmam a realiză rii funcției de masticație în care este implicată suprafața
dentară , a rdațnlor ocluzale cu dinții antagonist! M vecîifi, stratul de smalț devine mai subțire, lă sâ nd să
transpară prm eî denfina subiacentă ;
’ modificarea de culoare a smalțului datorată încorporă rii în structura sa a unor substanțe colorante din
mediul bucal (alimente, substanțe medicamentoase etc,} si din cauza modifică rilor care? apar odată cu
înaintarea în vâ rstă ri nivelul dentinei și care transpar prin stratul de smalț subțiat:
- reducerea permeabilită ții smalțului:

6
 Cap, 1 Odontoteropie

- creșterea concentrației de fluor de la suprafața smalțului. (Lundeen T,F. 1995, Nanei A. 2001)

1.2, Caracteristicile dentinei. Implicații clinice

Dentina este un țesut dur, calcificat, de origine mezodermală , format prin mineralizarea substratului
matriceal elaborat și secretat de odontoblaști, Ea se extinde pe toată lungimea dintelui, reproduce forma
exterioară a acestuia la nivel coronar și radicular și este acoperită la suprafață, în regiunea coronară de smalț și
în cea radiculară de cement

Caractere topografice ale dentinei

Dentina este repartizată aproape uniform pe toată suprafața dentară , până ia nivelul apexului unde
diminua treptat în grosime. Grosimea dentinei ia dinții permanent! variază între;
. - 3-7 mm în dreptul suprafeței oduzale a molarilor și premolarilor;
- 3-5 mm în dreptul marginilor incizale;
- 3-5 mm la nivelul ră dă cinii;
- 3-4 mm la coletul dentar;
- 1-3 mm la apex. (Gafar M.1999, Andreescu C, 1993,1995, Andreescu C. 2002)

Caractere fizice ale dentinei

Proprietățile fizice ale dentinei au o importanță deosebită pentru conduita terapeutică care Le ...aplică
în cazul leziunilor cu pierdere de .substanță dură dentară de natură carioasă sau necarioasă .

Culoarea
Dentina dinților temporari este alb-gă lbuie șî galben deschis la. dinții permanenți, Culoarea dentinei se
modifică odată cu înaintarea în vâ rsta devenind mai închisă , din cauza unui fenomen natural reprezentat de
senescența dentinară care determină mineralizarea canalicuielelor dentinare și scă derea gradului de
transparență , ceea ce determină virarea culorii dentinei spre galben intens, culoare care transpare prin stratul
de smalț subțiat prin uzură fiziologică , (Bugg C. 1974, Nanei A, 2001, Pouyssegur V. 2001.)

Semitratisp a re t ița - d e nti n a e s te ni a i p u ți n tr a n s p a re; ntă d. e câ t s ma 1 țuL

Duritatea
Duritatea dentinei este egală cu 5 pe scara Mohs, rnai mare decâ t cea a osului dar mai mică țfecâ t
duritatea smalțului (de 1,6 ori mai dur), Ea descrește de la joncțiunea amelo-dentinară spre pulpă și descrește în
procese patologice precum procesul carîos.
Din punct de vedere clinic, aceste trei proprietă ți fizice ale dentinei fac posibilă identificarea
momentului în care, în procesul de instrumentare a fozkmifor curioase în vederea realiză rii unor preparați!, am
depă șit stratul de smalț și am pă truns în dentina. Acest moment se caracterizează prin câ teva aspecte specificei
(Câ riigeriu V, 2000, Lundeen T,F, 1995)
tic - apariția unei suprafețe ce are aspect mai mat în raport cu smalțul care este lucios; o colorație mai galbenă
față de culoarea alb-gă lbuie, mai deschisă a smalțului; din punct de vedere tactil, se percepe o
duritate mai mică decâ t cea anterioară , instrumentarul devenind mai eficient și tehnica de lucru mal
facilă ; de cele mai multe ori, în timpul instrumentă rii, în momentul depă șirii smalțului șî pă trunderii
în dentina apare durerea, ca urmare a secționă rii canaficuielor dentinare și a deplasă rii lichidului
tisular în. interiorul acestora,
Conductibilitatea termică și electrică
Dentina este mal bună conducă toare de că ldură și electricitate decâ t smalțul

7
 Ma nu al pen tru rezi d ențiat-sto matolog i e

Din punct de vedere clinic, în scopul evită rii apariției fenomenelor inflamatorii pul pare este necesara
izolarea adecvată a plă gii dentinare în cavită țile de adâ ncime medie sau profunde ce urmează a fi restaurate,

Depresibilitate
Dentina prezintă un grad de elasticitate, suportâ nd ușoare deprimă ri ceea ce este important pentru
amortizarea șocurilor masticatorii exercitate la nivelul smalțului supraiacent, asigurâ ndu-î acestuia stabilitate
morfologică , (Cră ițoiu Ș , 1999)

Radioopacitate
Dentina are radioopacitate mai mică decâ t cea a smalțului șî a osului dar mai mare decâ t a cementului.
(Cră ițoiu Ș. 1999)
Din punct de vedere clinic, radioopacitatea diferită a celor două țesuturi dure dentare ne permite să
apreciem dacă, în evoluția sa, procesul carîos a depă șit smalțul și a ajuns în dentînă , profunzimea pâ nă la care s-
a extins în interiorul acesteia, raportul cu camera pulpară, prezența unor depuneri de dentina secundară sau
terțiară a că ror radioopacitate este diferită de cea a dentinei primare, din cauza gradului diferit de mineralizare,

Permeabili ia tea
Este una din cele mai importante proprietă ți ale dentinei, ea influențează extinderea și gravitatea ră s p
u n s u lui puipa r în rn uite situații clini ce, Peun ea b11 ite;tca sa este dată d e prezența numeroaselor ca nari
cule dentinare care o stră bat de la joncțiunea am el o-den ti-iară și până ia țesutul puipar, Permeabilitatea
denrinară este mai mare ia dinții permanenți tineri și de ea depinde conți net anta hidraulică și apariția
sensibilită ții dentinare. Ea controlează mișcarea fluidului dentinar dar poate permite în egală mă sură și
r
difuziunea substanțelor medicamentoase utilizate în terapia odonfală , Permeabilitatea dentinarâ este o variabilă
ț: I care depinde de o serie de factori importanți precum (Anghef M.1999, Biorndaî L199G, Bobin F, 2001, Goldberg
li M.200):
- vâ rsta pacientului fenomenul de remineralizare, scleroza dentinarâ, precipitarea cristalelor în
canaliculele dentinare, apoziția de dentina terțiară , senescența pulpară - toate acestea interferează cu
transmisia hidrodinamică prin canaliculele dentinare;
- permeabilitatea dentinei crește în apropiere de pulpa dentară și în raport cu grosimea stratului
dentinar care acoperă camera pulpară , Cu câ t stratul de dentînă este mai aproape de camera pulpară cu
atâ t diametrul canaliculeîor dentinare este mai mare, fibrele nervoase terminale sunt mai aproape de
mediul exterior, deci transmiterea durerii este mai promptă comparativ cu situația în care stratul de
dentina care separă camera pulpară de mediul bucal este mai bine reprezentat;
~ permeabilitatea dentinei este diferită în diferitele zone ale suprafeței dentare; din cauza numă rului
diferit de canalicule dentinare, dentina radiculară este mai puțin permeabilă decâ t cea de la nivelul
coletului dentar. La nivelul coletului dentar dentina are în jur de 42.000 de canalicule pe câ nd în dentina
radiculară ele ajung la doar 8.000/rnmti Fluidul din interiorul canaliculeîor dentinare radicuiare
reprezintă 2% din cel ai dentinei coronare; (Pashley D.H. 1991,1993)
- permeabilitatea dentinei coronare este mai mare în zona coarne lor pulpa re decâ t în centrul suprafeței
oduzaîe iar pe suprafețele proximale este mai mare decâ t ecluzai;
- prezența de trî fu sulul dentinar remanent, rezultat al Instrumentă rii proceselor cari o ase, obliterează
canaliculele dentinare pe o perioadă limitată de timp prin prezența unor dopuri i n traca n ala re și
împiedică parțial mișcarea fluidului dentinar, Eîe dispar sub acțiunea pH- ului acid din biofilmul
bacterian sau salivă ,; (Anghel M, 1999, lliescn A.2001, Sunsmit 1X2001, Popa M,B, 2003)
- proteinele salivare sau plasmatice pot produce o închidere temporară a canaliculeîor dentinare
limitâ nd astfel transmiterea stlmulilor nociceptivi;

8
 Cap, 1 Odontoterapie

- existența unor diferențe regionale date de neregularită ți canaliculare, asociate cu depunerile minerale,
componentelor organice ale prelungirilor odontoblastice sau a depozitelor de colagen intracanalare. Interfața
dentină secundară /dentină terțiară neregulată , adesea atubulară , formează o barieră între acestea, cu reducerea
permebilită ții ' dentînei afectate și uneori o face chiar impermeabilă , deoarece canalîcuiele dentinare din
dentina primară nu traversează interfața, (Bjprndal L. 2001)

Caractere chimice aîe dentînei

Dentina are o compoziție chimică diferita de cea a smalțului deși principalele elementele componente
ale structurii sale sunt în mare aceleași. Este mai să racă în substanțe minerale dar mai bogată în substanță
organică și apă . Ea conține 67% (63,3-70,3%) substanță minerală, 20% (10- 21%) substanță organică , de 10 ori
mai multă decâ t În smalț și 13% (10,8-15,7%) apă .
Componenta minerală reprezintă 25% din volum și 80% din greutate și este reprezentată de calciu 28-
35%, fosfor 13-17% (cu un raport caleiu /fosfor =2/1, care variază în raport cu vâ rsta, fiind mai mare pâ nă la 30
de ani și mai mic la persoanele în vâ rstă , carbonați - 3%, magneziu-!- 2%, Na , C), K , F , Si f Zn - mai puțin de 1%.
Mai putem întâ lni și alte elemente mi ne râ ie precum staniu, stronțiu, magneziu, plumb, fier, mangan, în
proporție mult mai mică decâ t celelalte,
Componenta organică a dentînei este grupată sub formă de matrice colagenîcă, produs al sec r ețl ei o d
o n io b I a ș ti io r în ti m p u 1 o d o n f o g e n ezei, Colagen ui den tinar c Q n ți n e în p r o p o r ț ί e d e 16 0 de
ori mai multe proteine decâ t în smalț, ele sunt constituente ale fibrelor de colagen și reprezintă 90% din matrice
or ganică a dent 1 nci, 10% din matrî cea organ ică Ά dentinei o reprezίnfă Ίracfionea proteică insolubilă
(keratina de mi nară ) diferită de colagen, nou col agonică, cu ιοί În urgie re a și controlul mineraliză rii dentînei
(în legarea calciului).

Caractere morte-funcționale ale dentmel

Din punct de vedere topografic și structural există mai multe tipuri de dentina.
Mantaua dentinarfi sau dentina periferică este un strat hipomineralizat, cu o tremă organică formată
din fibre de colagen înconjurate de o teacă bogată în gficozaminogbcani și din primii produși de secreție ai
odontoblaștilor. Se află situată imediat.sub smalț, la nivelul joncțiunii amclo- dentinare si (Goîdberg și colab,
2001) are o grosime de 7-30 μην Este depusă de odontohhșin nepolarizați de aceea nu prezintă canahcule
dentinare ș? prelungiri Tonies. Arc un aspect festonat, cu con cavită ți orientate spre smalț și devine din ce în ce
mai rectilinie pe mă sură ce se apropie de coletul dentar.
Din punct de vedere clinic, gradul de mineralizare mai scă zut a! acestui strat subiacent joncțiunii smalț
-dentina are o semnificație deosebită pentru climei an deoarece aici, mai ales Sa pe rs oa n e ti n e re, p r o ce s u I
c a r I o s p a r e a s e e x fin d e ι n a i rn uit ? n s u p r a fa ț â , p r i u c o m p a ca ț I e c u a r i a punctiformă de ia
nivelul smalțului. Faptul că mei lamelele smalțului, zone bogate în substanță organică , pot pă trunde nană ia
nivekâ dentînei. determină prezența unor zone de minimă rezistență în fața evoluției procesului curios prin
mecanisme proteolifice,
Den tiu a c i rc un Ϊ ρ ί ι 'ί ρ a rd (d e; i ti na ρ ni m a na) s e a fi ă ΐ 11 tr ο i n a n ta u a d c η ΐ i na r ă ș i ρ v
a d e u t î n â ș i este caracterizată prin prezența, pe o secțiune transversală și longitudinala a nurneaosi tofcufi
den ti n a r i f ca n a 31 cu 1 e d e 11 ti na re ’},
Canaliciileie dentinare sunt prezente în pulpa dentară de îa nivelul predentmm fdentma
eircurQpidpară ) și pâ nă ia umețiunea mnefofoentinara ia nivel coronar și foncfonma cementm dentmară în zona
radfefoarfe pe o direcție divergentă dinspre pulpă spre penfeefo. Ț raiecPn canaliculelor dentinare nu este
recfiHniu ci curb, în formă de S, cu excepția 1 /3 apicole și a crfom di n drep tu 1 c o a rn e 1 o r p u î pa re. f 1 ,u n
d e e π 1995)
Numă ra? ș.I grosimea canabculelor dentinare variază în raport cu focalizarea km în grosimea, stratului
de dentina, mai aproape sau mai la distanță ue camera pulparâ . Avâ nd în vedere că suprafața circumpulpară a
denfinei este mai nucă decâ t suprafața sa periferică, muiată m joncțiunea amefo-derfonară , densitatea
canaliculelor dentinare pe unitatea de suprafață crește pe

9
 Cap. 1 Odontoterapie

- existența unor diferențe regionale date de neregularită ți canaîicularcș asociate cu depunerile minerale,
componentelor organice ale prelungirilor odontoblastice sau a depozitelor de colagen intracanalare,
Interfața dentină secimdară /dentină terțiara neregulată , adesea atubulară , formează o barieră între
acestea, cu reducerea permedilită ții
' dentinei afectate și uneori o face chiar impermeabilă , deoarece canaliculele dentinare din dentina
primară nu traversează interfața. (Bionidal L. 2001]

Caractere chimice ale dentinei

Dentina are o compoziție chimică diferită de cea a smalțului deși principalele elementele componente
ale structurii sale sunt în mare aceleași. Este mai să racă în substanțe minerale dar mai bogată în substanță
organică și apă . Ea conține 67% (63,3-70,3%) substanța minerală, 20% (10- 21%) substanță organică, de 10 ori
mai multă decâ t în smalț și 13% (10,8-15,7%) apă
Componenta minerală reprezintă 25% din volum și 80% din greutate și este reprezentată de calciu 28-
35%, fosfor 13-17% (cu un raport:calciu /'fosfor -2/1, care variază în raport cu vâ rsta, fiind mai mare pâ nă Ia
30 de ani și mai mic la persoanele în vâ rstă , carbonați - 3'%, magneziu-1- 2%, Na , CI, K , F , Si, Zn - mai puțin de
1%. Mai. putem întâ lni și alte elemente minerale precum staniu, stronțiu, magneziu, plumb, fier, mangan, în
proporție mult mai mică decâ t celelalte.
Componenta organică a dentinei este grupată sub formă de matrice colagenică, produs ai secreției
odontoblaștilcr în timpul odontogenezei. Colagenul deiitinar conține în proporție de 100 de ori mai multe
proteine decâ t în smalț, ele sunt constituente ale fibrelor de colagen și reprezintă 90% din matrice organică a
dentinei. 10% din matricea organică a dentinei o reprezintă fracțiunea proteică insolubilă (keratina dentinarâ )
diferită de colagen, noneolagenică, cu rol în inițierea și controlul nun erai i ză rii dentinei (în legarea caldului).

Caractere morfo-funcționaSe ale dentinei

Din punct de vedere topografic și structural exista mai multe tipuri de dentină .
Mantaua dentinarâ sau dentina periferică este un strat hipo miner aii zaț cu o tramă organică formată
din fibre de colagen înconjurate de o teacă bogată în glicozarninogiicarn și din prinții produși de secreție ai
odonteblașrhor. Se află sumată imediat sub smalț % nivelul joncțiunii amelo- dentînare și (Goîdberg și colab.
2001) are o grosime de 7-30 mm Este depusă de odontoblașni nepoîarizați de aceea nu prezintă cana ucu ie
dentinare și prelungiri Tornes. .Are un aspect feste nat, cu cu nea vi tați orientate spre smalț și devine din ce în
ce mai vecii î inie pe mă sură ce se apropie de uofetul dentar,
Din punct de vedere clinic, gradul de mineralizare mai scă zut ai acestui strat subiacent joncțiunii smalț
-dentină ave o semnificație deosebită pentru dunei an deoarece aici, mai ales Io p er soa n e ti n ere, oroces u l
cano s pa re a s a e x t I nd e m a. i m u 11 î n su p r a fa fă , p rin c om pa r a ți e c u a r I a punctiforma de Ia
ruvekd smalțului. Faptei că aici mm el ele snmuțuîuf zone bogate în substanță organica, pot pă trunde pâ nă îa
nivelul dentinei, determină prezența unor zone de nunnnă rezistență în fața evoluției proces uhu carios prin
mecanisme protecmtice,
Dentina circumpaipara (dentina primata) se află între mantaua dendnară șl predenfină și este
caracterizată prin prezența, pe o secțiune transversală si iongltudlnalâ , n numeroși tubuii de n ti n a r I (ca n ah
cu 1 e d eu tiu a re),
CanaUcuicue dentinare sunt prezente în pulpa dentară de ia nivelul pr eden tind (dentina
drcmnpu.ipară ; șl pâ nă Ia joncțiunea ameio-demtinară !a nivel coronar și joncțiunea cemento- dentinarâ în zona
radiculară , ac o direcție diverg-niă dinspre pulpă spre periforț» Traiectul canalieuklor dentinare nu este
rectilinia ci curb, in formă de S, cu excepția 1/3 apicole șl a deobnei din dreptei coarnelor pulparc. (Lundeen
1995}
Numă rul și grosimea csnaiiculelor dentinare variază în raport cu localizarea km în grosimea stratului de
dentină , mai aproape sau mai la distantă de camera pud pară. Avâ nd în vedere că suprafața circumpulparâ a
dentinei este mai uucâ decâ t suprafața sa peritencă , situată ia j on cți u n ea a m e I o - ci e n d na r ă , ci e n s i ta
te a ca n a u c u k î o r d e minare p e u 11 i ta tea de s u p r aia ț â ere ș t e p c

9
Manna! pentru rezidentiatstomatoiocp'e

mă sură ce ne apropiem de zona circumpuipară si tot aici canalicuîele au un diametru mai mare
decâ t cele din zona medie sau periferică a dentinei.
Studiile efectuate arată o densitate variabilă a acestora, numeric ele sunt mai puține în
diferite zone ale coroanelor dentare precum la nivelul fosetelor dinților laterali și la nivelul
coletului și mai multe în dentina supraiacentă coarnelor pulpare sau subiacentă suprafețelor
ocluzale. Diametrul canaliculelor dentînare variază între 3-7 pm, valorile lor fiind diferite în raport
de vâ rstă și de gradul de apropiere față de pulpa dentară » Volumul global al canaliculelor dentînare
crește de la periferie spre zona circumpuipară și acesta poate (Tronstad 1991) să atingă valoarea
de 80% din volumul dentinar. Raportul dintre numă rul canaliculelor dentînare situate profund, în
apropierea camerei pulpare față de cele preiferice, de ia joncțiunea smalț-dentină este apreciat a fi
mai mic de 4/1.
Din punct de vedere clinic atitudinea terapeutică asupra plă gii dentînare depinde de
diametrul și numă rul de canalicule dentînare expuse ca urmare a instrumentă rii proceselor
carioase și de materialul restaurator. Dentina cu un numă r mai mare de canalicule secționate sau
cu un diametru mai mare al acestora, determină vulnerabilitate crescută a țesutului pulpar, din
cauza ușurinței cu care substanțele chimice pot penetra ia nivelul țesutului pulpar și pot produce
infiamațîa reversibilă sau ireversibilă a acestuia. Câ nd se utilizează un material de restaurare
neaderent, din cauza conductivită ții termice și electrice crescute a acestor materiale, este necesară protecție pul
pară în raport direct cu profunzimea cavității, cu grosimea stratului de dentina care separă camera pulpară de
plaga dentinară . La materialele adezive, umiditatea suprafeței dentînare datorată prezentei fluidului extravazal
ca urmare a secționă rii canaliculelor dentînare, I n fi ii e n țe a z ă ca îi ta te a ade z im ru 1 a d e n ti n ă a r ă șînii.
Dentina pericanaiicularâ (peritubuiară) este dentina formata în partea principală a dentinei coronare
rircum pulpare ca structură primară și circumscrie procesele odoutobîastice, Este puternic mineralizată și are o
grosime ce variază între 0,4-1,5 pm care crește spre Ioncțiunea amelo-dentinară , Ea poate fi ușor diferențiată de
dentina intertubuiară prin cantitatea mai mică de colagen. Acest tip de dentina hipermineralizată rezistă mai
bine presiunilor care se exercită asupra dintelui precum și ia abraziune și diferă de dentina intertubuiară prin
aceea că , cristalele de hidroxiapatită prezente la acest nivel sunt mai fine și mai bogate în magneziu și carbonați,
Mineralizarea sa se realizează dinspre țesutul pulpar spre joncțiunea amelo-dentinară , pe un substrat matriceal
format din proteine necolagenice și proteoglicani, Ca urmare a creșterii grosimii sale, odată cu avansarea în
vâ rstă sau ca urmare a unor procedee restauratoare, se petrece o scă dere progresivă a diametrului canaliculelor
dentînare, uneori pâ nă Ia obliterarea lor completă, realizâ nd scleroza dentinară.
D en tina in te re an a Jicu fet ra (in te rtu buia rdj

între ca nai Icul ele dentînare se gă sește dentina intercanaHculară mai puțin mineralizată
decâ t cea pericanaiară . Din punct de vedere eteric, dentina peritubulară nu este prezentă te dinte
nou erunțâ de aceea, la pa den ții tineri, în etapa de instrurneniam a proces ui ui cari os profund în
vederea realiză rii preparatei, va fi corn promis mai mute material dîopks mă rie decâ t de ni mă
nun era 1 i zată. D e ase m e nea, 1 a pă ci e n ți i cu s clerozâ dentinară , d en Î j n e ra I î zarea a ci d ă va fi di ie ri ta
față de dentina neaiectafă ceea ce face ca timpul de demineralizate necesar penetră rii ră șină în
straiul de colagen în scopul reahzarii unui strat hibrid corespunzteor, să fie modificat,
Dentina secundară (fimcDonaiăj se gă sește situată subiacent dentinei primare și
suprmacent predentînci sau dentinei teroare. Depunerea sa are loc Ierte în condiții fiziologice. pe
toată durata pă stră rii vRahtă ți 1 dentare și este rezultatul rmnerteteă ril prodentinei secretate
posieruptiv do către odontoblaștu din generația 5-a, Reprezintă un proces adaptariv care tinde să
comp e n se- ze p a r ț i a 1 a b r a z lunea fi. m c ți o n a 1 ă a ț esu t u ri I o r d u re d e n ta re. A r e s tru ctu ra a s e
rn ă n â ic a re
dentinei primare și pare a fi o continuare a dentinei primare în care tubă smau schimbat ușor
direcția, Schimbă rile dintre starea pre funcțională și funcțională se traduc prin accentuarea
curburii în fT!i a caoauculelor dentînare, datorată repoziponâ rii odontoblaștilor la periferia
camerei pulpare, pe mă sură ce aceasta uși micșorc-ază volumul, Grada I să u de mineralizare este mai
scă zut decâ t cei al dentinei primare Iar numă rul canaliculelor dentînare este mai redus.
te
 Cap, 1 OdontQterapie

Predentina este o structură situată la granița dintre dentina propriu-zisă și pulpa dentară și are o
structură particulară datorită situă rii sale între cele 2 structuri diferite. Se prezintă ca o bandă îngustă eozinofîlă
și conține 97% colagen de tip V. Are o grosime de 15-20 pm la nivel coronar și este foarte îngustă la nivel
radicalar. Este formată din fibrile de colagen cu origine în țesutul pulpar, paralele unele cu altele, structurate
într-o matrice extracelulară nemineralizată , reprezentată de o mare cantitate de substanță fundamentală
amorfă . (Andreescu C. 2002, Popa MB. 2006]

13, Caracteristicile cementului, implicații clinice

Cementul este un complex organo-mineral de origine mezenchimală , care acoperă ră dă cina dintelui la
interfața dentina radiculară /țesut conjunctiv desmodontal și gingival. Se întinde de la joncțiunea smaît-cement
pâ nă la apex și pă trunde în porțiunea incipientă a canalului principal radicuîar și în canaliculele laterale. Este un
țesut mineralizat incomplet și neomogen, cu structură chimică care îl apropie mai mult de țesutul osos cu care
se aseamă nă dar, spre deosebire de os, cementul nu are vascularizațte și inervație.

Caractere topografice aie cementului

Grosimea stratului de cement la dintele erupt și în funcțiune, pe o secțiune longitudinală , este de 20-60
pm Ia incisivii centrali superiori și 150-200 pm la apex. După 70 de ani aceste valori se triplează deoarece,
cementul continuă să crească în grosime toată viața.

Caracterele fizice ale cementului

Cementul are caracteristici fizice diferite de cele aîe smalțului și dentinei: (Andreescu C, 200.1, Gafar M
1999)
- duritatea cementului este mai redusă de 2,4 ori decâ t cea a smalțului și de 1,4 ori. decâ t a dentinei și
este variabilă în raport cu zona de proveniență ;
- culoarea este gă lbui deschis; cimentul este mai galben decâ t smalțul dar mai puțin galben decâ t
dentina;
- este mai puțin radi copac decâ t smalțul și dentina;
- are aspect mat datorat lipsei translucidită ții;
- are permeabilitate superioară celorlalte țesuturi dure dentare pentru unele substanțe, favorizâ nd
efectuarea schimburilor metabolice cu țesuturile învecinate (dentina șî desmodonțiul) dar favorizează
avansarea rapidă a microorganismelor spre dentina radi cu iară ;
- este mai puțin rezistent la atacul acid (la coletul dentar).
Din punct de vedere clinic, proprietățile fizice aie cementului determină câ teva caracteristici:
- duritatea scă zută a cementului sî grosimea sa, care este de 20-30 pm la nivelul joncțiunii smalț-
cernent, fac ca în momentul în care procesul carîos este decelabil dînie, evoluția sa să intereseze deja
stratul de dentina;
- culoarea galbena 3 cementului nu constituie un criteriu pe baza că ruia să ne dă m seama în timpul
instrumentă rii proceselor carioase, de momentul în care mm depă șit cementul și am ajuns în dentina;
- permeabilitatea crescută și gradul mai mic de mineralizare a cementului favorizează o invazie mai
rapidă a bacteriilor comparativ cu smalțul, difuziune favorizată și de prezența stratului granulat Tomes
mai puțin mineralizat și de prezența ligamentelor dento- alveolare, orientate aproape în unghi drept pe
suprafața ră dă cinii;
- marginile multor restaură ri se termină la nivelul joncțiunii amdo-cementare, zonă în care există
diferențe față de dentina coronară , în sensul că aici există un numă r mai mic de canalicule den ti nare și
mai puține ramificații fine ale acestora. în această zonă formarea unui strat hibrid este dificilă și va fi de
tip inferior de aceea' poate apă rea fractura restaură rii, acumulare de placă bacteriană și. în final, caria
secundară marginală . La acest aspect contribuie prezența cementului acelular și afibrilar care nu
furnizează o rezistență

11
 Manual pentru rezidențiat-stomatologie

mecanică optimă materialelor de restaurare adezive. (Bjprndal L.2001, Câ rlîgeriu V. 2000, ■ Lundeen
T.F. 1995]

Caractere chimice ale cementului

Cementul radicular este o structură dură dentară compusă din 50-55% substanță organică și 45-50%
substanță anorganică (hidroxiapatită ) și apă . în volum, aceste componente sunt repartizate aproximativ egal.
Componenta minerală este o masă uscată, reprezentâ nd 61% din greutate și 31% din volumul total al
cementului, formată din fosfați șî carbonați de calciu organizați sub formă de cristale de hidroxiapatită aciculare,
cele mai mici cristale de acest tip din componența țesuturilor dure dentare, în cement se gă sește Fluor în
concentrație maximă în raport cu alte țesuturi mineralizate din organism, magneziu în cantitate mai mică decâ t
în dentînă și sub formă de resturi fine și alte elemente minerale (Pb, Cu,Fe.etc). Odată cu înaintarea în vâ rstă
fracțiunea minerală suferă o serie de modifică ri caracterizate prin creșterea cristalini tații și a gradului de
mineralizare.
Componenta organică este alcă tuită dintr-o matrice fibrilară de natură colagenică, secretată de
cernentoblaștr Este formată în proporție de 90% din colagen de tip I agregat în fibrîle care, ia râ ndul lor,
formează fibre și 5% colagen de tip HI, fibre de reticulînă în formă de benzi. Colagenul cementar conține cantită ți
mari de hidroprolină , glicină , alanină și prolină .

Caractere morfo-funcționale ale cementului

Aspectul morfologic al cementului este variabil în funcție de mai mu Iți factori:
- vâ rs ta p a c i e n tu 1 u i;
- stimulii la care este supus în timpul funcției ocluzale;
- procesele de migrare fiziologică a dintelui.
Există diferite varietă ți de cement a că ror clasificare se poate face după mai multe criterii.. După
localizare pe suprafața dentară : - cement radicular;
- cement coronar
După prezența celulelor în structura sa : - cement celular - cement
acelular
După conținutul în fibre : - cement fi bifilar
II - cement afibriîar
După momentul formă rii cement primar
- cement secundar.
Cementul primar este cement acelular și se formează în cursul erupției dintelui pe câ nd cementul
secundar este format de straturi succesive de cement format după ce dintele a erupt și este în general celular dar
poate fi șî extracelular. Straturile de cement existente diferă prin denumire, viteză de formare, compoziție
chimică , grad de ntineralizare.
La dintele format și funcționai există mai multe tipuri de cement care diferă prin prezența celulelor și a
fibrelor în structura for. Distribuția lor pe suprafața dintelui este determinată de formarea ră dă cinii și sunt
supuse unor modifică ri mai mult sau mai puțin previzibile în cursul existenței ră dă cinii, dentare.
Cementul poate fi după Bosshardt:
- cement aceîuîar și afibriîar;
- cement acelular cu fibre extrinseci; \
• cement celular și m.rfobr cu fibre intrinseci;
- cement celular mixt stratificat, un amestec ai calo rial te forme.
Cementul afibriîar este prezent mai ales coronar, la nivelul cofofukfi dentar, nu conține fibre de colagen și
este în generai acelular. Cenienti.fi fibrilar este de regulă mai superficial conține fibre intrinseci, sintetizate de
cerne ntobl aș ti șî fibre extrinseci, constituite din terminațiile fibrelor de colagen ale ligamentului parodontai și
reduse în grosimea cementoku în cursul cemcutogenezeu F i b rele a u a s p e ct, rn i n c r a n z a re ș I o r i g i n e d
i fe n tă , (A n d re o s c u C, 2 0 02, P o p a M, 0, 2 0 0 6}

12

="
■r
 Cap. î Odontoterapie

Funcțiile cementului
Cementul este o structură dură dentară care, prin localizarea sa, caracterele morfologice, apartenența
sa Ia structura dintelui dar șî a țesuturilor parodonțiului marginal, îndeplinește o serie de funcții:
- reprezintă substratul tisular necesar pentru atașarea ligamentelor dento-alveolare;
- contribuie la menținerea relațiilor ocluzale și permite adaptarea funcțională ocluzală , prin
compensarea pierderilor de substanța dură dentară ca urmare a proceselor de uzură ;
- protejează ră dă cina dentară ;
- permite repararea pierderilor de substanță radiculară apă rută după traumatisme, rezorbțîe rad icul
ară externă, leziuni osteitice periapicale cronice;
- se depune permanent pe suprafața radiculară peste cementul îmbă trâ nit, asigurâ nd astfel pă strarea
intactă a ligamentului alveolo-dentar și funcția sa normală . (Andreescu C. 1995, Bosshardt D.D. 2001,
Greabu Maria 2001)
în unele situații se poate constata o depunere de cement reacționai în exces, ajungâ ndu-se la
hipercementoză. Aceasta poate fi localizată pe una sau mai multe suprafețe ale acestuia sau poate apă rea ia mal
mulți dinți, poate fi circumscrisă sau difuză și poate avea diferite aspecte clinice. Cei mai frecvent, după Piette și
Goldberg 2001, se întâ lnește la molarii mandibulari și premoîarii ambelor arcade. Se pare că dinții, mandibulari
prezintă hipercementoză de 4,5 ori mai mult decâ t cei maxilare Există mai multe tipuri de hipercementoză :
< - hipercementoză funcțională - apare ca urmare a suprasolicită rii masticatorii a.
parodonțiului de susținere și se manifestă prin creșterea unor aripioare Laterale în spațiul periodonfal ,
Această creștere a cementului într-o zonă laterală a sa determină creșterea numă rului ligamentelor
alveolo-dentare înglobate;
- hipercementoză din infrasoîicîtarea funcțională a dintelui, cu reducerea numă rului de fibre alveolo-
dentare fixate pe suprafața radiculară a dintelui - poate cuprinde cementul de pe toată suprafața
radiculară sau de la nivelul unor zone limitate; .
- hipercementoză fiziologică (senilă ) - apare paralel cu atrofia osoasă a parodonțiului marginal
determinată de vâ rstă șî determină depunerea de cement celular care va îngusta
sp a ți u 1 p a r o d o n ta 1;
z - hipercementoză cu localizare ia nivelul furcației radiculare unde o depunere excesivă de cement poate
determina sudarea ră dă cinilor;
- hipercementoză periapicală ~ poate să apară în cazul existenței unor procese apicale cronice;
- hipercementoză apă rută ca urmare a unor traumatisme - caracterizată printr-o creștere
■c neregulată a cementului, cu prezența de cemenfîcuîL
în situații fiziologice sau patologice pot apă rea și fenomene de rezorbțîe cementară. fiziologică a
rezorbției cernentare cea mai cunoscută este cea care apare în fenonienui. de rîzaliză a dînțîîor temporari. Forma
patologică, reacțională a rezorbției cernentare apare:
- după traumatisme ocluzale violente, cu desprinderea unor fragmente de cement de la nivel rndicular;
- ca urmare a aplică rii de forțe supradozate și prelungite pe suprafața dintelui (croșete, aparate
ortodontice etc.j cu deplasă ri supradozate ale zonei radiculare apicale agravată de lipsa de
vascu'îarîzațîe a cementului și metabolismul să u scă zut;
- în patologia parodonțiului apical;
- după transplantă ri, replantari dentare;
- în afecțiuni generale precum hipovitaminoza A, hîpodroidîe, TBC, osteodistrofia fibroasă ereditară.
Rezorbția cementară determină o dezorganizare a inserției fibrelor ligamentare alveolo- dentare și
drept consecință apare mobilitate dentară . Dacă factorii patologici sunt îndepă rtați este posibilă apariția
cementogenezei, (Andreescu C. 2002, Gafar M.1999, Pitie E, 2001]

1,4. Complexul pidpo-dentinar, prezent în centrul dintelui, este acoperit la nivel coronar de smalț și de
cement Ia nivel radicular. El este format din două structuri diferite:

13
 !
!gKsSS
-O

Manual pentru rexldențiat-stoinatologie

-dentina, țesut mineralizat de origine mezenchimală , depusă de orîontoblaștii prezență la periferia pulpei
dentare (zona de interfață ). Acest țesut este supus de-a-lunguî vieții unor permanente restructură ri,
remanieri, prezente atâ ta timp câ t dintele își pă strează vitalitatea. -pulpa dentară, țesut conjunctiv lax, care
derivă din papii a mezenchimală și are o compoziție
. și o structură asemă nă toare cu aceea a altor țesuturi conjunctive ale organismului. Este delimitată la
exterior de dentină și comunică prin zona apicală cu economia generală a organismului, ceea ce face ca
aceasta să formeze o unitate funcțională tisulară terminală , al că rei ră spuns metabolic este în strâ nsă
corelație cu modifică rile locale dentare sau cu structurile paro don tale și în interdependență certă cu
starea de să nă tate a întregului organism,
Dentina și țesutul conjunctiv pulpar au origine comună, ele se dezvoltă din papi kt mugurelul dentar și au, din
punct de vedere structural și funcțional, o interdependență dară , care face ca aceste doua țesuturi să fie considerate
un complex cunoscut sub numele de complex pulpo- dentinar.

■
Odontoblastuf celula înalt diferențiată a țesutului conjunctiv pulpar este celula care, începâ nd cu
odontogeneza și continuâ nd dentinogeneza pe tot parcursul pă stră rii vitali tații dentare, constituie cei mai
valoros element structural care demonstreză existența complexului pulpo- denrinar, Ea aparține pulpei dentare
dar și dentinei, prin prelungirile- sa ic citoplasniatfee, Legă tura strâ nsă dintre dentină și țesutul pulpar este
realizată structural de prezența prelungirilor citoplasmatice ale celulelor odontohiaste în canahcuieie dentmare,
în interiorul că rora ea este însoțită și de alte structuri pulpare precum fibre de colagen, terminații, nervoase
amielinîce cu proveni ență dî i i p lexuî p u I pa r Rasdh kovv ș 1 îl ui du 1 dc ntinar, prodi1s aI țesutu 1 ui pu I
par-
Canalie uleie den ti nare reprezintă elementul constituient principal care străbate dentina de la joncțiunea
amdo-dendnară șl pâ nă la țesutul pulpar. Datorită prezenței p?mlungirnor odontoblastice dentina este
considerată un țesut viu, cu o capacitate reactivă Ia stimul ii fiziologici ș i pa t o 1 o gici cc se exer ci tă asupra sa.
Toate eleme nte 1 e componente a ! e țe su tu 1 ui co nj un ctiv p u 1 par: celule, fibre, vase sanguine și limfatice,
elementele nervoase și fluidul i morari pal au Importanță în ră spunsul țesutului pulpar la acesți stimuh. Stimulii
induc La nivelai dentinei modifică ri atâ ta timp cât dintele își conservă vitalitatea. Interconectarea reacțiilor
fiziologice și patologice dentinare și pulpare include reactivitatea Ia atacul cariogen, la manoperele terapeutice
efectuate în scopul tratamentului și restaură rii coronare a dintelui afectat, la pierderile de substanță dură
dentară de etîologie necarioasă (traumatisme dentare, uzura dentară , șlefuiri dentare în scop protetic), tehnici
de albire a dinților etc.
D e fi n î n d rea c f i. v i ta te a ca r e z uitai i tă g 1 o bal ă a tutu r o r n) e ca ni s m e km p e ca r e î e d e c '■ a n
fit ș e a ză u n :

ansamblu în fața factorilor de mediu, putem afirma că pulpa dentară , datorită caracteristicilor sale morte-
funcționale și a factorilor ce acționează direct asupra complexului pulpo-cienfmar, prezintă o specificitate de reacție.
Complexul pulpo-dentinar prezintă o serie de particularită ți cu rol ) esențial în modelarea tipului de reacție adapta
ti vă la agresiunile exercitate asupra dintelui:
-- pulpa dentară este adă postită îotr-o cavitate cu pereți rigizi, înextensibili, șl orice i modificare a acestui
spațiu o determină să se adapteze noilor condiții în acest sens, un rol esenUal îl au modifică rile ce apar ia nivelul
camerei pulpare și a canalului radiccdar ca urmare a procesului, de senescenfă ; aț
- circulația este de tip terminal; 1
- sistemul nervos informațional șl refiexogen este bine reprezentat;
- feblfitatea structurala a pulpei dentare, în contextul legă turii sale morfo-funcționa ie cu fi
r
l
dentina, ■ -
cw
Asupra dintelui se exercită presiuni masticatoru, dar el este supus și acțiunii altor factori, v Prcsiunile
\
1
masocaionî sunt preluate de smalțul dentar al că nfi aranjament arhitectonic la nferim ț suprafeței oduzaie/indzale a
1
dintelui este tavorablî rezistențe^ ia aceste forțe, de elasfiriiatea dispozitivului orgauo-mmerai dentinar, de dinții
■
vecini si prin intermediul punctelor de contact și -fi de sistemele de amortizare desmodonfaie. Dinții vitali Integri,
fă ră defecte de structură și fi m fin era îi za re, oferă, grație factorilor amintiți, o protecție pulpană aproape completa.
Aceasta este c însă o situație foarte rar întâ lnită deoarece, prin fenomenele de uzură dentară, prin prezența 'n
3
hionimulm bactenan și a numeroși alți factori apar fenomene de diminuare a nmcțihor de apă rare A| a 1 e s m a 1 fiu
h i i ș 1 d e n ti n e 1.
-igpee■

Cap. i OdonMterapie

Dentina, asemenea osului, este un țesut foarte dinamic; capabil să reacționeze la stimuli, actul de
apă rare la nivelul să u fiind aparent spontan, neorganizat, cu depuneri minerale anarhice, în realitate însă ,
depunerile de dentină reparatorie/rea.cțională reprezintă o modalitate reprezentativă de reacție palpară
adaptativă , consecutivă mior stimuls patogeni cum ar fi procesele carioase, abraziunea, acțiuni terapeutice etc,
(Bj0rndaî L 2001, Cră ițoiu Stefania 1999.. Popa M.B. 2006, Pashiey D.H. 1993, Pitie E, 2001]

1.5. Reparația puîpo-dentinară

Celulele țesutului pulpar sunt caracterizate printr-o mare labilitate funcțională și alternă ri ale ritmului
for de activitate ca și printr-o mare capacitate de a se deplasa dhur-o parte în alta a pulpei. Toate celulele pulpei
dentare .sunt. celule mobile sau mobilizabile. Labilitatea structurală a țesutului pulpar se referă însă și Ia
posibilitatea unor transformă ri pe care celulele pulpare fo suportă în funcțiile lor. Transformarea continuă. în
tipologia celulară din pulpă are în primul râ nd un caracter biologic de adaptare, de reînnoire a celulelor
epuizate sau distruse. Important este că în anumite condiții pot h înlocuite chiar și cele mai specializau' celule
pulpare, odontoblaștii, Astfel, funcțiile metabolice glicogenetice ale fihroblastukii pot fi preluate de celulele
mezenchimaie nediferențiate după ce organitele acestora se dezvolta corespuunză tor. Aceleași celule pot prelua
și funcțiile de depunere a deniinei, atunci câ nd odontoblaștii sunt depă șiți sau câ nd mecanismele for
dentinoformatoare au fost. deteriorate. Fibroblastefo pot deveni, în uncie împrejură ri odontoblaste fo fel și
periatele, preluâ nd funcția de formare a dentinei. Toate aceste cekde odontoblaste vor avea rol important în
reparația pulpo-dentinară ,
în urma unei agresiuni pulpare majore, ca urmare a unor fenomene precum aînția, abraziunea,
eroziunea, caria de ntară , i ra umatisme ei:c., ca o consecin țâ a iritațiețesutuI pu 1 par va reacționa pentru
menținerea vitalită ții safe prin formarea unui țesut cfeartrfoeai numit deirtînă
r terțiară .
Den ti na terțiara diferă din punct de vedere structural în raport cu celulele care sunt împîicate în
formarea ei, în acest sens se disting două tipuri de dentină : den tins de reacție și
dentina de reparație.
Formarea dentinei terțiare este un mecanism de apă rare manifestată prin procesul de > regenerare a
complexului pulpo-dentinar. f M.B. Popa și cofob, 2006)

Destina de reacție
Dentina de re a c ț i e e s te d e n ti s i ă fo ca H z a fă , p r o dus ă d e o d o n f oh 1 a ș f i i car e s u n t d i fe
re n ți a ți î r cursul dezvoltă rii germen ei m dentar și apare ca ră spuns la st mm 6 de intens foite nucă cern ar 6
atrifoa, atacul curios, câ nd acesta este superficial și are o evoluție cronică ia nivekd joncțiunii amelo-
ii:: dentinare.
După focalizarea depozitului de dentină de reacție se deosebesc două tipuri;
Deatina de reacție scierodcâ - formată prin depunere do dentină pe pereții mterfo fe canalieuteior
dominare, Celulele odontoblaste sunt capabile să elibereze factori de creștere TGFB în interiorul tub dor dentmari iar
aceștia acționează cu "molecule semuak. Prezența km deicnuină acumularea și migrarea limfei dofofemo în direcția
pereților- dentinari eu stimularea colagenului. Ț esutul pulpar ră spunde prin depunere m depozite de dontfoâ de reacție
în interi o rid tubifor denfinari afectați.. Apare mai întâ i în caualiculeie cele mai înguste și prin mineralizarea parțială
sau totală a acestora determină reducerea sau chiar obliterarea completă a iu.num ului. cnnahcufor. Această derfonâ
este rezultatul creșterii procesului normal de formare a dentiufe perfeubufore și, pe mă sura avansă rii fenomenului,
scade novo zbatea dentinei și crește duritatea ei. Are un aspect transiucid datorita egaliză rii indiccbu de reducție fe
dentinei ca o consecință a obliteră rii ț canalieu.fol eor denfînare prin să ruri de calciu. Este un proces diferit de
calcificarea k fora tubul ară
datorată precipită rii cristafefor de apstită , j:
Deadna de reacție penpulpară
;ț Aceasta apare ia zona de interfață dentfoă /pulpă prin exacerbarea preresului de
ț dentinogeneză ca urmare a mă ririi depozitelor de predomină . Este formata de odonfohfoșfi și spre
e deosebire de dentina secundara regulată care apare pe ferirea ga suprafofâ a camerei pui pare r aceasta are un
aspect neregulat și apare în zone restrâ nse ale pereților camerei pulpare, în care
x acționează stimuls miiativi. Datorită acestor stimuls, cea mai marc parte a odonfobfoșbfer suferă
·. procese distrofice și mor, iar cei care supraviețuiesc depun un strat protector de dentină în care ă eanakcufofo
efontinare sunt puține și au o direcție modificată , apă râ nd sinuoase sau ră sucite,

■ț 15
Manual pentru rezidenpiatston'iatologie

Este rezultatul acceleră rii sintezei de colagen de tip 1 precum și a activită ții enzimatice, în special cea a
fosfatazei alcaline și ATP-azei la nivelul celulelor odontoblaste, care vor permite eliberarea de fosfați și produc
energia necesară unei mineraliză ri rapide a dentinei nou depuse.
în urma acțiunii terapeutice a unor substanțe medicamentoase utilizate în tratamentul plă gii.dentinare,
conform experiențelor lui Smith și colab 1995 (citați de Goldberg M, Farges C. și Magloire M., 2001) se poate
observa apariția dentinei de reacție care este dependentă de profunzimea cavității, de distanța de difuziune
dintre cavitate și odontoblasti. Cu câ t cavitatea este mai profundă și această distanță mai mică , cu atâ t
depunerea de dentină de reacție este mai importantă și invers, o distanță de difuziune mare micșoreză grosimea
stratului de dentină reacționată . (Popa M.B. și colab, 2006)

Dentina de reparație
Este dentina care apare atunci cînd asupra pulpei dentare acționează un stimul puternic cum ar fi de
exemplu trecerea de la o evoluție cronică a unui proces carios ia una acută , accelerată , activă . în această situație
se produce distrugerea dentinei de reacție sclerotică care reprezenta o barieră în calea evoluției procesului
carios și, drept consecință , odontoblaștii primari vor prezenta semne de suferință funcțională, cu afectarea
organitelor celulare, lă rgirea spațiilor interodontoblastice și necroza lor, subiacent locului de acțiune a
factorului iritativ.
în cazul în care degradarea țesutului pul par nu este completă acesta va reacționa prin formarea
dentinei de reparație care va avea un rol de barieră dentinară . Pentru realizarea ei trebuie ca pulpa dentară să
nu prezinte reacții inflamatorii severe și țesutul pulpar să prezinte un aspect caracteristic unei pulpe tinere,
reactive, cu un numă r suficient de celule și o vascularizație adecvată . (Popa M.B., 2002, Popa MB, și colab. 2006)
 Cap. 1 Odontoterapie

Bibliografie

?■/: .1. Andreescu C., Hiescu A,(1992) Compoziția și structura dintelui. Structura smalțului., Ed. Cerma, București 2.
Andreescu C , îliescu A.(1995) Compoziția și structura țesuturilor dure dentare., Ed.Cerma SRL, București, 4-80.
: ■ 3, â ndreescu C,; Mariana Brâ ndușa Popa (2002) Odontoterapie restauratoare, Ed. Universitară "Carol Davila" București ,1-
8.
4. Anghel Mirella, Vâ lceanu Anca (1999) Adeziunea la structurile dure dentare., Ed, Orizonturi Universitare, Timișoara, 11-
30.
■■■■■<-5, R j prn d al L, Rud V. (2 000) Terțiar Den tin ogen esis i n deep ca rious Ies io ns i n h urna n p ermanent molars trea
ted vei th f·.·.. stepwise excavation. COST Action B8 European cooperation in the field of scientific and tehnica! research
Odontogenesis , Meeting Abstract 1998-1999 EUR 19205 Office for official publication of the European if'
communities Luxembourg Abstract, 8.
6, Bjorndai L, Mjor J.A,(2001) Pulp-dentin biology in restorative dentistry.Part.4 Dental caries-Characierisiics of CCț-
lesions and pulpal reactions, Quintessence International,!, 32, (3), 717-736.
7. Bohin F., Kaieka R.f Lasfragues j,].(2001) Hyperesthesie dentinaire cervicale. Realites diniques, vol.12, nr.4,403- TA 414.
A-8. Bosshardt D.D.(2001) Structure des dents. Cement, in Pitie Goldberg M. La dent normal et pathologique, Ed.De AT. Boeck
Universite, 73-84.
-■/■■ffi Bugg C.(1974) Crystal Chemical Consideration, I, Dent. Res, 53, Suoppl.2, 293-296.
■MO,··. Câ rhgeriu V. Bold A.(2000) Odontoterapie restauratoare Ed.a ll-a , Ed.Mirten Timișoara, 25-35,
■■■41·, Cră ițoiu Stefania, Maria Fiorescu, Cră ițoiu M(1999) Cavitatea orala. .Morfologia normala și patologică. Ed, Medicală
București, 99-138.
if 2. De cu p F., M i H er C ath e r î n e (2 001) Les lesions ca ri e uses cervicales; si te 3, aspect clin ique et tra i tem en ts., R e a 1 i
te s Ar diniques, voL12, nr.4,347-364,
.13, Dumitrii! HI’,) 1997) Parodontologie, Ed.Viața Medicala Româ nească , 40-42.
1.4,·, ■.. G aia r M,, An d ree s cu. C, (1999) Cu rs de odo n tolog ie VoU, L i to grafi a 1M F B u cu rești, 1 -20.
cT5n· Goldberg M., Farges CA Magliore M, (2001) Structure des dents. Dentines. în Pitie E. f Goldberg M. - La dent norma! rs<<
■■: ·. . et p a th o 1 ogi q u e, E d. D e B o ec k U n i ve r s i te, 55-72.
■16.■ Greabu Maria{2001) Biochimia cavității orale. Ed, Tehnica București, 114-122,
ff. IH eseu A., G a far M .{2001) Ca riol og ie și od on to te rapie res ta ura to are E d. M e d i ca 1 ă B ucu rești, 17-30.
ții 8,- KaJ eka RB o n te ELasfragues J.J,( 2001) Lesi o ns cervica les d usu re (L CU); Diag n ostie R ea H tes dl n i q u e s, voi. 12,
yif.. nr,4, 387-402. ' ." "
■■■■O Lundeen T.F., Roberson T.M, (1995) Clinical significance of dental anatomy, histology, physiology, and occlusion ffy 'in .
Sturdevant CM,, Roberson T.M., Hezmann M.O,, Sturdevant LA,- The Art în Science of Operative dentistry, A'y; ' Third Ed,
Ed,Mosby Zear Book, 10-30.
?20. Mariana Brâ ndușa Popa, Dana Cristina Bodnar, Constantin M. Vâ rlan (2006) Manual de Odontoterapie fffi·
"Restauratoare, Volumul .1, Carlo! ogle, Editura Universitară "Carol Davila A
iff. Nanei A., Goldberg M.(2001) Structure du dents. Email în Pitie E., Goldberg M,- La dent normal et pathologique, AAEd. De
8 o eck U n i v e r s i te, 39-54,
<■22, ·· Nicholson j.W;(2001) Biologic Considerations, în : Summit j.B., Robbins I.W., Schwarty R.S., Fundamentals of ■ ■: :
operative Dentistry a Contemporary Approach, second ed. Quintessence Publishing Co. Inc., 1.-25,
■.A 3, P a s hi ey D. H,, M i cheli c h V„ Ke h J T. (19 81) De n tin e per m so h di ty; effect of smea r I ayer re m ova I J. P r os th et.
D e n f,, BAS-46, 531-537.
■24.·· Pashley D.HA1991) Clinical corelation of dentine structure and function. J.Prosthet, Dent,, 6, 66, 771-781,
■;25. Pash I ey D, H., C i u cch i B,, S a n o H. (1993) Perm ea b d i ty of den tin e to a dh esive age a ts, O u i nt. I n t, 2 4, 61.3-618,
■■.■26, Popa M a riana Brâ ndușa (2002) Estetica în Odontoterapio restaurata rie, Ed.Uni versifa ră "Carol Da vi la" Bu cu
rești, Bite. 12-41. ‘
Eff Popa Mariana Brâ ndușa, iAY'â rlan (2003) Durerea dentinara, Ed,Universitară "Caro! Davda" București, 37-44, 55- |
AAA6Q.
■■2.8,·. Pitie E., Goldberg M,(2()0l) La dent normal et pathologique, Ed.De Boeck Universite, 235, 253, 283 -287.
ESC. P o uys s egu r V a i en e, M able r P. (2001) Odo n to logl e Gen a trig ue., E d .C d P, Pari s, 66 -68,
530·, 5a! h e I m Thy 1992) Deri, ta I ce rn en tu m ap pos itio- n as an in d i ca to r of age, S c a n d! n a vi a o j Q SJ m a I o f D e r
a t a 1 Re s e a rch, țț voL98, 6, 510-519.
Mii n uai pen tru rezidea ți a t-stom a toiogi e

2, ETIOLOGIA CARIEI SIMPLE

Praf dr. Dana Bodnar - UMF„Carol Davilcridin București

Teoria modernă privind etiopatogenia cariei dentare

Pentru apariția procesului carios, în conformitate cu teoria modernă este obligatorie acțiunea simultană
a cel puțin trei factori, care constituie așa numita triadă a lui Keyes;
- gazda, reprezentată de calitatea structurilor dure dentare și cantitatea și calitatea saliveî;
- bacteriile acîdogene care vor coloniza suprafața dentară ;
- dieta alimentară, substratul alimentar fermentabil (hidrocarbonate}.
La acești 3 factori se adaugă un al patrulea - timpul de expunere a suprafețelor dentare la acțiunea
acizilor de fermentație pentru producerea demîneraliză rii,

ZXRoItd calită ții structurii țesuturilor dure dentare în apariția cariei dentare
Apariția leziunilor carioase se leagă indiscutabil de calitatea țesuturilor dure dentare, de structura
acestora. Dobâ ndirea rezistenței la carie a individului este dependentă de achizițiile din perioada de dezvoltare a
dinților și acestea sunt supuse, îa râ ndul lor, diferitelor influențe exercitate asupra odontogenezei. Smalțul este
primul afectat de atacul acizilor de fermentație de origine metabolică . Structura sa poate fi influențată pe
parcursul a 3 etape:
- de formare a matricei organice a smalțului;
- de mineralizare a matricei organice a smalțului;
- de maturare preeruptivă a smalțului.
în acest context pot să apară o serie de factori care, acționâ nd pe cale generală asupra organismului,
determină perturbarea ameîogenezei în una dintre fazele amintite. Acești factori pot fi prezenți la mamă, în
perioada de sarcină sau ală ptare, în faza de formare a mugurilor dentari ai dinților temporari sau la copil, în
perioada dezvoltă rii și mineraliză rii dinților permanențe Fie că este vorba de tulbură ri metabolice, avitaminoze,
tulbură ri hormonale, boli intercurente, acestea își vor pune amprenta asupra țesuturilor dure dentare
determinâ nd apariția unor structuri deficitare în aranjamentul și structurarea smalțului, manifestate prin
formarea unor cristale de hidroxiapatică diferite față de cele normale, sau în micșorarea cantitativă a să rurilor
minerale din. structura chimică a smalțului, în paralel cu creșterea cantită ții de substanțe organice. Elementele
nutritive au o influență trofică asupra dezvoltă rii tuturor țesuturilor dure dentare, deficiențele unor substanțe
nutritive putând duce ia dezvoltarea de smalț și dentină de o manieră diferită de cea normală , (Andreescu C.
2003, Axeisson P.200G, Baume L.J, 1964)
Perturbarea formării matricei organice a smalțului
In formarea matricei organice a smalțului pot interveni perturbator o serie de factori deterrmnanți, legați
fie de absența din alimentație a unor vitamine, obgoelemente, glucide, lipide, proteine sau chiar de apariția unor
afecțiuni generale precum cele infectocontagioase.
* Carența în vitamine
Vitaminele exercită un rol important în etapa de formare a matricei organice și de mineralizare a dinților.
După terminarea formă rii și erupția dinților pe arcadă , roiul protector ai vitaminelor se reduce aproape complet.
Deși studiile privind rolul pe care avitaminozele îl au asupra, formă rii dinților nu sunt numeroase există
autori care consideră că unele carențe vîtarninice determină modifică ri distrofice d e nta re, cu re p e r cu r s i u n
i a s u p r a r ez î s te nț e i 1 a a ge n ți i ca r i o ge ni. C e i e m a i i rn p o rta nte v i ta m i n e c a re influențează
buna conformare și mineralizare a dinților sunt considerate a fi vitaminele liposolabile A și C și vitamina B hidro
solubilă . (Andreescu C. 2003, Gafar M, 1990,1995, Piette E.2001)
* Oiigoetementele
Se cunoaște faptul că oligoelenienteîe au rol în dezvoltarea matricei organice a smațului. Dintre acestea
menționă m borul, vanadiu, molibden, litiu, mangan, fiuor, sfronfin. Prezența lor în diferite concentrații în
alimentație, în perioada de formare a dinților, poate avea roi important în carioprotecție sau în favorizarea
apariției leziunilor carioase. Cercetă rile efectuate în 1977 în SIJA

13
 Cap. 1 Odoutoterapie

de Cruzon șî alții (citați de Walter) au ară tat câ dinții al că ror smalț conține fluor și stronțiu în concentrație
mare au rnai puține procese carioase decâ t cei care conțin aceleași elemente în concentrații mai mici,
FI norul, borul, molibdenul, prezente în alimentație în etapa de formare a smalțului, pot determina
unele modifică ri în morfologia dinților ■- rotunjirea vâ rfurilor cuspizilor, lă rgirea și reducerea profunzimii
fosetelor și șanțurilor ocluzale, micșorarea dimensiunii coroanei dentare și o îmbunătă țire a cristalinîtă ții
smalțului. Ei va avea în structura sa cristale de hidroxî a pantă mai mari șî mai puțin solubile, datorate în special
ficiorului, luate aceste modifică ri de conformație a dinților permit o mai bună autocurâ țire a suprafețelor
dentare șî diminuarea acumulă rii resturilor alimentare contribuind astfel la scă derea incidenței cariei,
în privința seleniului studiile au ară tat o creștere semnificativă a numă rului leziunilor carioase la dinții
permanenți ai persoanelor ce au consumat alimente cu conținut bogat de seleniu în perioada de formare a
matricei organice a smalțul ui. (Burnert G,W. 1978, Hiescu A. 2001]
9
Principii nutritive (glucide, proteine, lipide)
Glucidele - sunt principii alimentare care pot determina perturbă ri în formarea smalțului, fapt
demonstrat pe animale de laborator. Creșterea cantită ți? de glucide rafinate cu peste 67% în rația alimentară
administrată în perioada formă rii matricei organice a. smalțului va duce la creșterea frecvenței cariei, favorizâ nd
debutul proceselor carioase. în perioada, de formare a matricei organ ti ce a smalțului, creșterea cantității de
glucide va determina încorporarea în smalț a unei cantită ți mai mari de substanță organică , smalțul format este
mai puțin mineralizat, cu un co n ținu t eres cu t d e c a r fa o n a t d e C a, fi lucide 1 e p o t a cț k> n a a s u pra d i
n te lu î n v. n u m a i p n n rn e c a n ? s rn e lo cale d. e fc r ni e n fa ți e ri ș i p e c a 1 c s i s te m i c ă ș I s t r u ctu
ral ă,
Proteinele, reprezintă un con s ti t client principal ai trâ ntei organice a dinților, cu. roi important în
structurarea țesuturilor dure dentare, în principal a smalțului cu micșorarea dinților și fo r m a re a u nor fi suri
d e s m a fon a. i pro fu n de.
Lipidele, prezente în procent insuficient· în alimentație în perioada de formare a matricei organice a
smalțului, vor determina o carență în aminoacizi esențiali și apariția unor leziuni severe ale ameloblaștilor.
Drept urmare, smalțul format în această perioadă va avea o structură deficitară a substanței organice, diferi fă de
tiparul genetic ai acesteia, manifestată prin apariția unul aspect caro cteri sti c "în fagure d e mi ere1'' pr i n f o
rma rea n eomoge n â a m atricei orga n i ce a s n i vite Uu I.
In perioada posterupnvă , prezența lipidelor favorizează cnrioprevenna împiedicâ nd depunerea de biofiîm
bacterian pe suprafețele dentare prin schimbarea proprietă ților de suprafață :tefo smalțului,
* Bolile infecte - contagioase
O serie de studii au arătat faptul că, dacă femeia însă rcinată sau copilul, în perioada cte formare a
matricei organice a. smalțului dinților temporari sau pemanenți, au avut o boală iniecto- co n tagi o a $ a, d I n ea
u za h i p e r te rm i e I c a r a ct e ri s ti c e a ce sfin' a fe c ți a n i, a. p a r î n m o d f r e (.ve n t d e fo ce importante
de structură ale dinților, (Andreescu C. 2003, Gafer M. 1990, fitescu A. 2001, Fierte E. 2001, Walter Rfe 1996,
Zerosi (11965)
Perturbarea niraeraPzărb matricei organice a cmalțulut
Factorii perturbatori pot Interveni și în perioada de mineralizare a matricei orga rece a smalțului, cu
efecte asupra structurii substanței organice a acestuia. Cercetă nfo biologiei mo 1 e cu 1 are a u d e mo n s tr a t că
în p cri o a d a d e ro r 111 a re a d i r iții o r, va 3 o ri 1 e c o n c e n t r aț iilor d e c ■ a ii o n i sau ordoni ai
microetem cutelor au o importanță eseu Ga ia asupra strue-amfo agregă :’hr orie n terii eristefegrafkc a faze;
minerale, a morfologiei și compozitei acesteia. Diferențele de nteucterâ. morfologie, compoziție chimică a
substanței minerale a țesă turilor dure dentare variază de la individ 3 a Individ, în raport direct cu aportul din
alimentație a microcte mente for im pă cate în structurarea smalțului. Dintre nueroelemente, un rol important P
au calciul fosfoțd, iluonfi și magnezi ui, dar existâ și al îi facto ri i m p h c a ț I d i r e ct i n m i n e ra 1 i z a r e
precu? n. care n ța î n v i ta m î n a D, afecțiuni endocrine etc„ care îșî pun amprenta asupra dezvoltă rii și erupție?
dinților (Cruzon ri.FȘ 1978, W.R fohana 1996)
Manual pentru rezidențiat-stomatologîe

Perturbarea etapei de maturare preeruptivâ a smalțului

Odată terminată faza de mineralizare a smalțului, dintele mai ră mâ ne o perioadă în afara contactului direct cu
mediul oral. Această perioadă de timp este foarte importantă din punct de Î
vedere al carioprotecțîei pentru că acum se continuă procesul de mineralizare a smalțului, fă ră t j formare de noi cristale de
hidroxiapatîtă și se îmbună tă țește cristahnitatea hidroxiapatiteL c
Modifică ri foarte importante apar în substanța organică a smalțului care, la începutul perioadei preeruptive a
dintelui, reprezintă 15% din compoziția chimică a smalțului pentru ca în momentul erupției dintelui pe arcadă ea să
reprezinte doar 1-2%. Se vor produce și modifică ri ■ i biochimice ale substanței organice care, la începutul etapei de
maturare preeruptivâ conține beta - keratină iar în smalțul matur vor exista keratine propriu-zise și colagen. 'c
Scă derea cantită ții de substanțe organice din structura smalțului nu determină creșterea r
numă rului cristalelor de hidroxiapatîtă , acestea vor crește doar în mă rime. Cantitatea de proteine c
și apă din structura smalțului diminua șî se încorporează ioni de fluor care provin din lichidul ) c
sacului folîcular și din administrarea pe cale generală a fluorului înainte de erupția dintelui. Acum t
trebuie să existe un raport optim de calciu /fosfor. î
Orice perturbare a metabolismului apă rută acum are implicații asupra mineraliză rii preeruptive a smalțului.
(Andreeseu C, 2003, Gafar M. 1995, Hiescu A, 2001) ț e
Factori loco-regîonali
Dintele adult are capacitatea de a încorpora în smalț fosfați de calciu prin schimburi i r
osmotice cu saliva. Dintele recent erupt, odată ce a atins planul de ocluzie, va încorpora în smalț de 10-20 de ori mai mulți
?
ioni decâ t dintele unei persoane mature, ' u
La tineri, permeabilitatea mare a smalțului favorizează o derninerahzare mai rapidă , llb/ifoj rezistență scă zută la
atacul acid și cu atâ t mai mult acest lucru este valabil pentru zonele ț c

hipoplazice. Odată cu vâ rsta, la adult, schimburile metabolice scad.

Morfologia dintelui reprezintă un factor favorizant în etiologia cariei dentare» Ș anțurile ocluzale adâ nci
și înguste, fosetele ocîuzale sau vesfohuiare, orale, palatmale adâ nci, reprezintă zone unde acumularea de resturi
alimentare este mai mare, sunt zone favorabile acumulă rii de placă bacteriană și acizi de fermentație.
Ln cazul dinților care erup pe arcade în poziții vicioase, ectopicî, rotați, cu incongruențe dento-alveolare
cu înghesuite, posibilită țile de autocură țire șî cură țare artificială sunt mai reduse ș i b i oii 1 m u 1 b a cier i a n s
e a c u m u 1 ea ză rn u 11 m a i u ș o r. (51 u r d e v a n t C. M 1995, Ri tte r 2 019, M o u n t G.J 1999)
a
2,2, Rolul lichidului bucal în apariția cariei dentare .
Cavitatea bucală este protejată de factori imuni tari sau neîm uni tari, sintetizați la nivelul glandelor salivare, cu rol
în protecția activă și specifică față de atacul cariogen, Ei sunt prezentă în '|Jfo jj compoziția lichidului bucal, a că rui cantitate
șî calitate este esențială pentru protecția la carie.
Lichidul bucal, calitatea șî cantitatea sa, ală turi de calitatea structurii țesuturilor dure OfolțO dentare, constituie
primul factor al teoriei etîopatogenice moderne de apariție a cariei dentare»
Lichidul bucal este constituit dini
~ salivă , care reprezintă constituentul major al lichidului bucal și este produs'ud. de secreție al glandelor salivare
parotidiene, submaxilare și suhlmguale precum șî al glandelor salivare accesorii; Oț/fo/l
- lichide care provin din transudatul din mucoasa bucală, datorate funcției sale emunctorîale .Jl/ririlj
lr
(secretorie) și secreția din șanțul gmgival sau din pungile parodontale, care crește proporțional cu
gradul de inilarnație gingivală /parodontslă ; 'OriBlfl
- elementele rezultate din degradarea resturilor alimentare precum și dîn activitatea enzimatică a .-011111: fi o r e î m i c
rob i en e;
- mucus nazo-faringîan;
- regurgitat dîn lichidul gastric; .
- lichide de pasaj (apă sau alte bă uturi). (Greabu M. 2001, Schuster G.S. 1980)

20
 Cap. t Odontolerapie

Proprietăți fizice a ie saiivei

Compoziție colivei variază în funcție originea sa, de flux, de natura alimentelor consumate, de prezența
bacteriilor și a resturilor celulare și de o serie de factori individuali, Saliva asigură protecția mucoasei bucale
precum și a țesuturilor dure dentare prin proprietă țile sale fizice, chimice, specifice și nespecifice
antimicrobiene. (Greabu M. 2001, Hennequîn H. 1991)
Secreția salivară poate fi diferențiată în:
- secreția stimulată , care este cantitatea de salivă secretată pe o perioadă de timp, sub influența unor
factori stimulatori alimentari sau nealîmentari din cavitatea orală ;
- secreția salivară de repaus, prezentă între mese și în timpul nopții și poate fi influențată și de alte
cauze, salivare sau nu,
Rata secreției scdivare, atâ t cea stimulată câ t și cea de repaus, este mai mare la bă rbați. La copii până la
8-10 ani, secreția salivară este mai mare decâ t la adult pentru ca după 10 ani, ea să devină apropiată de cea a
adultului. Ritmul secreției salivare este diferit de la un individ la altul, cele mai.mari variații fiind observate ia
secreția salivai de repaus. Există diferențe semnificative între perioada de activitate masticatone față de cea de
repaus:
- ritmul secreții?; salivare stimulate este de 1 -3 ml/minut. O secreție .salivară sub 0,7 ml/minut este
considerată hiposialie;
- ritmul pentru secreția .salivară de repaus este de 0,2-0,3/nrinnL O cantitate sub 0,1 ml/minut este
considerată hiposialie. (Greabu M. 2001, Mo unt G„j. 1999, Newbrun E. 1989)
S a 1 ί va fo r me a z ă pe s up r a fețe ie dentare, p e s u p r a fiu a muc o a s e i b u c a î e, Π ngu a 1 e, j u
ga i e e tc., u n fi 1 m d e 0,01 - 0,1 » Î m în p e rm an e π fii m iș ca re, vi te z a s a d e d c p ► a s a re fiind d e 0,8- 8
mm/ m ί n u t, de p en den fă d e m 11 s cu 1 a t u r a p ă r t îl or m o i. Sa h va p o a te s ta g n a ΐ n a n u m i tc z o n e
d i n ca vi fa te a o r a 1 ă cum ar fi fața vestibularâ a dinților Îroufajj și a molarilor inferiori,
Rolul fluxului salivar:
- îndepă rtarea mecanică prin spă lare a alimentelor aderente pe suprafața coronară a dinților;
- diluarea și dispersarea acțiunii enzimelor din mediul salivar, indiferent de natura lor;
- influențează concentrația inițială a glucidelor în cavitatea bucală și eliminarea acizilor din bioillmul
bacterian rezultați prin procesul de fermentație;
~ îm p i e d i ca c o n c e n f r a re a f I o re i m I c r o b i e n e η ι i m a ί p e a η υ m i te s υ p r a fefe d e n ta r e.
Vascozita teu sa li vei
O salivă v â s co as ă fav ori”. e a z ă d e p i s n ere a piâ c i i b a cte r i e n e ș i a d era r e a m ί c r o o rga n i
s m e Ϊ o r ș i aresturilor alimentare pe suprafețele retenbve ale dinți lor pe câ nd o salivă mai puțin vâ scoasă va
împiedica aceste acumulă ri.
Saliva are vâ scoxbate diferită în funcție de proveniența sa șl de cantitatea de ntucină, gheoproteină cu
greutate moleculara mare, care este mvers proporțională cu cantitatea de salivă secretată și are rol în adeziunea
și aglutinarea bacteriilor pe suprafețele dentare. Vâ scozitatea sal ίveî, d u pă o roven i e nț;1 s a, ΐn co in ț ? a re ți
e c u a pa c s te :
- de 1,5 pentru saliva glandei parotide, cea mai importantă cantitativ;
- de 3,4 pentru saliva glandei submaxuare;
- '13,4 pentru saliva glandei sublinguale.
Timpul de deerance reprezintă intervalul scurs între monicntad introducerii unei substanțe în cavitatea
orală (aliment sau nuj care, prin prezența sa, va declanșa secreția salivară șî momentul în care această substanță
va ajunge ia o dfiuție ce v.s determina revenirea secreției salivare la nivelul cantitativ din stadiul de repaus,
Ț bcrpui de riesrauco are urmă toarele caracteristici:
- este invers proporțional cu intensitatea secreției salivare;
- se păstrează con s; ta n t câ t timp gl a n d e i e s al i va re fu; i cț ί o n ea ză n or m o 1;
- are variații topografice din cauza stagnă rii salivei în anumite zone de pe suprafața unor dinți (fața vestibularâ a frontalilor
superiori și a molarilor inferiori j.

21

•W-J7.
Manual pentru reMd&npaeMornatriogie

Este foarte important ca timpul de clearance să fie câ t mai scurt pentru substanțele ;
alimentare ce favorizează apariția procesului carios și .câ t mai lung pentru substanțele care asigură ; /
carioprotecție (fluor, dorbexidină etc.). (Hajkel Z, 2001, iliescu A, 2001) I j
Sistemele tampon salivare ■ ;c
Sistemele tampon ale saiiveî sunt importante prin influența lor asupra acidită ții din 1 {
cavitatea bucală » Ph-ul salivar are variații zilnice destul de mari în funcție de anumiți factori’ ■■ (
~ faza de activitate sau repaus a secreției salivare; -/ i
- intensitatea secreției salivare; . z
- tipul de alimentație. : £
Există 3 tipuri de sisteme tampon; - {
- sistemul tampon al bicarbonaților;
- sistemul tampon al fosfaților; - 1
- sistemul tampon al proteinelor și glicoproteinelor. î
Sistemul tampon al bicarbonaților are acțiunea cea mai puternică , este cel mai eficient i. r
sistem tampon. Este influențat de fluxul salivar care trebuie să ajungă în toate zonele de interes. î 5
Capacitatea maximă a acestui sistem este la pH 6 și este foarte slabă la un pH între S-6. Este 1. (
caracterizat printr-o mare fluctuație a ionilor bicarbonat între saliva de repaus și cea secretată în ■;
ritm lent. Mai multe studii au ară tat o corelație negativă între puterea tampon a saiiveî și f
concentrația anorganică a saiiveî și activitatea carioasă, /. (
Sistemul tampon al fosfaților are capacitatea maximă la un pH 6,8-7,2 mai ales în saliva de -· /
repaus unde este principalul sistem tampon ca și în saliva cu secreție lentă . '’ r
Sistemul tampon al proteinelor și glicoproteinelor este cel mai slab sistem tampon, / f
acționează ia un pH 4,5 și devine foarte important în zone cum ar fi suprafețele dentare, acolo unde ; c
celelalte 2 sisteme tampon nu mai sunt active.
Capacitatea tampon a saiiveî depinde de o serie de factori; 2
- valoarea inițială a pH-ului bucal șl variațiile sale. Fiecare sistem tampon acționează la
valori specifice de pH; ■
1<
- reologia bucală - proprietatea lichidului bucal de a curge pe suprafețe. Datorita acestei c
proprietă ți filmul salivar va ajunge în toate zonele unde trebuie să acționeze sistemele î f tampon; ț
- ritmai secreției salivare. O secreție salivară puternică diniinuă aciditatea orală . Noaptea, / ș
câ nd secreția salivară este mai puțin abundentă, pH-uI este mai acid șî scade ziua, odată cu ■
creșterea cantită ții de salivă secretată. Capacitatea tampon este mai mare câ nd secreția salivară este stimulată , <
b
- metabolismul filmului salivar ~ în sistemele tampon are loc o pierdere de CCh și COs ce : g
necesită refacere permanentă ; ; P
- unele stă ri fiziologice precum graviditatea în care, la sfâ rșitul sarcinii se constată o
reducere a bicarbonaților care vor crește imediat după naștere. De asemenea, h
administrarea de substanțe medicamentoase contraceptive va determina creșterea capacită ții tampon prin
modifică ri ale ritmului secreției salivare de natură hormonală . i P
e
(Andreescu C» 2003, Axelsson P. 2000, Câ rhgeriu V. 2000, Gafar M, 1990, Hajkel Z- 2001, I
Iliescu A, 2001)
c
Saliva are o serie de proprietăți antimicrobiene capabile să modeleze colonizarea cavității >
orale cu microorganisme. Ea acționează prin mai multe mecanisme:
- inhibarea metabolismului microorganismelor; ; h
- inhibarea aderenței microorganismelor; 1 P
~ uneori suprimarea unor microorganisme. -j
Funcțiile saîivei - t
Saliva. îndeplinește, prin componentele sale, o serie de funcții importante: .. n
1. reglează pH-ul prin sistemele sale tampon;
2» menține echilibrul ecologic al cavită ții bucale; îndepă rtează resturile aiîntentare și alte particule »1 P
stră ine care pot constitui medii de cultură pentru dezvoltarea microorganismelor:

22 "■
 Cap, 1 Odontoterapie

3. rol de diluare (clearanee);

4. rol de lubrefiere a mucoasei bucale prin umectarea sa continuă șî tapeta rea ei în strat fin cu mucinâ, care o
protejează împotriva evaporă rii apei, a uscă rii sale, cu toate consecințele trofice, digestive și fonetice, Prin lub re
fierea mucoasei facilitează mișcă rile limbii și vorbirea;
5. rofîn digestie, cu formarea boiului alimentar cu ajutorul amilazeî salivare;
6- rol de excreție a unor catabolîți, substanțe organice și anorganice (Ca, fi), medicamente eter;
7. favorizează percepția gustativă prin dizolvarea exei fanții or specifici rezultați din solubil izarea alimentelor
și contactul acestora cu receptorii gustativi;
8, prin prezența apei are efect de spă lare și datorită apei și mu cinei are rol în masticație și fon a ți e, (Axelsson
P. 2000, Greabu M, 2001, Newbrun E. 1989)
Rolul cariopreventiv al lichidului bucal se exercită prin urmă toarele mecanisme:
1, scurtează timpul de dearance (diluare) al alimentelor fenneniahile:
2, scurtează timpul de clearanee salivar ai microorganismelor cariogene prin aglutinare și spă lare mecanică ;
3, tamponează aciditatea bucală prin sistemele tampon salivare și datorită unor substanțe alcaline (sialina,
uree eted);
4, inhibă metabolismul bacteriilor și are efect bacferîrid;
5, previne colonizarea smalpdui cu uncroorgauîsme cariogene;
6, inhibă adeziunea microbiană ;
7, saturează biofilmul bacterian cu substanțe minerale care protejează smalțul împotriva denii nerah ză rii;
8, ajută la rerninerauzarea proceselor curioase incipiente necavîtare prin formare de fosfați de calciu, activitate
potențată de prezența ie

2.3, Rolul factorilor alimentari în apariția cariei dentare

Caria dentară nu poate fi considerată boală de nutriție dar, cu siguranță , este o afecțiune legată de dieta
alimentară , Alimentația reprezintă cel de-al doilea factor determinant în geneza cariei dentare, implicațiile sale
fiind dominate de rolul decisiv pe care îl au bid rații de carbon în raport c u b p s a ci e i1 o ci vi t a te a I î p i d e 1
o r ș i p r o te i nei or
Ra p o r t u 1 d i nt r e c ele 3 mă rie o m p o n e n te a î o u neî d i e re a 1 i m e n tare ecbi h b? 'a fce: g 1 u
ci d e, 1 i p; e e și prote intc poa te juca un ro 1 esenția 1 în cariopre vențic sa ii ca ri osu seepti hi 1 itate,
Alimentele au rol important în perioada preeruptivâ, de formare a dintelui. si posteruptivâ .
A lini e nta ți a a c ți o n e a z ă , p e a e o p a r t e, p e cale 1 n tern ă, p ri n a p o r ti du i c o n s t i tu i r e a ț
e s u >; uri î o=· dure dentare și a salicei, pe de altă parte, participă direct la procesul carios prin intermediul
glucidelor care favorizează acțiunea microbi a n-enz nunii că și furnizează acizi. Alimentele pot, pnn proprietă țile
lor fizice și chimice, să condiționeze mediul în care se dezvoltă procesul carios;
Cel mai important rol îl au hidrocarbonate ie, efectele lor apar 1a interfața dmtc/bionbn ba c te r i a n, a c
e s t c o n i a cf film d a b s o 1 u f o b fi g a t o r m p e n te n a p arida 1 e z ioni 1 c a r î o a s e.
Una dm problem ele mult dezbă tute în fi te ra tura de speria fi ta te este cea a mecanism uî m prin care
se exercită efectul nociv al hidra ț fior de carbon asupra dinți lor. Studiile statistice și experimentale au
demonstrat că există câ țiva ri efori foarte importanți în ca rîo gen; rate ;
5c h im b a rea diete i a Ihnen La re - i re ce re a J a u n n i o n i e n t d a t, d a 1 a o d i e tă s â r a că î n i i î d
raț 1 d e carbon ia una cu. un conținut crescut de hidrap de carbon, duce la creșterea riscului de carie.
Gradul de rafinare ai alimentelor ■ reprezintă un factor cu roi importam în producerea curier in
produsele· alimentare naturale neprclucraticglurideri sunt în tura porție de 20-%% din greu fa fee produsului pe
câ nd în alimentele prelucrate, rafinate, proporția de glucide este de 60-100%.
M o m e 11 tul con s u midu ? d e 11 idro ca rbo n a te - î n e ti o p a t o g e n i a cariei es te i m p o i ta n.t m
o m e n fu 1 con s u m u î u î d e h i d r o c a r fi o 11 a te î n r a p ort c u m es e le p r î n c 1 p al e. U n con s u m c i *
es c u f d e g 1 u c î d e m f r e mese determină creșterea incidenței la carie.
Contactul IddrocnrbonGteior cu dintele - pentru apariția cariei dentare un factor esențial este prezența
contactului direct dintre hidrocarbonate șî dinte.

23
Manual pentru rezidențiaPstoinutologie

Timpul de staționare (timpul de clearance) ~ timpul de staționare a hidraților de carbon în cavitatea

bucală are legă tură directă cu efectul lor cariogen al acestora.
Timpul de clearance este dependent de consistența alimentelor, mă rimea și duritatea particulelor d
alimentare. Alimentele dure, formate din particule mari, stimulează fluxul salivar ceea ce face ca viteza și eficiența 5
de spă lare a resturilor alimentare de pe suprafețele dentare să fie mare. Prin comparație, alimentele moi, formate ’
din particule mici, nu determină un efect favorabil asupra secreției salivare, de aceea resturile alimentare vor ri
avea un timp mai lung de stagnare pe suprafețele dentare retentive, în consecință, ele sunt mai cariogene decâ t
cele dure, n
Vâ scozitatea și gradul de aderență al hidraților de carbon la suprafețele dentare reprezintă factorii care b
dictează timpul de stagnare a acestora în cavitatea bucală,
P
Timpul de staționare al hidraților de carbon pe suprafețele dentare, dearance-ul acestora, sunt
n
caracteristici proprii fiecă rui individ dar dependență și de alți factori precum :
- mă rimea particulelor; ri
~ solubilitatea în lichidul bucal;
Ș
- textura și gustul alimentelor;
- consistența și aderența alimentelor;
- secreția salivară pe care o provoacă prin somarea proprietăților organoleptice; d
- retentivîtă țile naturale și artificiale ale dinților și arcadelor;
- capacitatea pă rților moi peridențare de cură țire a suprafețelor dentare.
Prelungirea timpului de clearance este favorizat de:
- ritmul· scă zut de secreție salivară ;
- vâ scozitatea crescută a salivei;
- factorii de retenție alimentară (câ ni, restaură ri defectuoase, croșete etc.j
Scurtarea timpului de clearance este dependent de:
- o secreție abundentă de salivă , de aceea 3a sfâ rșitul meselor se recomandă consumul unor alimente dure,
aromate;
- utilizarea d e a li m e n te d c te rgen te - con s u nud d e 1 e g u m e, fru cte c ru d e d u p ă rn e s e;
- consumul de brâ nzeturi, nud, alune, alimente care cresc pH-nl șî sunt bogate în Ca și fosfați;
- utilizarea gumei de mestecat fă ră zahă r care stimulează secreția salivară ;
- realizarea penajului dentar imediat după mesele principale. (Hajkel Z, zOOri M, B. Popa 2006}

j
2 A. Factorul microbian în producerea cariei dentare i
in cavitatea orală coexistă o serie de factori care favorizează creșterea niicroorgarusmekm: î
temperatură optimă , umiditate, substrat nutritiv bogat, condiții de acro și anaerobinzâ și un pH cu valori variate.

Cei mai Important rol în producerea leziunii curioase îl arc biofiimui bacterian .
Biofiimid bacterian: fbrraare, dezvoltare, flora bacierîană specifică
Biofihnul bacterian este un sistem ecologm micTobian viguros bine adaptat mediului bucal
în. care se dezvoltă șî cu o bogată activitate metabolică,
Structural, putem defini bmfilmui ca un depozit moaie care aderă de suprafețele urm
dentare dar și de diferite alte structuri din cavitatea bucală (mucoasa bucala, restaură ri coronare, proteze fixe șl
mobiiizabile etc.), Acest depozit moaie este format din microorganisme mute între ele, precum și de cdekdte
structuri, cu ajutorul unei metrici organice, Iar colonizarea suprafețelor dentare de că tre acestea este dependentă
sau independeniă de zriummm riri.fi mm : 2006. Rfiter 20fo)î

în cavitatea orală , atașată de bi ofilim la persoanele cu o igienă orală defectuoasă , se întâ lnește un strat
format din resturi alimentare, strat care poarta denumirea de materia albă , liste un strat, format din unirea
bacteriilor, ieucocifeîor, celulelor epiîeliafo descuamate acumulate pe suprafața hiofiJrnub.u sau pe dinte de pe
care, datorită aderenței sale scă zute, poate h îndepă rtata prin spă lare cu un spray de apă , spre deosebire de
biofumui bactenan care mu poate ii îndepă rtat de pe suprafața dentară doar prin spă lare.

24
 Cap, 1 Qrfon tot era pie

Biofilmul poate fi localizat supragingival sau subgingival.

&&
Biofdmul bacterian supragingival poate fi localizat pe suprafața vestibulară și orală a dinților, pe
suprafețele proximale, în șanțuri și fosete. Biofilmul supragingival poate fi vizualizat pe suprafața coroanelor
dince ale dintelui și pe marginea gingîvală atunci câ nd are o grosime mai urare’și devine o masa de culoare albă
sau galbenă. Dacă stratul este subțire se observă numai dacă suferă un proces de colorare cu pigmenți din
iare.
cavitatea orală sau prin utilizarea unor substanțe revelatoare de placa, Aceste suprafețe prezintă o valabilitate
jpra s
în ceea ce privește compoziția bloftlmului datorită situsurilor preferate de colonizare a diferitelor specii
pe
bacteriene.
Biofdmul se depune pe suprafețele dentare, cu precă dere în zonele retentive ale acestora, pe suprafața
rin ta
restaură rilor coronare directe și indirecte, pe suprafața implanturilor și pe suprafața mucoasei orale.
:O rar Biofilmul bacterian situat subgingival se depune în șanțul gingival șî pungile parodontaie și nu se
observă direct cu ochiul liber ci doar cu ajutorul unor substanțe colorante speciale sau ia palpareacu sonda
dentară .
Formarea biofilmuluî bacterian
Rata de formare a biofilmului șî localizarea sa diferă de hi individ la individ și este rezultatul adeziunii
bacteriene, Ea depinde de : mm - dieta alimentară ;
- cantitatea și calitatea sanvei;
evr: ■■ - vâ rsta pacientului;
- igiena orală ;
~ aranjamentul dinților pe arcade;
- p i cÎența un o.r afecți tin i ge ne ra 1 e.
Procesul de formare a biof Imului poate fi divizat în 3 etape :
- etapa de formare a unei pelicule care acoperă mutele;
- etapa de colonizare bacterianâ inițială a acestei pelicule;
- etapa de colonizare secundară sau de maturare a plă cii bacteriene. (M.B.Popa 2006)
TOf Formarea peliculei primare
Pe 1 icul a p rî m a ră reprez I ntă iaz a î n i fi a ia de d ez vo i ta re a b i o fi I u s uî u j (pi a ca oa c i e ri an ă},
S u p ra ie țe i e d e n 'fa r e, s u p ra f e țe I e m u co a s e i o r ai e, re s ta u rar dec o r o n a re mai te re n f
ață d e nat u ra lor, vor fi a e o p eri t e d e o p e Ii cu I ă c u $ t ru c tu r ă o rga ni că b ? r m a t ă d I o g 1 i c o p robe u i
e s a 11 v a re; I i c h i d crevicular, resturi celulare precum și produse de metabolism. Mecanismul de depunere
■o este explicat prin absorbția proteinelor salivare pe suprafața hidroxiapath.ei datorată intcrcețiunij dintre Ionii
P3
de calciu și grupă rile fosfat, cu macromoieculele salivare. Ele se depun In porozită țik smal țu lui d a t o r a t e ■
nn per fe c ț I u n ud e z vo î î a rn s a I e y i s er v e s c c a s u b s t r a t n ut r i ti v p e n f r i · d e e, v o i t a rea
^bacteriilor.
of- în prunele ore este lipsit de microorganisme dar este colonizat rapid de barieră. așa numiri bacterii
■ pioniere. Această colonizare primară nu este dependentă de prezența vana rozei. Are o sgrusime de 0,5-3 pm.
ru
Formarea inițială a biofilmuluî durează aproximativ 2 orc după care apare colonizarea inițială pe
suprafețele ocluzaie ale dinților, unde există condiții optime de multiplicare. La 2 zile de la apariție biofilmul își
dublează masa și bacteriile devin coalescunte im iu decursul a 21 de zile coloni11 e mici’ob i eue devi n stabile,
cai A Pfirneîo microorganisme vor adera la peHcuiă sub forma unul v ■ ai rnimocehdar urm mm mu I te u p u
ri de me ca n i s m o:
jure -p
- de aderare, atașare, implantare, datorită unor mructmă specializate numite pili sau vrira io rm a ți uni I
ștt, p
u b u b r e ri g I d e, ex t r e rn d e 11 u m e r o a s e, ca re fa v o r i z e a z ă î e ga re a b a cte rid o r î n tr e e 1 e? ș î
-m- '6
împreună, de diferite substraturi;
r
eM > - rece p to ri speri fi ci de s upra fa ța si eu z i m e care io rntea ză a șa numitele 1 ’ si tus u ri b i o eh i m i c
gri’ < r>
e denumite adezinc, constifuicnte proteice ale pereților bacteriene Acestor; elaborează o cnzirnr
n fgiieozHtransferaza) care este adezivă și câ nd este expusa la sucrozâ se absoarbe pe suprafața dinților unde
se
produce giucan. Această colonizare bacterianâ este dependentă de sucrozâ ;
sta
pe
at'
P .
ut .
A
â. 25
A
Manual pentru rezidențlat-stoinatologie

- mecanism electrostatic care permite orientarea unor anioni de suprafață din membrana bacterîană că tre cationii
de calciu cu dublă legă tură ;
- mecanisme hidrofobe.
Adeziunea bacterîană se caracterizează și prin fenomenul de recunoaștere specifică, în colonizarea biofilmuluî sunt
interesate bacterii care nu sunt în mod obligatoriu numeroase în ,
rezervorul salivar, cum este de exemplu Streptococul mutans, în timp ce Streptococul salivarius ?

care este foarte frecvent la acest nivel, nu trece decâ t limitat în biofilm, ț;
în etapele urmă toare ale coloniză rii bacteriene apar și fenomene de aderență suplimentară ca rezultat al
interferenței a 2 factori : ■ ,j
■ - tulpinile de Streptococ mutans vor sintetiza polizaharizi extraceiulari (respectiv gîucanul î < - factor de aderență șî
fructanul - sursă de energie);
- prezenței zaharozei ca substrat obligatoriu pentru biosinteză .
3
Modificarea substratului utilizat pentru sinteză prin înlocuirea zaharozei cu maîtoză , ; j
glucoză .sau fructoză , determină producerea unor tipuri de polizaharizi solubili și, în consecință, :/ 1
formarea unei pelicule subțiri, instabile și lipsite de nocivitate. ■■■■
Sinteza de fructan dar mat ales de gîucan, determină formarea pe suprafața celulei ; 1
bacteriene, a unei rețele de filamente polizaharidice ce formează așa numitul glicocalix sau matrice intermicrobiană prin
care streptococul mutans aderă pe suprafața smalțului șt devine cc-lonizant r
stabil al suprafeței dentare. Pe această rețea se vor "agă ța" bacteriile, care gă sesc aici condiții optime de nutriție și
.multiplicare, Glicocalixul oferă protecție multiplică rii rnicrobiene deoarece împiedică fă gocîtarea lor de că tre
leucocite și împiedică acțiunea anticorpilor, în acest mod se pun f ■ bazele dezvoltă rii cantitative și calitative a
biofilmuluî,
Odată format biofilmul, acesta continuă să se populeze cu bacterii secundare, sa se ■; maturizeze astfel încâ t, în
final, se concentrează în structura sa o cantitate foarte mare de germeni ;
la care se adaugă :
- material anorganic din salivă -■ calciu, fosfor, potasiu, sodiu, magneziu;
- hidrați de carbon care formează principalul substrat fermentabil; ;
- enzîme ~ proteaze, sulfataze, colagenaze, hialuronidaza; f
- acizi (lactic, propionic) care se formează la adă postul biofilmuluî, cantitatea acestora fond f
dependentă de - cantitatea de germeni și activitatea enzimatîcă a acestora la nivelul ;
{
biofilmuluî bacterian
~ cantitatea de substrat metabolizabiț disponibil pentru degradare; ț ;
- prezența resturilor alimentare, Ș
în 30 zile de la colonizarea peliculei primare cu microorganisme, apare biofilmul matur. t- ;
Speciile bacteriene din biofilmul bacterian au preferințe pentru anumite zone; f ;
- mucoasa orală - streptococul mi tis, streptococul sanguîs, streptococul salivarius ■ r :
- mucoasa lînguală - streptococul salivarius, streptococul mutans, streptococul sanguîs d
~ suprafețele dentare - streptococul sanguis .
- șanțul gingival - fusobaeterium, spîrochete, actinomyces . ș
- leziuni carioase în smalț - streptococul mutans -- ;
- leziuni carioase în dentină - streptococul mutans, lactobacil ' -A
- leziuni carioase radiculare - actinomyces. ■ : 0

Alțî constituenți ai biofilmuluî matur sunt: vA

- celule epitelîaie - în diferite stadii de integritate;
■
- leucocite - cu grade diferite de vitalitate în funcție de Infiamațla gingîvaîă sau parodontală i
prezentă ; ț A
- erstrocite - mai ales în placa bacterîană aderentă de mucoasa gingivală ulcerată ; . ?
particule alimentare; a ;
~ protozoare (entamoeba), trichomonas, în prezența unor afecțiuni gingivaie acute și pungi r '

28
 Cap. 1 Odontaterapie

Flora ba eteri a n ă specifică

Reprezintă 70-80% din constituenții biofîlmului, 1 mm3 de biofiim are cam 1 mg și are IO8
microorganisme iar cantitatea lor e de 10-300 de ori mai mare decâ t în lichidul bucal
între microorganismele care populează biofilmul există o interacțiune microbiană dificil de determinat
Bacteriile care determină un pH scă zut prin fermentația hidraților de carbon produc un mediu propice pentru
acțiunea microorganismelor care acționează la un pH foarte scă zut Peroxidul de hidrogen, produs de
streptococul mutans și mitis inhibă actinomîceteie etc,
Biofilmul bacterian determină leziuni carioase a că ror apariție nu este posibilă în absența
microorganismelor. Un argument este acela câ dinții neerupți nu prezintă procese carioase. După erupție, odată
ce dinții vin în contact cu mediul oral, ei pot dezvolta leziuni carioase.
în smalțul și dentina afectate de leziunea carioasă s-a demonstrat prezența microorganismelor
cariogene. Acestea pot determina demineralizarea smalțului "in vitro". Antibioticele, factori anriniicrobienl
administrate pe cale sistemicâ reduc severitatea și incidența leziunilor carioase,
Pentru a avea rol cariogen un microorganism al plă cii bacteriene trebuie să aibă urmă toarele
caracteristici:
- să determine apariția unei cantități câ t mai mare de acizi în cavitatea bucală :
- să reziste mediului acid produs prin leziunea carioasă ;
- cultura pură a acestui microorganism, odată inoculată pe dinte sau în cavitatea orală , să fie capabilă să
producă singură leziunea carioasă ;
- agentul cauzal să fie absent de pe suprafețele dinților care nu prezintă leziuni carioase și de la
pacienții îndemni de carie.
Capacitatea patogenă a biofîlmului bacterian este consecința:
- concentră rii unui numă r imens de microorganisme, din care cele mai multe sunt aci doge ne, pe o
suprafață mică , cu predomin ență la interfața dinte/placă bacteriană ;
- conținutului crescut în glucide (material fermentabil) și proteine (rezervor de nutriție a
microorganismelor);
- capacității unor microorganisme, în special streptococul mutans, de a fermenta o cantitate mare de
hidrați de carbon (inclusiv sorbitofi rnanitol și alțî înlocuitori de zahă r) realizâ nd rapid o cantitate mare
de acizi organici;
- posibilitatea de a produce acid și în lipsa unui aport de hidrați de carbon din alimentație, prin
capacitatea streptococului mutans de a produce polizaharide bacteriene de rezervă : levan, amilopectine;
- scă derea constantă și îndelungată a pH-ului critic sub 5,5;
- este impermeabilă pentru substanțele antimicrobiene din compoziția sahvei (lizozim, peroxîdază ,
lactoferină, IgA) și pentru substanțele ce dau alclinitatea lichidului bucal ■ Scă derea ph-ului sub valoarea
de 5,5 depinde de:
- clearance-ul bucal aî hidraților d.e carbon;
- producția de acizi organici;
- vâ rsta biofihnidui. Un biofiim tâ nă r nu ajunge b un pH critic deoarece fiind subțire, aici pătrund cu
ușurință sistemele tampon ale saiîvei care neutralizează acidul pe câ nd biofilmul matur care are grosime mai
mare, va da naștere lent pH-ului critic greu de neutralizat, ce se menține coborâ t timp îndelungat;
- concentrația scă zută de calciu și fosfați din salivă ;
- pă strarea unui grad de ionîzare puternică a acizilor. Aridul lactic reprezintă 50% din acizi și are
gradul de ionîzare cel mai mare putâ nd determina scoaterea ionului bivalent de calciu din s f r u c fi i ra s ni a 1
țu! u l
Secvența atacului cariogen
Inițierea leziunii carioase la nivelul smalțului coronar sau a cementului radicular poate fi explicată
prîntr-o serie de fenomene fizicorohimice. Acizii produși din metabolismul biofhmuiui induc demineralizarea
subsupra feței țesuturilor calci ficate ale dintelui. Evoluția depinde de

27
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

echilibrul factorilor fîzico-chimiri precum: solubilizarea țesuturilor calcificate și pH, permeabilitatea și concentrația
ionică din mediul înconjură tor al dintelui,
Acest proces biologic este modulat de celulele salivare secretoril responsabile de calitatea și cantitatea de salivă
prezentă , precum și de celulele locale și de la distanță care intervin în mecanismele de apă rare imunîtară .
Aceste aspecte fac din procesul carios un proces dinamic complex, în care fenomenele de demineralizate sunt
urmate de remineralizare, pâ nă în momentul în care acestea din urmă sunt depă șite șt, drept consecință , apare procesul
carios cavitar, ireversibil
Smalțul a fost considerat pâ nă nu demult o structură care, odată supusă acțiunii distructive a acizilor
produși de biofilmuî bacterian (placa bacteriană }, nu mai poate fi reparată . Astă zi, această pă rere nu mai este
acceptată . Se știe că acizii produși ca urmare a acțiunii microorganismelor asupra substratului de hîdrați de carbon
fermentabîl, acționează pe suprafața externă a smalțului, a că rui componentă minerală este hidroxiapatita. La un pH
neutru hidroxiapatita este în echilibru local cu mediul lichid oral saturat cu ioni de calciu și fosfat, fie mă sură ce în
interiorul biofihnuhu pH-ul scade, Ja exteriorul suprafeței de smalț suprasaturarea lichidului oral în să ruri se
reduce, pentru ca la un pH critic de 5,5 soluția să devină nesaturată . în această situație apare un proces de dizolvare
superficială a cristalelor de hidroxiapatita, proces cunoscut sub denumirea de ; tfewMWjizsm Demineralizarea va
determina apariția unui spațiu rugos, a unor spații ce amplifică porozit.atea normală a smalțului. Demineralizarea
are loc în stratul de subsuprafață al smalțului, mai puțin rezistent la acțiunea acidă . Ionii de calciu și fosfați care
rezultă prin dizolvarea smalțului provin din acest strat astfel încâ t, statul superficial pare a fi intact, -
Dacă pH-in devine neutru ș: în lichidul oral există sufidenfi ioni de calciu și fosfați, poate apă rea procesul de
remineralizare. Aceasta se va produce ca urmare a tarnponâ riî și neutraliză rii produșiîor de descompunere ai
hîdroxiapatiiel prin prezența Ionilor de calciu și fosfat din salivă . Datorită precipită rii ionilor de Ca și fosfați din lichidin
bucal sub formă de fosfați de Ca insoiuhnl î apare un proces de reconstrucție a cristalelor de apatită parțial dizolvate iar
ionii precipitați sunt încorporați în structura smalțului, desființâ nd defectele incipiente de demineralizate. c
Există o serie de factori importanți care influențează timpul necesar reminerahză rii; vâ rsta r biofilnuiiui
bacterian, tipul de hidrocarbonate consumate, prezența F din HcluckU bucal crevicidar, ț biofilm, salivă, care se
leagă de bacterii și restul de ioni de calciu și. fosfați. Procesul este încetinit :■ de murinâ care, prin aderarea sa de
suprafața smalțului,- va constitui o barieră în calea ionilor f minerali.

uri
Pentru ca procesul carios să devină ireversibil trebuie ca viteza transferuiui de ioni minerali ț de ia smalț ia
biofilmuî bacterian să fie mai mare decâ t cea care produce remmeralizarea.
Debutul cariei dentare nu se declanșează în decursul unui singur atac acid ci prin repetarea î lui întreruptă de
fazele de remlnerafizare, în funcție de cum este dominantă activitatea enzimarică 4 a hiofihnukn sau Intervenția
sistemelor tampon și întregul proces se derulează pe o perioadă ț considerabilă de timp. ț
Procesele fermentubile inițiale sunt declanșate de germeni mkuohîeni cu o capacitate ț acidogenă mai mică, care
nu rezistă mult în mediul arid (levuri, actlnonucete , candida ribîcans , ' f microorganisme- fdamentoase), Ele coboară
pH-u! la 5.5 și activitatea lor încetează . ț
La acest pH întră în acțiune germeni puternic acidogem (streptococul rnutans) si coboară '■'( pH-ul la 4,7-4,4
Iar ia pH 4,3 își încetează acțiunea. Ei mor Ia pH 4,2 în 24h„ De ia acest nivel al t pH-urii începe acțiunea lactoharikikn
rezistent Ia aceste variei ale pH-uiul ce coboară lent sub 4 p și încetează acțiunea la pH 3,8, 'ț
Aceste 3 tipuri de rnicroorganlsme coexistă și din acțiunea lor combinată se va ajunge Ia pH- | ui critic 5,5 care,
menținâ ndu-se timp îndelungat, va determina demineralizarea smalțului, (M.8. ri Popa 2006) ■
-ț
 Cap. 1 Odontoterapie

Bibliografie
tea 1. Andreescu C., Mariana Brâ ndușa Popa (2003) Odontoterapie restauratoare, Ed. Universitară „Carol Davila" București,
în 19-36.
2. Axelsson P.(20()0) Diagnosis and risk prediction of dental caries, vol.2, Quintessence Publishing Co, Inc. Illinois, 2- 146.
de 3. Baume L.J.(1964) La carle dentaire: son rapport avec L’alirnentation etla nutrition. Annales Nestle, nr.43,179-192,
4. Bara C,(.1.996) hnunologie fundamentală, Ed, Medicală București, 30-36
mt 5. Burnett G.W., Schuster C,S,(1978) Oral Microbiology and Infections Disease .The Williams & Wilkins Co. Baltimore, 168-
212.
ive 6. Câ rHgeriu V., Bold A,(2000) Odontoterapie restauratoare EcLH-a Ed. Mirton Timișoara, 71-120,
stă 7. Constanzo P.DI., Constanzo G,D,L(1969) Biochimie generale e.t odontologique. Ed, Masson etCie Julien Prelat Paris, 109-
lor 126.
8. Cruzon M.E.J, , Croker I).C.(1978) Relationships cf trace elements in human tooth enamel, to dental caries., Archs.Oral
hn, Biol., vol.23, 647-651.
iru 9. Gaiar M,, Andreescu C. (1.983) Odontologieși Parodontologie. Ed.Didactică și Pedagogică București, 9-19,
ilui 10, Qatar M., Andreescu C,(1990) Curs de patologie odontală voi I, Litografia UMF, 21-47,
ice, 11. O’afar M„ fiiescu AJ1995) Odontologie. Caria dentară. Endodonție clinică și practica. Ed, Medicală , București.
12, Greabu Marin (2001) Biodumia cavității orale, Ed,Tehnică București, 114-122,152-1.59, 216-224,11-113,
de
13, Hajkel 2. (2001) Carie dentaire. în: Piette E.& Goldberg M - La dent normale et patologique Ed, De Boeek UîTversiie,
de Bruxelles, 99-107,
ce 1 14. Hennequio H., Lesfragues}.} (1991) - La demarche cliagnostique in cariologie. în : Concepts clinique in Odontologie
al re Conservatricc Ed, 5NPMD Paris, 9-33,
a. 15. Niescu A., Ga im M. (2001) Canologie și odontoterapie restauratoare. Ed, Medicală București, 68-75.
16. Lundum T.F., Roberson T.M, (1995) Carioiogy the lesion, etiology, prevention, and control. în: Sturdevant CM, Roberson
T.M.. Heymann H.O., Sturdevant j,R.- The Art and Science of Operative Dentistry, 3e<!· Ed, Mosby St.Louis, 60-126.
ate 17, Mariana Brâ ndușa Popa, Dana Cristina Bodnar, Constantin M. Vartan (2006) Manual de Odontoterapie Restauratoare,
arii Volumul 1, Cariologie, Editura Universitara "Carol Davila”,
Iva, IS, Mount G.L Hume WR.(1999) Conservarea și restaurarea structurii dentare, Ed.ALL Educațional București, 9-17.
pili, 19, Newbrun E. (1989) Carioiogy, Third Ed, Quintessence Books PubHsing Co, Inc. Chicago, Hînois, 13-273.
unt 20, Piette F.; Goldberg M. (.2001) Anomalies et malformations des derds. în: Piet:te E.&. Goldberg M. La dent normale et
patologique Ed.De Boeck Universite, Bruxelles, 211-215.
21, Ritter A. Walter R, Bousheli L-W (2019) Sturdsvant's Amt arid Science of Operative Dentistry, 7(h Ed.,, Elsevier Publishing.
’sta
îar, 22, Schuster G.S. (1980) Oral Mdcrohioiogy and Infectious Disease. Second Student Ed.Wilbams fWbkins Ed, Baltimore
/London, J 62-/33,
in.it
23, Wah.er Rodica johana (1996) Studiul comparativ al niicroeiementelor din șe suturile dentare dure, nor made și
ilor
patologice. T.D.București, 18-24,33-38.
24, Ze ros i C. (19 6 5) Terapeu tica conserva ii va în Odo n tosto rn a to log ie. E d, a 11 - a E d, M e d i ca j ă B u c u.r e ști, 115-124.
rail

Tea
tica
a dă

rate
ns

ura d
si
.ft) 4

pH-
VI.B·

29
 fJgJȘ I

Man ual pen tru rezider/piat-stom a to log ie

3» ASPECTE HISTOPATOLOGÎCE ALE CARIEI SIMPLE

Prof, dr. Dana Bodnar - UMF„Carol Davila" din București

în funcție de localizarea pe suprafațele dentare, mai mult de 60% dintre leziunile curioase
sunt situate în șanțurile și fosetele ocluzale la copii și aduîți tineri și pe suprafețelor radiculare ia i
pacient! maturi. Leziunile morfopatologice care apar la nivelul țesuturilor dure dentare pot fi ș
evidențiate în urma examină rii secțiunilor dentare la microscopul optic cu lumină directă sau în b
lumină polarizată , la microscopul electronic de transmisie sau baleiaj, sau cu ajutorul
microfotografiei. (Popa M.EL 2006]

3.1« Aspecte histopatologice ale cariei în smalț ;

Leziunea carioasă inițială de la nivelul smalțului constă în detașarea limitată a cuticulei r ■
smalțului, din cauza dezagregă rii sale sub biofilmul bacterian. Prismele de smalț lipsite de cuti.culă f ;
dau smalțului de suprafață un aspect mat, opac, lipsit de luciu. în această primă etapă , un examen f \
clinic minuțios poate evidenția o ușoară modificare de transluciditate a smalțului, evidentă după o i \
uscare prelungită a suprafeței dentare (mai mult de 5 secunde). Acest stadiu corespunde absenței c \
demineraliză rii smalțului sau unei demineraîiză ri inițiale. Suprafața dentară este aparent ). 1
să nă toasă și examenul radiologie nu pune în evidență nici o modificare. < i
Leziunea inițială a smalțului este descrisă ca. o leziune de subsuprafață, acoperită de un strat -■ ■?
superficial de smalț aparent să nă tos. Demineralizarea smalțului sub biofilmul bacterian determină b .1
modifică ri ale însușirilor optice ale smalțului aparent intact, Ca urmare a. procesului de ? i

demineralizare, un examen microscopic pune în evidență o serie de modifică ri structurale x ț

caracterizate prin: fi f
- mă rirea spațiilor interprismatice; b 1
- apariția unor forme atipice de cristale de hidroxiapatită și ■modifică ri în orientarea lor; g l
- modifică ri ale structurii organice a smalțului șî creșterea permeabilită ții sale; fi ț
- posibilitatea ionilor de calciu, fosfați, natriu, Fluor, din salivă de a pătrunde în profunzimea -ț "1
smalțului, .
Câ nd intensitatea atacului carios .scade datorită ecbilibră ru proceselor de b j
deminerafizare/remlneralizare, nrîn procesul de re minerali zare a supratețm dentare se vor -ț .1
produce: g ș
- dizolvă ri și recristafiză ri; r |
- schimburi ionice intense; ț fi
- fixă ri preferențiale de ioni minerali pe suprafața smalțului de rn te era fixat, g -J
Evoluția cariilor este diferită după localizarea lor pe suprafețele dentare, respectiv, pe fi
:
~
suprafețefe netede ale dinților sau în șanțuri șî fosete. (Popa M.B. 2006]
-.
fi
(Ș O ȘS La ntvahil șanțurilor și/bsefe/or leziunea carmase necavi tară , ca primă manifestare climcă .H
a unei leziuni incipiente, este dificil de diagnosticat și poate scă pa unui examen clinic sumar, te 1
superficial· Aceasta dificultate este datorată faptului că , la nivelul șanțurilor și fisurilor, procesul fi ,\
cie demmeranzare apare în profunzimea șanțului și nu este vizibil· în aceste zone există condifii m J.
optime de stagnare și înmulțire a fiore: bacteriene iar leziunea curioasă progresează în profunzime, % o
de o parte și alta a pereților unui șanț care poate să pară intact, Macroscopic poate să apară !a 'fi ,·
suprafața smalțului subminat o colorație gri, evidentă teme \ fi •
Fiecare suprafață oduzaiă are un aspect parricuiar de aceea și procesul cartea arc caractere jfi F
particujare Fosetefe situate pe suprafețele oriuztee au aspecte morfologice diferite care pot sa fifi u
sx w
influențeze evoluția leziunii curioase. Acestea pot fii -
M

30

3ȘK7 -
 Cap, 1 Qdont() terapie

~ un aspect frecvent întâ lnit este acela de fosetă în formă de V deschis, o fisura largă ., superficială , plină
cu biof’ilm bact.erian cariogen, cu leziuni necavitare de smalț și de-a-lungul șanțului sau ca un V puțin
deschis, U, Y ră sturnat, cu bifurcația spre joncțiunea amelo- dentinară (Â ).
- majoritatea foseteîor din smalț, în proporție de 90% după Axelsson (2000) au pe secțiune transversală
o intrare relativ largă , care se continuă cu un șanț cu o lă țime de 0/1 mm și o adâ ncime de 1 mm,
ajungâ nd pâ nă în apropierea joncțiunii amelo-dentînare. Leziunile carioase încep în smalț și sunt vizibile
ca leziuni necavitare sub formă de pete albe. (Popa M. B. 2006)
La nivelul foseteîor ocluzale cu risc crescut de carie, cum sunt cele de aspect bulbar, leziunea carioasă
evoluează pe 2 pereți ai unui șanț sau la baza fosetei, Pe mă sură ce procesul carios evoluează spre joncțiunea
smaîț-dentină aceste 2 leziuni în oglindă se unesc la bază . La nivelul joncțiunii smalț-dentină leziunea carioasă
este mai extinsă .
Procesul carios poate începe în zona cea mai adâ ncă zonă a unei fosete, la baza acesteia, zonă în care
mă surile de igienă locală și autocură țirea sunt puțin eficiente. Aici pot să apară , prin demineralizate,
microcavitâ ți care mă resc capacitatea de atașare a microorganismelor eariogene, ceea determină accelerarea
procesul de demineralizare și putem fi în situația în care, avem o cavitate extinsă în jumă tatea internă a smalțului
dar fă ră cavitate în dentină .
Pot exista și leziuni carioase care se dezvoltă la baza fosetei, smalțul apare intact și leziunea carioasă
evoluează în dentmâ , pornind de La la joncțiunea smalț-dentină , și este decelată doar la un examen radiologie.
Decelarea leziunii carioase incipiente din șanțuri și fosete se face cu dificultate, necesită un termen clinic
minuțios după o uscare prealabilă a suprafeței dentare, .situație în care se observă o colorație maro sau neagră a
șanțului sau fosetei cariate în timp ce smalțul de Ia marginea acestuia este al b ere tos. N u e s i e i n d i ca tă
palparea leziunii cu a j u io i u j so o d c i d e udare d eoa rece a t p u te a transforma o leziune nccavîtară în una
cavi tară și ar permite pă trunderea microorganismelor cariogene în șanțurile neinfectate. (Popa M.B. 2006)
Pe o secțiune longitudinală a unui dinte se poate observa că evoluția unui proces carios cu focahzare în
șanțuri sau fosete are aspect de con, cu vîrful spre suprafața smalțului și cu baza spre joncțiunea arnelo-
dentinară . deoarece demineralizarea smalțului urmă rește aranjamentul prismelor de smalț Particularitatea
anatomică a suprafeței oduzale explica de ce deschiderea procesului carios este mai mică decâ t baza el, care este
mult mai largă . Procesul carios aparent lacbMva favoriza înmulțirea florei bacteriene și deci evoluția distructivă
a acestor leziuni. Illl/l/foaria dentară incipientă de pe suprafețele netede ale dinților are aspect de pată albă
îsrefosă, frecventă mai ales ia nivelul coletului dentar. Aceasta este o leziune greu de decelat pe un dinte umed
dar ușor de evidențiat pe dintele uscat, greu de observat pe suprafețele proxfaiaie ale sfefofor. Culoarea aibă
opacă , evidentă pe un dinte uscat, denotă existența unei dernînerafiză ri în ă mă fafea externă a smalțului, sub un
strat extern relativ intact, neted fa paîpare, Leziunea este «versîbîlă , smalțul poate fi reniinerahzat dacă se
intervine imediat cu mă suri profilactice specifice.
In această situație clinică este inacceptabilă palparea suprafeței demineralizate cu ajutorul iiWArson.de
cu vâ rful ascuțit deoarece, forța care se aplica pe dinte cu ajutorul acesteia poate itadarnia o leziune reversibilă ,
necavitară , într-o leziune ireversibilă , cavitară,
|||||feîn zonele libere ale dinților, zone expuse autocură țirii și cură țirii artificiale, poate apă rea de pată gaiben-
brună , localizată în smalț, dură fa paîpare, lucioasă . Culoarea poate ajunge
:««erbpâ nă Ia un aspect brun-negricios care semnifică o leziune carioasă incipientă oprită în ăoduțfe, datorită
dispariției zonelor de retenție.
Radiografia nu este edificatoare, din cauza suprapunerii unor structuri dentare de grosime importantă .
Se poate observa uneori o radiotransparența minimă , vizibila în smalț și pentru srtfaaremste necesară urmă rirea
radiologică seriată, efectuată la intervale de timp în raport cu Sgftfecfecarie specific pacientului (Ranga R. 2005)
Arends șî colab în 1987, studiind detaliile de ultrastructură ale dinților cu leziuni de iteBfceralizare
după un atac carios inițial, manifestat clinic sub formă de pata albă cretoasă , au

31
Mo. nuni pen tru rezidenpiat-stom atologie

observat cu ajutorul microscopiei electronice de baleiaj, pe o secțiune mă rită , prezența unor i orificiL Acestea indică faptul
că suprafața externă a smalțului ce prezintă pete albe, cretoase, este modificată de atacul acid inițiat Se observă prezența
de porozită ți mari și faptul că 38% din minerale sunt dispă rute dar ultrastructura smalțului nu este serios afectată și pare
intactă,(Ardens J. 198?)'
Pe suprafețele netede ale dinților, la examenul morfopatologic se poate observa:
- pe o secțiune longitudinală evoluția leziunii carioase are o formă de con cu margini
neregulate, cu vâ rful spre joncțiunea smaîț-dentină și baza spre suprafața smalțului. Această formă se poate
observa foarte bine în toate zonele smalțului de pe suprafețele netede ale ;■ dinților, Caria evoluează pe o
direcție paralelă cu prismele de smalț și adâ ncimea sa variază , i depinzâ nd de momentul în care fiecare
prismă a fost supusă atacului carios . :-

- partea cea mai adâ ncă și mai veche a acestui atac carios este localizată central 1
- partea cea mai superficială și mai tâ nă ră este localizată la periferie, aceasta determinâ nd
.aspectul conic al leziunii (triunghiular). (Popa M.B. 2006)
La nivelul coletului dentar leziunile carioase inițiale, de demineralîzare, sunt ușor de pus în evidență . La examenul
vizual ele apar sub formă de pete albe cretoase. Dacă leziunea evoluează , :
acest lucru va deveni evident deoarece, fiind totdeauna expuse vederii directe se observă cu ■-
1
ușurință la un examen vizual și prin palpare cu sonda, criteriile utilizate pentru aprecierea
extinderii sale fiind consistența și culoare. (Hennequin H. 2001) "
■
Dacă echilibrul dintre demineralîzare și remîneralizare este depă șit, suprafața leziunii î
carioase incipiente cedează și apare cavitatea carioasă. Placa bacteriană este acum cantonată în ș Interiorul leziunii
carioase de aceea remineralizarea este foarte dificilă și ineficientă. , j
Pe o microradiografie, ca și ia examenul microscopic al unei secțiuni longitudinale în dinte, - j
evoluția procesului carîos în smalț determină apariția a 4 zone distincte, vizibile după o prealabilă j î
impregnare a țesuturilor dure dentare cu chinoieînă sau balsam de Canada, substanțe ce au același \
indice de refracție cu al smalțului, Aceste zone sunt: . (
Zona translucidă . <j
Este zona cea mai internă a leziunii, cea mai veche, prima zonă de alterare a smalțului, ț vecină spre joncțiunea
ameîo-dentinară cu smalțul profund, și cu zona întunecoasă, spre suprafață . : i
Este prezentă și fa dinții temporari (1 caz din 4) și la dinții permanenți (1 din 2 dinți). Pe o secțiune

1
transversală aceasta apare ca o zonă fă ră structură . j
Microradiografia pune în evidență pierderea substanței minerale .
Din punct de vedere histochimic se constată o creștere a cantității de fiuor și scă derea ș

1
cantită ții de magneziu și carbonați și o scă dere a substanței minerale cu aproximativ 1,2% , \ j
Zona translucidă este mai poroasă decâ t smalțul normal Porozitatea smalțului normal este

1
de 0,1% din volum pe câ nd smalțul cariat din această zonă prezintă o porozîtate de 1% din volum. 1 1
Porii apar din cauza demînerahză riî și sunt localizați de reguiă : ' ; J
- 1a locul de joncțiune al prismelor smalțului; . , '!
- la nivelul sinilor lui Retzius. (Câ rligeriu V. 2000, Sturdevant C.M., 1995, Newbrun E. 1989, - j
Schuster G.S.1980) 1 i
Zona întunecată i j
Se gă sește superficial față de zona translucidă . Este prezentă în 85-90% din cazuri fa. dinții «
permanenți și 85% din cazuri la dinții temporari. <■ j
La examenul microscopic, pe o secțiune impregnată cu chinoieînă sau balsam de Canada, 1 i
apare de culoare maro-închis deoarece nu transmite lumina polarizată . Este o zorri cu o porozîtate ț mai mare decâ t zona
translucidă , porii reprezentâ nd 2- 4% din volum. Porii au dimensiuni variate, u i
:
de aceea, în unii din aceștia pă trunde substanța de impregnare care are greutate moleculară mare, ș =
 «
Cap. 1 Odontoterapie

nor La nivelul acestei zone cantitatea de substanțe minerale este scă zută cu 6%/unitate de volum față de
îste smalțul sănă tos, magneziul avâ nd chiar o scă dere cu 12% . fCâ rligeriu V, 2000, Sturdevant C.M., 1995, Newbrun
din E. 1989, Schuster G.S.1980}
ens
Este denumit și zonă de sufasuprafață și se află situat între zona întunecată și cea de suprafață a
smalțului cariat Este o zonă difuză , caracterizată cu o reducere după Newbrun, de aproximativ 24% a
gini mineralelor pe unitate de volum și este stratul cel mai întins din smalțul cariat Cantitatea de magneziu este
astă redusă Ia 21,1% din cea a smalțului să nă tos,
ale Porozitate sa diferă dinspre suprafață spre profunzimea leziunii. Ea reprezintă după Lundeen (1995)
ază , 5% din volum, la periferia smalțului și 25% din volum b zona centrală a acestuia.
Pe microradiografie se observă :
- o alternare de zone radiotransparente cu zone rudioopace, .Acestea au traiect oblic și au între ele
â nd spații de 30 um;
- .striiie lui Retzius sunt mai vizibile, bine marcate, ceea ce demonstrează o dizolvare preferențială a
îs în r zonelor centrale ale prismelor, (Hajkel Y 2001, Sturdevant C.M„ 1995, Newbrun E, 1989)
ază , j·-
: de suprafață
â cu cwcwEsteo zonă externă, descrisă pentru prima dată de Silverstone în 1968 (citat de Lă că tușu Ș t, .1996) relativ
l:
ereaj 1 neafectată, cu grosime de 30-40 itm, vă zură cel mai bine în lumina polarizată .
în această zonă suprafața smalțului are porozitate.a de 1% din volum, cu 5% mai scă zută sdwâ Lîn zona
unii ; -j- subiacentă,
ă în' Acest strat pare relativ intact, datorită radioopacită ții sale asemă nă toare smalțului normat Prezența
acestui strat poate fi explicată prin gradul mai mare de nnneraîizarc al straiului swpwfiriabaî smalțului matur,
inteț prin prezența peliculei pe suprafața sa și prin fenomenele de remunera Uzare favorizate de prezența ionilor de
ibilăi calciu.
alașl Dacă la suprafață smalțul este aprismade, dîstrucția cristalel.or.de bidroxiapatitâ are aspect difuz,
· neregulat, spre deosebire de distracția smalțului prismatic care este bine sistematizată.
Stratul de suprafață al smalțului afectat de leziunea carioasă are o pierdere de 20% a «iâtwdaluluî
organic în raport cu smalțul să nă tos17, cu un nivel relativ scă zut de demineralizare, valoarea pierderilor
uiuf minerale fiind mai mică . de 5%, Această zonă este demineralizată în timp Ș Î drept urmare, va a pă rea cav i ta t
e ea. (H a j kei Y, 2 001, S tu rd.e va n t C. M,, 19951
față -

erea = . 3,2, Aspecte histopatoîoglce ale cariei în dentînă

Efectele apă rute la nivelul dentinei pot. fi observate încă din stadiul incipient ai leziunii
cari oase la nivelul smalțul ni, înainte de invazia bac teri ană pro prim zi să,
- ■ Prima manifestare ce se remarcă în dentînă este apariția unei zone hipermineralizate, care re dezvoltă
înainte ca leziunea carioasă din smalț să ajungă la joncțiunea anieio-denfinară . Domin era li za rea inițială
ulterioară apare atunci câ nd leziunea atinge această limită j emoțională, Se , pare că dem i n e ral i z are a i n i ti
aI â n u a pa re nici o d a tă î n d e n t i n a s ă n â to a s ă c i e s t e o d e m i1t e ra 1 i z a re a . |czet uî u i h ip e r m î
n e r a fi zat c e c o r e s p unde p ă rțÎ .1 o r c e 1 o r m a î a d ân ci ai e p r i s ra. e 1 o r d e s m.a 1 ț aie cta te . tfe
carie, cum sunt cele din centrul leziunii. Pe mă sură ce leziunea avansează în smalț, crește șî gradul de interesare
al dentinei,
■ Deniineralizarea și reminerahzarea dentinei nu depă șește aria ce corespunde limitelor .externe ale
leziunii inițiale din smalț deci, nu se extinde dincolo de prismele de smalț afectate de ■■Carie. La început, la
joncțiunea smalț-dentină leziunea se extinde lateral apoi va progresa în . pțofenzIm e, spre puIpa dentară ,
i Evoluția procesului carios în dentînă are formă triunghiulară , cu baza mare ia joncțiunea .. OU-tovienfin.ară și
cu vâ rful spre țesutul pul par, (Axelsson P. 2000, Bbaskar S.N. J 986, Bfendra! L„ #dEAM, 2003, Sturdevant CM.,
1995, Newbrun E 1989,Trfeer M, 1981)
Ap '.· invazia bacteriene a dentinei se produce prin can ah rufele denii nare, ru dezintegrarea
u orc
ianțfe
S feririlor odontobfesfe din Interiorul lor, Declina intercanauculară se deminer-rifeează șl ea
Ssfeu.c

33
Man. ucd pen teu rezidenpat-stoma tologie

După Newbrun 1989, pe o secțiune longitudinală se pot observa 4 zone: o zonă de

dezintegrare totală, o zonă de invazie microb'iană, zona de demîneraîizare și zona de dentină
scleroasă, Lundeen și Robersonf 1995) descriu 5 zone pe care Hajkel în 2001 le regrupează în 3
zone astfel:
Dentîna opacă reprezintă porțiunea situată în zona cea mai exterioară a dentinei cariate și
are la râ ndul sau 3 zone: (Hajkel V 2001, Sturdevant C.M., 1995, Newbrun E„ 1989, Triller M, 1981,
Summitt J.B., 2000)
Zona de dezintegrare totală
Este o zonă necrotică în care se gă sește o cantitate mare de bacterii, resturi alimentare,
resturi de dentină dezintegrată , ceea ce face ca structura normală să nu mai poată fi pusă în
evidență . Este zona cea mai superficială a dentinei cariate, este o zonă umedă , de consistență
redusă , ușor de îndepă rtat, total dezorganizată .
Zona de penetrare microbianâ
■Aceasă zonă este denumită și stratul infectat, în care colagenul și substratul mineral sunt
distruse. Microorganismele pă trund în canal! cui ele dentinare și între pereții canaHcuh.il ui dentinar
și prelungirea odontoblastîcă pe care o distrug, hi timp, microorganismele vor umple tot lume nul
canaliculului.
Dentină pericanaliculară este distrusă progresiv, prin înmulțirea microorganismelor, iar
dentîna intercanaliculară va fi și ea invadată de microorganisme. Distrugerea substanței organice
este înțîată de hialuronidază și. coîagenază , enzîme de proveniență bacteriană .
Canaîicuîele dentinare se lă rgesc și se rup, prin unirea lor rezultâ nd microcavită ți pline cu
detritus dentinar, microorganisme și resturi alimentare.
Dentîna din corpul leziunii e mai puțin translucidă , își pierde structura canaîară și are o
culoare galben-brună .
Zona de demîneraîizare
Este zona localizată între dentîna transparentă și stratul de dentină cu bacterii . La acest
nivel demineraiizarea afectează doar cristalele de hidroxiapatită a dentinei intercanalare dar
trama organică de colagen e pă strată . Are consistență redusă , nu este invadată de microorganisme.
Aici sunt cana ucide intacte, cu prezența prelungirii odoniob iașii ce. Este un strat care poate fi
remineralizat, (Hajkel Y 2001')
Dentină transparentă (sderoasâ )
Această zonă de dentîna apare la microscopul cu contrast de fază ca o dentină cu
degenerescență caîcară , cu obliterarea canaiiculelor dentinare prin nipercakdbcare, caracterizată
prin creșterea conținutului mineral ai zonei intertubuJare câ t și prin depozitarea și vecrist.alizarea
s â vu r u o r n t i n era, 1 e în i n te n o r u i ca n a 1 i c u î i 1 o r d e nt i n ari. C a n a U cu iei e s e î n î n e ra H ze a
z ă p rin a p o zi ț i e
de ioni minerali la nivelul spațiului dintre prelungirea odontoblastîcă și pereții canaliei?iui
dentmar, și poate apă rea și nunerahzarea fibrei Tornes. Datorită mineraliză rii safe, asociată cu
obstrucția parțiala sau totală a fememrife lor, acest strat de dentină poate iniția' să constituie o
barieră biologica care să împiedice evoluția procesului carios spre profunzime, prin umuiarea
invaziei bacteriene. Canalîculele dentinare pot fi distruse rapid sau mai lent, în raport de structura
cristalină a canalicukdin sclerozat, Această barieră, în absența unor mă suri terapeutice adecvate,
va fi m. final depă șită , (Câ rfigerm V, 2000, Gafă r M. 1990, Hajkel Y. 2001)
Dentîna aparent normală
puipar, in această zonă . pLI-uî scă zut si aportul de substanțe nutritive favorabile este ml, na există condiții ,i t ă a
dezvoltă rii microorganismelor, de aceea zona este consider rect a ta d. r r n o i n î e c ta t ri,
c u i ni p ort a n ț ă clini că d e o se b if ă.
fin această zonă sunt prezente modidean metabolice care se manifesta prin apariția ;
- unor vacuo fe de mă rimi diferite la nivel ui ore lungiri lor odontoblasdce, cu degenerescenta grâ soasâ a proceselor
odonfobiastice care precede scleroza canaîară ;·-4
- ia nivelul țesutuhu puipar pot apare procese de vasodiiatane, edem, stază vasculară , rnotuiizare de leucocite.

34
«
S
O
 Cap. 1 Odontolerapie

de Dacă în acest stadiu procesul carîos este rapid, activ, dentina de reacție nu are timpul necesar de formare
înă iar celulele odontoblaste și prelungirile lor se vor distruge rapid și ireversibil.țBjpndral g, 2002, Hajkel Y 2001,
n3 Sturdevant C.M., 1995)

e șî 3.3. Aspecte histopatologice ale cariei în cement

Leziunea carioasâ situată ia nivelul cementului poate avea două forme de manifestare;
>81,
~ de continuitate ~ în vecină tatea unui proces carîos situat la nivelul coletul dentar, cementul fiind
protejat aici de parodonțiul marginal șî de mucoasa gingivală ;
- localizată direct în cement
are,
î în Evoluția leziunii cari oase în cement este rapidă din cauza prezenței a 3 elemente importante;
*nță - gradului mai mic de mineralizare a) cementului;
~ prezenței stratului gramdar Tomes mai puțin mineralizat;
- prezenței ligamentelor ah/eolo-dentare, ligamentele Scharpey orientate aproape în unghi drept pe
unt suprafața radieulară . (Andreescu C. 2003)
nar Westhrook J.L. și colah. au propus clasificarea leziunilor curioase de la nivelul cementului in 4 categorii,
•nul în fiecare dintre acestea fiind prezente urmă toarele modifică ri lezionaîe (Westbook J.L1974);
llfriri -- invazia microorganismelor la nivelul cementului și o alterare a densită ții optice pe cupele obținute prin
iar uzura șî abraziv ne;
liee liriri' - afectarea dentinei fă ră distracția dentinei intercanaîiculare, Se remarcă o invazie lllfife...... superficială a
canaliculelor dentinare cu microorganisme;
? cu - leziune în dentină , cu distrugerea dentinei intercanaîiculare;
ilferi·· '· ' afectare pulpară cu deschiderea camerei pulpare sau necroză pulpară .
o
cocv.. In 2001 Hajkel descrie în cement existența urmă toarelor 4 tipuri de leziuni lilrif ·. morfopatologiee.
Ilfefe, Leziunea cementară inițială
La microscopul electronic, în prima fază de evoluție, se observă ; lllprim
:est distracție progresivă a cementului; lirim- invazie mîcrobiană ;
dar
me.
:e fi

llllririt distracția difuză a cristalelor de hidroxiapatită care se întinde neregulat în suprafață, cu aspect de plaje
cu de material amorf, cu contur festonat;
;afa flife,™ la suprafață cementul prezintă un strat fin de cement calcificat, permeabil, datorită Ifillrir prezenței în
rea structura sa a unor orificii fine, cu diametrul de 0,2-0,5 uni, llliric. La examenul cu microscopul electronic de
dțîe baleiaj se pune în evidență degradarea cementară sșfeâ parițîa în structura sa a unor cavită ți rotunjite, care
unit prezintă între ele pereți fini., calcificați, ceea icwduce la apariția unui aspect asemănă tor fagurilor de miere,
! CU aspect denumit în “cuib de albi na fi (Hajkel Y 2001)^
IC U Ifllriri Desiînersiîzarea de subsuprafață
srea |l||ririPe microradiografie se remarcă faptul că în leziunea cementară inițială există adesea o zonă superficială
ura puternic mineralizată , radîoopacă care provine din precipitarea mineralelor din riltwife de origine salivară din
a te, pelicula externă , depusă pe suprafața cementului expus mediului iiOak-Apare astfel o suprafață de cement
hiper mineralizat, de 10-40 gm, care conține în principal șfes&fi de calciu,
lllă rip·· La începutul formă rii leziunii carioase, această suprafață este foarte rezistenta la atacul scai
LîtU Denuneralizarea de suprafață se produce fie prin apariția de zone mici de demineraîizare și miri fisuri care
Î
traversează cementul și ajung în dentină fie printr-o demineraîizare uniformă a cementului și dentinei
Jitii
:ată ș subiacente, pe suprafața cementului neexistâ nd pierdere de substanță. (Hajkel Y 2001)

mța ■.Ș i?:

mrb

3:
'dă®
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

Zona de invazie bacteriană

Studiile de ultrastructură au ară tat faptul că invazia microbiană apare după distracția cristalelor de
hidroxiapatită , în cement bacteriile pă trund în stadiu foarte precoce în comparație cu smalțul
' Microscopia electronică de transmisie a pus în evidență o invazie microbiană a stratului de cement fă ră
nici o demineralizare prealabilă a subsuprafeței, microorganismele infiltrâ ndu-se în stratul de cement de 5-6 gm,
bine mineralizat Se produce o distracție progresivă și simultană a componentei minerala și organică a
cementului acelular, (Frank R.M, 1990)

Leziunea cementarâ avansată

în această fază cementul de la suprafață este parțial distrus, distracția cementului de la interfața
microorganîsme/cement determinând apariția cavitațîei, în cavitate se observă resturi de cement într-o masă de
microorganisme. Dentîna este expusă și marginile de cement ră mase sunt pline de bacterii.
Câ nd leziunea curioasă ajunge îa joncțiunea cement-dentină , evoluția procesului carios din dentină
îmbracă aceleași aspecte descrise la leziunea curioasă în dentină, (Schupbach P. 1990)

36
 Cap. 1 Odontoterapie

iția .
Bibliografie
iție y
1. Andreescu C.; Mariana Brâ ndușa Popa - Odontoterapie resluratoare, Ed.Unîversîta.ră „Caro! Davila'' Bucuzresti
2003,15-17.
de 2. Ardens j,, jongebioed W. f Ogaard B,, Roba G, - SEM and microradiografie investigation of initial enamel caries, Scand.
- în i J,Dent Res 1987, 95, 3, 193-201,
aa 4 3. Axdsson P.~ Diagnosis and Risk Prediction of Dental Caries vol.2, Quintessence Publishing Co, Inc, Illinois, printed in
Germany 2000, 220-232.
4. Bhaskar SM - Orban's Oral histology and embnoiogy. Tenth ed, Mosby Company St.Louis nnssouri 1986, 69-70, 128-
133.
5. B?0ndral L - Dentin carie : progresion and clinical management, Operative Dentistry 2002, 27, 211-217.
la ; uri 6. Câ rligeriu V, f Bold A.- Odontoterapie restauratoare Ed.ILa Ed, Mirton Timișoara 2000, 38-44, ■
7. Frank R.M.- Structural events in the caries process in enamel, cementum. and dentin, ), Dent, Res, 1990, 69, 559- 566,
'? ase i
8. Gafar M,, Andreescu C.- Curs de patologie odontoid vol /, Litografia UMF 1990, 47- 51.
9. Hajkel Y.- Cariei dentaire. în Pitie E., Goldberg M.- La dent normal e patbologique Ed.De Boeck UrnversRe Paris , 2001.
Î0. Hennequin H. , Lesfragues j„j. - La demarche diagnostique in cariologie. în; Concepts clinique in Odontologie Conse rva tri
din ce E d. 8 NT M D Paris, 2 0 01, 9-3 3, 9-3 3.
1 i, Kidd E.A.M., Smith B.G.iN,, Watson T.F. - Pickard's Manual of Operative Dentistry. Eighth Ed. Oxford University Press New
York , 2003, 5-12,
12. Lă că tusu Ș t- Caria dentară. Problemele reminercdizarii .Edjurnmea Iași, 1996, 54-86,
13, Mariana Brâ ndușa Popa, Dana Cristina Bodnar, Constantin M Vâ rian (2006) Manual de Odontoterapie Restauratoare,
Volumul 1, Cari ologi e, Editura Universitară "Carol Davila”.
34. Newbrun E,- Cariology. Third Ed. Quintessence Books Publising Co, Inc. Chicago, Ihnois 1989, 248- 272.
15. Ranga Roxana , Ră dița Fhescu , Ah A, iliescu ; A.Hiescu - Particularitățile cariei incipience ca leziune ? eve rsi bilă.
Revista Ro mă n ă de Scorn a to I ogle, 2005, vol11, 3,83 -88.
16. Schupbaeh P,, Guggenheim 8., Lutz F, - Human root caries: histopatology of advanced lesions.Carles Res. 1990.,, 24,412-
418.
17, Schiisster G.S,- Oral Microbiology and Infectious Disease,Second studen t ed., Williams & Wilkins Baitintore/London
1980.197-203.
18, S Lu relevant C.M., Roberson T.M,, Heymann H.O., Sturdevant J.R.- The Art and Science of Operative Dentistry, 3sd
Rd.Mosby St.Louis 1995, 88-100.
1.9. Snmmitt J.B., Robbins LW,,. Schwartz R,S.~ Rimdamentals of Operative Dentistry: A. Contemporary Approach. Second ed.
Quintessence Publishing Co, inc Illinois, 2000,4-5,
20, Tri R er iM o n i q n e - L a ca rie den ta ire. La rech erche, 19 81, VQ i. 12, n r. 124, 8 00- 809,
21, Westbook j.L., Miller A,S,, Bred ley N.W., Williams EL , Mum rna D. - Root surface caries: A clinica f, histopatology an d
m icroradiographic investigația ns. Ca rles Res. 19 74, 8, 249-255,

M
P
v

37
IB
-E
Manual pentru rezidea fia t-stomatologie e

4, DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR CARIOASE ț

Prof dr. Dana Bodnar, Șef lucrări dr, Narcis Marcov - UMP „Caro! Davila” din București ș

Diagnosticul reprezintă una dintre etapele managementului leziunilor dentare. Stabilirea ; unui diagnostic
corect presupune realizarea unui examen clinic după igienizarea profesională a r arcadelor dentare și a țesuturilor
parodontale învecinate. în cadrul examenului odontal se va î realiza apelul dinților permanent! și/sau temporari, se
va realiza marcarea grafică , în foaia de t observație, a dinților absenți și vor fi menționate elementele identificate la
nivelul dinților prezenți ; prin abreviere (carii simple - CS, obturațiile - O, resturile radiculare cu V", etc.), în anumite
situații r utilizarea unor examene paradinice este utilă pentru realizarea unui diagnostic odontal corect ț
Caria simplă este cel mai frecvent diagnostic de îmbolnă vire odontală și este relativ ușor de realizat. Pot apă rea
dificultă ți în evidențierea pierderilor minime de țesut dentar în zone precum r suprafața de contact interdentară , fisuri
sau șanțuri, din cauza lipsei de vizibilitate. Există de ?
asemenea dificultă ți în precizarea momentului în care o leziune trece de la faza de demineralizate f
a smalțului și dentinei, cu pă strarea structurilor de suprafață ale smalțului, la faza de leziune â cavitară. r

4X Forme clinice ale leziunilor carioase î

Există o mare varietate tle forme clinice care se pot clasifica după mai multe criterii. ț -
i
După stadiul de derrdneralizare al țesuturilor dure dentarei Ș i
’ leziuni necavitare la care dernineraîizarea este reversibilă ; .
- leziuni cavîtare. 2 ;
După localizarea leziunilor: v ț
~ procese carioase pe suprafețe cu șanțuri și fosete ț î
- procese carioase localizate pe suprafețe netede - ia nivelul dinților laterali j ;
- la nivelul dinților frontali V :
- procese carioase localizate pe suprafețe netede - pe fețele vestibulare sî orale, la nivelul ț
coletului. * =
După dinamica de evoluție: 1
- leziuni carioase cu evoluție rapidă (carii umede), sunt caracteristice vâ rstelor tinere și ț )
prezintă bogate depozite de dentină alterată de consistență moale șî culoare gă lbuie; )
- leziuni carioase cu evoluție lentă (carii uscate) caracteristice vâ rstelor înaintate, prezintă r î
dentină alterata de consistență mai fermă și culoare brună -cafenie; p ț
- leziuni carioase staționare, oprite din. evoluție, localizate pe suprafețele libere ale dinților ț ;
expuse autocurâ țirii și cură țirii artificiale. Au aspectul unor pete brune-maronfi ide )
smalțului ce prezintă șî o suprafață ușor rugoasă . ' 2
1
După profunzimea leziunilor: .. i
- leziuni carioase superficiale - interesează smalțul și o porțiune mică din dentină ; / i
- leziuni carioase de adâ ncime medie - interesează smalțul și dentină. între procesul carios 1 1
și camera pulpană se interpune un strat de dentină dură să nă toasă de 2-3 mm; 2 1
- leziuni carioase profunde ~ extinse în imediata vecină tate a camerei pulpare, 1 )
După momentul apariției și legătura cu o restaurare existentă: ț i
- carii primare - apă rute în urma unui atac carios primar, pe un dinte clinic să nă tos, îndemn i i
de carie; f ț
- carii secundare ~ apar pe un dinte pe care există deja o restaurare (directă sau indirectă ) - f )
leziunea ț ;
carioasă poate fi focalizată la interfața preparațle/restaurare (carie secundară marginală ) g j
sau sub materialul restaurator (recidivă de carie). f j
Managementul leziunilor dentare presupune detecția, diagnosticul și tratamentul acestora, p t

l
 Cap, 1 Odontoterapie

Detecția reprezintă o metodă obiectivă de determinare a prezenței semnelor și simptomelor unei boH
(anormalită ți). Diagnosticul reprezintă arta de a identifica o boală pe baza semnelor și simptomelor, obținute
prin detecție.

4.2. Detecția leziunilor dentare

Metodele de detecție variază în funcție de leziunea dentară și vizează scopul pentru care se realizează
examinarea, și anume, alegerea unei modalită ți de tratament corespunză toare tipului și stadiului evolutiv al
leziunii,
Leziunile dentare prezintă o mare varietate din punct de vedere al tipului de leziune, formei leziunii,
focaliză rii, gradului de interesare a țesuturilor dure (dimensiunea, adâ ncimea).
Un test. de detecție ideal trebuie să aibă câ teva caracteristici: să fie noninvaziv, realist, obiectiv, rapid,
senzitiv și specific, să furnizeze date simple, certe și direct corelabile cu evoluția biologică ia nivelul structurii
investigate, să fie ușor de utilizat de că tre clinician, suportabil de că tre pacient, acceptabil și eficient raportat ia
preț și să nu necesite o dotare tehnică deosebită .
Metodele de detecție care pot fi utilizate sunt:
- metode clinice directe;
- metode clinice indirecte;
- metode exploratorii.
Metodele clinice directe de detecție sunt:
- metoda vizuală ;
- metoda vizual··tactilă ;
- m eto d a vi z u a la c i; s ep a rare tem p o r a r ă a d i n ți 1 o r;
- metoda vizuală cu separare temporară a dinților și amprentarea suprafeței proximato;
- metoda vizuală cu cameră intraorală ;
- rn evodă vi zu a 1 ă cu aj u to ru 1 videoscop ului;
- semnul firului de mă tase;
-starea gingiei.
Metode clinice indirecte (alternative) de detecție sunt:
- examenul radiologie - radiografie clasică ;
- radiografie bite-wing;
- radiografie digitala;
- radiografie asistată de computer (Logicon car ies detector);
- h n n s i 1 u mm a re a -■· d i aia noscopîa F0TI, D1F0TI;
- metode electrice de detecție;
- fluorescenta QLÎL
' spectroscopia laser;
- markerii colorâ nd;
- tehnici ultrasonice.
Metodele exploratorii feeditează îndepă rtarea depozitelor organice sau anorganice de pe suprafețele
dentare în vederea ușură rii detecției sau pentru confirmarea diagnosticului prexumptiv, Acestea sunt;
-metode profilactice - detartraj, peria; profesional, prophyjet;
- fistirotonua:
- a e r ah r a z i u n e a, f  n d re es c u C. 2003, M a r c ov N 2 011, E C M a r c ov 2 012 j
Leziunile cari oase prezintă caracteristici diferite în funcție de localizarea acestora și de gradul de
evoluție.

4,3, Caracteristicile leziunilor carioase situate în șanțuri și fosete

39
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

Leziunile necavitare sunt dificil de diagnosticat, Se caracterizează printr-o ușoară modificare de

transluciditate, absența demineraliză rii smalțului, suprafața dentară aparent să nă toasă , fă ră modifică ri
detectabile prin mijloace de detecție uzuale.
Leziunile de demineralizare mai avansată prezintă opacitatea (alb cretos) sau colorarea suprafeței
dentare, alb, dur și lucios (evoluție rapidă ) sau galben-brun (evoluție lentă,staționară ).
Palparea intempestivă cu sonda standard, ascuțită , nu este indicată și se recomandă pentru detectarea
cavitației doar a sondei cu bila.
Leziunile cavitare au o evoluție rapidă în profunzime, au-deschidere mici la suprafață iar zona de smalț
de la nivelul cavității coronare poate avea o colorație brună -cafenie. Pot fi:
- leziune superficială, microcavitară de suprafață, în zonele de smalț opac sau colorat, colorație cenușie poate
interesa zona externă a dentinei;
~ leziune medie, situată în dentină , fă ră subminarea cuspizilor, cu expunerea suprafeței dentinare și dentină
necrotîcă prezentă ;
- leziune profundă , cavitară pâ nă în zona profundă a dentinei, cu subminarea parțială a cuspizilor, lipsa
substanței dentare, prezența dentinei necrotice,
- leziune cavitară în zona dentinei circumpulpare cu iminență de deschidere a camerei pul pare și risc de
evoluție spre complicații pulpare. (Andreescu C. 2003, Popa M.B. 2002, Ritter A. 2019)

4.4, Caracteristicile leziunilor carioase situate pe suprafețele proximale

Cariile localizate pe fețele proximale ale molarilor, premolarilor se clasifică în raport cu localizarea față de aria de
contact în:
- carie localizată deasupra ariei de contact;
- carie localizată ia nivelul ariei de contact;
- carie localizată sub aria de contact,
Leziunile carioase localizate deasupra ariei de contact prezintă două situații: :
- leziune carioasă care subminează creasta marginală și este evidențiată clinic prin pariîia petei albe
cretoase la nivelul crestei marginale;
- leziune carioasă care întrerupe creasta marginală șî care se evidențiază prin pierderea de substanță de
la nivelul crestei marginale, fapt care permite pă trunderea directă în procesul carios,
Leziunile carioase cavitare io ca Uzate la nivelul ariei de contact se evidențiază conic prin palparea cu
sondele: dentare cu dublă cudurâ 9, 10 sau 17. In cazul cariilor incipiente situate la 11 i vel ui ariei d e c o n t a c t
ș i m a i a 1 es 1 a m o 1 a r i care p re z i n tâ s u p ra ie țe s iu A n s e d e co n ta ci p r o ri m ai e, confirmarea
diagnosticului prin palpa re este uneori imposibil de efectuat. în aceasta situație excepțională se poate recurge,
pentru precizarea diagnostic uhu, la examenul radiologie ce ev i d e n ți a z ă pierde re a de s u b s ta n ță d u r ă d
e n t a ră p r i n î r - o z o n ă d e r a d i o tra n s p a r e n țâ 1 o ca 1i z a vă I a uiveiul ariei de contact sau la
separarea dentară lentă .
Leziunile carioase situate sub ana de contact se diagnosficheuzâ prin palparea cu sondele cu dublă
cudurâ 9, 10 sau 17. Eîe se caracterizează prin evoluția rapidă în profunzime și snbgiogiva!, interesâ nd în acest
caz și cementul rad im dar. In cazul acestei locali ză ri putem descoperi la inspecție papile, interdcutară
edemaiiatâ și de culoare roșie - violacee..
Cariile proximale ia nivelul dinților frontali pot prezenta urmă toarele iocauză ri:
-iezi u ne ; n c ip i e n tă pe m blocul f e teî proximale;
- leziune care subminează creasta marginală și se evidențiază prin apariția petri albe cretoase I a n î vf' î u 1
c re s t o i m a rg 1 n a 1 e:
-1 ezi u 11 e ca re în t r e i' u pe c re a s ta m ar gi o. a I ă ;
-1 ez iu ne cu evoI uție vcs tib u la ră ;
-I e zîune cu c voiuț ie spre v n g h ? u 1 î n d za 1.
Cariile localizate la nivelul dinților frontali sunt ușor de diagnosticai, pierderea de substanța dură
dentară și modifică rile dc culoare aic smaîțuku de la mvelui procesului carios fiind descoperite prin
sirnplainspecție.

40
 Cap. 1 Odontoterapie

ara O problemă deosebită o reprezintă leziunea carioasă incipientă localizata pe mijlocul feței proximale. în
ent această situație, pentru confirmarea diagnosticului, se realizează separarea dinților cu separatorul ivory pentru
a putea palpa suprafața proximală sau se utilizează o metodă de transiluminare care poate evidenția, la nivelul
rea
procesului carios, existența unei zone de smalț lipsită de transparență.
'ă ).
riru în general leziunile proximale se descoperă tâ rziu, de obicei forme cavitare câ nd au depă șit smalțul și au
atins dentina producâ nd modificarea de culoare a crestei marginale. (Andreescu C, 2003, Popa M.B. 2002, Ritter
iar A. 2019)

ă ție 4.5. Caracteristicile leziunilor carioase situate în zona cervicală

Sunt ușor de observai ia examenul vizual, Leziunile incipiente, de demineralizare superficială ,
are necavitare pot fi observate sub forma unor pete albe, cretoase, mate.
Leziunile cavitare, cu sau fă ră afectarea dentinei, pot fi observate la un examen clinic obișnuit.· Sunt
lor, ușor de diagnosticat deoarece încă din faza de debut se observă prin inspecție modificarea de culoare alb -
cretoasă a smalțului, iar în fazele mai avansate și pierderea de substanță dură dentară.
■e și Cariile cervicale au o tendință de evoluție în suprafață și apoi în profunzime și pot evolua subgin.gîv:jl
interesâ nd și cementul radicular. în cazul atrofiilor orizontale ale parodonțhilui marginal procesul carios
interesează coletul dintelui de jur împrejur aceste leziuni devenind carii circulare de colet. Sunt leziuni caia?
prezintă o simptomatologie dureroasă accentuată, (D.C, Bodnar și coiab, 2012)

; ea 4.6. Caracteristicile leziunilor carioase situate pe suprafața radiculară

Sunt caracterizate prin distracția stratului de cement și evoluția rapidă pe suprafața dentinei. Forma
necavi tară se caracterizează prin prezența unei suprafețe netedă, ntaro-deschis sau închis.
Forma cavitară superficială are o adâ ncime mai mică de 0,5 mm, suprafața cementului este moale,
neregulată , opacă,, de culoare variabilă până la maro-închis.
F o r ma cavi ta r ă medie a r e o a d a n c i m e m a i m a r e d e 0,5 mm, s u p r a fața de n t.î n e 1 es te ni o
"iți a a le b palpate.
' ' Forma cavitară profundă prezintă dentina nevrotică de colorație variabilă , de ia gă lbui îa maro-închis
i de Extinderea leziunilor active cavitare este niai mare în suprafață decâ t în profunzime șl mai mult orizontal decâ t
ssui vertical (D C. Bodnar si col ah. 2012)
Diagnosticul clinic al cariei simple se stabilește în urma realiză rii examenului clinic subiectiv și obiectiv,
prin Examenul dtitis subiectiv este realizat pe baza simptomatologiei pe care o descrie pacientul și anume;
:e îa ~ prezența modifică rilor de culoare ■ pete albe cretoase, colorație cenușie care transpare prin stratul de
islc, smaH, colorații gaibeu-brune;
ație : - durere ia excitant! termici frece) și chimici (dulce) care dispare odată cu îndepă rtarea excitau tu iul.
ce Lă Durerea este întotdeauna provocată, nu există durere spontană în caria simplă.;
îa - lipsa de substanță dură , cu retenție alimentară , care determină , prin fermentație, balenă fetidă ;
• sâ ngerarea papuci interderuare la masticație sau ia penaj;
dek
-leziuni h nivelul mucoasei îabkde, jugule, Hnguaîe produse de marginile tăioase ale cavității curioase.
e și
(’Andreescu C, 2003, Popa M.B, 2002, Ritter A. 2019)
.tem
Examenul citii ie obiectiv presupune examinarea vizual-tactilă a suprafețelor dentare, înainte de
stabilirea unul diagnostic corect este necesară igienizarea, arcadelor dentare (periaj profesional și detartraj),
La inspecție se poate observa:
- lipsa variabilă de substanță dură dentară (smalț, dentina, cement);
jwse .
- modificarea de culoare de ia alb-cretos la brun-cenușiu;
-Ș â

anta ,ri|
dhtd rit.

ttfe
41
 șî
Manual pentru rezidențiat-stomatolagle g
7
- prezența unor leziuni ulcerative ale limbii și mucoasei jugaîe în dreptul dintelui afectat; 7 '■
-papila tumefiată , roșie, violacee, sâ ngerâ ndă la atingere (sondă , penaj]. r
La palpare putem constata: ț ;
- prezența dentinei necrotice de consistență diferită în funcție de tipul de evoluție al fi ?
' procesului carios; · t '■
- sensibilitate la palpare cu sonda și la exereza dentinei necrotice; f
- pierderea de substanță dură dentară și întinderea în suprafață și profunzime; ș ;
- camera pulpară închisă și fă ră semne de suferință pulpară , (Andreescu C. 2003, Popa M.B, fi ::
2002, RitterA, 2019) " iI
Diagnosticul pozitiv de carie simplă se stabilește pe baza urmă toarelor semne clinice: fi f
1. Prezența dentinei necrotice (pentru leziunile cu extinderea în dentină ); fi
2. Durere provocată care dispare odată cu excitantul; fi î
3. Modificare de culoare; ■(' 1
4. Pierdere de substanță dură dentară ; fi- ț
5. Sensibilitate la palpare cu sonda pe pereții juxtapulpari; 7 î
6. Camera pulpară închisă ; fi ț
7. Teste sensibilitate pulpară pozitive; fi
8. Percuție în ax și transversală negative, (Marcov 2011, Andreescu (A 2003] ' fi ?
'fi ?
Diagnosticul diferențial se realizează cu alte afecțiuni dentare decauză curioasă sau fi î
necarioasă , Acestea sunt: fi ;
1, Leziuni dentare necarioase cu/fară pierdere de substanță : 7 ;
- leziuni de uzură dentară (atrîție, eroziune, abrazîune, abfracție); ' A j
- anomalii dentare de dezvoltare (leziuni distrofice); ■A:
- leziuni traumatice; f .
- modifică ri de culoare ale dinților endogene și exogene, ș ■;
în aceste cazuri diagnosticul diferențial se stabilește pe baza caracteristicilor leziunii- A j
interesate uni, poli dentară, lipsa dentinei necrotice, pe datele obținute din anamneză cu privire la i fi
etiologia leziunii și pe aspectul clinic al dinților care, de cele mai multe ori sunt integri, fă ră f ;
pierdere de substanță dură , ■ ' fi
2. Hîperestezia dentinară : durerea are caracteristici diferite, apare la palparea zonei or afectate sau fi 1
la masticație, periaj și are altă etiologic, ■ p fi
3, Hiperemia preinfiamatorie: există pierdere de substanță dură dentară cu toate semnele clinice z fi
caracteristice cariei simple dar durerea provocată de excitanți durează 10-15 minute după A I
îndepă rtarea excitantului. fi; \
4. Gangrena pulpară : testele de sensibilitate sunt negative, procesul carios este profund, cu camera 4 .1
pulpară deschisă , ' Aj
5. Pulpitele cronice închise; diagnosticul diferențial se face prin foraj explorator, pulpa prezintă A ]
hipoexcitabilitate ia testele de sensibilitate în comparație cu dinții omologi să nă toși și hi ,A î
antecedente pot prezenta pusee dureroase, fi |
6, Parodontite apicale cronice: au aceleași caracteristici ca și gangrena simplă și există semne A |
radiologice de afectare a parodonțiului apicaJ. (Andreescu C. 2003, Popa M.B, 2002, RItter A, 2019) 4 fi
Evoluția procesului carios . 4. ®
Evoluția proceselor curioase este favorabilă dacă ele sunt tratata; ia timp., în cazul în care fi S
nu beneficiază de tratament pot determina complicații care pot fî: fi j
- imediate - inflamațil pulpare acute și cronice, gangrena pulpară simplă și complicată acut f t
sau cronic; A fi
- tardive - extracția dentară care are drept consecință apariția edentaților mai mult sau mai ,7 fi
puțin extinse care, dacă nu sunt protezate pot determina tulbură ri funcționale, ocîuzale, A fi
masticatorii, fizionomice, de fonațîe, de întreținere, care pot avea repercursiuni asupra fi stă rii generale de
să nă tate; ș

«\
.fii
'■=
 ■fi

Cap. 1 Odontoterapie

- la distanță - leziunile carioase netratate și complicațiile acestora pot determina apariția

■ unor focare de infecție cu punct de plecaredentar în unele forme ale bolii de focar manifeste clinic,

al 4.7, Caria secundară marginală

Este o afecțiune apă rută la dinții vitali și devitali care prezintă restaură ri coronare și sunt rezultatul
cumulă rii mai multor factori patogeni (majoritatea iatrogeni). Aceste leziuni apar la un interval de timp
nedeterminat de la realizarea tratamentului leziunii carioase inițiale și reprezintă unul dintre motivele de
LB, reparare sau înlocuire a anei restaură ri. Diagnosticul corect și precoce este greu de realizat.
Caria secundară marginală are un debut nedureros și poate fi descoperită de medic la examinarea unei
restaură ri existente analizâ nd urmă torii parametrii:
- aspectul restaură rii;
’ refacerea reliefului oduzal normai;
- refacerea anei de contact și a crestei marginale;
- prezența unor modifică ri de culoare vizibile cu ochiul liber;
- existenta unui exces de material restaurator sau a unor pră bușiri sau spațieri marginale, rdatorate
vechimii/uzurii materialului de restaurare;
lllllfo fracturi ale marginilor de smalț defecte ale marginilor de dentlnă sau distrucțîe ^considerabilă a structurii
dentare;
|||ri· - fracturi ale materialului de restaurare cu pierderea sa parțială sau în întregime.
;ati clinice subiective
Caria secundară marginală , în prima fază este nedureroasă . Pacientul acuză :
dureri provocate de excitâ nd fizici (rece) sau chimici (dulce), dureri ce dispar după
îndepă rtarea excitantului;
- modificare de culoare a obturați ei vizibilă în special la dinții frontali;
- retenția de resturi alimentare la marginea restaură rii;
- dureri ia masticație în zona laterală datorate fractură rii sau dislocă rii restaură rii sau unor fi s u ri în sin
nil· a 1 ț sa u în sn ia fi ș i ci e urină ,
e la ·. Semne clinice obiective
ă ră llliririn- faza de debut, caria secundară marginală este caracterizată prin prezența unei discontinuită ți
marginale, ia interfața preparație/restaurare, evidențiată prin palpare cu sonda și interesâ nd o zonă limitată
sau' /extinsă pe două -mai multe laturi ale p reparației sau de jur înrpreferai restaură rii;
lilferir.Caria secundară marginală aflată într-un stadiu mai avansat prezintă pierdere de substanță dură dentară
rice mai mare la nivel marginal și ia palpare cu sonda în profunzime se constată prezența îttentin e î a ite r a te. M a r
apă : gi nil e d e s m a 1 ț p ot fi mo d i fi cate d e c u 1 oare, a 1 b ere to s s au fa r u n ni a r o n i u, jlIfriflAtunci câ nd
leziunea curioasă este mai extinsă se poate produce fracturarea unui perete ai icavită ții și/sau fracturarea
era i materialului de restaurare. Obturațiile fîzîonomice pot prezenta frecvent modifică ri de culoare, lipsă de
substanța cu spațiere ia interfața dintre materialul de res t au r a r e ș i p e r e ți i p r ep a ra ți ei.
ntă î n si tu ți a în car e e xi s t ă fi s u r î a 1 -e m a t e rial LI i u i d e r e s ta u ra re s a u al e țe s utu r i 1 o r d
i u re den tare este greu de precizat dintele cauzal la o simplă inspecție a suprafețelor dentare iar pacientul acuză
n »fi®sibîhtate dureroasă , fă ră să poată preciza dintele cauzai.
Pentru precizarea dintelui cauzal se meurge ia un rulou de vată foarte strâ ns sau a unui bețfeor de lemn
ane pe care pacientul strâ nge dinții, Apariția durerii permite localizarea dintelui cauzai.
19} se realizează pe baza urmă toarelor semne clinice:
'. - dinte cu obtu rație coronară , cu soluție de continuitate între restaurare și tesutul dentar ■llridur;
- colorație alb-cretoasă /brun-cafenîe a smalțului marginal restaură rii;
:are llllfefeprezența ia palpare cu sonda în profunzime a dentineî necrotice; l|«|fe probe de
sensibilitate palpară pozitive.
icifr

tnfe
afet

43
Manual pentru rezidențiaCstomatologie

Diagnosticul diferențial se face cu:

- fractura coronară de origine traumatică - smalțul are culoare normală , fă ră dentînă necrotică și cu
prezența factorului etiologic în anamneză ;
- fractura restaură rii oduzo-proximale la nivelul istmului, apă rută la un interval scurt de timp de la
aplicarea sa, din cauza unei prepară ri incorecte a cavită ții, fă ră prezența dentînei necrotice;
- pierderile superficiale de material restaurator datorate adaptă rii incorecte a materialului de
restaurare, apă rute Ia timp scurt de la realizarea restaură rii
Evoluție și complicații
Caria secundară marginală netratată poate evolua spre suprafață producâ nd fracturarea marginilor
preparației sau chiar a dintelui, ca urmare a submină rii smalțului de că tre procesul carîos sau evoluează spre
profunzime determinâ nd prin infectarea pulpei sau gangrena pul pară , (Andreescu C. 2003, Popa M.B. 2002,
Ritter A. 2019)

4,8. Recidiva de carie

Este o afecțiune inițial a/oligosimptomatîcă greu de diagnosticat în special în stadiile precoce. Clinic este
evidentă atunci câ nd, prin evoluția procesului carîos, apar durere provocată de excitanți fizici/chimici similare
cu cea din caria simplă / inflamații pulpare acute.
Câ nd recidiva de carie evoluează spre suprafața dintelui apar modifică ri de culoare ale smalțului, fă ră să
existe o zonă de retenție între pereții dentari și materialul restaurator. Prin e vo Iuțîa s a p o a te d ete rm i n a. f
ra ctu r a u n u î p e r ete d e n fa r.
După îndepă rtarea restaură rii, care este corect adaptată marginal, se evidențiază prezența dentînei
necrotice pe peretele pul par sau axial sau pe pereții laterali ai cavită ții, ia a că rei îndepă rtare poate apă rea
sensibilitate dureroasă .
în cavită țile profunde, la îndepă rtarea dentînei necrotice poate ră mâ ne un strat subțire de dentină dură ,
normal colorată sau pigmentată sau se poate ajunge ia deschiderea accidentala a camerei pulpare, ceea ce duce
Ia schimbarea atitudinii terapeutice. în că zui în care leziunea a evoluat în profunzime și a produs i
necroza/gangrena pulpară , îndepă rtarea dentînei necrotice este nedureroasă .
Examenul clinic obiectiv atent și examenele complementare vor permite diagnosticai real al afecțiunii,
Diagnosticul pozitiv se stabilește pe urmă toarele semne clinice: dinte cu
restaurare coronară bine adaptata .marginal;
- apariția semnelor clinice de carie simplă sau de complicație pulpară acută ; prezența dentînei
necrotice la îndepă rtarea restaură rii, cu sau fă ră deschiderea camerei pulpare în timpul
manoperelor de îndepă rtare a acesteia,
Diagnosticul diferențial se face cu :
- caria secundară marginala - la care, prezența soluției discondnuită țn marginale ia interfața
dinte/restaurare este edificatoare;
~ in fi am a ți a pulpară acută , ce are o simptomatologie evidentă ;
~ necroza pulpară - restaurarea coronară este corectă dar se observă o modificare de culoare a
țesuturilor dure dentare șî lipsa, sensibilității dureroase Ia testele de sensibilitate pulpară . La
îndepă rtarea restaură rii, camera pulpară este închisă și nu apare dentină necrotică ;
- gangrena pulpară , pe un dinte cu o restaurare corectă, țesutul dur dentar modificat de culoare, la.
îndepă rtarea restaură rii coronare se observă dentină necrotică și camera pulpară deschisă cu lipsa
vitalită ții țesutului pulpar.
Evoluție și complicații
i
Recidiva de carie evoluează de cele mai multe ori spre camera pulpară producâ nd apari pa unei
inflamați! acute și, netratată , gangrena pulpară . Când evoluția sa determină subminarea țesuturilor dure dentare
se poate produce fracturarea unor pereți dentare (Andreescu C, 2003, Popa M.B, 2002, Ritter A. 2019)

44
iil
ede î
r
-
al i
eri Cap. 1 Odontoterapie
i
n |
4.9. Sistemul internațional de detecție și evaluare a cariilor (ICOAS) a fost dezvoltat în 2002 (ICDAS 1) și
lila §i
nț modificat în 2005 (ICDAS II), Conceperea acestui sistem a fost motivată de necesitatea existenței unui concept
a ț standartizat, care susține valorile bazate pe dovezi și sunt obiectivate prin cercetare, studii epidemiciogice și
. de Î
fnei · clinice în cadrul diagnosticului, prognosticului și în alegerea unor mă suri profilactice și terapeutice eficiente din
de ■ cadrul terapiei bolii carioase.
ă ■ 1 Sistemul ICDAS are rolul de a depista leziunile carioase în funcție de stadiul de evoluție și se bazează pe
t
aa a V lui t urmă toarele criterii:
V
st - topografia dinților (fosete, șanțuri sau suprafețe netede);.
e 1
- partea anatomică evaluată (coroana, ră dă cina);
rea .p
ea - evaluarea prezenței și a gradului de afectare a unei suprafețe adiacente unei sigilă ri/restaură ri.
lsul -I Codurile ICDAS de detectare a leziunilor carioase se înscriu în intervalul 0-6 în funcție de severitatea
u'a. leziunii.
- 0 Suprafață să nă toasă ;
• 1 Prima modificare vizibilă la nivelul smalțului;
- 2 Modifică ri distincte vizibile la nivelul smalțului;
- 3 Distrucțîe localizată la nivelul smalțului (fă ră semne clinice vizibile de afectare dentinara);
- 4 Modificare de culoare (sub formă de umbră , halou întunecat) provenite de la nivel dentinar;
~ 5 Leziune eavitară distinctă cu afectare vizibilă a dentinei;
~ 6 Leziune eavitară extinsă, cu afectare vizibilă a dentinei. (ICDAS 2005)

Leziuni carioase pe suprafețe cu șanțuri și fosete Cod 0 - Suprafață dentară să nătoasă , fă ră semne
clinice evidente de carie. Suprafețele cu defecte de dezvoltare precum hîpoplazii de smalț, fluoroza, uzura
dentară (atriție, abraziune, eroziune) și modifică ri de culoare extrinseci sau intrinseci vor fi înregistrate ca
suprafețe să nă toase. De asemenea vor fi înregistrate ca fiind să nă toase suprafețele cu șanțuri multiple
prezentâ nd modifică ri de culoare în condițiile în care aceste modifică ri pot fi întâ lnite și la nivelul altor șanțuri
și fosete și care se pot asocia cu obiceiuri necariogene,
Cod 1 - Câ nd suprafața dentară este umedă nu există ni ci o modificare de culoare ce poate fi atribuită unei
leziuni carioase, dar, după o uscare prelungita (5 secunde) este vizibila o opacitate carioasâ sau o modificare de
culoare (white-spot sau brown-spot). Apare o modificare de culoare datorată leziunii carioase care diferă de
aspectul clinic al smalțului să nă tos localizată ia întîlnirea dintre șanțuri și fosete, vizibila indiferent dacă
f suprafața este umedă sau uscată ,
··
Cod 2 - Modifică ri distincte vizibile la nivelul smalțului, Câ nd dintele este umed se poate observa o opacitate
(white-spot) si/sau colorație maronie fbrown spot) mai mari decâ t șanțurile și foseteîe. Cod 3 - Distracții
localizate în smalț fă ră expunerea dentinei sau a prezenței haloului de ia. nivel dentinar, Pe dintele umed se
observă opacită ți (white-spot) sau colorații maronii (brown-spot) mai extinse decâ t șanțurile și foseteîe. După o
uscare de aproximativ 5 secunde se observă o pierdere a structurii dentare la intrarea în șanț, fosetă sau între
acestea.
Cod 4 - Modifică ri de culoare (halou întunecat) Ia nivel dentinar cu sau fora distrucțîe localizată în smalț.
Această leziune apare ca o ușoară umbră de dentină colorată, vizibilă prin transparența smalțului aparent intact
cu sau fă ră prezența unor semne de disfrucție localizată (pierderea continuității suprafeței fă ră expunerea
dentinei),
Cod 5 - Leziune eavitară cu dentînâ vizibilă . Prezența cavită ții în smalțul opac sau colorat cu expunerea dentinei
subiacente. Dintele poate prezenta zone întunecate de dentină vizibile prin stratul de smalț, După uscarea timp
de 5 secunde apare o pierdere, evidentă clinic, a structurii dentare la nivelul intră rii în fisură sau șanț și o
cavitate dară .
Cod 6 - Cavitate extinsă cu expunerea dentinei cu pierderi evidente de structură dentară. Cavitatea este
profundă și extinsă cu dentină vizibilă pe podea și pereții laterali al cavită ții, (ICDAS 2005, Marcov N 2011)

45
 isia

Manucdpentru. rezidenț'dit-stomatoiagie

Leziuni carioase pe suprafețe proximale (mezial și distal) - necesită inspecție vizuală dinspre
ocluzal, vestibular și oral
Cod 0 - Suprafață dentară să nă toasă , fă ră semne clinice evidente de carie, Sunt înregistrate ca să nătoase și
suprafețele cu defecte de dezvoltare hipoplazia de smalț, fiuoroza, uzura dentară (atriția, abraziunea și
eroziunea) și colorații extrinseci sau intrinseci,
Cod 1 - Prima modificare vizuală a smalțului. Pe dintele umed nu se observă nici o modificare de culoare
caracteristică unei activită ți carioase. După uscare intensă timp de 5 secunde este vizibilă (dinspre O sau V) o
opacitate carioasă (albă sau brună ) neconcordantă cu aparența clinică de smalț să nă tos
Cod 2 ~ Modificare vizuală distinctă a smalțului umed, modificare de culoare (albă sau brună ) sau opacitate
neconcordantă cu aparența clinică de smalț să nătos. Este vizibilă direct (dinspre oral sau vestibular). Vă zută
dinspre ocluzal are aspect de umbră localizată la nivelul smalțului observată la nivelul crestei marginale.
Cod 3 - Distrugerea inițială a smalțului fă ră dentină vizibilă . După uscarea intensă timp de 5 secunde este vizibilă
(dinspre oral sau vestibular) o pierdere a integrită ții suprafeței smalțului. Pentru confirmarea diagnosticului
vizual se poate utiliza palparea cu sonda.
Cod 4 ~ Umbră întunecată a dentinei subiacente cu/fă ră pierderea integrită ții smalțului. Leziunea apare pe
dintele umed ca o umbră a dentinei pigmentate vizibilă prin creasta marginală intactă., sau peretele vestibular
sau oral de smalț. Zona întunecată este intrinsecă , de culoare gri, albastra sau maronie.
Cod 5 - Cavitate evidentă , cu dentină vizibilă. Se observă lipsă de substanță în smalțul colorat (alb s au b r u n) c u
d e n ti o a exp u s ă . Pentru c o n fi r rna rea d i a gn o s ti cui ui viz u a 1 s e p o a te u t i li za p a 1 p ar ea cu.
sonda prin deplasarea acesteia pe suprafața cavită ții dentinare.
Cod 6 ~ Pierdere evidentă de structură dentară cu o cavitate profundă sau întinsă în suprafață cu dentină
vizibilă atâ t pe pereți câ t și la nivelul bazei acesteia. Creasta marginală poate fi sau nu. afectată ; o cavitate extinsă
implică cei puțin o jumă tate din suprafața dentară sau o posibilă ; afectare a pulpei coronare. (ICDAS 2005,
Marcov N 2011)

Leziuni carioase pe suprafețe netede (vestibular și oral)

Cod 0 - suprafață dentară să nă toasă , fă ră semne clinice evidente de carie
Cod 1. - La examinarea dintelui umed nu există nici un o diferență de culoare care să fie atribu.fiă activită ții
carioase, dar după uscarea prelungită cu aer se observă o opacitate care nu se înscrie în aspectul smalțului
normal
Cod 2 - Există o opacitate sau colorație care nu se înscrie în aspectul normai al smalțului, Leziunea este localizată
în aproprierea marginii gingîvale.
Cod 3 - Există pierdere distinctă a integrită ții smalțului fă ră expunerea dentinei.
Cod 4 - Modificare de culoare la nivelul dentinei cu sau fă ră dîstrucția smalțul ui. Leziunea a pa re < sub forma
unei umbre sau discoiorațn dentinare vizibile prin. suprafața smalțului.
Cod 5 ~ Prezența cavită ții cu expunerea dentinei.
Cod 6 - Cavitate profundă cu. extindere în suprafață, cu dentină vizibilă, (ICDAS 2005, Marcov NL 2011)

Leziuni carioase asociate cu restaură ri sau sigilă ri Cod 0 - Suprafață dentară să nă toasă
adiacentă unei restaură ri/sigdă ri. Nu există nici o modificare! a translucidită ții smalțului după uscare timp de 5
sec.
Cod 1 - Modifică ri vizuale la nivelul smalțului adiacente unor sigilă ri sau restaură ri. Câ nd suprafața este umedă
nu există nici o dovadă de modificare a euforii în sensul activită ții carioase, dar, după uscarea prelungită cn aer,
este vizibilă o opacitate sau colorație (albă, brună ) consecutivă unei demineraîîză ri a smalțului.
Cod 2 ~ Modificare vizuală distinctă în smalț/dentină adiacente unei restaură ri/sigilă ri. La examinarea
smalțului, pe dintele umed, este vizibilă o zonă opacă sau colorație (albă sau bruna)

46
 Cap, 1 Qdontoterapie

dă Cod. 3 - Leziuni carioase mai mici de 0,5 mm în smaiț/dentină /cement adiacente unei restaură ri/sigilă ri cu
apariția unei suprafețe opace sau colorații, cu suprafața smalțului modificată ■ sau o umbră determinată de
; ca culoarea dentinei,
;ară "·' Cod 4 ~ Carii marginale în smalț, den tină sau cement adiacente unei restaură ri sau sigilă ri care prezintă
dentină necrotică subiacentă vizibilă printr-o suprafață de smalț aparent integră sau cu o distracție limitată a
; de smalțului dar fă ră dentină vizibilă,
bilă' ' Cod 5 - Cavitate adiacentă unei restaură ri/sigilă ri cu dentină expusă și cu lipsă de substanță dură dentară mai
nalt mare de 0,5 mm. In cazul în care marginile nu sunt vizibile, există o evidentă 'discontinuitate la nivelul marginilor
restaură rii sau sigilă rii care poate fi detectată prin introducerea vâ rfului sondei (de 0,5 mm) de-a lungul
sau marginilor unei restaură ri sau sigilă ri.
sau Cod 6 - Cavitate extinsă cu dentină vizibilă. Există pierdere de substanță dură dentară evidentă , cavitatea
ă Ia extinsă în profunzime sau suprafață iar dentină este vizibilă , atât pe pereții cavită ții câ t șî la nivelul peretelui
puîpar/parapulpar. (ÎCDAS 2005, Marcov N 2011)
e 5.
duri sfetib Aspecte radiologice ale leziunilor carioase simple
Examenul radiologie este un test paraclinic și reprezintă o metodă eficientă de detecție, diagnostic,
nea ■5 evaluare șî monitorizare a evoluției proceselor carioase, Eficiența sa depinde, fundamental, de rezoluția șî
ctâ , - corectitudinea imaginii radiologice și de capacitatea de interpretare a medicului.
V
;tră ■fi Radiografia este o reprezentare grafică bidimensională a unor structuri tridimensionale tlIfpL?
% Obținerea radiografiilor este posibilă datorită caracteristicilor radiațiilor Eontgen utilizate: Oi/vț-
i
>îb penetrabiHtatea acestora prin țesuturi;
fi-
i cu. m - absorbția variabilă a acestora de că tre țesuturi care au în alcă tuire structuri cu densitate anatomică
1 diferită ;
î CU: .,7 l|llIo-.~ ionizarea variabilă a suprafeței senzorului corespunză tor țesuturilor traversate și obținerea, în final, a
nu- î imaginii radiologice.
bilă - î; Noțiuni elementare de semiologie radîologică utilizabile în diagnosticul cariei simple
cavîtare sunt reprezentate de:
JglIlriX Modificări de intensitate radîologică a imaginii:
- dacă zona radiografiată este anatomic mai puțin densă , ea absoarbe global, mai puține radiații, iar
cantitatea crescută de radiații emergente vor impresiona senzorul în mă sură mare «generâ nd intensitate
tită radîologică redusă (radiotransparență ) care apare pe radiografie cu nuanțe aariate de gri închis spre negru;
e - dacă zona radiografiată este anatomic mai densă , ea absoarbe, global, mal multe radiații, iar «cantitatea
în-, crescută de radiații emergente vor impresiona senzorul în mă sură mare generâ nd intensitate radîologică
crescută (radioopacitate) care apare pe radiografie cu nuanțe variate de gri «deschis spre alb.
nea. Illflri-'.Z Modificări de contur al imaginii reprezentate de contururi nete sau șterse;
1111/7; 3. Modificări de omogenitate a imaginii reprezentate de zone cu intensitate radîologică țMfiarmă și/sau
are neunîformă,

■V lllgriLAnatonsîa radîologică a structurilor dentare coronare

vN fi lllllri Smalțul coronar se prezintă ca zona cu cea mai mare radioopacitate (cu nuanța de alb cea «BiriHtensă ).
fi. Smalțul se subțiază progresiv spre joncțiunea cu cementul, avâ nd un aspect ascuțit în sens apîcaL
gr:
ri. l|||ririDenti.na coronară apare radiologie ca fiind zona din interiorul smalțului coronar cu G nuanță sfca&mai
1 puțin intensă .
are . ·-. Camera palpară -este porțiunea de radiotransparență care ocupă centrul coroanei avâ nd o tentă cenușiu
■
închisă . în condiții normale, contururile periferice ale coroanei sau camerei pulpa re sunt net delimitate.
ața Imaginea radîologică a dintelui cuprinde detalii referitoare la dispoziția și grosimea smalțului și dentinei
apă coronare, ia așezarea și configurația coarnelor pulpare,
;
met

.La
o

47
Manual pentru rezidențiat-stomatologle

Radiodiagnosticul cariei dentare simple în funcție de localizare și stadiu evolutiv

Demineralizarea structurilor dentare trebuie să fie de minim 30% (pentru senzori clasici)
și minim 5-10 % (pentru senzori digitali) pentru ca leziunea să fie vizibilă radiologie De aceea, imaginea radîologică
evidențiază mai greu sau deloc leziunile necavitare și leziunile cavitare miei,
Factorii care influențează capacitatea de detecție sunt:
- subiectivismul și gradul de pregă tire al examinatorului;
- calitatea imaginii radiologice;
- condițiile de examinare.
Aspectele radiologice ale cariei simple proximale '
1 Aspectul radiologie al cariei proximale în smalț:
- externo radiotransparență cenușie, discretă , de formă aproximativ semilunară , ca o an cosă, cu contururi șterse,
porțiunea bombată a semilunei privind spre joncțiunea smalț-dentină ;
- radiotransparența se întinde în cadrul jumă tă ții externe a grosimii smalțului;
. - în cadrul indexului radiologie pentru carii proximale, această imagine radiologica este catalogată
drept stadiu incipient sau stadiu L
- Intern: - radiotransparență triunghiulară cu unghiuri rotunjite, cu baza largă spre suprafața dintelui și vâ rful
spre joncțiunea smalț-dentină ;
- radiotransparența se întinde în cadrul jumă tă ții interne a grosimii smalțului;
în cadrul indexului radiologie pentru carii proximale, această imagine radi ologi că este catalogată drept

2. Aspectul radiologie al cariei proxima le în smalț și den tină:

- externă : - două triunghiuri radiotransparente, unul mai redus localizat în smalț, celă lalt mal
extins în dentină : ■■
- în smalț, triunghiul are baza la nivelul limitei proxîmaîe a smalțului integru și vâ rful spre- joncțiunea smalț-
dentină și are caracteristicile prezentate mai sus;
- în dentină, triunghiul cu contururi șterse are baza spre joncțiunea smalț-dentină și vâ rful spre
camera pulpară și se întinde în jumă tatea externă a grosimii dentinei;
In cadrul indexului radiologie pentru carii proxim ale, această imagine radiologi că este catalogată drept
stadiu avansat sau stadiu 111.
- internă : - radiotransparența se apropie mult de camera pulpară ;
- imaginea bipolară își pierde individualitatea fă câ nd loc unei radiotransparențe mari cu
forme atipice, în jumă tatea internă a dentinei; .j
în cadrul indexului radiologie pentru carii proxîmaîe, această imagine radiologi că este catalogată drept
stadiu sever sau stadiu IV.
3, Aspectele radiologice ale cariei simple în șanțuri și fosele
Caria ocluzală în smalț este greu observabilă radiologie, în majoritatea cazurilor. Radiodiagnosticul
precoce este dulcii de rea Uzat deoarece leziunea în șanțuri și gropițe este mascată radiografie de grosimea
smalțului cuspizilor.
Caria ocluzală în smalț și dentină se prezintă, ca o radiotransparență cu aspecte variate, semilunare sau
ovale, mă rginite de joncțiunea smalț-dentină șî extinse cu contururi șterse spre. camera pulpară .

4. Aspectele radiologice ale cariei simple la nivelul fețelor vestibulare sau orale sunt evidente doar în
stadii cu interesare mare a dentinei, radiotransparența fiind, în general, rotundă în cazul ■ leziunilor cari oase
mici șî ovala ră sau semilunară pentru leziunile carioase rnaî mari,

5, Aspectele radiologice ale cariei simple lo nivelul coletului au, frecvent, inițial, imagini de farfurie
datorită extinderii în suprafață și profunzimii reduse. în stadii mai avansate, se prezintă ca radiotransparența de
profunzime- variabilă situată imediat sub limita «picată a smalțului, in această zonă , diagnosticul poate prezenta
dificultă ți datorită fenomenului de bum-out (ardere radiologica)

:
W<·
 Cep. 1 Odontoterapie

l'care reprezintă o înnegrire, o voalare cenușiu-închisă a zonei coletului. Acest fenomen poate fi
sursa unor diagnostice false de carie simplă la acest nivel.

' 6. Aspectele radiologi ce ale recidivei de carie sunt reprezentate de zone radîotransparenle,
semiîunare sau curbiliniare, de dimensiuni mici între obturație și dentina subiacentă ; Limita de
trecere spre materialul de obturație este netă și bine conturată, iar cea de trecere spre dentină este
' ștearsă , pierdută progresiv în intensitate.

7, Aspectele radiologice ale cariei secundare marginale sunt reprezentate de • radîotransparențe de

dimensiuni variabile situată la marginea obturației cu evoluție spre camera palpară . Contururile sunt nete, la
ă, cu : limita cu materialul de obturație și șterse în rest.

-f Aspectele radiologice ale diferitelor materiale de restaurare coronară

este | Imaginea radiologica a. obturațiilor de durată realizate cu amalgam prezintă radioopacitate intensă cu
contururi nete caracteristice geometriei cavită ților retentive.
a fa ta imaginea radiologica a unor obturații de durată realizate cu materiale compozite radiotransparente
■ prezintă radioopacitate moderată cu contururi caracteristice geometriei cavită ților neretentive.
Imaginea radiologica a unor obturații de durată realizate cu materiale aderente radioopace prezintă
este .
radioopacitate cu contururi relativ nete, caracteristică geometriei cavită ților neretentive (radioopacitate mai
î
i puțin intensă decâ t în cazul amalgamelor dentare).
mai p Imaginea radiologică a unor obturații de bază realizate cu materiale radioopace prezintă radioopacitate
intensă care urmă rește conturul cavită ților neretentive. (Marcov N 2011, EC Marcov 2012, Ritter A 20.1.9)
spre

â rful f

este ·

I
ri cu ■ r
.i
este cat

Mor. ’
este 1

late, A
spre

ente
azuî

-ne
Manual pentru rezidențiat-storncdologie

Bibliografie .
1. Andreescu C, Popa MB. (2003} Odon to terapie Restauratoare, Ed, Universitara „Carol Davila'1, București.
2. Dana Cristina Bodnar, N. Marcov, Elena-Cristina Marcov, Mariana Brâ ndușa Popa (2012} Patologia coletului dentar ’ :
aspecte clinice și terapeutice București: Ars Docendi.
3. Hilton TJ, f erracane JU Broome JC. Summitt's Fundamentals of Operative Dentistry, A Contemporary Approach, 4th Ed,
Quintessence Publishing, 2013.
4. international Caries Detection and Assessment System Coordinating Committee. 1CDAS Appendix. Criteria Manual, Intern
a tio n a 1 Ca ries Detectio n and Assess m ent System (I C D AS II} 200 5 .
5. Marcov, E.C., Bodnar, D.C., Marecn·, N. (2020) Manual de odontoteraple restauratoare: protocoale de tratament all
leziunilor coronare, București: Editura Universitara „Carol Davila”,
6. Marcov N, Elena-Cristina Marcov (2011) Evoluția detecției șl diagnosticului leziunilor dentare carioase. Progrese în? iîîedicina
dentară , voi J, Ed, Ars Docendi, București,
7. Eiena-Cristina Marcov. Manual de Odontoterapie Restauratoare. Voi2. Ed. .Ars Docendi. București 2012
8. Popa MB, (2002) Estetica în Odontoterapia Restauratoare, Ed, Universitară „Carol Davila”, București.
9. Ritter A, Walter R, Bonshelj LW, (201.9) Sturdevant's Art and Science of Operative Dentistry, 7th Ed., Elsevier; Publishing.
 Cap, 1 Odortoterapie

5, DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR NECARIOASE

Șef lucrări dr, Narcis Morcov - UMF „Carol Davila" din București

Leziunile dentare cu pierdere de substanță dură dentară de etiologic necarioasă reprezintă o categorie
de leziuni mai rare față de leziunile curioase.

ST» Leziunile din distrofiîle dentare apar ca urmare a. existenței unor factori perturbatori în procesul de
formare al dintelui. Pot fi primare atunci câ nd modifică rile au loc în perioada de formare și secundare atunci
câ nd modifică rile apar la distanță de momentul erupției, dinții avâ nd aspect normal la apariția pe arcadă , în
generat factorii pertubatori pot fi: genetici, de mediu (generali sau locali), combinați.
Leziunile primare pot fi:
■ ricatriciale sau stabile - modifică ri de numă r: - anodonții/dinți supranumerari;
- modifică ri de dimensiune: ·- microdonție/macrodonție;
- modifică ri de formă ;
- modifică ri de structură .
- evolutive sau active - amelogeneza imperfectă ;
- dentinogeneza imperfectă ;
> odontodîsplazia regională , (Loca R, 2013)
Leziunile secundare sunt: caria de biberon,caria rampantă,sindromul Dubreuil Chambardel

foJ.L Distrofiîle dentare primare cicatricîale sau stabile sunt anomalii de numă r, dimensiune, formă și structură
care sunt prezente pe dinte la erupție și nu au tendință de evoluție. Ele sunt determinate de factori perturbatori
unici sau asociați, uneori necunoscuți.
Modificări de număr;
L Anodonția - poate fi parțială sau totală . Poate fi: simetrică /asimetrică, cu sau fă ră persistența
corespondentului temporar, cu spațiu pă strat/modifîcat (consecutiv migră rilor dentare), Diagnosticul de
precizie se pune cu ajutorul examenelor paradinice (examen radiologie, CT, etc.)
2. Dinții supranumerari pot fi induși sau erupți. in duzi a poate fi însoțită de anumite senine clinice: modifică ri
de poziție ale unor dinți, bombă rî ale crestelor alveolare, persistența dinților temporari, in cazul în care nu sunt
erupți, diagnosticul de precizie se pune cu ajutorul examenelor paradinice .(examen radiologie, CT, etc.). Cel mai
frecvent este mezi o densul (între incisivii centrali superiori).
Modificări de dimensiune: microdonție/macrodonție.
Modificări de formă (câ teva exemple):
• dens in dente prezintă în interior o cavitate rezultată din invaginarea smalțului, Zona-de comunicare dintre
exterior șî cavi talie este retentîvă șî, datorită' raportului foarte apropiat cu camera pupară , cariile simple
apă rute aici, frecvent, se complică . Anomalia apare, mai ai.es, pe forisivii laterali maxiîari. Diagnosticul se
stabilește cu ajutorul examenului radiologie,
-dens evaginatus prezintă aspect modificat avâ nd o protuberanță (proeminență ) pe suprafața externă a dintelui.
Aceasta prezintă smalț, dentină șî. țesut pidpar. Apar, mai ales, pe suprafața oduzală a fire molarilor
mandibuiarî, suprafața orală a incisivilor laterali maxilar!,
-dintele geminat prezintă un șanț longitudinal de sciziune cu adâ ncime variabilă , care determină apariția a două
porțiuni coronare separate parțial sau complet șî o porțiune rad mulară (cel mai frecvent) sau două porțiuni
radicuiare (rar), Astfel, cel mai frecvent numă rul de ră dă cini nu este
modificat.
r dintele fuzionat este rezultatul unirii a doi. dinți vecini Ia nivel, coronar șî radi cula r, numă rul -fonfilor fiind
redus cu 1.
rt dintele cu cuspid suplimentar prezintă Ia nivel coronar proeminențe (cuspizi) suplimentare din foualt cu. d i
re r ite Io cai i ză r i. în fu n c ți e d e d i ntel e p e care se a îl ă , cu s p i z îi s u p I î ni e ntar i sun t: tu b e r cu î ui
-foi CarabelU (pe fața orală a molarului de 6 ani maxilar), tuberculul Iui Bolk (pe fața vestibulară a

51
Manual pentru rezidențîat-stomateĂagie

molarului de 12 ani mandibular) (f’îg. 1), tuberculul lui Zukerkandel (pe fața vestibulară a molarului
secund temporar), tuberculul sixtum (pe fața orală a molarului de 6 ani mandibular).
- talon cusp este o protuberanță în formă de ghiară, are un corn pulpar și este localizat la nivelul ■ă .. ;
dinților frontali.
- dintele din taurodontism are aspect clinic normal dar cu cameră pulpară anormal de lunga, fă ră
constricția de la nivelul joncțiunii smalț-cement șî ră dă cini scurte,
- dintele dilacerat prezintă angulare anormală , (Luca R, 2013, Marcov și colab, 2020)
Modificările de structură
Sunt modifică ri de structură generate de factori perturbatori cu acțiune generală sau locală.
Factorii perturbatori cu acțiune generală pot acționa: intrauterin - factori infecțioși,
endocrini, carențiali, etc.; la naștere - traumatisme, anoxie, etc.; extrauterin - factori infecțioși,
carențiali, ingestie excesivă de fluor pâ nă îa 8 ani, etc.
Aceste modifică ri de structură afectează în grade diferite structurile dure care se formează
în momentul acțiunii factorului perturbator, Astfel, ele se întâ lnesc pe anumite grupe dentare (nu
apar pe toți dinții) și pe anumite zone ale dinților implicați (acolo unde se formează matricea
organică sau se mineralizează ia momentul acțiunii factorului perturbator),
în dîstrofiile stabile, celulele formatoare (ameloblaste, etc) au structură normală , doar
activitatea lor fiind perturbată , cu intensitate diferita șî de-a lungul unui interval variabil de timp.
Astfel, de obicei, aceste leziuni nu implică întreaga suprafața coronară și nici toți dinții. (Luca R.
2013, Marcov și colab. 2020) c
Modificările de structură generate de factori de mediu cu acțiune generală afectează )
simultan smalțul și dentina. Leziunile de la nivelul smalțului sunt întotdeauna mai vizibile. Că liră tea ;
smalțului de suprafață depinde de tipul de factor perturbator și, mat ales, de intervalul de timp în care
smalțul produs este deficitar.
Modifică rile de structură pot. fi:
- hipoplazice - modifică ri cantitative - mai puțină matrice organică ;
- hipomineraliză ri - modifică ri calitative - mineralizare deficitară .
Leziunile de pe smalț există pe dinți în momentul erupției ca leziuni stabile, neevolutive. în
formele hipoplazice apar mici depresiuni sau șanțuri așezate în zone parafele cu marginea îndzală ;
sau ocluzală , cu dispunere simetrică pe dinți omologi. în formele hipominerahzate apar zone akv
cretoase (opacită ți), de demîneralizare, cu profunzime variabilă, acoperite de straturi de srnalț '
să nă tos lucios, de grosime variabilă sau de smalț mat.
a. Sindromul de hîpomineralizare molar-incisiv (MIH)
MIH este o afecțiune destul de frecventă , reprezintă hîpomineralizarea smalțului unor dinți ;
permanență iar etiologia este complexă. Prezintă afectă ri ale molarilor de 6 ani asociate sau nu cu i
afectă ri ale incisivilor. Uneori, pot fi afectate și vâ rfurile caninilor,
La erupție, dinții prezintă : gf
~ zone de smalț demineralizat cu aspect de pete aib-cretos (opacită ți) și suprafață Lucioasă , în stadii ;
mai avansate, petele au suprafață rugoasâ șî devin galben-brune prin impregnare cu depozite exogene.
- zonele afectate sunt bine delimitate de cele să nă toase;
- sensibilitate ușoară /moderată /accentuată la stimuli reci, penaj dentar în funcție de grosimea ·
stratului de smalț superficial de bună calitate; ■ rf
- uneori, leziunile au aspect asimetric (molarii/incisivii pot avea leziuni avansate într~un cadran,
iar cei din cadranul contralateraî pot să aibă aspect normal sau pot prezenta leziuni minore), |f
Prezintă forme: ușoară , moderată, severă .
Suprafețele afectate se pot distruge prin uzură , consecutiv contactelor dento-dentare, fer ;
zonele poroase se impregnează cu depozite exogene și sunt predispuse îa carii. Se poate ajunge ia
distrucții coronare foarte avansate.
b, Fluoroza dentară ■ . v|
Fîuoroza dentară este o tulburare a dezvoltă rii smalțului datorate excesului de Fluor dfe-
'ul r
ui i
i Cap. 1 Odontoterapie
elul
t
Ș Factorii favorizanți pot fi factorii de mediu și factorii individuali (genetici, biologici, sociali). Gravitatea
fă r t aspectului clinic al fiuorozei este direct proporțională cu nivelul fluorului din sâ nge care, la râ ndul să u, este
direct proporțional cu cantitatea de Fluor ingeratâ din apa de bă ut (există zone endemice; de ex, India),
alimente (sare fluorizată , ceai negru, pește) sau din produsele fluorurafe.
Lungimea intervalului de timp în care există exces de Fluor sanguin este, de asemenea, important.
Mecanismul de producere al fiuorozei se bazează pe faptul că , concentrația mare de fluor din sâ nge, în
te timpul formă rii smalțului, poate determina formarea unui smalț hipomineralizat/ poros acoperit la exterior de
î un strat de smalț să nă tos cu grosime variabilă .
cală r Aspectele clinice sunt variate, în funcție de cantitatea de fluor ingeratâ . La depă șiri moderate ale
i concentrației normale de fluor sanguin, apar fenomene de hipomineralizare, cu un numă r limitat 'de zone
ioși, f afectate (pete alh-cretoase), La depă șiri mari, zonele de hipomineralizare se înmulțesc și se mă resc în toate
Îoșt planurile, fiind însoțite și de zone hipoplazice,
în funcție de întinderea și caracteristicile acestora, zonele hipoplazice pot să deformeze sau nu relieful.
;ază Astfel, aspectele clinice pot fi;
(nil.: ^lirici, modifică ri de culoare (discromii);
icea 2. modifică ri ale reliefului smalțului, (Luca R. 2013, Marcov și colab, 2020)
Modificări de structura generate de factori perturbatori cu acțiune focală sunt leziuni cauzate de afecțiuni ale
foar dinților temporari (carii complicate, traumatisme, etc.). Sunt pierderi de structură adoriripete (frecvent,
nrp, lucioase) sau leziuni asociate care nu apar simetric, pe dinți omologi, d doar itemveiul dinților permanențî care
a Ru .r au înlocuit dinții temporari afectați, Leziunile apar la erupție șî «sauriendință la evoluție, Paciențîi declară că
ii leziunile au existat pe dinți de ia erupția acestora,
;ază .. :;â în anamneză existența unui traumatism în copilă rie, în regiunea acestora,
arca Toate leziunile distrofice stabile, de cauză locală sau generală, care prezintă pierdere «variabilă de
sare structură dură dentară au predispoziție variabilă la depunerea de depozite exogene «wurapariția de carie
simplă în funcție de gradul de retentivitate. (profunzime, relief intern, dimensiune, etc,). (Luca R, 2013, Marcov
I și colab, 2020)

r In Distrofiile dentare primare evolutive sau active

sală - Sunt anomalii cauzate de factori genetici. Spre deosebire de distrofiile stabile, celulele «fc®atoare
'l
■ (ameloblaste, etc.) au structură deficitară consecutiv acțiunii factorilor genetici, structurile dure produse
alb-
nalț . prezentâ nd anomalii, Â sthri, aceste leziuni implică întreaga suprafața coronară și toți dinții, Pacientei prezintă
■■■-?--
și afecțiuni generale, cu origine genetică .
Anomaliile de structură ale smalțului care au cauze genetice se numesc amelogeneze loperifecte,
înți llllfrlnteresează ambele dentițiî, leziunile nu există (în marea majoritate a formelor clinice) pe d«te ia erupție
1 cu dar evoluează rapid poșteruptiv, pe toți dinții. Există mai multe forme clinice Ț feipoplazică -rară ,
hipocalcîficatâ , hipomaturată ). Zonele afectate sunt alb-opa.ee la gă lbui cu «prafață lucioasă (forma
hipopîazică ) sau cafeniu-rugoasă (formă hipocaktefiată ),
adii lllilOnomalide de structură ale dentinei de cauză genetică se numesc dentinogeneze imperfecte, ||||||;ri Dinții au
ane.
smalțul lucios prin care transpare dentina cu nuanțe de culori de la albastru- cenușiu deschis îa brun închis,
'Deși smalțul nu este modificat, legă tura cu dentina este deficitară , «fedesprinzâ ndu-se de pe aceasta consecutiv
nea
contactelor dento-dentare. (Marcov șî colab. 2020, fepmM.B, 2002, Gonies Torres C.R. 2019)

rang

iar; 5,2. Leziunile de uzură

e Ia Clasificarea leziunilor de uzura se face după mai multe criterii. După
distribuției - localizată ;
- generalizată .
diîte jllllggșDupă severitate:
- ușoară (doar în smalț);
- moderată (cu expunerea dentinei);

53
 Manual pentru rezîdențiat-stornatologie

- severă (expunerea dentinei și pierdere/reducere a înă lțimii coroanei sub 2/3);

~ extremă (expunerea dentinei și pierdere/reducere a înă lțimii coroanei peste 2/3).
După etiologie:
■ - mecanică - fiziologică (fă ră obiect interpus, cu contact dento-dentar direct) ~ atriție;
- complexă - patologică (fă ră obiect interpus, cu contact dento-dentar direct) - bruxîsm;
- mecanică ~ patologică (cu obiect interpus) - abraziune;
-· mecanică - patologică (prin traumă ocîuzală ) - abfracție;
- chimică - patologică intrinsecă - eroziune (biocoroziune);
- chimică ~ patologică extrinsecă - eroziune (biocoroziune);
- combinată .
După localizare:
- incizal/oduzal;
- cervical;
- coronar generalizat
Leziunile de uzură cervicale pot fi clasificate în funcție de aspect Acestea pot fi concave, cu aspect de
„pană '" („wedge-shaped") sau cu aspect mixt
Leziunile de uzură cervicale au etiologie variată. Ele pot apă rea consecutiv penajului, traumei ocluzaie,
eroziunii chimice, combinații ale acestora, etc, Frecvent, cauzele de producere fiind combinate,· leziunile au
aspect mixt.
După severitatea leziunilor: - ușoare (adâ ncime sub 1 mm);
- moderate (adâ ncime 1-2 mm);
- adâ nci (adâ ncime peste 2 mm).
După localizare leziunile pot fi:
~ după raportul cu joncțiunea amelo-dentinară (JAD): deasupra/Ia niveluî/sub JAD;
- după raportul cu marginea gingivală : supragingîvaî/subgingîvaL
După aspectul suprafeței: - netedă (datorită biocoroziuniî);
- cu rugozită ți, (tipice abraziunii suplimentare cu factori externi)
- cu sau fă ră linii de progresie (tipice traumei oduzale). (Haraiur S.B. 201.9/
Stefanac S.J. 2017, Soares P. V. 2017) A

5.2.1, Leziuni de uzură generate de mediu acid (eroziuni acide)

Acestea sunt leziuni de uzură generate de cantitate crescută de acizi care erodează treptat structura
2-
t. dură . Acizii pot avea sursă :
- exogenă - dietă - ex, - exces citrice, hă țuri carbogazoase, alcool, etc.; obiceiuri, vicioase - de ex, sugerea
ir
feliilor de citrice cu menținerea acestora în contact îndelungat cu anumiți dinți/ activită ți profesionale-ex, -
înotători profesioniști, degustă tori de vin, etc.: utilizarea cronică a anumitor medicamente, etc.
- endogenă (afecțiuni digestive - regurgitați; acide, afecțiuni neuro-psîhice („anorexia: nervosa",
„bulimia nervosa", etc.).
în generat sunt afectate suprafețele dentare ale unui grup de dinți, iar stabilirea dîagnosticuluț de
precizie se realizează cu ajutorul unei anamneze corecte, in funcție de tipul feciorului etiologic/ suprafețele
dentare sunt erodate variabil (de ex» în regurgitați!le acide sunt afectate, mai ales/ suprafețele orale; în cazul
obiceiurilor vicioase de sugere a citricelor în regiunile laterale sunt afectate suprafețele ocluzaie șî vestihubre,
etc). (Gorn.es Torres C.R, 2019, Ritter A. 2019)

5.2.2. Leziuni de uzură, generate de contacte dento-dentare directe

Cauzele care pot determina aceste leziuni de uzură pot fi generalizate sau localizate.
Cauzele generalizate sunt:
- fiziologice, localizate incizal/oduzaî/interproximaî (se recunosc deoarece gradul de uzură corespunde cu
vâ rsta biologică ) - leziuni de atriție, Aceste leziuni de uzură au corespondență , ca' formă , pe dinții antagoniști,

'Wx·
 Cap, 1 Odontoterapie

■ 3 patologice, localizate încizal sau ocluzal (se recunosc deoarece gradul de uzură care nu ./corespunde cu vâ rsta
biologică ) - leziunile din bruxism. în bruxism apar. de asemenea, leziuni
asociate.
Cauzele localizate sunt patologice, localizate incizal/oduzal (generate de interferențe sau . contacte
premature în dinamica mandibulară ): fațete de uzura, (Gomes Torres C.R. 2019, Ritter A. 2019, Haralur S.B.
2019)

'"$23, Leziuni de uzura generate de contacte cu factori abrazivi (leziuni de ctbraziune)

«H
Sunt leziuni patologice, localizate cervical, generate de igienă orală incorectă prin utilizarea
■ unei tehnici incorecte, frecvență crescută , periuțe manuale cu peri tari, periuțe electrice, utilizarea incorectă a
unor paste prea abrazive, etc.
Leziunile discoidaîe sunt situate mai frecvent vestibular și rar oral, în cadranul de pe partea
cantralateraîă mâ inii cu care se realizează penajul. Sunt localizate pe un grup de dinți.
Leziunile discoidaîe sau lenticulare (în „farfurie”) sunt pierderi de structură dură extinse în suprafață
cu (dincolo de limitele zonei cervicale respective, implică semnificativ fața vestibulară ), cu •profunzime mai redusă
și planșeu concav relativ uniform, suprafața internă lucioasă.
unei Există leziuni patologice, localizate incizal/oduzal generate de obiceiuri vicioase: consum de semințe,
late fumatul pipei, activită ți profesionale - ex, ținerea acelor între dinți, etc. Ele sunt localizate în dreptul a 1,2 sau 3
/ dinți și dinții antagoniști acestora.

52A, Leziuni de ab fracție (leziuni cuneiforme)

Sunt leziuni patologice, localizate cervical frecvent vestibular și, mai rar, oral, generate de trauma
ocluzală , Abfracțiile sunt pierderi de structură dură cu aspect de „pană” („wedge-shaped”).
Acestea prezintă două planuri, unui orientat spre oduzal/încizal șî altul orientat spre //«Bdcaf ele
intersectâ ndu~se pe o linie mezio-distală , Se creează , astfel, un unghi died.ru cu
■ deschidere variabilă. Au suprafața internă foarte lucioasă (rezistentă la atacul carios), iar adâ ncimea lor este variabilă .
Ele pot evolua pâ nă la decapitarea coroanei. Dinții își pă strează ,
■ frecvent, vitalitatea, camera puipară micșorâ ndu-și semnificativ dimensiunea.
Pot apă rea pe unul sau mai mulți dinți, Abfracții multiple se pot identifica, frecvent, la rpaaenții cu
bruxism. (Soares P.V. 2014, jakupovîc S. 2014)

ptat "J cBBi Traumatismele dentare sunt reprezentate de:

Ins ur a c o r o n a r ă (1 a n i v el u i s m a 3 tu lui, fă ră p i e rd e re d e s u b s t a n ț ă ti u ră d e n fa râ };
- de ă f - Fractura coronară nepenetrantă /necomplicaiâ (fă ră deschiderea camerei ptdpare);
înp; ■■< - Fractu ră cor o n a r ă p e n e t r a n tâ /c o m pJ icată (cu tieschid c r e a c a i n e r e i p u 1
că 3
pa re j. s&â rBiscroatii cu etiologic necarioasă
■
IIIIlfrl'Discrorniile pot fi: exogene (extrinseci), endogene (intrinseci), combinate.
exia .
.5AA Discromii exogene (extrinseci)
•uhu ■<
Sunt generate de depuneri pe dinte care poate avea suprafața lucioasă, cu morfologie 'co re ctă s au s u p
3gÎC, /
r a față r ugo a s ă ș i m o r fo 1 o gî e n o r m al ă s a u a n o r ni a I ă
ales, c
Fetele extrinseci pot fi maro, negre, gri, verzi, portocalii sau galbene, uneori cu luciu metalic,
stesiprafețele lucioase șî netede, pentru a deosebi colorațiile extrinseci de cele intrinseci, se zgâ rie «ittprafeța pe
■B care se află pata, aceasta putâ nd fi îndepă rtata daca este de natură extrinsecă. Aceste sisterafoi- se îndepă rtează
/. după cură țarea profesională , examenul odontal realizau du-se în absența acestora.
AC Cauzele care pot determina apariția dîs.cromiîfor exogene sunt: microorganismele cromogene, coloranți
sura cpe alimentari, substanțe medicamentoase sau factori poluanți de mediu.
F ca A Factorii care favorizează apariția dîscronriîfor exogene sunt: prezența relieful denivelat sau â de fe cf e
for s m al tu lui, exî st e n ta d î sfu n c ti i i l or salivare s î i g î e n a oral ă d e fi ci ta r ă , f M a r co v s î cola h 3 >20j
Manualpentru rezidențîat-stomatologie

5,4,2. Discromii endogene (intrinseci)

Sunt modifică ri în structura dintelui generate de modifică ri ale grosimii/structurii
țesuturilor dure sau prin pă trunderea și cantonarea în structura dură dentară în formare a unor
agențî coloranți.
Modificări de grosime/structură a țesuturilor dure - pot determina apariția a două
categorii de discromii - cu etiologie carîoasă șî cu etiologie necarioasă .
Discromiiîe cu etiologie necarioasă apar în timpul sau după formarea dintelui și poate avea
mai multe forme clinice. ■■
Discromiiîe apă rute înainte de formarea dintelui pot fii
- pete alb-cretoase din distrofii stabile. Leziunile sunt prezente la erupție și, în general, nu ani
tendință la evoluție, apar simetric, pe anumite zone, pe dinții a că ror matrice se forma sau se
mineraliza atunci câ nd a acționat factorul perturbator. Sunt generate de factori de mediu generali
care pot fi de natură infecțioasă , carențe/alte tulbură ri prenatal fia mamă )/postnatal (la copil],
ingestia masivă de fluor pâ nă la 9 ani sau alte cauze, sau de factori locali reprezentă ri de afecțiunii
ale dinților temporar;
- suprafețe gaîben/maro/alte culori din distrofii evolutive. Unele dintre leziuni nu sunt evidente laț
erupție, dar, ulterior, devin evidente șî evoluează , iar alte leziuni sunt evidente după erupție,/
afectează întreaga structură , apar pe toți dinții. Sunt generate de factori genetici - amelogeneza
imperfectă (unele forme) sau dentinogeneza imperfectă, (Marcov șl colab. 2020)
Discromiiîe apă rute după formarea dintelui sunt c
- fiziologice - discromii generate de depuneri de dentină secundară (de senescență );
- patologice - discromii generate de depuneri de dentină terțiară (ca ră spuns de apă rare Ia caria
simplă ).
Discromiiîe cu etiologie carîoasă apar după formarea dintelui șî pot fi:
- localizate, generate de caria simplă necavitară ; pete alb-cretoase mate, pete alb-cretoase lucioase
(carii simple remineralizate), pete maronii/negric joase mate/lucioase (culoarea poate fi datorată
și unor produși de metabolism ai bacteriilor cariogene, pe lâ ngă depunerile extrinseci);
- localizate, generate de caria simplă cavitară : zone alb-cretoase de smalț demineralizat la
marginea cavită ților curioase; zone gri-închis, brun generate de dentină infectată în cantitate mare :
care transpare prin smalț).
- generalizate, generate de caria complicată (necroza, gangrena): aspect gri al dintelui, etc. (Marcov
și colab. 2020)
Pătrunderea și cantonarea in structura dură dentară in formare a unor agențî \
coloranți pot determina apariția a două categorii de discromii:
- discromii congenitale - discromii verzui-icter neonataî, incompatibilitate Rh maternofetală ; aîb- :
albă strui- cardiopatia cianogenă la copil; etc; I
- discromii dobâ ndite,
Discromiiîe dobâ ndite pot fi determinate de:
- substanțe medicamentoase administrate sistemic - cea mai cunoscută discrornie din aceasta
categorie este discrornia tetraddinică . Tetraciclină se fixează ia dentină (în mare mă sură ) șî smalțul
(în mică mă sură ) în formare. Dintele devine galben cu evoluție spre maro sau gri cu evoluție spre
gri închis. Evoluția se produce ca rezultat aî oxîdă rîi compușilor. Gradul de colorare a structurii ;
dure dentare depinde de doza de antibiotic administrată (din luna n 4-a La până 'ia 7 anif durata
tratamentului și derivații de tetraciclină utilizați,
- substanțe (materiale) utilizate în tratamentele dentare fdîscrornîa blen-gri sau cenușîu-ncgtu
generată de obtură rii ie cu amalgam de argint);
- compuși preveniți din alte surse (discrornie prin degradarea hemoglobinei, cu penetrarea pigmențtior
în tuhuln dentinari în hemoragie pulpară consecutiv traumatismelor dentare, discrornie prin

56
 Cap. 1 Odontoterapîe

5,4,3, Discromii combinate (endogene+exogene)

■' Pe suprafețele rugoase de sraaîț/dentină -din diferite defecte de dezvoltare, cu sau fă ră discromii endogene la
erupție, se depun, treptat, depozite extrinseci,
Pe suprafețele rugoase de smalț ale cariilor necavitare, se pot depune depozite extrinseci, în situația
remineraliză rii acestora, cu dobâ ndirea unei suprafețe lucioase, unele fragmente colorante pot ră mâ ne
„prizoniere” în zona demineralizată din profunzime, discromia trecâ nd de b aspect alb-cretos la alte nuanțe
(frecvent maro deschis),
în concluzie,' în cazul cariilor necavitare, aspectul inițial este, întotdeauna, aîb-cretos •(consecutiv
demineraUză rii), nuanțele maronii, negricioase dobâ ndite ulterior putâ nd fi generate ațâț de produși! de
metabolism ai bacteriilor aridogene (vezi clasificarea inițială a discrom iilor endogene), cât și de anumite
depozite extrinseci ră mase blocate, în profunzimea zonei demineralizate, (Marcov și colab, 2020)

57
Manual pentru rezidenfat-stomatologie

Bibliografie

Andreescu C, Popa MB. Odontoterapie Restauratoare, Ed. Universitara „Carol Davila", București, 20O3,p.5O-61.
Luca R. Pedodonție, vol.3, Ed.Cermaprint, București, 2013.
Popa MB, Estetica în Odontoterapia Restauratoare, Ed. Universitară „Carol Davila", București, 2002.p.l6-51.
Gomes Torres CR. Modern Operative Dentistry, Principles for Clinical Practice, Springer Publishing, Switzerland,
2019.
Ritter A, Walter R, Boushell LW. Sturdevant's Art and Science of Operative Dentistry, 7th Ed., Elsevier Publishing,
2019.p,288-290.
6. Haralur SB, Alqahtani AS, AlMazni MS, Alqahtam MR. Association of non-carious cervical lesions with oral hygiene·,
habits and dynamic occlusal parameters. Diagnostics. 2019;9:43,
7. Stefanac Sj, Nesbit SP. Diagnosis and treatment planning in Dentistry, ed 3, St Louis, Elsevier Publishing, 2017, .·
8, Soares Paulo V, Grippo John O. Noncarious cervical lesions and cervical dentin hipersensithdty; mechanism,
diagnosis and treatment. Quintessence Publishing, 2017.p.75-83.cn 2014;25:22-31. 28
9. Jakupovic S, Cerjakovic E, Topcic A, Ajanovic M, Prcic AK, Vukovic A. Analysis of the ahfraction lesions formation
m echo n ism by the finite element method. Acta 1 n fo r ni M ed 2 014;2 2:241 - 2 45.
10, Nasdmento MM, Dilbone DA, Pereira PN, Duarte WR, GeraldeH 5, Delgado Ag Ahfraction lesions: Etlologyf
diagnosis, and treatment options, Clin Cosmet Investig Dent 2016;8:79-87.
11, Garg N, Garg A. Textbook of Operative Dentistry, 3rd Edjaypee Brothers Medical Publishers, 2015.0.448-452,

1
-\
·
'z
Ă

I
58
 Cap. 1 Odontoterapie

. 6= PRINCIPI! GENERALE DE TRATAMENT AL CARIEI SIMPLE

d. ■ Prof dr, Dana Bodnar -UMF„Carol Davida" din București

and Tratamentui cariei simple urmă rește oprirea in evoluție a leziunilor de la nivelul țesuturilor dure
, dentare (smalț, dentină , cement] precum și prevenirea complicațiilor. Procesul carios, deși se dezvoltă numai pe
țesuturile dure poate avea efecte și asupra țesuturilor din vecină tate - pulpa dentară , parodonțiui marginal,
ingf parodonțiui apîcal precum șî asupra raportului cu dinții vecini și antagoniști, cu efecte negative asupra
funcțiilor aparatului dento-maxilar și asupra organismului în generai.
ren
e Atitudinea terapeutică față de caria simplă dentară are două direcții principale:
- profilaxia/prevenția care presupune reducerea prevalentei și incidenței leziunilor carioase
7,
ism,
- tratamentul leziunilor carioase care este dependent de gradul de evoluție șî de extinderea procesului
carios.
don Leziunile carioase incipiente, necavitare, fă ră lipsă de substanță dură dentară decelabilă macroscopic
clinic, necesită utilizarea modalită ților de carîodetecție adecvate și o abordare ^terapeutică neconvențională
(neinvazivă , micro sau minim invazivă ).
Leziunile cavitate sunt caracterizate prin lipsă de substanță dură dentară cu extindere și profunzime
variabilă și necesită o abordare terapeutică operatorie convențională (invazivă ].
||||v Tratamentul convențional ai cariei simple cuprinde 3 faze:
|1I|TT···-· faza de tratament chirurgical
- fa za d e t r a ta m e n t m e d ie a m e n i o s
- faza de trata rnent restaur a tor. (A n d re e s c u C. 2 0 0 3, H a raî d 0, H, 2013)

l|B/ț Faza de tratament chirurgical reprezintă prima etapă în tratamentul leziunilor carioase simple care are
drept scop îndepă rtarea țesuturilor dure dentare alterate ireversibil de procesul carios, respectâ nd principiul
economiei țesuturilor dure dentare îndemne de leziune și crearea «ei preparați! care prin caracteristicile sale să
permită inserarea șî menținerea restaură rii în interiorul să u, respectâ nd principiile bi o integră rii, respectiv: b
incompatibilitatea, funcționalitatea și estetica, prevenirea recidivelor.
vem··· Faza de tratament medicamentos este etapa care se adresează în primul râ nd plă gii dentinare care este
expusă acțiunii factorilor cu potențial patogen și se numește ‘Tratamentul plă gii dentinare”. Ea urmă rește
realizarea protecției dentino ~ pulpare.
Illfri-r Faza de tratament restaurator urmă rește refacerea morfofuncțională a dintelui afectat de stezmnea
carioasă . Obiectivul poate fi realizat prin mai multe tehnici de restaurare: directe, semidjrecte (indîrect -
directe] sau indirecte,
ivr?.·· ·. Obiectivele prepară rii cavită ților sunt:
- în d e pă r ta r e a s u b sta nțe i d u r e d e n ta re a 1 ferate î re ve r s ib î î (s ma 1 ț, d e n ti n ă , c e rn e n t j cu
pr o te j a re a corespunză toare a organului pulpar;
- plasarea limitelor preparațîeî câ t. mai conservator posibil astfel încâ t să prevină apariția recidivei fomcarie
sau instalarea unei noi leziuni carioase la interfața cu dînte/restaurare (caria secundară marginală );
^conformarea și dimensionarea preparațîeî, astfel încât forțele care acționează asupra dintelui să nu prod uca n
ac tura unei cornpoîiente din ansamblul dinte/ restaurare coronară sau dî zio ca rea ;wtau ră rii;
* realizarea condițiilor necesare pentru efectuarea tuturor manoperelor pâ nă la finalizarea tratamentului,
lll/c Factorii care condiționează efectuarea preparațîeî sunt:
vspuî de restaurare morfofuncțională imateriale șî tehnici];
vcstructurîîe odontale implicate (structuri dure dentare restante, organul pulpar, parodonțiui m ar gi n a Îs u p e
r fi dai);

59
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

- dotă rile tehnico - materiale necesare și/sau disponibile;

- structurile dento - maxilare corelate (dinți-adiacenți, dinți antagonistă ceilalți dinți prezent! pe arcade, relația
ocluzală intermaxilară );
- statusul general al pacientului (vâ rstă , stare de să nătate sistemică , grad de cunoaștere, înțelegere, ntorivațîe
privind tratamentul), (Andreescu C. 2003, Harald O.H. 2013, Gomes Torres C.R. 2019)

6.1. Clasificarea cavită ților

Prima clasificare a cavită ților a fost realizată de G.V. Black, în funcție de localizarea procesului carîos.
(Andreescu C. 2003, Harald O. Heymann 2013, Gomes Torres C.R. 2019)
Cavitatea de clasa I rezultă în urma tratamentului proceselor carioase localizate la molari șj premolari în
șanțurile șî fosetele ocluzale, în șanțurile și fosetele vesti bulare/orale la molari și în fosetele supracingulare, pe
fețele palatina!e ale frontalilor superiori.
Cavitatea de clasa a li-a rezultă în urma tratamentului proceselor carioase localizate pe fețele proximale
ale molarilor și premolarilor. Cavitatea de clasa a Il-a poate include o față proximală (MO sau DO) sau sau ambele
fețe proximale (MOD),
Cavitatea de clasa a lll-a rezultă în urma tratamentului proceselor carioase localizate la nivelul dinților
frontali, pe fețele proximale, cu unghiul incizal pă strat
Cavitatea de clasa a /F-a rezultă în urma tratamentului proceselor carioase localizate la nivelul dinților
frontali, pe fetele proximale, cu unghiul incizal afectat,
Cavitatea de clasa a V-a rezultă în urma tratamentului proceselor carioase localizate pe fețele vestibulare
și orale ale tuturor dinților, în treimea cervicală ,
Cavitatea de clasa a Vl-a rezultă în urma tratamentului proceselor carioase localizate pe muchia incizală
a dinților frontali sau pe vâ rfurile cuspîziior la nivelul molarilor și premolarilor.
Etapele de lucru care au drept scop prepararea unei cavită ți au fost definite de G.W. Black (1908) astfel;
„Prin prepararea cavită ții se înțelege acea succesiune de manopere instrumentale folosite pentru a îndepă rta
leziunile produse de carie, lă sâ nd porțiunea restantă a dintelui în cea mai favorabilă stare de a primi o obturațîe
care să restaureze forma inițială coronară , asigurâ nd rezistența acestei restaură ri și împiedicâ nd reapariția
procesului carios pe acea suprafață dentară ".

Graham J, Mount și W, Rory Hume au propus o nouă clasificare a cavită ților (The Si/Sta Classi ficați o n
Concept), Această clasificare se face în funcție de progresia raportul ui dintre restaurare și țesuturile dure
restante, corelată cu stadiul de evoluție al leziunii carioase.
în funcție de localizarea leziunilor acestea pot fi:
Site 1 - include leziunile localizate pe suprafețele cu șanțuri și -fosete ale dinților laterali, zona
supracingulară la dinții frontali superiori, marginea incizală a dinților frontali și vâ rfurile cuspidiene ia dinții
laterali (clasa 1, a Vl-a conform clasifică rii lui Black), ■ vfj
Site 2 - include leziunile localizate pe fețele proximale la dinții frontali $i laterali (clasa a II· a, a IÎI-a, a IV-
a conform clasifică rii kn Black).
Site 3 ~ include leziunile focalizate în zona cervicală a dinților frontali și laterali și pe suprafața
radîculară , cu sau fă ră extindere pe fețele proximale (clasa a V-a conform clasifică rii lui Black),
In funcție de dimensiunea leziunilor acestea pot fi:
Sîze 0 (incipientă ) -■ leziune de demineralizate, superficială , necavi tară , Tratamentul este neînvaziv
(remineralizaref
Size 2 (minimă ) - leziune cavîtară , de dimensiuni reduse, cu afectarea stratului extern ai dentineL Este
necesar un tratament minim învaziv.
Size 3 (medie) - leziune cavîtară cu afectarea dentînei în treimea medie,
Size 4 (mare) - leziune cavîtară cu afectarea profundă a dentînei,
Size (extinsă ) - leziune cavîtară profundă cu distincție coronară extinsă, (Gomes Torres C,R
2019)

60
 Cap. 1 Odotitoterapie

A^Frlncîpnie (regulile) lui Black pentru prepararea cavită ților

/(A A Principiile clasice de preparare a cavită ților au fost enunțate de Black în 1908. Sunt principii fedamentate
pe proceduri sistematizate, științifice ce au la bază principii și reguli mecanice și
gere, Affiz itecl a re, care modifică morfologia coronară astfel încât să fie realizate condițiile optime necesare i /pentru
■9) restaurarea morte-funcțională a dintelui, Aceste principii sunt valabile și astă zi și reprezintă '■ proceduri
■ sistematizate de realizare a prepara ți dor convenționale care conduc b realizarea unor ■■•cJvitâ țî cu forme
geometrice („box like”}. Aceste reguli sunt:
zarea Ar .. l'Descfriderea procesului curios reprezintă etapa în care se realizează calea de abordare . ^ procesului carios.
Are drept scop evidențierea extinderii în suprafață șî în profunzime a /■procesului carios (vizibilitate) și
m- șj A" realizarea condițiilor necesare pentru efectuarea optimă a tuturor .(Manoperelor ulterioare (acces).
·, A
Șl m ■ ■ (A ' · Deschiderea se face proporțional cu întinderea procesului carios și se poate realiza direct ■ sau în doi
timpi: ușurarea accesului și deschiderea propriu-zisă .
v La cavită țile de clasa Î accesul ia nivelul leziunii curioase este direct. Etapa de ușurare a accesului este
e pe sg.
față ?®'·' necesară în cazul leziunilor carioase cu orificiu mic de deschidere.
: - - " La cavită țile de clasa a ii-a accesul este direct atunci câ nd procesul carios a întrerupt creasta
ite A A -'■marginală . în cazul în care leziunea carioasă este situată la nivelul ariei de contact sau sub aria de contact
w interdentar, fă ră să întrerupă creasta marginală , este necesară etapa de ușurare a accesului.
ite b (® La cavită țile de clasa a H I-a putem avea mai multe posibilită ți de acces:
- dinspre suprafața orală a dintelui - acces direct atunci câ nd creasta marginală este întreruptă ora.'!
ce pe; , sas i n d irect c â n d c rea s ta m a rg 1 n a 1 a e s te ci o ars u b m i n a tă -în procesele carioase care au evoluat
spre vestibul ar accesul este direct
Le pe =
-Aîn cariile proximale localizate pe mijlocul feței proximale accesul se poate face direct în cazul dinților rotați,
3r;|| în mai poziții, treme, dî steme sau câ nd lipsește dintele vecin. Accesul se poate face direct prin separarea
Ol
flack temporara a dinților (cu separatorul Ivory} sau Indirect de preferat dinspre orah (Andreescu C. 2003, Kidd E.A
nfale
M. 2005, Ritter A, 2019, Zhou Xuedong 2016)
i cea
râ nd
arab 2, Exereza dentinei alterate reprezintă etapa de îndepă rtare a țesuturilor dentare necrozate, in general den
■ tina alterată trebuie îndepă rtată în totalitate până în țesut dur dentar să nătos de aviorație și consistență
normală . în anumite situații se pot face concesii (dacă sunt îndeplinite anumite condiții: generale, locale), pentru
I/Sta A. a evita deschideriea camerei pulpane.
intre ; în cavă tă ți le superficiale țesutul dentar alterat se îndepă rtează în totalitate pâ nă în smalț șî dentină dură
sănă toasă, normal colo iată .
In cavită țile de adâ ncime medie se îndepă rtează dentina alterată pâ nă în dentină dură să nă toasă sau pâ nă
zona - . în dentină dură , pigmentată, pentru a nu transforma o cavitate medie într-o ca vi ta te p r o fu n d ă,
urile în cavitățile profunde se acceptă pă strarea dentîneî dure pigmentate pe podeaua cavită ții sau chiar a unor
zone punctiforme de dentină alterată ,în dreptul coarnelor pul pare. Pă strarea zonelor de dentină alterată se
a o- : poate face numai în anumite condiții:
' - ""'-i - pacientul să fie tâ nă r și clinic să nă tos;
îi pe ■. ii
- dintele respectiv să no aibă în antecedente simptomatologie caracteristică inflamației pdpare;
Iui ,
- sa existe un acces direct în cavitate care să permită efettiarea cu ușurință a manoperelor terapeutice;
- se va realiza tratamentul plă gii dentînare prin coafei indirect în doi timpi,
este Exereza dentinei alterate se face respectâ nd anumite reguli:
• instrumentele care se folosesc la exereza dentinei alterate să fie ascuțite pentru a nu se
rll Ai ■exercita presiuni;
- este de preferat să se utilizeze instrumentele acționate manual (linguri Black sau escavatoarej bine
ascuțite pentru, că Instrumentarul rotativ produce că ldură șî vibrații nocive (pentru pulpa dentară :

țssigKHt
CAR
«®S
 Manual pentru rezidențicdstoșriatokfgie

~ dacă se folosește instrumentarul rotativ se vor utiliza freze sferice, cu diametrul

corespunză tor cu dimensiunea procesului carios, la turație redusă ;
- îndepă rarea dentineî alterate se face începâ nd de pe pereții laterali și la final pe peretele
pulpar și parapulpar;
- în cavită țile profunde, unde există riscul deschiderii accidentale a camerei pulpare, se face IMnil
izolarea dintelui înainte de exereza dentineî alterate de pe peretele puîpar sau parapulpar, pentru
a evita infectarea pulpei cu germeni microbieni, (Andreescu C, 2003, Kidd E.A.M. 2005, Ritter A;
2019, Zhou Xuedong 2016)

3. Realizarea extensiei preventive reprezintă plasarea marginilor preparației în plin țesut, dentar dur
să nă tos, pe suprafețe autocură țibile sau accesibile cură țirii artificiale.
Forma de contur a cavită ții se va stabili înainte de a trece la prepararea propriu-zisă, acest- lucru
oferind avantajul evită rii unui sacrificiu inutil de substanță dură dentară și diminuarea- riscului de subminare a
rezistenței pereților cavită ții. Această etapă presupune imaginație din: partea clinicianului bazată pe experiență
clinică .
în realizarea formei de contur pentru o cavitate convențională trebuie respectate câ teva: principii de
bază : -
- amplasarea marginilor cavită ții se face în plin țesut să nătos, scop în care se vor îndepă rta în totalitate
țesuturile dure dentare alterate ireversibil;
- conturul cavită ții va fi realizat pâ nă la obținerea unei joncțiuni amelo-dentinare îndemne de carie;:
- se va îndepă rta în totalitate smalțul subminat, fă ră suport de dentină să nătoasă precum și
prismele de smalț modificate ca aspect și culoare; vfj
- marginile cavită ții vor fi plasate astfel încâ t să permită o bună închidere marginală și o bună finisare a
restaură rii;
- se vor plasa marginile cavității, astfel încâ t să se evite zonele cariosusceptibile, obiectiv realizabil; prin
situarea acestora în zonele îndemne de carie, în afara șanțurilor și fosetelor;
- marginile cavității se vor plasa în zonele dentare supuse auto cură țirii și cură țirii artificiale, evitâ nd vâ rfurile
cuspizîlor și crestele marginale;
- conturul exterior trebuie realizat din curbe line, unghiuri rotunjite și finii drepte; Lf|
~ conturul intern al cavită ții presupune realizarea spațiului necesar pentru materialul de restaurare pentru a
asigura rezistența la fractură sub influenta forțelor de masticație. La nivelul suprafețelor ocluzale este necesară o
grosime de 1,5-2 mm și acest lucru se obține atunci când : peretele pulpar este plasat în dentină la 0,5 mm de
joncțiunea amelo-dentinară,
Pentru cavitatea de clasa 1: ' f;||
- extinderea marginilor cavită ții trebuie să țină seama de realizarea unei prep a rații care sâ permită accesul
instrumentarului necesar prepară rii și restaură rii;
- marginile cavită ții sunt extinse până până în țesut dentar să nă tos avâ nd grijă să nu existe smalț ; nesusținut de
t dentină să nă toasă ia marginea preparației;
“ se plasează .marginile cavită ții astfel încâ t să includă în totalitate, în conturul el, șanțul sau foseta în care este
localizat procesul carios. Dacă la nivelul pereților preparației se gă sește o fosetâ . îndemnă de carie, aceasta nu
va fi inclusă prin extinderea pereților preparației;
~ dacă există o leziune curioasă necavi tară în smalț dar radiografia, sau alte mijloace de detecție ne arată că la
nivelul dentineî această leziune carioasă este prezentă , se va recurge la îndepă rtarea smalțul aparent să nă tos și
prep a rația va fi lă rgită prin îndepă rtarea în totalitate a smalțului ce are ■ subiacent dentină alterată, astfel încâ t
să permită îndepă rtarea ei în totalitate, pâ nă în dentină să nă toasă ;
- atunci câ nd există 2 sau mai multe leziuni carioa.se situate în șanțuri și fosete diferite îa aceiași : dinte șl
țesutul integru care ie separă are o grosime de cel puțin 1,5-2 moi, se va proceda la realizarea a,2 sau mai multe
cavită ți distincte; Atunci câ nd puntea de smalț care ie separă nu are ; grosimea necesară sau nu are suport de
dentină să nă toasă, ele vor fi unite într-o cavitate unica.
La p r em o 1 a ri i s up e r i o r i ca r e p re zi n tă u n p r o ce s ca r i o s o d u zaî s 11 u at în ș a nțu 1 in te
rcu s pi d i a n și extins în șanțurile din foseteîe meziale și distale, preparația va lua un aspect“ de pîșcofo sau de ;
62
 Cap. 1 Odontoterapie

OȘ ttEUre1' care va avea partea cea mai îngustă în sens vestibuio-oral, situată în șanțul întercuspidian pă strează
integre, pe câ t posibil, pantele cuspidiene și crestele marginale. Acest istm
fotij^Wo-oral nu trebuie să depă șească V? din distanța dintre vâ rfurile cuspiziior. v-tip.-La premolarii inferiori,
atunci câ nd șanțul întercuspidian nu se gă sește situat în centru feței
îfeceg tifofotade, cavitatea oduzală va fi mai apropiată de cuspidul cel mai voluminos.
entrufofo ști .ti. ' Pentru cavitatea de clasa a ll-a extensia preventivă la cavitatea orizontală de realizează la
fer A.. ■o'iHeu cea a unei cavită ți de clasa l-a. Pentru cavitatea verticală extensia preventivă se realizează în . pdbă â
planuri: transversal (vestibulo-oraî) și vertical (oduzo-radicular),
O '■ ti . în plan transversal se vor desființa suprafețele de contact cu dintele vecin, dacă acest lucru
;
țesut ti-'țfo a fost realizat prin evoluția procesului carios. în sens vertical extinderea cavită ții se face pe - principiu al
desființă rii contactului cu dintele vecin și îndepă rtarea în totalitatea a
acest tarilor alterate. Peretele gingival va fi plasat la minim 2 mm sub aria de contact interdentar. tiv- ' La
aarea cavitatea de clasa a Ul-a și a JV-a extensia preventivă constă în îndepă rtarea smalțului
e din. demineralizat de la marginile cavită ții cu conservarea unei suprafețe câ t mai mari din țesutul dentar sănă tos,
.i
din motive fizionomice.
keva < ti fo; La cavitatea de clasa a V-a extensia preventivă constă în îndepă rtarea smalțului
: ; demineralizat de ia marginea cavită ții. Forma de contur a cavită ții trebuie realizată astfel încâ t să . . asigure
la în îndepă rtarea în totalitate a țesuturilor dure alterate ireversibil, smalțul modificat de aspect ti^ culoare de ia
«Bi
££■-
marginile cavită ții. Forma exterioară a cavită ții va fi reniformă (bob de fasole) și 9 adâ ncimea cavită ții este de 0,5
;ane;vj mm de la joncțiunea arnelo-dentinară . (Andreescu C. 2003, Kidd
im și ti O.M. 2005, Ritter A. 2019, Zbou Xuedong 2016)

bună ' 4, Asigurarea retenției se referă la realizarea unei preparațîi care să asigure menținerea
: $1 stabilitatea restaură rii.
izabil La cavitatea de clasa /, forma de retenție se realizează printr-o anumită orientare a pereților vc.it i caii
ai cavită ții în raport cu peretele pul par:
ci ale, .fo pentru o cavitate convențională mică pentru retenție este suficient paralelismul a cel puțin 2 ..pereți verticali
în raport cu axul dintelui. De asemenea este necesară prezența unor unghiuri bine "exprimate la locui de
întâ lnire dintre pereții verticali șî pereixtie puipar;
d de . peretele pul par trebuie să fie plan sau în trepte. Câ nd acest lucru nu este posibil datorită evoluției '..procesului
VCÎfo carios se va recurge la plan acea sa cu un material de ob tu rație de bază . Nu este acceptată ..'forma concavă
câ nd deoarece favorizează bascularea ob tu rației. Acest perete trebuie să primească .... forțe 1 e o ci u za Ie pe r pe o.
d i c u 1 a r p e s u. pra fața s a;
--foftcavită țile profunde se recomandă unghiuri interne mai rotunjite;
’nrita ,vcu câ t cavitatea este mai mare retenția este mai greu de obținut iar pentru cavită țile extinse, Îtiîîeori sunt
necesare mijloace suplimentare de retenție precum pivoturi parapulpare, ștîfturi, cavită ți de retenție
mialț suplimentare, șanțuri reciproce în dentina restantă .
. ■ La cavitatea ae clasa a Oda forțele care tind să disloce obturația se exercită în direcție sigilai 9 ș i verii ca J ă
.«seta riM i j k> a ce î e d e r e t e n ti e îm p o tr i va fo rțe 1 o r ve r 11 ca î e exe r ci ta te la ni vel u I c a v i tă ții
. orizontale sunt similare cu cele de fo cavitatea de clasa I.
xsetâ Pentru, realizarea retenției la cavitatea proxîmaîă pereții, vestibular și oral, vor fi plasați în
ie ne '■afara contactului cu dintele vecin și vor fi ușor convergenți spre oduzal, lucru valabil atâ t pentru ■.cavită țile
ca tipice de clasa a H-a oduzo- proxim ale câ t șî pentru cavitățile tip sloti Convergența pereților vestibular și oral
rea e împiedică deplasarea materîaiuiui de restaurare spre oduzal Preparația trebuie să aibă o dimensiune mczio-
are Ml distală de minim 1,5 mm. La cavitatea tip sîot pentru a îmbună tă ți retenția cavită ții se pot realiza 2 șanțuri, în
nfo'ti S unghiul de întâ lnire al peretelui . veștîb u fo r ș i o r a 1 c u c c I a x î a î, îi 1 d e n ti n ă , fo d i. s tan ță d e z o na d e
O j o n cți u n ea a m ei o - d e n ti n ar ă , p e n tr u fo evita riscul de deschidere a camerei pul pare. Acestea $e
:elașl
da realizează cu o freză .sferică de 0,5 mm astfel încâ t ele să fie distincte, să aibă cel puțin 0,5 mm în adâ ncime și
fafojf 0,5 mm în lă țime și trebuie fosa fie plasate astfel încâ t să ră mâ nă Otic- 0,50 mm de dentina între șanțuri și JAD.
l!are
it ■5.-.' în cazul în care cavitatea proxîmaîă este extinsă se poate utiliza o altă metodă de retenție ri ori zon tale s ti
că - u v e rti cai e p ara p u 1p a re),
idiauff’
de fii <
63
 8»g

Meriucd pentru rezidenpiat-stGmatologie

Peretele gingival al cavită ții verticale este situat la 1,5-2 mm sub aria de contact interdentară , este drept,
aproximativ perpendicular pe axul lung al dintelui (unghi de 90°) sau cu o ușoară înclinare spre peretele axial
(unghi ascuțit), în funcție de extinderea leziunii carîoase. Aceasta previne existența smalțului nesusținut de
dentină la marginea gingivală a preparației. Pentru îmbună tă țirea retenției se poate realiza un șanț la locul de
întâ lnire al celor doi pereți.
Peretele parapulpar (axial) trebuie situat în dentină sănă toasă, împotriva tendinței de
dislocare sagîtală (mezio-distală ) a obturației se opun;
- retenția realizată de cavitatea orizontală sub formă de coadă de râ ndunică ; AJ
- întâ lnirea în unghiuri bine exprimate a pereților oral și vestibular cu peretele parapulpar; f
- unghiul dintre peretele gingival și peretele parapulpar drept sau ascuțit (peretele gingival ușor %
înclinat spre peretele parapulpar). :

Cavitatea orizontală și cea verticală , desfă șurate într-un plan, trebuie să aibă urmă toarele ;fr rapoarte; fo
- axul celor două cavită ți să fie în același plan;
- adâ ncimea cavită ții orizontale să fie aproximativ 1/3 din înă lțimea totală a cavită ții verticale (ia fo
dinții abrazați acest raport nu se poate realiza și de aceea cavitatea orizontală va fi extinsă mai mult , Aș în suprafață ); ;
- istmul de întâ lnire dintre cavitatea orizontală și cea verticală trebuie să fie 1/3 din lă țimea fo
dintelui (mă surată la nivelul vâ rfului cuspizilor) pentru a preveni fractura restaură rii; fof
- unghiul de întâ lnire dintre peretele puîpar șî parapulpar se va teși (se bizotează ) pentru a preveni
fracturarea materialui de restaurare. ț
La cavitatea de clasa a lll-a retenția se realizează prin; fori
- întâ lnirea pereților laterali cu peretele parapulpar în unghiuri ascuțite. Acestea rezultă din <|N
convexitatea peretelui parapulpar șî înclinarea divergentă a pereților laterali spre peretele ffr parapulpar; -fo
~ accentuarea unghiurilor de întâ lnire dintre pereții laterali și în special a unghiului incizal; M
- conservarea unei porțiuni câ t mai mari din peretele prin care s-a realizat accesul la procesul fot/
carios; ..
- prepararea unei cavită ți de retențîe pe fața orală în formă de coada de râ ndunică (în cazul unor fii;
leziuni carîoase mari), for
La cavitatea de clasa a JV~a retenția se realizează în funcție de cauza care a produs distracția fo ·*?'
unghiului incizal și de gradul de distracție coronară , ■ fo
în cazul distracției unghiului incizal prin procesul carios, după îndepă rtarea dentinei .
alterate se realizează prepararea cavității cu unghiuri bine exprimate între pereți, se bizotează .: marginile de smalț și se
realizează restaurarea cu materiale aderente, în cazul în care distrucua ; este mare se poate prepara o cavitate
suplimentară de- retențîe, pe fața orală , în formă de coadă de fojfo râ ndunică. în cazurile cu pierdere importantă de
substanță dură dentară se pot folosi mijloace fo suplimentare de retențîe - știfturile parapulpare - care se fixează în
grosimea dentînei prin cimentare sau înșurubare.
In cazul distracției unghiului incizal prin traumatism se va realiza restaurarea coronară cu materiale aderente
după bizotarea marginilor de smalț.
La cavitatea de clasa a V-a retenția se obține prin înclinarea divergentă a pereților laterali fo spre peretele
parapulpar al cavită ții. Pereții laterali ai cavită ții sunt perpendiculari pe suprafața fog e xte rn ă a s m a I țu Iui, Peretele
p a r ap u .1 pa r al ca vi tați. i, d a to r ită a d â n c i m i i u n i fo r rne a cavi tați 1 ■'' A urmă rește în sens mezio-distal,
conturul extern al dintelui, acesta perete rezultâ nd convex. Pentru suplimentarea retenției se pot realiza;
- 2 șanțuri realizate cu freza sferică în. unghiurile de întâ lnire dintre peretele incizal cu cei parapulpar respectiv
peretele gingival cu cel parapulpar;
- 4 puțuri de retențîe în cele 4 puncte axiale ale preparației;
- un șanț de retențîe realizat cu o freză roată în unghiul de întâ lnire între pereții laterali ai cavită ții și cel parapulpar,
(Andreescu C. 2003, Kidd E.A.M, 2005, Rîtter A. 2019, Zhou Xuedong 2016)

64
 Cap, 1 Odon tolera pie

- 5, Asigurarea rezistenței este etapa care se referă Ia asigurarea condițiilor necesare (poziție,
‘ grosime) pentru a obține rezistența preparației și a materialului de restaurare la solicită ri Afwncționale.
v" -- Pentru asigurarea formei de rezistență trebuie respectate anumite reguli generale: o orientarea pereților
cavită ții trebuie fă cută astfel încâ t aceștia sâ fie perpendiculari sau paraleli
direcția transmiterii forțelor;
•t fi nu se pă strează porțiuni de smalț fă ră inserție pe dentină subiacentă sănă toasă sau porțiuni de -fismalț
subțiate;
fri extensia marginilor cavită ții va avea în vedere pă strarea unor cuspizî și creste marginale .fisusțînute de
dentină să nă toasă ;
1 v se va asigura o grosime suficientă pentru materialul de restaurare (2 mm).
La cavitatea de clasa l nu se vor pă stra porțiuni de smalț fă ră inserție de dentină să nă toasă
subiacentă sau porțiuni de smalț subțiate, lipsite de rezistență . Prismele de smalț în cele mai multe c©ne ale
suprafeței ocluzale sunt paralele cu axul lung la dintelui și pentru a se realiza o cavitate rezistentă la forțele de
masticație trebuie ca orientarea pereților cavită ții să fie fă cută astfel încâ t să fie perpendiculari sau paraleli
cu/pe direcția de acțiune a forțelor. Pentru asigurarea rezistenței . pereții de smalț trebuie să formeze un unghi
de 90°410° în raport cu suprafața externă a dintelui, țin unghi mai mic de 90° este predispus la fracturi. Pentru
rezistența la fractură a materialului de ' restaurare, unghiul dintre peretele lateral al cavită ții și suprafața
acestuia trebuie să fie de 80-90°.
Lă țimea vestihido-oralâ a preparației trebuie să fie Lfi din distanța mă surată între vâ rful cuspidului vestibular și
cel oral. Extensia marginilor cavită ții va avea în vedere pă strarea unor 9 cuspizî și creste marginale susținute de
dentină să nă toasă . Cuspizii trebuie examinați și evaluați J-pentru a nu exista fisuri care să determine fracturi ale
acestora. Dacă un cuspid este prea subțire ? pentru a rezista forțelor de masticație, el va trebui că ptuși sau redus
pentru a fi refă cut cu
materialul de restaurare.
Materialul de restaurare trebuie să aibă o grosime 1,5-2 mm pentru a rezista la acțiunea . .forțelor care
acționează pe suprafața lui. Peretele pulpar al cavită ților ocluzale va fi preparat în : dentină să nătoasă , ia 0,5-1
mm de joncțiunea amelo-dentinară , asigurâ nd astfel rezistența ■ -.materiaîuhn de restaurare la forțele
maslicatorii aplicate oduzal.
Atunci câ nd, în urma prepară rii cavită ții șt ca urmare a evoluției procesului carios pereții 9verticali ai cavității
sunt subțiată ei vor fi scurtați pentru a mă ri suprafața de secțiune și vor n
refă cuți ulterior cu materialul de restaurare,
.... . La cavitatea de clasa a a il-a cavitatea orizontală este preparată doar pentru retenție, deci ■"■■în țesut dentar
sănă tos, deci nu pune probleme de rezistență. Această cavitate de retenție de pe suprafața ocluzală trebuie să
aibă dimensiuni vestîbuîo-orale de cel puțin 4 din distanța mă surată : iwe cuspldul vestibular si oral și pereții
vestibul ari și orali ai cavită ții ocluzale să fie aproximativ
-paraleli între ei. Zona de întâ lnire între cele două cavită ți se numește istm și trebuie rotunjit.
La cavitatea verticală rezistența se realizează prin scurtarea din înă lțime a pereților
vestibular sau oral atunci câ nd aceștia sunt constituiți numai din smalț. în cazul cuspîziior
' Wasuținuți de dentină să nătoasă , pentru creșterea rezistenței se recomandă că ptușirea bolților .. tUșpidienc.
La cavitatea de clasa a //7-a realizarea formei de rezistență, pentru cavitățile convenționale,
■..presupune realizarea unor unghiuri de 90° între peretele lateral aî cavității și suprafața smalțului . ri -existența
unor pereți de smalț susținuți de dentină să nătoasă , Grosimea materialului -de - restaurare trebuie să fie; de
minim 1-4,5 mm Se pot face concesii în ceea ce privește rezistenta, din -..motive fizionomice. De asemenea se
poate pă stra unghiul incîzai subminat,
Cavitățile de clasa a IV-a și a D-a nu pun probleme deosebite în ceea ce privește rezistența, v todreescu.
C, 2003, Kidd E,AM 2005, Rîtter A. 2019, Zhou Xuedong 2016)

A.4_ 6, Finisarea marginilor cavității trebuie să asigure o configurație liniară , netedă , fă rf

pWractuozîtă ți a pereților cavității și un unghi optim de întâ lnire cu suprafața externă coronară a -pBWibr
laterali. Această etapă închide bîzotarea marginală .

65
Manual pentru rezldenplat-stomatologie

La finisarea marginilor de smalț trebuie să ținem seama de:

- direcția prismelor de smalț;
~ prismele de smalț secționate de la nivelul marginilor externe să fie sprijinite pe prismele subiacente;
- localizarea marginilor preparației;
- materialul utilizat pentru restaurare.
La cavitatea clasa l finisarea marginilor de smalț constă în realizarea unor pereți cu o configurație
lineară , netedă , fă ră anfractuozită ți și asigurarea unui anumit unghi optim de întâ lnire cu suprafața externă a
smalțului, Pentru cavită țile convenționale, finisarea marginilor de smalț ale cavită ții se realizează astfel încâ t
prismele de smalț să aibă capă tul lor inferior sprijinit pe dentinâ, ceea ce va împiedica o posibilă desprindere a
acestora și formarea unei zone marginale retentive la limita preparație/restaurare. Ideal este ca unghiul format
cu marginile de smalț ale cavită ții să fie de 90-110°.
La cavitatea de clasa a Il~a finisarea se face la cavitatea orizontală similar cu clasa J iar la cavitatea
verticală se realizează netezirea marginilor pereților vestibular și oral și bizotarea pragului gin gi val, ■
La cavitatea de clasa a 111-a, a IV-a și a F-a finisarea marginilor cavită ții constă în realizarea unor
margini netede, cu linii curbe, fă ră anfractuozită ți. în cazul utiliză rii materialelor de restaurare aderente se face
bizotarea marginilor de smalț, (Andreescu C. 2003, Kidd E.A.M, 2005, Ritter A. 2019, Zhou Xuedong 2016)

■
Z Toaleta finală a cavității
Se realizează spă larea cavită ții cu jet de apă pentru a îndepă rta resturile de țesuturi dure rezultate ca
urmare; a acțiunii instrumentelor folosite; îa prepararea cavită ții precum și a urmelor: de salivă șî sâ nge.
Se izolează dintele, se usucă apoi cavitatea cu jet de aer șl se trece la tratamentul plă gii; dentinare în
funcție de adâ ncimea cavită ții și de aspectul dentinei de pe peretele pul par și parapulpar.

ii!
111

66
 Cap, î Odontoterapie

.pMografie

Me Ti Andreescu C„ Popa, M.B, (2003) Odontoterapie Restauratoare. București: Editura Universitară „Carol Davila”.
,2. Gomes Torres, C.R. (2019) Modern Operative Dentistry. Principles for Clinical Practice, Springer Publishing.
3 Harald 0. Heymann, Edward j, Swift, Jr., Andre V. Ritter (2013) - Sturdevantis Art and Science of Operative .Dentistry
Sixth edition
Ț , Kidd E.A.M., Smith B.G.N.. Watson Z.F, - Picard's Manual of Operative Dentistry, Eight Edition, Oxford University ' ' Press
2005
'5'.. Ritter, A., Walter, R,, Bousheil, L.W, (2019) Sturdevantis Art and Science of Operative Dentistry, 7·- Ed,, Elsevier
Publishing,
6. Zhou Xuedong (2016) Dental Caries. Principles and Management, Springer-Verlag Berlin Heidelberg

r și

67
Manuai pentru rezidențiat-stomatologîe

7. TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE CAVITARE

Șef lucrări dr. Elena-Cristina Morcov ~ UMEfCarol Davila”din București

Tratamentul aderent direct prezintă etape preliminarii și propriu-zise.

Etapele preliminarii sunt reprezentate de evaluarea preliminară a situației clinice orale generale,
cură țarea suprafețelor dentare, realizarea examenului clinic și completarea statusuluî (cu realizarea opțională a
unor modele de studiu), stabilirea caracteristicilor anatomice și topografice ale leziunii dentare și ale zonei de
interes, informarea pacientului în termeni accesibili asupra diagnosticului și principalelor etape ale
tratamentului, înregistrarea acordului pentru efectuarea tratamentului/ prelucrarea datelor cu caracter
personal/fotografierea șî utilizarea în scopul arhîvă rii/transmiterii la distanță /didactîc (unde este cazul),
alegerea culorii, marcarea stopurilor oduzale (cu excepția cariilor cervicale), izolarea câ mpului operator,
asigurarea unui acces corespunză tor și a unei vizibilități crescute prin utilizarea unei metode de îndepă rtare sș
papîîeî/marginîi gîngivale din zona proxirnală /cervicală (pentru carii proximale/eervicnîe), izolarea adițională
la nivelul șanțului gingival (pentru carii proximale/cervicaie), separarea rapidă ; (presepararea) cu ajutorul unor
pene dentare sau a unor portmatrice cu piciorușe înaintea prepară rii cavită ților (pentru carii proximale),
introducerea unei protecții pentru dintele vecin (pentru cariile proximale fă ră acces direct), Efectuarea
anesteziei este opțională și decisă de medic în funcție dec situația dinică /reactivitatea pacientului (Marcov et
al.,2020),
Etapele propriu-zise sunt reprezentate de; prepararea cavită ților modificate pentru materiale aderente,
toaleta cavită ților, dezinfectarea acestora, realizarea sigilă rii dentinare și a) protecției puîpare și restaurarea
morfologică și funcțională .

7.1. Tratamentul cariei simple grefate pe zone cu retentîvîtă ți naturale

7.1.1. Carii primare ■

Etapele propriu-zise de tratament sunt reprezentate de;

Zi..1,2. Prepararea cavităților modificate pentru materiale aderente
în general, pentru toate localiză rile, instrumentarea chirurgicală a cariilor cavitare cuprinde:
instrumentarea inițială a marginilor cariei cu stabilirea conturului marginal al cavită ții. preparate,
instrumentarea propriu-zi să (excavarea), în interior, cu îndepă rtarea dentinei': necrotice (bogat infectate) și
instrumentarea finală a marginilor cavită ții preparate (fînisarea)(Marcov et al, 2020). :
instrumentarul utilizat pentru excavarea dentinei necrotice poate fi: manual (tă ietor clasic și de radare
specific pentru tehnica chenioniecanîcă ), mecanic rotativ clasic tă ietor (freze extradure; de oțel extradnr,
carboră de tungsten), mecanic rotativ modern (freze ceramice, frezeț polimerice, sisteme speciale cu rotație
controlată , freze specifice pentru tehnica chemoniecanică ))·' mecanic nerotativ (abrazîunea cu aer,
sonoabraziunea) și laser (Marcov 2012).
instrumentarul utilizat pentru finisare poate fi: manual (tă ietor clasic), mecanic rotativ, clasic tă ietor
(freze extră dare cu lamele dese) șî abraziv (cu instrumente ■ diamantate/nediamantate), mecanic nerotativ
(sonoabraziunea) (Marcov 2012),
Aspectul fiecă rei cavită ți variază în funcție de forma clinică tratată , In general, o cavitate se
caracterizează prin extindere (în suprafață ) si adâ ncime (în profunzime).
In generai, cavită țile (preparațiîlej se obțin după urmă toarele tehnici generale de' îndepă rtare a
țesutului carios: îndepă rtare neselectivă a țesutului carios pâ nă în dentină dură , cu) aspect normal („non-
seîectîve removal to hard denfîne")(nu se mal folosește)., îndepă rtare: selectivă a țesutului carîos până în
dentină afectată („selected. removal to firm dentin") și pâ nă îm dentină necrotîcă („selected removal to soft
dentin"), îndepă rtare „stepwi.se" (în trepte) a țesutului carios („stepwise removâ ri) în două etape (Nico’ia et al
2019),
Realizarea cavită ților pentru materiale aderente urmează principiile de tratament minim invaziv. Ele
rezultă în ' urma îndepă rtă rii țesuturilor care nu mai pot fi conservate; smalț

68

Wfcî,.
 Cap, 1 Odontoierapie

c- _demineralizat, eventual smalț, nesusținut (în cazul cavită ților extinse, localizate în zone cu forțe /1 directe cu
intensitate mare), dentînă necrotică (distrusă arhitectural, cu încă rcă tură bacterîană f mare)(cu excepția
cavită ților profunde în care se pot pă stra zone limitate pe peretele fi -pulpar/parapulpar pentru a evita
deschiderea camerei pulparejfPopa 2002, Ritter et al. 2019, .■'Ț MarcovetaL 2020)
Dentina afectată (dura, demineralizată , pigmentată , care nu este distrusă arhitectural cu încă rcă tură
bacterîană redusă ) poate fi menținută .
. Aceste cavită ți au urmă toarele caracteristici principale: .configurație internă rotunjită , 1-ă oghiurî între pereții
interni și exterior (unghiuri de cavosuprafață ) de 90 de grade sau mai mari 'fi-ând nu se pă strează smalțul
subminat), profunzime variabilă , creste marginale ocluzale restante fi--. de 1,5-2 ram (unde este cazul), margini
fă ră anfractuozită ți. Bizotarea se efectuează numai în ' ■" cazurile clinice fă ră forțe directe mari asupra zonei de
închidere marginală și unde există pierdere . miare de structură dentară în suprafață sau exigențe fizionomice
(Gomes Torres 2019, Banerjee
. ■ 2015, Marcov et al 2020J.

-a fi - 7/L1JJ, Îndepărtarea țesuturilor care nu mai pot fi conservate din cariile cavitare localizate
in șanțuri și fosete conduce la realizarea unor cavități de clasa î modificate pentru materiale aderente,
Formele clinice ale acestor carii cavitare prezintă orificiu mic de deschidere și cu orificiu mediu/mare
de deschidere.
1. La cariile cu orificiu mic de deschidere, nu există o proporționalitate directă între gradul de
• deschidere de la nivelul smalțului șl evoluția în. profunzime.
Cavită țile mici de clasa I modificate pentru materiale aderente au profunzime variabilă ■și întindere
mică în suprafață . Aceste forme clinice prezintă foarte puțină dentina necrotică .
Prepara ți a este rezultatul în de pă r tă rii țesuturilor dure dentare care nu mai pot fi
• conservate (smalț demineralizat, dentina necrotică ). Ea rezultă din îndepă rtarea minim invazivă a acestor
structuri cu ajutorul unor instrumente rotunjite și prezintă : configurație internă rotunjită,
■ unghiuri externe rotunjite, marginile netede, fă ră anfractuozită ți, nu se bizotează în zonele supuse
- direct forțelor mecanice.
2 Jn cazul cariilor cu orificiu mediu și mare de deschidere se poate aprecia orientativ, inițiat
·■ profunzimea. Pot coexista, pe același dinte, una sau mai multe carii (cu extindere șî profunzime variabile),
separate de zone de țesut dentar cu grosime diferită ,
Ț es u t u ri i e d u re d e ntare care n u ni ai p ot fi co n s e rvate s u nt rep reze ntate de smalț de mi n e val îzat,
- dentina necrotică șf opțional, smalț nesusținut (subminat). Modern, se susține ideea că smalțul
■ nesusțin u t p o a te fi pă stra t ș I c ă p tuș i t cu a i u io ru I rn a te riale! or ade re nte rn ode rn e. Î n s itu ații i e d
ini ce f tumult smalț subminat și forte ecluzate mari, acest lucru trebuie abordat cu precauție (Hilton et al
2019).
.Aspectul final prezentă : configurație internă denivelată sau nu, cu aspect rotunjit, unghiuri externe rotunjite,
marginile netede, fă ră anfraetuozită țf nu se bizotează în zonele supuse direct ' -ferțeior mecanice, unghiuri între
pereții interni și suprafață de 90° sau mai mari (dacă se hotă ră ște pă strarea exclusivă a smalțului care este
susținut dentinar), lă țimea crestelor marginale de minim : 1,5 rara la premolan șl 2 mm ia molari, înglobarea în
conturul total marginal al șanțurilor învecinate cavită ții preparate cu colorații sau cu aspect suspicios, Aceasta se
poate realiza cu freze
de fisurotomie sau freze cuindro-eonice la turație înaltă.

7.1,1, '1,2, îndepărtarea țesuturilor care nu mai pot fi conservate din cariile cavitare localizate proximul pe dinții
laterali conduce ia realizarea unor cavități de clasa a B-a. modificate pentru
·. materiale aderente.
Formele clinice ale acestor carii sunt: carie cavitară în proximitatea ariei de contact (fă ră .'.'subminarea
crestei marginale) cu dinte vecin absent sau cu dinte vecin prezent cu localizare ficorectă /cu modifică ri de
poziție/înctinație/rotație si carie cavitară cu subminare/întrerupere a :crestei margîna 1 e și e voi uțîe s u
pra/juxf a/ s u b g i ngivaIă ,

69
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

Cavită țile au configurație internă generală rotunjită, iar aspectul variază în funcție de forma
clinică tratată. Ele pot fi localizate numai proxima! (casetă , galerie) sau pot avea și deschidere
ocîuzală (pică tură , siot-cutie, cavitate de clasa a II-a modificată pentru materiale aderente).
în cazul cariilorfără subminarea crestei marginale, îndepă rtarea țesuturilor care nu mai pot
fi conservate (smalț demineralizat, dentină necrotică , eventual smalț nesusținut) conduc, în funcție
de forma clinică , Ia mai multe tipuri de cavită ți.
Dacă există acces direct (dintele vecin absent sau prezent cu distracție mare sau modifică ri
de poziție) se prepară o casetă modificată pentru materiale aderente. Această cavitate are
configurație internă rotunita și pereți: oduzal, gingîval, vestibular, oral, parapulpar. Are frecvent
profunzime superficială /mai rar medie, Marginile de smalț ale cavită ții pot fi bizotate (deoarece
nu exista forțe mecanice directe),
Dacă nu există acces direct se prepară cavită ți de tip „tunel" și „galerie" („slot” orizontal).
„Tunelul" se poate realiza la molari și, cu precauție, la premolari deoarece există risc de
deschidere a camerei puîpare sau de fractură a crestei marginale restante prea subțiri. Această
cavitate are aspect intern rotunjit, prezentâ nd aspectul unui tunel ușor curb cu traiectorie oduzo-
proxinială . Datorită configurației, profunzimea este medie. Zona de smalț marginal este, proxima],
ușor divergentă , iar oduzal are caracteristicile unei cavită ți mici, oduzale.
„Galeria" se poate realiza la premolari și molari și poate fi deschisă /închisă , Cavitatea
prezintă pereți oduzal, gingîval, parapulpar și vestibular (care este prezent în slot închis, absent
în slot deschis). Prezintă configurație internă rotunjită, iar muchia de intersectare cu suprafața
vestibulară (în slot deschis) poate fi bizotată (unde există necesită ți estetice și nu numai).
în cazul ca ri îl or cu s u b m in a rea sau în treru per ea c ceste i m a rg in a! e , în fu n cțî e d e g r a d ui d e
distrugere a acesteia, se prepară cavități de tip: „pică tură (aspect intern și extern rotunjit,
întrerupere mică a crestei marginale, profunzime medie), „slot" (aspect paralelipipedic cu
unghiuri interne rotunjite, întrerupere medie a crestei marginale, profunzime medie sau mare),,
cavitate dasicâ de clasa a II-a modificată pentru materiale aderente (întrerupere mare a crestei
marginale, profunzime mare).
Aceste cavită ți proximele an configurație internă rotunjită și prezintă pereți vestibular,
oral, parapulpar, gingîval,
Peretele gingivai poate n pian sau ușor concav. Dacă osie plan, iar smalțul este în totalitate.,
susținut, realizează unghi de aproximativ 90 de grade cu restul suprafeței proximafo. Pragul·
gingivai (muchia de intersecție dintre peretele gingivai și cei proxima;), în general, nu se bizoteazfo
pentru a asigura prezența smalțului pentru viitoarea închidere marginală. Există situații d brice în caret
peretele gingivai devine concav consecutiv îndepă rtă rii dentmei infectate, iar marginea de sn.·,
gingivai ne de mineralizat, deși subminată semnificativ, este pă strată pentru a asigura o închid··
marginală în smalț. Aceste situații trebuie abordate, totuși, cu precauție deoarece, chiar și căptup.-
prismele de smalț sunt fragile, iar închiderea marginală poate avea de suferit m timp. Cavitățile g c
avea evoluție supragingivaiă /juxlagingivaiă /subgingivaiă dictată de necesitatea îndepă rt'·
țesutului cariat»
Pereții vestibular și oral au poziții variabile în pian vertical (ușor con vergenți/parai ’·.' și transversal
(deschidere variabilă care. nu este obligatoriu, sâ depă șească ana de contași realizează unghiuri de 90 grade sau
mai mari cu suprafața externă proximalâ .
Deschiderea oduzalâ este localizată ui regiunea crestei marginale și a rosefei proximaie. cazul
cavităplor de tip „pică tură " și „sfor". In cazul cavită ților cu aspect clasic modificate pena : materiale aderente,
foarte extinse, aceasta depă șește variabil aceste Urnite sau rezultă consea " îndepă rtă rii unei obtură rii vechi de
amalgame in situația in care caria proximală coexista cu carie carii oduzale extinse, iar cavită țile rezultate simt
separate de punți foarte subțiri de smalț să nă to ' susținut derttina r (sub 1 mnfj ele pot n unite îrur-o cavitate
unică. Cavitatea compusă rezultată e ■ ' proximo-oduzală , realizarea fiecă reia dintre pă rțile componente
iproxirnafo, ocîuzală ) respecți regulile specifice de preparare.
Pentru realizarea unei retențn corespunză toare a materialului de restaurare de durată ' ■ cazul
cavităților modificate pentru materiale aderente extinse se pot aplica .sisteme supliinenfc3*Q|

70 rz»
 Cap. 1 Odontoterapie

de retenție (pînuri, știfturi dentinare sau parapulpare) care se clasifică, în principat după
materialul de confecționare Qnetalice/fibră de sticlă ) și după modalitatea de fixare în locașurile
.pregă tite special (autoînfiletante, prin cimentare, etc.j,
Excavarea locașurilor pentru aplicarea propriu-zisă a piturilor parapulpare se realizează
cu freze speciale, la turație redusă . Ca reguli generale de preparare, locașurile se realizează în
dentina peretelui gingival, la minim (cel mai sigur) 1 mm în interiorul joncțiunii amelo-dentinare,
în situația în care se aplică mai multe pînuri, trebuie să se asigure o distanță de 2 mm între ele,
PiRurile sunt apoi aplicate prin autoînfiletare sau cimentare cu material ră șinic, dual, a că rui
aplicare necesita utilizarea unui sistem adeziv (Marcov et al. 2020).

7.1.1.1.3. îndepărtarea țesuturilor care nu mai pot fi conservate din cariile cavitare proximale
io dinții frontali conduce la realizarea unor cavități de clasa a UCa (fora implicarea muchiei incizale}
: de / său de clasa o IV-a (cu implicarea muchiei incizale) modificate pentru materiale aderente.
asta Formele clinice ale acestor carii sunt carie cavitară în proximitatea ariei de contact (fă ră
subminarea crestelor vestibulare sau orale} cu dinte vecin absent sau cu dinte vecin prezent cu
focalizare corectă /cu modifică ri de poziție/înciinație/rotație și carie cavitară cu evoluție variabilă
spre oral (fă ră sau cu subminare/ întrerupere a crestei orale) și spre vestibular (fă ră sau cu
stetainare/între rupere a crestei vestibulare). în plan vertical, pot avea evoluție
■supra/juxta/subgingivală șl neimpbcare/împlicare variabilă a muchiei incizale.
Dacă îndepă rtarea țesuturilor care nu mai pot fi conservate nu Implică muchia indzală ,
caritatea rezultată este de clasa a IH-a modificată pentru materiale aderente-
Dacâ îndepă rtarea țesuturilor care nu mai pot fi conservate implică muchia indzală pe
lungime variabilă , cavitatea rezultată este de clasa a ÎV-a modificată pentru materiale aderente.
Pentru ambele tipuri de cavită ți, prepararea cavită ților proximale pe dinții frontali prezintă
particularită ți care rezultă din respectarea unor reguli de bază.
Prima se referă la fă ptui că fizionomia primează . în acest sens, accesul se realizează dinspre
oral cu excepția cazurilor în care este distrusă creasta marginală vestibulară, câ nd există modifică ri
ulag depoziție/îndinație/rotație care împiedică acest tip de acces și câ nd există acces direct proxima!,
rfteBsewenea, smalțul vestibular nesusținut este pă strat și muchia de smalț vestibulară este
ă feotată e Pă strare a acestui smalțului nesusținut (nu și cel oral nesusținut) este posibil deoarece nu
g®iB®tfeferie· directe care se exercită vestibular. Preparația este, deci, rezultatul îndepă rtă rii
țesuturilor dure dentare care nu mal pot fi conservate reprezentate de smalțul derninerahzat,
^ratoalsmalț nesusținut oral și dentina necrotică,
O altă regulă se referă la necesitatea utiliză rii turației reduse (convenționale) în cazul
uriitză riî instrumentelor mecanice rotative.
■ Cavitățile de clasa a 11 Ca pot avea, în funcție de forma clinică , mai multe aspecte.
in cazul cariilor fără subminarea crestelor vestibulare și orale, se pot prepara mai multe
^«îdemavită ți.
Dacă. există acces direct (dintele vecin absent sau prezent cu distracție mare sau modifică ri
Jeli) < t«t) riepoziție), se prepară o casetă modificată pentru materiale aderente (aspect asemă nă tor cu cea
«g: .realizată pe dinți laterali).
Dacă nu există acces direct, se poate realiza fie o caritate de ciass a lîJ-a modificată pentru
deJ v!: ;:VV Etate riale aderente cu acces dinspre zona orală sau inter proxim ai a orală (pentru a sacrifica câ t mai
/ 'puțină structură dură orală , să nă toasă ), fie o casetă, Prima prezintă pereți vestibular, parapulpar,
vuiri ri trigivaî, cu grosime medie, în funcție de modul în care s-a realizat accesul, peretele oral poate lipsi
le sau W.poate fi conservat parțial Cavită țile sunt miei, realizate minim invazlv, cu suprafață internă
■/QtiîBjită , cu pereți laterali divergenti spre suprafață, ca rezultat al formei frezei utilizate (sferice),
ttos 5
.tWwă le în care se face caseta modificată pentru materiale aderente sunt mult mai rare deoarece nu
este- AWdeauna se reușește obținerea unui spațiu suficient pentru accesul direct prin separarea rapidă ,
ctâ nd;.- Wr^umatică cu pene sau alte instrumente. Aceste două tipuri de cavită ți sunt, frecvent, superficiale,
țră , îr- ■ sf-f fu cazul cariilor cu subminarea sau întreruperea uneia sau ambelor creste vestibulare și orale,
/foripar ați i 1 e c u exti n d e re rn e d ie sa u ni a re a u c o n f i g u rație intern ă r o f i ? n j i tâ, prez i n tape reți
BS8§ă 71
Ijllli
llf*
 Manual pentru rezidențial stomatologie

care pot să nu fie divergenți spre suprafață , marginile de smalț (unde există acces și smalțul are
grosime suficientă , mai ales vestibuîare), fiind, frecvent bizotate. Dacă se dorește suplimentarea
retenției, în cazul cavităților mari, se poate bizota și smalțul oral. Pot avea profunzime medie sau
mare. în general, este recomandabil ca peretele gingival cu smalț să realizeze unghiuri drepte cit
restul suprafeței proximale. Se evită bîzotarea iui pentru a nu distruge complet smalțul subțire
existent (necesar închiderii marginale).
Bîzotarea se realizează numai în smalț și se efectuează vestibuîar ~ în scop estetic și oral ~
în scopul creșterii retenției unei obturați! voluminoase, cu atenție asupra poziției stopurilor de
gradul al 0-lea înregistrate la începutul protocolului de lucru. Se realizează cu freze de finisare
extradure sau instrumentar abraziv la turație, frecvent, înaltă.
Cavitățile de clasa a IV-a prezintă , de asemenea, în funcție de situația clinică, aspecte variate,
în funcție de gradul de distrugere a muchiei încizale, ele pot prezenta una sau mai multe dintre
urmă toarele forme de retențte suplimentară ; bizon, sisteme suplimentare de refențle și șanțuri
dentinare.
Bizoul (peste 1 mm) poate avea lungime, lă țime și formă variabile. Lungimea poate fi diferită,
bîzotarea reahzâ ndume pe segmente de lungimi diferite până la întreg conturul cavită ții. Dacă
cavitatea nu are extindere mare, se realizează doar vestibuîar câ nd există necesită ți fizionomice. Dacă
cavitatea are extindere mare, se realizează șî oral sau pe tot conturul marginal deoarece, pe lâ ngă
necesită țile fizionomice, există și necesitatea unei retențh sporite. Lă țimea șî forma depind de
necesită țile fizionomice (cu câ t este mai mare pierderea vestibul ară, cu atâ t mai lat bizoul
vestibuîar - minim 2 rum) și de localizarea marginilor preparațieL Vestibuîar, lă țimea bizoului este
de niinim 1,5-2 mm, iar oral este mai îngust (maxim 1 mm) în funcție de raportul acestora cu
stopurile ocluzale de gradul a! Fidea. Din punct de vedere tehnic, lă țimea bizoului depinde de
unghiul cu verticala sub care se face bîzotarea (cu câ t unghiul e mai mare, cu atâ t lățimea bizoului
e mai mare), forma capul tu activ al instrumentului rotativ și distanța pâ nă la joncțiunea amefo-
dentinară.
Sisteme suplimentare de retențîe sunt reprezentate de pinuri parapuîpare (ca cele descrise
la clasa a IJ-a). Pentru o fizionomie bună , ștlfturile metalice sunt acoperite cu opacifianți.
Ș anțurile dentinare sunt de evitat, în vederea conservarea siTucturfi dure. Se pot realiza, câ t
mai con s er v a ti v, c u f re ?.e s fe ri ce mici, i a tu raț ? e re dus ă 1 a n i vei u 1 m u c h iei i n c i z a 1 e re s ta n te
ș t / sau
la intersecția dintre pereții laterali și ceî parapulpar (dacă adâ ncimea cavită ții permite).
La cavită țile de clasa a IV-a cu distrugere mare a muchiei iaci zale șl a suprafeței vesfibuiare,
pentru fizionomie, se poate prepara întreaga suprafață vestibuIară în vederea unei fotetari directe,
cu ajutorul instrunientandui rotativ abraziv, la turație înaltă.

7,1. ti.4, Îndepărtarea țesuturilor care nu mai pot fi conservate din cariile cavitare cervicale
con duce ia rea l iz a re a u n o r ca vită ț i d e clasa a F- a m o di fi ca. te pe n tru m a te n a! e a d e re n te
Formele clinice ale acestor cari! care urmă resc Linia coletului dentar au deschidere
mică / rn e di e / mare si evokiție varia b i 1 â în s u p ra față și în p ro f 1i n z i ni e. in s u p r a fa țd p o L u voi u a
s ore
mezial/distai (pâ nă ia implicarea întregului contur--cară circulare), spre cervical
(supra/juxta/su.bgingivaî) și spre incizai/ocluzaj. in profunzime, pot avea adincime
superfidalâ /medie/profundă , >
Cavitatea de clasa a V-a este rezultatul îndepă rtă rii țesuturilor dure dentare care nu mai pot fi
conservate (smalț demineralizat, dentinâ nevrotică ) și are configurație interna generala rotuujitâ .
Smalțul nesusținut de la nivel cervical, cu grosime adecvată, este recomandabil a fi pă strau frecvent
pentru a realiza o închidere marginală ia smalț de-a lungul întregului contur, zona ne fiind supusa
forțelor mecanice directe. m
Preparațiile mici (fă ră extindere subgmgivafo) se realizează , frecvent, cu instrumentar
rotativ sferic ia turație convențională , au configurație internă rotunjită , pereții laterali surd ușor
divergenți că tre exterior, peretele axia» este posibil -denivelat, iar bîzotarea suplimentară , cu
rm- obținerea unei suprafețe de smaiț mai consistente se poate practica pe mai ginea incizală /cciuzaiâ a
Cm
pre pa rației pentru retențîe și fizionomie (de evitat pe marginea gingivatâ care- are smalțul prea subțire).
fote 1
 Cap. 1 Odontoterapie

Ci· Preparațiile extinse (cu eventuală extindere subgingivală ) prezintă configurație internă
Wtunjită , perete axial extins are un contur nivelat, ușor convex în plan vertical și în plan sagital
.țfflnți late rad)/pian transversal (dinți frontali), pereți laterali care realizează unghiuri de 90° cu
suprafața (în cazurile în care marginea cervicală este din cement sau oricare perete de smalț
sstaînat nu este pă strat). Se pot realiza șanțuri realizate cu freza sferică mică, la turație redusă , ia
jiittTsecția peretelui axial cu pereții laterali, în vederea creșterii retenției (în cazul unor cavită ți foarte mari);
Bizotarea se realizează numai în smalț, în scop fizionomie și retentiv. Astfel, ea se efectuează
riau nu, în funcție de: prezența unui strat de smalț cu grosime suficientă pentru a permite realizarea
-unui bîzou (lă țimea minimă necesară a zonei de smalț între marginea cervicală a cavității și
cement/dentină este de 1,5-2 mm), dimensiunea în suprafață a cavității (o cavitate extinsă necesită
bizotare pentru a mă ri suprafața de retenție a obturațieî), necesită țile fîzionomice individuale
(lă țimea zonei de smalț bizotate poate avea de la 0,5 mm la 1,5 mm și depinde de grosimea
■smalțului, necesită țile fîzionomice și dimensiunea în suprafață a cavită ții). Marginile de cement nu
se bizotează și realizează unghiuri de 90° cu suprafața dintelui.
.. ■ Pentru obturarea cu cimenturi cu ionomeri de sticlă și cimenturi cu ionomeri de sticlă
modificate cu ră șini, preparațiile arată similar fă ră a fi, însă, bizotate, indiferent de grosimea
marginilor de smalț.

7.2,1.2. Toaleta cavității preparate (frecvent, ca apă câlduță/ser fiziologic);

7,î.l,3, Dezinfectarea cavității;
7L1A, Sigilarea dentinară și protecția palpară;
Subiectul protecției pulpo-dentinare (în terminologia clasică ) în cazul restaură rilor aderente
2 "i· :8 prezintă, modern, aspecte controversate. O serie de teorii moderne susțin că aplicarea straturilor
ului f clasice de protecție pulpo-dentinară nu mai este necesară câ nd grosimea stratului de dentină
eio- ri restantă este de aproximativ 2 mm,
ideea este susținută, printre altele, de faptul că materialele aderente, spre deosebire de
rise A
amalgam, izolează termic eficient șt, astfel, straturile suplimentare subiacente nu mai sunt
necesare. De asemenea, aplicarea acestor straturi micșorează suprafața de adeziune a materialului
■de restaurare de durată , cu efecte negative asupra proprietă ților biomecanice ale întregii
restaură ri, iar sistemele de adeziune sigilează foarte eficient plaga dentinară cu reducerea sau
.dispariția sensibilită ții postoperatorii, chiar si în cavită ți cu profunzime mare (Blum șî Wdson
2018, Blum șî Wilson 2019).
Evoluția tehnologiei de producere a materialelor aderente cu ră șini a condus ia apariția
unor produse cu proprietă ți fizico-chimice îmbună tă țite care permit, în viziune modernă ,
.rihninarea straturilor clasice de înlocuire a masei dentmare pierdute. Fă ră a contesta calită țile
■materialelor actuale de restaurare, sigilarea și protecția pulpară ar trebui, să nu se realizeze după
un. protocol standardizat, ci ar trebui să fie individualizată și adaptată, în primul râ nd,
caracteristicilor situațiilor clinice (Gomes Torres 2019, Marcov et al 2020).
Protecția pulpară poate fi pasivă (chimică, termică, mecanică, electrică ) și activă
(antimfiam atone, dezinfectantă , neodentînogenetică ).
în varianta clasică , straturile suplimentare protectoare pulpo-dentinare se aplică pâ nă în
iriri
apropierea joncțiunii amelo-dentînare, cu reducerea cantită ții de material aderent de durată .
în. variantele moderne, straturile suplimentare protectoare pulpo-dentinare se aplică în
carită ți în care stratul de denii na restantă este mai mic de 2 mm. în aceste situații, straturile se
aphcă pâ nă la un nivel care să asigure un strat cu o grosime totală de 2 mm între podeaua cavită ții
și tavanul camerei pulpane. Acesta conține, deci, materiale protectoare pu i p o -den tinar plus
dentină restantă pulpară /parapulpară . Restul cavită ții este obturată cu material aderent de durată
(Ritter et al. 2019).
Denumirea stratului de protecție aplicat depinde de grosimea iui: liner (0,2-1 mm) și bază
lipește 1 mm)(Gomes Torres 2019, Marcov et at 2020). tinerii și bazele se aplică pe pereții puîpar
sau parapulpar, în funcție de configurația cavită ții.

73
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

Linerii sunt materiale care se aplică doar în strat subțire (0,2-1 mm]. Ei protejează pasiv (în principal,
chimic], iar unii au și efect activ suplimentar (neodentinogenetic, antimicrobian, a nti inflamator, sedativ).
Aceștia din urmă sunt produși! pe bază de hidroxid de calciu și silicați de calciu.
Clasele de linerî sunt; sigilanți dentinari sau lineri-soluție (lacuri-varnish utilizate numai sub
amalgam/desensibilizanți dentinari/sisteme de adeziune), linerî în suspensie (strat de 20-30 microni)(produse
pe bază de hidroxid de calciu obținute prin amestecare, utilizate mai puțin, pentru că, după evaporarea
solventului, nu generează un strat rigid/produse sub formă de pastă gata preparată și ambalată în seringă ) și
linerî din ciment sau materiale cu ră șini (strat de 0,2-1 mm). Aceștia din urmă pot avea rezistență mecanică
scă zută (cimenturi cu hidroxid de calciu care se aplică în cavită ți profunde pentru efectul biologic) și rezistență
mecanică crescută (cimenturi cu îonomeri de sticlă /materiale cu hidroxid de calciu sau siiicat de calciu
modificate cu ră șini/materiale cu ră șini: cimenturi cu îonomeri modificate cu ră șini, variante fluide ale
materialelor aderente: ră șini compozite, compomeri, giomeri, ormoceri). Linerii din materiale cu ră șini se
aplică, în principal, în cavită ți cu adâ ncime variabilă pentru compensarea contracției de polimerizare a
compozitelor și capacită ții crescute de sigilare a plă gii dominare (Romînu, Bratu et al. 2003, Sakaguchî 2012).
Bazele se aplică în strat mai gros decâ t linerii (peste 1 mm] și au rezistență mecanica crescută , Ele
protejează pasiv (în foarte mare mă sură , mecanic, în mare mă sură , termic, chimic, electric), iar unele au și efect
activ simultan (materiale biologic active cu silicați de calciu). Ele pot fi: cimenturi cu îonomeri de sticlă
(CIS)/ciment fosfat de zinc (F02)(unhzate cu precauție în cavită ți profunde deoarece pot inactiva produși) cu
cafoiuJ/eLmmitimi poHcarboxijat de zinc (PCZ)/materia Ie cu ră șini; cimenturi cu îonomeri modificate cu ră șini
(QMRj/unde variante fluide ale: compozitelor, compomerilor, orrnocerilor, giomerîlor/ biomatenaîc cu siiicat
de calciu (Romînu, Bratu et aj. 2003, Sakaguchi 2012, Arandi 2020).
Dintre materialele enumerate mai sus în cadrul 1 merilor și bazelor, materialele biologic active necesită
o atenție deosebită . Ele sunt neodentinogenetice și au proprietă ți variabile privind rezistența mecanică ,
capacitatea de sigilare și umectare, efectele anfimicrobiene și calitatea dentinei terțiare produse. Se aplică în
cavită ți profunde, în straturi cu grosime variabilă (Andreescu 2003),
Pot fi clasificate în funcție de mai multe criterii. în funcție de priză , pot fi auîopohmerizabiîe și
fotopolimerizabîle. în funcție de rezistența mecanică, cele autopolîmerizabile sunt, în principiu, mai puțin
rezistente decâ t variantele lor fotopolimerizabîle. :
ta râ ndul lor, cele autopolîmerizabile pot fi cu rezistență mecanică scă zută (materiale pe bază de
hidroxid de calciu, suspensii și cimenturi, care se aplică în strat de 0,2-Imm, au capacitate redusă de sigilare a
plă gii dominare, se dizolvă ușor, au efecte biologice crescute, au cost rezonabil și timp de priză convenabil) și cu
rezistență mecanică crescută (materia Ic pe bază de silica ți de calciu care se aplică în straturi mai groase, au
capacitate de sigilare mai hună decar, cele de mm sus, nu se dizolvă ușor, au efecte biologice comparabile și
chiar mai bune, au cost crescut și timp de priză crescut)(Arandi 2017, Sauro 2019, Kunert și Lukomska 2020),
Cele fotopolimerizabîle sunt variantele modificate cu ră șini aîe materialelor pe bază de hidroxid de
calciu și silicați de calciu. Evaluate comparativ cu omoloagele lot autopohmerizabile, ele au rezistență mecanică
crescută , au capacitate foarte bună de sigilare a plă gii dentmare (datorită componentei ră șinice) și au efecte
biologice reduse.
Sigilarea și protecția palpară se realizează diferențiat, în funcție de adâ ncimea cavității, iar pregă tirea
structurii dure se realizează diferit în funcție de tipul de materia] rfo restaurare
Dacă materialul de durată care urmează să fie aplicat este CIS sau CIMR, structurile dure (doar dentînă
sau smalț șî dentină ) sunt condiționate. Cimenturile cu Îonomeri de sticlă aderă ia structura dură dentară prin
schimb ionic, Adeziunea este mai puternică la smalț decâ t la dentină . Condiționarea implică cură țarea
structurilor dure și. se realizează cu arid pobacrihc (frecvent 10%), Acesta este un acid organic, slab. La nivel
dentinar, are rolul principal de a cură ța deiritusui dentinar remanent de pe suprafața dentînară fă ră a dizolva șî
dopurile intratubuîare, iar, ia nivelul

74
 Cap, 1 Odontoterapie

fo&ialțulub ave un rol secundar de cură țare. Scopul este de a facilita un contact optim între CIS/CIMR
fo -V ți structura dură dentinarâ (Romînu, Bratu et al/2003). Există condiționâ nd dentinari (utilizați
pe dentină unde acidul se menține, în medie 20 de secunde, după care este îndepă rtat prin
d's^ă îare, iar cavitatea este uscată cu o buletă de vată ) și condiționâ nd cavi tari (utilizați atâ t pe
·■' .gîialt câ t și pe dentină ). Există variante moderne care nu se spală. Există mai multe variante de
■■■0Ș /CIMR. indiferent pentru ce sunt indicate (lineri/baze/obturații de durată }, unele necesită
'condiționare, altele nu necesită condiționare (deoarece au structura chimică modificată și
riÎmbună tă țită }, iar, în alte situații, condiționarea este recomandabilă (Marcov et al. 2020),
Dacă materialul de durata care urmează să fie aplicat este unul dintre urmă toarele
/ materiale: ră șină compozită diacrilică /polistidă /ormocer/giomer/compomer structura dură
'îfsnalf și dentină ) este pregă tită , în prealabil, cu ajutorul unui sistem adeziv.
Intr-o cavitate superficială, plaga dentinarâ se sigilează direct ca ajutorul sistemelor adezive.
/Acestea conțin: acid demineralizant, primer, adeziv.
Acestea pot fi clasificate din mai multe puncte de vedere. O clasificare .hibridă este
'■· reprezentată de: sistem de generația a IV-a (cele trei componente separate), sistem de generația a
•Vs3 (acidul este separat, primenii și adezivul sunt amestecate), sistem de generația a Vi-a (acidul
- șî primerul sunt amestecate, adezivul este separat), sistem de generația a VH-a (toate trei se află
' în același recipient), sistem de generația a VHi-a (conține nan o umplutură ).
în continuare este prezentată compoziția și modul de utilizare de principiu al unui sistem
■ adeziv de generația a IV-a.
Acidul demineralizant este acidul ortofosforic (35-37%, etc.), Etapa de aplicare a acestuia
se numește gravaj acid. Dacă se realizează atât pe smalț, câ t și pe dentină se numește gravai acid
■dotai, iar, dacă se realizează doar la nivelul smalțului, se numește giavaj acid selectiv.
Roiurile sale sunt, la nivelul smalțului, crearea prin demineralizare de microretenții
mecanice pe o anumita adâ ncime (în jurul prismelor de smalț/în axul ior/mîxt), iar, ia nivelul
;dentineî, îndepă rtarea detritusului dentinar remanent (smear îayer), îndepă rtarea dopurilor de
detritus dentinar remanent (smear plugs) și crearea, prin demineralizare, de microretenții
'mecanice în dentină inter și peritubuiară , dezvelind fibrele de colagen, pe o anumită adâ ncime,
s^Bîîsfedepâ rtarea structurii mineralizate care le înconjoară (Popa 2002).
Aplicarea se realizează pe smalț timp de minim 10-15 de secunde și maxim 15-30 secunde,
dar pe dentină timp de maxim 10-15 secunde (în funcție de tipul de grava]; total sau selectiv). In
gravai ui tota1, s e apl i că în tâ i pe smalț un d e e s te lă sat s â a c p o neze, în m e d i e; ti m p d e ‘15 s e c u n d e,
aÎBpimare se aplică și pe dentină unde se mai lasă să acționeze încă aproximativ 15 secunde. După
.aceea, se va îndepă rta prin spă lare și uscare cu buletă de vată sau similar (rezultâ nd o dentină
sMedă j/sau cu aer intermitent, neintempestiv (rezultâ nd o dentină uscată ).
Primenii conține monomer hidrofihc hema și unui dintre urmă torii solvenți sau combinații
a-ieacestora: acetonă , etanoi, apă .
Rolurile sale fundamentale se exercită la nivelul dentinei, pe smalț jucâ nd un roi auxiliar,
La nivelul smalțului, dacă smalțul e umed, produce îndepă rtarea umidită ții rerrumente după
.'.spă larea, acidului, iar, daca smalțul e uscat, prezența sa nu influențează legarea adezivului de
saaietei gravate, La nivelul dentinei transformă un țesut hidrofil intr-unu! hidrofob prin tapetarea
sfefetîblar dentinari deschiși și spațiilor intercolagenice cu molecule mononierice hifuncționale care
bOtMveapă t hidrofil (de legare ia dentină ) și unul hidrofob (de legare la adeziv). Moleculele
șîfeabsetiGnaie sunt transportate în interior cu ajutorul solventului care, suplimentar, dacă are apa,
gobidratează rețeaua de colagen deshidratată și colabată după uscare din dentină uscată (obținută prin
vscare cu aer), restul evaporau du-se lent prin uscare ușoara, iar. dacă are alcool/a cetonă.
®tofepă rtează apa în exces din dentină umeda (obținută prin uscare cu buletă de vată ), restul
sfthporâ ndu-se repede, prin uscare ușoară . Dacă are alcool și apă , îndeplinește ambele funcții de
ffiai sus (Popa 2002).
Aplicarea se realizează timp de 10-15 secunde pe ambele structuri șl se reahzeazâ prin
îiswrxu microaplicatorul/pensula specială pentru a se asigura pă trunderea în toate

75
 ■
Maniial pentru rezidențiaCstomatologie H

microretențiile. Este lă sat să acționeze și apoi, în general, este uscat foarte ușor pentru evaporarea solventului.
Adezivul este o combinație de monomerî. Rolurile sale sunt, la nivelul smalțului, pă trunderea (pe o
anumită adâ ncime) în spațiile demineralizate (tratate cu prinier) a mbnomerilor adezivi și stabilizarea acestora
la acest nivel și realizarea pe suprafață a unul strat de adeziv uniform, cu grosime variabilă (de preferat, câ t mai
gros) și lucios (verificat clinic prin inspecție). La nivelul dentinei, pătrunde (pe o anumită adâ ncime) în tubulii
deschiși și spațiile demineralizate tratate cu primer a monomerilor adezivi cu stabilizarea acestora Ia acest nivel;
realizează pe suprafață un strat de adeziv uniform, cu grosime variabilă (de preferat, câ t mai gros) și lucios
(verificat clinic prin inspecție).
Aplicarea se realizează prin pensulare pe smalț șl pe dentinâ un numă r variabil de straturi, medicul
asigurâ ndu-se de continuitatea acestuia prin verificarea prezenței luciului în toate zonele interne ale cavită ții.
Straturile sunt polimerlzate timp de 15-20 de secunde. ■
. Cu câ t stratul superficial e mai gros, cu atâ t acesta va juca un roi mai important în sigilarea dentînară , în
absorbția tensiunilor induse de: contracția de polimerizare a compozitului, elasticitatea redusă a unui material
de durată aplicat într-o zonă dentara supusă deformă rilor mecanice (de ex. zona de colet), etc.
Stratul dentinar rezultat prin întrepă trunderea țesutului dentinar cu primerul și adezivufe poartă
numele de strat hibrid. m
Sistemele de generațiile IV, V sunt de tip „etch and rînse" în care acidul demîneralizant estet aplicat șl
apoi spă lat într-un timp separat Acesta este aplicat atâ t pe smalț, cât și pe dentină șc succesiv și timpi diferiți,
reahzâ ndu-se un grava] acid total. Apoi, pentru realizarea unul strat hibride corespunză tor, e recomandabilă
uscarea cu ajutorul unei balete de vată (sau similar) rezultâ nd sv dentină umedă , deoarece primerul este,
frecvent, pe bază de alcool. Aceste sisteme oferă a posibilitatea obținerii unei închideri marginale optime,
aplicarea restaură rilor de durată v poîîmerlce necesitâ nd obligatoriu timp separat de deminerahzare la nivelul
smalțului (Ritter et al 2019, Marcov et al. 2020). cir
AS VA
'
Sistemele de generațiile Vi, Vii sunt de tip „etch and rinse-off”. în cazul acestora, aplicarea stratului în
care se află acidul demîneralizant nu este urmată de spă lare. Pentru realizarea unufe strat hibrid corespunză tor,
este recomandat, în general, ca acestea să fie aplicate pe dentină uscată ;® (obținută cu jet de aer) deoarece
primerul este, frecvent, pe bază de apă. Aceste sisteme nu oreră m o închidere marginală foarte bună la nivelul
smalțului, aplicarea restaură rilor de durată polimerice necesitâ nd timp suplimentar (mai redus decâ t la
generațiile IV, V) de demineralizare separată · („selective etch") (aprox, 15-20 secunde) cu acid ortofosforic. Pot 1 -1
fi, însă , utilizate ca atare, cu ; succes, pentru aplicarea straturilor interne, de înlocuire a masei dentinare pierdute
(Ritter et al 201.9, Marcov et al 2020).
Toate materialele dentare, în special, cele aderente șî sistemele adezive, sunt într-un constant șî O
accelerat progres tehnologic șî, de aceea, unele dintre recomandă rile prezentate mai sus pot fi înlocuite, într-un
interval de timp, cu altele adaptate noilor descoperiri. Fiecare ? producă tor încearcă să pună la dispoziția
practicienilor produse care să se aplice printr-uw protocol câ t mai simplu și mal scurt, cu structuri chimice
modificate care să îmbună tă țească proprietă țile șî să depă șească dezavantajele variantelor precedente. -
tfiB
intr-o cavitate medie, variantele de tratament sunt clasică șl modernă . în variantă clasică se 1 aplică lîner
pasiv (rezistent mecanic) sau bază (în funcție de distanța pâ nă Ia joncțiunea amefe" i dentînară ). Sistemul adeziv
este aplicat apoi pe structurile dure șl pe stratul de sigilare și protecție, j dacă a fost folosit unul dintre
urmă toarele materiale: CiS, CÎMR sau materiale pe bază de si ficat i de ) calciu. în variantă modernă , nu se aplică
tineri sau bază (se aplică , ca în cazul cavită ților r superficiale, direct sistemul adeziv). .
-
într-o cavitate profundă, indiferent de aspectul dentinei juxtapulpare (să nătoasă , afectată sau afectată cu
zone de dentină necrotică localizate în dreptul coarnelor pidpare) se realizează un coafai T indirect („indirect
pulp capping"). Acesta este actul terapeutic prin care se asigură simultan1; p

76
 Cap. î Odontoterapie

afea
"Osfirt-ABsnfectarea P^gîi dentinare, sigilarea plă gii dentinare, stimularea neodentinogenezei, ' 'gr-jraiamentul
medicamentos antiinflamator, protecția pulpei față de agenții fizici și chimici.
' Coafajuî indirect se poate realiza în moduri diferite, în funcție de aspectul dentinei de la
?"-VdiBreÎuÎ peretelui pulpar/parapulpar Acesata poate fi dură sau dură cu zone de dentină necrotică.
)rt ’într-o cavitate profundă care prezintă dentină dură normală sau afectată la nivel Afifi;>.otpar/parapulparf
tratamentul se poate face, în funcție de caracteristicile cazului clinic, într-o
-f fsihgură ședință de tratament (cel mai frecvent, în cadrul că reia este aplicat și materialul de · restaurare de durată ]
sau în mal multe ședințe. Astfel, în variantă clasică , se aplică liner activ și
: -·■ bază (pâ nă în apropierea joncțiunii amelo-dendnare). în variantă modernă , dacă stratul de dentină f ?.restant
este mai mare de 0,5 mm și mai mic de 2 mm, se aplică liner rezistent mecanic (frecvent
.fim £ÎMR), iar, dacă stratul este mai mic de 0,5 mm se aplică liner activ și liner rezistent, mecanic astfel A ; îocâ t
grosimea totală a straturilor de liner activ, liner rezistent mecanic și dentină remanentă să f"fie de 2 mm. în toate
cazurile, sistemul adeziv este aplicat apoi pe structurile dure și pe stratul de
■■ ■ ■■■■■ protecție·, dacă acesta a fost dintr-unul dintre urmă toarele materiale: OS, CIMR sau materiale pe .-. .
bază de silicați de calciu (Marcov et at 2020).
;într-o cavitate profundă care prezintă dentină dură și zone de denbnă nevrotică Ia nivel puîpar/parapubar,
tratamentul prezintă mai multe variante (în funcție de cantitatea de dentină îvul fi|- ‘necrotică restantă, disponibilitatea
pacientului de a reveni la tratament etc.). în mod excepțional, -ș dentină necrotică de la nivelul peretelui juxtapulpar este
pă strată deoarece îndepă rtarea ei ar
■ .conduce la deschiderea camerei pulpare.
Există mai multe tehnici: tehnica „stepwise” (2 ședințe de îndepă rtare a dentinei necrotice)
’ șt tehnica „selectivă de îndepă rtare" („selective re mo val to soft den tiu”) (cu 1 ședință de îndepă rtare a
- : - dentinei necrotice).
Condițiile de realizare a acestor tehnici sunt: tratamentul cazurilor clinice în care, după ®e»avare este pă strată
dentină necrotică pe zone limitate deoarece îndepă rtarea ei ar conduce la ; deschiderea camerei pulpare; dinte cu
sensibilitate confirmată : lipsa .orică rui semn de patologie pulpară /peri.apicală în istoric sau la momentul
tratamentului evidențiabil dinic/paraclinic
- (radiologie) și posibilitatea revenirii periodice Ia control. Ele trebuie îndeplinite simultan.
Dintre ședințele descrise mai jos, prima ședință este comună ambelor tehnici,
In cadrul primei ședințe, se realizează , în primul râ nd, prepararea ca vită fii brute cu
fi îndepă rtarea structurilor care nu mai pot fi conservate, cu pă strarea localizată a dentinei necrotice ', și a unui strat
circumferențial de dentină dură (afectată sau normală ) pe o distanță de i-1,5 mm,
-pâ nă îa joncțiunea amelo-dentinară , Apoi, se realizează toaleta și dezinfectarea (în funcție de situația clinică},
ultimele etape presupun aplicarea unui strat neodentinogenetic și a unei obturații
wsssware intermediare cu CIMR (cu indicație simultană de obturație de bază și de obturație
■ -coronara). Materialul de restaurare ales trebuie să fie rezistent mecanic și să aibă proprietă ți care să asigure
închidere marginala foarte bună și sigilare dentină ră eficientă .
în cadrul
sdfeprezența sau celei de-asemnelor
absența doua ședințe (după 6-9 luni),
dinice/paraelinice tratamentul se realizează diferit, în funcție
patologice.
'- Dacă . nu sunt semne patologice clinice (durerej/paraclinice (radîologice) și dacă aspectul
un. radiologie (grosime, densitate, etc.) ai stratului dentinar nou creat este satisfă că tor (câ nd se poate
iscă evalua comparativ acest aspect), sej poate prect?da în două mod un,
|f|f||fi;ln cazul realiză rii tehnicii „stepwise”, se îndepă rtează toate straturile de materiale aplicate
ă se știiriaft-se îndepă rtează din dentină necrotică reziduală (la momentul reintervenției.) și se reaplică
e- BSmwstrat neodentinogenetic, un nou strat de baza și obturația coronară de durată ,
îm avmvmln cazul realiză rii tehnicii „selective", se excavează doar obturația coronară intermediară
•firi (lă sâ nd straturile subiacente) sau, dacă aceasta a avut și roi de bază , se îndepă rtează o grosime
i cie «Sofeată pentru a se putea aplica materialul de restaurare de durată . în cazul în care cimentul
fior Owornerde restaurare coronară , modificat sau nu cu ră șini, aplicat în prima ședință , prezintă
caracteristici de refacere de durată , nu mai este necesară aplicarea umu alt material de restaurare
sari atwrară și, astfel, această ședință nu mai are loc (Marcov et al. 2020).
aiaj
77
Manual pentru rezidențianstomafologie

Dacă sunt semne patologice dinice/paradinice (radiologice)(în funcție de gravitatea acestora) se poate
proceda în două moduri: se reface coafajul indirect sau se realizează tratamentul endodontic,
în ședințele de control (la 1-1,5 ani; 2 ani; 3 ani) se verifică prezența/absența semnelor patologice
clinice/radiologice, aspectul radiologie al stratului dentinar de interes, sensibilitatea pulpară .
Protocolul de lucru poate beneficia de ședințe suplimentare în funcție de situația clinică (apariția
durerii, pierderea integrită ții obturației coronare provizorii),

7.1.1.5, Refacerea morfologică și funcțională. Tehnicile de aplicare a materialelor aderente sunt numeroase.
Alegerea tehnicii depinde, în principal, de caracteristicile cazului clinic (localizarea cavită ții, posibilitatea
realiză rii unei izolă ri corespunză toare, etc.) și proprietă țile materialului de restaurare, în funcție de consistența
materialelor de durată și de grosimea permisă pentru un strat de material, tehnicile de aplicare pot fi:
stratificate a materialelor vâ scoase, a materialelor fluide, a materialelor condensabiîe, în masă („buik").
Tehnicile stratificate de aplicare a materialelor vâscoase (pastă ) (incremental technîques)presupun aplicarea de
straturi de maxim 2 mm, cu orientare spațială variabilă. j Avantaje principale sunt reducerea contracției de
polimerîzare (reducerea factorului
C) și capacitatea de a realiza restaură ri estetice.
Dezavantaje principale sunt reprezentate de consumul mare de timp, apariția golurilor
între straturi și contaminarea straturilor.,
O regulă importantă pentru reducerea factorului C este aceea de a evita urnirea a doi pereți opuși
printr-un singur strat Prin contracția de poli meri za re, se pot produce micro fi suri, nricr ofrecturi ale
structurii dure. Există mai multe tehnici de stratificare. în funcție de configurația cavită ții de restaurat acestea
pot fi pentru cavită ți: în șanțuri și fosete, proximele pe dinții taterafi, proximak pe dinții frontali, cervicale.
Tehnicile de restaurare a cavităților din șanțuri și fosete sunt: tehnica de refacere cu straturi orizontale
(varianta cea mai nefavorabilă reducerii factorului C) („horizontai layering technique'Ț tehnica de refacere cu
straturi verticale („vertical layering technique’'), tehnica de refacere cu s tr a tu r î ob H c e (, x> hli q u e i a y e ri
n g te e h n i q u e' T te hn scad e re fa cere cu s t râ turi o ti zo n ta le, s u c ce s i ve, fiecare fiind împă rțit în patru
porții triunghiulare de că tre două diagonale („spht-increnient h ti ri zonta 1 îa veri ng tedi ni q u e"), te h n i ca
de testau r a re cu in d ex o d uzai (s fa rn p te c h n i q u e ), te hnica d e re fa ce rea anatc- rn i c-s tr ati fîca fă („s
uccessi v e c u sp bun du p tech rdq u e'j. Aceas ta d i n u r mă preș a pu ne refacerea cuspizilor intr-o ordine
aleasă de medic (de la cel mai mare la cei mai mic, de la cel mai ușor de restaurat la cel. mai dificil de restaurat,
etc.}. Se poate realiza în două moduri: refacerea completă , pe râ nd, a fiecă rui cuspid cu aplicarea întâ i a masei
de dentina și apoi a celei de smalț, cu fctop o Bme fixare succesivă sau refacerea întâ i a bazei de urina te pentru
toți cuspîxu, im a o oi apucarea maselor de smalț cu finalizarea reconstrucției acestora. Tehnica de restaurare
cu mdex o ci u zal est e u ti i ă pe n tru ros fa urare a s o. p ra ie țel o t cu șa n țu r î și fose te î u tr e r u p t e p u ți
n d e p r o ces ui car tos. Tehnica presupune amprenta rea inițială a suprafeței oduzaîe și utilizarea
conformatorului (indexului) ockrzal obținut pentru modelarea stratului final, superficial si restaură rii (Ritter of
at 2 019, Go mes Torres 2019, M arcov ef al. 202 0),
Tehnicile de restaurare a cavităților proxima ie de pe dinții laterali au mai multe variante, Prima este
tehnica de refacere centripetă a cavită ților proxanale („centripeta! nuiiriup fechnique’fr Aceasta implica întâ i
refac crea porțiuni: proxim a le cu aplicarea unui strat subțire de materia.! pastă pe matricea metalică și fot o
poli meri zare a ace.ștuîa, transformâ nd caritatea de clasa a Hm înfr-una d.e clasa l, Penele pot fi. din materiale
mate (lemn, plastic), A doua este tehnica de refacere anatomică a peretelui prob. mai cu aplicarea succesivă de
straturi oblice d.e material pastă care se fotcpolîmerizează succesiv și utilizarea unui instrument de mână
pentru conformarea ariei de contact Teoretic, se utilizează matrice și pană transparente. Pot fi utilizate șl
matrice merimee. A treia este reprezentată de tehnica de refacere cu ajutorul unei bile de compozit prepofi
meri ză ri Această tehnică urmă rește pașii tehnicii anterioare, diferența constâ nd în uri uzarea unei bile de
compozit

78
 Cap. 1 Odontoterapie

bate e:|îrepoHmerizat aplicata la nivelul ariei de contact în locul instrumentului de mâ nă specializat

a d^iîtru conformarea zonei, A patra tehnică este tehnica de refacere cu ajutorul inserturilor
;eazâ ș^feimice, A cincea variantă cuprinde tehnici combinate de aplicare a materialelor fluide șî
âtâ scoase care se aplică simultan: „snow plow technique” și „injection molded technique”™. în
lelor . țțhnica „snow plow”, după fotopoîimerizarea adezivului, este aplicat un strat de compozitul fluid
-atea îȚ fe 0,5 mm. Peste stratul de compozit fluid nepolimerizat este aplicat compozitul pastă. Excesul de
[fluid este îndepă rtat, iar stratul rezultat este fotopoiimerizat. Restul cavității este umplut cu
inicâ
țeșfiipozit pasta, In tehnica „injection molded”™, adezivul, compozitul fluid și compozitul pastă se
■ aplica pe râ nd dar nu se fotopolimerizează separat fiecare strat, ci se fotopolimerizează toate trei
sunt .'straturile simultan, după aplicarea compozitului pastă (Ritter et al, 2019, Gomes Torres 2019,
area 'Marcov etal. 2020),
ii de Tehnicile de restaurare a cavităților proximate de pe dinții frontali prezintă, de asemenea,
strat ,mai multe variante: tehnica de aplicare stratificată a straturilor de compozit dinspre peretele
de, a :
vestibuIar sau oral prezent spre creasta distrusă , cu refacerea suprafeței proximale și a celei
-vestibulare sau orale întrerupte; tehnica de aplicare stratificată prin aplicarea unui strat central
*nta Ș dgdentină, apoi refacerea suprafeței vestibulare și apoi a celei orale și proximale câ nd ambii pereți
l ■(vestibular și oral) suni întrerupți; tehnici de aplicare stratificată similare celor utilizate pentru
șănțuri și fosetc în cazul în care lipsește doar peretele proxima! (mi au deschidere oduzaiă j. Se
ului • utilizează conformatoare standardizate sau individualizate și pene specifice.
Tehnicile de restaurare a cavităților cervicale presupun unele dintre tehnicile de aplicare
rîlor ' utilizate pentru restaurarea cavităților în șanțuri și fosele, adaptâ nd etapele la configurația spațiala
a acestor preparații. Cele mai utilizate sunt tehnica de refacere cu straturi oblice; tehnica de
ereți ■ tete cere cu un strat inițial, vertical,. împă rțit în patru porții triunghiulare de că tre două diagonale,
cturi foeste care sunt aplicate straturi oblice, toate fotopolimerizate succesiv; tehnica de refacerea
ii de , ă natomic-stratificată presupune aplicarea unui numă r variabil de straturi oblice, cu dispunere spațială
mate variabilă și fotopolinierizarea succesivă a straturilor. Pentru conformarea stratului final și
polimerizarea acestuia în absența oxigenului, se pot folosi conformatoare cervicale (Bodnar și Marcov
ituri
. -2012, Marcov et al. 2020)·
ue”),
Tehnica de aplicare a materialelor fluide (JIGW"). Aceasta se realizează prin injectarea
e eu
materialului și, în funcție de raportul vâ rfului seringii cu peretele dentar, se poate face prin contact
sive,
^tangențial si fă ră contact
nent
Tehnica prin contact tangențial presupune ca vâ rful seringii să vină în contact oblic cu
mica
peretele dentar pe care se aplică materialul (la toate tipurile de preparați! unde există acces direct
.nme
și vizibilitate). Utilizarea acestei tehnici previne formarea de bule de aer la aplicarea stratificată
)r de
sau în masă.
i, Pe , Tehnica fă ră contact implică ca vâ rful seringii să se afle Ia distantă de peretele dentar.
eu Această tehnică are dezavantajul apariției de goluri la aplicarea stratificată sau în masă , Apanțte
apoi for poate fi prevenită prin omogenizarea materialului aplicat folosind vâ rful de hdectme sau un.
idex tuloar cilindric.
estri Tehnica de aplicare a materialelor condensatele (compozite condensabile-packohlc composites).
ukri Tehnica presupune a .forarea cu condensare surd Iară celei -de r este urare cu amalgam de argint,
?t al imaterialele avâ nd o structură chimică specială și are avantajul că previne apariția goi uri lor.
Tehnica de aplicare în masă flhuîk") a nuitenalelor postă sau fluide flflowfl Tehnica
uite. presupune aplicarea imm strat unic, cu grosime 2-4 mm fsau mai mult) a compozitelor fouHre
AT
ie Acestea pot fi de bază Umlk-fiH bare) fmfocuiesc dentina pierdută și au fluiditate mare) si de
b obfurație de durată (btek fifi body)[înlocuiesc dentina și smalțul pierdut și au fluiditate, în genera!,
;rial ffiai scă z utâ d e ca t celei o I te),
iha Pac tor ii fbvorizunți oi unei închideri marginale corecte sunt
cete ~ margini de smalț să nă tos și susținut dentinar, fă ră anfractuozică ți;
e se - realizarea unui bizou în situația absenței forțelor mecanice directe ia niveku acestuia;
tact. -utiliza r e a u n u 1 s i ste m ad e z î v c u a rid $ e p ara t f.; ctc h a n d ri n s eÎJ) i ge n era ți î. i c 1V / V j;
este
asta 79
 Manual pentru rezîdențiat-stomatologie

- fluiditatea crescută a materialului de restaurare de durată (materialele fluide au

adaptabilitate și elasticitate favorabile/ iar compozitelor cu vâ scoase ii se poate modifica
consistența în sensul creșterii fluidită ții prin metode de încă lzire, sonice sau aplicare în
asociere cu compozit fluid];
- aplîcarea/modelarea cu instrumente de mâ nă cu capete active flexibile, antiaderente,
utilizate singure sau în asociere cu pensule (de silicon, din pă r animal);
- utilizarea tehnicii anatomice stratificate (cu evitarea aplică rii unui strat orizontal între 2
pereți opuși). . - ■
Obturarea unei preparați! medii sau profunde, cu evoluție supragingîvala (în cazul cazul
cavităților cu evoluție juxtagingivală ), cu o combinație de lineri/bază cu CIS/CIMR și material de
durată compozit (care acoperă în totalitate linerul/baza subiacent) se numește restaurare de tip
„sandwich închis”.
în cazul cavită ților cu evoluție subgingivală , obturarea cu o combinație de lineri/bază cu
CIS/CIMR și material de durată subgingival· CIMR și supragingival· material de durată .aderent (care
acoperă partial linerul/baza subiacent) se numește restaurare de tip „sandwich deschis”.
O restaurare aderentă corespunză toare prezintă închidere marginală corectă, relief
morfologic șî funcțional, culoare corectă.
Restaurarea cavităților de clasa 1 modificate pentru materiale aderente (Popa 2002, Ritter
et al. 2019, Marcov et al. 2020)
Tehnicile șî materialele aplicabile sunt adaptate la extinderea cavită ții,
Pentru cavități mici se poate folosi una dintre urmă toarele tehnici: aplicarea anatomie:
stratificată sau în masă („bulk") a materialului de restaurare de durată și modelarea stratului
superficial, înainte de priză, cu instrumente de mâ nă /conformator oduzal/în ocluzie și -ew
instrumente rotative, după priză . -
ev
Aplicarea anatomic stratificată a materialului de restaurare de durată șî modelare cu
instrumente de mâ nă (înainte de priză ) și cu instrumente rotative (după priză ) utilizează materiale
ca: ră șini compozite clasice, „low~shrink”, ceromeri, ormoceri, compomeri, giomeri, CIMR, în
straturi de maxim 2 mm. Pot fi folosite atâ t variante de tip pastă , cât și fluide, datorită extinderi®
mici a acestor cavită ți ■
fo|
Aplicarea în masă a materialului de restaurare de durată și modelare cu instrumente des
mâ nă (înainte de priză ) și cu instrumente rotative (după priză ) folosește unele dintre materialele;
enumerate mai sus dacă cavitatea permite aplicarea unui singur strat de maxim 2 mm, la care se:
adaugă ră șinile compozite „huliri șî C1S armate autopolimerizabile.
Aplicarea stratificată sau în masă a materialului de restaurare și modelarea stratului:
superficial cu conformator ocluzal individualizat (stamp technique) utilizează aceleași materiale;
ca la aplicarea în masă , ■ ■ re
La aplicarea stratificată sau în masă a materialului de restaurare șî modelarea stratihw:
superficial în ocluzie, pot fi utilizate aceleași materiale ca ia aplicarea cu conformator ociuzaL ./f
Pentru cavități medii/mari se poate folosi una. dintre urmă toarele tehnici: aplicarea:
anatomic stratificată sau în masă („bulk”) a materialului de restaurare de durată și modelarea;
stratului superficial, înainte de priză , cu instrumente de mână șî cu instrumente rotative, după ;
priză , ■ v
Aplicarea anatomic stratificată a materialului de restaurare de durată și modelare cm
instrumente de mâ nă (înainte de priză ) și cu instrumente rotative (după priză ) utihzeazfo
materialele de durată care necesită rezistență mecanică mare și nu sunt aplicate în zone cw
exigențe fizîononnce. Ele sunt: ră șini compozite clasice, „low-shrinkri condensabilc, ceromeri,
ormoceri, giomeri condensabili, ormoceri, polistide, în straturi de maxim 2 mm. Sunt indicate, îw
generat materialele tip pastă care au rezistența mecanică necesară , re
și CIS armate autopolimerizabile.
Aplicarea în masă a materialului de restaurare de durată șî modelare cu instrumente de:

80
■
 Xe Cap. 1 Odontoterapie
?
3ti
5? ;ri Restaurarea cavităților de clasa a 11-o modificate pentru materiale aderente (Gomes Torres
e
' în ■I .-2819, Popa 2002, Rîtter et al. 2019, Marcov et al. 2020)
ă f fe Aplicarea materialului de restaurare se realizează cu ajutorul sistemelor de conformare
xfâ ieă tuite din matrice și portmatrîce) și penelor dentare. Aplicarea sistemului de conformare
?ntef
,'ge realizează cu pă strarea/înlocuirea penei dentare utilizate pentru preseparare. Acesta se
L/Jxiâte aplica: înainte de protecția puîpară sau după aplicarea acidului demineralizant, etc.
-te 2 . Wecare moment are avantaje și dezavantaje, iar alegerea se face în funcție de situația clinică.
/ ...pentru restaură rile proximale din zona laterală pot fi utilizate atâ t matrice specifice restaură rilor
rizig -rl'toxîtnale pe dinți late rad pentru cavitățile cu deschidere oduzală ; câ t și benzi de celuloid pentru
al de '■ ovită țile fă ră deschidere ocluzală .
e tip os; Matricole pentru zona laterală standardizate pot fi din plastic, transparente sau metalice, plane
; .sau preconturate, suflate sau nu cu material antiaderent. Toate prezintă variante cu prelungire
•ă /pngîvală cu extindere variabilă (cu relief concav). Cele de plastic sunt transparente dar sunt
■■ fcformabile, se manevrează dificil (întroducâ ndu-se greu interdentar), au grosimi mai mari. Cele
CU
. ;-.de metal.nu sunt transparente dar augmentează fotopolimerizarea acționâ nd ca niște oglinzi, nu
(care orie -deformează ia fel de ușor, se manevrează mai simplu, permit grosimi foarte reduse, unele
L-variante au un strat superficial de substanță antiaderentă, pot fi brunisate (conformate la nivelul
ehef viitoarei ariii de contact prin presare cu un instrument cu capul voluminos și rotunjit fie direct pe
/ .suprafața proximalâ învecinată , fie, înainte de aplicarea în gură , pe un bloc de hâ rtie), Indiferent
itter de categorie, după aplicare, matricea trebuie să depă șească cu 1 mm, în sens apicaî, pragul gingival
și cu 1 mm, în sens oduzaf creasta marginală vecină . Pentru cavită țile proximale situate pe o
-singură față , se utilizează , în principal, matrice parțiale, Pot fi utilizate și matrice circulare dar care
■- trebuie să fie fenestrate la nivelul feței proximale îndemne (Marcov 2012),
'jmj' Penele utilizate pentru restaurarea propriu-zisă a cariilor proximale laterale.se prezintă
c / Mir-o gamă foarte variată . Pot fi din lemn/plastic (mat sau transparent), drepte/curbe,
tulul ■. rigide/flexibîle, Ideal, penele, la dimensiunea potrivită și stabile în ambrazură , mai ales în cavită țile
■i cu cu d i s ian ț ă ve s ti b ui o - o ra 1 ă m a re s a u d i s t ru ge re m a i rn a re a u n u i a d i n tre p e r eți î 1 a te r a 1
i, 3 r tre b u i
e cu aplicate în ambele nișe fV și O), să fie curbe sau confecționate din material flexibil care să
riale expansioneze in nișele gingivale și să adapteze matricea în cele trei planuri la peretele proxima!
/-’i .' restant. Alegerea dimensiunii penei se face în concordanță cu grosimea matricei care va fi folosită
A·.··:. (valoarea distanței suplimentare dintre fețele proximale obținută prin preseparare terbuie să fie
·;
egală cu grosimea benzii) (Andeescu 2003, Marcov 2012).
f m
- . Aplicarea penelor se face în funcție de situația clinică, La o evazare mică a pereților verticali,
derii Se poate aplica o pană , dinspre nișa mai mare (orală ). La deschidere mai mare decâ t zona ariei de
■contact se aplică ideal 2 pene, atâ t în nișa vestîbulară, câ t și în cea orală , fă ră suprapunere în
e de : dreptul ariei de contact („double wedging technîque), La evoluții subgingivale se pot aplica
alel . subgingival bandă de tefîon sau pene rotunde (una sau două - în a doua situație, penele au
e X’ -diametru variabil, cea mică mai sus - „piggyback wedging technîque”) sau pene în V suprapuse. în
SC ■ situația unei anatomii accentuat concave la nivel cervical, se pot aplica două pene drepte: una dinspre
nișa gingivală mai mare, iar cealaltă perpendiculară pe aceasta, în dreptul regiunii denivelate negativ
tulul " fowedge wedging techm.que”) (Garg șî Garg 2015).
riale Tehnicile de restaurare utilizabile sunt pentru cavități fă ră și. cu deschidere ocluzală .
-. ■ Restaurarea cavităților fără deschidere ocluzală șî supragmgwaie (tip „casetă ", „galerie”,
cuiul .Lanwl”) se poate realiza prin aplicarea anatomic stratificată sau în ninsă a materialului de
restaurare de durată și modelarea stratului superficial cu instrumente de mâ nă (înainte de priză )
atea Acu Instrumente rotative (după priză ). Doar în cazul tunelului, stratul superficial ocluzal poate fi
area - modelat și cu ajutorul tehnicilor cu conformator ecluzai individualizat („stamp technîque”) sau în
jupă nduzie (ca la cavită țile oduzaie mici).
Material de utilizabile necesită rezistență mecanică medie (câ nd nu există forțe directe, iar
e cu -suprafața obturafid este mică ), necesită fizionomie crescută Ia restaură rile vizibile (pentru
ea ./festaură rile de tip „galerie" pe p reni ol ari, uneori pentru restaură ri meziale ale molarilor fă ră dinte
23 e ■. Anterior) șl nu necesită fizionomie crescută pentru restaură ri posterioare care nu sunt vizibile.
cu ' . -v Pentru cavită țile de tip „galerie” și „casetă modificată pentru materiale aderente” pot fi
rioî&rite ră șini compozite clasice, „bulk”, JowwhrinkL ceromerî, onnoceri, CJS armate
nerc
IlMîop o fim e riz a b II e, C l M R, c o rn p o ni e ri, gi o m e ri, D a to ri tă 1 î ps e i io r țe io r d i r ecte,! a m ate r i a
i e! e ca r e
81
 fcîaniial pentru ruzidențiat-stomatoiopie v

Pentru cavită țile de tip ,,tunel’; porțiunea de smalț proximal și zona dentinară este
obtura bilă cu compozit fluid autogravant/ C1MR, de preferință , fă ră condiționant/variante fluide de
ormocer, ră șină compozită , giomer/compomer, iar pentru porțiunea ocîuzală se pot utiliza
materialele utilizate la restaurarea cariilor oduzale cu orificiu mic de deschidere. Bt8l
Restaurarea cavităților cu deschidere ocluzalâ și evoluție supragingivală sau subgingivală
(tip „pică tură ", „slotfi cavitate de clasa a D-a modificată pentru materiale aderente) se poate realiza
prin aplicarea anatomic stratificată sau în masă a materialului de restaurare de durată și
modelarea stratului superficial cu instrumente de mână (înainte de priză ) și cu instrumente
rotative (după priză ).
Aplicarea anatomic stratificată a materialului de restaurare de durată , supragingivaJ și
subgingival, și modelare cu instrumente de mână (înainte de priză ) și instrumente rotative (după
priză )(utilizabilă pentru toate cavită țile) se poate realiza prin mai multe tehnici. Una dintre cele
frecvent utilizate pentru obturarea componentei proximale este cea de aplicare de straturi oblice
la nivelul peretelui gingival cu foto poli meriza re succesivă până la umplerea ei (primul strat este gingivo-
vestibuiar, urmat de altul gingivo-oraî, etc., ultimul strat urmă rind configurarea eorespunză toarea, fă ră
supraconturare a crestei marginale). Stratificarea poate fi efectuată în mai multe moduri. Cea mai
importantă regulă pentru aplicarea stratificată este aceea de a aplica straturi care să nu unească
pereți opuși, iar materialul să fie aplicat în secțiune triunghiulară /trapezoidaiă . După aplicarea și'
fotopoflmerizarea succesivă a straturilor pâ nă la nivelul viitoarei arii de contact, se aplică un strat
aproximativ orizontal de material compozitoare nu se polimerizează imediat șj în care este aplicat
capul activai unui instrument de mâ nă specializat pentru conformarea acesteia. Acesta poate avea'
cap activ 'metalic sau din plastic, El este menținut ferm, exercîlâ nriu-se suplimentar o ușoară , UHÎ
presiune asupra matricei pe fața proximală vecină, pe durata fotopolimeriză rli. Materialul este
aplicat apoi pâ nă la umplerea porțiunii proximale.. Materialele utilizabile supragingivaJ necesită,
în principal, rezistență mecanică foarte bună (există forțe directe, iar suprafața obturației este
mare) și, în secundar, fizionomie crescută (în cazurile vizibile). Pot fi; ră șini compozite clasice, Jow~
shrink", condensabile, ceromeri, ormoceri, pohsticle în straturi de maxim 2 mm, giomer condensabit
Aplicarea în masă („bulk”) supragingivală a materialului de restaurare de durată și modelare
cu instrumente de mâ nă (înainte de priză ) și cu instrumente rotative (după priză ) utilizează
supragmgjval materiale care necesită, în principal, rezistență mecanică foarte bună (există forțe -
directe, iar suprafața obturației este mare), în secundar, fizionomie crescută (cu atenție Sa'
resta ură ri le meziale de la nivelul premolarilor) și pot fi aplicate în strat, unîc'cu grosime mai mare,
de 2 mm. Pot fi: compozite de tip „huliri; CiS armate.
Indiferent de tehnica utilizată pentru restaurarea porțiunii supragingivale, materialele;
utilizabile suhgingival sunt, de eîecție, CLMR (aplicate în straturi de grosime variabilă ).
hi cazul existenței cânilor cavitare la nivelul ambelor fețe proximale, există câ teva·;,
particularită ți, Etapa chirurgicală (prepararea cavită ților) se va efectua separat, în ordinea dictată',
de caracteristicile cazurilor clinice sau decisă de rnedic, în situația în care pe un dinte coexistă cadi-
ale ambelor fețe proximale șî carii oduzaie cu orificiu mic de deschidere, singulare sau multiple,"
cavită țile nu se vor uni dacă între ele vor exista punți de structură dură să nă toasă mai groase de î 4,5--
rnm In situația în care pe un dinte coexistă carii ale ambelor fețe proximale și caro eduzaie cu orificii mă rfi,
de deschidere; cavită țile se vor uni dacă între ele vor exista punp de structura dură să nătoasă mai subțiri- .,
f de 1 nrm. Cavitatea compusă rezultată este mezio-oduzo-distaîă , realizarea fiecă reia dintre pă rțile”,
componente (proximale, ocluzalâ ) respectând regulile specifice de preparare.

:
Etapa ortopedică se va efectua pe râ nd, frecvent începâ ndu-se cu cea disfiriă , Pot fi uhfizatei;
2 matrice parțiale cu 2 ponmatrice corespunză toare sau o matrice circulară cu o portmatrice .
corespunză toare cu pene ia nivelul fiecă rei fețe proximale. Este recomandabil ca aplicarea·)
materialului de restaurare de durată să se facă întâi pentru o porțiune proxîmahfi rn; apofi după -
restaurarea primei suprafețe proximale, să se procedeze ia restaurarea celei de-a doua. în cazul"-:
folosirii unei matrice circulare, este indicat ca penele să se apuce pe râ nd. Pruna se va introduce în
noua pană va fi introdusă în cealaltă nișă gingivală, din vecină tatea celeilalte suprafețe proxirnaiefe
care urmează să fie refă cută . Astfel, deși matricea circulară este menținută aplicată pe dinte, penefe
c
nu sunt aplicate simultan, ci pe râ nd („tehnica de ufeernare a penelor”}, In situația existenței și Â
UU unei componente oduzale extinse, aceasta se va restaura, de obicei (dar nu obligatoriu), ultima/
după îndepă rtarea matrițelor și portmatricelor.

&v·.·
 Cap. î Odontoterapie

./v c -Restaurarea cavităților de clasa a UTa/a lV~a modificate pentru materiale aderente (Ritter drid/ei ah 2019..
Hiiton et al. 2019, Marcov et al 2020]
Matricole (ccmformatoareîe) pentru zona frontală sunt clasificate din mai multe puncte de ■■-veder-e,
Pot fi standardizate (benzi de celuloid drepte, plane/conformate, cu/fă ră opritor, metalice .-ri/v^ design
special/parțiale pentru dinți laterali (utilizate neconvențional pe dinți frorv
cape etc.) și individualizate (realizate prin tehnica mock-up sau wax-up).
■:./? // Penele utilizate pentru restaurarea propriu-zisă a cariilor proximale frontale se prezintă ·;/ îfon-o gama
foarte variată . Ele sunt, frecvent, transparente și pot fi clasificate din mai multe puncte '·’ de 'vedere. Datorită
accesului/vizibilită ții crescute, a manipulă rii permanente a benzii de celuloid, ;. /'nenele se aplică, frecvent, dinspre
vestibular.
‘ Tehnicile utilizabile sunt aplicarea anatomic stratificată sau în masă („buik") a materialului riri/.fe restaurare
de durată șl modelarea stratului superficial cu conformator standardizat (benzi de /.■■/.■■foeRuoid, hemicape) sau
individualizat, cu instrumente de mâ nă (înainte de priză ] și cu instrumente c//rotative (după priză ).
, Pentru aplicarea stratificată , materialele de restaurare utilizabile necesită fizionomie foarte f- /fifnmă șl
rezistență mecanică medie sau mare (în funcție de existența sau absența forțelor directe).
. Pat fi: ră șini compozite clasice, Jow-shrinkfi ceromeri, ormoccri, comporneri, giomeri, In funcție de ■■/■■(■■■-
prezența sau absența forțelor directe, pot fi folosite variante pastă sau fluide ale diferitelor
v produse.
'Cp Aplicarea în masă se folosește, mal ales, pentru cavită ți mici, materialele de restaurare . utilizabile fiind cele de
mai sus (pot fi folosite datorită dimensiunii mici a cavită ților care pot fi
obturate cu o singură masă de material care se aplică în straturi de maxim 2 mm)la care se adaugă . ·'
...;eu.fnpozite „bulk". Acestea din urmă nu satisfac exigente fizionomice mari și, de aceea, utilizarea ț-rițlof este,
deocamdată , limitată pentru restaură ri fă ră vizibilitate mare.
- riri;ri" Indiferent de tehnica de aplicare, dacă există evoluție subgiogivală , restaurarea de durată ' de la acest nivel se
realizează cu CIMR.
·.· Restaurarea cavităților de clasa a V-a modificate pentru materiale aderente (Bodnar și "'/■//Marcov 2012,
Popa 2002, Marcov et al. 2020}
Materialele de durată din această regiune sunt. alese după urmă toarele criterii principale, :/. indiferent de tehnica
utilizată : elasticitate crescută (pe care o prezintă, în general, materialele cu (hiditate crescută ); nu necesită rezistența
mecanică crescută la acțiunea forțelor .mecanice directe
'/-.. deoarece nu există astfel de forțe în această regiune; necesită fizionomie crescută dacă tratamentul "'.'■■ s£
realizează ia nivelul dinților frontali.
alele Tehnicile utilizatei sunt aplicarea anatomic-stratificată sau în masă a rnateriafokii de ■■■ ■■-tesiaurare
de durată șî modelarea stratului superficial cu sau iară conformator cervical si cu ; țInstrumente de mâ nă (înainte de
priză ) șl cu instrumente rotative (după priză ).
în ambele modalită ți de aplicare, materialele de restaurare sunt alese în funcție de zona în mre se află
cavitatea de restaurat
Pentru aplicarea stratificată , în zona frontală , primează fizionomia, materialele nu. necesita rezistență
mecanică foarte mare, necesită elasticitate crescută pentru zona de coiet și, de aceea, de țș /aîecție, sunt indicate
variantele cu fluiditate mare ale materialelor aderente fizionomice (ră șini v '-ț'eâ iîî.pozite, ormoceri, giomeri, etc),
Pot fi folosite și materiale cu ră șini cu fluiditate mai mică (tip :; Rstâ ) dacă sunt folosite în asociere cu sisteme adezive
cu microumplufura. în zona laterală , nu fo-'-Primează fizionomia, materialele nu necesită rezistență mecanică foarte
mare, necesită elasticitate .■(■■f.eres cută pentru zona. de colet și, de aceea, de elecție, sunt Indicate CIS (clasice șî
armate) șl CIMR.
/.·' /Mu pot fi folosite și diferite variante de materiale cu ră șini (ca în zona frontală )..
/■ / " Pentru aplicarea în masă , trebuie să se țină cont de .fizionomia materialelor care se pot apiica în -·: /- '-terisă :
Avâ nd în vedere ea cimenturile cu ionomeri de sticlă prezintă fizionomie redusă , iar compozitele '//;fofok': nu
satisfac exigențe fizionomice deosebite, alegerea materialului se va face adaptat In zona foriS’pntaiâ. se pot obtura
numai cavită ți cu extindere mică , cu materialele enumerate la tehnica de v-ri..-.3Ahcare an atom ictetratificată . Aceste
cavită ți, datorită dimensiunii mici, pot fi obturate cu o singură b / ®esă de material care se aplică în straturi de
maxim 2 mm. hi zona laterală , se pot obtura cavități cu
■c^Kțhîdere nu ea/med ie/mare cu orice materiai care se poare apiica Jn masă /, deoarece nu există ■ '®dgențe
fizionomice. Sunt indicate CIS, clasice șl armate, unele CIMR, compozite „bulk'ă

83
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

Pentru ambele tehnici, sistemul de conformare cervicală (matrice, portmatrice) se aplică peste singurul
strat (ia tehnica în masă ) sau ultimul strat superficial (la tehnica stratificată )-' Utilizarea acestuia nu este
obligatorie câ nd sunt utilizate materiale tip pasta. Fotopolimerizarea se realizează prin conformatorul
transparent aplicat. Matricele cervicale pot fi standardizate și-, individualizate. Ele au grade variate de
flexibilitate și pot prezenta prelungire subgîngîvulă de dimensiuni variabile pentru conformarea materialului de
restaurare de durată subgingival. După aplicarea pe dinte, materialul refluat poate fi îndepă rtat Roiurile de bază
ale matricelor cervicalei sunt atâ t conformarea morfologică și funcțională a materialului de restaurare de
durată ;, retenționarea materialului în cazul în care acesta este fluid, câ t și obținerea unui strat superficial, de
compozit cu proprietă ți optime, acoperirea acestuia facilitâ nd fotopolimerizarea în absența oxigenului. -:
Pentru toate clasele de cavități, în situația în care stratul final de compozit nu este acoperiri de o
matrice, acesta poate fi protejat cu un strat de gel transparent cu glicerina înainiu de.' fotopohmerîzare pentru a
favoriza obținerea unui strat superficial de compozit neinhibat de-
oxigen, cu proprietă ți intrinseci optime.

7.1.1.6, îndepărtarea p&rtmatrîcei. și a penei dentare (pentru cariile proximafo){dacă nu a fost' îndepă rtată
înaintea realiză rii porțiunii ocîuzaîe extinse) cu pă strarea matricei metalice care este întoarsă peste fața
proximalâ a dintelui vecin cu scopul protejă rii acesteia în timpul finisă rii la; nivelul închiderii marginale a
pereților verticali (timp opțional),

7.1.1.7. îndepărtarea izolării;

7.1.1,3, Finisarea ohturațiil&r (unde este cazul) după verificarea ocluziei statice și dinamice, cu - ajutorul
mediilor de înregistrare și fotopolimerizarea suplimentară .

7.1.1.9, Lustruirea obturafiilor (unde este că zui). Există studii care susțin ca finisarea de finețe și 1 u s tr u ire a
co mp ozi tel o r ar fi re corn a n d ah i I s â s e r e a I i z e z e î n altă ș e ci 1 n ța d e t va fa m e n f (ia m s ni ui 24
de ore de la ședința de aplicare, pentru a permite compozitului să atingă rata de conversie maximă ). La
materialele compozite moderne, manevrele de finisare și lustruire cu instrumentar rotativ produc la nivelul
suprafeței materialului rnicrofracturi. De aceea, aceste intervenții trebuie evitate și executate numai în situați;
de strictă necesitate.

7.1.1.10, Protecția stratului superficial de material de restaurare de durată prin apucarea unui sigilant de
suprafață peste materialele compozite sortate sera opțional) sau a muu lac protector (peste CJS)(obligatoriu)
Sigilantul aplicat peste materialul compozit de durată este un produs specializat, pe bază ■ de monom
er fă ră umplutură și solvent El umple mi erori suri le produse de finisare și lustruire în ’. materialul de
restaurare de durată . Acesta trebuie reîmprospă tat la aproximativ 6 lard.

7- îri.ît Verificarea paraclîmcă. a obturaiin&r proximele cu efiuiond radiografiilor

retroalveolare
La sfâ rșitul ședințelor de tratament, fiecare pacient primește un pian individualizat de prevenire a
apariției cariei simple primare șl/sau secundare, pe baza grupei de risc de carie dererminate- In cadrul
programă rilor de control, obturațiile aderente sunt evaluate, iar sigdanfiu de suprafață poate ri reapÎicat (unde
este cazul) peste resfaucă rîfo corecte. Defectele care pot apă rea constau în goluri de dimensiune variabilă în
masa materialului, segmente de smalț marginal alb ici os, zone cu extindere vâ ri abilă care prezuita culoare
incorectă , ere. În funcție de întinderea acestora, defectele pot ri mici/medii/rin ari.
■iii
în cazul existenței unor defecte mici/medii ale unei restaură ri de compozit, nu este necesară îndepă rtarea
ei și reaplicarea, ci se poate corecta, în că zu! unor defecte mari, obt.urația trebuie înlocuită, ■ vm
In cazul detectă rii clinice a unor goluri sau defecte limitate ale închiderii marginale se fac preparați!
minime, localizate, îndepă rtă m du-se dm mate naiul de restaurare șs structura dură afectată.
 Cep. 2 Odoîitoterapie
a
PM- ri p·^,; în toate cazurile de mai sus, suprafața compozitului este prelucrată cu instrumentar ufoțgc'â mc abraziv
Ca
W,, sau abraziune cu aer, Acidul este-aplicat pentru demineralizarea structurii dure și ■foțtkă fore, iar
1 ea
primerul/adezivul sunt aplicate conform instrucțiunilor, Materialul de restaurare de AWfată este apoi aplicat
ate
Ș f-®ri da stratificat sau în masă (în funcție de tipul de material utilizat inițial), v-Materialul ră șinic utilizat trebuie să fie
compatibil cu cel inițial (nu se aplică compozite pe bază de fometacrifot peste cele cu silorani și invers). Dacă nu
de s|U
se cunoaște ce fel de material a fost folosit, fojffeîucrarea mecanică a suprafeței în vederea realiză rii de
Du
Pă '.O mîcroretenții contribuie la succesul fofotervențieL
^ată|jp
Ș -(î?X2, Carii secundare
sența Cp, - rit/ Tratamentul aderent direct al cariilor secundare implică un protocol de lucru asemă nă tor crifoglui de
intervenție asupra cariilor primare, prezentâ nd în cadrul timpului chirurgical o etapă ri sapiimentară de
!
perit?Qgv îndepă rtare mecanică a materialului de restaurare vechi.
■e de ' Configurația noilor cavită ți depinde de extinderea și aspectul fostelor preparați! și sunt, de . obicei, mai mari
t( 3t de · decâ t acestea, ca rezultat al îndepă rtă rii suplimentare de smalț demineralizat, /eventual smalț nesusținut și
fo dentină necrotică , indiferent de tipul de material de restaurare înlocuit (țaefîzîonomic sau fizionomie), interiorul
noilor cavită ților trebuie să prezinte aspect rotunjit și să
1 fost .. .respecte caracteristicile impuse de noul material de restaurare de durată ,
î este în cazul îndepă rtă rii amalgamului, cavită țile rezultate vor fi extinse și deretentivîzate,
rii Ia -- obținâ ndtuse cavită ți cu interior rotunjit, modificate pentru materiale aderente,

- vdfo Tratamentul cariei simple grefate pe zone cu defecte de suprafață cu etiologie , tte cari
casă
:e? cu în situația în care diferite zone coronare care nu favorizează , în mod natural, retențîa plă cii thâ bteriene
(vâ rfurile cuspizilor, marginile in ci zale sau alte regiuni) devin retentîve consecutiv -ciîpâ riției unor leziuni
necarioase cu pierdere de structură dură , pot apă rea leziuni carioase la
ețe șr nivelul lor.
unim Leziunile necarioase care pot conduce la astfel de situații po.t fi leziuni de atrițîe (care ■.".'..'decapitează
ersie vâ rful din smalț al unui cuspid sau uzează marginea incizală de smalț) sau diferite "■ leziuni distrofice.
?nîar în cazul vâ rfurilor cuspidîene și a marginilor incizale, suprafețele rezultate au margini de ■ smalț și
ebui interior dentînar și sunt, întâi, piane. Ulterior, consecutiv atrițîe î, den ti na se uzează mai I repede decâ t smalțul
e înconjură tor, suprafețele plane dobâ ndind relief concav, favorabil retenției
- plă cii bacteriene.
unui Unele dintre etapele protocoalelor de mai sus se regă sesc, în mod logic, în cadrul t; tratamentului
. ii acestor leziuni carioase, preparațiile rezultate în urma îndepă rtă rii țesuturilor ' irecuperabile numindu-se
lac cavități de clasa a Vl-a.
■" ' ■ Principiile generale de tratament prezentate ră mâ n valabile, planurile de tratament ținând i cent de
baza noțiunile prezentate.
re în Cav i tă ți 1 e re z u i ta te sunt, d e ob i cei, c u as p ect i n te r n r o tu n j i t, el e rea i îz â. n d u - s e fre e ve.n t c u .
rifo to ni 1 u n o r f r ez e s f e r i c e c u d. i a m etr u p r o p o r ți o n al c u d i rne n s î u n ea ca vi tă ți i ca r 1 o as
e, î a tu r ați e redusă . Marginile se pot nivela cu instrumentar cu formă adecvată, frecvent îa turație înaltă ,
'· opțiunea bi zeță rii trebuind să țină cont atâ t de necesită țile fizionornice, câ t șî de existența și tipul . rirfobt care
foW
solicită închiderea marginală . Din cauza localiză rii în zone supuse unor forțe mecanice directe și mari, preparațiile
necesită adesea retenție suplimentară . Una dintre metode presupune utilizarea pinilor parapulpari descriși în
il de
protocoalele anterioare. Cavită țile prezintă , foecvent, adâ ncime mică sau medie, pereții juxta pulpa ri fiind, frecvent,
carie
intri"' la distanță de camera oul par â f M a r co v e t a1. 2 0 2 0).
' Pot'' Materialele de restaurare de durată (de tip pastă ) trebuie să aibă rezistență mecanică mare ri fizionomie
malțî foarte bună (mai ales câ nd sunt implicate muchiile incizale)(de ex. diferite tipuri de (ră șini compozite hibride,
ie de. ormoceri, etc,).

este.
rați^·

o for
dură ··

85
Manual pentru rezidențiatstomatologie

Bibliografie

1, Andreescu, C., Popa, MB, (2003) Odontoterapie Restauratoare. București: Editura Universitară „Carol Davila",
2, Arandi, N.Z., Rabi, T. (2020) "Cavity Bases Revisited", Clin Cosmet Investig Dent., 12:305-312.
3, Arandi, M2. (2017) "Calcium hydroxide liners: a literature review", Clin Cosmet Investig Dent, 9:67-72,
4, Banerjee, A., Wilson, N. (2015) Pickard's Guide to Minimally Invasive Operative Dentistry, 101- Ed., Oxford University Press,
5, Blum, L, Wilson, N, (2019) "Consequences of no more linings under composite restorations", British Dental·
Journal· 226:749-752. ' ..
6, Blum, I,, Wilson, N. (20.18) "An end to linings undcm poster!or cornposltes?" /,4m Den. t Assoc, 149: 2 09 - 213,
7, Bodnar, D.C., Marcov, N, (2012) Patologia coletului dentar-aspecte clinice și terapeutice, București: Editura Ars Docendi.
8, Garg, N., Garg, A, (2015) Textbook of Operative Dentistry, 3rdEdJaypee Brothers Modica! Publishers,
9, Gomes Torres, C.R, (2019) Modern Operative Dentistry. Principles for Clinical Practice, Springer Publishing,
10. Hilton, 11],, Ferracane, J.L, Broome, J.C. (2013) Summitt's Fundamentals of Operative Dentistry, A Contemporaiy Approach
4diEd. Quintessence Publishing.
11. Kunert, M, tukomska-Szymahska, M. (2020) "Bio-Inductive Materials m Direct ana Indirect Pulp Capping—-A Review
Article", Materials.
12. Marcov, E.C., Bodnar, D.C., Marcov, N, (2020) Manual de odontoterapie restauratoare; protocoale de tratament o.l leziunilor
coronare, București: Editura Universitară „Carol Davila"',
13. Marcov, E.C,(coord,)(2Q12) Bianual de odontoterapie restauratoare, voi. 2, Instrumentarul utilizat ' odontoterapie
restauratoare, București: Editura Ars Docendi.
14. Mhetic, V, (2018) Dental Composite Material for Direct Flestorations, Springer Publishing. ,ș'
15. Nicola, 1„ Falk, S,, Frencken, Jo. (2018) "An Agreed Terminology for Carious Tissue Removal", in book >.G-mies Tfyf
Excavation: Evolution of Treating Cavitated Carious Lesions", pp.15 5-161,
16. Popa, MB,(2002) Estetica în Odontoterapia Restauratoare, București: Editura Universitară „Carol Davila". ■■
17. Ritter, A,, Waiter, R., BousheH, L.W, (2019) SturdevcuiCs Art and Science of Operative Dentistry, 7th Ed.f Elsevier ,f·'.
Publishing.
18. Romînu, M., Bratu, D,, Florița, Z., Lakatos, 8,, lanes, C, Negru țiu, M. (2003) Materiale dentare.Noțiuni teoretice A aplicații
practice. Timișoara: Editura Brumar,
19. Sakaguchi, R.L., Powers, j.M. (2012) Craig's restorative dental materials, 13th Ed, Elsevier Publishing.
20. Sauro, S. (2019) Bioactive and Therapeutic Dental Materials, Printed Ed.of the Special Issue Published in Materials.
f -" Pregă tirea
Component Component Mecanism de structurii dure
principal 1 principal 2 întă rire pentru aplicare
?·’-
"ă . ............ Cap. 1 Odontoterapîe
pOMEHT IONOMER Sticla fluoro- Acid pobacrilic Reacție Condiționare cu
fȘ E STICLĂ (CIS) alurnino- sî (soluție apoasă ) acid-bază acid poliacribc
8, MATERIALE
li ea ti ca DENTARE UTILIZATE MODERN ÎN TRATAMENTELE
(aprox,10%j
ODONTORESTAURATOARE DIRECTE prospectul (dacă
/CIMENT IONOMER Sticlă fluoro- Acid poliacriiic Reacție indică astfel,
/«STICLĂ ARMAT/ Ă msm» aiumino- (soluție apcwsă ) acid-bază deoarece există
T·' i ' /--_ . silicatică Șef lucrări dr, Elena-Cristîna Morcov - UMF „Caro! Davila" din București
variaiitemoderrie
care nu mai
/CEMENT IONOMER ,/ / Principalele Sticlă
categorii
Huoro-de materiale
Aciddentare utilizate1.frecvent,
poUacrilic Reacție astă zi, înnecesită
cadrul manoperelor
(«.STICLĂ MODIFICAT ai umi no- (soluție apoasă ) și acid-bază condiționare)
/ ^restaurare directă a leziunilor coronare carîoase și necarioase sunt: ră șinile compozite {clasice
tai RĂ Ș INI (CIMR)
■ Ît Codificate) cusilica ti ca adezive
sistemele grupă ri metacrilice
necesare aplică rii 2. Polimerizare
lor, unele- cimenturi aderente {cimenturi cu
fîdhomert de sticlă clasice și modificate), materiale hibride (cimenturi cu ionomeri de sticlă
-ț â WOMER (COMP) Sticlă fiuoro- Matrice organică 1. Reacție? Utilizare de
i rinodlficate cu ră șini, compomeri, gîomeri)
alumine- {tabel
polimerică și I) și acid-bază
materiale biologic active,
sistem adeziv
silicatică grupă ri acide 2. Polimerizare (grava) arid cu
1 £7'' carboxilîce acid ortofosforic
roach,
fiaSmERi Particule
Principalele de CIS aderente
materiale Matrice organică
utilizate 1. Reacție
ca lineri/baze/materiale 35-37%, aplicare
de durată
pre- polimerică acid-bază de primer și
i ■ig— poHmerizate 2. Polimerizare adeziv). Pot fi
A folosite sisteme
/SĂ Ș INI COMPOZITE Umplutură Matrice organică Polimerizare universale sau
v.neni
■/(CLASICE) anorganică polimerică dedicate.
i
1Ă:ot.
RMOCERI
în i Umplutură Matrice organo- Polimerizare 1
i anorganică anorganică

Carie

sevier . p ·.

ied in

III

ȘJ A.Ră șinile compozite [Mii etic 2018, Rond nu, Br atu et al. 2003, Sakagucbi 2012, Popa 2002.,
-Mâ rcov ei ak 2020)

1 Compoziția chimică clasică, de principiu, a ră șinilor compozite este reprezentată de:

:
i, Ma ti îcea organică con ține, d e bază , ni o nom eri de bază ș i m on o meri de d i 1 uți e.
.: . Monomerîi de bază (Bis-GMA, UDMA, etc), Proprietățile lor fundamentale sunt:
Muyâ scozitate mare (masă moleculară mare);
■■-.contracție de poiimerizare mică , datorită structurii voluminoase;
Rapacitate bună de umectate a țesuturilor dure dentare; p-mnf toxici pentru țesutul puipar și își
modifică culoarea în timp. p ■ Monomerii de dduție {EGDMA, TEGDMA, etc,), Proprietă țile lor
fundamentale sunt:

87
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

- au vâ scozîtate mai mică decâ t cea a monome.rilor de baza. Ei diluează monomeriî de bază și sca^
vâ scozitatea acestora, permițâ nd o încă rcare mai mare cu umplutură anorganică și umectarea
ușoară a suprafețelor de smalț gravate acid.

m
~ contracție de polimerizare mare, ;
Diferențele de vâ scozîtate ale diferitelor materiale compozite, se datorează , în principiu;-
proporției de monomeri de diluție pe care îi conțin.
2, Umplutura anorganică. Fundamental, este indicat ca particulele să fie cu câ t mai multe, cu câ f
mai mici și, de preferat, cu dimensiuni variabile. Dacă particulele sunt mici dar egale, vâ scozitatea rit:
crește (din cauza suprafeței specifice mari) și, de aceea, e indicat ca acestea să aibă dimensiune i»
variabilă (particule mari sau aglomerate) între care să existe particule și mai mici. Clasificarea
umpluturii anorganice se prezintă , în principiu, astfel:
~ macroumplutura (particule de sticle ale metalelor grele și aluminoborosilicat de bariu)/
tradițională : 10-100 pm/modernă : midi: 1-10 pm/mini: 0,1-lgm,
. Macroumplutura generează rezistență mecanică mare, contracție de polimerizare mica?
rezistență la uzură mare dar determină pierderea luciului,
~ microumphdură (particule de silice coioîdaiâ /pîrohtică ): 0,01-0,1 pm.
Microumplutura generează rezistență la uzură și luciu persistent dar, datorită faptului că în
cantitate mare, amestecul devine prea vâ scos, nu este posibilă încă rcarea mare șfi deci, matricea
organică e în proporție mare cu dezavantajele aferente (rezistență mecanică scă zută , contracție de-
polimerizare mare, etc.). m.
- nanoumplutură: 0,005-0,01 pm; ■ <■
Din cauza comportamentului special ai particulelor na nome Cri ce (care se comportă cai
fluide și nu ca solide), este posibilă o încă rcare mare cu particule anorganice cu creșterea
rezistenței mecanice. De asemenea, dimensiunea na no metri că a particulelor permite fluiditate
c
crescută în condițiile unei încă rcă ri mari. Diferența redusă de uzurii dintre particule și matricea-
organică generează un luciu persistent, iar diferența mică dintre indicii de refracție ai acestora
determină creșterea adâ ncimii de polimerizare și a translucidită ții. :
- hibridă (amestec de mai multe tipuri de particule). Se pot prezenta ca una dintre urmă toareie-
variante: particule Independente cu forme diferite, aglomerate, particule prep o fim criza te, fibre/
Hibrideîe îmbină avantajele și dezavantajele celor 2 categorii majore de umplutură ,
3. Agenții de cuplare sunt reprezenta ți de sila ni (compuși cu sfii ciul care fac legă tura dintre foca
organică și cea anorganică . Au rol în obținerea unor proprietă ți fizico-mecanice adecvate ale;
ră șinilor di a cri fi ce (rezistența la uzură ). Dintre cele trei faze dintr-un compozit cea mai slabă
structură este reprezentata de interfața dintre matricea organică și umplutura anorganică .

Proprietățile principale aie rășinilor compozite și modul rn care suni influeniate de către structura
dumică
Fiecare proprietate este influențată, într-o anumită proporție, de fiecare dintre componente șl de
reacția de polimerizare. In continuare, sunt enumerate proprietă țile de refaință șl principalii factor: care le
influențează .

■■ contracția de polîrnsrizo.re (induce tensiunea de contracție care reprezintă efectul la interfața cu

adezivul/structura dură ). Valori medii: compozite vâ scoase caro se pun în strat de maxim 2 mm: 2,4-
2,8%/ compozite fluide -· pâ nă ia 6,5%/la compozite „huliri- 1,4- 1,7%. Aceasta depinde, în principal, de:
~ ponderea matricei organice: cu câ t aceasta este rnai mare, cu atâ t valoarea contracției crește.
- compoziția matricei organice: cu câ t ponderea de mo no merii de diluție f fluizi) este mai mare, cu ataf
valoarea contracției crește. Diluarea monomerilor de bază (vâ scoși) e foarte

88
 Cap. 1 Odontoterapie

K^^aftanta deoarece crește fluiditatea, iar creșterea acesteia permite o încă rcare mai mare cu
* fule anorganice.
- viteza reacției de polimerizare: cu câ t este mai mare, cu atâ t valoarea contracției crește.
■ coeficientul de expansiune termică (valori medii: structuri dentare - aprox, 9-11 ppm/°C,
îi. -compozite * 25 ppm/°C). Diferența mare dintre valorile structurilor dure și cele ale
: materialului nu e considerată îngrijoră toare deoarece se presupune că mâ ncarea
fieri fierbinte/foarte rece nu staționează suficient de mult timp ca să genereze efecte maxime la
. ' ■ nivelul structurilor. Acesta depinde, în principat de:
cr.fi - compoziția și ponderea matricei organice: cu câ t este mai mare, cu atâ t coeficientul
•îșâ crește.
dfic - ponderea umpluturii anorganice: cu câ t este mai mare, cu atât coeficientul scade.
:
AA - elasticitatea. Valorile ei sunt invers proporționale cu cele ale modulului de elasticitate.
; . Module de elasticitate: smalț - 82,7 Gpa, dentină - 18,6, compozite - variabil. Aceasta
■■■'■ :.· depinde, în principal, de:
Afo - compoziția șl ponderea matricei organice: cu câ t este mal mare, cu atâ t elasticitatea
crește.
;A ; ■■ - ponderea umpluturii anorganice: cu câ t este mai mare, cu atâ t elasticitatea scade.
-/ ’ Elasticitatea este foarte importantă pentru restaură rile din regiunea cervicală , unde sunt
.Indicate materialele cu elasticitate mare (modul de elasticitate scă zut],

ta cc.îdS - consistența (vâscozitatea/fluiditatea), Aceasta depinde, în principat, de:

:
ferea/AA .-"· -- ’ compoziția matricei organice: cu. câ t este mai mare, cu atât vâ scozitatea scade/fluiditatea
litate'^6 /țtește;
•: A'’ ■' - silanizarea particulelor umpluturii;
ricea ; - umplutura anorganică : cu câ t este mai mare, cu atâ t vâ scozitatea crește/fiuiditatea scade
stora;^
dî excepția umpluturii cu dimensiuni nanometrice (acestea nu se comportă dasîc în imersie în
arele. · A
ră șină , ca particule solide, ci mai mult ca fluide, amestecul final avâ nd fluiditate mare). Astfel,
fibre, i
xcwnpozitele fluide cu particule nmau încă rcă tură anorganică mare (și, deci, proprietăți mecanice
îmbună tă țite).
/ foza jji - rezistența ia uzură/ccditatea iu cin iu i inițial + persistența în timp a acsstuior Acestea depind, în
e ale .7K principal, de:
A# Itlu·· - cantitatea particulelor anorganice: cu câ t ponderea umpluturii anorganice este mai mare, cu atâ t
slabă - A '
.. rezistența Ia compresiune, tracțiune cresc:
ză dc ■ - dimensiunea particulelor anorganice: rezistența la uzură crește dacă particulele sunt foarte
mici (dimensiuni nanometrice) și se uzează lent., în același timp cu matricea organică. în plus, în acest
mod, suprafața îșî menține luciul mai mult timp.
- agenții de cuplare (prin realizarea unei zone de disipare a tensiunii dintre matrice și
de umplutură și prin intensitatea legă turii dintre acestea); cu câ t legă tura între componente e mai
intensă , cu atâ t smulgerea particulelor mai mari este împiedicată.
ite și
- rezistența ia compresiune și alte proprietăți mecanice. Aceasta depind, în principat de:
ciori
ponderea și tipul particulelor anorganice: cu câ t mai multe, mai mici și inegale, cu atâ t mai bine.
-
■- mestetica și modificări cromatice.. Acestea sunt generate de: fisuri în polimer cu desprinderea parțială a
Ab>
umpluturii de ră șină consecutiv hîdrofizel matricei/oxîdare și schimb de apă cu matricea, Aceastea
strat A
depind de:
'7%. 7
fAv,·. - ponderea matricei organice: cu câ t este mai mare, cu atâ t modifică rile pot fi mai importante;
;«
AA/. - agenții de cuplare: prin crearea unui mediu hldrofob care reduce absorbția de apă ;
ictid A
- ponderea și tipul umpluturii anorganice (asigură transluciditatea).
'o
■ ma; v
jarte

89
Manual pentru rezldențlat-stomatologie

- adâncimea de polimerizare și transluciditatea. Acestea depind de:

- tipul de monomeri;
' tipul de sistem de inițiere;
- corespondența dintre indicii de refracție ai particulelor anorganice și cel al matricei
' organice polimerizate: cu câ t sunt mai apropiațî, cu atât adâ ncimea de polimerizare/
transluciditatea sunt mai mari;
- momentul de desfă șurare a polimeriză rîi: pe mă sură ce reacția de polimerizare se ■
desfă șoară , transluciditatea crește;
- ponderea umpluturii anorganice fă ră dimensiuni nanometrîce: cu câ t este mai. mare,
cu atâ t adâ ncimea de polîmerizare/transîuciditatea scad deoarece numă rul mare de particule
împră știe o mai mare cantitate de raze, în ioc să le trimită în profunzime;
- dimensiunea umpluturii anorganice: cu câ t particulele sunt mai mici (dimensiuni:
nanometrîce) cu atâ t adâ ncimea de polîmerizare/transîuciditatea cresc.

- conductivitate termică apropiată de cea a smalțului (smalț - 0,0022 cal/sec/cm2, den tină ~ 0,0015
cal/sec/cm2, compozit - 0,0025 cal/sec/cm2), Aceasta depinde, în principal, de umplutura anorganică :
cu câ t ponderea umpluturii anorganice este mai mare, cu atât crește.
- radioopaeitatea este dată de diferite tipuri de particule încorporate în acest scop; zirconiu,
grele, etc, Caracterul radioopac este esențial pentru detectarea·/Iz
bariu, stronțiu, metale grele
leziunilor carioase secundare.
.j
Avantajele principale ale utilizării compozitelor: ■: -
- permit realizarea de cavită ți cu sacrificiu minim de țesut dur (tehnici minim invazive) și/W'r
restaurarea tuturor tipurilor de cavită ți;. ., ■
- proprietă ți mecanice bune/foarte bune (cu excepția celor fluide clasice, fă ră particule
nanometrîce); ·
m
~ solubilîtate redusă ;
- fizionomie bună /foarte bună ;
~ bune izolatoare termic. <

Dezavantajele principale ale utilizării compozitelor: ■ .o

- au contracție de polimerizare mare. Aceasta nu poate fi compensată de absorbția de apă
deoarece, spre deosebire de cimenturile cu ionomeri de sticlă , aceasta se produce lent, în timp. Ea;
induce o tensiune asociată acesteia între materialul de restaurare/adeziv și între adeziv/structura;
dură . Aceasta depinde, printre altele, de: viteza de polimerizare, tipul de aplicare, tipul de monomeri,
tipul de umplutură anorganică și gradul de încă rcare, vâ sxozîtatea compozitului, rata de creștere
a vâ scozită ții î.n timpul polimeri ză rii, gradul de opacitate, etc,
- coeficient de expansiune termică liniară mult mai mare decâ t al țesuturilor dure dentare;;
- nu au aderență intrinsecă (ca CIS). Legă tura cu structurile dure se realizează prim
adeziune, 1
- aplicarea presupune pregă tirea structurii dure cu sistem adeziv (acid dernineralizani,
primer, adeziv) a că rui utilizare necesită etape multiple pe parcursul că rora pot apă rea numeroase:
erori tehnice.
Modalitățile de reducere a contracției de polimerizare (Miletic 2018, Ritter et af 2019, Sakaguchi 2012) a
ră șinilor compozite au importanță clinică deosebită și sunt reprezentate de;
- modificarea formulei chimice a compozitelor (adă ugare de ră șină prepolimerizată în. monomem utilizarea de
monomeri metacrilați cu masă moleculară mare, utilizarea siloraniîor în matricea: organică, mă rirea ponderii de
umplutură anorganică, etc.);
- aplicarea stratificată oblică (avâ nd efect reducerea, factorului C care reprezintă raportul între. numă rul de
suprafețele care prezintă adeziune și cele care nu prezintă );
90
 Cap. 2 Odontoterapie

- instrumentar și tehnici de fctopolimerizare adaptate;

- utilizarea unor sisteme adezive cu microumplutură care generează realizarea unui strat adeziv
final cu grosime mai mare;
icei (v utilizarea în contact cu ră șinile compozite a unor straturi de materiale cu modul de elasticitate
re/ ■șeâ zut;
.încorporarea de particule de tip inserturi (macro fiîlers) pentru reducerea cantită ții de compozit;
se - --’scă derea vâ scozitâ ții ră șinilor compozite pastă înainte de aplicare (la cele care permit acest
■
:
lucru) prin metode termice sau soni ce., cu revenirea ulterioară ,, după aplicare, la proprietă ți ie
-inițiale.
cule
Clasificarea rășinilor compozite
luni ri --t.
-* Compozitele pot fi clasificate după mai multe criterii, iar fiecare are importanța sa. Pe lâ ngă
una .v . criteriile, consacrate, există câ teva elemente simple care ghidează și ajută medicul să aleagă
, de r materialul de restaurare:
■Ș te. v - după zona din cari ta tea bucală ("anterioară , posterioară ), Multe dintre compozitele actuale pot fi
■folosite în ambele zone.
;oniu
-după regiunea dentară (oduzal-proximal, cervical, combinații), Marea majoritate a compozitelor
tarea- c moderne au indicații de uti Uzare multiple, pentru restaurarea tuturor tipurilor de cavități
h - după exigența estetică [combinație între zona cavită ții orale și cea dentară ; de ex. materialul
trebuie să aibă fizionomie crescută daca se aplică pe un dinte frontal, în regiunea cervicală );
' .·> .după tehnica de inserare/aplicare·.
\ - stratificată - în straturi de maxim 2 mm (pentru materiale pastă sau fluide);
ve) Si ■ e-
- hi masă („hidkrij (pentru materiale pastă sau fluide);
~ prin injectare (pentru materiale fluide);
ticule >
- prin condensare (compozite con densa bile - packable composites),
Vâ scozitatea materialelor pastă poate fi modificată prin încă l zi re/vib rații sonice la cele care
isSit
- prezintă această indicație,
după unele proprietăți fundamentale·
- contracția ele polrinerizare'
- compozite cu contracție de pol im cri za re redusă („îow-shrînk composites");
- compozite cu contracție de pohmerizare ridicată (marea majoritate a compozitelor care
se aplică stratificat).
- consistența (,,flow',/vâ scoase/tixotropîce):
- compozite fluide („flow") au elasticitate mare, de elecție, pentru restaurarea zonei cervicale.
-Există variante clasice cu umplutură rnicronică la care ponderea umpluturii e redusă (rezistență
mecanică mică, contracție de pohmerizare mare, eter) și variante moderne cu umplutură
nan o metr tea la care ponderea umpluturii anorganice e mare, iar celelalte proprietă ți sunt net:
îmbună tă țite (vezi factorii de care depinde fluiditatea).
- compozite cu fluiditate scă zută (vâ scoase) - compozite pastă.
Marea majoritate a materialelor aderente poiimence moderne (rășini compozite, onnoceri,
pjorrierț comp o meri, eicri au atât. variante cu foni driade crescută (variante „flovri'), cât și scăzută
Îvoi 7 a n te pas ta).
jchi .3 - caracteristicile umpluturii anorganice. Pot fi: compozite cu microumplutură /
m i c r o h i b r î d e / b I b r J d e /11 a n o h i h r i d e / ri a n o c o 1 n p o z i te;
- proprietățile mecanice, radioupadtatc.

Un tablou complet ai materia Ielor îrnbi na eiernenteîe mai m u ko r da s i n că r L Alege rea p r o pri u -
zisă a unui material se realizează după criterii mixte (tabel llș De exemplu, pentru o cavitate de clasa
V-a în zona frontală , este necesar un material cu elasticitate crescută (datorită predispoziției zonei
91
 Tipul de compozit Criteriul de Caracteristici
clasificare
~B
■■ uzură mare în timp și pierderea luciului suprafeței deoarece B
matricea se uzează foarte repede comparativ cu umplutura, iar .î
Manual pentru rezidentat-stomatalogie
particulele mari ră mase descoperite sunt smulse în cadrul
Compozite cu - tipul
macroumplutură umpluturii 1
- proprietă ți optice foarte bune (estetică deosebita);
- rezistență medie la uzură ; i
Compozite cu micro - tipul umpluturii ~ persistența luciului suprafeței; i
umplutură - rezistență mecanică scă zuta; ?
- contracție de polimerizare mare; i
- expansiune termică mare; ț
- absorb mai multă apa. ț
Dezavantajele sunt generate de cantitatea mare de matrice

}
organică și de ponderea redusa a umpluturii deoarece particulele ’ au
- proprietă ți mecanice/optice bune;
- tipul 1
Compozite cu umplutură umpluturii - rezistență la uzură bună ,
hibridă / microhibridă 1
- pierderea pe termen mediu luciului suprafeței; (
- proprietă ți mecanice foarte bune; ;■
- rezistență ia uzură foarte bună; 1
Nano compozite - persistența luciului suprafeței; 1 ea»
- transluciditate foarte mare (estetică foarte bună );
- tipul umpluturii - adâ ncime de polimerizare crescută . MM

- proprietă ți mecanice foarte hune;

- rezistență îa uzură bună (dar mai mică decâ t a crtot cu particule j
numai nm); ■ B
Compozite - tipul - transluciditate mare (estetică foarte bună ): j
nano hibride umpluturii - adâ ncime de polimerizare crescută . j
Caracterul condensâ nd este generat de fricțiunea mare dintre ;
particule și matricea organica. Tehnic.--, de aplicare implică un ș
' tehnica de
Comp o zi te co n d ensa hi i oarecare grad de dificultate. \
aplicare
e (ca amalgamul·) - condensarea asigură compactare fotă goluri; 1
(manipulare;)
- proprietă ți mecanice foarte bune; i
■ - rezistență ia uzură ;
- eo fora etic de poHmenzare scăzuta;
! - arieran? mai scă zută la instrumente;
- adâ ncime de polimerizare maro;
■■ vâ scozhafe foarte mare.
- proprietă ți mecanice/optico foarte bune (estetică deosebită ) datorită
* tipul umpluturii cu pariicufo ceramice;
Ceromeri
umpluturii - prezuitâ variante cu contracție dc pol im cri za re redusă și apucare
în masa,

B
B- t
S:B
BB 92
-.·--' ·.
· - .·-
.£ : ··-
 Cap. 1 Odontoterapie

- aplicare în masă fobulk");

- adâ ncime de polimerizare crescută (va dabilă - în medie 4 mm) prin:
Compozite - adâ ncimea modificarea structurii monomerilor, adăugare de modulatori de
„btiik-fiii'’ de polimerizare tensiune, etc.)
- transluciditate crescută ;
2 categorii: „biilk- ; ufdc - tehnica ~ cele „de bază " au fluiditate mare, iar cele „de durată " au fluiditate
bază (înlocuiesc de aplicare Scăzuta;
masa dentinară ) și (manipulare) - cele cu indicație „de bază " au rezistență mecanică medie, iar cele „de
Ă îțd®Mli"de durată , durată ” au proprietă ți mecanice asemă nă toare compozitelor
convenționale;
- contracție de polimerizare redusa;
- aplicarea într-un strat evită formarea de goluri și contaminarea
Ijjg straturilor care pot apă rea Ja restaură rile multistrat; fi ca te,

- contracție de polimerizare redusă ;

;;t-· - proprietă ți mecanice bune (asemă nă toare compozitelor hibride);
ri-îfonpozite cu contracție V - valoarea - aplicare stratificată ;
■ de contracției - marea majoritate nu necesită adeziv dedicat (cu excepția produselor
'■ polimerizare mică de polimerizare care au silorani).
{„low-shrink") Strategiile de reducere a contracției: modificarea matricei organice,
creșterea cantită ții de ump]ntură ,etc,_______________________________________

■ ■ . 8. Ormocerii sunt o variantă modificată chimic a ră șinilor compozite prin încorporarea

pri bp ii or în matricea organică ,
' Componentele principale sunt matricea polisiloxanică , poiicondensată șî umplutura ' anorganică (cu
dimensiuni variabile, inclusiv nanometrtce). Se utilizează în asociere cu. orice sistem adeziv sau cu cel dedicat
(ormoceri adezivi),
c Ormocerii au proprietă ți îmbună tă țite față de compozitele clasice:
- proprietă ți mecanice foarte bune;
- contracție de polimerizare cu 50% mai redusă decâ t a RDC (datorită masei moleculare foarte mari a
unită ților structurale, mult peste mono merii clasici);
- expansiune termică asemă nă toare structurilor dure;
- fizionomie foarte bună ;
.■ - prezintă variante fluide și vâ scoase;
î: ' ■■ au utiliză ri multiple: lineri, baze, obturați! de durată ale tuturor tipurilor de cavită ți,

8<2, Cimenturile cu ionomeri de sticlă (CIS) (Rornînu, Bratu et aL 2003, Gomes Torres 2019, foâ kâ guchi
2012, Popa 2002, Marcov et al. 2020)
C15 su nt ci ni e n t u ri a u to p o îi ni e r î z a b U e car e a d e r ă i n tri n s e c 1 a str u ct u r a d u r ă p r i
n. real î za rea .de schimburi ionice cu aceasta, Aplicarea lor necesită , în principiu, pregă tirea structurii dure cu
foi uto r u i a c î d u 1 u i p o li acri 1 i c 10 %. Ac ea stă eta pă s e n u m e ș te co n d i țî o n a re, P r î n c o n d i ți o
n a r e, s tr a tu 1 'de detritus dentinar remanent (DDR) este îndepă rtat de pe suprafața dentinară (fă ră a
îndepă rta foLdopurile intratubuiare) favorizâ nd un contact mai strâ ns (cu schimburile ionice aferente) între
material și dentină , Există variante moderne care au structura îmbună tă țită și care nu mai necesită
condiționare înainte de aplicare. Deșî condiționarea a fost gâ ndită inițial pentru pregă tirea structurii dentinare,
există variante de eondiționanți cavitari care se pot aplica șî pe smalț, în vederea cură ță rii. Acești eondiționanți
conțin acid pobacrilic cu concentrație mai ridicată ,
Aplicarea se realizează în masa, iar pă strarea calităților cimentului impune prelucrarea cu instrumente
rotative la turație redusă șî cu ră cire pentru a evita eliminarea apei. La variantele clasice, este indicat ca
finisarea să nu se efectueze imediat după priză, iar, îa majoritatea produselor (clasice și moderne), suprafața
trebuie acoperită cu lac protector. Acesta este indicat .-deoarece, la întă rire apar microfisuri, din cauza
tensiunilor interne, care progresează în lipsa (protecției superficiale.

93
Manual pentru rezîdențiatstomatologie

Componentele de bază sunt acidul poliacrilic și sticla fîuoro-alumino-silicatică .

Proprietă țile lor pot fi traduse prin avantajele și dezavantajele de utilizare prezentate în
continuare.
Există variante armate și variante moderne hibride cu proprietă ți îmbună tă țite. La fel ca-W
cele clasice, sunt autopolimerizabile și se aplică în masă. Cele armate conțin suplimentar, in
pulbere, particule care, fundamental, cresc rezistența mecanică (zirconiu, metalice}. Cele moderne,
hibride au particule de sticlă cu reactivitate mare și acid poliacrilic modificat Astfel, ele pot fi
indicate în zone supuse unor forțe directe puternice, au fizionomie îmbună tă țită prin creșterea
translucidită ții (chiar și așa, nu pot fî folosite în zone cu exigențe fizionomice), manipulare mai
ușoară și eliberare crescută de fîuor.

Avantajele de bază ale variantelor clasice:

- au aderență intrinsecă la structurile dure permițâ nd realizarea unei închideri margina foarte bune (la
smalț mai puternică decâ t la dentină ), oțel inoxidabil, staniu, cupru (nu la ceramic metale nobile). Astfel, este
posibilă prepararea de cavită ți cu sacrificiu minim de țesut dur (fehnifi minim invazîve). Ele pot restaura
diferite tipuri de cavită ți în funcție de localizarea acestor exigențele estetice, proprietă țile mecanice și
fizionomia tipului de ciment cu ionomeri utilizat.
- pregă tirea structurilor dure cu acid poliacrilic necesită puține etape și, deci, sunt șanse m. reduse de
apariție a erorilor tehnice (cu excepția unora dintre variantele moderne care nu neeesiViljJij condiționare);
~ contracție de priză compensată de absorbția rapidă de apă (spre deosebire de compozii unde absorbția
este lentă );
- coeficient de expansiune termică similar cu cel al dentinei;
-bune izolatoare termic;
- eliberare de fîuor crescută (inițial) și lenta (pe termen lung) consecutiv reîncă rcă rii di
saliva;
- elasticitate bună, fiind potrivite pentru restaurarea zonelor cervicale:
- sunt hidrofile aderâ nd îa structurile dure chiar și în prezența apei. De aceea, uscarea dupjgjj| spă larea
acidului poliacrilic se realizează prin uscare cu buieta de vată, nu cu aer,

Dezavantajele de bază ale variantelor clasice: ri

~ rezistență mecanică și duritate mai scă zute decâ t cele ale ră șinilor compozite și C1MR fClSrilj C.iMR<RDC);
- solubifitate crescută ;
- fizionomie redusă (transluciditate scă zută );
~ s e n s i b i h ta te p o st o p era to r a o f d e o a rece a m e s te cu 1 pro a s p ă t e ste io a r te ari d),

8.3, Materiale hibride (Rornînu,Bratn ei. ai. 2003, Gomos Torres 2019, Sakaguchi 2012)
Ci.mentunle cu ionoroerr de sîidâ medicale cit ndtu (CI&iH) sunt materiatefig fotopofimerizahile hibride, între
C1S și RDC, cu caracteristici mai apropiate de cele ale C!S. D&figj aceea, structura dură necesită folosirea unui
eondiționant rientinar/cavUar (acid poliacrilic cu )ri diferite concentrații) înainte de aplicare (cu excepția variantelor
modificate care nu necesită dekri condiționare}. Principalele componente sunt acidul poliacrilic cu grupă ri metacrince
și sticrițA' iîuoro-aînmino-silicatică. In principiu, finisarea poate ii fă cută imediat după întă rire șr mervenriSs nu este
necesară acoperirea cu iac proiectav
Avantaje:
- au a demență intrinsecă îa structurile dure permițâ nd resfixarea unei închirieri murgim
foarte bune (la smalț mai puternică decâ t fia dentină }, unii autori susținâ nd că aceasta ar fi mai red decâ t ia CÎS din
cauza întă ririi prea rapide prin polimerizare care împiedică desfă șurarea com| a reacției add-foaxă responsabila de
reienția chimică . Ca la CIS, este posibilă prepararea de cavRjjjj cu sacrificiu minirn de țesut dur (tehnici minim
mvazivej; -fi

94
 Cap, 1 Odontotsrapie

- rezistență mecanicii și duritate: RDC> COMP >CIMR> CIS (clasice, nu armate/ modificate).
"Componenta ră șînică crește, în general, rezistența mecanică.
fo/ - sol abilitate: CIS> C1MR;
:
/ - eliberare de fluor: CIS> CIMR> COMP;
p ’ - contracție de priză compensată de absorbția rapidă de apă (spre deosebire de compozite
unde absorbția este lentă );
- coeficient de expansiune termică similar cu cel al dentinei;
- bune izolatoare termic;
//■' - elasticitate mai bună decâ t. CIS, fiind potrivite pentru: restaurarea zonelor cervicale și
Utilizarea frecventă ca îinerî/baze sub ră șini compozite contracarâ nd contracția de polimerîzare a
/acestora;
țBSPSsi.
- generează sensibilitate postoperatorie dar pH-ul revine mai rapid spre neutralitate decâ t
ginafegț
CIS

ehmcrM'.i Dezvantoje:
'starai' i • 'o'- - solubihtate crescută : CiMR >RDC;
-gc ■· - fizionomie crescută față de CÎS dar incomparabilă cu cea a altor materiale cu ră șini:
se mai M)C>COMP>CIMR> CIS;
rifj//: - sensibilitate postoperatorie: CIS >CÎMR.
vesita/șf./
porite / CompomerD (COMP) sunt materiale hibride fotopolimerizabile, între CIS și RDC, cu
·.
8SB caracteristici mai apropiate de cele ari materialelor cu ră șini, necesitâ nd pregă tirea structurii dure
CU ajutorul unui sistem adeziv (dedicat sau universal) înainte de aplicare. Componentele de bază
■ .'sunt matricea organică poHmerică cu grupă ri acide carboxilice și sticla fluoro-alumino-silicatică f
m d:i> ;' .Au urmă toarele proprietă ți principale:
-rezistență mecanică și duritate: RDC >C0MP >CÎMR >CÎS (cu câ t un hibrid are mai multă ră șină,
/că atâ t e mai rezistent și dur față de CIS clasic);
i dupâ ' s vfizionomie: RDC >COMP >CIM.R >CIS;
./'prezintă variante iluîde („nowă și vâ scoase (pastă );
- eliberare de fluor: CIS >C1MR >COMP deoarece ponderea reacției acid-bază e redusă ;
- e tas ti c i ta te c r esc u tă fi i n d Indica t e p e n tr u res tau ra r ea z o n e î o r c e r vî c al e;
• au u ti 1 i z ă ri multiple: li n e ri, b a z e, o fa tu r ați i de d. u rată . al e tutu r o r îi p u r i î o r d e ca vi tă îi c n a te nți e
<3 . ■vsupra zonelor supuse unor forțe mecanice directe foarte mari.

Giomeriî suni materiale hibride fotopolimerizabile cu caracteristici mai apropiate de cele

•afc materialelor cu ră șini. De aceea, structura dură necesită folosirea unui sistem adeziv (dedicat
■sau universal) înainte de aplicare. Componentele de bază sunt matricea organică poHmerică și
o particule de CIS prepobmerizate. Acestea. au suprafața modificată „S-PRG1" (Surface Pre~Reacted
Glass™) care eliberează 6 ioni: fi nor, sodiu, stronțîu, aluminiu, siliciu, bor, dovedind o capacitate
riafo \ v -crescută de inhibare a formă rii plă cii bacteriene șl de neutralizare a produșilor acizi. Au
(Am c CU -urmă toarele proprietă ți principale:
/./ ·- au proprietă ți mecanice bune/foarteî)une și variabile (de ex. există variante fluide cu rezistență
vim - / mecanica scă zută , variante pastă cu rezistență mecanică mare, variante condensabîle cu rezistență
ticla ,/ wcanieâ foarte mare., etc);
zent, .' fîzîtm o m i e b 11 n ă / fa a r te fa u n ă :
■“rilberare de fluor;
mo n ge vi fa te c re s c u tă a o b tura ți e I p r i n p r o te?j a rea m. i ez u 1 u t d e C18;
-pțlrezinfă variante fluide („flow") și foseoase (pastă );
ritiiliză rî: Hneri, baze, oh tu rații de durată pentru toate clasele de cavită ți.

95

-
Manual pentru rezidențiaUstornatologie

8.4. Materialele biologic active (Romînu,Bratu et al. 2003, Sauro 2019, Marcov et al 2020]
Aceste materiale sunt neodentinogenetice și au efecte antimicrobiene și sedative variabile, Se aplică în
cavită ți profunde, în straturi cu grosime variabilă . Ele pot fi pe bază de hidroxid de calciu sau silicați de calciu.
Aceste materiale se diferențiază prin:
- proprietă țile fizico-chimice: rezistență mecanică scă zută /crescută , capacitate de sigilare scă zută /crescută ,
capacitate de umectare scă zută /crescută , timp de priză scurt/hmg și grad de dizolvare în timp;
- proprietă țile biologice: calitate a dentinei terțiare produse, timp de producere al acesteia, capacitate de
dezinfectare șî efect sedativ.
Pot fi clasificate în funcție de mai multe criterii. în funcție de rezistența lor mecanică șî tipul de priză pot
fi:

, - aiitopolimerizabile
A - cu rezistență mecanică scăzută. Acestea sunt produse pe bază de hidroxid de calciu care sigilează slab plaga
dentinară , trebuie aplicate în strat foarte subțire, au solubilitate crescută , au efecte biologice crescute (dentina
terțiară este destul de poroasă ), cost scă zut și timp de priză redus: ■
m
- suspensii de hidroxid de calciu - strat de 0,2 ~ 1 mm (variante bicomponente - nu se mai utilizează
- și monocomponente);
- cimenturi cu hidroxid de calciu - strat de 0,2-1 mm. ■
m
B - cu rezistență mecanică crescută. Acestea sunt produse pe bază de sili câ ți de calciu care sigilează foarte bine
plaga dentinară , pot fi aplicate în straturi mai groase, au solubilitate scă zută, au efecte biologice crescute
(dentina terțiară este mai puțin poroasă ], cost crescut și timp de priză crescut......................................................................
- fotopolimerizabile
Aceste produse prezintă capacitate de sigilare a plă gii, dentinare crescută (datorită componentei
ră șinice) șî efecte biologice reduse față de omoloagele for autopoiimerizabile. Ele sunt produse cu hidroxid de
calciu modificate cu ră șini și produse cu silicat de calciu modificate cu ră șini.
Gama materialelor de restaurare coronară este foarte largă astă zi, acest domeniu afiâ ndu- se într-o
continuă dezvoltare. Este posibilă , astfel, realizarea unor restaură ri directe corecte șf longevive, cu complexitate
variabilă , ale leziunilor coronare cari oase și ne cari oase, adaptate tuturor particularită ților și necesită ților
clinice. Cunoașterea noțiunilor teoretice legate de materialele dentare este esențială , însă verificarea
proprietă ților clasice și demonstrarea celor moderne, îmbunătă țite, se realizează treptat, în ani de flux practic, la
nivelul fiecă rei unită ți cu activitate stomatologică

96

::
W.u
 Cap, 1 Odontoterapie

bi
ie, , Gen nes Torres, C.R. (2019) Modern Operative Dentistry, Principles for Clinical Practice, Springer Publishing.
■1 , Marcov, E.C., Bodnar, D.C., Marcov, N. (2020) Manual de odontoterapie restauratoare: protocoale de tratament al
leziurdlor coronare, București: Editura Universitară „Carol Davilat
'■‘3-, M iletic, V. (2018) Dental Composite Material for Direct Restorations, Springer Publishing.
iare
y Popa, M,B,(2002) Estetica în Odontoterapia Restauratoare, București: Editura Universitară „Carol Davila".
J de
■5. Ritter, A., Walter, R„ Boushell, L.W. (2019) Sturdevant's Art: and Science of Operative Dentistry, 7dl Ed., Elsevier
Publishing.
Ab it :
A. Rornuug M„ Bratu, D., Plorița, Z., Lakatos, S,, lanes, C,, Negruțiu, M. (2003) Materiale dentare,Noțiuni teoretice și
aplicații practice, Timișoara: Editura Brumar.
ipui 7, Sakaguehi, R.L., Powers, J.M. (2012) Craig's restorative dental materials, 13th Ed, Elsevier Publishing..
9, Sauro, S. (2019) Bioactive and Therapeutic Dental Materials, Printed Ed,of the Special Issue Published in
:' Materials.

•are
: au

rîzâ

iază

A za
xte
Tit

rită
Ele
c CU

idit”
e și
tate
de
elor
i cu

97
 Cap. 2 Endodonpe

CAPITOLUL 2

ENDODONTIE

fig#» Coordonator:
Prof dr. Bogdan Dîmitriu - UMF „Carol Davila” din București

1, EXAMINARE Ș I DIAGNOSTIC IN ENDODONȚ IE

Prof, dr. Mihaela Țuc alina - V.M.E din Craiova

«EXAMINARE Ș I DIAGNOSTIC
Examinarea minuțioasă și stabilire;.! unui diagnostic corect sunt o condiție esențială pentru «asigurarea
unui tratament corespunză tor Pacientul ce are nevoie de un tratament endodontic nu :.·· se prezintă întotdeauna
cu durere., iar existența simptomatologiei dureroase nu impune în toate «waiurile necesitatea extirpă rii pulpei
dentare.

șștdteAiîanineza
v 0 anamneză medicală bine orientată și concisă este necesară oricâ nd în terapia
twdodontică . Fișa pacientului ce prezintă și o importanță medico-jegală , trebuie să identifice toate
antecedentele personale patologice, utile în identificarea acelor afecțiuni ce pot constitui o
contraindicație pentru realizarea anesteziei sau a tratamentului endodontic, ce pot necesita o
temporizare a intervenției, sau fac necesară antibioprofilaxia, în acest sens, pacientul trebuie să
completeze chestionarul medical pus la dipozițfe, bifâ nd toate afecțiunile generale de care suferă ,
specificâ nd și ce tratamente medicamentoase urmeză .
OII·. Motivai prezentării și istoricul bolii actuale
«««■■ Pacientul este invitat să precizeze motivul ce l-a determinat să ceară ajutor de specialitate,
sa specifice istoricul afecțiune si evoluția bolii de la debut pâ nă în prezent,
Ifffrz Motivul prezentă rii poate fi legat de: durere, tumefacțîi, tulbură ri de ordin estetic (leziuni
wriose,· modifică ri de culoare ale coroanei dentare), haienă, afectarea funcției masticatorîi,
Msultație periodică , etc. Istoricul bolii va cuprinde informații despre debutul afecțiunii
^momentul și modul în care a debutat), factorii ce o agravează sau calmează , tratamentele efectuate
Tdentare sau medicamentoase), impactul pe care îi are asupra calită ții vieții,
vw-·· în cazul în care există simptomatologie dureroasă , se vor culege informațn despre localizare
issmaria de iradiere, momentul apariției, felul apariției (spontan, provocat), caracterul (pulsatil,
dweinant), intensitate (redusă , crescută ), frecvență (continuă sau intermitentă ).

ii;· Examenul clinic

sferei, Examinarea exo-orală se realizează din normă frontală și laterală , prin inspecție și palpare.
Examenul exlraorfr permite medicuhn dentist sa analizeze simetria, culoarea și compfexnuteu
ansamblului facial, integritatea contururilor osoase, examinarea articulației tem porc erofribrfrî ;·
ifefei mult, examinarea relevă prezența unor boli, leziuni traumatice, fistule, tumefacțîi, nodali, eîc.

Examinarea endo-orală
||ri Se va aprecia dacă amplitudinea, deschiderii gurii este în limite normale și se va aprecia
stawsul general / starea de sănă tate a cavită ții oruie.

99

v-e..
Manual pentru rezidenpiat-stomatologie

Inspecția
Intraorai, examinarea este îndreptată spre inspectarea tuturor țesuturilor moi și dure, Un examen clinic
al țesuturilor moi intraorale (mucoasă orală , mucoasă faringiană, limbă , pîanșeu oral}, dezvă luie culoarea,
textura, consistența și conturul țesuturilor moi, inclusiv prezența unor tumefacții, a unor traiecte fistuloase sau
cicatrici retractile.
Se realizează direct sau cu ajutorul oglinzii, atâ t o examinare a coroanelor dentare câ t și a mucoasei
alveolare și a pă rților moi. Examenul intraorai ai țesuturilor dure relevă lipsa dinților, fracturile dentare,
discromii șî anomalii de dezvoltare. în plus, toate restaură rile existente sunt evaluate pentru verificarea
adaptă rii marginale, a conturului și esteticii. Diagnosticul odontai urmă rește depistarea cariilor, carilor
recurente, discromii și inspectarea zonei cervicale a dinților pentru eventualele eroziuni, abraziuni și abfracție,
To a te a c e s te n e regu 1 a ri tă ți o b s e rva te i a i n specți e vor n ece si ta Investigații si i pi I m e nta re c u a 1
u to ruî celorlalte mijloace de examinare (Ij.
■ Palparea
Palparea suprafețelor dentare se realizează cu sonda dentară fă ră presiune, și urmă rește apariția
sensihintățîl/durerii sau existența unei comunică ri cu camera pulpară . O sensibilitate accentuată la
paipare/atingere a bazei cavității poate indica existența unei afecțiuni acute a pulpei dentare. Lipsa sensibilită ții
în cavită țile profunde fă ră deschiderea camerei pulpane poate indica o necroză sau o afecțiune pulpară cronică .
O camera pulpară deschisă , fă ră sensibilitate îa paipare în profunzime poate indica o gangrena pulpară , iar o
cameră pulpară deschisă cu sensibilitate ia sondare/palpare în straturile profunde asociata cu hemoragie, indică
o pulpită cronică cu camera p u 1 p a ră d e s c h i să „ o
Palparea conturului osos și a mucoasei alveolare oferă în formații despre statutul periapical al dintelui.
în procesele periapîcale acute, palparea este -dureroasă , poate fi asociată cu tumefacții sau colecții suhinimoase,
in procesele periapicale cronice, se poate percepe o discontinuitate a corticalei osoase, prezența unor formațiuni
nodnfere, sau a unui traiect fistulos. Palparea se realizează cu ajutorul indexului, prin presiune fermă la nivelul
mucoasei și corticalei osoase ce corespunde ră dă cinii și apexului dintelui în cauză . Se va face un test comparativ
cu zona contralaterală ,

■m
Percuția
E s t e u n te s t u ti I î n d e p i sta rea i n fi a m ați hor pa ro ci o n țt u 1 u i a p i cal, fă râ a oferi în sa J n io
rrn a ți i despre stufosul pulpei dentare (vitală sau necrotică ). Se asociază de cele rnao multe ori cu sensibilitatea
la masticație descrisă de pacient. Ră spunsul pozitiv la testul de percuție apare în pulpitele totale acute șl în
parodontiiek? apicale acute sau abcesul periapical. Ră spunsul slab pozitiv poate să apară în parodontițele
apicale cronice.
Se recomandă ca percuția să se realizeze prima dată pe dintele contra lateral fă ră afecțiuni pulpa re sau
pe riapi calc pentru ca pacientul sâ poată compara ră spunsul oh prun ia testarea dintelui afectat. Percuția se va
efectua prin loviri ușoare în axei dîntebm aplicate la ntvelul marginii fedxfee sau a suprafeței o ci uza le, cu
ajutorul degetului sau a unui instrument bont cura ar fi ca pă un mâ nerului oglinzii i.lj„ .
-m
Aprecierea mob di tații dentare
M o b i 1 it. a te a d e nta ră p e s re fi rn i te 1 e fi z I ol o g î c e in ti i c â u n a p a r a t d e s us ț m e re c o
mi pro n i I s în afecțiunile acute ale parodonțiuliîi a picai această mobilitate este reversibilă odată cu
reducerea mikmației. Mobilitatea se apreciază prin mișcarea dintelui în sens vesbhufe-oraL și vertical, cu
ajutorul degetelor sau cu ajurimnî capetelor a două instrumente metalice. Trebuie excluse fete cauze afe mobili
feții dentare ce nu pot fi reversibile după realizarea tratamentului endodontic: afecțiuni ak? parodonțiuJui
marginal, fracturi radieulare, precum și mobihtatea de alte cauze - traumatisme, parafuncțIL bmxisni, deplasă ri
ortodon-tfee rapide.

1.3» Examene complementare

î n rapo rt cu situați a d1 ni că ș i d i agn os tî cu I prezu m ti v, exam e n u 11 o co - regi o n al va fi corn
pI o tat de unul sau mai multe examene complementare.

100
 Cap. 2 Endodonție

. Σț>tarea_șe^
Testele de sensibilitate pulpară sunt componente esențiale ale examenului endodonție și tivesc Ia
stabilirea statusukn pulpei dentare (8). Oferă informații despre integritatea fibrelor ■" nervoase și despre
capacitatea lor de a transmite informații spre centrii nervoși- Se realizează prin ,ștfmulare termică sau electrică .
- Teste termice:
Ț f Testele termice se realizează prin aplicarea de st.irnuli termici la nivelul coroanei dentare :'-i?eatru a analiza
ră spunsul dureros. Ră spunsul unei pulpe normale-va fi de intensitate moderată și ■fee scurtă durată după
îndepă rtarea stimulului. 0 afecțiune pulpară acută ireversibilă va genera un .ră spuns dureros, de intensitate
variabilă în raport cu extinderea leziunilor inflamatorii, și de lungă iurată. Absența unui ră spuns indică o necroză
pulpară, existența unui tratament endodonție, sau ș an râ spu n s fal s n egatîv.
Testarea se realizează aplicâ nd stimulul termic pentru câ teva secunde, în contact cu smalțul
■ din treimea cervicală a suprafeței vestibuîare a dintelui. Dintele trebuie să fie uscat și izolat, cu digâ Ysau
rulouri de vată. Pentru testarea la rece se poate utiliza gheață, clorură de etil, apă foarte rece,
Iar pentru testarea la cald, guta per că încă lzită , apă fierbinte, instrument încă lzit, că ldura generată ■de un
polipant, etc.întotdeauna se va testa și unui sau mai mtdți dinți cu pulpă normală , dinți isfwlogrsau vecini, pentru
ca pacientul să poată face diferența între cele două tipuri de ră spuns obținut.Un ră spuns fals negativ poate să
apară în urmă toarele situații: imediat după un traumatism, -4tn ti cu calci fi că ri extin se, a p e x I matui; padenți
vâ rstuicI, obi u r a ți i voi u m i n o a s e, s a u p rem e d i c a ți e (21
Deoarece aceste feste sunt subiective, se recomandă a se utiliza doar pentru a aprecia dacă vitală sau
necrotică, și nu poate constitui unicul instrument pentru a face un diagnostic
■ diferențial între pulpitele reversibile și cele ireversibile (3).
- Teste electrice:
Se realizează cu ajutorul unul curent electric de intensitate joasă , generat de aparate special concepute
pentru acest scop. Prezența fibrelor nervoase va genera un ră spuns pozitiv în urma testă rii. Dintele testat va fi
uscat și izolat, iar vâ rful instrumentului de testare va lua contact cu «Bprafâ ța vestibulară , în treimea cervicală,
prin intermediul unui conductor, de exemplu pasta de dinți. Intensitatea curentului va crește treptat pâ nă în
momentul în care pacientul strofe disconfort iiieurecornandă repetarea testă rilor și realizarea unei medii a
valorilor obținute, precum șl compararea acestei valori cu cele obținute la testarea dinților să nă toși.
«vtvro,Ră spuns fals pozitiv poate să apară în urmă toarele situații: dintele nu este corect izolat și complet uscat,
contactul electrodului cu țesutul gingival sau eu reconstrucții metalice sau de onaigam, pacient anxios, necroza
de iichefotcție. Ră spuns fals negativ poate să apară în caz de itewnatisme dentare recente, apex imatur, dinte cu
calcîfieri importante la nivelul camerei pulpare iffecanaîelor radiculare, premedicația pacientului cu cantități
importante de analgezice, narcotice, «tewl, tranchilizante; contact necorespunză tor al vâ rfului instrumentului
de testare cu dintele. ||||fo femzanilexpjorator
JlIflifozEste un test cu o valoare diagnostică ridicată , utilizat în special câ nd există dubii în ceea ce swdvs&te
sensibilitatea pulpară , câ nd nu poate fi identificat cu exactitate dintele, sau când alte teste compot fi utilizate (4).
Pentru testare se va realiza, fă ră o anestezie în prealabil, o cavitate de feiisensiun.i reduse la nivelul suprafeței
ocluzale a dinților laterali, sau orale a dinților frontali. Mtafotatea pulpei se poate aprecia prin apariția senzației
dureroase,
■|lt IRstuldegnasticatle
Se Indică pentru a Identifica fisurile și fracturile coronare Incomplete, ce se asociază de «uteori cu
sensibilitate la agenți termici și disconfort sau durere la masticație, chiar și în absența amenfeziunî pulpare
ireversibile sau leziuni periapicafe.
Hi|r Pacientul este invitat să muște pe un rulou de vată , pe o bucată de folie de digă împă turită, awtegbetă de
lemn, sau pe dispozitivul ^ToothSlooth”, iar deplasarea fragmentelor fracturate va «produce durere (5),

101
Mc? nu al pe n tru rezide nți a tstom a toiogie

Testul anesteziei selective

în cazul pacienților cu dureri iradiate hemifaciale, câ nd la examenul clinic nici un dinte nu poate fi
considerat cauzal și nici pacientul nu poate indica un anumit dinte dureros, se poate anestezia selectiv o
hemiarcadă . Dacă după câ teva minute, după instalarea anesteziei, durerea dispare putem exclude hemiarcada
opusă . Dacă durerea persistă , vom anestezia selectiv fiecare dinte în parte de pe hemiarcada opusă pâ nă la
identificarea dintelui cauzal.(6)
Examenul imagistic
Examenul radiologie în endodonție este optim atunci când sunt realizate trei radiografii retroaîveolare
în angularii diferite și de înaltă calitate (6). Radiografia digitală îmbună tă țește domeniul radiologiei dentare,
oferă mai multe avantaje față de radiografia pe film (7).
Clinicienii pot vizualiza o radiografie cu scopul de a diagnostica: cariile dentare, parodontitele apicale
cronice, resorbțiile radiculare interne și externe, fracturile radiculare, morfologie atipică a canalelor radiculare
(taurodontism, dens in dente), fistule apico-gingivale. In vederea realiză rii unui tratament endodonție,
radiografia retroalveolară ne poate de informații despre: numă rul, forma și gradul de curbură al ră dă cinilor;
numă rul canalelor radiculare, al· locației, lungimii, caiibrului și forma traseului lor; existența canalelor
suplimentare; odontometria; evaluarea lungimii și a omogenetă ții obturațîei de canal; căi false radiculare;
identificarea și localizarea instrumentelor endodontice fracturate în canale.
Radiografia retroalveolară este principala modalitate de apreciere a leziunilor periapicale, dar pentru
monitorizarea tratamentelor endodontice, se apelează tot mai frecvent la imagistica tomografiei computerizate
cu fascicul conic CBCT, ca examen complementar (8).
S-a observat că vindecarea periradiculară apicală are nevoie de timp, indicâ ndu-se astfel o- perioadă
minimă de urmă rire a cazurilor de 3 ani prin examen CBCT, pentru a aprecia succesul tratamentului endodonție
(9).
CBCT-ul se realizează pentru: o decelare mai bună a modifică rilor de densitate ale osului alveolar, o
identificare a unei demineraliză riî periapicale, vizualizarea tridimensională a locației■ orică rei leziuni
endodontice, creșterea acuratețo diagnosticului, creșterea prevalentei identifică rii leziunilor periapicale,
creșterea numă rului canalelor reperate la molari.
indicațiile CBCT în parodontita apicală cronică cu simptomatologie nespecifică sunt; confirmarea unor
cauze neodontogene ce pot fi implicate în patologia pifipară, evaluarea traumatismelor dento-alveolare
complexe, evaluarea preoperatorie a sistemelor complexe de: canale radiculare, evaluarea tratamentului
endodonție inițial/ reluarea tratamentului endodonție,; evaluarea iatrogeniilor, evaluarea resorbțiilor
radiculare, evaluarea preoperatorie în cazul unor' intervenții chirurgicale endodontice (10).

102
 Cap. 2 Endodonpie

w|Bliografie
All Berman LH, Rotstein I. Chapter 1: Diagnosis, in: Hargreaves KM, Berman LH, editors, Cohen's Pathways of thePulp, C-- : ..
11th ed, St Louis: Mosby Elsevier; 2015.
2 ■■fasteliucci A, Endodontics vol I, H Tridente; 2005j. [Jafarzadeh H, Abbott PV. Review of pulpsensibihtytests. Part :■ .
1: general information and thermaltests. IntEndod J 2010; 43: 738-762.
;' A,. jafarzadeh H, Abbott PV. Review of puipsensibility tests, Part 1: general information and thermaltests. IntEndod j
2010;43:738-762.
■- .-4. Jafarzadeh H, Abbott PV, Review of pulpsensibilitytests. Part II: electric puiptests and test cavities, IntEndod J
2010;43:945-58,
■■■_ A Pitt Ford TR, Rhodes J5, Pitt Ford HE. Endodontics Problem-Solving in Clinical Practice. 1st ed, London: Martin Dunitz
Publishing; 2002.
~:"_E Cohen S: Ch. 1, Diagnostic procedures. In Cohen 5, Burns RC,editors: Pathways of the Pulp, 2-24, 6th ed., Mosby, 5t
Louis, 1994,
.7 ■.?. Kaffe L Gratt BM: Variations in the radiographic interpretation of the periapical dental region,/ Endod. 1988;14(7): A
330-335,
■■ Af An te n h cc i E L: D igi tai ra d iogra phy, di n i ca I a p p H call on s o f a m atu ri n g tech n o 1 o gy, A CD impact 30:7:
18-19,2002,
' 9. Estrela C, A new periapical index based on cone beam computed tomography, ] Endod. 2008; 34:1325-1331,
VL Hg Y-L, Mann V, Rahbafan 5, Lewsey j, Gidabivala K, Outcome of primary root canal treatment; systematic review -■A:·
of the literature - Part 1. Effects of study characteristics on probability of success. International Endodontic ■ ■ journal
2007; 40(12"]: 921-939,

103
Manual pentru rezidenpat-siomatoiogie

;
2, PATOLOGIA PULPARĂ SI PERIAPICALA tj|
Prof dr, Ioana Suciu - UMF„Carol Davîkri din București Conf. du
Anca Melian - BMP„Grîgore 7. Popa13 lașe
Șef lucrări dr. Sanda Ileana Cîmpean - BMFJulîu Hațieganiri Cluf Napoca, Șef lucră ri
dr, Mi ha i Po p - BMFS T„George Emil Palade" din Târgu M ureș

Patologia pulpo-periapicală se clasifică în: pulpita reversibilă , ireversibilă, necroză și parodontitele

apicale.

2.1, Inflamația pulpei dentare

Pulpa dentară reprezintă o versiune miniaturală a dintelui respectiv, avâ nd rapoarte cu parodonțiul
prin foram enul apical și canalele laterale, îmbolnă virile pul pare avâ nd ră sunet asupra parodonțiuîuî (1,2).
Din punct de vedere anatomic, țesutul pulpar este adă postit într-un spațiu cu pereți rigizi care sunt
impermeabili la agenții patogeni, câ nd pereții dentinarî sunt integri și împiedică investigarea stă rii pulpare.
Prezintă o vascularizație de tip terminai, cu un sistem nervos bine reprezentat particularită ți care îi conferă o
vulnerabilitate crescută .
In d i ie ren t d e n a t u. r a a g mit uhu ca u za 1, ră s p u nsui de a p ă r a re a i co n ud e x ulu 1 d e n ti n
o-p ul par este organizat la 3 niveluri:
- d e o ti n ar u n de s e pr od u ce sc 1 e r o z a tu b u 1 a r â ;
~ îa joncțiunea dentină -pulpă , unde se constituie dentina terțiară ;
- în interiorul pulpei, prin. apariția reacției inflamatorii (3,4).

2.1.1, Clasificarea pulpitelor

Pulpitele pot fi reversibile (hiperemia prelnflamalorie șî pulpita acută setoasa parțială j sau ireversibile.
în formele ireversibile sunt incluse pulpita se roasa totală, pulpitele purulente șl pulpitele cronice,
FORMELE ANATOMO-CLlNICE ALE PULPITELOR, descrise de Școala romanească de Stomatologie (5,6)
sunt: hiperemia premii a materie, pulpita setoasă, (parțială sau comun ară și totală sau eorono-radicuîară ),
pulpita purulentă , pulpita cronică închisă : propriu zisă și hiperplazica (gră imlom intern Falazzij și deschisă
(ulceroasă șî granuiomatoasă - polipoasâ ).
P u 1 p i ta r e ve r s i b i 1 ă se caracterjzeazâ prin r e p r o d u c t i b î 11 ta te a ci i n ie ă a sens i b i U tă
ți i te rm î ce localizate, tranzitorii. în condițiile în care se înlă tură cauza (carii, restaurații defectuoase), pulpa
dentară poate să își recapete starea de sanatate ințială,
î n c a z 11 î p u 1 p î te I o r r e ve r s î b i 1 e, e fe c t e 1 e s t i m u filo r c hi rn ici., ten n î c î ș î a iritau ți
1 o r de o r î gin e bacteriana se anulează în condițiile unei atitudini terapeutice conservative corecte.
Pulpita ireversibilă se caracterizează prin re pro ducii bibi ta te clinică a durerii intense, iar pulpa
dentară nu își recapă tă starea de să nă tate, indiferent de tratamentele aplicate.
în acest context, absenta simptomatologiei, in condițiile testelor de vitali late pozitive, a. P ere u ti e i ne
ga ti ve s i a 1 a s p e ctu 1 u i r a d i o 1 o gi c n e s p e c i fi c, mu s e m n I fi cu a b s e n ta i i n b o 1 n a v i r H p u
ip o - pena pi cale pentru ca lipsa simptomatologiei este caracteristica si in cazul pulpitelor cronice cat si a
necrozei pulpa re necomp beate (71

2.1.2, Etiologic o
In etiopatogenia pulpitelor sunt incriminate insulte directe și indirecte asupra sistemului pulpo-
dentinar.
Agent! patogeni; factorii externi, ră spunză tori de declanșarea pulpitelor sunt: procesele carsoase varo
conțin la rundul lor bacterii aie că ror toxine difuzează in canakcuiele dentinare inducâ nd modifică ri regresive îa
nivelul prelungirilor odon ton! estice în a cel as timp se poate

W4
 Cap, 2 Endodonție

Traduce pe cale retrograda pătrunderea germenilor in canaliculele dentinare, putandu-se instala ijuîpita
retrogradă , fo. Factori externi;
fod - fizici: factori termici, prin supraîncă lzire din timpul prepară ri cavitati, se pot produce ■ a ’ microhemoragii
cu dezintegrarea odontoblastilor iar prin uscare excesiva ,fenomenul de aspirație al odontoblastilor;
T ;' - factorii traumatici pot fi ră spunză tori de declanșarea pulpitei; în timpul prepară rii
cavită ților se pot produce traumatisme cum ar fî secționarea prelungirilor odontoblastice, care
determină dezintegrarea acestora;
- chimici: acizi, baze, substanțe oxidante,metale grele;
și - bacterii: bacterii, fungi,viruși;
c■ ™ toxici: rnedicamentoși.
Factori interni; intercurente.

:e cu
upra

2X3, Pulpitele reversibile

îdică In cazul pulpitelor reversibile, efectele stimulilor termici, chimici, iritanti bacterieni se anuleaza, in
bine
condițiile atitudini terapeutice conservatoare si adecvate.
dpar
1- HIPEREMîA PULPARĂ
Hiperemia preinfiamatorie este o formă reversibilă de pulpită, care după o abordare terapeutică
adecvată , permite revenirea Ia „restîtutio ad. integrumT
Morfopatologie
- vase sanguine dilatate, acumulă ri de eritrocite, marginalie leucocitară odontoblaști: mă riți de volum
„ restitutio ad integram3"
fhîperemie) acest stadiu al inflamației este tranzitoriu (5).
)
sau S i m p tom a t o 1 o g i e durere
te și provocată de agent! termici (rece) și chimici (dulce)
localizată
de intensitate moderată durează minute
ră și Diagnostic pozitiv caracterele durerii tratament restaurativ recent
ă și D i agn o s11 c d i ie re n ți a I
hi per sensibili taie?, biperestezîe
mice Evoluție
ui pa „restitutio ad întegrunfo pulpita acută , cronică
Tratament
gine coafai direct, indirect anipucatie vitală extirpare vitala
c iar 2. PULPITA ACUTĂ SEROASĂ PARȚ IALĂ
Dacă acest proces inflamator este limitat Ia pulpa coronară , pulpita este reversibilă .
ce, a Morfopatologie
·.
dom vasodilatațîe, piasmexodie marginalie ieucoclta
•at ■.
si ■

îului

‘sele
na
re
cate
105
Manual pentru rezidențâat-stomatologîe

odontoblasti cu semne de oprire a -metabolismului sau degenerare (vacuoliză ri, acumulă ri

lipoidice) fibroblaști: degenerescentă
Simptomatologie durere vie provocată localizată
cedează la antialgice
durează minute-ore :

Diagnostic pozitiv
caracterele durerii
- teste de vitalitate pozitive
Diagnostic diferențial
hîperemie p re in flama tor ie pulpita acută seroasă totală pulpita purulenta
Tratament
- coafa] direct, amputație vitală ; deci prin tratament adecvat se poate păstra vitalitatea puîpară
extirpare vitală

2,1.4, Pulpitele ireversibile

începâ nd cu pulpita acută seroasă totală , toate formele de pulpite descrise în continuare sunt
ireversibile.
Pulpitele ireversibile sunt infiamații severe ale pulpei dentare, care prin îndepă rtarea factorului cauzal
nu permit revenirea acesteia la starea de normalitate și evoluează spre necroză (8,9).

1. PULPITĂ ACUTĂ SEROASĂ TOTALĂ

Morfo patologie
- vasodiîatațîe, plasmexodîe
~ permeabilitate vasculară
- degenerescentă odontoblastică
- demieîînizarea fibrelor nervoase
Prin acumularea exudatului seros se produce creșterea presiunii intratisuîare, ce determin?
compresiunea vaselor avâ nd ca șl consecință scă derea circulației venoase. Presiunea exercitat? as u p r a n b re
i n e r vo a s e î rn p r e ună cuacîdo z a 1 o cală p o ate d e d a n ș 3 d u r e r e a s p o n tan ă , violenta.
Simptomatologie
durere ~ "turbarea dinților"
provocată .
violentă
insuportabilă
lancînantă
- continuă

■(
iradiază Ia dinți vecini, antagonistă regiunea temporală , orbitară , submandibuiară, occipitală , pe
traiectul nervului trlgemen
nu depașeșete linia mediană ;
nu se calmează la antialgice
Diagnostic pozitiv caracterele durerii
 Cap. 2 Enâodonție

Diagnostic diferențial
■« pulpita acută seroasă parțială
- pulpita acută purulentă
parodontita apicală acuta seroasă : senzație de egresiune a dintelui, congestia mucoasei
vestibulare, teste de vitalitate negative
- stare generală alterată
Tratament
extirparea vitală .

2. PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ

■-"7 Morfopatologie: Transformarea purulentă a pulpei de manieră localizată (microabcese) sau
.^neralizată (flegmon pul par) însoțită de reacția congestivă care cuprinde spațiul periapîcal
.(percuție în ax pozitivă ).
- ■ celule dezagregate, fragmente de nucleu și membrană
■v - încă rcă ri lipidice
diapedeză leucocitară
Simptomatologie:
durere
- crize spontane (mai ales noaptea)
durează ore
- violentă
caracter pulsatil
oar ■ ț- - exacerbată de creșterea fluxului sangvin (că ldură locală )
e Diagnostic pozitiv
caracterul pulsatil al durerii
area exacerbarea durerii la cald și diminuarea la rece
roză poate să apară o pică tură de puroi la deschiderea camerei pulpare
Diagnostic diferențial
pulpita seroasă
pulpita purulentă
parodontita apicală simptomatică
Tratament
extirpare vitală

nină PULPITELE CRONICE

itată Forme anatomo-clînice: pulpite cronice deschise (ulceroasă și granulomatoasă sau
nfilipoasă ) si pulpite cronice închise (propriu-zisă și hiperplazîcă ) '

1 ■ PULPITELE CRONICE DESCHISE

In cadrul pulpitelor cronice deschise, evoluția procesului inflamator cronic este dependent de
reactivitatea individuala, astfel ea in cazul pulpitei ulceroase exista de obicei o capacitate de apa rare
individuala scă zută , pe ca ta vreme in pulpitele polipoase exista o buna reactivitate generala (tineri, perioada
de creștere).

-v< A. PUI.PITA CRONICĂ DESCHISĂ ULCEROASĂ

Iară , V|; Morfopatologie: pulpa prezintă la suprafață o ulcerație, acoperită de depozite de fibrina,
AJ. înconjurate de zone de necroză ,cu infiltrat inflamator format din PMN, bacterii, resturi alimentare,
'-vj . - Suprafața pul pară ulcerată are tendință scă zută îa vindecare si este formată din țesut de granulație.
Simptomatologie:
Subiectiv:
nedureroasa
jena la masticație

107
Manual pentru rezadențiat-stomatologie

pacientul evită masticația pe partea resprectivă

-■ cavitatea obliterată cu resturi alimentare, se pot eventual poate declanșa fenomene de
reacutizare (durere de intensitate scă zută datorită unui numă r mai redus fibre
nervoase)
durere în antecedente
Diagnostic pozitiv
lipsa durerii
carie profundă cu deschiderea camerei puîpare
sâ ngerate la înțeparea pulpei cu sonda
- teste de vitalitate pozitive la intensită ți mari
percuția in ax negativă
Diagnostic diferențial
PCD polipoasă - prezența unui polip pulpar
necroza și gangrena pulpară -- lipsă de sensibilitate, absența sâ ngerară rii
Tratament; extirpare vitală.

B. PULPITĂ CRONICĂ DESCHISĂ POLIPOASĂ

Morfopatologie: Proliferarea țesutului de granulație, formațiune polipoasă hipertrofiată ce se extinde în
afara camerei pulpare larg deschisă prin evoluția procesului carios. Suprafața, polipului este acoperită cu
epitebu pavîmentos rnultistratificat; asemănă tor ca structură și grosime cu epiteliul gîngival cheratînîzat
Simptomatologie
Subiectiv:
carie
sâ ngerare, jenă dureroasă la masticație
Examenul obiectiv
cavitate voluminoasă cu deschiderea camerei pulpare ocupată de polip roz, cu suprafața, netedă ,
lucioasă (polip epitelizat) sau polip roșu hemoragie, cu depozite de fibrină (polip ! neepîtehzat)
polip depresibil, elastic
înțeparea nedureroasă (pozitivă doar în profunzime), cu sâ ngerare abundentă percuție în ax
negativa. SM8!
Diagnostic pozitiv
carie profundă cu deschiderea camerei puîpare
polip în continuarea pulpei dentare (cu sâ ngerare și durere Ia înțeparea în profunzime): suprafața
polipului recent nu e epitehzata ■
De obicei muchia de den tină ascuțită de la nivelul deschiderii camerei puîpare reprezenta! stimulul
pentru dezvoltarea și creșterea polipului pulpar.
Diagnostic diferențial
- polip gîngival - baza de inserție îa nivel gîngival necroza pulpară
~ nu există sensibilitate și nici sâ ngerare
- PCD ulceroasa - nu există polip pulpar ■
Tratament: extirpare vitală,

2. PULPITELE CRONICE ÎNCHISE

rar întâ lnite
elemente comune sunt; - asimtomatice
- camera pulpară închisă
- evoluție lentă
~ prezența țesutului de granulație.

108
 Cap, 2 Endodonție

, A, PULPITA CRONICĂ ÎNCHISĂ PROPRIU ZISĂ

Morfopatolog.se: membrana de tesut conjunctiv încapsulează zona palpară afectată acut, în
■'■'prezența țesutului de granulație fo Simptomatologie fi' ’ - dinte asimptomatic
ex, obiectiv
cavitate carioasă pe fundul că reia dentina este ușor colorată cariei
secundară
- carie recîdivantă
E - teste de vitalitate pozitive, la intensită ți foarte mari

- deschiderea, camerei pulpare și înțeparea cu soda determină sâ ngerare abundentă (vase de

neoformație) (10J1)
Diagnostic pozitiv
- ■ sâ ngerare abundentă în caz de dechidere a camerei pulpare
insensibilitate
Diagnostic diferențial
pulpita cronică deschisă ulceroasă necroza palpară
pulpita cronică închisă granulomatoasă necroza palpară
Trata m en t: e x ti r p are v i ta 1 â.

. B. PULPITA CRONICĂ ÎNCHISĂ H1PERPLAZÎCĂ

(GRANULOMATOASĂ , GRANULOMUL INTERN PALAZZI)
Etiologic: - traumatisme (luxații dentare)
se dezvolta din infecții bacteriene delimitate (localizate).
Mo rfo patologie: țesutul pulpar este substituit de țesut de granulație care resoarbe dentina, de manieră
circulară expansivă. Dentinodasteîe determină formarea de lacune în zona de dentina afectată de procesul
resorhtiv,
S î m pt o mato togi e a bs e n ră ,
' ' Examenul obiectiv apare rar, sub forma de “pată roz", în cazul localiză rii coronare.
Diagnostic pozitiv
Radiologie:
modificarea conturului camerei pulpare
aspect de contur modificat segmentai' al canalului radicular, de aspect simetric se identifică
ocazional pe radiografia retroalveolară recomandată pentru dinții vecini.
D i a g n o s i; i c d i te r e n ți a ?:
pulpita cronica închisa propriu zisă necroza palpară
resorbție rmhcuferă externă - aspect asimetric al zonei resorbtive.
Tratament: exîrpare vitală ; prepararea canalului este dificilă, atâ t preevazarea, câ t șî 'debridarea și
instrumentarea, existâ nd pericolul de fractură corono-radicuîară .
Conform dinamicii îmbolnă virii pulpare, în funcție de starea imunologică pulpară , t n fi a rn a | j a a c u
tă p u 1 o a Î ’â s e p o a te iran s fo r m. a î n î n fi a na a 11 e c r o n i că și. re c i p r o c - p u î p î ta c r o n î că s e
poate activiza.

2,1 „ 5, Tra ta m en tu 1 î n fi ama ți e i p u Sp ar e

a■ Pulpotoniia vitală (amputația vitală )
Pulpotomia este o procedură adresată pulpei vii, în care porțiunea coronară a pulpei se îndepă rtează
iar porțiunea radîcuiară este menținută Integrai, aplicâ nd peste aceasta un material corespunză tor, în scopul
protecției șî declanșă rii vindecă rii (12,13).

109
 Manual pentru rezidențiat-stomatologie

' Puîpotomia vitală poate fi privită ca o intervenție conservativă de urgență , menită

realizeze tratamentul simptomatic al pulpitelor ireversibile. Procedura poate fi însă aplicată șfg
cazul deschiderilor accidentale extinse ale camerei pulpare în care nu se mai poate realiza un
direct clasic.
Puîpotomia este aputațîa chirurgiacală a porțiunii coronare a pulpei expuse.
Materialele utilizate pentru coafarea pulpei radiculare remanente trebuie să realizeze el
bună sigilare, să aibă proprietă ți antimicrobiene și sa fie biocompatibile. In acest, sens se ilose^K
materialele bioceramice (MTA, mineral trioxite aggregate, Densply) bazate pe disilîeat de eakOJ
(1,5,6,14) sau Biodentine (Septodont) ciment bioceramic indicat inițial ca un înlocuitor de dentîrjMj
(15,16,17). ' "
Protocol de lucru recomandat pentru realizarea pulpotomiilor la dinții permanențe ri
a. anestezie iy
b. izolarea dintelui cu digă A
c. prepararea cavită ții coronare de acces
d. înlă turarea pulpei coronare cu instrumentar rotativ sau preferabil manual fo
e. hemostază A
f. aplicarea de ciment disilîeat de calciu (MTA, Bîodentina etc) în strat de aproximativi
1-2 mm i.
g. sigilarea dintelui prin realizarea unei obturațîi coronare, .A
în cazul aplică rii de MTA se utilizează un strat de ciment cu ionomeri de sticlă clasic saa-Q
modificat cu ră șini (fotopolimerizabil), pentru a permite aplicarea restaură rii coronare definitîvfo|jg^
în aceeași ședință,
Este de preferat ca restaurarea coronară sa fie realizată în aceeași ședință pentru a scă deriS
riscul de contaminare prin reintervenție în ședințe suplimentare ulterioare.
Monitorizarea evoluției se realizează la intervale regulate de timp și SÎ consiuera
tratamentul a avut succes dacă simptomatologia palpară și periapicală lipsește iar vitalitate;
pulpei este menținută . r
în cazul dinților pluriradiculari, deoarece acești pacienți se prezintă în urgență , nu întotdeauna timp pentru
realizarea unui tratament endodontic complet în aceste cazuri se poatfoAjjvlj recurge la o pulpotomie de urgență după
realizarea anesteziei, izolarea cu diga; îndepă rtarea /1 . A
dentinei alterate în totalitate șî crearea cavită ții de acces corecte. După eliminarea tavanului
«1
camerei pulpare, pulpa va fi îndepă rtată cu ajutorul unui excavator pâ nă Ia nivelul emergenței
canalelor radiculare. în vederea reducerii hemoragiei se poate pă trunde cu o freză sferică sau A? . '
Gates-Glidden de diametru ceva mai mare decâ t diametrul orificiului de intrare în canal pentru a
secționa pulpa ia acest nivel (18,19). După îndepă rtarea pulpei se realizează irigarea camerei'
pulpare cu hipoclorit de sodiu, se aplică pasta pe baza de hidroxid de calciu șî o obturație coronara fofAAl
te m p o r a r ă n e co m p res i vă . P a c i e n tu 1 va fi p r o g r a rn at p e nt r u con ti n u a re a trata m e n tu î u i e n d o
d o n ti c,
b. FuÎpectoroia vitală - extirparea vitală AA&AS
Reprezintă îndepă rtarea chirurgicală a pulpei coronare și radiculare după insensibili zarea acesteia
prin anestezie, Puîpotomia de urgență a demonstrat abiîîtatea de a reduce durere® corelată cu pulpitele
ireversibile acute.
Indicații
- pulpite acute, cronice
- deschideri accidentale aîe camerei pulpare, ce nu beneficiază de coafa] direct
- abraziune patologică
- pulpite retrograde
- îuxații dentare
- dinți aflațî în vecină tatea unor formațiuni patologice
- chisturi maxilare, osteite, osteomîelite ~
dinți situați în focare de fractură
®I3
1«. 110
fop
IIII
I
 Cap. 2 Endodonție
ă ?p.-u·-. '·
.." Contraindicații
Jmprii - afecțiuni generale . ■■ - stă ri fiziologice
- afecțiuni locoregionaîe - .-
- cooperarea deficitară
mfe ■' Timpii operatori
rifep ■'anestezie . ■~
izolare
fer ■- - deschiderea camerei pulpare: trepanarea la locul de elecțîe
prii - reperarea orificiilor de emergență ale canalelor radiculare . -
mă surarea lungimii de lucru a canalului radicuîar
... -preparația chemo-mecanieă
ih: r - obturația de durată a canalului radicuîar, însoțită de restaurare coronară , efectuată în f '■ ■ aceeași
ședință
Cauzele hemoragiei
2. p Cauze generale;
■/ o - diateze hemoragipare
C.-.f - hem o Fi li e
.,f f - ~ afecțiuni hepatice grave
. - stă ri fiziologice
Cauze locale:
■ - lezarea parodonțiului marginal
rir. ~ perforarea podelei camerei pulpare ;2- ■ - că i false
- extirpare incompletă
- suprainstrumentare,

^/•Necroza pulpară
Conform încadră rii Ș colii româ nești, necroza pulpară se dezvoltă în condiții aseptice,, fă ră Anticiparea
parodonțiului apical. In literatura de specialitate internațională termenul generic de wcroză pulpară este mult
mai cuprinză tor, incluzâ nd șî o parte a patologiei infecțioase a sistemului ht do d ontic, în consecință , în
încadrarea actuală se vor regă si termenii generici de necroză și de Wodontite ap î cale.
Necroza pulpară este mortificarea aseptică a pulpei în condițiile camerei pulpare închise, S- f demon
strat că pulpa necrozată , neînfectată , nu determină o inflamație în țesutul periapical, fecroza complicată
(infectată ] reprezintă mortificarea septică a pulpei dentare sub influența țerntenîJor anaerobi.
Necroza pulpară reprezintă o forma de îmbolnă vire caracterizată prin mortificarea Î-sutulu i p u 1 pa r
car e e s te H ps î t d e c î rc u 1 ați e sa n g u i n ă ș î d e i n e r va ți e (1,2 0}, D u pă c e p uip a d e vi n e fetrotică ,
ea constituie un substrat bun pentru dezvoltarea bacteriilor. 0 perioadă de timp acestea ,'foiâ n cantonate în
spațiul endodontic, timp în care afecțiunea este asimptornatică, apoi se extind a nivelul spațiului periodontal
ceea ce duce la apariția durerilor spontane și Sa percuție,
Etiopatogenia
Factori generali
|||ferf» în cadrul patologiei generalei spasme vasculare prelungite și ischemie.
Factori locaîî
- consecința unei in fi a mâ ții pulpare acute sau cronice care duce la o necroză de îichefacție;
- traumatisme:- de intensitate mare, care au dus la ruperea pachetului vascular puipar,
Iflllfe··· - de intensitate mică și repetată, care au dus la compresia pachetului vasculo-
nervos;
- germeni microbieni.

111
Man ual pentru reziden ția t-stom a toiag i e

Clasificarea tipurilor de necroză

- totală ;
- parțială ,
- simplă , câ nd interesează doar spațiul endodontic;
- complicată , câ nd se extinde în spațiul periodontal.
Simptomatologie clinică :
- dintele poate fi complet asimptomatic;
- relatează în istoric simptomatologie de pulpite, traumatism;
- modificare de culoare. ' ■■
Examen obiectiv
La inspecție, modifică ri de culoare (brună sau cenușie), carii profunde care au deschis sari
nu camera puipară . Uneori dintele poate fi îndemn de carie, doar cu o modificare de culoarei
datorată mortifică rii pulpare, cauzate de un traumatism produs cu mult timp în urmă . Palparea
prin sondare a canalelor este nedureroasă , lipsa sâ ngeră rii și sensibilită ții pe întreg traseul
canalului radicular. Percuția în ax este negativă. i|||
Morfopatologie
- necroza de colîcvație;
- necroza de coagulare.
Diagnostic pozitiv
- carie profundă prezentâ nd camera puipară deschisă (în necroza complicată ) și camerai
puipară închisă (în necroza puipară simplă );
- modificare de culoare;
- lipsa sensibilită ții ia palpate în camera puipară și canalele radicuiare;
- teste de vitalitate negative;
- examen radiologie fă ră modifică ri ale parodonțiului apical;
- examen bacteriologic: negativ în necroză (sub rezervă ) și pozitiv în necroza complicată ,
Diagnostic diferențial
- parodontitele apicale asimptomatice: pe Rx este prezentă o radiotransparență :
periapicală ;
- pulpite cronice: sensibilitate și sângerate în profunzimea canalului radicular, teste de
vitalitate pozitive ia intensită ți mari;
- parodontite apicale simptomatice: congestia mucoasei vestibuîare.

2.3, Parodontita apicală simptomatică

în literatura internațională de specialitate sunt folosite urmă toarele noțiuni echivalente,
pentru parodontita apicală hiperemică - parodontita apicală, iar pentru parodontita apicală
seroasă șî purulentă - abcesul acut apical.
Conform Școlii româ nești de endodonțîe, parodontita apicală acută prezintă trei fome
clinice și anume: parodontita apicaia hiperemică , seroasă și purulentă . S-a demonstrat că la dinții:
prezentâ nd parodontita apicală asimptomatică, microorganismele organizate în biofihne sunt'
cantonate în sistemul endodontic și can ah cuiele de minare, iar leziunile periapicafo sunt lipsite do
germeni (2). ■
m
în această situație sistemul defensiv este mobilizat (leucocite polimorfonucleare),
împiedicâ nd bacteriile să invadeze apexul, in infecțiile de lungă durată cu o fîora permanentă ,
mecanismele de aparare sunt însă rnaî puțin eficiente și invazia microorganismelor în peri apex:
poate avea loc.
Diagnosticul de bazează doar pe semne clinice și simptome cum ar fi durerea șî
sensibilitatea îa percuție, . ■
s-

li
112
 .............

Cap, 2 Endodoiiție
:.
s^AC·-
®©Ț ri- 1. PARODQNTITA APÎCÂ LĂ fPARODONTITA APÎCALĂ ACUTĂ HÎPEREM1CĂ )
~ Etiologic
- mkrotraurnatisme (aparate ortodontice, lucră ri protetice defectuoase, bruxism, supra-
' instrumentare)
■a mm·--·· ' - agenți chimici (substanțe medicamentoase iritante ~ meditație din pungi
paradontale)
- agenți microbieni.
■. ·:·;·.·^·-
Î ·, Diagnostic pozitiv
- sensibilitate la percuție în ax
- congestia mucoasei în dreptul apexului
- simptomatologia de pulpită totală
- radiologie: instrumente fracturate, obturațîe de canal cu depă șire sau radîotransparență
periapicală , în cazul pa rod o otitei cronice acutizate.
Diagnostiv diferențial
- ■pulpita acută seroasă totală
- p u 1 p i ta a c u tă p u ru lentă
- abcesul acut apicaî
.·' Tratamentul parodontitei apicale (hiperemice), consecutivă obturației de canal cu depă șire:
ai i ti î n fi a mato a r e, a n ti a 1 gi c c,
Este posibil ca sealerul sa aibă un potențial efect iritant în stadiul proaspă t mixat (2 ); dacă
intefața este mică , reacția înflamatorie este redusă . După cate va săptă mâ ni reacția de priză a
materialului este completă și acesta nu are aparent efecte biologice, iar în absența bacteriilor se
2. ABCESUL ACUT APICAL
Abcesul acut apicaî se referă practic ia parodontîtele apicale acută seroasă și purulentă,
stă. A, ABCESUL ACUT PERiAPiCÂ L fPARODONTITA APÎCÂ LĂ ACUTĂ
SEROASĂ )
■enț Etiologic: similara
ă Si mptomn toi ogie
Semne subiective:
5 de - durere care crește în ritm ascendent (de la jenă pâ nă la durere insuportabilă, în 24-48 ore]
sau durere violentă inițială , iradiată spre regiunile învecinate: orbită, regiunea temporală,
auriculară , mandibulara, cervicală (21)
- durere lancinantă permanentă , nu se remite la calmantele uzuale (rigiditatea fetei,
ente: evitarea mișcă rii capiu ui)
icatâ - durerea este exacerbată de creșterea fluxului sangvin în extremitatea cefalieă : că ldura
pernei, aplecatul înainte
mme S e m n e o b i e cti ve
unțîi - congestia mucoasei în dreptul ră dă cinii
sunt - adenopatie regională
te de - tunietacție
- pentru dinții frontali superiori: edemul buzei sup
are), - pentru canini superiori, aripa nasului si reg palpebrala
antă, - pentru premoiari si molari sup: reggeniana
apex - pentru frontabî inferiori; buza inferioară și regiunea mentorneră
- pentru dinții laterali inferiori, regiunea mandibulară și submandibulară
■a și Diagnostic pozitiv

c a ra cte re l e d 11 re r i i
p e rcu ți a în ax po zi ti vă
tumefacția mucoasei și a tegumentelor
s ta re ge ne ra bă alte ra că : f e b ra, fri s o a n
e,
113
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

Diagnostic diferențial
- pulpita acuta; teste de vit pozitive * -Mi
~ abcesul apical acut (parodontita apicală acută purulentă ]: durere pulsatilă, tumefecbalSjj
circumscrisă și conturată
- nevralgia de trigemen: durere în crize, persistentă după tratamentul corect al patologi^-Mf
odontaîe
- foliculita dinților incluși
B. ABCESUL ACUT APICAL (PARODONTITA APICALĂ . ACUTĂ
PURULENTĂ]
Poate fi asimilat cu parodontiteîe apicale seroasă și purulentă descrise de profesorul Mij
Gafar. Este un proces inflamator al țesutului periapical, acompaniat de formarea exudatulugg
purulent (5), Cauza frecventă o constituie microorganismele din canalul radicular, acutizare&f
parodontitei apicale cronice. Poate fi neînsoțit de semne radi ologi ce evidente, acestea pntâncfogj
surveni cu precă dere în cazul parodontietei apicale cronice acutizate, sub formă
radiotrasnsparențe conturate sau difuze.
Examenul clinic
Examenul obiectiv;
a. Extraoral
- facies rigid, Ă j|
- trismus, în cazul în care dintele afectat este un molar mandibular, datorită interesară
mușchilor ridică tori ai mandibulei '''g m
- se evidențiază o tumefacție, mai puțin sau mai bine conturată, datorată edemul ui jjjjfojJ
inflamator din țesuturile adiacente dintelui cauzal; aria tumefacției depinde de :.v · J.:
;
localizarea dintelui cauzal 9||foj!
- în momentul în care infecția cu punct de plecare de la un dinte cu parodontita aț
difuzează în țesuturile faciale de vecinătate ne află m în, fata unei celulite.
Simptomatologie:
Primul stadiu se caracterizează prin:
- tumefacție «si
- tegumente calde, destinse, ușor roșietice, dureroase la palpare;
- semnul godeului in prima fază nu este prezent;
- hipertermie.
Dacă nu este tratată , evoluează spre faza supurativă câ nd se constată :
- stare generală alterată cu hipertermie, paloare, poîipnee, hipotensîune;
- tumefacție bine delimitată și fiuctuentă la palpare;
- tegument inflamat și lucios;
- semnul godeului prezent
b, intraorai
~ sensibilitate la percuție și palpare;.
~ tumefacție;
- în stadiul submucos scade tu ni e facila și crește mobilitatea dintelui;
..-U-L.'- ’ ’ .-.*55
- tumefacția poate fi focalizată sau difuză (cehilită );
~ durere:
- la percuția și presiunea axială
- intensă la cea mai mică atingere
- caracter pulsatil
- pacientul ține gura întredeschisă
- senzația de dinte efongat
- se exacerbează noaptea
»· durerea în stadiul:
- endoosos = iradiată ~
superîostal = focalizată
114
 Cap. 2 Endodonție

- submucos ~ scade
După traversarea periostului de că tre procesul infecțios, pacientul percepe o amelioîare în
H8jiifvihța simptoroatologieL
- semne și simptome sistemice: febră și leucitoză , durere severă ;
ț:fiv ” - câ nd procesul supurativ fistidizează : scade durerea, febra șî tumefacția,
fifir Examenul radiologie arată o zonă apicală de aspect normal sau o ușoară lă rgire a
... țfcmentului periodontaL deoarece infecția evoluează rapid, neexîstand suficient timp pentru ca
^^■foftîunea sa se obiectiveze radiologie,
fid 4 Diagnosticul pozitiv
ru] fi c- - caracterele d u cerii
Stultiifij fi'.' - percuția în ax
izareÎÎ - teste de vitalitate
utâ nfi
- - tumefacție
*
Diagnosticul diferențial
fir. - pulpitele acute
v" - parodontita apicală
Testele de vitalitate sunt negative
:
Tratament
;
- este o urgență ,, prioritatea o constituie evacuarea exudatului purulent
esarii. .'--·-. - dacă drenajul endodontic este posibil, incizia nu este necesară
"■ ■ - uneori foramenul apical nu comunică cu colecția purulentă .
eufic ·- î Tratamentul de urgență
ie de-; Tehnica
g-- îndepă rtarea țesuturilor alterate și crearea unei cavită ți de acces. în anumite cazuri, după
focală îndepă rtarea tavanului camerei pul pare, drenajul se realizează spontan. Dacă atâ t starea generală
>pacientului și aspectul tumefacției o permit (tumefacție circumscrisă } și se pot realiza în această
ședință tratamentul mecano-chimic complet precum și uscarea canalului radicular, se poate aplica
ț pastă de hidroxid de calciu șî se aplică o obturație coronară temporară (20,22).
în cazul în care, după evacuarea conținutului camerei pulpare șî irigarea acesteia, exsudatul
purulent nu se evacuează spontan, se pătrunde cu un ac de diametru mic dincolo de foramenul
.apical (l.m ni), manoperă urmată de evacuarea de puroi urmat âe un exsudat hemoragie(18,20),
banalul radicular trebuie irigat cu bipodorit de sodiu, iar în cazul unei simptomatologii de
intensitate mare, câ nd nu se poate obține uscarea canalului, dintele ră mâ ne deschis 24 - 48 de ore
(â fiîn situația în care drenajul nu se poate realiza, trebuie evacuată colecția pe cale chirurgicală .
Dacă drenajul colecției purulente are loc, nu este necesară administrarea de antibiotice
decâ t în prezența unei celuiite sau unor afecțiuni generale. în acest, caz este indicată administrarea
de antibiotice cu spectru larg și anume (1,23):
- Â moxicfhnă 2g/zi asociată cu metronidazol l,5g/zî;
- Amoxîcilînă și acid cîavuîanîc 1000- 2000. nig/zi
In situația existenței unei alergii la penicilină se administrează Chndamicină 1,2 g/zi,
Metronidazol 5,5g/zi șî andalgice.
Drenajul endodontic
-- se realizează prin permeabiîizarea apexului;
- după drenajul endodontic nu se lasă , pe câ t posibil dintele deschis.
JillIffiDrenajUi endodontic asistat:
- izolare cu dîgă , evacuarea exudatului, lavaje cu NaOCl;
- după evacuarea exudatului, la un interval de circa 30 de minute, se realizează :
. - debridarea
-instrumentarea
~ aplicarea unui pansament medicamentos cu hidroxid de calciu -
închiderea etanșă a cavitatii de acces
'fi De obicei, această procedură nu dă complicații.
■115
Manual pentru rezidențiat-stomatologie
■i
închiderea cavită ții de acces după drenajul endodontic nu se poate efectua dacă :
- starea generală este alterată , cu prezența unei tumefacții difuze;
- timp insuficient; . ți|j
- sensibilitate dureroasă marcată ;
~ exudat în cantitate mare,

2.4, Parodontite apicale asimptomatice (cronice)

Reprezintă radiotransparențe periapicale conturate sau difuze, însoțite sau nu de resorbțieriljMI
radiculară externă .
Clasificare
- parodontita apicaiă fibroasă
- granulomul periapical
- chistul periradicular
- abces cronic apicai
- parodontita apicaiă cu hipercementoză
Examen clinic
- simptomatologie să racă sau absent ■ ; ri i
- an am ne za - unui sau mai multe pusee acute, cu durere de mică intensitate, de obicei
intermitentă , cu un caracter nevralgiform și ușoara senzație de egresiune
- b inspecție este prezentă o fistulă.
Trebuie fă cut diagnosticul diferențial cu patologia end.o~parodont.ala și trebuie analizată
ocluzia și identificate eventualele supracontacte în cazul restaură rilor recente, care de obicei pot
mima patologie inflamatorie pulpară (2). "

1. PARODONTITA APiCALĂ CRONICĂ FIBROASĂ

in această formă simptomatologia este saracă , pacientul putâ nd semnala o senzațlerij^^
moderată de alungite a dintelui.
Etioiogie
~ substanțe chimice, suprainstrumentare, obturație de canal neetanșă
~ simptomatologie saracă
~ diagnostic pozitiv: lă rgirea spațiului periodontal apicai în formă de "calotă ”
- diagnostic diferențial: cu necroza complicată , pulpita cronică
Examen radiologie
Radiotransparență peri apicaiă bine delimitată , cu aspect de „calotă ”, în care se poate
observa aspectul structural osos parțial pă strat.
2. GRANULOMUL PERIAPICAL
- simptomatologie ștearsă
- senzație ușoară de alungite a dintelui
- radiologie: zona de i adiotransparenîă ce înconjoară apexuri cu. un contur rotund - ovaiarx
ce se continuă cu spațiul periodontal,
Diagnosticul diferențial· între formele granuîonmtoasc nu este posibil decâ t prin examen
morfopatologic ■ xm
Gramdomfo periapical este format din țesut de granulație ia apex împrejmuit de o capsnfo
de fibre de colagen, care se atașează la suprafața ră dă cmil. Barieriito suni factorul etiologic în ceea
ce privește formarea granule mulul apicai, unde resorbția osoasă constituie un proces actr;, recuzat
de osteoclaste (2).
Sunt leziuni inflamatorii cronice localizate la nivelul parodonțiuluî de granuluorn periap
dar descrie și forma de granulomul si chistul periapical·..
Etioiogie
- bacteriile localizate la nivelul țesutului pulpar necrozat
~ toxine bacteriene (exo și en do toxine)

116
 Cap, 2 Endodonție

- suprainstrumentare
■--- - corpi stră ini organismului cum ar fi conuri de hâ rtie, materiale de obturație, fibre de .-.■:ubac>
ă Acești factori determină o inflamație cu evoluție lentă , care reprezintă un ră spuns imun jptatîv al
organismului Ia acești stîmuli (24,25),
Din punct de vedere histopatologic parodontitele apicale asimptomatice (granulomatoase) uiraeterizează prin:
.. 1. Resorbția țesutului osos periapical de către osteodaste. Resorbția este lenta în faza
■ nptomatică, putâ nd să progreseze în fazele de reacutizare ale afecțiunii,
2. Resorbția cementului și a dentinei de că tre cementoclaste si dentinoclaste.
3. Proliferarea țesutului de granulație.
4. în acest țesut există multiple celule de tip inflamator, reprezentate în primul râ nd de rofâ ge și
hmfocite. Activarea macrofagelor duce Ia fagocitoza germenilor.
5. Toate acestea sunt circumscrise de o capsulă fibroasă , formată din fibre de colagen atașate de
suprafața radicuiară .
■ Diagnosticul pozitiv se pune in special pe imaginea radiologicâ , lipsa de sensibilitate la ■■ --darea
canalului și la testele de sensibilitate palpară .
Diagnosticul diferențial al Imaginii radi ologi ce trebuie fă cut cu elementele anatomice (caracteristice
zonei în care se gă sește dintele și anume:
~ Sinusul maxilar Ia care convexitatea radiotransparentei este îndreptată spre apexul îîor
- Gaura mentonieră (în că zui premoîariior inferiori) care este perfect rotundă . Conturul
■ ■mîomului se continuă în zona de contact cu dintele cu spațiul periodontal Dacă se schimbă .. edenta
radiografiei aceasta poate fi decalată de dinte (4,16}.
-Fosele nazale, a că ror imagine este mare și ovală
- Gaura incisivă , situată întotdeauna pe linia in te rin ci sivă șî .la periferie se continuă cu
■ n-iul periodontal.
Tratamentul constă în îndepă rtarea țesutului infectat din canalul radîcular, dezinfecția
■ t ui a u r rn ată d e sîgi I a re p r î > i o b t u r a ți c e n d o d ontică. Ev o i u ț î a a fe cți u n i î tr e b u i e u r
m ă r ită d i n 1 c : ■ -idioioglc. în situația în care semnele riimce și rad iologice persistă se indică un tratament
urgical
3- CHIST PERIRADICUIAR
,. - reprezintă stadiul final aî gra nu lom ului epitehal netratat
- are perete conjunctiv epiteliul bine constituit
- epiteliul piuristratificat pavimentos
~ radiologie: radio transparență ce se continuă cu spațiul periodontal
- evoiuțîe și complicații: suprainfocîare și fractură spontană a osului (în chisturi «Huminoase de
maxilar).
Constituie o cavitate că ptușită de epitelîu cu un conțmut lichidă m (2), Este atașat ia ră dă cina âints iu î î
n a ce la ș i m o d c a ș i ch i s tu 1 p e r i r a d i c u la rJ n co n d iții I e î n c a re I r i tan ț îi di n c a n a ! u I ra d i c
u 1 a r țant suficient de persistențe țesutul de granulație poate deveni necrotîc. întreaga leziune se poate tezvo1
ta, eres câ n d î 11 d i n i e u s i u r i e, p uf.â n d aj u n ge 1 a d i m e n si u n i m a ri, oc u p â n d p o rți uni extî n s
e a I e foui cadran maxilar sau mandibula?;
■ ■ Sunt leziuni periapicale asimptomatice (cronice) constâ nd în prezența unei cavită ți topsulate că ptușită cu
straturi de celule epi foirile, cu conținut lichid ian (18), Chisturile periapicale se clasifică în (1); chisturi
poriapicafo adevă rate (forue cystfo și chisturi periapicale în suzunar ("pocket cysf/T. care comunică cu
rumenul canalar.
Simptomatologia este să racă , similară cu a parodontitelor apîcaie asimptomatice, în fazele mai avansate
ale afecțiunii, la palparea osului alveolar din dreptul dintelui se constată o consistentă iedysă și o erepitație.
Dacă nu este tratat, mistui creste în dimensiune distrugâ nd osul învecinat, â r în faze foarte a va n s ate s e p o a
te o b s e r va b o m b a r e a m u c o a s e î (1).
Teste d e vi ta I i ta te: ne gat I v e.
Manual pentru rezidenpiaPstornatologîe

Diagnosticul pozitiv se stabilește pe baza examenului radiologie, a testelor de vitalitate ș

simptomatologiei.
Diagnosticul diferențial se realizează cu alte forme chistice care nu au origine endodontică
Tratamentul constă într-un tratament endodontic conservativ. în acest caz, dacă dupe realizarea
tratamentului mecanic și a irigă rii canalului radicular nu se poate obține uscarea canalului este indicată o
medicație intracanalară cu hidroxid de calciu. Vindecarea afecțiunii este favorizată prin reducerea presiunii
intrachistice obținută prin drenarea lichidului din cavitate? cbistică .
După obturarea canalelor radiculare evoluția afecțiunii trebuie urmă rită prin controale clinice și
radiologice. In cazul în care apare o simptomatologie clinică și/sau imaginea radiologică nu se reduce ca
dimensiune, ară tâ nd o evoluție spre vindecare este indicat și un tratament chirurgical (26,27).
Prezența biofilmuîui extraradicular, periapicaî poate întreține o parodontită apicală cronica în ciuda
tratamentului corect instituit în cazul în care tratamentul conservator eșuează se poate aplica o metoda
chirurgicală : rezecție apicală , chistectomie.
4. PARODONTITĂ APICALĂ CONDENSANTĂ
Diagnostic pozitiv
* pe radiografia retroalveolară ; os periapicaî cu aspect de hipermineralizare, spațiu periodontal
periapicaî îngustat, aspect de hipermineralizare periapicală.
Este o afecțiune a țesuturilor parodontale apicale și are ca tră să tură esențială îngustarea spațiului
periapicaî.
Simptomatologia este să racă , chiar absentă, asemă nă toare parodontiteior asimptoinstice, se descoperă
întâ mplă tor. Dintele este de vi tal cu semne de necroză pui pară .
Examenul radiologie: spațiul periodontal tinde să fie desființat de zona bipermineralizată
(18).
5. ABCESUL AP1CAL CRONIC
Este o leziune inilamatorie cronică localizata la nivelul țesuturilor periapicale asociata cu prezența unei
fistule prin care se evacuează puroi în mod conținu sau discontinuu. Traiectul fistulei poate fi că ptușit cu țesut
epitei ia i sau granuiomatos,
Fi suda este traseul de ia abces, la suprafața mueoxafo sau tegument. Este rezultat al unui episod acut
sau exacerbarea pa rodo otitei apicole se formează far a sirnptome. Land este drenata secreția purulenta, ori
fiul fi stufos se poate epiteh'za pentru a se redeschide câ nd se formează o presiune pe r hipica lă . Dacă i n
flamația pe na pica I ă ras p u n de ia tra turn en t, fi s tu i a se vm de ca.
Prezența fistule? favorizează :
- eliminarea exsudatuku care se formează în colecția purulentă
- reducerea durerii
~ diagnosticarea sursei infecției prin inserarea unui COP de gutapercâ prin onfictte fistulei pâ nă în
momentul câ nd se simte o rezistentă La înaintare; se efectuează o radiograma iar vanul conului de gutapercâ
indică dintele cauzal al infecției.
Fistula se poate deschide:
~ în d re puii dintelui cauzai sau la distantă, în funcție de raportau forawenuhu tnnîeku cu cor ti cala
osoasa: exs udatul purulent caută să se se exteriorizeze pe calea minimei rezistente 3 țesuturilor pe care ie
traversează
- la nivelul mucoasei alveolare a gingie: atașate
- îa nivelul tegumentelor
- la nivelul furcației
- în șanțul crevfouiar câ nd ia sondarea acestui traseu gă sim un defect de atașament strâ mt (de
dimensiunea sondei parodontale) situat pe o suprafață a din temu in aceste caz țrebme realizat un diagnostic
diferențial cu o leziune parodontală , fisură sau fractură radîcuiarâ .
Si i np torn a 1 o 1 og ia a te c ți u n ii este s i m fiară p arod on fi tei as i m pi o m a Eice. I n ca zu 1i n
care fi stu la se închide se pot produce scurte episoade de reacutizare câ nd pacientul poate acuza o teunenerc
redusă a zonei respective însoțită de durere ușoară ia atingerea dmteku șt pal pa rea zonei

118
 Cap. 2 Endodonție

/tumefiate. Câ nd presiunea exsudatufoi purulent învinge rezistenta mucoasei, fistula se deschide fspontan și
simptomatologia dureroasă dispare. ·
Examenul radiologie arată o radiotrasparentă apicală sau interradiculară de dimensiuni ■: Wiabile.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe imaginea radiologică și prezența fistulei, vă Diagnosticul diferențial
se face cu: fistule cauzate de osteomielită , tuberculoză , :actînomicoză ,
· Tratamentul mecanico chimic corect și obturația de durată a canalului determină sOfefderea fistulei.
-' 6. PĂ R0D0NT1TA APICALĂ CRONICĂ ACUT.1Z.AȚ Ă
în cazul parodontitei apicale se adaugă durerea la percuție și palpare, mobilitatea dintelui,
-/bsraefacție, teste de vitalitate negative, radiotransparență per ia pi cală..
Trebuie avut în vedere diagnosticul diferențial cu patologia nevralgiformâ (Zoster), procese maligne
sau durere de tip psihogen, câ t și cu patologia parodontaiă marginală sau sindromul endo- periodontal (23),
Câ nd este interesat și parodonfkd apical se supraadaugâ - sensibilitate dureroasă la percuția 'dintelui,
tumefacție circumscrisă sau difuză , În pulpita ireversibilă în stadiul avansat se poate ă socia simptomatologia
apicală, cu sensibilitatea la percuție și senine radiologi ce (18,27),
Este denumită și „abces Pboenixri Se caracterizează prin apariția unei simptomatologii de parodontită
apicală simptomatică sau abces alveolar acut (durere, tumefacție) ia un dinte la care examenul radiologie arata
o radiotransparență apicalâ de diverse dimensiuni,
. Acutizarea se produce spontan, datorită ruperii echilibrului dintre sistemul de apă rare șî wcteriiîe
provenite din canalul radi cui ar. în acest caz acutî zarea se datorează unei iritați i mecanice ș|»dusă prin
suprainstrumetare și împingerea de materiale infectate dincolo de apex sau unei asstcumentă rî și irigă ri
incomplete a canalului radicular. Aceasta favorizează eliberarea unei cantită ți mari de endodotoxine bacteriene
care, s-a dovedit a fi în strâ nsă corelație cu apariția simptomatologiei acute (28),
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei clinice și examenului radiologie, Tratamentul
este similar cu ai parcdontitelor simptomatice sau al abcesumi alveolar acut.

SiîfaOiagnosticiri diferențial radiologie al patologiei periapicale

Jn fi a mâ ți a perîapicaîă determină liza osoasă , care se traduce prin radio transparență pe
imaginea radiologică , dar aceasta nu este patognomon ică pentru parodontită a pi cală (2),
Semnele radîologice inițiale sunt modifică ri ale texturii osului; semnul cei mai stabil și
caracteristic este lă rgirea spațiului periodontal (2),
în ceea ce privește parodontitefe apicale simptomatice, ele nu au ecou pe imaginea
«dfologică , din cauza rapidită ții cu care evoluează forma ' de îmbolnă vire. In formele îgmBulomatoase și
chistice, radîotransparența este rotund ovalară , extinsă dincolo de porțiunea «poală, a ră dă cinii, variații în ceea
ce privește poziționarea radîotransparenței indicâ nd probabil preexistenta canalelor laterale,
în ceea ce privește formele granuîomatoase, important este examenul morfopatoîogic sau sfeepsia, iar
examenului radiologie uzual i se acordă o importanță minoră ; clinic există o mobilitate iâ oavdiîerenția aceste
forme, eșecul leziunilor periapicale de a ră spunde îa tratament fiind dependent mai mult de factorul înfecțios
decâ t de natura leziunii,
llflfo· La examenul radiologie, în funcție de evoluția în timp a patologiei, se poate identifica spațiul ifofodontal
lă rgit și/sau radîotransparența periapicală de aspect ți extindere variabilă .
Procesele ostei&ce ininaic nu sunt întotdeauna decelabile radiologie, acest lucru devine BSM&fode
obîceî ia. circa 3~4 să ptă mâ ni de la debut, fiind timpul necesar pâ nă ce leziunea este ifewtifieabîlă radiologie.
De altfel, proiecția radîotransparenței pe radiografia retroalveolară este «afrimai mică în dimensiune, decâ t
reprezentarea reală a leziunii osoase propriu zise, cwvoovCand înfiamatia interesează doar ligamentul
periodontal, nu se decelează modifică ri fiziologice semnificative (pe radiografia retroalveolară ), în ciuda
faptului că pot fi prezente ■llfo 119 ■
Manual pentru rezidențiaPstomatologie

simptome clinice de parodontîtă apicală , în timp pot sa apară modifică ri structurale osoase, care
se pot detecta radiologie. Recunoașterea lor este dependentă de dimensiune si localizare, câ t și de-
natura reacției de apă rare a gazdei la prezența germenilor bacterîeni. în cazul reactivită ții
necorespunzatoare a gazdei și a prezenței canalelor laterale, se pare că leziunile osoase osteitice
simt de prea mici dimensiuni pentru a putea fi detectate radiologie, iar leziunile mai bine
constituite pot să nu fie identificate chiar și atunci câ nd sunt prezente, dacă se surprind în aspect
lingual sau vestibular al ră dă cinii sau câ nd sunt mascate de suprapuneri ale ră dă cinilor. Astfel;
procesele inflamatoarii pot fi identificate nu doar la apexul dintelui încriminat ci și ia niveluf
canalelor laterale, sub formă de radîotransparențe laterale, ce reprezintă un procent relativ mic.
din cadrul îmbolnă virilor endodotice.

2.6, Noțiuni de microbiologic endodontică .ț

2.6.1. Că i de pă trundere bacteriană în spațiul endodontic
. Complexul puipo-dentînar este în mod fiziologic și în condiții normale protejat și perfect; izolat de
microbiota orală atâ t de învelișul gros de smalț de la nivel coronar cât și de cel de cement,, de la nivel radicular, în
contextul pierderi integrită ții acestor anvelope naturale, complexul pulpo-< den.tinar va fi expus mediului bucal,
devenind accesibil microorganismelor prezente atâ t fol leziunile carioase, câ t și în saliva și în placa dentară din
jurul suprafețelor dentare expuse. Pot fi considerate că i de pă trundere bacteriană Ia nivelul camerei pulpare și aî
canalului radicular: urmă toarele (29):
- procesele carioase;
- fracturile și fisurile;
- abraziunea, eroziunea, atriția; ■ș
- restaură rile coronare sau radiculare defectuoase;
- detartrajele și plană rile radiculare; BIS
- leziunile parodontale;
- ră dă cinile denudate; .·'· "îs
~ prin fenomenul de anacoreză (din circulația sangvină ).

2,6.2, Tipuri de infecții endodontice \f|)

2.6.2.1. Infecția radiculară : -
Infecția primară este cauzată de microrganismele care invadează și colonizează țesutul pulpar necrotic
pentru prima oară (30).
în medie, se gă sesc în jur de 20 de specii bacteriene într~o leziune periapicală primară (31). .
Infecția secundară este cauzată de mîcrorganisme care nu au fost prezente în canal în ; timpul infecției
primare, dar au invadat canalul radicular ulterior. Pă trunderea lor în canal a avut-: i o c fi e (a) în timpul
tratamentului prin conta m i n a re a s i s te m u I u i e n d o d o n t i e, (b) între două .ședințe; de trafanient, (c) la fi
nai u 1. trata rnen tul ut (32,33), Printre cele mai frecvente specn de; microorganisme întâ lnite într-o infecție
endodontică secundară sunt Candida și EnteroccccuM faecahs (22), De reținut este faptul că infecțiile intr aracii
cu la re secundare pot deveni persistente, determinâ nd eșecul tratamentului endodontic datorită florei microb ie
ne restante, E. faecahs șr Candida albicans din infecțiile secundare au atribute care permit supraviețuirea
acestora în sistemul endodontic tratat, sunt rezistente la medicația întră canalară, au abilitatea de a forma b î o fi
1 m ș i d e a i n va da tu h ui ude n tiu a r i. în. c o n ci i 'ții 1 e p r i vă r i i d e n u tri e n ți (3 2),
Unul dintre microorganismele incriminate în eșecul tratamentului este Enterococus· faecahs.
Capacitatea sa de supraviețuire se datorează :
- abilită ții sale de a coloniza pereții canalului radicular și de a se organiza sub forma unur biofilm dens;
- abilită ții sale de a pă trunde, datorită dimensiunilor sale reduse, în profunzimea tubuhbf' dentinari,
scă pând de acțiunea instrumenetelorendodontice, a îriganțfior și a niedicailei din bmpuE tratamentului;
- rezistenței sale în fața acțiunii hîdroxidului de calciu; n
 Ș Ț -,:.

Cap. 2 Endodonție

- abilită ții sale de a tră i independent de nutrienții altor bacterii din lanțurile nutritive;
- abilită ții sale de se adapta condițiilor nefavorabile prin reglarea expresiei genice;
Sunt incriminate biofilmele endodontîce complexe,, ele conținâ nd o mare varietate de meni aderenți
(printre care si E. faecalis), imprejmuiți de matricea polimerică.

m2.2. Infecția extraradiculară

Este caracterizată printr-o invazie mîcrobiană provenind din țesuturile periradiculare ■rimate în urma
infecției intraradîculare. Infecția extraradiculară poate fi dependentă sau dependentă de cea intraradiculară
(29), Candida albicans, specii de Actinomyces și dpionihacterium sunt germeni frecvent izolați din infecția
extraradiculară .
Inflamația perîapicalâ (care poate fi septică sau aseptică ) reprezintă o reacție de apă rare metriva factori
iritanți de natura mîcrobiană, cantonate la nivelul canalelor radiculare de unde ■■.onează prin toxinele
(lipopolîzaharide), chimică sau traumatică (supraînstrumentare si ■ tiratie de canal cu depă șire), care se
manifestă prin vasodilatație, creșterea permeabilită ții vidare și apariția unui exsudat inflamator la nivel
apicak Bacteriile pot fi identificate în îturile periapicale, si datorită faptului ca reacția de apă rare locală este
deficitară permițâ nd
.’Ctarea țesutului periapîcal.
Ră spunsul inflamator al organismului este complex și influențat de intensitatea factorului mtîv.
Primele celule extravazate sunt îeucociteîe neutrofile polimorfo nucleare, care pă ră sesc .ele sanguine și
migrează spre zona afectată cu scopul de a limitare a înflamației, de distrugere ‘godtare a bacteriilor.
Biofilmul bacterian este o agregare celulara bacteriana in matrice polimerică , formata din teine, aminoacizi,
ADN extracelular si polizaharide.
Bacteriile aderă la suprafețe și între ele, au virulență crescută , sunt situate pe suprafața -ti nară pâ nă la sau
chiar dincolo de foram enul apical, pe suprafața externă a vâ rfului ră dă cinii.
Există o rezistență mult mai mare a biofîlmului decâ t a formelor planctonice (2).
Rezistența germenilor este dată de capsulă , acizi grași, enzîme, factori de virulență (fimbrîi)
popoHzaharide (existâ nd o corelație între nivelurile acestora și zonele radiotransparente) și :culele
extracelulare, care au. aceeași determinantă antigenică ca și bacteria parentală.
In concluzie eliminarea germenilor este imperativă pentru succesul endodontic, cea mai ventă cauză de eșec
endodontic fiind infiltrația apîcală și coronară ,
Bacteriile sunt identificate în istmusurî in te rcanaiare inacesibile și canale accesorii Adesea formă de
bîofiîme, acestea nu se pot îndepă rta prin preparație bîomecanică, existâ nd și ■stenșă la agenți anti microb ieni.
 Mo.?w.ai pentru rezid entia tstowatologie

Bibliografie

L Berman L.H., Rotstein 1., Diagnosis in Cohen's Pathways of the pulp eleventh edition, Elsevier, 2016
2. Ioana Suciu. Bogdan Dimitriu, Infecția sistemului endodontic. Editura Universitară "Card Davila" București, 20fo:
90-94.
3. Bender l.B. Pulpal pain diagnosis- A reviews J Endod., 2000, 3(26): 175-179.
4. Dummer Hicks R., Huws D. Ciinicai signs and symptoms in pulp disease, int Ended J,, I960:13; 27-35.
5. Berman LH, Hargreaves KM. Cohen’s Pathways of the Pulp, 11th Edition, Elsevier, 2016,
6. Eghbai M.J., Asgary S,,, R. Bagiue, R.A., Parirokh M, and J. Ghoddusi, "MTA pulpotomy of human permanent molars
with irreversible pulpitis/1 Australian Endodontic journal, vol. 35, no, 1, pp, 4-8, 2009.
7.
Fuks A, Guelmann M, Kupietzky A. Current developments in pulp therapy for primary teeth. Ended Topics,
2012;23p);50~72.
8.
Murray PE., Smith A)., Windsor L.J., Mjor JA,, Remaining Dentine thickness and human pulp reponses, I nt Ended.
J„ 2003, 36:33-43
9.
Torabinejad M, Fouad A, ShabahangS. Endodontics: Principlesand Practice, 6th Edition.
Elsevier, 2020.
10. Leif Tro ns tad, Clinica! Endodontics. A Textbook, 3 edition. This me Stuttgart New York 2009; 80-85,
Ng Y~L, J. P. Glennon , D. J, Setcheh, K. Gulabivala, Prevalence of and factors affecting post-obturation pain in
patients undergoing root canal treatment, I nt Ended J, 2004, 37: 381-91,
12, CamiHerifi, "Investigation of Biodentine as dentine replace- ment material/’/ouzmo/of Ben tis try, vol. 41, no, 7, ppt
600-610, 2013. Aba raji than M., N. Velmurugan N, Kandaswamy D, "Man- agement of recently traumatized
maxillary centra! cisors by partial pulpotomy using MTA: case reports with two-year follow-up," journal of
Conservative Dentistry, vol. 13, no. 2, pp, 110-113, 2010.
13. Ricucci, D., S. Loghin, et J. F. Siqueira. « Correlation between do leal and histologic pulp diagnoses ». journal of

endodontics 40, no 12 (2014): 1932-39 ■

14.
Siqueira JF Jr, Rocas IN, Chapter 2: The invaders; bacterial biofilm communities and pathogenicity. In: Treatment;
of Endodontic Infections, Berlin: Quintessence Publishing; 2011:17 -39,
15. Celik BN, Sari S, Carious exposure versus mechanical exposure for MTA pulpotomy in primary teeth. BioMed Res
iut 2016:2016:2753429.
16.
Ove A, Peters, The Guidebook to Molar Endodontics, Springer-Veriag Berlin Heidelberg 2017; 437-451
17. Ng F.K., Messer LB,, "Mineral tri oxide aggregate as a pulpotomy medicament; a narrative review," European
Archives of Paediatric Dentistry, vol. 9, no. 1, pp, 4-11, 2098.
18, Castellucci A. Endodontics ed J! Tridente vol I. Isted. Florence: 11 Tridente; 2005,
19.
Glennon J.P,, Y.-L. Ng , D. J. SetcheO, K, Gulabivala, Prevalence of and factors affecting post-obturation pain hr
20,
patients undergoing two-visit root canal treatment., Int Ended j, 2004, 37: 29-37 ■ .v
Dorn O.S., Cheung G.S-P., Management of endodontic emergencies, in Cohens Pathways of the pulp eleventh
21.
edition, Edsevier, 2016
27 Siqueira IF Jr, Treatment of Endodontic Infections, 1st ed, Berlin; Quintessence Publishing; 2911. ■
■a
23. Siren EK, Haapasalo MP, Ranta K, Salmi P, Kerosuo EN. Microbiological findings and chnical treatment procedure/)
in endodontic cases selected for microbiological investigation, int Endod J 1997;30:91-95. .w
Boucher Toledo R., Pathologies pulpa ires et peri-apical es et trade meat de Purge nee in Endodontic Simone S,
24.,
Machtou P. Pertot W-J. Ed CdP 2012. France /3
Lin M.L., Huang G, T-J, Pathobiology of apical parodontitis in Cohen's Pathways of the pulp eleventh edition!
25.
Elsevier, 201.6 ' v
26.
Matthews D.C., Sutherland S., Basrani B., Emergency management of acute apical abscesses in the permanent
dentition : a systematic review of the literature. I Can Dent .Assoc 20Q3, 69:660
27. Lin I,M,Huang GT,Rosenberg PA. Proliferation of epithelial cell rests, formation of apical cysts,
and regression of apical cysts after periapical wound healing,/ Endod.2007; 33(8): 908-16,
28. Loyola AM, Cardoso SV, Lisa GS, et ah Apoptosis in epithelial cells of apical radicular cysts, kit Endod I 2005; 38:
465-9, . ...
29.
■
Nair P.N.R. Pathobiology of primary apical parodontitis in Cohen's Pathways of the pulp, ninth, edition, Mosby
30.
31. Elsevier, 2006
Siqueira JF Jr. Chapter 1: Endodontic infections and etiology of apical periodontitis - an overview, In; Treatment
of Endodontic Infections, Berlin: Quintessence Publishing; 2011:7-16,
32.
Greth H: Diagnostik der Pulpaerkrankungen, Meusser, Berlin 1993; 35-34.
Ropas IN, Siqueira JF, Jr. Root canal rnicrobiota of teeth with chronic apical periodontitis, j Clin Mlcobiol
33.
2 008:46:3 599-3 606. Hures, Ora 1 Mîcrobio] 1 manol 2008; 23:275-281.
endodontictreatmentfa

122
8*B
 Cap, 2 Endodonțîe

3» TRATAMENTUL CHEMQ-MECÂ NIC AL CANALELOR

RADICULARE
20u . -
Prof, dr, Mihaelct Țuculina - U.M.E din Craiova, Prof dr. Bogdan Dîmitriu -
UMF „Carol Davila" din București,
Conf dr, Luminița Nica - UMF „Victor Babes" din Timișoara, Șef lucrări dr Sanda Ileana
Cîmpean - UMFfhdîu Hațieganu" Cluj-Napoca
nolat

foptes
. a-iUt Izolarea câ mpului operator cu sistema! de digă
U3do< 4;4 Un element foarte important în cadrul tratamentului endodontic îl reprezintă izolarea
Papului operator, realizată cel mai eficient prin utilizarea sistemului de digă (1,2,3). Folia de
■-cauciuc ca mijloc de izolare a fost introdusă încă din anul 1864, de că tre Sanford Barnum (4).
Avantajele sistemului de digă (4,5,6):
vin v : t"1, permite o izolare perfectă a câ mpului operator: elimină riscul de contaminare a câ mpului
"operator și a medicului cu salivă și sânge, reduce încă rcarea cu microfloră orală a aerosolilor
produși;
■■ 2. împiedică aspirarea sau îngestia corpilor stră ini;
: ··’’ 3. asigură acces și vizibilitate mai bună prin retracția țesuturilor moi (buze, limbă, obraji),
top u nerea regi u n i i ce rv i ca I e d entare ș i contrastul cie cufoare dintre folie sI țesuturiie de nta re;
4. elimină contactul cu diverse substanțe iritante sau prezentâ nd un gust neplă cut utilizate
ic cursul tratamentului.
a/ Pr i ■o' ■ Dezavantajele sistemului de digă
1. este contraindicată aplicarea sistemului la pacienții prezentâ nd astm, respirație orală ,
atacuri de panică , alergie la latex; există pentru aceste situații folii nonriaîex realizate din
opean. rpolyisopren sau nitrd;
2. este necesară alocarea unui timp suplimentar pentru aplicarea sistemului de digă în
vin in ' (cazurile clinice dificile: molari de minte, malpozițiî dentare;
3. în situația existenței unei distracții coronare importante, este în prealabil necesară
ventil : realizarea unei reconstrucții temporare a pereților coronari pentru a putea aplica clemele de digă .
Componentele sistemului de digă sunt reprezentate de (5,6,7):
dures - folie de digă : formă rectangulară , grosime de 0,15 - 0,35mm;
■■,. - cadru; metalic sau din material plastic;
■■ i - cleme: prezintă un arc sau inel plasat totdeauna cristal și brațe fixatoare;
raw
,ne
o - dește perforator al foliei, realizâ nd orificii de diametru diferite (tip Ainsworth) sau nu (tip „Â sh);
., 4 - pensă (dește) port-clemă care permite aplicarea clemei la nivelul dintelui.
mon, (
3,2-, instrumentarul endodontic
jnent ;
C^ș Instrumentarul endodontic este utilizat în toate etapele tratamentului endodontic și poate
fi clasificat în funcție de utilizarea sa în:
V 38: ț 7 « Instrumentar necesar pregă tirii cavită ții de acces
* Instrumentar necesar lă rgirii canalului radîcuiar (manual și rotativ)
iosby 74 * Instrumentar necesar obtură rii canalului radîcuiar
-4j
meni . : .
3,2.1, Instrumentele aterizate pentru prepararea cavită ții de acces
■4' Crearea accesului la camera palpară implică abordarea dintelui îa locul de elecție. Pentru ' realizarea
obiri ) 7ț§ cavită ții de acces se utilizează freze de turbină și de piesă contraunghi și inserturi sonice 'sau uitrasonice.
OhtK' .. |
Trepanarea camerei puipare se realizează cu freze- dîamantate sferice ia viteză înaltă în stnalț și
miri.W convențională în ; fon tină . Alegerea diametrului acestora se face în funcție de dimensiunea coronară a dintelui
ce urmează a fi tratat, frezele dîamantate sunt preferate în raport cu cele din

123
 Manual pentru rezidențiat-stomatologîe

carbură de tungsten, deoarece creează suprafețe mai netede și vibrează mai puțin, fiind mai bine ] tolerate de
că tre pacienți. Acestea sunt utilizate pentru lă rgirea cavită ții de acces și penetrarea i inițială în camera palpară .
Mișcă rile realizate cu această freză sunt de excavare, îndepă rtâ nd 1 smalțul șî dentina, Dacă volumul camerei
pulpare este mare, medicul poate resimți o senzație de fi "că dere în gol" în momentul pă trunderii prin tavanul
camerei pulpare, orientarea frezei fiind în .1 direcția cornului pulpar celui mai voluminos. în cazul dinților
prezentâ nd o coroană înaltă , accesul fo necesită utilizarea frezelor cu gâ t lung. îndepă rtarea completă a tavanului
camerei pulpare se ț realizează la viteză convențională cu freze sferice, prin mișcă ri de scoatere activă și cilindrice,
prin mișcă ri de lateralitate, Controlul elimină rii în totalitate al tavanului camerei pulpare se face prin ri palpare cu
sonda 17, care trebuie să alunece liber pe pereții laterali ai cavită ții fă ră a întâ lni nici o l interferență , g
Finisarea ulterioară a cavită ții de acces se face la viteză înaltă, cu freze prezentâ nd gâ t lung fi șî vâ rf
inactiv, permițâ nd astfel pă strarea morfologiei planșeuîui camerei pulpare, fă ră riscul ti perforă rii acestuia.
Trebuie realizată o trecere lină și continuă de la pereții cavită ții de acces ia cei ti ai camerei pulpare, îndepă rtâ ndu-
se dentina ce poate bloca accesul direct al instrumentelor fo endodontice la nivelul canalelor radiculare, ;J
Sonda Rhein sau DG 16 (Hu Friedyj este utilizată pentru localizarea orificiilor de intrare în ri canalele
radiculare șî în determinarea angulației canalului radicular. ri
Se pot totodată utiliza anse (inserturi) ultrasonice, foarte utile pentru finisarea cavită ții de A acces,
îndepă rtarea controlată a dentinei și a caîcifică riior și detectarea (deschiderea] orificiilor de .ti emergență ale
canalelor radiculare. ■ "r

3.2,2. Instrumentarul utilizat pentru lă rgirea canalelor radiculare ' ti

3,2,2.1. instrumente endodontice manuale de lă rgire a canalelor radiculare ri
Aceste instrumente au fost standardizate conform norme har ISO (intern a dona! Standards ti
Organization) fiind clasificate în funcție de diametrul, gradul de conicizare si caracteristicile pă rții ti active. Fiecare
instrument este alcătuit din mâ ner, tijă și parte activă . ,â
Materialele utilizate îa realizarea instrumentelor endodontice manuale pot fi aliaje din oțel ti inoxidabil
sau din nichel titan. ,d
Caracteristicile dimensionale ale instrumentarului endodont.ic manual utilizat pentru g prepararea
canalelor radiculare sunt reprezentate de lungime, diametru ia vâ rf și conicitate. M
Lungimea totală a ansamblului tijă și parte activă prezintă valori de 21 mm pentru situațiile .ti abordă rii
dinților laterali în contextul unei deschideri limitate a cavită ții orale, 25 rnrn pentru . maj ori tat ea că zu ri lo r și
31 rn m pentru i nstrunientarea ca nalei or ra d icu Iare i un gl i ndî fc rent de ■
] u n g i m ea în s tr u m e n tulul, p a r te a acti vă este în t o td e a u n a d e 16 m rn. Alege re a un u i i n s f r u rn e
ni s e fi face după estimarea Lungimii de lucru pe o radiografie pre-operatone, ■ ști
Dîametruî 1 a vâ rf al instrunienmndui end o d o ntic max\u a I esre standastimai r■ onform unor % valori
cuprinse între 6 si 140 de sutimi de mihnietru. Diferența dintre diametirn ia vâ rf șt respectiv'. '
1 a ba z a p ă r ț î i a c tivea re oval o a r e c. o n s t a n tă d e 0,3 2 nu, i ți e n tr u to a te i ti s tr o n i e n tel e s ta i i ti a
r d ria te .
C re ștc re a d i a rn e t. r u fui pa r ț fi a c ti ve d ins p r e v â rf u 1 i n s tr u m e 11 tu 1 u i s p r e ni ân e r e s
te d e câ te' fi 0.02 mm pentru fiecare mm de lungime al acesteia, ceea ce determină o eoni citate ISO de titivfi
specifică tuturor instrumentelor endodontice manuale convenționale, reahzate din aliaj dc oțdtifi inoxidabil
■ v șj
Clasificarea inslruoientarukti entiotiontie manual convențional mfenn pentru feiepricea · canalelor
radiculare se bazează pe caracteristicile pă rții active. '
Acele Kerr prezintă 8-16 spire în funcție de diametrul acuh.fi, avâ nd pe secțiune o formă .A| î ri u n ghi u iară în
si tua ți a ace i or X g n1 h it r gh fiu (re a m e r ], r esp ec? î v 2 4 - 3 6 s p ir e ș i o io r m ă p ă tra tă te ș situația acele
Kerr pilă (file) .fe
Forma pe secțiune pă trată asigură rezistența la torsiune și flexiune a acidul ceea ce fe iridică fi utilitatea
în negocierea inițială a canalelor radiculare, iar forma triunghiulară le foca mai. eficiente ti în îndepă rtarea
dentinei radiculare. Aceste instrumente manuale produc o Lă rgire excentrică fe canalelor radiculare curbe,
avâ nd tendința de a h active în mod diferențiat, reducâ nd mai mult dmfo

124

tete··-
 I
p. . Cap. 2
Endodonție

.^frfrfr an urniți pereți ai canalului și mai puțin sau chiar deloc din ceilalți, în funcție de anatomia internă a
ea
! '--canalului respectiv și de flexibilitatea instrumentului. Pot astfel să apară o serie de accidente
uid : p |jfeCum praguri, fenestrare, transportarea canalului.
ae :
' fr' Indicațiile utiliză rii acelor Kerr sunt reprezentate de reperarea orificiilor de intrare în
5
t ' ·franaiele radiculare, permeabilîzarea canalelor radiculare, lă rgirea acestora, realizarea stopului su^ . /i' i. -apical, a
odontometriei. pistonarea unor soluții medicamentoase sau a unor paste (hîdroxid de se 1: A-v câ itiu. sealer] în canalul
radicular, rol de electrod pentru ionoforeză și diatermie, dezobturarea srin a . banalelor radiculare.
'nn ț Există în prezent mai multe variante de ace Kerr, realizate în scopul contracară rii
-î o %deficiențelor și riscurilor specifice acelor Kerr clasice.
y Acele Fîexofile constituie o versiune mai flexibilă a acului Kerr, prezentâ nd o reducere a
un
g frjlri ’- atemoriei elastice, cauza principală a deplasă rii foramenului apical în cazul prepară rii canalelor icul -t · . 0irbe.
Secțiunea transversală este de formă triunghiulară , iar vâ rful este rotunjit, inactiv, ceea ce cri fr . îe indică în tehnica forțelor
compensate.
dor ;Ț ț··;. ■ ' Acele R-Flex sunt similare acelor Kerr, avâ nd pe secțiune o formă de romb ceea cele asigură rijri \& flexibilitate
sporită îa diametre mari, o creștere a rezistenței ia fractură și o memorie elastică eîn o te redusă în canalele curbe. Succesiunea
lamelor asimetrice favorizează eliminarea cietritusurilor și pt rifr capacitatea de tă iere, Sunt utilizate pentru cateterismul și
lă rgirea canalelor radiculare, i de frj-.·■ Acele Hedstrom sunt fabricate pornind de la o tijă de oțel inoxidabil cu secțiune
circulară rde 1 . ■ prelucrată prin tă iere, rezultâ nd un numă r de 14-30 de conuri suprapuse, Cu acest instrument se frfțfr
realizează racla rea rientinară prin mișcă ri axiale de du-te vino în canalul radicular, indicațiile de tei. ri utilizare sunt
reprezentate de completarea lă rgirii canalelor radiculare, odontometrie radiologica frjh ri Wdepă rtarea unor corpi stră ini din
canat dezobturarea canalelor radiculare. Mișcarea de rotație "-rifri. nu este permisă, existâ nd riscul de blocare și fractură al
instrumentului.
U'ds tei·..- '· . O variantă a acelor Hedstrom o constituie acele S-file și Unî-nîe, prezentâ nd un numă r de ătții :Cțp- rime dubiu pe
aceeași lungime de lucru. Forma pe secțiune transversală este cea a unei litere ”S” rijfr frare opune două lame active (elice
dublă ] în rotație orară , fiind inactive în sens antiorar, oțel; " Multiplicarea numă rului de lame crește rezistența mecanică a
instrumentuluia. Cele două lame
f ..opuse înlă tură efectul de înșurubare cunoscut pentru acele Hedstrom și permit eliminarea ntru ri ' ■
oeregularită ților canalului radicular, realizeazâ nd simultan cateterismul și lă rgirea canalului,
ri. - / O altă vai iantă a acelor Hedstrom o reprezintă Acele Helifiîe, prezintâ nd trei lame tă ietoare •Viile rifr ■ opozante
(elice triplă ] care lucrează prin rotație în sens orar. Instrumentul este foarte activ, cu o ntru >1' - capacitate de centrare
superioară în canalele neregulate,
t de tel- ‘
it se 9.-3-22.2» Instrumente endodontice rotative de lă rgire a canalelor radiculare

Î
frrif’3,2,2.2,1 Instrumentarul endodonție rotativ convențional
r . Frezele de rip Gates-Gndden sunt realizate din oțel inoxidabil și montate ia piesa
■ 9, contraunghi. Prezintă un gâ t lung și o parte activă scurtă, avâ nd 3 lame helicoidale cu o lungime
9. - ■ ' friabilă de la 2,5 la 4,5 mm în funcție de diametrul instrumentului. Diametrul pă rții active este
â rilS t e marcat prlntr-unul sau mai multe inele ce se află inscripționate pe mâ ner.
■ Aceste instrumente se utilizează în treimea coronară a canalului radicular, în scopul
;
otgfr®ț ' realiză rii unei preevazâ ri care să permită astfel un acces al instrumentelor endodontice direct, câ t

:: apropiat de linia dreaptă, spre treimea apicală. Mișcarea efectuată cu frezele de tip Gates-
ene
r j re< ’A - ’ - - ^îdd P as 1 y Aci r c u m f e re n țiaIa, de perie re a p e reții o r c a n aiului.

^^p.mvsfr c InstrumentaruS endodonție rotativ din aliaj de .nichel titan

fr îtefrjri:'. Ari· Aliajul de nichel-titan a fost propus pentru realizarea de instrumentar endodonție de că tre
' " fWâ fia șî Brantley (8j în anul 1988, Acest aliaj prezintă o compoziție de circa 55% în greutate nichel
—5% titan, avâ nd flexibilitate, elasticitate, rezistență ia coroziune și bî o compatibilitate
-^«^^Sm'ri-'W^rioare oțelului inoxidabil, permițâ nd astfel realizarea unei instrumentă ri endodontice
(fr vi®frrite<frîente si prediciibile (6,9'). Sistemele rotative utilizâ nd instrumentar realizat din nîcheî-otan au
^j^^^frri^â rut la începutul anilor 1990 și au cunoscut o permanentă evoluție șî diversificare, Există în
. ''.fr·. ·' · ■ 125
ri.
 Manual pentru rezidențiat-stomatologie

prezent o mare varietate de sisteme, cuprinzâ nd un numă r de instrumente și o secvență d,

utilizare a acestora diferite, prezentâ nd caracteristici tehnice, viteze de rotație și cuplu (torque
specifice (10). Mișcarea de rotație a instrumentului este transmisă prin utilizarea de motoare fi
piese de endodonție, existâ nd și din această perspectivă diferențe date de ti pui de rotație - la tnrați-
constantă și respectiv de reciprocitate. Fiecare nouă generație de sisteme rotative prezint,
instrumente realizate din diferite variante de aliaj de nichel titan, cu proprietă ți fizice modificate î-
scopul obținerii unei calită ți superioare, în principal din perspectiva elasticită ții și a rezistenp
mecanice (11,12,13,14,15,16). Un instrument rotativ din aliaj de nichel titan este definit de o seri
de particularită ți proprii, printre care se numă ră cele reprezentate de dimensiuni, co ni citate
aspectul și detaliile tehnice ale pă rții active, caracterul activ sau inactiv al vâ rfului și particularității
tipului de aliaj din nichel titan din care este realizat
Caracteristicile principale ale instrumentelor de nichel titan
- Flexibilitatea. Instrumentele de nichel-titan sunt de 4 ori mai flexibile decâ t cele din oțe-
Aceasta este influențată de compoziția materialului, tratamentul termomecanic, geometri.:
instrumentului, incluzâ nd diametrul și forma pe secțiune transversală a instrumentul'
Flexibilitatea crescută permite respectarea traseului canalului radieular, diminuâ nd riscul d;
producere a pragurilor și că ilor false.
- Elasticitatea. Aceasta mai marc în raport ca aliajele din oțel inoxidabil· Super-efosticitate-
permite revenirea fă ră deformare la forma inițială,
- Modificarea conicită hi instrumentelor. Instrumentele de Ni-Ti au conirită ți variabil·
cuprinse între 2% și 12-19% . Această coniritate poate fi constantă sau variabilă de-a lungi'
lungii n i i pă rți i a c t î ve, p e mi i țâ n d re d o ce re a î i u rn arul u 1 de i n s tr u m e 11 te n e c e s a r e n i o d
eforii forme,
canalului radieular și implicit diminuarea timpului de lucru.
- Memoria formei, Instrumentele de nichel-titan prezintă o memorie a formei, revenind k
forma Inițială , fă ră sa sufere nici o deformare, consecutiv curbă rii.
- Instrumentele sunt utilizate în rotație continuă sau reciprocă cu ajutorul umil moto-
endodonție prezentând anumite caracteristici tehnice specifice fiecă rui instrument rotativ privind
viteza de rotație șl cuplul transmis.
Fiecare sistem rotativ prezintă recomandă ri specifice date de că tre producă tor privkic
utilizarea sa. Există totodată și anumite reguli generale care trebuie respectate:
- respectarea vitezei de rotație implica utilizarea de motoare de endodonție capabile îr
general să determine viteze de 100-1000 rotațb'/nrin, cu selectarea sistemului și irnpfick viteze-
re coma nefote pentru fiecare Instrument, de obicei cuprinsă între 250 și 600 rota ții/ nun;
- presiunea exercitată pe instrument trebuie să fie minimă, fă ră a forța instrumentul n-
canal, în scopul reducerii riscului de fractură ;
- instrumentele de Ni-Ti se utilizează după verificarea prealabilă a permeabili tații acestui:,
cu un ac Kerr de 08 sau 10;
- mișcarea în canal a instrumentului rotativ trebuie să fie continuă , de du-fe-vino în direcți·
corono-apicalâ . cu o amplitudine de aproximativ 2 mm.
- timpul de lucru fo o introducere a instrumentului în canal nu trebuie să depă șească li-
secunde sau 3 mișcă ri de inrioducere - extragere;
- instrumentare trebuie să fie realizată în prezența hipoclorinilui de sodiu, cu irigarea
- consecutiv fiecă rei niikză ri bum cură țată partea activă a tostrtvnevfiri de resturil·
dentinare prezente și verificată integritatea sa.
Al i ajuî de n îchel-tita n se prez I nia în d ou a (a ze d I s fi n cte n i fu n cț I e d e te na p e ratu ra rn e d i u
rtu
ia temperatură joasa se gă sește în forma martensltkă, huria cea hiaka in forma amsfemtioa. In torni;
de roartenskica, aliajul este ductil si foarte elastic, pe câ nd în faza de austenitică este rezistent ș-
stabil· Trasformarea reversibilă dintre austenit și ruartensk determină supraelesticitatea ahajulu:
în forma martensitică acesta a da p ta n du-se; mal bine la solicitarea mecanică fă ră creșterea tensiuni
interne. Pentru ca uistrurnentiU sa prezinte supraeiastidtate este necesar ca aliajul sa conțină e
126
 d; ? Cap. 2 Eiidadonție

cantitate mare de Ni-Ti in faza martensitică , ceea. ce impune supunerea aliajului ia un tratament
Wrrnie. Astfel s-a ajuns la noile generații de instrumente endodontice realizate din;
- aliaj de nichel-titan M-Wire, introdus în anul 2007, cu flexibilitate îmbună tățită și o
creștere a rezistenței la oboseala ciclica (17);
7.... ’ - aliaj de nichel-titan R-Phase, introdus în anul 2008, care a permis realizarea unor
instrumente endodontice prin ră sucirea sâ rmei de Ni-Ti, prezentâ nd o rezistență crescută la
oboseala ciclică comparativ cu sistemele obținute prin tă ire (18); astfel a fost creat sistemul
Twîsted File;
c· - CM-wire, introdus în anul 2010, este realizat printr-un proces termic special,
atîle
â racteristicile sale permițâ nd realizarea unor instrumente extrem de flexibile, cu memorie
controlată CM (12,13); acestea prezintă rezistență superioară la oboseala ciclică și acționează la
temperatura mediului oral în faza martensitică.
V·'. Riscul de fractură al instrumentelor de nichel-titan
Deși sunt caracterizate de flexibilitate șî elasticitate deosebite, instrumentele din aliaj de
-nichel titan prezintă totuși riscul de fractură , determinat de consecințele utiliză rii lor într-o
mișcare de rotație de-a lungul traiectului curb al canalelor radiculare: oboseala ciclică și solicitarea
prin torsiune (19, 20, 21).
- Oboseala ciclică reprezintă acumularea stresului în masa aliajului datorită utiliză rii
prelungite a instrumentului într-un canal curb sau datorită mai multor utiliză ri repetate, fiind
feile. 1
influențată de gradul de flexiune (încovoiere); este detrminată de numă rul de rotații pe care un
ngui .
instrument este capabil să îl realizeze împotriva unor forțe opuse. Acest parametru depinde de
gradul de curbură canalului, de raza curburii acestuia (anatomia canalului) șî de viteza de rotație.
ftKâ t gradul de curbură al canalului este ni ai mare sî raza de curbura mai mică , cu atât riscul de
'fractură al instrumentelor este mai mare. Acumularea oboselii ciclice în masa aliajului duce si la
scă derea rezistenței acestuia la solicitarea prin torsiune.
sotor
vind- -Stresul determinat de torsiune este influențat de: presiunea exercitată asupra
instrumentului, suprafața de contact dintre lamelele tă ietoare ale pă rții active și pereții canalului
radicuiar, diametrul instrumentului la vâ rf raportat la diametrul canalului, blocarea
Instrumentului în cursul rotașiei determinat de conîcitate (în special în situația existenței unei
conicități constante a pă rții active).
. 3,2,3. Instrumentarul utilizat pentru obturarea canalelor radicuiare
X2.3.1, Instrumente manuale utilizate pentru obturarea canalelor radicuiare
SpreadereÎe s u n t i n str u m e n te m a n u a I e u ti li za te p e n tr u co n d en s a re a la te r al a a co n
u r 11 o r d e
sfatepercă . Există două tipuri de spreadere:
- Finger spreadere, formate dintr-un mâ ner scurt similar instrumentarului manual de
canalelor radicuiare și o parte activă conică , efflată și netedă . Lungimea acestor
risstemaente poate fi de 21 sau 25 mm, cele standardizate ISO respectâ nd seria de culori specifică
pffisteimentarului endodontice Prezintă în raport cu hand spreaderele anumite avantaje: conferă o
sensibilitate tactilă, permit rotirea ușoară în ambele sensuri și îndepă rtarea lor din
ramă - Pă flai ui ra d i cu 1 a r e s te u ș o ară , fă r ă a ri s c a di s loca r e a gu ta p e r cri;
rinari- ;? · Hand spreadere, prezentâ nd un mâner lung similar celui al unei sonde dentare,
pși ri Spreaderele pot fi confecționate din oțel inoxidabil sau aliaj de nichel titan. Pe parcursul
tftariteii canalului radicuiar mișcarea realizată cu spreaderele este combinată, de presiune apicala,
cricc fe iAsfcSâ hAși de rotație.
-c Pluggerefe sunt instrumente manuale utilizate pentru condensarea verticală la cald a
-Ț rițaperriL Există două tipuri de pluggere;
rit - finger pluggere, cu mâ ner scurt, similar cu cel al finger spreaderelor;
L- - hand pluggere, cu mâ ner lung, similar cu cel al hand spreaderelor.
- Partea activă a pluggereior este cilindrică , cu vâ rful plat, această caracteristică permițâ nd
ină ifeteferea unei presiuni verticale asupra gutapercii încă lzite. Există pluggere cu ambele pă rți
127
 Ma nuai pen iru rezide n țiat-sto n Mitolog ie

3,2.3„2, Instrumente rotative utilizate pentru obturarea canalelor radiculare

Acul Lentullo este instrumentul utilizat pentru introducerea în canalul radicular a pastele^ diferite
tipuri de sealer, hidroxid de calciu, etc. Este format dintr-un mâ ner și o parte activ, spiralată. Pe mâ ner este
inscripționat un inel a că rui culoare indică diametrul pă rții active. Exise trei lungimi diferite - 17 mm, 21 mm și
25 mm - și 4 dîametre - extrafin (inel roșu), fin (in.· albastru]; mediu (inel verde] și gros (inel negru). Este
utilizat prin rotație în sens orar, la vite?.; convențională, depunâ nd pasta Ja nivelul canalului radicular simultan
cu retragerea sa progresiv'

3= 3, Instrumentarea ondodonttcâ
3,3.1. Realizarea cavită rfi de acces endodontic
Realizarea cavită ții de acces reprezintă prima etapă din cadrul tratamentului endodonth
corectitudinea conceperii și realiză rii sale privind focalizarea, profunzimea șî extinderea fur. esențiale pentru
realizarea în continuare a unui tratament endodontic corect
Obiectivele cavită ții de acces au fost formulate de că tre mulți autori (4,11,22) ele for·: reprezentate de:
1. Eliminarea în totalitate a țesuturilor dure dentare infectate, nesusținute, a conținutul? camerei
pulpare sau a materialelor de obturație care acoperă plafonul acesteia;
2. Obținerea unei cavită ți cu pereți ușor divergenți spre ocluzal care devine rezervor penii·, soluția de
irigare șî suport pentru materialul de obturație provizorie;
3. Vizualizarea directă și identificarea tuturor orificiilor canalelor radi cui are;
4. Asigurarea unui acces rectiuniu al instrumentelor endodontice pâ nă la apex sau pâ nă ; prima
curbură a canalului radicular;
5. Pă strarea unui echilibru între conservarea țesuturilor dentare integre și prepararea uni: cavități de
acces corecte, fă ră a compromite restaurarea ulterioară sau a periclita rezistența 5 · fractură a dintelui tratat
endodontic,
Anterior realiză rii cavită ții de acces este necesară efectuarea unei atente evaluă ri clinice .·. radîologice
a dintelui ce urmează a fi tratat Din punct de vedere clinic, trebuie evaluat axe· longitudinal al ră dă cinii
(canalului), care va ghida utilizarea instrumentelor de preparare, realizat un sonda] paroefontab care
evidențiază conturul coroanei ia nivelul coletului, localizarea furcației și a joncțiunii smalț-cement, permițâ nd
astfel focalizarea corectă a poziției camere: pulpare, precum și identificarea existenței unor ră dă cini
suplimentare. Analiza radiologi!·' i nformează as1ipra voiumutui și a po?3ției cainerei pu 1 pare ș i a prezen ței
unot obstaco 1 e coronar reprezentate de eventuale caieiffoă ri sau materiale de obturație preexistente, precum
șî , n umă rului d e r a d â c i n i, ca n a 1 e rad î cu la re, c u rb u. r ii e 3 ce s tora ș î iu n gî m ea 1 o r ap r o x I m
ari vâ .
Cu ajutorul instrumentelor utilizate pentru prepararea cavită ții de acces descrise mat si , se parcurg
etapele dc realizare ale acesteia: conturul cavită ții de acces, trepanarea smalțului și den rinei (cu îndepă rtarea
eventualelor țesuturi dure afectate), trepanarea p apoi îndepă rtare compietâ a pfofonuh.fi camerei pulpare,
finisarea cavită ții și identificarea onifonfor de emergeri ale canalelor radicufore. . ■;
Reperele anatomice pentru realizarea cavită ții de acces sunt specifice fiecă rui grup de dinți.
Dinții frontali
Punctul inițial de freza)i cu freza sferică de turbină , pe fața orală, ușor focîzaî față fi.' cinguîum, în
centrul dintelui, la intersecția treimii medii în sens rnezîo-distaî cu cea medie în sec · cervico-incizal. Pentru axa
inițială de trepanare, freza va fi orientată perpendicular pe față ora·, pâ nă Ia perforarea plafonului camerei
pulpare în cazul urne1 camere pulpare forgi sau fo o profunzime de 1-2 mm în denîină (11). Jn acest moment,
pentru a irepana plafonul camer pulpare șî a e v i ta toto d a tă riscul de perfora ț I e la nivelu 1 perețiIor Iatera I
i sau Ia 11ive 1 ve stibuiau trebuie modificată orientarea frezei, aceasta devenind paralela cu axul longitudinal
ai dintehm Acest aspect este important mai ales în cazul unei camere pulpare cu un volum diminuat, reluam
spre apîcal (caîcificate), După trepanarea tavanului, acesta este îndepă rtat în întregime cu ajutori ■ unei frezei
sferice cu gâ t lung, fo piesă contra unghi, cu mișcă ri de retragere din interior spi exterior, pentru o mai bună
vizibilitate, punâ nd în evidență 2 triunghiuri dentmare: unul înclzat.

128

,
',
 Cap, 2 Endodonție

yestibular și altui cervical, situat palatinat Cele două triunghiuri trebuie eliminate, deoarece
ică accesul rectilinii! al instrumentelor în canalul radicular, îndepă rtarea lor relizâ ndu-
sferică , prin mișcă ri de retragere activă din camera pulpara, Pentru eliminarea
■ ^&ghiuîui cervical pot fi utilizate și frezele Gates-Gildden în ordine crescătoare de la 2-6. Pentru
producerea unei perforații, mai ales în situația unei camere pulpare retrase,. este utilă
zjțij^enrnnarea pe o radiografie preoperatorie a distanței dintre marginea incizală și tavanul cei pulpare, distanță
apoi transpusă pe freza inițială cu care realizează trepanarea. In cazul camere pulpare complet calcificate,
senzația de "că dere în gol" la deschiderea acesteia este

- Caracteristici ale cavită ții de acces pentru dinții frontali maxilari:

s™s«g - incisivii centrali maxilari: cavitate de acces de formă triunghiulară rotunjită , cu pereții
mtiepf
divergent! spre palatinat localizată la jumă tatea distantei dintre marginea incizală și cingulum, în
fiind-Gi
medie a coroanei;
/7 c: - incisivii laterali și canini: cavitatea este ovoidală , alungită în sens cervico-incizal și mai
ti. frustă în sens mezio-distal, fiind uneori necesară o extensie incizală mai mare pentru a permite
în linie dreaptă al instrumentelor de preparare în canalul radicular, fă ră a exista eMsforfe rențe
coronare,
fo-o Caracteristici ale cavită ții de acces pentru dinții frontali mandibulari:
-- - cavitatea de acces are o formă triunghiulară sau ovulară , cu pereții divergent! spre ineizaî,
■: focalizată la jumătatea distanței dintre marginea incizală și cingulum, în centru! feței linguale;
- este necesară în majoritatea situațiilor extensia în sens încizal a cavită ții, deoarece acești '· â fo n pr e
& b-
zi ntă fr e c v e n t faței e d e ii z ur ă 1 a m vel ? ndza î ș i o ca vi ta te co r e ct e xti n să p e r m i te a cce s ar e a
unem 2'ambelor canale radicuîare (vestibuîar și finguaifi atunci câ nd acestea există.
irigis kg"·' Premolarii
ta Îă îțjgf . Premolarii maxilari pot fi monoradicu.Ia.ri (premolarul doi.} sau rrruîtii rad icul ari (premolarul riî),
ce și prezentâ nd o cameră pulpa ră alungită în sens vesti hulo-oral.
axuf Punctul inițial de frezaj este reprezentat de centrul șanțului mezio-distal. în situația " existenței a 2 canale
radicuîare, acestea sunt situate de o parte și de alta a acestui șanț, în direcție ■: yestîb ulo-o ra lâ. C an a i u I pal
afin al a e a fi ă î n p rox î m i tate a ș a n ț u I u i, i a r ca na 1 u 1 ve s tib ui ar e s te s i tu a t spre vestibuîar. Pentru
trepanare freza va fi orientată perpendicular pe față ocluzală , pâ nă ia /.perforarea pi afon uhu camerei pulpare,
. ·? existâ nd uneori senzația de că dere în goi. Ulterior, , atfiizâ nd o freză cu vâ rful inactiv, de tip Endo-Z sau Endo
gica ț
Access, se îndepă rtează , cu mișcă ri de translație vestibmlo-on.de., tavanul camerei pulpare. Se verifică
îndepă rtarea în totalitate a acestuia tpu o sondă 17, prin introducerea vâ rfului acesteia în camera pulpara în
contact cu pereții laterali și'fracționare spre fața oduzaîă a dintelui. Se identifică apoi orificiile de emergență ale
canalelor ț radicuîare, cu ajutorul sondei 16 sau a acelor Kerr și se verifică accesul rectilinii! aî
' instrumente lor endodoriti.ee ia nivelul canalelor radicuîare,
: Gara ere riști ci ale cavită ții de acces pentru pi e molarii maxilari:
- cavitatea de acces are formă ovalarâ , cu axul lung vestibufo/palatinal, mai îngustă în sens
jțiezlo-'disîaf datorită localiză rii și formei camerei pulpare precum și a aplatiză rii mezio-distaîe a ră dă cinii;
ințf - cavitatea are pereții laterali divergent! spre ecluzat
Caracteristici ale cavită ții de acces pentru premoiarii mandibulari:
- cavitatea de acces are forma ovalară , cu axul lung vestibufo-Hnguâ l, ia .mijlocul feței ■ ociuzaifx ușor
vestibularizată din cauza diferenței de angulafie între axul coronar și cel radicular
(unghi deschis linguși]:
- pereții laterali divergent! spre oriuzai;
- deoarece Ia primul prenwh.r inferior cuspizn sunt asimetrici, cel vestibuîar fiind mult mai
■'Voluminos față de cuspidui finguah și camera pulpara, care este ovoidală și cu o direcție vesubuîo- ■Knguală ,
este localizată aproape în întregime sub cuspidui vestibuîar..

129
Manucti pentru rerdcfențiac-sLomatologle

Molarii
Punctul inițial de frezaj: perpendicular pe față oehizală , în foseta centrală , cu o freză sfericț; diamantată
sau din carbură de tungsten, Ia viteză înaltă. Avansarea spre camera pulpară •realizează în direcția axului lung al
dintelui, pă strâ nd paralelismul frezei cu peretele mezial rifo dintelui pentru a se evita producerea unei perforații
(23). în cazul molarilor inferiori direcția de ·· acțiune a frezei trebuie să țină seama de axul de înclinare al dintelui
în sens vestibulo-Hnguale (înspre Hnguai) și în sens mezio-distal. îndepă rtarea completă a tavanului camerei
pulpare se face cu o freza cilindro-conică, cu vâ rf inactiv de tip EndoZ, evită rid urse perforarea planșeukii
carnerefo pulpare. Cu o sondă 17 se verifică acuratețea îndepă rtă rii interferențelor dentinare. Pereții axiali’;·:
prezintă o orientare divergentă spre ocluzal. Finisarea acestora se face cu freza Endo Acces sau Ctrl® anse
ultrasonice.
Forma cavită ții de acces este dictată de forma camerei pulpare, numă rul ră dă cinilor) numă rul și poziția
canalelor radiculare.
Caracteristici ale cavită ții de acces pentru molarii maxKari:
- cavitatea de acces are o formă de triunghi cu vâ rful rotunjit sau de romb, în cazul prezența,
ceiui de- ai H-lea canal mezio-vestibuiar, acesta fund situat cu 1-2 mm mai spre palatina) față de primul canal;
acesta are în general orificiul de emergență mascat de o punte incompletă de dentină,. ce trebuie îndepă rtată,
eventual prin utilizarea anselor ultrasonice; ..
- deoarece pe secțiune transversală la nivel coronar cervical camera pulpară a prîmuluh® molar maxilar
are forma unui patrulater cu Saturi inegale si cei de- al U-lea canal rnezio-vestibuhr este prezent foarte frecvent,
cavitatea de acces endodontk: a molarului unu superior va avea formă de patrulater cu unghiurile rotunjite; latura
cea mai scurtă este cea palatinală, urmâ nd în ordine.; cea vestibulară (ușor înclinată spre palatina) datorită
poziționă rii spre palatina! a canaîukn disttri vestibular), cea distaiă și cea meziajă, cea mai lungă (4);
- localizarea canalelor radiculare începe în general cu cel palatina), mai larg, mai drept șl deci cel mai ușor
de reperat
- camera pulpară a molarului H este turtită în sens meziodistal, poziția orifiriidtn canalului disto-
vestibuîar fiind situată mult mai spre palatina!, uneori chiar pe linia ce unește canalul rnezkv vestîbular cu cei
palatina!; dacă se trasează linii imaginare care să unească orificiile de emergență ale canalelor radiculare, pe
podeaua camerei pulpare ar rezulta un triunghi cu un unghi obtuz

corespunză tor canalului distovestibular de angulațîe atât de mare, încâ t cele trei canale suntrif situate practic pe o
singură linie (aspect și mai evident la molarul Iu).
Caracteristici ale cavită ții de acces pentru molarii rnandibnlarh
- cavitatea de acces este situată mai înspre partea mezială a feței ocluzale (mai ales pentru- molarul I) și
are o forma de trapez cu baza mare situată mezial;
- există două ră dă cini (mezială și distaiă ), putâ nd exista trei canale radiculare, situate două
mezial fmezio-vestibuîar și meziodingua!) și unu! distal, patru canal;? radnudare, atunci câ nd ' ră dă cina distalâ
prezintă două canale, (orientate disto-vestibufor si disforiingual) sau chiar o . multe, în situația existenței
simultane a două canale distale și trei ineziaie; g
- în situația existenței a doua canale distale, baza mică a conturului trapezului reprezentâ nd .Ș conturul
ocluzal ai eavită tii de acces seva mâ ți în funcție de dritanta dintre ceh? două canale cbstaie.'ri
3.3.2. Tratamentul dhemo-'mecamc (mecanico-an ti septic) al canalelor radiculare .
Tratamentul mecanico-antiseptic fcură țarea și prepararea) ai canalului radicular r| reprezintă etapa cea
mai importantă a tratamentului endodontic, deoarece o obturație endodontică nu poate fi realizată corect daca
canalul nu a fost instrumentai și cură țat adecvat (4)-.
Această etapă cuprinde pe de o porte îndepă rtarea din canalul radicular a resturilor jg organice și
anorganice precum și a microorganismelor, iar pe de alta parte urmă rește obținerea unei forme specifice a
canalului radicular care urmează a fi obturat tridimensional

130
 Cap, 2 Endodonție
(jjPlBill:
Obiectivele mecanice și biologice ale prepară rii canalului radicular
Aceste obiective au fost formulate încă din anul .1974 de că tre Herbert Schilder (11),
îr
> .. Clasificate ca obiective mecanice și biologice, obiectivele luate în prezent în considerare
Zi;;
. ·. . . . rmă toarele:
li a kî " Obiectivele .mecanice
: H Canalul radicular preparat trebuie sa aibă o formă conică continuă de la orificiul apical
;e ·>.; · fo a cel coronar.
; ji5
Uietei' - î··' ' * instrumentă rii canalul trebuie sa aibă o formă de trunchi de con cu diametrul mic
axiali 'T^te^iamvel Ș i diametrul mare coronar. Aceast conicizare trebuie să fie continuă, uniformă șî să
prezinte praguri.
•,di - Avantajele conicîză rii preparației:
’ permite instrumentelor sa ajungă și să instrumenteze mai ușor regiunea apicală (4).
inbvfo...^^. _ facilitează pă trunderea soluțiilor de lava] endodontic;
- .permite o o b turație de canal corectă, printr-o distribuție favorabilă a forțelor în cursul
'· . realiză rii acesteia,
zepy ' jr · p ■ 2, Trebuie menținut traseul anatomic original al canalului radicular, în special în treimea

nnru
jp / - Forma originală a canalului trebuie menținută astfel încâ t canalul preparat să includă
jBmfospadul canalului inițial și să se suprapună peste acesta (11). Pă strarea traseului original este
realizată adesea prin îndepă rtarea unei cantități mai mari de dentină din treimea coronară a
A'-Ț â nalului radicular, respectiv de la nivelul pereților opuși curburii, favorizâ nd astfel accesul Ia
Jț^iririfoeîmea apicală (4), în cazul existenței unor canale cu secțiune transversală ovală , acestea nu
irain
?.i^Jbriț:;iWsbuie ca la finalul preparației să capete pe secțiune o formă circulară , d doar sâ se conicîzeze,
d^tor^^țfo-^5trâ ndu-și forma inițiala, Este important să se mențină câ t mai multă dentină radicuîară pentru
^ri^fvfțapreveni riscul producerii perforațiilor șî scă derii rezistenței pereților radiculari, care ar favoriza
vpt p .ț . · fr-ictura acestora.
■ I ■' 3· Trebuie menținută poziția și forma originală a foramenului apical,
_ f ·. ’■ Acest aspect' se referă in special 3a canalele care prezintă curburi în regiunea apicală, Ia care
!ieZialȚ ^f;Ț :;aȚ nsfrumentare neadecvată poate duce la o modificare a poziției și dimensiunii foramenului
”g£fo3/4 fosp-ieak Incidentele care pot apă rea în acest sens în cursul instrumentă rii canalelor sunt
obftu -jțtp^prezentate de:
î scfo . p 3s Deplasarea externă a foramenului (transport extern): se produce datorită memoriei

.9 - - .riastice a nistru meni clor cmc, atunci când sunt introduse intr-un canal curb, au tendința de a
■ , ' j Teven î I a fo r m a r e c ti 1 i n î e i n i ț i a î ă, p u tâ n d du ce la m o di f ica r ea f r a i e ct u 1 u i ca naiului. A c e astă
te n d i o țâ
șeîfe^-rt^·'·. .iCrtgnd mai evidenta ia vâ rtul instrumentelor, ea determină o instrumentare excesivă a peretelui
ridfjgrifoftSforn al curburii apicale a ca.naiului, determinând formarea unui ibramen apical în formă de
• ri|ă ". lacrimă sau clepsidra, dificil de obturat etanș. Riscul de a produce aceste erori de preonrare creste
caRu-rt;fe. igiatâ cu diametrul instrumente cndodontîce, putâ nd fi prevenit prin prerii rbarra instrumentelor
i r fo31 i . ■. b vâ r f sau pr în n ti 1 i za r ea i mori n s t.r i Î me 11 te c u île xi c i 11 ta te rnare;
4îiS|·· -ă ri b, Deplasarea internă a foramenului apical (transport intern),produsă prin acumularea de

nfâ ^wprig;· țp resturi den ti nare în apropierea constricției apicale;

c, în situația existenței unei curburi apicale a canalului radicular, un instrument introdus în
casai neprecurbatîn prealabil va apa sa pe fața interna a curburii și va n deplasat de partea opusă
4 acesteia, datorită memoriei elastice a instrumentului, ducâ nd ia crearea unul prag sau urm
i. rufe- ■ forțarea instrumentului în direcție apicală , k: o perforație.
;jrrtț ir I j · ■ 4, Diametrul foramenului apical trebuie menținut câ t mai redu-c
Acest obiectiv asigură menținerea materialului de obturare în limitele canalukn (4).
yriî^r^țrirrrtîforîtele școli de endodonție susțin cu argumente abordă ri diferențiate In privința forul rn ia acest
n : ■ ,■:' Ai vel:
■ · a. utilizarea de instrumente cu. dimensiunea de 0,29 mm dacă fo prima pă trundere în canal
șe avansează cu dificultate cu un ac de 0,10 mm și menținerea diametrului apical impui dacă acesta
efo mai mare decâ t 0,20 mm;

131
MiinuaJ pentru rezidențiat-stomatologie

b. îndepă rtarea unei cantitatați mai mari de dentină de la nivelul foramenuîui pentru a' putea elimina
bacteriile din regiunea apicâ lă, cu lă rgirea canalului la nivel apical cu trei numere- superioare instrumentatei
care a determinat diametrul inițial al canalului la nivel apical, Ș i chiar
. mai mult îh cazul dinților infectați; -
c. alte studii susțin că îndepă rtarea unei cantită ți mari de dentină în zona apicală nu este necesară dacă
se realizează o conidtate a canalului adecvată unei irigă ri corecte (11).
Obiectivele biologice
1. Instrumentarea canalului radicular trebuie fă cută respectâ nd țesuturile perîapieakg fă ră ' extinderea
în afara canalului radicular.
Pentru aceasta este necesar ca instrumentele endodontice să nu pătrundă dincolo de foramenul apical
pentru a nu produce leziuni ale parodonțiulin apical. Singurul instrument care poate frece dincolo de foramenai
apical este acul care asigură permeabilitatea apicalâ ("apical patency”);
2. Conținutul canalului radicular (pulpă, țesut necrotic, detritusuri, floră microbiană ) trebuie eliminat în
totalitate.
Acest lucru se realizează prin asocierea la instrumentare a unei irigă ri corecte. Studii de îipî. pCT (micro
computer1 tomograf) au demonstrat că, datorită complexită ții sistemului endodontice instrumentele
endodontice nu reușesc să vină decâ t în contact parțial cu pereții canalelor- radicutere, irigarea endodontică
activată ukrasonic, sonde sau lașei; fiind o condiție Indispensabilaj elimină rii conținutului canalului radicular si
dezinfectiei avansate a acestuia.

3,3.2.2. instrumentarea canalului radicular (tratamentul mecanic)

Anterior apariției sistemelor de instrumenta! e rotativă ,, tehnicile de preparare a can alei or- radicutere
au fost reprezentate de utilizarea instrumentarului manual realizat din oțel inoxidabil; S-au dezvoi tat deoriu ngu
I timpu 1 u i m a i mu 1 tor teh ni c i d î fer i te de i n st ru nientare> fi eca re încercâ nd' sa depă șească prin
caracteristicile sale dezavantajele inerente date de itexibiHtaiea și eiastk.kateri J redusă ale instrumentarului
manual convențional. Printre aceste tehnici se numă ră ; reaming.., pi hr ea circumferențială, tehnica
convențională (standardizată ), teles co par ea regresivă (step?· back), tehnica forțelor compensate (balanced
force technique), teiescoparea progresivă (step;; down, crown down). Endodontia contemporană este în prezent
dominată de temuwk; bazate pc sistemele rotative din nichel titan, instrumentele manuale convenționale
intervenind doar îș- cursul anumitor etape ale prepară rii canalelor radicutere.
Pcmtr u o m a i b una înțe 1e ge re a i nst ru m e ntarii canalul u i r adi cu Iar, iun g im ea acestuia este b î
m p ă r ț l tă în 3 reg i u n I s a u t reira b co remară , m e diete ap i ca ? ă. F i e c a re tre I m e a i e o I u n g I i ne c u
p rinsa între 3 și 3 mm în funcție de lungimea totală a canalului.

3db2..2,l Etapele de instrumentare ale canalului radicular f

1. Lă rgirea preliminară a canalului radicular
S c r e fri i ă 1 a i n s i. r u m e n ta re a f r c î n i I i c o r o o a re i p i' e ev a z a r e a c o ro n a ră j s i u n e o r i a c
e Ic î m ed.il ·.
a canalului radi cu la?; înaintea abordă rii treimii a picate.
Avantaje;
a. Acces sigur și controlat hi nivelul treimii apicaic; datorită unei sensibilită ți tacinte
superioare, instrumentul nu mai vine în contact cu pereții canalului radi cu iar în cele două ireinri·
coronare ci numai în treimea apicalâ . De asemenea, lă rgirea primelor două treinu' permite te
precurbare a însfruraentutei, care poate fi menținută pana ia atingerea treimii apicole, ceea ce\
permite instrumentului să i "gă sească " și sa urmeze traiectul canalulu; deseori curb în aceastfe
regiune.. ;■
b. Pă trunderea cu acu! de irigare mai rapid în zonele profunde ah? canalului radicular
asigură un aport mai mare de sete ți e de irigare te acest nivel și un timp mai îndetengat de contact.·^
cu pereții canatetei ră dicate?; ca derritusun'Ie și cu Hora niîerobtenra
c. Se reduce cantitatea de resturi dentinare și floră nverobiană împinse perupicat deoantefo

132
 Cap. 2 End odori pie

, iar instrumentele vor trece printr-un rezervor de soluție de lavaj endodontic în traiectul
re treimea apicală .
Aceasta primă etapă , de lă rgire preliminară a canalului radicuîar, începe cu explorarea
... „..A^îîunîi accesibile a acestuia, avâ nd drept scop sondarea traiectoriei canalului și asigurarea
iftunderîi vâ rfului instrumentelor rotative, care vor instrumenta cele două treimi coronare.
estei
\ Pe radiografia preoperatorie se va estima lungimea de lucru cu ajutorul unui instrument
^'ShttWontic manual, Primul instrument (ac) introdus în canalul radicuîar va avea rolul de a explora
figura țiu canalului utilizâ ndu-se în acest scop un ac Kerr de dimensiuni reduse, 8 sau 10, pentru
ziSilllll
pă iAț^ițrunde fă ră rezistență în canalul radicuîar. Acul poate fi ușor precurbat, în condițiile unui canal
FvvSffesă o permită, deoarece, la încercarea de pă trundere cu un ac precurbat la vâ rf într-un canal
acesta va "îndrepta" instrumentul. Se poate totodată aplica pe acest ac gel conținâ nd EDTA
îubrefierea sa și facilitarea pă trunderii de-a lungul canalului. Mișcarea imprimată este
■&A4fȘ țî:aI una liniară , înaintâ ndu-se cu acul pană la lungimea de lucru estimată pe radiografia
AA^foop oratorie sau pâ nă la nivelul permis de geometria canalului radicuîar,
A:A A |n acest moment pot exista două situații:
Acri A; ~ Acuî Kerr a atins lungimea de lucru estimată , Se poate încerca determinarea lungimii de
AM^rureale prin utilizarea unui apex locator; dacă aparatul arată că instrumentul a ajuns la nivelul
lelorÎM
abilă zț ppș'foramenului apicaf se poate mobiliza acul în direcție apico-coronară , în mișcă ri de mică
Ari;Amplitudine (0,5-2mm), în scopul netezirii traiectoriei sale. Tot în acest scop, după utilizarea acului
utili za instrumente rotative de nichel titan cu diametrul mic (PathFile, One G, etc.j pe
■.țAjrA A;Aceeași traiectorie;
M-.Ax- . - Acul Kerr nu poate înainta pâ nă ia lungimea estimată . Se exercită o mișcare de rotație
 Sriprocă alternativă în sens orar și antiorar ("watch wmdîng"), cu ajutorul că reia insnumentui
: :
r-nuAAW--<f ' ;MtA·’poate înainta câ țiva milimetri și atinge lungimea estimată, permițâ nd astfel determinarea

--n-mi toigimii reală (24). Această mișcare constă în rotirea acului în sens orar între 30-60 grade și apoi
la sens antiorar tot între 30-60 grade, astfel încâ t instrumentul să poată fi propulsat de-a lungul
:Canalului, în prima rotație, vâ rful și lamelele tă ietoare simt propulsate în canal, în timp ce în rotația
-feens invers acul va taia și îndepă rta dentina parietală , Avantajele acestei mișcă ri reprezentate
de caracterul neagresiv, instrumentului nefnnd împins cu forță în canal șî iscul redus de a produce
' pragu ri. D a că n î ci î n a c e s t ni o me n t a c u 1 n u î n a I n te a ză , ca u za p o ate fi re p rez en tată fi e d e o
cur b u r â
itestă ifotreimea coronară , care nu permite acului să urmeze traiectoria canalului, fie de o curbură
«pfeaM abruptă . în acest caz acul nu trebuie forțat să înainteze în canal și va fi retras din acesta.
Indiferent de aceste situații, urmă toarea etapă constă în realizarea lă rgirii treimii coronare.
2« Lă rgirea treimii coronare a canalului radicuîar (preevazarea coronară )
■■■■·. ■ ■ în funcție de forma canalului ;v instrumentele utilizate, se poate lă rgi și treimea medie.
ig®xc>?Există 2 posibilîtă țj de realizare a acestei etape:
ied A «cm·: 1. Utilizarea de freze Gates Glidden;
2. Utilizarea de instrumente de nichel titan de comutate mare în mișcare de rotație
Această primă lă rgire a treimii coronare se poate face inițial cu ace Kerr pilă (file), care vor
utile ,<cnona doar în această regiune pâ nă în momentul în care se poate introduce? în canal o freză Gates
j •îîfidden. Acele Kerr utilizate pot fi fi, 10, 15, 20 sau 25. între acestea este necesară irigarea și re-
einfi ■.verificarea permeabili tații canalul ui. Această lă rgire este necesarii pentru a evita formarea de
praguri cu frezele Gates Glidden.
Caracteristicile etape; de preevazare sunt:
llllltA™ ■ este indicat ca atâ t acele, câ t și freza să acționeze cu preponderență pe peretele radicuîar
salar wmmopus curburii ră dă cinii, unde grosimea peretelui dentinar este mai mare șî această acțiune
itact i se poate face fă ră risc de perforație;
- în situația canalelor meziale ale molarilor maxilari și mandîbuîari, peretele pe care se
acționează poartă întotdeauna numele canalului (24);.
8»c?- scopul acestei mișcă ri este de a lă rgi canalul șî de a reduce curbura treimii coronar e.

133
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

Frezele Gates Glidden pot fi utilizate în ordine crescă toare, de la 1 Ia 6, doar în porțiur.c rectilinie a
canalului, printr-o mișcare de retragere și înclinare. Frezele Gates pot fi înlocuite ; instrumente rotative de
nichel-titan, cum ar fi de exemplu instrumentul SX al sistemului ProTa- ■ Universal sau One Fiare, Acestea
prezintă o conicitate mare și sunt mai scurte. Ele trebuie utiliz..■ fă ră presiune apicală deoarece pot produce
praguri. La îndepă rtarea din canal, acestor înstrume-. ■ li se poate imprima o mișcare de apă sare (pensulare) Ia
nivelul peretelui opus curburii, în ace,.-'·, scop descris Ia frezele Gates Glidden. Utilizarea instrumentelor
ProTaper SX și One Fiare amin,··-: prezintă o serie de avantaje:
- elimină interferențele de urinare situate la intrarea în canalele radiculare, determine ■ reducerea
gradului de curbură coronară ;
- instrumentează și conicizează treimea coronară a canalului;
- cură ță și relocalizează intrarea în canalul radîcular.
Se asigură astfel atâ t o pă trundere mai ușoară și mai sigură a acului de permeabilizare, r'.· și diminuarea
riscului de fractură a instrumentelor utilizate ulterior.

3, Realizarea permeabiUză rii canalului radîcular (cateterizarea, negocierea canalul

Constă în negocierea întregului canal pană la foramenul apical și apoi depă șirea acestuia ■ ■ 0,5-1 mm
(Schilder 1974], Prin aceasta se confirmă permeabilitatea canalului și a foram erori ■
(28}. Se realizează după lă rgirea treimii coronare (uneori și medîene) a canalului și stabilirea u H«y lungimi
estimative a acestuia pe o radiografie preoperatorie. Lungimea estimativă se obține prin mă surarea distanței
dintre apexul radiologie al dintelui și un reper situat pe marginea inclzală saii'g fața octuzakă a acestuia, din
care se scade 1 mm (distanța dintre apexul radiologie și constricția] ap ica iâ ). Sonda re a p e r m e a h i l i t.ă ții
ca naiului se fa ce pri n ut i 1 i z a rea u n o r ace fi n e, de d i m e ns i uni ( reduse - 6, 8, 10 - care sunt conduse
pasiv în canal Ele nu mai vin în contact cu pereții ca nai u lup, decâ t în treimea apicală . Dacă în momentul
contactului acului cu pereții canalului acesta nu·’·· avansează pasiv, se pot face mișcă ri de rotație reciprocă în
sens orar și antiorar (watch windingjri pentru a ajunge la foramerr în cazul existenței unei curburi importante
situată în treimea apicală ; este necesară precurbarea acului la vâ rf și ratarea iui cu o ușoara presiune pentru
avansarea de-r lungul canalului si negocierea foramenul ui. Câ nd s-a atins lungimea de lucru mă surată pt·
radiografie, se aplică electrodul apex loca torului pe ac și se verifică poziția acestuia. Daca acida·’ d e p â ș i t; I o
rame n u l, e 1 tr e b u î e re tras, D a că acul ruj a al u n s i a f o r a rn e n tre b u î c s â s e î n a i n t ez e c u ei în ·<
canal și să se determine lungimea reală. Aceasta din urmă poate fi confirmată și radiologie.
După p erm ea b i H za re a for a m e n u firi, p e n tru a I ă r g i ușor zon a a p i ca I ă s e exe c o t â ra i ș c ă r i a x 1
a i e d s mică amplitudine (între 0,5 -2 mm), însoțite de Irigare. Aceste mișcă ri se pot repeta pană câ nd acri se ta
poate mișca liber în canal (11).

4. Determinarea iyngwih de hicru a canunriuî radiccdar

Anatomia regiunii apicale
Regiunea apicală prezintă câ teva elemente a că ror cunoaștere condiționează posibilitatea de a
determina corect limita apicolă de instrumentare a canuiuh.fi radîcular.
m jonebunea ce rnento-de urinară : reprezintă o li nulă histologică , poziția sa fiind variabilă ’ de la un
dinte la altul putâ nriu-se situa ia niveluri diferite ale pereților parietali chiar și în același canat latiicuiar; .
b, Constricția apicolă : reprezintă zona apicală cea mai îngustă (cu dîametrifi transversal cel ;· mai mic) a
canalului radîcular. reprezintă nd totodată limita în struni en ță rii șt o te- marii canalului;·'· radîcular, deoarece
oferă , cele mai nune condiții pentru ?nmriin.erua să nă tății țesuturilor-: parodontale a pica Ie; sigilarea poate fi
cel mai ușor realizată la acest nivel con ta ceri dintre·''.’ materialul de ob turație și pereții canalului reahzâ n du-
se pe cea mai mica suprafață . Distanța dintre'; constricția apicală și apexul anatomic al dintelui este considerată
a fi de aproximativ Imm, fiind.; însă variabilă între Urnite destui de larg.fi cu o medie de 0,79 mm ia incisivii
interior? si 0,98 mm Iad premedarii superiori. In ceea ce privește forma constricției și aceasta poate fi diferita,
fiind descrise "■

î 34
 Cap, 2 Endodonție

. îfiin anul 1984 existența a patru tipuri de constricții apicaie (25) aspect confirmat de alte studii : .Vioare
mm
io;· ■ (26, 27):
Tr ; - aspect convențional, în formă de trunchi de con cu baza mică ia constricție și cea mare Ia fo rame
n;
’ - conică ;
CCC' - multiple constricții situate apical;
: - paralelă , în care pereții canidului în zona cea mai strâ mtă apicală sunt paraleli pe o ; .-gnță mai mare,
dr=: de pâ nă la 3 mm (26).
. ■ c Foramenul apical: reprezintă deschiderea canalului radicular pe suprafața ră dă cinii. ■. -țe sau nu sâ
coincidă cu apexul anatomic al dintelui, fiind situat ia o distanță cuprinsă între 0-2 , coronar de apexul anatomic
(25).
d. Apexul anatomic: reprezintă vâ rful morfologic al ră dă cinii.
e. Apexul radiologie: reprezintă imaginea radioiogică a punctului terminus al ră dă cinii j .=.ekii, ■
Distanța dintre foramenul apical și constricția apicală este cuprinsă între 0,2 mm si 0,6 mm ; p. t fund
mai mică îa tineri și mai mare la vâ rstnici.
DGtmpnmsn^jiiogjmfec^ electronică
fi- Aparatul utilizat poartă numele de apex locator (apex finder). Principiul pe care se bazează ...-catul constă în
faptul ca rezistența membranei periodontale cate înconjoară dintele este stantă și egală cu cea gă sită în sulcusui
] ■;■ gingival, aspect descoperit în anul 1962 (28), Utilizarea
■ ■ .4 x locatoarelor actuale, de generația a șasea, se bazează pe aprecierea modifică rii impedanței . iwcefidGÎ
S.C \ electrozi. In funcție de valorile mă surate șî raportul dintre ele, aparatele precizează
f·' - ■ U
: ■ ne ntu 1 î n care vâ r fu j ac ui u i se apropie de liga m e n tu 1 p e r i o d o n fa L A tun c i câ nd aparatul a r a tă
1·.: = ·
■ . rgfifivâ rful acului a atins ligamentul periodontal, Deoarece cele mai multe studii concluzionează
arie. fe ;■ ;zatamentul endodontic trebuie să se realizeze până la limita apicală a canalului radicular (în . :·. riorul
■■ c ■ j acestuia) este necesar ca din lungimea mă surată să se scadă 0,5 mm (24). Un apex locator ■p.rinde unitatea care
conține componentele electronice ale aparatului și care prezintă un display, ·:·· electrod iabiai (lip clip) și un
-.o electrod care se aplică pe ac (file clip).
mfiFehnica de determinare a lungimii de lucru implică introducerea acului Kerr în canalul radicular pâ nă
la atingerea lungimii estimate pe radiografia preoperatorie, aplicarea electrodului «libsfcfemiveiul buzei
inferioare în dreptul comisurii labiale, iar al doilea electrod se aplică pe ■ "partea metalică inactivă a acului, în
apropierea mânerului acestuia. In funcție de tipul aparatului ș^inainiează cu acul Kerr pâ nă câ nd aprinderea
ledurilor afișează atingerea limitei apicaie și se ' emite un sunet conținuu. în acest momen t stoperul aplicat pe
ac se a duce în confaci: cu repensl se îndepă rtează acul din canal și se mă soară pe rigla endodontică distanța
dintre vâ rful
.; acu Iu i și stope r. D i n. a ce a s tă d i s ta n ță s e s c a d 0,5 m in, ci ir a o b ți n u t ă r e p re z I n tă lungi rn e a p
e ca re s e »o«strumenta și obtura canalul radicular, denumită lungime de lucru (LL).
Utilizarea corectă a apex locatoarelor necesită respectarea anumitor condiții:
- dintele trebuie să fie izolat (cu sistem de digă );
fi fi' - acul Kerr și electrozii nu trebuie să atingă obturațiîfe de amalgam și coroanele metalice;
- - diametrul acidul Kerr utilizat trebuie să fie corespunză tor cehă al canalului radicular;
’· - progresia mișcă rii pe ecranul aparatului nu corespunde perfect celei din carnal.
;efeși cu
.&etennniâ reajmigîMf.dfehi£aKUriiinmfexi
ai cel 'ifi
s»sam:Se realizează prin plasarea unui ac în canal pâ nă ia lungimea estimată sau cea determinată ?ai apex
dube ■
locatorul și se realizează o radiografie retroalve-olară ,. pe care se apreciază poziția vâ rfifim iasate-în raport cu
iriîor
apexul radiologie. Deoarece în urma mă sură torilor efectuate pe dinți extrași sau â m«cro-CT s-a stabilit ca
poziția constricției apicaie se gă sește la aproximativ 1 mm de apexul SBdfeular, vâ rful acului trebuie ajustat ia
■:■
Imm de apexul radiologie pentru o lungime de lucru «a«etă :f51).
întnfifi
cp Acuratețea cea mai mare în determinarea lungimii de lucru se obține prin combinarea ABBtedefer
între .
electronică șî radioiogică (17), Verificarea finală se poate face chiar și în momentul
fiind
U/1 CC .
135
 Manual pentru rezidențiatstonwtologie

uscă rii canalului cu ajutorul unui con de hâ rtie:, umezirea vâ rfului conului îndepă rtat din cana)
consecutiv uscă rii canalului indică depă șirea foramenul apical (24).

5, lă rgirea (prepararea) canalului radicular

Aceasta se poate realiza cu instrumente manuale sau instrumente rotative, conform celor4
prezentate în continuare.

3.3,2.2.2, instrumentarea manuală a canalelor radiculare - .<

Dintre tehnicile manuale introduse și utilizate anterior apariției și dezvoltă rii sistemelor/·
rotative bazate pe instrumentarul realizat din nichel titan, reprezentative sunt tehnica forțelor·/
compensateși telescoparea regresivă (step-back), .
Instrumentarea manuală prin tehnica forțelor balansate (te h ni ca fo rțel or ech i 1 i b rate)
propusă în anul 1985 de către Roane (29), constă în introducerea pasivă în canal a unui ac de tip. mBili
Kerr pâ nă câ nd acesta întâ lnește o rezistență (pereții canalului). In acest moment acul va fi rotit în *■
canal 90 de grade în sens orar, cu o ușoară presiune apicală. Prin aceasta acțiune lamele tă ietoare
ale acului vor pă trunde în pereții dentinarî ai canalului în mod egal (echilibrat). Această mișcare^
este urmată de o rotație în sens antiorar de minimum 90 de grade. In curburile mici sau în cele Nț
generalizate pe toată lungimea canalului este indicată o rotație antiorară de 270 de. RotațwSjL
antiorară are tendința sâ îndepă rteze instrumentul din canal și din această cauza, în momentul
efectuă rii ei, trebuie aplicată o presiune axială asupra instrumentului. Se realizează astfel feierea/d||fep/M
dentinei prinsă între lamele tă ietoare, alternanța între cele două rotații permițând acului KerrrittSS
avanseze în canal Aceste două mișcă ri combinate mențin un echilibru între structura dentară șî/fe
memoria elastică a instrumentelor și îndepă rtează dentina omogen de ia nivelul pereților .
canalului, poziționâ nd instrumentul în axul acestuia chiar si în cazul existenței curburilor. Forțete^
de presiune și de rotație exercitate pe instrumente trebuie să fie reduse pentru a preveni fractura
lor. Acele trebuie să pătrundă progresiv, cu pași mici, de-a lungul canalului. AI treilea pas este
reprezentat de o rotație de de 360 de grade în sens orar, însoțită de retragerea acului dm canaLfe
Această mișcare va favoriza evacuarea resturilor de dentina din canal prin încă rcarea acestora pei
partea coronară a lamelelor tă ietoare. Tehnica este indicată a fi utilizată cu ace de tip
prezentâ nd secțiune transversală triunghiulară pentru o flexibilitate mai mare, Nu este nidieabbaf
precurbarea acelor decâ t în cazul unei curburi abrupte în regiunea apicală,
După ce primul ac atinge lungimea de lucru stabilită se trece la acul urmă tor ca diametrttei«
care va fi utilizat în aceeași manieră pe toată lungimea canalului. Prin aceste mișcă ri, canarul va h .
lă rgit pe lungimea de lucru pâ nă la acul de diametru dorit Acesta trebuie să fie cu cel puțin 2/vr
numere mai mare decâ t acul care a mă surat diametrul apical inițial. Dimensiunea acestui dimnetrulife
este egală cu diametrul primului ac, care, introdus pasiv în canal (fă ră efort de instrumenta^)»^
prezintă fricțiune îa nivelul constricției apicale (llj. între acele introduse consecutiv în canal esfe
necesară irigarea și verificarea permeabilității canalului , ■ v||
Tehnica de telescopare regresivă (step-back) constă în scă derea lungimii de lucru pe ea/%w
lucrează instrumentul, pe mă sură ce diametrul acestuia crește. Prin aceasta se încearcă obținero
unei forme conice continue a canalului radicular. Se realizează prin utilizarea aceior Kerr pilă (tnej fe
și Hedstrom. După ce canalul a fost instrumentat pe toată lungimea sa până la acul de diametrul
dorit, acele cu diametru mai mare vor fi introduse în canal scurtâ nd 0,5 sau 1 mm din lungimea lor %
de lucru, pentru fiecare ac față de acul precedent. în acest fel se va obține o conicîtate a canalu-feta
de 10% (scurtare de 0,5 mm), respectiv 5% (scurtare de 1 mm). Mișcarea imprimată acestor,acta
este axială , de dute-vino, la nivelul pereților canalului radicular. Numă rul de instrumente utilizate
depinde de complexitatea canalului, în cazul canalelor curbe este necesară precurbațeiș
instrumentelor. Ele vor lucra mai mult pe peretele extern al ră dă cinii. La trecerea de la ca '
instrument la cel urmă tor este important să se irige canalul radicular și să se verifilftfiO
permeabilitatea apicală cu un ac Kerr 10 sau 15, Finisarea apicală se realizează pfefe
instrumentarea fbramenuîui apical cu un ac Kerr 20.sau. 25, '. 'iii

136
 Cap. 2 Endodonpe

,2.3. instrumentarea rotativă a canalelor radiculare

Caracteristici
a, Preevazarea coronară .
Aceasta se poate realiza cu instrumente rotative de conicitate rnare, Unele dintre aceste
rifeferuntente prezintă o lungime a pă rții active redusă . Aproape fiecare sistem rotativ prezintă un
iBîfefei de instrument (SX pentru ProTaper Universal, One Flare 2Shape, etc],
b, Calea de alunecare (’"glide path'"].
fermenții de "glide path" a început să fie utilizat la începutul anilor 2000 și definește
deferirea, ulterior permeabihză rii canalului radicular, a unor pereți netezi ai acestuia, de~a lungul
■ffitoMtîra instrumentele de Nl-Ti pot să alunece ușor pâ nă la limita apicală stabilită prin odontometrie
feșțjk), Această cale de alunecare este realizată atunci când un ac Kerr 10 poate să înainteze liber,,
forifeșor, pe toată lungimea de lucru, într~un mod repetat și predictibil (31 ).
riri)fo;.:;? Calea de alunecare se poate realiza cu instrumente manuale sau rotative,
- Calea de alunecare realizată manual utilizează ace de tip Kerr cu un diametru de la 6 la 15
Psșn chiar 20, în ordine crescă toare, prin mișcă ri de rotație orară și and orară , înaintea utiii ză rii unui
ac de diametru superior, acul care lă rgește canalul trebuie să poată fi deplasat în sens axial liber în
ifoâ mal.
'cri:' Lă rgirea trebuie confirmată cu un ac 10 sau 15 care alunge la foramen fă ră să fie precurbaf
fell), Această etapă este destui de dificil de realizat, mai ales în canalele curbe, unde acele de oțel
;W>xidabit datorită unei flexibilită ți reduse, pot produce praguri, perforații sau transporturi ale
Tpramenului apical ("301.
c "■ .·, Aceste dezavantaje ale acelor manuale pot fi înlă turate prin realizarea că ii de alunecare prin
Afi Mijtoace rotative,
WX<. - Calea de alunecare realizată rotativ utilizează instrumente în rotație continuă sau
sssimprocîtate.. Anterior utiliză rii acestora, permeabilitatea canalului trebuie verificată cu un ac de
IBS
riri'WKetr 10, care trebuie să pătrundă cu ușurință pe toată kingimea.de lucru, [există mai multe
:/ sisteme rotative utilizate în scopul realiză rii căii de alunecare, printre care sistemul Pathlne,
'a pe rip' PfoG I id e r, O n e G.
Ken-
■■ ■ ri ,· Sistemul PathFile are o secvență de utilizare Path File 1 mov (013), urmat de Path File 2 alb
icata5’a ' - fo16] și Pa tb fi h e 3 galben f 019 ] p â n â I a 1 u ngi m ea d e î ti c r u, p ri o m i ș că r i u ș o a re a xi a to de d u t e
-vino
etnu.
- — (pens u 1 are sa u b rus h i ri g), 1 n tr e I ns t r u me n te s e re a li z e a z ă i r i g a rea și s e v e ri fi că p a f e n
va fi
ța a p i c a I a c 11
fin 2 J
. , ami K 10. Instrumentele prezintă secțiune pă trată, conicitate constantă , lungime a pă rții active dc
tetru ■";
. 16. mm, vâ rf ro 1 unj it uiactîv și sv u 1i1 izează Ia 3 00 i·oi/irin șî u 11 cup 1 u d e pană ia 5 N cm.,
for Instrumentul ProGJider se utilizează prin progresie pasivă în canalul radicular în mișcarea
.. dc rotație. Dacă el nu mai poate avansa, se îndepă rtează din canal, se irigă și se verifică
 srmeab Uitate a cu acul Kerr 10, Apoi se irigă din nou pentru eliminarea detritusului dentinar,
După aceasta, Progîider este reintrodus în canal
în cazul canalelor strâ mte, lungi și curbe sunt necesare mai multe intră ri (pasaie) ale
OMfeumenfului în canal pentru a ajunge îa lungimea de lucru și a premodela forma canalului (32).
... Jnstru montul prezintă inel de culoare albă pe mâner, diametrul ia vâ rf de 0,16 mm, lungimea pă rții
- active de 18 mm, conicitate variabilă progresiv crescă toare de la 2% la vâ rf la 8% spre mâ ner și.
este realizat din aliaj de NiTi tratat termic de tip M-wire. Se folosește la o viteză de 300 rot/nhn șl
un cuplu de 2 pâ nă la 5.2 Ncm,
Instrumentul One G prezintă un diametru la vâ rf de 0,14 mm, o conicitate constantă de 3%,
gsM^fifoactiv, secțiune triunghiulară asimetrică cu 3 laturi tăietoare cu raze diferite în raport cu axul
tonalului și se utilizează la o viteză de 400 rot/min și un cuplu de 2,5 Nern,
Avantajele realiză rii că ii de alunecare ("glide path”):
ri - permite utilizarea în siguranță a instrumentelor rotative din nichel titan reducâ nd riscul
? de fractură al acestora (33);
- crește durata de viață a instrumentelor utilizate pentru instrumentarea canalului;
137
 Manual pentru rezidențiatstomatoiogie

- se poate realiza cu ușurință cu succes chiat și de practicieni fă ră experiență ;

- asigură respectarea traiectoriei canalelor radiculare chiar șî în condițiile existenței curburi
accentuate (35),
în endodonția contemporană .există o multitudine de sisteme rotative, prezent caracteristici tehnice
specifice și realizate din diferite tipuri de aliaj de nichel titan, ce pop clasificate în două mari categorii în
funcție de tipul de mișcare de rotație pe care o utilizează : r continuă și rotație reciprocă,
A, Sisteme de instrumentare rotativă eu mișcare de rotație continuă
Există în prezent o dinamică deosebită în ceea ce privește apariția de noi sisteme rotati cu
particularită ți dintre cele mai diverse. Prezentă m în cele ce urmează două sisteme din aceastea.

Sistemul prezintă două instrumente utilizate pentru prepararea mecanică a canalele radiculare șî două
pentru finisare apicală . Aliajul de nichel titan este de tip T-Wire tratat terni prezentâ nd avantajele de
îmbună tățire a flexibilită ții instrumentelor, permițâ nd astfel mai ușoiț respectarea traiectoriei în canalul
radicular și o rezistență crescută la oboseala ciclu instrumentele sunt supuse unei depuneri electrolitice după
realizarea lor prin frezate, ceea favorizează ștergerea striațiuniilor râ mase la nivelul suprafeței active în urma
procesul ui fo fabricație. Avantajul constă în scă derea riscului de apariție a microfisurîlor de suprafață , care pop
determina fracturi ale instrumentelor Pe secțiune transversală forma este de tripla asimetrică , cu doua lamele de rit
dimensiune egală , care asigură eficiența tă ierii denrinei și o iamriăp rn a i m î c ă s e cu n dară , A va n t a j e 1 e io
r m ei a s i rn e tr i ce c o n sta u î n:
- reduce r ea fo rțeio r -d c iT i cț i u o e ca re acți o n ea z ă a s ti p r a ; n s tr u m e n. t u î td; ..
- mai mult spațiu între pereții canalului și suprafața instrumentului, asigurâ nd eliminarea^ resturilor ■·
•"
dentinare; îtt!
- reduce riscul de fractură al instrumentelor.
Instrumentele sunt disponibile în lungimile de 21, 25 șî 31 mm, componentele sistenmifori
fiind reprezentate de; .·

- i n s tr u m e n tul T S1 ~ d i a m c t r u 1 a vâ r f 0,2 5 m m.. c o ru d7C? l a te 4 . ·■

- instrumentul TS 2-diametru ia vâ rf 0,25 mm, conicitate 6% ■
- instrumentul F35~d ia metru ia vâ rf 0,35 mrn, conicitate 6%
- ins tr u m e n tu 1 F 4 0 -· d i a ni e t r u la vâ r f 0, 4 0 n nu, co n i c I late 6 %
TS 1 si TS2 repreziută secve nța de baza a sis te rnului, fi î nd u tiî 1 za te pen tru i nstrumentareriB
și modelarea formei ca naiul ui, în tirnp ce F35 si F40 reprezintă secvența de finisare apicală în cazul?
ca n a î e \ o > ‘ rn a i i a r g i, c a u n d i a m e u u rn a i m a r e d e 0,2 S i n m, H
Protocol de lucru; · ccg
- crearea cavită ții de acces și determinarea lungimii de lucru pe radiografia prcopcratoriegdri
-■ identificarea orificiilor canalelor radiculare;

efo"
- lă rgirea treimii coronare cu instrumente instrument One Fiare;
cri]
- verificarea penne abilita ții canalului cu ace tip Kerr 10 șl determinarea lung inul de lucru;, gri
- realizarea că ii de alunecare cu un ac tip Kerr 10, urmat de prelă rgire cu One G;
- instrumentarea cu TSl și TS2 hi lungi ni ea de î ucru„ ■
vrii
Fiecare instrument pă trunde în canal prin mișcă ri axiale continue de clu-te-vîno. retmgcrca
din canalul radicular fond însoțită de o mișcare de apă sare pe pereții acestuia (periere). Această ?...
mișcare se adresează în special pereților opuși curburii fpereți de siguranță ). După trei mișcă ri de-Ț ftș
du-fe-vino instrumentul este retras si cură țat. Canalul va fi Irigat și se va verifica, permeabifitateac
apicală cu un ac Kerr 10, 5e contmuâ pâ nă câ nd TSl atinge lungimea de lucru după care $e trece ririf

138
 Cap. 2 Endodonfde

SMemuLPlQTaperNext
instrumentele sistemului sunt confecționate din aliaj de NiTi de tip M-wire, aspect care le
o flexibilitate mai bună și o rezistență la oboseala ciclică crescută . Forma secțiunii
ț^^/versale este dreptunghiulară , asimetrică față de axul de rotație al instrumentului. Centrul
B^^^mferinței cercului de rotație nu coincide cu cel al instrumentului (offset design), prin urmare
' xumentul nu atinge pereții canalului radicularîntr-un anumitmornent cu toate cel patru vâ rfuri
^bdteleîor tă ietoare, ci doar cu două , avâ nd o mișcare "șerpuită " în canal j/swagger"}. Aceasta
-.jpeca mișcarea de rotație să imprime instrumentului o anvelopă de acțiune transversală mai mare
diametrul să u. Avantaje sunt reprezentate de:
"gAf/ite - contact redus aî instrumentului cu pereții canalului, ceea ce determină o scă dere a
care se exercită asupra sa și deci o creștere a rezistenței sale la fractură ;
te/ț rim - între suprafața instrumentului și pereții canalului radicular ră mâ ne un spațiu mai mare
care se poate evacua mai ușor detritusul dentinar (36}.
Sistemul este compus din 5 instrumente cu conicitâ ți variabile de-a lungul pă rții lor active
țî/cii^ 16 rom lungime, identificate între ele prin inelul de culoare de pe mandren. Instrumentul XI
de identificare galben) cu diametru la vâ rf de 0/1.7 mm și eoni citate de 4%, X2 (inel roșu)
ri-p/^l/metru de 0,25 mm și conicitate de 6%, X3 (Inel albastru), X4 ("două inele negre) și X5 (două
țț e gal b e n e), c u d i a m e trei e 1 a vâ rf de 0,3 0 m m, 0,4 0 ni m ș i re spectiv 0,5 0 m m ș I c o n i ei ta te d e
7%
ț/i-ț|fptrn X3 și 6% pentru X4 șl X5. Instrumentele XI si X2 sunt destinate instrumentă rii si modelă rii
/-'ș țvjna 1 ului ra d i c u 1 a r și prezintă o conici ta te p r o gr e siv ere s că to a re - d e se re s că t oa re. f n s t r u t
n e n te î e
ț teSet X4 și X5 sunt Instrumente opționale, daca este necesară o preparare apicolă de diametru
.riA/ugerior Iui X2, Conicitatea lor este progresiv descrescă toare,
ri//m--.,- Protocol de lucru:
țț.//;:'" - crearea cavită ții de acces și determinarea lungimii de lucru pe radiografia preoperatorie;
./"■- identificarea orificiilor canalelor radicidare;
ț te/- - realizarea că ii de alunecare (Glide path) cu instrumentele PathFile sau ProGIider;
țț "țț ■- - utilizarea instrumentului XI pe toată lungimea de lucru;
ț țț ț ' - utilizarea instrumentului X2 pe toată lungimea de lucru-
ri între diferitele instrumente se realizează irigarea și verificarea permeabilită ții raramemfiuț

B. Sisteme de instrumentare rotativă cu mișcare de rotație reciprocă (sisteme de tip

sau m o n o-instru mentale)
Aceste sisteme se bazează pe transpunerea Ia sistemele rotative de nichel titan a tipului de -/mișcare
aplicată în situația tehnicii de instrumentare manuală a forțelor balansate (echilibrate), ®sat‘tese realizează prin
mișcă ri de rotație alternative orare și antiorare de amplitudini diferite,
- . Un studiu publicat în anul 2008 a descris utilizarea instrumentului F2 al sistemului șsBffliaper Universal într-
o mișcare de reciprocitate condusa de un motor de tip ATR pentru I prepararea canalelor radiculare, ară tâ nd că
rezultatele obținute sunt promițătoare (37),
. Acest concept a fost ulterior aplicat pentru realizarea unui instrument care să poată fi rittd&at pentru
Instrumentarea întregului canal radicular printr-o mișcare de rotație reciprocă .
Primele astfel de sisteme sunt reprezentate de sistemul Reciproc, apă rut în anul 2010 și »«spectîv
sistemul WaveOneîn anul 2011.
Ambele sisteme sunt confecționate din ahaj de nicherititan M-ivire și lucrează prin mișcare
- de rotație reciprocă . Această mișcare constă într-o rotație în sens antiorar, urmată de o rotație în . "sens orar de
amplitudine diferită , mișcarea de tă iere a den finei fiind mult mai amplă decâ t cea de
dezangajare ('deșuruhare"), Aceasta face ca instrumentul să se angajeze progresiv în canal sfcgfeful de rotație
(amplitudinea rotației) este diferit de la un sistem la altul și este înregistrat în ; me i n o r i a m oto a ret o r e n d o
d o nti ce.
Avantajele mișcă rii de reciprocitate sunt reprezentate de:
- reducerea oboselii ciclice a instrumentelor șî scă derea riscului de fractură aî acestora;

1.39
M anual pen tru rezide nți a t-stoma to I ogie

■· reducerea timpului de lucru;

- eliminarea efectului de aspirare (autoînșurubare) a instrumentului în canat
Fiecare din cele două sisteme amintite prezintă câ te 3 instrumente de preparare,
dimensiuni diferite,
Se utilizează un singur instrument pentru prepararea unui anumit canal radicu
instrumentul nu mai este apoi refolosit - se utilizează o singură dată ; resterilizarea nu mai c
posibilă deoarece inelul colorat de îa nivelul mâ nerului instrumentului îșî mă rește dimensiu?
dacă este sterilizat și nu mai permite reintroducerea acestuia în piesa de endodonție.
Această unică utilizare a instrumentului (sistem de tip "singîe use") reduce' rb.
contamină rii încrucișate între pacienți.
Sistemele de instrumentare rotativă prin mișcare de rotație de tip reciproc continua
prezent să se dezvolte și să se diferențieze, inclusiv prin modifică ri aduse aliajului de nichel ti
utilizat
Sistemul WaveOne Goid
instrumentele componente ale sistemului, în numă r de 4, sunt realizate din aliaj de nici
titan tratat termic, cu îmbună tă țirea proprietă ților față de sistemul WaveOne și anui
flexibilitatea cu 80% mai mare decâ t a instrumentelor WaveOne și rezistența la oboseala ciclic?
50% superioară. ■v
Cele 4 instrumente sunt în ordine: Smah (inel galben), diametru la vâ rf 0.20 mm, conici!
de 7%. Primare finei rosul diametru la vâ rf 0.25 mm, conici late de 7%, Med i uni fine! veri
diametru la vâ rf 0,35 mm și eoni citate de 6% și Large (inel alb) diametru la vâ rf 0=345 nm
conicitate de 6%.
Forma secțiunii transversale este de paralelogram. Câ nd acționează in canalul radicala
singură lamelă tă ietoare vine în contact cu pereții canalului, reducâ nd astfel atâ t sohcită i
exercitate asupra instrumentului, câ t și riscul de blocare ai acestuia în canat
Această formă și tip de mișcare permite totodată existența unui spațiu liber mai mare îr
suprafața instrumentului si pereții canalului radicular, favorizâ nd îndepă rtarea detntusi
dentinar. m
Vâ rful instrumentelor este semiaedv avâ nd o forma ogivală , conică rotunjită.
Mișcarea instrumentului în canal este realizata primr-o rotație de 150 de grade în s-
a n ti o r a r p r î i i ca re i n st r u meniul tal e d e n ti n a, « r m a ta d e o m i ș c a r e î n. $ e i1 s o ra r de 30 d e g
rnu e, c.
dezangaieazâ instrumentul și împiedica blocarea sa în canal. înaintarea netă în canal este asfieî
120 grade. După trei astfel ele cicluri tă ietoare, instrumentul va tace o rotație completa de
grade. ■
Protocol de lucru: '■u
A! e ge rea i n s tr u m e n t u 1 u i d e pre p arare s e f a ce î n f u n cț i e d e dimen sn.i n e a i n ițim a
a ca n a 1 u
după verificarea permeabilită ții acestuia.
Pri m u i i n sten m e n t u tiu za t pe n tru m a i o ri t are a cam mei or este ț n ge n era i dn ma ry, d
coar ei
fost creat astei încâ t să poată instrumenta o rea. 8055 dintre ca na iede radicfoare. Doar m cana!
subțiri, primul
tip Kerrinstrument care
pilă (file) 10 se alege este WaveOne
și determinarea Gofo
lungimii de SmalL
lucru;
- realizarea că ii de alunecare, de preferință rotativ cu P: Path File sau Waved
Goîd Glider; f|
~ daca s-a reușit reconfirmarea permeabilită ții se trece la instrumentarea și mouew canalului cu
instrumentul WaveOne Goîd Primary, în prezența irigantuhfo prin mișcă ri du-te - vino combinate cu
mișcă ri de periere (pensulate) a pereților, doar în treig coronară și medie aîe canalului; nu și în
treimea apicolă in care mișcă rile ce pensuiare sunt indicate; după 3 mișcă ri de du-te - vino sau
atunci câ nd apare o senzație de olori

140
 Cap, 2 Endodonție

_ instrumentului în canat acesta se îndepă rtează , se irigă canalul și se verifică din nou permeabilitatea;
ZdpC- - câ nd se ajunge la lungimea de lucru, se îndepă rtează instrumentul din canal și se verifică spirele sale la
vâ rf: dacă acestea sunt încă rcate de dentină , instrumentarea canalului este
Wy. terminată ; în caz contrar se poate lă rgi canalul cu instrumentul Medium șî/sau Large, în v; funcție de
dimensiunea foramenuîui apical; pentru confirmarea instrumentă rii apicaîe se poate utiliza și un ac tip Kerr 25:
daca acesta se fixează în canal la introducerea pe toată
-■ lungimea de lucru, instrumentarea este încheiată,
în cazurile mai dificile (canale strâ mte, curburi accentuate) în care permeabilizarea
ă Mșaluliu nu s-a putut realiza până la foramen, se realizează calea de alunecare pâ nă la nivelul la 'Ores-a
negociat canalul șî apoi se instrumentează cu WaveOne Gold Primary până la același nivel, ■fefoia apoi faza de
permeabilîzare și de realizare a că ii de alunecare până la foramen, se determină hmgime de lucru si apoi se
instrumentează cu WaveOne Gold Primary pe toată lungimea,
în cazul în care acest instrument nu poate să înainteze în. canalul radicular, este indicată utfhzarea
instrumentului Small care poate să se pă trundă de mai multe ori pe lungimea de lucru, tbîpâ care se utilizează
instrumentul Primary pe toată lungimea de lucru,
ș ț- Permanenta evoluție a acestor sisteme a dus la crearea unei noi generații de instrumente Wizate în
mișcarea de reciprocitate, ca de exemplu sistemul Reciproc Blue,

141
Ma nuai pe ntru rezidenpi a t-stom a to logic

Bibliografie

1. European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of \ European
Society of Endodontology, Int Endod j. 2006: 39(12): 921-930,
2. ' AA'E Position Statement. Dental Dams. 2017,
3. De Moor R, Hulsmann M, Kirkevang LL, Tanalp J, Whitworth J, Undergraduate curriculum guidelines . endodontology,
Int Endod J, 2013; 46(12): 1105-1114.
4. Castellucci A. Endodontics, voi i. 1st ed, Florence, It Tridente, 2005; 226.
5. Bjdrndal L, Kirkevang L-L, Whitworth J. Textbook of Endodontology, 3rd edition, Hoboken, NJ: John Wiley & So 2018.
6. Torabinejad M Fouad A, Shabahang S, Endodontics: Principles and Practice, 6th Edition. Elsevier, 2020,
7. Chong BS. Harty's Endodontics in Clinical Practice, 7th Edition, 2016,
8. Walia HM, Brantley WA, Gerstein H. An initial investigation of the bending and torsional properties ofNinnoLti canal
files, j Endod 1988: 14: 346-351.
9. Duque JA, Vivan RR, Cavenago BC, Amoroso-Silva PA, Bernardes RA, Vasconcelos BC, et al. Influence of NiTi ah on the
root canal shaping capabilities of the ProTaper Universal and ProTaper Gold rotary instrument system Appl Oral Sci,
2017; 25(1): 27-35.
10. Ounsi HE, Massif W, Granthni 5, Salameh Z, Neelakantan P, And 5. Evolution of Nickel-titanium Alloys ■ E nd od o nti
cs. j Con tern p Den t Pmet. 2 017: 18 (11): 1090 -109 6.
11. Berman IH, Hargreaves KM. Cohen's Pathways of the Pulp, 11th Edition. Elsevier, 2016,
12. Zupane j, Vahdat-Pajouh N, Schafer E. New fhernwmechmrurally treated NiTi alloys - a review. int Endod }. 20'
51(10): 1088-1103.’
13. Tabassum $. Zafar K, Umcr F. Nickel·Titanium Rotary Lti Systems: What's Mew? Eur Endod J. 2019; 4(3): 11. 117,
14. Kaval ME, Capar ID, Ertas H. Evaluation of the cyclic fatigue and torsional resistance; of novel nickehtjfanii rotary
files with, various alloy properties, j Endod. 2016: 42(12): 1840-1843.
15. Ruiz-Sanchez C, Faus-Mateses V, Alegre-Domingo T, Faus-Matoses L Faus.LIacer VJr An rn vitro eyebe Mtig
resistance comparison of conventional and new generation ruckel-titaniurn rotary files, J Ckn Exp Dent, 201 10(8):
e8G5-809,
16. Generali L, Maiovo A, Bolelh G, Borghi A, La Rosa GRM, Puddu P, tusvarghi L, Rota A, Console U, Pedulla Mechanical
Properties and Metallurgical Features of Mew Green NiTi Reciprocating Instruments, Materr (Basel), 2020; 13(17):
3736,
17. Lopes HP, Gambarra-Soares T, Ellas CM, Siqumra iti jr, inojosa IF Lopes WS. Vieira Vi. Comparison of i mechanical
properties of notary instruments made of conventional nickel-tilar·mm wire, M-wsre, or nick titanium alloy m R-
phase. j Endod. 2013; 39(4): 516-520.
18. Shim K5, Oh S. Runs K, Kim VC, )ee KF. Chang SW. Mechanics! and MetMiurgicT Properties ofVwicms Mick
Titanium Rotary Instruments. Biomed Res int 2017; 4528601. y'V
19. A1 fo uza n K, j ? ml eh A. Fra cture o f n ickei ; w ci urn r oti; ry Astro i non t d u r i ng root ca red tr mew e n t anti re
■ treat nie
a 5-year retrospective study. int fandod j. 2018; 51(2): 157-163.

yCQ
20. Madarati A .A. Factors influencing incidents of complications while using nickel-titanium rotary instruments: root
canal treatment. BMC Oral Health, 20194.9: 241.
21. jarnleh Af Aighaihab Ar Alfadley At Alfawaz H. Aiqedahti A, Aifouzan K. Cyclic Fatigue and Torsion?,; Failure
EdgeTaper Platinum Endodontic Files at Shnolated Body Temperature. J Endod, 26 PT 43(0 p o W-o to.
22. Rotstein I. Ingle jf. ingle's Endodontics, 7th Ecbtion. People’s Medical Publishing House,zO W
2 3. G a co 11 G. C h a:n p o p e rati; s re. p re pa eg r son p re - en d o d c n ti q u e -a ? ca v he d' acre s.la S inm n e x, M a c n
to -a y, Per tot A Endodontic , Editions CdP, 2012,
24, Perfot W4, Pommel L, Mise en forme et nettoyage du systems canalaire. in Simon 3, Mach to u 8, Pcrtot V
Endodontie, CdP Editions, 2012, w
25, Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical canal constriction and apt
foramen. Int Endod), 1984; 17(4): 192-198. Ty
26, ElAyouti A, Hulher-J M, judenhofer MS, Connect T, Mannheim JG, Lost C, Pichier Bj, von Okie C. Apical constricts
location and dimensions in molars-a micro-computed tomography study, i Endod, 2014; 40(8): 109b-1999.
27, Abarca J, Zaror C, Monardes H, Hermosfila V, Munoz C, Cantin. M Morphology or the Physiologicai Apwa; toram
in Maxillary and Mandibular First Molars. Int J Morphol 2014; 32(2): 671-677, ip
28, Connect T, Judenhofer MS, Hulber-J M„ Schell S, Mannheim J.G., Pichkr BT f Lost C„ ELAyouty A., Evaluation oft
accuracy of nine electronic apex locator by using Micro-CT hit Endod J. 2018; 51: 223-282. /yy
29, Roane JB, Sabaia CL, Dvmcanson Jr MG. The "Balanced, force" concept for instrumentation or curved canal· Endod.
1985; 11: 203-211.
30, Berutti E, Cantatore G, CasteHueci A, CJfi.andussi G, Fees F, MigHaretti G, Pasquafim D, Use of nickeFtTanium roti'

142
 dpi
Cap, 2 Endod onpie
8#
IgRrtwo G, Nagendrababu V, Bukiet F, Grande NM, Veettil SK, De-Deus G, Aiy Ahmed HM. Influence of negotiation.
. path and preparing procedures on root canal shaping -terminology, basic concepts and systematic review,
:
^Bndod. 2020: 46(6): 707*729.
yipddie C), Machtou P, West JD, Endodontic canal preparation: new inovation in glide path management and
Wiping canals. Dent Today. 2014: 3-7,
fVirela Patino P, Biedma B, Robriguez CL, Cantatore G, Bahilio )C. The influence of Manual Glide -Path on the
Separation Rate of NiTi Rotary Instruments, J Endod. 2005; 31(2): 114-116.
(ARyfepiaiini D, Moflo L, Scotti N, Cantatore G, CasteHucci A, Migliaretti G, Berutti E. Postoperative pain after manual
mechanical glide path: a randomized clinical trial J Endod. 2012; 38: 32*36.
(fesquaiim D, Bianchi CC, Paohno DS, et al. Computed micro-tomographic evaluation of glide path with nickeh
•omnhen rotary PathFUe in maxillary first molars curved canals. J Endod. 2012: 38: 389-393.
/Saber SEDM, Nagy MM, Schafer fc, Comparative evaluation of the shaping ability of ProTaper Next, iRaCe and
Hyflex CM rotary NiTi files in severely curved root canals. Int Endod J, 2015; 48: 131-136.
Vared G. Canal preparation using only one Ni-Ti rotary instrument: preliminary observations, Int Endod J. 2008;
42: 339*344

143
Manual pentru, rszidenpat-stornatolocpie ■
■<

4. DEZiNFECȚ IA CANALELOR RADICULARE

Prof, dr, loara Sa du - UMF „Carol Davila" din Bucur

4X Irigarea endodontică
Succesul tratamentului endodontîc este dependent de realizarea unei instrumentă ri irigă ri adecvate.
Principalul scop al preparației canalului radicular se referă la eliminarea fio microbiene, a țesutului necrotic,
infectat, a țesutului pulpar vital. Acest lucru nu e posibil doar p. instrumentare avâ nd în vedere că mai mult de
o treime din suprafața pereților sistemu endodontîc nu este accesibilă intrumentă rii.
Trebuie pe de altă parte avut în vedere faptul că detritusul dentinar (smear-layer) formează în urma
instrumentă rii și că acesta este colonizat cu microorganisme.
Instrumentarea reduce numă rul mîcrorgamsrndor, dar acest lucru nu este suficient, sensul ca nu se
creează condiții de vindecare sau prevenire a parodontitei apicale, nmpnnâ ndu astfel dezinfecțîa chimică
(irigarea endodontică ).
Datorită naturii extrem de complexe a sistemului endodontîc, s-a demonstrat instrumentarea nu se
poate realiza în toate detaliile anatomice ale acestuia. Dopa realizarea w preparații standard, debridacea
canalului radicular este departe de a fi completă , rezultâ nd 20 inaccesibile i ns Vru mentă r i i fi s t m u s u ri,
d el ta a ρ leală , ca n. ale i a t c rai c j, d r e p t ρ e π t r u c are 1 a vaj u endodontîc îi revine un rol foarte
important.
Zonele neinstrumentate depozitează totodată resturi deutînare, microorganisme produsele lor de
metabolism, împiedicâ nd o bună adaptare a materialelor de obturație de canal
Tonte acestea au drept rezultat final apariția leziunilor periapicale. Din aceste moți dezinfecția
corectă a canalelor radiculare reprezintă un element esențial,
Aceasta se poate realiza prin irigare endodontică desfă șurată pe tot parcursul tratamente,
endodontîc, completată cu o irigare finală , iar uneori, atunci câ nd situația clinică o impunevpr intercalarea
unui pansament temporar pe bază de hidroxîd de calciu, menținut între două ședh de tratament .
■ îs

4.1.2. Soluții de irigare

3. Hîpocloritiil de sodiu
Hipo doritul de sodiu reprezintă cri mai frecvent i rigant utilizat în endod ontic, ava abilitatea de a
reduce încă rcă tura bocterianfr de a dizolva țesutul vital și necrotic restant. În ce ce privește secvențialitatea
instrumentă rii, se folosește bipodoritvd de sodiu în toate etap! instrumentă rii, urmat de chriatori (EDTA),
hwajul final fiind realizat tot cu soluție de hipodorit sodiu.
Efectele îavajukn endodontîc cu hîprodorit de sodiu se refera ia debridarea sisimnu endodontîc,
solubifizarea materîakfiifi organic (se adresează fracțiunii organice], Ia dezînfec facțiune bacteririeiă ) și
îubrificre.
Penetrabîiitatea irigantuîui este dependentă de gradul de instrunicntere pe toată lungire de lucru.
Hipodoritul de sodiu se utilizează în concentrație de 2,5 - 6%, sotera; fiind Infantă concentrație de peste &Vo.
Este soluția irigantâ de eiecție utilizată în fevafid sonîc ști mteasonic folosește î r 1 a I te r na n tă cu E D T A, a
vâ n d u n e re ct c o a p 1 e m e n ta r.
Odată cu creștere ti concentrației, crește și capacitatea de drac tea re a țes u tui tu, cu cri a n t ib acte
ri an îi nb u n a tați t î n ri ~o an u m i ta rn a s ură , d a r s i m 1111 a n c u c r e ș te rea c i t o i o x Ici t ă ții,
E fectu l an ti bacterian permite neutralizarea 1 îpopohzaharîdefe bacteri en e.
Important este volumul, timpul de expunere și reînnoirea soluției. Odată cu creștet temperaturii,
crește și capacitatea de dizolvare tisulara, influențând în mică mă sură si efect antibacterian.

144
 Cap, 2 Endodonpie

. fr Efectul îrîgant este limitat la o distanta de 1-2 mm de orificiul acului de irigare, în condițiile .. .·.
preparația canalului, gradul de conicitate și dimensiunea preparației permit acului să
□ :s . ' ..■ ■ 2-3 ml față de lungimea de lucru. Datorită posibilită ții transferului soluției irigante în
; . cu instrumentele în timpul irigației convenționale, este utilizată pe scară largă irigația
..... anica respectiv sonică , uîtrasonică , irigația pasivă și activarea cu laser.
;< Dezavantaje: miros, gust, efect citotoxic dacă extruzează ia nivel periapical, îndepă rtarea t: . ,·.
j a biofilmului, nu îndepă rtează detritusurile. Hîpodoritul de sodiu este un dizolvant
... ... efect antimierohian șl citotoxicitaîe clinică scă zută , iar concentrația soluției, activarea ...■ ..4.·
ișonîcă sau cu laser, reînnoirea soluției, frecvența lavajului, câ t și tensiunea superficială au
" ■ ra penetră rii sale în canaliculeie deniinare și canalele accesorii.
Acți unea an t. i bac te ri a n â si germ ic id â se realizează datorită dorinelor din acidul hipodoros.
e,. : ..eponează asupra unui numă r mare de specii microbiene gram pozitive și negative, fungî și
..... știri. Acțiunea sa gernneidă nu s-a demonstrat asupra Enterococcus Faecalis. Ș i această acțiune
■ ■ ■ â potențată în oarecare mă sură prin creșterea temperaturii, dar este afectată de prezența î(,.. ·. .
talerii organice din canalul radicular cum ar fi: exudatul periapical, resturi de țesut pulpar,
r genul dentinar.
. ■ Are de asemenea o acțiune de hăbrifiere, favorizâ nd instrumentarea endodontică .
■ .... v fem reducerea forțelor de frecare cu pereții canalului radicular al instrumentelor scade
p. ori Je fractură al acestora.
'. Accidente apă rute ca urmare a utiliză rii hipocloritului de sodiu (14).
«Extruzia hipocloritului de sodiu dincolo de foramenuî apical poate determina infîamații,
:
sifcși necroze ale țesuturilor. Pacientul resimte o durere puternică, senzație de arsură , u,..· ■
efrerea zonei învecinate, echimoză și hematom. Este necesară oprirea irigă rii, aspirarea
;.r.. . ■ ■■■■! din canal și aplicarea unei comprese reci pe zona afectată . Se vor prescrie pacientului
■■■ gezice, eventual antibiotice,
n s. . " Enfîzemul apare datorită extravazâ rh soluției de hipodorit de sodiu în timpul tratamentului
3; . ■ v:··”Amic, cu echimoză și tumefacție. Datorita citotoxicită ții soluției de irigație, extruzia în
: ■ rioex se produce cu afectarea țesutului periapical ceea ce determină complicații cu semnificație ■' :tâ
variabilă, începâ nd cu durerea.
în consecință, acul nu trebuie sa fie fixat ia pereții laterali ai canalului șî să nu introdus pâ nă :. agi mea
de lucru.
Injectarea soluției să se face lent, cu presiune mică ,
a ·.. .. . Pentru ca soluția de hipodorit de sodiu să prezinte o acțiunea dezinfectantă eficientă este
3 . ' sarea:
tp,.,.· - aceasta să vină în contact cu toaca suprafața canalului, în special în regiunea apicală
,p ·. ; ■ ifeneze direct asupra celulelor bacteriene și țesuturilor pulpare;
fo.fr· “ să fie reînnoită frecvent;
n. - canalul preparat sa. aibă forma conică, pentru a permite acului sa sa fie amplasat ia
,4.;, 2-3 mrn de lungimea de lucru;
- acul să nu se fixeze la nivelul pereților laterali ai canalului, d. să permită refluarea soiuției
g ■■ de irigare,
n··· .· O concentrație ridicată poate avea și efecte negative, legate de citoxicitate, asupra
Y.:· mirilor periapicale, scă derea elasticită ții ș: rezistenței dentlnei, vuînerabilizarea structurii
:®arDin aceste motive s-a încercat potențarea acțiunii sale chiar și îa concentrații mai mici

- încă lzire;
r mm:agitare mecanică , sonică , uîtrasonică ;
frems jp . - utilizare alternativă cu alte substanțe (agent: chelatorîj,
:f. ; ■ S-a demonstrat că o creștere a temperaturii soluției de hipodorit de sodiu nu îi mă rește
:
;■ ifeafiv eficacitatea de solvent și efectul antibacterian, dorul activ fiind disipat mai rapid,
■ această soluție încă lzită la temperatura de 37(î C; respectiv 45° C, ră mâ ne stabilă timp de

145

5?aus.
 &

Man u a i pentru rezidenția t-stom a toiag ie

60 min (44). încă lzirea se poate realiza în dispozitive speciale care permit încă lzirea soluție: ·. -
seringă ia temperatura selectată ,

Z Agenții chelatori
Aceștia sunt reprezentă ri de acidul etilendîammotetraacetic (EDTA) și acidul citric, ...-
acționează asupra fracă iunii anorganice din canalul radîcular, avâ nd proprietatea de a se leg;
ionii de Ca2+ din hidroxiapatita dentineî radiculare Se facilitează astfel instrument··.·,
îndepă rtarea resturilor de dentină șî a smear layer-uiui. îndepă rtarea stratului de smear :. ■
favorizează acțiunea agenților antihacterieni, care pot pă trunde astfel în zonele profunde -
dentineî. Cea mai utilizată este soluția de EDTA, folosită în concentrație de 15% -17%, acidul;.. .·
în concentrație de 10%.
După finalizarea preparațîei, prioritară este îndepă rtarea detritusurilor, pentru a a asr .·.
că dezinfecția se extinde Ia nivelul canaliculelor dentinare,
Agenții chelatori se prezintă sub formă de gel sau de soluție. Sub formă de gel sunt utir ■ ..
frecvent în timpul negocierii canalului radîcular, deoarece au o acțiune lubrifîantă . Sub fonr 'j ■■
soluție se utilizează pentru irigarea canalului după terminarea instrumentară, timp de 1-3 mi= ■
în scopul îndepă rtă rii detritusurilor. Pot fi urmate de o irigare finală cu hipodorit de sodiu,
Chelatorii induc o mai. bună adaptare a materialului de obturație îa nivelul pereților lan
ai canalului radiculari și o mal bună adeziune și penetrare a sigilanțiîor la dentină în canalie. '·. ·■
dentinare,

X Gluconatul de clorhexidîna ■<

Clorhexidîna este utilizată în irigarea canalului radîcular datorită proprietă ților
antimicrobiene, care se bazează pe afectarea citoplasmei celulelor bacteriene planctonice, m
Nu are acțiune asupra biofiîmuîui și nu disociază . Această substanță nu are efee ;-
dizoîvare a substratului organic. Din acest motiv ea nu poate înlocui hipodoritul în tir - ■
tratamentului mecanic
Studii recente au demonstrat fapul că clorhexidîna are acțiune antibactenană moderat·'.
Trebuie evitat contactul dintre clorhexidîna și hipoeiorituhu de sodiu în canalul ră dic ■ =
deoarece reacția dintre cele două determină apariția unui precipitat de culoare brună -portor·;· ■=
paradoranilina, cu proprietă ți carcinogenetice,

4. MTAD (Biopure) are în componența sa un antibiotic (Doxîdclina), acid citrîcș-

detergent Este destinat irigă rii canalului radîcular Ia finalul tratamentului mecano - chimT. ·
scopul îndepă rtă rii smear îayer-ului. Se folosește în conjuncție cu hiprodorstul de sodiu, deoa-.
MTAD nu are efect de dizolvant tisular,
P e n t ru a p r ev e n î a c c I d e n te 1 e 1 a h I p o d o r i tu 1 d e s o d i u, a ce 1 e p e n tr u i riga re tr e b u i
e s ă p re; ■ ■
orificu sau fante laterale,
Trebuie evitată blocarea acului în canat deoarece aceasta favorizează extruzia soluție
î ri ga r e ș î a r e s fu ri. 1 o r de n ti n ar e d i n co 1 o d e fo r am e n u 1 ap i c a 1 (14). L i ni i ta p r i n ci p a I â a
a c e s ce I tei ■;
de Irigare este posibilitatea redusă de a dirija soluția de irigare în zonele nein struni en.tab.ih
canalului radîcular, cum. ar fi istmurile șî canalele laterale fine. în urma instrumentă rii, aceste?^ ■
pot să conțină , pe lâ ngă bacterii, resturi de țesut necrotic și de dentină (2). Pentru a deplasa s.o . ·
în a c e s te z o n e este necesară a ctî va rea s o 1 ii ti e i i riga n te.
Sisteme speciale de irigare:
- sonice;
- uîtrasonice;

146

te».
 Cap, 2 CridodonCe

fr ctivarea irîgantuiui

■ . . .Activarea soluțiilor de irigare determină creșterea acțiunii antibacteriene și antibiofilm a n, atâ t în
canalul principat câ t si în complexită ți le anatomice ale sisteimului endodontic,
1» Irigațiile sonice acționează prin oscilarea acului în canal. în general acele endosonice ițe sunt
realizate din material plastic, pentru a se conforma traiectoriei canalare și prezintă
rfajul că nu se fracturează .
ou Reprezentativ pentru acest tip de agitație a soluției de irigare este sistemul EndoActivator, ■aparat este compus
dînrr-o piesă de mâ nă și un ac flexibil și rezistent, care oscilează cu o
®<vență cuprinsă între 2000 șî 10000 cicli /mm, Are o componentă de distribuție laterală , dizolvarea tisulară în
istmusuri și extensii ovale, iar oscilația sonică poate duce la
fț^^ahflitatea biofilmului.
-2« Irigația ultrasonîcă este produsă de aparate piezo-electrîce care emit vibrații cu o ridicată. Acestea determină
oscilații ale acelor care produc în interiorul lichidului de p apă râ nd fenomenele de cavitație șl de turbulență
acustică, Cavirațîa determină apariția forte de forfecare care favorizează desprinderea țesuturilor si a debriuriior
de la nivelul
|(f||J| lor canalului radicular, fragmentarea șî împră știrea ior în soluția de irigație-
Jririfi ri ■' î n p r e z e n t, î n e n d o d o n ți e s e u t. i fi z e a z ă iriga rea a 1 trason fra pas/vd, ca re p oa te fi co n ti
n u ă Intermitentă. Acele ultrasonice trebuie introduse pasiv în canal, fă ră sa vină în contact cu riW><edi laterali.
Soluția agitata este apoi aspirată si înlocuita cu altă soluție care va fi la râ ndul ei Aceste riduri se repetă timp de 1-3
minute. Un ait efect pozitiv al ultrasunetelor asupra
ri'.fij^odorîtukn este acela de creștere a temperaturii acestuia.
fiufiri Un sistem de irigație uk rasonic dedicat irigă rii endodonrice este Endo-Udro (MicroMega).
Afifiri-ri. Acesta este compus dintr-o piesă de mâ nă fă ră cablu, cai e determină oscilații ultrasonice și (III -ă c
;;

confecționat din. titan, cu suprafața netedă , care nu instrumentează pereții dentinari.

este variabilă și conicitatea este de 2%, Protocolul operator indică utilizarea sa la d'fi totul tratamentului mecano -
chimic și constă în introducerea acului.în canalul plin cu hlpoclorii
la 1 mm de lungimea de lucru și activarea sa timp de 30 - 60 secunde,
' 3. Activarea soluției prin emitere de radiații laser. Se aplică după terminarea
/ri/totâ rnentului mecano chimic. Aceste impulsuri sunt create de o fibră îaser introdusă în camera :s- Vpulpaiă sau
canalul radicular unde poate fi staționară sau poate fi deplasată în sens corono-apical ri-.topa efectuarea
tratamentului mecanico-chîmk [5), cu posibilitatea reducerii Ova cmc Cu ·...' hacterian, fă ră posibilitatea de a fi
eliminat complet f 1 fi
. Anumite studii arată că utilizarea laser-uiui șî a ultrasunetelor favorizează pătrunderea
firi-soluției de irigare în interiorul tubulilor dentinari la o profunzime similară cu cea a distribuției oc.microorganismelor,
determinâ nd astfel într-o unportamâ mă sură îndepă rtarea acestora fi iJ.
- .- 4. Sisteme cu presiune negativă , succiune. Dispozitivul EndoVac produce o debridare
,'== efirient-ă , este mai sigur și predici ib îl la nivelul segmentului apical Favorizează penetrarea soluției ..., -delavaj
ia nivelul inteconaunicațiilor, a îstrnusurilor inter canalare, a canalelor curbe. Se produce ■: "agitarea irîgantuiui,
microcanuia aspirâ nd soluția irigantă , astfel oh ți nandu -se un control mai bun ' .ce regi uneau 1 ti ni fior ni i=î m
etrii a p i ca 1L
1' 'firi'. ■. Agitarea mecanică poate fi realizată în timpul instrumentă rii, prin mișcarea acului de firi:Irigare în
direcție apico-coronară (12), sau la finalul prepară rii prin utilizarea unui con de i fi rigsfâ pe rcâ , ca re v a ii d ep
Ia s a t c u o rn i c ă a m p fi tu d î n e (2 in m) î n c a nai u I r a d icul ar u m pi ut c u s o i u ți e ficse-Mpociorît
Aceste mișcă ri vor determina modifică ri ale presiunii soluției și o vor deplasa spre fi-fi&erețn laterali al canalului șl
spre apical, fiind aplicate în irigația convențională realizată cu ri-fium mare de irigant. Se u ti fixează acele de
irigare cu fantă laterală , an.gu.lafe și canidele flexibile,
'fi. . In concluzie irigarea canalului radicular se realizează :
.fifiri: fi. fiu la începutul tratamentului endodontic (sondarea canaiuknfi câ nd se utilizează șl gel de fifiriBTA;
rirififi- 2, pe tot parcursul tratamentului rnecanîco-antiseptic, prin utilizarea bîpociorituiui de mafia în concentrație
de 2,S%-6%, după fiecare instrument; se poate utiliza în alternanță cu soluția
fiO&BDÎA:

147
Manual pentru rezîdențiaPstematologie

3. la finalul tratamentului endodontic, câ nd se utilizează EDTA sau acid citric Iml/canal timp de 1 minut;
unele studii au ară tat însă că această succesiune a substanțelor poate duce fo. apariția unor eroziuni în pereții
dentinarî ai canalelor radiculare, t
Distribuția irigantului în canalul principal va conduce la dirijară în lateral în irigația convențională ; în
irigația activată ultrasonic, sonîc sau laser componenta de dirijare laterală este mai pregnantă in tubulii
dentinarî și în anatomia complexă a sistemului endodontic, Hipodoritul de sodiu reprezintă mediul standard de
irigație al canalului radieular în timpul preparației acestuia,
EDTA indeparteaza detritusul dentinar (smear-layer],
Clorhexidina are un efect antibacterian moderat. ].
Deoarece s-au demonstrat limite în ceea ce privește penetrarea șî eficiența irigațiilor, tradiționale
pozitive pasive, tehnicile care folosesc agitarea soluției pot determina ca aceasta sV ajungă în treimea apicaiă ,
îmbună tă țind calitatea irigației, prin distribuția soluției de lavaj în-·'· anatomia complicată a sistemului
endodontic. Majoritatea tehnicilor utilizate în prezent pentru agitarea soluției de îavaj endodontic sunt
reprezentate de: dispozitive ultrasonice, sonice, irigația'· asistată laser șî irigația cu presiune negativă , ■ .
ț
Diferența dintre activarea sonică și ultrasonica se referă la amplitudinea oscilațiilor, care fo dis
pozitivele sonice variază între 1500-6000Hz iar la dispozitivele ultrasonice mai mari, în jur HP - 20000 Hz.
Tehnica ERB1UM laser, bazată pe realizarea unei turbulențe foto-acustice indusă de fote- ■■ fPiPS)
slllll
implică aplicarea pilei endosonice la nivelul cavită ții de acces, fă ră a fi introdusă în cana radieular.

4.2, Pansamentul medicamentos ca hidroxîd de calciu.

Indicații: dezinfecție (canal infectat, reluarea tratamentul endodoniicj, combaterea fofeefe sistemului
endodontic. Nu acționează asupra întregului spectru bac te rum din canalul radicala ră mâ n germeni
nrierobierri restanți în sistemul endodontic după 14 zile de la utilizare hîdroxîdului de calciu.
Scopul utiliză rii;
- neutralizarea endotoxinelor în denfina;
- material de obturație temporară a canalului (temporizarea obturaturi de dutrură j;
■■ cornbaîarea resorbției radiculare post-traumatice;
- complexitatea cazului;
- timp insuficient pentru finalizarea tratamentului endodontic intr-o singură ședință ;
- canal cu exudat;
-inducere ti m Î neraîiza r n (a pexo ge n e z a, ap ex i fi c a re] sau p c; n Cr u preced u r i r eg e n e r a t i
v e, ' ■ dinții imaturi, infectați, cu apex deschis;
- acțiune anribacterkmâ (nu se exercită asupra întreguhri spectru bacteriang
- poate induce formarea de țesut calcul cari
- po at e c o n t r ib u i 1 a v î 11d e ca r ea leziunii o r p e ria p i c a t e,
Timpul de acțiune al hidroxiduku de calciu în cana fol radi cu km.
Efectul oprim dezinfectant se obține în decurs de 7 arie: pe această perioadă de timp are b- creșterea P
h-ul u i pâ nă l a 1.2, S - acți un ea s a d a torâ n d u-se toc rn ai Ph - u i u J ai cal im Se recornan evitarea
prelungirii în timp a pansamentului cu hidroxid de calciu, deoarece:
- e fe ctu i a i vt ib a ct. e r î a nn P C reș te î n ri i o p ;
- efect de vidnerabihzare al denfinei;
- calitatea resiouT ă ru temporare diminua în scurt timp.
Canalul, radieular trebuie preparat în prima ședința de tratament de asemene manieră mc'" sa fie
suficientă o singură aplicare do hidroxid de calau pentru un interval de timp de 1 să ptă mâ ni, pentru a obține un
caoaî tu di cu Iar cu o încă rcă tură micro blană redusă . în ureze majoritatea cercetă torilor și clinicieniior susțin
idee-a că bacteriile restante în canalul radieular ■-

148
 Cap, 2 Endodonție

^E'pieî^nximii consecințe clinice, dacă sistemul endodontic este sigilat corect, conform principiilor de
WfB^Hzare ale unei obturați! de canal tridimensionale.
Indicații
1. apexificare: schimbarea pastei la 3 luni - permite continuarea formarii ră dă cinii și
"riaistituirea la nivelul foramenului apical a unei bariere de osteodentină ;
riri.;- 2, resorbție radiculară apicală externă ;
-ri- ■■ 3. replantare după avulsie traumatică ,
Tratamentul cu hidroxid de calciu în aplicație pe perioade mai lungi de timp reprezintă
; -â etoda de e lecție în cazuri speciale:
- în retratamentul dinților, atunci când tratamentul convențional nu a reprezentat un
rițweees;
'-E -

-A, - resorbție externă inflamatorie progresivă ;

■■"p c ~ ră dă cini indompîet formate;
:c ~ exudat sever periapical;
gri - leziuni periapicale importante,
fox Proprietă țile hidroxidului de calciu:
■ - are efect antibacterian: datorită pH-ului alcalin; efectul antimicrobîan nu se exercită însă
Asupra tuturor germenilor din sistemul endodontic (enterococf actinomicete]
- combaterea exudatului: se datorează pe de o parte proprietă ților antibacterîene, iar pe de
atoni; altă parte eliberă rii ionului hidroxil
; - hîdroiizează fracțiunea îîpidîcă a Hpopolizaharidelor bacteriene.
na fol
Conform observațiilor experimentale, bîofilrnul endodontic ră mâ ne intact chiar și în urma
rfoâ tamentului endodontic, E. faecalis are potențialul de a forma un biofilm chiar și după aplicarea
•Â T hidroxid de calciu, acesta ne avâ nd un roi semnificativîn infecțiile post tratament endodontic. '
Conform observațiilor clinice, rezultatele sunt inconsistente, datorită faptului ca există lipsa
evidenței științifice cu privire la efectul pozitiv al hidroxidului de calciu (studii in vîvo insuficiente},
.acțiunea antimicrobiană a acestuia fiind limitată la distanță de locul unde este aplicat
■■ - Hidroxiduî de calciu rezidual compromite adeziunea și accelerează priza sigilantului pe
■&ază de eugenat de zinc, Se recomandă : EDTA pentru neutralizarea Ca(0H)2 rezidual și lă rgirea
. ean a I u foi cu u nins tr u m e n t c u u n n um ă r a d i ți o n a 1 față d e ce I c u a j uto r u i c ă r u i a s - a i nstr u
m e nta 11 a
fiangimea de lucru.
lișConduzii
Ț . Hidroxiduî de calciu nu are o acțiune antimicrobiană eficientă împotriva tuturor germenilor ț-dfo canalul
infectat. Tehnicile actuale de debrîdare, instrumentare și dezinfecție pot reduce eficient -Mimând
A microorganismelor, în condițiile respectă rii protocolului antiseptic, prin rolul jucat de soluțiile i r î ga n te în s e
c ve nț I aii a te a hi p o dorit d. e s o d î u - E D TA,' c u re a i i z are a u n u; tr a tam e n t mecanic corect și a unei
sigilă ri reale a sistem uhu endodontic, asigurată de obturația de canal tridimensionale.

e foc-
îndȘ ·

149
Man u a I pen tru rezidenția t-stom a to login

Bibliografie
1. Schafer E, Zapke K. A comparative scanning electron microscopic investigation of the efficacy of manual a
automated instrumentation of root canals. J Ended 2000; 26; 660-664.)
2. Version! MA, Leon! GEfi Steier L, De-Deus G, Tassani S, Pecora ,D, Sousa-Neto MD. Micro-computed Tomography ;;
Study of Oval-shaped Canals Prepared with the Self-adjusting File, Reciproc, WaveOne, and ProTaper Hmversri /
Systems, Endod J. 39:1060-1066. yl
3. Machtou P, Irrigation et desinfection en endodontic, in Endodontie. Simon S, Machtou P, Pertot VVjfi 2012, Edition-·
CdP, ’ . ·
4. Sirfes G, Waltimo 7, Schaetzle M, et ah The effects of temperature on sodium hypochlorite short-term stabilityriA
pulp dissolution capacity, and antimicrobial efficacy.] Endod 2005; 31: 669-671. ■
/Ț
5. Ram Z. Effectiveness of root canal irrigation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1977; 44: 306-312. '
6. Hiiismann M, Hahn W. Complications during root canal irrigation - literature review and case reports., Inf Ended V
j. 2000; 33: 186-393. f'
7. Version! MA, De-Deus G, Vera ] et ah 3D mapping of the irrigated areas of the root canal space using micrn-.l®
computed tomography. Clinical Oral investigations, 2015;19: 859-866, ,
8. Beruft; E, Negro AR, Lendini M, et ah Influence of manual prefiaring and torque on the failure rate of ProTaperyT
rotary instruments, ] Endod 2004; 30: 228-230, .Ț
9. Ahmad M., Pitt Ford Tf, Crum LA,,. Ultrasonic debridement of root canals: acoustic streaming and its possible rcri ) Endod.
1987; 13: 490-499,
10. Moorer W.R., Wesseunk R., Factors promoting the tissue dissolving capability of sodium Hypochlorite, hit Endec ''
). 1982; 15(4): 187-196. " "
11. Bukiet E; Gardon NV Camps J. Pommel L,; La rotation continue, Lflnfbrmafion Dentaire, 2003; 43: 3399-3407. ■
12. Bago h Plecko V, Gabric Panduric D, Schauperl Z, Baraba A, Anic I. Antimicrobial efficacy of a high-power dince
laser, photo-activated disinfection, conventional and sonic activated Irrigation during root canal treatment, h'/L
Endod ]. 2013; 46; 339-347, -Ț
13. Galier KM,, Grubmuller V, Schfichfing R, WidbiHer M,Eidt A., Schuller C, Wolflick K-A, HOer R-A, Buchnlla W.-.fV
Penetration depth of irrigants into root dentine after sonic,, ultrasonic and photoacoustic activation. Int Endod ].··.. 2019;
52; 1210-1.23 7,
14. Gu I,., Kim J.R., Ling J., Choi K K, Pashley D H,, Tay F.R., Review of Contemporary frrigant Agitation Techniques-. 1 and
Devices. Endod.J. 2009; 35: 791-804,
15. Simon S., Machtou P.r Pertot W F Endodontie, 2012, Edition CdP.

150
 Cap. 2 Endodonție

5. OBTURATIA DE CANAL
Ml Prof. dr. Bogdan Dimitriu -BMP„Carol Davila" din București
flSlI

Obturația de canal reprezintă ultima etapă a tratamentului endodonție. Aceasta trebuie să

Ă rifipgure o sigilare a întregului sistem endodonție; să întrerupă orice cale de comunicare a acestuia țesuturile
parodontale și cu cavitatea, orală , prevenind astfel micro in filtrați a și permițâ nd ririr'^ructiirilor parodontale
înconjură toare să -și conserve sau sâ -și regă sească starea de echilibru, ri/riodispensabilă orică rui proces de
cicatrizare. Această obturație tridimensională etanșă trebuie să Arieripună fenomenelor de percolație, să prevină
orice posibilitate de infecție sau reinfecție apicală, riWfavorizeze cicatrizarea apicaîă și să asigure pe termen lung
perenitatea asană rii endo-canalare
îp'tobțirtută prin preparare.

riSA, Alegerea momentului realiză rii obturați ei de canal

rifv- Obturația de canal se poate realiza în aceeași ședință cu tratamentul chemo-mecanic sau
ricrintr-o ședință ulterioară . Decizia șî rezultatele acesteia reprezintă un subiect controversat, ce face
obiectul unei multitudini de studii (1,2,3,4). Factorii ce intervin în luarea deciziei sunt reprezentă ri
riegr statusul pulpar și periapica.1 apreciat clinic și imagistic, simptomatologia pacientului,
ri: dificultatea cazului, starea generală , disponibilitatea pacientului șî respectiv a medicului.
A-.Realizarea în condițiile respectă rii protocoalelor specifice asepsie! și antisepsieî în cursul
chemonnecanlc a obturației de canal în aceeași ședință permite evitarea posîhintă ții
Brijd recontamînare a sistemului endodonție prin microinfiltrație produsă în intervalul de timp
AșdMtre două ședințe de tratament (4).
o-: ■ Se consideră în prezent că obturația de canal poate fi realizată în aceeași ședință în situațiile
îft care tratamentul se realizează la:
- dinte vital lipsit de patologie pulpară ;
jc ■ ~ dinte vital prezentâ nd patologie pulpară ;
devital asimptomatic,
ț Se recomandă temporizarea realiză rii obturației de durată în situațiile în care:
Cri ' · dmtele este simptomatic (prezintă edem și sensibilitate) în condițifle existenței unei
parodontite apicale acute sau a unui abces perîapical acut;
p ■■ - imposibilitatea uscă rii canalelor radicnlare datorită unei secreții persistente (exudatj sau
Ari. hemoragii din spațiul perîapical ce nu poate fi controlată (4,5);
ri ■ - insuficient timp 3a dispoziție pentru a finaliza tratamentul în condiții optime (4,5),

. ■■•5.2 Limitele apicale ale obturației de canal

Obturația de canal trebuie să corespundă apical nivelului de instrumentare și să ocupe în
sistemul endodonție. Limita apicală a acestuia corespunde unei delimită ri histologice,
uz en ia te de că tre joncțiunea cemento-de ritmară, ce nu poate fi determinată clinic și nu
riștorespunde întotdeauna cu constricția apicală . Extinderea obturației ele canal pâ nă ia acest nivel
fmpfică cunoașterea situă rii constricției, demonstrată a se afla Ia o distanță medie de 0,5.mm de
A Mramenid apical șî care îa râ ndul sau se află ia o distanță variabila, cuprinsă între 0 și 2,3 mm de
gs^wjriradicular. Constricția apicală prezintă un aspect foarte variabil din punct de vedere
wisatomîc, putâ nd fi conicîzată , cu pereții parietali dentinari paraleii sau chiar multipla.
A·- nome n ele de resorbție raci icul ară ce pot însoți patologia peri apicală constituie complicați!
^^tonentare, Datorită acestor variabile morfologice, limita apicală ideală ia care trebuie să se
Mîâ isdă tobtiirația de canal a reprezentat și continuă să constituie un subiect de dezbatere (4), în
Wecial între școala europeană (scandinava) și cea americană - În acest context, limita apicală a
^ft«ației de canal este în principiu acceptată ca fiind situată ia o distanță de Imm de apexul

151
Manual pentru rezldențiat-stoniatologie
SB8S
radiologie (5), fiind întotdeauna indicată coroborarea imaginii radiologice cu utilizarea
locatorului și eu elementele clinice ohțînute'în cursul instrumentă rii. ri
5.3 Materialele de obturație de casai ■
"=
Din perspectivă istorică , s-au dezvoltat de-a lungul timpului diferite clase de materiale dg
obturație de canal, ce urmă reau să prezinte proprietăți antiseptice și dezinfectante cu scopul dej 88
asigura succesul tratamentului endodontic. '■ j
în prezent se știe că obținerea succesului unui tratament endodontic se bazează pe: fi -
- prepararea șî cură țarea riguroasă a canalelor radiculare prin aplicarea corectă a tehnicile!
specifice diferitelor sisteme de instrumentare;
.r
i
- dezinfecția avansată a sistemului endodontic, prin irigare endodontică modernă , utiliză rii
sisteme de lavaj și aspirație a soluțiilor de irigare și prin activarea acestora (ultrasonic, streamit^
foto-acustîc, sonic);
- realizarea unei obturați! de canal tridimensionale etanșe.
Aceasta este rațiunea pentru care accentul se pune în prezent pe tehnicile
instrumentare, irigare și obturare ale canalelor radiculare și nu pe eventualitatea existenbf
anumitor proprietă ți dezinfectante ale materialului de obturație de canal ■t
Canalul radicular pregă tit pentru obturația de canal trebuie să fie: fi
- permeabil pe toată lungimea de lucru; . fi
- decontaminat (izolare cu digă , irigare corectă ); e
- fă ră detritusuri (smear-layer); 7
5.3.1 Calită țile materialului ideal de obturație de canal:
Un material ideal de obturație de canal trebuie să întrunească o serie de calită ți irim- fij
chimice, biologice șî antîmicrobiene (4,5,6,7,8);
- capacitate de adaptare ia pereții canalului radicular instrumentat;
- capacitate de sigilareapicalâ șî laterală ; -iSÎISi
- aderent la perețiicanalului radicular; -M·-
- non resorbabil; IfiiSiJ
- insolubilitate; yfijjBi
~ stabilitate dimensională ;
- radioopacitate;
- biocompatibiHtaie;
- caracter antimicrobîan;
- ușor de manevrat și de aplicat;
- non colorant al țesuturilor dure dentare;
- posibil de a fi îndepă rtat cu ușurință, parțial sau total în situația reluă rii tratamentului.

Din pă cate nici un material de obturație de canal nu întrunește în totalitate aceste cerinței

5=3=2 Principalele clase de materiale de obturație de canal ■ , r -t·-

Există mai multe variante de clasificare a materialelor utilizate în scopul realiză rii o fii uraye; «fibri;
de canal Cel mai frecvent se consideră că. obturația de canal este constituită dîntr-o componenșflS
principală - "core” - care ocupă cea mai mare parte a canalului radicular și prezintă o conristefeifi§8!
solidă sau semisofidă și o componentă reprezentată de un sigîlant apîcai -rieaîeri' - cu rolul de.
perfecta adaptarea la configurația internă a canalelor radiculare instrumentate a materialului suri fi fi
sau semi-solid și de a facilita introducerea acestuia de-a lungul canalelor radiculare, jucâ nd astfel'Wlfl
un rol de lubrifiant Materialele solide sunt introduse și ră mâ n ca atare în canalul radicular, iar c4fel|
semi-sohde se prezintă sub formă semi-fiuidă , de pastă sau ramolită și capă tă ulterior infroriucrifițj
în canal o consistență fermă .
 Cap, 2 Endodmție

s.ț.fri-naterîalesolide
pi Conurile de argint au fost introduse de către Jasper la începutul anilor 1940. Considerate
r... o soluție pentru canalele radiculare curbe și de calibru mic, conurile de argint au fost frecvent
■ ,.;e consecutiv unei instrumentă ri și debridă ri endodontice insuficiente, ceea ce a determinat
.•c’ii ale tratamentului endodontic. La aceasta s-a adă ugat și caracterul corodabil, cu eliberarea
■ ; ■ . ră puși citotoxici. Conurile de argint nu mai sunt în prezent recomandate (5,6),

b'·.· . - l Materialesemi-solide
%6ll Sunt materialele ce se folosesc în prezent în asociere cu sigilantii. Permit deformarea sub
i’?·";.; . . - ;ea forțelor generate de instrumente speciale și oferă o adaptare mult mai bună decâ t
ar
'â ..., .■-. ialele rigide ia neregularită țile sistemului endodontic.
Gutaperca constituie în prezent materialul de elecție pentru obturația de canal introdusă
SSft-'â tare în practica endodontică încă din anul 1867 de că tre Bowman (6), gutaperca este o
macromoieeulară terme plastică izolantă naturală , izomer al cauciucului, avâ nd
ten
Wffl^teBwdctura chimică 1,4, trans-poiiisopren, extrasă din seva lă ptoasă (latex lichid] a unui arbore
IAȘ IFRIÎ Pn/opu/nm Gutt.i. Gutaperca de uz endodontic este biocompatibilâ și neresorbabilă , alcă tuită
WSîîibrm Glossary Of Endodontic Terms publicat de că tre Asociația Americană de Endodonție în
2020 din aproximativ 19-22% gutaperca, 59-75% oxid de zinc, 1-17% sulfați metalici cu rol
rus^țK^dtoopadiiant, 1-4% ceruri și ră șini cu rol de plastifiere și urme de coloranțî organici (9). 5e
Mizează în endodonție sub două forme cristaline; a, utilizată în tehnicile ter mo plastice și 6, din
■ .l ene se realizează conurile de gutaperca folosite în metodele aplicate la temperatură obișnuită.
rnixAnp 77.7. tp a-. Formele de ureze o tare ale gutaperciî sunt reprezentate de:
- conuri standardizate si non standardizate, utilizate în tehnicile monocon, de condensare
/ .:· i la rece și de condensare verticală la cald ("downpack”};
m gutaperca utilizată în tehnica de compactare terni o- mecanică McSpadden actualizată ;
fizice-ă Opg%■". ' gutaperca termopiastieă pentru tehnica bazată pe termoinjectare (’’backfiIJing") și
^temele de obturatoare:
%'ri. - capsule de gutaperca fluidă ia rece, în care gutaperca pulverizată este combinată cu un
bșfeâ ier rasin ic.
;·"= Gutaperca este prezentă și sub forme modificate. în scopul obținerii unui caracter adeziv la
1' ·■ srricr și la pereții denii ruin seu m scop antmncrobian (10);
- modifică ri de suprafață ale conurîior de gutaperca: suprafața exterioară impregnată cu
\ giarionomeri, ră șini, bioceramică ;
· - modifică ri prin adaos de substanțe cu un caracter antimicrobian: ciorhexidină , hidroxid de
)·. . miiclcn
tt·· ' modifică ri prin îmbogă țirea cu nanoparb.cuj.e.
BwsmAvg n tai e (11,12)
.·.·· - este un material plastic, maleabil elastic, ușor de manipulat Se poate deforma sub acțiunea
ii ui- . m spreader-ului în tehnicile de obturare la rece;
li ■ 1 ' - este termoplastifiabilă , fiind folosită cu succes în tehnicile de obturare la caid;
;■ r ·· are bune proprietă ți izolatoare termice, asigurâ nd protecția ligamentul parodontal și a
radi cu Iar împotriva temperaturilor înalte, dezvoltate în timpul procedeelor de obturare
uraRgj
- are stabilitate dimensională , este non-resorbabilă ;
- este l,n materf-U inert hîr»c» tolerat· de ^esvturîri r)arbp?nlp·
- este insolubilă în apă și alcool dar solubilă în cloroform, eucaliptof eter;
;" - ușor de dezinfectat prin imersie în NaOCî 5,2596. timp de 60 secunde (10%
o -. De zavantaie:
" nu se po^fe realiza o adeziune chimică Ia seaîer sau ia pereții canalului radîeular, ceea ce
te absența unei sigilă ri complete a spațiului endodontic, existâ nd riscul apariției
" "*'vWSjR· WeromRl trației;
- gutaperca prezentâ nd un conținut crescut de oxid de zinc poate avea un caracter iritant.
163
 V-
Mcmuai pentru rezidentiat-stoniatcdogie

Resilon și ReaîSeal reprezintă materiale de tip ră șinic, introduse la începutul anilor riif ț ca o alternativă la
gutapercă , Ele au fost concepute pentru a putea aplica la nivel endodon:· elementele specifice stomatologiei adezive,
utilizâ nd însă aceleași metode de obturație de car : care utilizează gutaperca. Aceste· materiale constituie un polimer
semi-cristalin sintec■ termoplastic (policaprolactonă - PCL), reprezentat de o matrice ră șinică ce conține sticlă
bioacti1 . oxid de zinc, fosfat tricalcic, sulfat de bariu și o umplutură radioopacâ (13). Asociind un seari ră șinic
(Epiphany, respectiv ReaîSeal), utilizarea acestor materiale avea drept obiectiv realizar·. unei obturați! de canal
monobloc (14), prin adeziunea creată între obturația de canal și pere; . parietali dentinari ai sistemului endodontic
(15), Studii ulterioare au demonstrat că atmgereari^^ acestui deziderat este deocamdată controversat (16).

5,3.2.3 Sigilanțî (sealeri) SSlI

Sigilanțîi acționează sinergie cu materialul de obturație de canal în scopul de a realiza obturație de canal
etanșă. Roiul jucat de că tre sigilanțî este reprezentat de: f||j|
- prevenirea sau minimizarea microinfiltrațiilor;
- blocarea eventualelor microorganisme reziduale la. nivelul canaliculelor dentinare;
- rol antimicrobian;
- completarea microspațiîlor existente între materialul d.e obturație de canal propriu-zis ștMj!
pereții parietali ai canalelor radiculare; ■
- rol lubrifiant, facilitâ nd introducerea conurilor de gutapercă.
Calită țile unui sealer ideal: jg
- ușor de aplicat;
- timp de priză suficient de lung; -cSji
- aderent Ia pereții parietali ai canalelor radiculare; 48381
~ biocompatibil;
- priză lipsită de contracție, prezentâ nd eventual o minimă expansiune;
- inert;
- nonresorbabil;
- insolubil în lichidele tisulare,
- radioopac;
- ba eteri ostatic / ba eteri cîd;
» lipsit de capacitate discromică asupra dentinei;
* nonimunoge n, nonmuta ge n, noncar c inoge n eti c;
- ușor de îndepă rtat în situația necesită ții reluă rii tratamentului endodontic.
Sigilanțîi endodontici există într-o mare varietate de produse, ce pot fi clasificate în fur ■ de compoziția
lor chimică . Principalele clase de sigilanțî folosiți în momentul de față sunt ce' bază de; zinc oxîdmugenol,
hidroxid de calciu, ră șini epoxidice, ră șini metacriîice, matei sîîiconice, sigilanțî bîoceramici (17),

1, Sigilâ nd pe bază de zinc-oxid eugeiîoî (ZOE)

Avantaje:
- proprietă ți antibacterîene datorate eugenokduî;
- resorbabil în cazul extruzieî în situația obturați ei de ca nai cu depă șire;
- ușor de utilizat, timp de lucru suficient.
Dezavantaje;
- efect iritant asupra parodonțiubai datorită eugenoluiui;
- efect citotoxic pentru preparatele conținâ nd formaldehidă ;
- solubllitate mare, ceea ce face ca în timp materialul să se piardă de Ia nivelul canale: o acolo unde există un
contact cu fluidele organismului;
- pot induce un ră spuns inflamator în țesuturi moi și os;
~ pot induce colorații la nivelul țesuturilor dentare și unele preparate au un miros negri
(18),

154
 Cap, 2 Endodonție

2, Sigilanți pe bază de hidroxid de calciu

Avantaje:
- efect antibacterian, dezinfectant, datorită pH-uluî alcalin;
- mai puțin iritanți decâ t ZOE;
- stimulează regenerarea osoasă, favorizează vindecarea leziunilor periradiculare.
U^avantaje:
- solubili ta te în timp, favorizează microinfiltrația;
- reacția de priză este uneori neomogenă , materialul ră mâ nâ nd de consistență pă stoasă în
anumite zone;
- lipsa adeziunii la gutapercă și la pereții canalului radicular;
' pot induce un ră spuns inflamator (19}.

3, Sigilanți pe bază de ră șini epoxidice

- foarte bună adeziune la pereții canalului radicular;

- stabilitate dimensională bună ;
- penetrabîljtate în tubulii dentinari;
- solubiîitate redusă , ceea ce asigură o sigilare apicală bună șî un risc scă zut de
microinfiltrație;
“ prezintă pentru scurtă durată efect antibacterian.

- c i to to x î c e, pri n e ii h e ra re a f o rm a ki o h i ci e i î n c u r s u 1 r e cț i e î de p r i z a;
- potproduce alergii sau i.nflamâ țij ale mucoasei oarale dacă vin în contact cu aceasta înainte
de retîcda de priză ;
- dificil de îndepă rtat în totalitate din canalul radicular în situația reluă rii tratamentului f 20,
Ol).

4, Sigilanți bazați pe ră șini metacrilsce

Ayanțaim
• ad ez 1 u n e b u n ă 1 a p e rețî i ca na lu! ui ra d i cu î a r;
- p e n ei r ah î li ta te î n tu b u U î d en t hi a r i;
- solubiîitate redusă în cazul poli merit ard complete a materialului;
- în asociere cu Resiîcm se poate obține obiurația de tip monobloc (conurile adera ia sigiîant,
care ia râ ndul lui aderă la dentina radiculară );
- mai ușor de îndepă rtat din. canal decâ t. ră surie epoxidice în situația reluă rii tratamentului-
Dezavantajr
- mecanismul de priză este complex și sensibil la prezența umidită ții șî a oxigenului, existâ nd
u n risc cre s c ut d e p o 11 ni er 1 za re i n coru alelă ;
~ toxi ci ta t e a s u pr a țes u t ti ri io r p e r i a p leal e a m o n o rn e r î 1 o r n e p o i i rn e ri za ți;
pol induce un ră spuns inflamator,
- pot p r o vo ca a 1 e rg i î s a u î n fi a m. a ț. 11 a I e m u e o a s e i o a r a 1 e ;
- prezintă contracție do priza crescută, cu riscul detașă rii materialului de obturație de ia
nivelul pereților canalului radicular (15,22).

5, Sigilanți bazați pe materiale siliconke

Ațvantaje;
- a d ezi u. n e foa ne b u na;
- conferă etanșeitate;
- contracți s de priză abs en tă ;
- stabilitate volumetricâ -
Dezavantaje:
155
Manual pentru. reMdentiat-stomaWlogie

6. Sigilanțî bazați pe materiale bioceramice ■.

Acestea reprezintă cea mai recentă clasă de materiale de sigilare. Se caracterizează prr·· ■■. deosebită
biocompatibilitaîe și proprietă ți fizico-chimice superioare celorlalți sealeri, ■·. materiale hîdrofîle, nu doar
tolerâ nd.prezența apei la nivelul tubulîor dentînari ci și utfozâ nc ■ 'cursul reacției de priză. Au în compoziția lor
sihcați dieakicî și trîcalcici, hidroxid de calciu, o;.··.: zirconiu, cu sau fă ră adaos de fosfați de calciu (21,22,23,24,25,26).
;

Avantaje:
- biocompatîbilitate crescută , non alergice, nonmutagenice, bioactive;
- efect antibacterian de lungă durată , inclusiv pe £'. Faecalis (ph 12,8);
- sunt materiale hidrofile, utilizâ nd umiditatea de la nivelul dentinei pentru a finaliza rc ■■.·.- de priză , fiind
contraindicată uscarea excesivă a canalului radîcular;
- insolubile, stabile dimensional;
- sigilare apicală foarte bună ;
- adeziune chimică la pereții canalului radîcular;
- rezistență mare la compresiune;
- fă ră contracție de priză .
Dezavantaje:
- dificil de îndepă rtat în totalitate din canalul radîcular în situația reluă rii tratamentul;
~ preț ridicat
Printre primele materiale bioceramice apă rute și utilizate se numă ră MTA (Mim v-: Trioxide Aggregate), un
sîlicat de calciu bioactiv, introdus de că tre Torabinejad (27) în anufo ■ -

- biocompatibîî, pH 12,5;
- hidrofil: face priză în mediu umed;
- conferă etanșeitate;
• foarte util în situațiile ce necesită apexificare;
- un mare numă r de studii cu rezultate pozitive (28,29,30),
Dezavantaje:
- dificil de aplicat.
Pentru orice metodă de obturație de canal cantitatea de sîgilant utilizata este min- ■ gutaperca fiind materialul
ce trebuie să ocupe în integritatea sa sistemul endodontic, cec· ■ necesită condensarea sau compactarea acesteia prin
diferite tehnici ce urmă resc realizarea obturațiî de canal care să prezinte la verificarea imagistică tridimensîonahtafe,
fiind comp' ■ ■ ..
densă și omogenă ,

5,4 Tehnici de obturare a canalelor radiculare cu gutapercă

Se consideră în prezent că nu există diferențe semnificative privind rezultatele obțic ■
prin. aplicarea diferitefor tehnici contemporane de obturație de canal, deși conform anumitor si ■ de referință - cum
sunt studiile prospective Toronto - condensarea verticală la cald ar.fi superi" '
(31), Existența de avantaje și dezavantaje pentru fiecare dintre tehnici face ca selecția oricri·' ■'. dintre acestea să fie
influențată de pregă tirea și preferințele? medicului, ca și de caracterisi- sistemului endodontic ale fiecă rui caz clinic
(4),
Se consideră de altfel că orice tehnică de condensare a gutapercii presupune existent. '
.forțe atâ t verticale, câ t șs laterale, fiind practic rrnposîbflă din punct de vedere fizic condens . ■ exercitată în
exclusivitate în direcție axială, respectiv transversală (6,7), Diferența majoră .'v determinată de temperatura de
utilizare a gutapercii, metodele de realizare a obturație! de c ■’ ■ bazate pe utilizarea acesteia clasificâ ndu-se astfel în
tehnici ce implică aplicarea galapeofiriȚ gl neîncă lzite - "la rece” ~ și respectiv prin. ramofirea termică a acesteia * "la
cald" (6,32).

5,4,1= Tehnica de condensare laterală îa rece ' : j

156
 Cap, 2 Bndodonție

-* un con de gutapercă mașter (principal) de gutapercă, în generai de conicitate 2%

dizat după norme ISO), corespunză tor dimensional instrumentă rii realizate la nivelul
^tede lucru;
- conuri de gutapercă accesorii nestandardizate;
- sigilant apicai (sealerj;
- instrumentar manual specific - finger și hand spreadcre.
Spreaderele sunt utilizate pentru condensarea succesivă a conului principal șî a celor
ii, care vor ocupa progresiv spațiul creat prin presarea laterală a conurilor precedente.
Finger spreaderele prezintă o serie de avantaje în raport cu hand sprederele: conferă o mai
sensibilitate tactilă , permit rotirea în ambele sensuri și îndepă rtarea lor din canal se face cu
fă ră a risca dislocarea gutapercii.
ÎBBW'V Această tehnică permite și utilizare mrea unor conuri mașter de conicită țî mai mari de 2%,
ȘjBj^tâ ndardizate, corespunză toare conicitâ ții canalului radicular determinată de diferitele sisteme
^instrumentare rotativă .
tiriti.p. Tehnica de condensare ia rece a gutapercii exploatează capacitatea acesteia de a se muia și
W-iwhpîa tridimensional pereților canalului radicular instrumentat.
fititițiti Conicitatea prepara ți ei trebuie să permită inserarea spreaderului de-a lungul conurilor de
Iui; gtif^tâ percă pâ nă în treimea apicaiă . Caracterul viscoelasîic al gutapercă (10) permite comprimarea
ri/Â vuTStela între spreader și pereții canalului, dar implică iotodată tendința de revenire la forma sa
inert· ;c-':?țripriă după îndepă rtarea spreaderului din canal, reocupâ nd o parte din spațiul creat de
. 199; rir·;instrumentul manual pentru urmă torul con accesor.
gă ti : în situațiile caracterizate de canale radicidare prezentâ nd curburi accentuate, o conicitate
e preparației insuficientă , o presiune inadecvată exercitată in tun pui condensară sau prin
^fgȘ fizarea unui con. mașter de gutapercă care nu corespunde dimensional secțiunii transversale a
Iri.ppreparației Ia nivel apical, obturația va prezenta spații libere, Chiar dacă în aceste spații existente
(rișMre conuri sau între acestea și pereții canalului va exista sigilanC riscul este ca în timp acesta să
'tiv se resoarbă , permițâ nd pă trunderea factorilor microbieni.
.. Obturația de canal realizată prin această tehnică este compusă dintr-un anumit numă r de
firi. conuri de gutapercă compactate într-un mă nunchi, aderâ nd unele de altele prin fricțiune și datorită
nimâ v,v. wistenței sigilantuiui, fă ră să existe însă o reală omogenitate tridimensională .
ea ci tititi ■■ Ayanțajdetehnicn
(une' ri-r - predictibdă și eficientă ;
pU’tă - ușor de învă țat;
știri. - introducerea conului rnasier a conurilor accesorii și a cimentului de obturare se face într-
m mod ușor de controlat clinic (33b
titișt - sigilare apicaiă de bună calitate, chair dacă nu. este perfect ermetică ;
inuK
- costuri scazue.
studî
fî ezavantaMttehiuclj.
ioari
"Ș ,.-. - tehnică laborioasă , cu timp crescut de lucru și consum mai mare de conuri;
breb
- dificil de realizat în cazul canalelor lungi prezentând curburi accentuate;
;tidU
șș ' - nu este recomandată în situația existenței unei preparați! fă ră stop apical (32);
frr"- - fiind o tehnică de condensare la rece, conurile de gutapercă nu vor con fina într-o masă
ga «t
șmcompactă și omogenă , ci vor fi condensate între eie în prezența unei anumite cantită ți de mgihnt,
sare?
"r" sspect influențat de aptitudinile medicului (6,7);
s este
canat - nu permite o sigilare apicaiă optimă , condensarea conurilor accesorii p? lâ ngă conul
- ■ mașter fund dificil de realizat în porțiunea apicolă a canalului: rezultatul consta astfel frecvent într-
penk -7 .^condensare laterală în cele doua treimi coronare și o un con unic parțial înconjurat de o cantitate
t-uMiusă de seaier în treimea apicaiă, considerată cea mai critică șl unde etanșeitatea joacă rolul ce!
•3- mai Important;
g? γ - spre deosebire de tehnicile bazate pe gutapercă încă lzită, cfbturarea canalelor laterale și
η Accesorii nu se realizează decâ t eventual doar cu seaier (7);

157
Manual pentru rezidențiat-stomatalogie

- risc de fractură radiculară dat de forțele Laterale exercitate de spreader între gutapercf ■ pereții
canalului și concentrate în jurul vâ rfului spreaderului mai ales în treimea a pi cală (7).

Tehnica operatorie
a. ' Alegerea și proba conului mașter (principal)
Conul mașter poate n standardizat sau nestandardizat: conurile standardizate corespu.'·· din punct de
vedere ai diametrului apical și al conicită ții (2%) cu instrumentele manuale preparare ale canalelor radiculare și
ele standardizate după norme ISO; cele nestandardiz;. prezintă conîcități mai mari de 2%, corespunză toare
instrumentarului rotativ actual de prepare· a canalelor radiculare. Alegerea conului mașter se face în funcție de
instrumentul (acul) mast. fiind deci necesar să prezinte aceleași diametru și con iritate ca și acesta,
corespunzâ nd astfel ,·■· volumul canalului realizat de ultimul instrument utilizat în cursul tehnicii de preparare,
Pro': conului mașter se realizează întotdeauna în canalul umed, irigat în prealabil cu hipodorît de soc:, cu o
concentrație cuprinsă între 2,5 și 5%, permițâ nd astfel conului de gutapercâ o pă trundere m.· lină pâ nă la
lungimea de lucru, corespunză tor alunecă rii facilitate de sîgilant în cursul realiză -■ obturațieî de canal. Proba se
realizează dinico-radiologie, la înserarea sa în canal conul masi .· trebuind să respecte trei criterii pentru a
permite adaptarea extremită ții sale apicale la morfolog canalului preparat: vizual, tactil și radiologie (34),
Criteriul vizual:
- la inserarea în canal a conului mașter reperul realizat prin îndoirea sau presarea acești ■ cu pensa la
nivelul lungimii de lucru transferate pe con cu rigla endodontică trebuie ; corespundă cu reperul oduzal
ales în cursul instrumentă rii pentru determinarea km gir de lucru (34);
- dacă repă șește lungimea de lucru, conul va fi. scurtat apical, după redelermmar ■■ diametrului apical
al preparați ei, prin introducerea conului în orificiul de diamet corespunză tor de pe rigla endodontică cu
filieră specială (lera endodontică ) și secționai'·· excesului cu ajutorul unui bisturiu.
Criteriul tactil:
- odată introdus pe toată lungimea de lucru, conul mașter trebuie să prezinte o ușoa rezistență la
retragerea din canal, ("tug-back"), determinată de fricțiunea existentă între con și pereții canalului radicular în
imediata vecină tate a. constricției apicale (7),
Criteriul radiologie:
- se verifica printr-o radiografie retroalveolară , cu conul mașter introdus în can pă trunderea acestuia
pe toată lungimea de lucru, vâ rful conului trebuind sâ se afie b distanță de maximum imm de lungimea
de lucru; se recomandă realizarea a do·
r a d i o g r a fi i d î n i n c i d e n țe d i fe ri te, u n a co n v e n ț î o n a 1 a Jar ce ai a 1 ta Î n e z i o - s a u d
i s to-e xcen tr î ■■ ■
(34). ‘ m
în situațiile în care constricția apîcala prezintă dimensiuni mai mari și nu exis
posibilitatea realiză rii unui stop apical, se poate aplica o tehnică de individualizare a conului mașter, prin
utilizarea unui con de dimensiuni imediat superioare prep a rației apicale (5 fi Vâ ri··' acestui con este ramolit
termic - utilizâ nd o baie termostat - urmâ nd introducerea imediată : ■ canalul radicular a conului pe toată
lungimea de lucru, Aplicarea ramoliră chimice, prin utilizat- cloroformului, este în prezent pă ră sită, datorită
toxicită ții acestuia. Conul mașter va rinipreni astfel treimea apicaîă , fiind individualizat situației clinice
respective și utilizat în conținuaredri cadrul tehnicii de condensare laterală îa rece, firi
b. Alegerea șl proba primului spreader rl|
Spreaderui este ales în funcție de acul mașter, astfel încâ t diametrul să u să corespunda ·.'
diametrul apical al canalului preparat și să poată pă trunde cu ușurință pe toată lungimea de M ■ ■ în situați
canalelor lungi și curbe se recomandă selectarea unui spreader cu un diametru inferi · față de acul mașter,
pentru a facilita pă trunderea sa în canal pâ nă în treimea apîcala, vfi

158
 Cap. 2 Endodonție

După proba spreaderuhn în canalul radicular, stoperul de pe spreader se va poziționa la

ea de lucru din care se scade Imm, deoarece în momentul primei condensă ri laterale primul
apical va fi ocupat de vâ rful conului mașter.
c. introducerea sigilantulin și condensarea conului mașter
După izolarea câ mpului operator și uscarea canalului radicular prin utilizarea conurilor de
sterile, de diametru șî conicitate corepunzatoare conului mașter și ajustate la lungimea de
Jgru, se va prepara sigi lanțul, care trebuie să prezinte o consistență omogenă, cremoasă , să poate
-KJwnțînut pe spatulă în poziție declivă 10 secunde fă ră să curgă și să se poate extinde ca un fir pe
JJjJpOTmatîv 2 cm între suportul de preparare șî spatulă fă ră să fie întrerupt
Introducerea sigilantuîui în canalul radicular se poate realiza prin mai multe metode:
. - încă rcarea cu sigilant a unui instrument manual fac Kerr), selectat să pă trundă pe toată
Wftță nginiea de lucru, introducerea sa în canal și depunerea în canal a sigilantuîui prin îndepă rtarea
SȘ strumentuÎui cu o mișcare de rotație antiorară ;
- -utilizarea unui ac Lentuio îndepă rtat în rotație din canal;
- acoperirea ("coafarea’’’) vâ rfului conului mașter cu sigilant,
n a mim . In majoritatea situațiilor se preferă atâ t. introducerea sigilantuîui în canal înainte de conul
ster- Pă iâ Mer, câ t și introducerea acestuia avâ nd vâ rful acoperit cu sigilant
ologir .A.. - Conul mașter, menținut pentru decontaminare timp de 1 minut în soluție de hipoclorit de
â mrifridw și apoi uscat, se va acoperi în porțiunea sa apicală cu sigilant și se va propulsa lent în canalul
peri^dicular pe toată lungimea de lucru, permițâ nd astfel re fiu a rea surplusului de sigilant în sens
'î^lcc-coronar. Se introduce apos în canal, de-a lungul conului mașter, spreaderul probat anterior
mișcare de presiune laterală și axială în sens apical, pâ nă câ nd stopperul de pe spreader
""'tOpprâ șâ mlinge reperul ocduza! sau încizal ales. Ajuns îa lungimea de lucru din care se scade Imm,
ripread e r uî va fi ușor rotat în sensul acel o r d e cea s o mic p e n t r u a co m o r 1 m a conul rn a s te r î n f r
e
nietrară doi p..iqjreader și pereții canalului radicular. Spreaderul se va menține la lungimea de lucru pentru câ teva
,naresâ mri..riî^tinde pentru a contracara tendința de desprindere a gutapercii dată de elasticitatea acesteia, iar
se
. va retrage din canal prin mișcă ri ușoare, de rotație reciproca în sens orar și anti orar de câ te
mmm cJlHâ dă dMri Prin acțiunea sa de compactare laterala a conului mașter, spreaderul va crea spațiul disponibil
rițMritru introducerea în continuare- a conurilor accesorii
’·! ■ oL Introducerea și compactarea conurilor accesorii
ri| ' Conurile accesorii se aleg în funcție de spreader. primul con accesor având diametrul și
cEOid· o '®nîdtatea spreadenriui utilizat la compactarea conului mașter. La un canal hmg si prezentâ nd
e ir ri.AMrburi mai accentuate este indicată alegerea unui con aeeesor de diametru inferior spreaderului,
do vă i ttgripewu a permite pă trunderea sa pe lungimea de lucru din care se scade 1 mm. Vâ rful conului
nimb · ...•-gpMcesor selectat va fi la râ ndul să u acoperit: de o peliculă de sigilant Conul acceser va fi mtrodus in
.-iii i ț drifiâ țîu 1 lă s a 11 i b e r d e s p r eade r d u p ă prima c o m pac ta re s i va tî ‘ a r c, n d u 1 sa u corn D a c fa V î a
te m 1 A c e s
'procedeu se va repeta pană ia umplerea completă a canalului cu conuri accesorii ș? pâ nă câ nd
yâ ri’ri < ' ■; ■ ■- .ttfeî muls p r e a d e r va pă trund e n n t n a i î n tr e 1 n i e a c o r o nară a a ce s hi i a
atâ ... . m Secționarea conurilor și compactarea verticală finală
vemț g-Vri: Mă nunchiul du conuri de ia nivel coronar va fi secționat cu ajutorul unui instrument electnc
ori A ·
mm p-riheater], suficient încă lzit pentru a pe mufe secționarea simultană prinir-o mișcare sigură și rapidă
are "
pf.a-tutuî'or conurilor, evitâ nd astfel ră cirea instrumentului, aderarea conurilor de gutapercă de
vtrfu; să u șî îndepă rtarea accidentală a lor din canal în momentul retragerii sale. imediat după
, r iW-ționare se va realiza compactarea verticală a sutaperek dm neîmea coronara a canalului
idă « 'a; ț^dicuîar cu acri om; unui plugger rece ales în funcție da diametrul erificiufiu de emergență al
uri?"’ ;:i
-șlri®riukii mdieuk.ua în urma secționă rii și compactă rii conurilor, gutaperca da; canalul radicular
feriri

Cri
159

-T-f-.
Manual pentru rezidențiatnstomatclogîe j

5.4.2, Tehnica de obturație monocon

Evoluția sistemelor rotative de preparare a canalelor radiculare utilizâ nd instrumente dfe; dimensiuni
și conidtă ți specifice, a determinat introducerea conceptului de obturație de cana? utilizâ nd un singur con de
gutapereă , corespunză tor dimensiunilor și conidtă ți lor respective·": Utilizarea în prezent tot mai frecventă a
acestei tehnici este în special concordantă cu utilizare^ sîgilanțîlor bioceramiei {35}. v
Avantaje ni
- se respectă cu ușurință lungimea de lucru; ■ v
- tehnică rapidă , ă
Dezavantaje că
- un con unic nu poate corespunde tuturor neregularită ților canalului radicular, acesteșț fiind
compensate de prezența într-o cantitate crescută a sigilantulul;
- nu există deocamdată suficiente studii care să documenteze rezultatele obținute (36), -ti

5.4.3, Tehnica de condensare verticală la cald (downpack) '' f ·

Tehnica se bazează pe încă lzirea gutapercii în interiorul canalului radicular și condensaresțS^J
acesteia în sens vertical, corono-apîeal, cu ajutorul finger sau hand pluggereior, Scopul constă ti '
realizarea unei obt orații de canal omogene și compacte, cu pă trunderea gutapercii în toate
neregularită țile, istmusurile, delta apicalâ și eventualele canale laterale. Ș
In varianta clasică , introdusă de că tre Herbert Schiîder în anul 1967, tehnica presupune c .
preparare conică continuă a canalului radicular și o instrumentare minimă a treime' aptiaie (3?j
Tehnica operatorie - varianta dasică ■ .
~ selecția și proba unui con mașter, care trebuie să ajungă îa o distanță de 0,5 - 2 nun ut ) limita apicală a
preparației (5); ■ Tpț
- selectarea unui set de spreader și piuggere de diferite dimensiuni, care să poată pă trisndtițti^ă
la diferite nivele ale canalului radicular; ■
- introducerea sigilantului și a conului mașter în canal;
- secționarea conului utilizâ nd un instrument încă lzit (spreader) la nivelul orificiului iteză pJRt
emergență al canalului radicular; 7 ie
-'
- condensarea verticală imediată cu un plugger rece dintre cele selectate în prealabil, a dimensiune sâ -i
permită condensarea eficace a gutapercii, fă ră să atingă pereții canalului; tititiotiă
■■ un instrument încă lzit fspreader) este introdus în masa de gutapereă din canal, pe care.ptiTlIm încă lzește
pe o lungime de câ țiva milimetri, secționâ nd și îndepă rtâ nd la retragerea sa din cantitate de gutapereă ;
introducerea unui nou pîugger rece corespunză tor acestei secțiuni transversale canalului, mai aproape de
lintița apicală a preparatiei și condensarea verticală a gutapercii resfc '
{d o w n p a c k j; . j · ti
- repetarea acestor pași continuă pâ nă ia condensarea la nivelul apicol srnbnti conf '
lungimii de lucru a unul segment de gutapereă în lungime de 4 - 6 mm; tițmf|tit
- din acest moment urmează introducerea succesivă în ca nai a rn ici segmente de guta pe·'
cu repetarea pașilor descriși anterior, pâ nă la obturarea completă a canalului radtiutir (5). 'J
Tehnica operatorie =· varianta actuală {
- tehnica este identică pâ nă la condensarea îa nivelul lungimii de lucru a unui segmer
lungime de 4 ■■ 6 mm, utiîixâ ndu-se neutru încă lzirea gutapercii in canalul radicular înstrunv . ' electronice de tip tio
ti cartier’; tilti
- din acest moment urmează Introducerea do gutapereă prin terme injecta re, în sens ap
coronar (backfilkng), de îa nivelul segmentului apicol amintit; și până la nivelul onticinAt emergență a canalului
radicular (4). 'vȚ W
Tehnica actuala reprezintă practic o metodă de obturație de canal hibrida, în care ireU apicală este obturată
prin condensare verticală la cald (downpack) în sens coronompical ș; r® canalului radicular prin termoinjectare
(backfîîhng) în sens apico-coronar, ■ .

ti
vtiW
160
 Cap, 2 Endodonție

"■ Avantaje
it··. ... ~ gutaperca încă lzită poate fi condensată 'în toate nereguiarită țîle sistemului endodonție.
e a .: :■ iiâ ndu-se o obturație de canal completă, densă și omogenă ;
’cu··. ■ - se pot obtura și eventualele canale laterale existente,
z:··. " Dezavantaje
- tehnică mai sensibilă la erori, în special în varianta clasică ;
- prezintă riscul de depă șire (5).

Tehnica valului continuu de că ldură

â Această tehnică, introdusă de că tre Stephen Buchanan în anul 1996 și denumită de că tre acesta
"condensare centrică " reprezintă o variantă a condensă rii verticale la cald, utilîzâ ndu-se Wpă rate de tip System
B ce permit utilizarea de pkiggere încă lzite electronic, de conicîtate identică cu cea rezultată în urma
instrumentă rii (38 j.
Tehnica operatorie
~ se selectează și se probează conul mașter și un plugger încă lzit electronic;
suma n - se introduce conul mașter cu vâ rful acoperit cu sigilant;
stă în z - se introduce pluggerul activat (încă lzit) printr-o mișcare continuă corono-apicală ce - durează 1 - 2
toate: ifll secunde, pe o lungime cu 5 mm inferioara lungimii de lucru;
- se dezactivează încă lzirea șî se menține pluggerul cu presiune apîcală timp de 5 ~ 10 scunde, pentru
une a contracara contracția guta peren în cursul ră cirii;
o- - menținâ nd presiunea apicală ... se activează încă lzirea pluggerului timp de o secundă și apoi
J37). mÎndepă rtează din canalul radicuîar:
- se condensează imediat gutaperca cu un plugger rece;
un - se continuă obturarea restului canalului radicuîar în sens apico-coronar prin tehnica de termoinjectare
de-. ibackîuhng), pâ nă la nlvehii oritkiului de emergență ai canalului.

Avantaje
ui dej - forțele hidraulice dezvoltate prin compactarea conului mașter în sens apicai prin încă lzire șl
condensare simultană determină o oh turație tridimensională, completă, densă și omogenă ;
că n;; - tehnică rapidă șl predietibdă Dezavantaje
- prezintă riscul de depă șire.
■.are
c- (5.4,5, Tehnica condensă rii laterale la cald
uial fx Tehnica a fost introdusă de către Howard Martin în anul 1987 (39). Sistemele actuale permit A
condensa re printr-o fuzionare reală a conurilor de gutaperca încă lzite, utilizâ nd dispozitive de cp spreade r în
ale 9 că i z i te ei cctr o n i c, d c ti p E nd o tec, fă râ a tra asmute tensî u ni as u pra pereți 1 or ca naiul ui. fadlcuîar, ca
ta în termica dc condensare laterală ia rece.

iform.
Tehnica operatorie
Tehnică similară condensă rii h-ricrale ia rece, coruri mașter fiind însă compactat lateral cu va
instrument încă lzit, urmat de un spreader rece, această alternanță continuâ nd și pentru f c nu ri te a c ce s o r i i,
iercâ .
pa n â 1 a o btu ra re a c o m p î e tă a ca n a I u i u i r a d i eu I a r.
Avantaje
~ obturație tridimensională , superioară condensă rii Ia rece;
- este posibilă obturarea canalelor laterale.
Dezavantaje
- tehnică mai sensibilă ia erori decâ t condensarea laterală ia rece.
Tehnica se coate aplica și prin utilizarea sistemelor electronice de tip EndoTwînn, care permit doar
încă lzirea sau simultan încă lzirea și vibrațiile de joasă frecvență a unor anse de tip Sugger, de diferite
dimensiuni și conidtă ți (5). Aceste sisteme pot fi utilizate și pentru aplicarea tehnicii de condensare vcriicalâ ia
cald.

161
Ma n ucu p entru rezidenția t-stoma tologie

5.4.6. Tehnica termoinjectă rii gutaperciî (backfiHîng)

Tehnica a fost introdusă ia Institutul·Harvard (40) în anul 1977 și a evoluat prin apari? . dezvoltarea
de noi dispozitive ce realizează încă lzirea gutaperciî în afara canalului radioul?, permit introducerea acesteia
în stare, ramolită prin injectare în canal· Gutaperca utilizată est.. ■ Tip Ș, sub formă de peîete, introdusă în
dispozitiv șî încă lzită extraoral la o temperatură de Îl··'-. 200s, Reprezintă o tehnică utilizată în special pentru
cele două treimi medie și coronari canalului radicular, prin asociere cu tehnica obturațîei de canal prin
condensare verticală la ; aplicată în treimea apicală.
Tehnica operatorie
~ se selectează și se probează canidele pentru injectarea gutaperciî și pluggercfo ce v., utilizate
pentru condensarea verticală în scopul contracară rii contracției gutaperciî la rar canula trebuie să pă trundă
liber în canalul radicular pâ nă la o distanță de 3 - 5 mm de limita ap: ■ a preparației;
- se aplică sigilant pe suprafața pereților canalului radicular;
- se extrudează o mică cantitate de gutaperca imediat înainte de a introduce canula în c? pâ nă Ia
reperul stabilit;
- se așteaptă câ teva secunde necesare încă lzirii că milei, după care se începe inject r gu fa p e rci i,
mențină n d p resh i n ea în sen s cer on o -apicaî p â n ă câ n d a cu m u I ar ea d e gu ta pere ă în c ■.
determină apariția unei forțe ce tinde să împingă canula în sens apico-coronar;
se poate injecta în continuare gutaperca retră gâ nd simultan canula împins? a e u nud a r e a d e g
u tape r că p e toată lungi rn ea ca n a î u I u i p â n ă 1 a n i vel u I o ri f i c iu h ri d e c m e rgeri1' acestuia;
pentru a contracara contracția la ră rire a gutaperen este însă necesar?! condens : verticală a acesteia (41),
ceea ce înrpîfoâ injectarea pe o anumită iungnue a canalului îndepart. . c a n u I e i ș t u 111 iz a re a i m e d i
ată a u n u i p Iu gge r r ece co resp unză to r d i rn en s Î o n a 1 s e c ți un i î tr a n s vet ■■ a canalului la acest
nivel;
-· se reiau apoi injectarea și condensarea verticală la un. nov nivel situat mai coronar faț.= cel
precedent, repetâ nd secvențial aceste etape până la obturarea completă a canalului radicu.:;.
Avantaje
- adaptare foarte bună ia geometria carnalului radicular:
- permite obturarea situațiilor prezentâ nd resorbții radiculare interne;
- gutaperca poate pă trunde și în canaku? radierdare laferaie.

.UezmmmkrLe
- tehnică ce necesită exersare: dificil de a sesiza inițial cum poate fi asigurat mi cl· ■■ uniform de
gutaperca;
- tre b 11 i o con tr a ca ra t ă c o ni ru cț î a Ia ră ci re a g u f a p erei i;
- datorită existenței riscului de depă șire, este necesara apbcarea în prealabil a unei tel· de condensare a
gutaperciî îa fovefoî treimii apicaie (37),

5.4.7, Tehnica utiliză rii sistemelor de obturatoare ffoarrîet-based gutta-percha") Preconizată de că tre Ren j
ohm son în anul 1978 și concretizaiâ în practică în cursul amu
1990, tehnica abuzează o triă f'Tarrierifi acoperită cu gutaperca (42). Primul sistem apă r?· T ii e rm a f fi, î n a
n u 1 19 91. ■ ■ u t i h z a î n i ț i a i o tija din oțel· i J i te ri o j · a c e a s ta a fio s t r e al I za t â ci i n m a % '
plastic, iar la cele mai recente sisteme constă dinfr-un dasi.omer al gutaperen cu leg? încrucișate, stratul
extern fiind realizat din gutaperca de tip o. Tehnica utilizează un riripom ("cuptor") în care partea activă a
obturatoarelor este încă lzită Ia o valoare predeterminată, se · în funcție de dim.enstunea obfuratorufoi.

Tehnica operatorie
- selecția și proba unui Instrument de verificare (/verifieriri din trusă, coresnnnz- dimensfonal
obturatorului propriv-zis, care trebuie să poată fi Introdus liber pe toată lungime.·· lucru;

162
E- Cap, 2 Endodonție
··
'■
■
- aplicarea unei cantită ți limitate de sigiiant la nivelul pereților canalului radicular;
vț - preîncă lzirea cuptorului și apoi introducerea și încă lzirea porțiunii active a obturatorului;
m - introducerea imediată obturatorului în canalul radicular și propulsarea sa cu o presiune
hțâîn sens apical;
’ - după un timp de așteptare de 2 - 4 minute se verifică radiologie rezultatul și se secționează
datatorul la nivelul orificiului de emergență al canalului radicular cu o freză specială din cadrul
inului sau o freză con invers de turbină .
Avantaje
~ obturație tridimensională ., gutaperca ramolită pă trunzâ nd în neregularită țiîe sistemului ipd.ontic;
r - flexibilitatea obturatoarelor permite negocierea și obturarea canalelor curbe;
~ nu apar tensiuni în timpul aplică rii obturatoarelor;
"■ - constituie o tehnică rapidă ,

Dezavantaje,
■ - poate determina durere la inserția obturatorului, prin presiunea dată de comprimarea
^lă a aerului aflat în canalul radicular (6);
- risc de depă șire (43};
- tehnică contraindicată în situai iile prezentâ nd constricție apicală largă , resorbții 'iculare interne,
variații anatomice bifurcați dor în treimea medic, canale în formă de T” (7),

;8r Tehnica de compactare termomecanică (McSpadden)

introdusă în anul 1978 de că tre John Mc Spadden, tehnica se bazează pe ramoli rea termică
pndensarea laterală și verticală simultană a gutapercii în sistemul endodontic utilizâ nd un «ment rotativ,
conipactorul McSpadden, avâ nd partea activă similară unui ac Hedstrom crsat Realizat inițial din oțel și
ulterior din aliaj de nichel titan, acesta se introduce în canalul icular montat Ia piesa contraunghi, de-a
lungul unui con de gutaperca și se rotește cu viteza de 10 - 15000 de turații/min, că ldura apă rută prin
fricțiunea dintre compactor și gutaperca ■SîUrinâ nd ramoli rea guta pereți și permițâ nd compactarea
acesteia,
«Tehnica operatorie
. - alegerea și proba conului mașter; dimensiune imediat superioară acului mașter, trebuie
țteundă în canal pe o lungime cu 1,5 mm mai mică decâ t lungimea de lucru;
- alegerea și proba compactorului: dimensiune și conicitate identică cu cele ale rumentu 1 ui uti 11 zat
prep ară rl I ca n aiul ui r a d i cu I a r p e ulii mii 2 rn m a pi caii; oomdntroducerea conului acoperit la vâ rf
cu sigiiant pâ nă ia reperul stabilit;
- introducerea compactorului de-a lungul conului de gutaperca, fă ră a fi în rotație, până ■feșmva opri
șî se va simți un ușor blocaj al vâ rfukn să u, moment în care se activează rotația fcwșî se propulsează în sens
apical pâ nă la reperul stabilit urmat de imediata sa retragere, iterotație;
- condensarea verticală imediată a gutapercii din treimea coronară cu un pkigger rece.
Avantaje
momobturație tridimensională , densă și omogenă, inclusiv a canalelor laterale;
- tehnică rapidă , realizată în decursul a câ teva secunde.
Deza\mnta>
- contraindicată în canalele curbe, la care există riscul fractură rii compactorului;
■· tehnică dificil de învă țat;
^cvmriscuri importante de supraîncă lzire radi cula ră șî de obtu rație cu depă șire (5). ssuBezavantajele
tehnicii clasice McSpadden au determinat ulterior dezvoltarea unor metode
rnatîve:
mBsrtehnica combinată , propusă de că tre Tagger în an.vd .1984: condensare laterală în treimea rthși
compactare termomecanică în treimile medie și coronară ale canalului radicular (44};
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

- sistemul MicroSeal, dezvoltat tot de că tre Mc Spadden, utilizează un compactor din ari. de nichel titan
care se acoperă cu gutapercă faza a preplastifiată prin încă lzire într-un dispozi·· (”heater”) în afara canalului
radicular și este apoi introdus în canal de-a lungul unui con ■ ■. gutapercă master la o turație mai redusă , de
1000 - 4000 rotații/min (7); conul master c- · condesat în prealabil lateral ia rece în treimea apicală cu un
spreader din nichel titan (6).
Consecutiv aplică rii orică rei tehnici de obturație de canal se va realiza în mod obligatoria verificare
radiologica a calită ții acesteia. Monitorizarea radiologica este de asemenea necesară. \ scopul evaluă rii în timp
a rezultatelor tratamentului endodontic.

164
 Cap, 2 Endodonpe

iografie
Moreira MS, Anuar ASM, Tedesco TK. Dos Santos M, Morimoto S.Endodontic Treatment in Single and Multiple Visits:
An Overview of Systematic Reviews, j Ended, 2017; 43(6): 864-870.
. Schwendicke Ff Gostemeyer G, Single-vis it or mu Id pie-vis it root canal treatment: systematic review, meta- analysis
and trial sequential analysis, B 'M J Open. 2017; 7(2): eO1311S,
De-Deus G, Canabarro A. Strength of recommendation for singlevisit root canal treatment: grading the body of the
evidence using a. patient-centred approach, Int Endod J, 2017; 50(3): 251-259.
Torabinejad' M, Fouad A, Shabahang S, Endodontics: Principles and Practice, 6th Edition. Elsevier, 2020. Berman LH,
Hargreaves KM. Cohen's Pathways of the Pulp, 11th Edition. Elsevier, 2016.
Casteilucci A. Endodontics, vol H. 1st ed, Florence: 11 Tridente; 2005.
vlfolsteln t ingle JJ. Inglels Endodontics, 7th Edition. People's Medical Publishing House, 2019.
svid GH, Nfo LN, Zhang W, Olsen M, De-Deus G, Eid AA, Chen JH, Pashley DH, Tay FR. Ability of new obturation
wnaterials to improve the seal of the roof canal system: a review. Acta Biornater. 2014; 10(3): 1050-1063. /^Glossary
Of Endodontic Terms - updated March 2020. American Association of Endodon tests, wAhshwanath V, Rao HM. Gutta-
percha in endodontics - A comprehensive review of material science, j Conserv KDeht. 2019; 22(3): 216-222.
/wde. Souza Filho FJ, Gallina G, Gallofthh L, Russo R, Gumbo EM. Innovations in endodontic fihing materials:
wgHttapercha vs Resiion, Corr Pharm Des, 2012; 18(34): 5553-5558,
csfiltair M, Pitchika V, Hickel R, Kuhnisch J, Diegritz C, Evaluation of the interface between gutta-percha and two vriy p
es of sealers u s I n g s ca n ni ng electron mlcroscopy (5EM), C Hn 0ra 11nvest!g 2018; 22(4): 1631 -1639.
Loris M, Ghasemi N, Rahimi 5, Vosoughhosseini S, Saghiii MA, Shahid! A. Resiion: a comprehensive literature
?.vreview, J D e nt Re s D e n. t CI in Deni Prospeels, 2013; 7(3): 119-130.
ivTay FR, Pashley DH: Monoblocks in roof canals: a hypothetical or a tangible goal, J Ended, 2007; 33:391. ///Strange
IGA, Tavvil PZ, Phillips C, Walia HD, Fouad AF, Long-term Outcomes of Endodontic Treatment Performed sawith Re s 0 o
n / E pi p h a ny. j E n d o d, 2 019; 45 (5): 5 07 - 512,
/vBa^'borka 3j, Woodmansey KF, Glickman GN, Schnelderman E, He J; Long-term clinical outcome of teeth /vohturated
with Resiion. J Endod, 2017; 43(4): 556-560.
mKomabayashi T, Cohnenar D, Cvach N, Bhat A, Primus C, irnai Y. Comprehensive review of current endodontic
vsealers, Dent Mater J, 2020; 39(5); 703-720.
vRicucci D, Rogas IN, Alves FR f Loghin S, Siqueira JF Jr. Apically Extruded Sealers: Fate and Influence on
/Treatment Outcome, J Ended, 2016; 42(2): 243-249. sfetavik D, Endodontic
filling materials. Endod Topics, 2014; 31: 53-67.
wGamargo RV, Silva -Sousa YTC, Rosa RPFD, Mazzi-Chaves |F, Lopes FC, Steier L, Sousa-Neto MD. Evaluation of ///■the
phys i c o ch e mi ca 1 p ro p e r ti e s o f s i hco n e - an d e p oxy res i n -h a s e d ro o t ca n a 1 sealers. B ra z 0 r a I Res, 2
017;
321 (3 I k e7 2,
wfeprafos V, Koutrouus A, 0rsta.vik D, Simde PT, Rukke HV, Antibacterial Activity of Endodontic Sealers against
■/■Planktonic Bacteria and Bacteria in Biofilms, j Ended, 2018; 44(1): '149-154,
//Chandra S5, Shankar P, Indira R. Depth of penetration of four resin sealers info radicular dentinal tubules: a
///Wfi.focal m i cr o s co pics tu dy, J E n d o d, 2 012; 3 8 (10): 14-12-1416.
c/Ree M, Schwartz R. Clinical applications of bio ceramic rnaferiais in endodontics. Endodontic Practice, 2015; 7(4): 1-9.
■wDebelian G, Trope M, The use of premixed bioceramfo materials in endodontics, Giornale Itahano di -.■Endodooria,
2016; 30(2): 70-80.
/■■Sdva Almeida LH, Moraes RR, Morgen tai RD, Pappen EG, Are Premixed Calcium Silicate-based Endodontic pSealers
Comparable to Conventional Materials? A Systematic Review of in Vitro Studies, J Endod, 2017: 48(4): AS27-535.
MDomtermeyer D, Bui'kiein S, Damrnaschke T, Schafer E. Endodontic sealers based on calcium silicates: a vsy sterna tic
review. Odontology, 2019; 1.07(4): 421-436.
xTorabmejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a. root end
//■fining material, j Endod, 1993: 19(12); 591-595.
uTaw'H PZ, Duggan DJ, Galicia JC, Mineral trioxide aggregate (MTAk its history, composition, and chmcal ■/a.pph
cations. Compend Con tin Educ Dent, 2015; 36(4): 247-252.
/■■■Ha WN, Nicholson T, Kahler B, Walsh LJ. Mineral Trioxide Aggregate-A Review of Properties and Testing xMetho
oologies, M a te r i a 1 s (B a s e 1), 2 017; 10 (11): 12 61.
cTorabmeiad M Parirokh M, Dummer P1MH: Mineral trioxide aggregate and other hfoacrive endodontic cements:
//an updated overview - part Ik other din leal a p ph cations and complications. Int Endod J, 51(3): 284-517, 2018.
vdefohevigny C, Dao TT, Basrani BR, et ah Treatment outcome in endodontics: the Toronto study - phases 3 and v4;·
orthogradcrrefreatrnent, J Endod, 2008; 34: 131.
/■/■Chong BS. Harry's Endodontics in Clinical Practice, 7th Edition, 2916,
v-Kumar A, Kumar DP, Bachu N, Kaipa BKR. Cold lateral condensation versus other root canal obturation //techniques -
a review, hit J Oral Care Res, 2014; 2(5): 54-58.

165
M a n uai pen. l:m rezl denfiat-sto rn a to lop ie

34. Simon S, Machtou P, Pertot WJ, Endodontic, Paris:, Edition CDP; 2012,
35. Zavattini A, Knight A, Foschi F, Mannocci F, Outcome of Root Cana] Treatments Using a New Calcium Silicate
Root Canal Sealer: A Non-Randomized Clinical Trial, J Clin Med, 2020; 9(3); 782,

3.- =
36. Chybowski EA, Glickman GN, Patel Y? Fleury A, Solomon E, He p Clinical outcome of non-surgical root car&f
treatment using a single-cone technique with endosequence biocerainic sealer, a retrospective analysis, 1 Ended,
2018; 44(6): 941-945. ' ■ J
37. Schilder H: Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am, 1967; 723-744.
38. Buchanan LS. The continuous wave of obturation technique: "centered" condensation of warm gutfa percham. 12
seconds. Dent Today. 1996; 15(1}; 60-62, 64-67,
39. Martin H. Caulk Endotec, thermal endodontic condenser system. The warm lateral condensation technique;;
Clinical manual, Milford: Dentsply International Inc., 1987:1. y
40. Yee FS, Marlin J, Krakow AA, et ah Three-dimensional obturation of the root canal using injection-moldeek
thermo plasticized dental gutta-percha. J Ended, 1977; 3:168-174. 4
41. Lottanti S, TaubockTT, Zehnder M. Shrinkage of backfill gutta-percha on cooling. J Endod, 2014; 40: 721-724::
42. Johnson WB, A new gutta-percha technique, J Endod, 1978; 4; 184-188, A
43. Wong AW, Zhang S, Li SK, Zhang C, Chu CH: Clinical studies on core-carrier obturation: a systematic review:
and meta-analysis, BMC Oral Health 17(1):167, 2017, I
44. Tagger M, 1’anise A, Katz A, et al. Evaluation of apical seal produced by a hybrid root canal filling method:

166
 Cap, 2 Endodonție

1-fc'lNCIDENTE Ș I ACCCIDENTE ÎN CURSUL TRATAMENTULUI ENDODONTIC, JV

SUCCES Ș I EȘ EC ÎN ENDODONȚ IE

E. ' ■, . Prof, dr, Bogdan Dimitrîu -BMF„Caro! Davila" din București

E, Evoluția pe care a cunoscut-o endodonția face în prezent posibilă abordarea conservatoare ;-|fenei
- .
multitudini de situații clinice care în urmă cu nu mult timp impuneau soluții terapeutice xMrâ rgîcale (1). Acesta
constituie rezultatul unei dezvoltă ri continue, caracterizate de introducerea șî dezvoltarea de noi materiale,
tehnici și metode de diagnostic și tratament (2), •Endodonția contemporană este caracterizată de apariția de
noi mijloace diagnostice imagistice digitale (3) - în special computer tomografia cu fascicul conic (CBCT) (4,5,6)
- noi aliaje - diferite wnante de nichel titan (7,8) - și noi tehnologii pentru realizarea instrumentelor
endodontice W.10), noi metode de instrumentare și irigare a canalelor radiculare (11,12), de realizare a fe-
rinfecției sistemului endodonție (1344), ca și de noi materiale și metode de realizare a obturației de canal (15)..
Datorită atâ t acestor evoluții remarcabile și a arsenalului terapeutic actual, cât șî dennțel comune a medicilor și
a pseiențîlor ac a menține câ t mai mul ți dinți în condiții funcționale ri nivelul aparatului dento-maxilar, există
în prezent un mare numă r de tratamente endodontice feb caracterizate în marea lor majoritate de succes
(16,17,18).

6,1. Incidente șî aeccldente în cursul tratamentului endodonție

ț. Problemele ridicate de că tre complexitatea sistemului endodonție șî gradul înalt de câ riabnitate anatomică al
acestuia determină însă - în contextul unui numă r foarte important de tratamente și în mod paradoxal în raport
cu dezvoltarea deosebită a endodonției amintită mai sus -a creștere a numă rului de cazuri în care se
înregistrează incidente, accidente și chiar eșecuri ale wtamentului endodonție (17),
·? Elementele favorizau te ale incidentelor și accidentelor survenite în cursul tratamentului
^dodontic sunt reprezentate de:
.■ - poziția dintelui pe arcadă , cu eventuale probleme ridicate de vizibilitate și acces;
“ particularită ți ale morfologiei corono-radîculare
- gradul de distracție coronară ;
- existența unor tratamente endodontice și odontale realizate în antecedente;
- i m agi o era d i o 1 o gică a. Li sen tă f in a ci ecva fă sa u i ncore ct in te rp r etată ;
- complexitatea sistemului endodonție (3),
Elementele determinante ale incidentelor și accidentelor survenite în cursul tratamentului ridodontic
sunt reprezentate de: scor ~ erori de diagnostic șî / sau prognostic;- avo: -- tehnică și instrumentar inadecvate
situației clinice respective;
IBIB-v.abdicarea de la principiile acceptate ale terapeî endodontice în oricare dintre etapele «feîa;
- neglijarea restaură rii coronare sau coronoradiculare adaptate îa necesită țile unui dinte tetele·'
Există numeroase incidente și accidente, adeseori denumite în ansamblu ca fiind swnîmente nefericite"
(1) sau "accidente procedurale" (3), Conform diferitelor criterii de brtfkare (1,3,), acestea pot fi corelate cu
diagnosticul, anestezia, realizarea cavită ții de acces, Bstrumentarea, irigarea endodontîcă , obturația de canal
sau aplicarea ulterioară a unui pivot șdadontic.
incidentele și acccidentele sunt reprezentate de: fer, “ anestezie insuficientă sau care determină
complicații locale, loco-regionale sau generale; ggvv abordarea eronată a unui alt dinte;

167
 Manual pentru reertdențiaPstomatoiogie <«

- cavitatea de acces incorectă clin punct de vedere al localiză rii sau dimensiunHo· împiedicâ nd
abordarea corectă , a sistemului endodontic și favorizâ nd apariția perforațiile retenția de țesut pulpar în
camera pulpară (cu discrornie consecutivă ], etc;
. - perforații la nivelul parodontal marginal, la nivelul podelei camerei pulpare, ia niv·. ■ radicular;
- crearea de praguri, cu imposibilitatea de a realiza unui tratament biomecanic și a un·.· obtură rii de
canal corecte;
- fractura instrumentarului endodontic în cursul instrumentă rii sau al obtnrației de cana'
~ fracturi coronare sau radicuîare verticale în cursul tratamentului biomecanic de canal suiș al
obtură rii canalelor radicuîare, prin utilizarea de forțe excesive și / sau incorect dirijate;
- frepanarea apexului cu lezarea mecanică directă a țesuturilor periapicale în curs instrumentă rii
canalului radicular;
- iritarea tisulara locală prin proiectarea periapicală a soluției de irigare endodontică ;
■·■ ingestia sau aspirarea instrumentarului endodontic;
- iritarea mecanică și chimica determinată de obturați a de canal cu depă șire, inclusiv pr':. eventuala
efracție a spațiilor anatomice învecinate cu apexul radicular; sinus maxilar, can mandibular - în acest, ultim caz
putâ nd surveni reacții neurotoxice manifestate prin paresteziî sa. chiar anestezie permanentă a nervului
alveolar inferior.
Etiologia fiecă reia dintre situațiile enumerate poate fi reprezentata de simpla neatent. coroborată cu o
încredere exagerată în propriile posibilită ți, pe fondul unei dotă ri tehnice de vâ r( dar poate fi și rezultatul
unui cumul de factori dintre cei mai diferiți; un diagnostic eronat; absent unei imagini radiologice
preoperatoru, o izolare incorectă , absența ilumină rii suficiente și niagnifică rii câ mpului operator (lupe,
microscop operator), necunoașterea sau nerespectan anatomiei interne radicuîare.. instrumentar inadecvat
sau reutilizat după un numă r crescut de ddi de sterilizare, etc (18),

■®ui
Aiiestezi a insufki en ta se manifestă în special în situația molarilor niandibulari prezentară o patologie
pulpară acută ireversibilă , recomandâ ndu-se în acest caz suplimentarea anestezi- troneulare periferice cu
premedicație antiinilamatoare (19,20), anestezia la nervul bucal (21) șî aplicarea unor anestezii akernative:
anestezia intraosoasă , inceriigamentsră sau întrapuipat evident dacă a fost posibilă deschiderea camerei
pulpare (22,23).
Abordarea eronată a unui alt dinte se datorează unei interpretă ri incorecte a datei· auanwesrice,
clinice și radiologice, fund întotdeauna necesară evaluarea fiecă rui dinte ce ar pute ti J n c r 1 m î nat în situați a
din i că respectivă (24).
Cavitatea.de acces incorectă se datorează unei analize insuficiente la nivelul imaginii rsdiologiee a
localiză rii și dimensiunilor camerei pulpare, incorectei alegeri sau ntuizâ n inștrunieutaruliu' rotativ în cursul,
trepană rh, vizibihitafri insuficiente prin absența unei ilumina’ și magnkîeă ri eficace (25). incorectitudinea
realiză rii cavității de acces favorizează apariția, alt ■ probleme în cursul tratamentului endodontic: refenție de
țesut pulpa t în camera pulpară cu n de discrornie dentară consecutivă , dificultă ți de identificare, acces și
instrumentare a canadei radicuîare.
Perforațiile endodontice pot fi localizate ia orice nivel ai sistemului endodontic. Acestea p fi uneori
rezultatul unei patologii reprezentate de procese canoase extinse, resorbții interne s’ externe (26), dar
constituie cel mai frecvent o iatrogenie, favorizată de prezența de pvupor cakifică ri, resorbții, utilizarea, unui
instrumentar endodontic rotativ inadecvat, modificat’ poziției dentare prin basculare și rotație, vkEbihfatc
redusă datorită accesului realizat pi=' trepanarea unei suprastructuri protetice. Rezolvarea perforațiilor
necesită localizarea lor precis* și udhzarea unui instrumentar special, care să permită aplicarea unui material
biocompatinil,: tipul cimenturilor endodontice bioactive (de exemplu MTA), cu roi reparator și sigilant
Crearea de praguri este favorizată de o cavitate de acces neadecvată , utilizarea ut- instrumentar
endodontic rigla, de dimensiune prea mare, hpsa de identificare a curburii canalelor radicuîare. Atâ t
locahzarea, câ t și rezolvarea unui prag pot ti foarte dificile, Depă șit# pragului și elimina rea acestuia necesită
un instrument manual de dimensiuni nuci (ac Kerr 1'·'
|g|l

168
 Cap, 2 Endodonție
HUȘ
ram .- : jprbat ia vâ rf șî utilizat prin mișcă ri de rotație reciprocă în sens orar și antiorar, cu ușoare
- ., ;ri axiale orientate apical, în încercarea de ari trece între prag și curbura internă a canalului
la . iar
T Er.act.i-Lra.inștrmn entarul u i. e n dod on ti c în cursul instrumentă rii sau al obturați ei de canal
afecta orice instrument, inclusiv cele de ultimă generație. în etiologia fracturii concură mai
factori; geometria canalelor radiculare, experiența clinicianului., tehnica de instrumentare,
- C·::· ■ -,figurația instrumentului., elemente de metalurgie a aliajului din care este realizat acesta,
. rn.=, ■ dea instrumentului în canalul radicular, numă rul de utiliză ri șî implicit numă rul de cicluri de
:. -.zare. Valorile raportate în diferitele studii privind rata de fractură sunt foarte diferite;
c ■ ■ .-.•mentarul de oțel inoxidabil 0,7 - 7,4%, instrumentarul de nichel titan. 0,4 ~ 5%, SAF (Seif
.·■.■. ri:.-ung File) 0,6%, instrumentarul acționat prin mișcarea de rotație reciprocă - 0,14%
- .28,29).
că. Mijloacele de prevenire constau în; cunoașterea sistemului rotativ prin pregă tirea pe dinți
: •••ași; crearea că ii de alunecare (glide path); obținerea unui acces în linie dreaptă ; respectarea
■: :rilor indicate privind utilizarea motorului de endodonție și a sistemului rotativ respectiv;
••-.....zarea mișcă rilor de înaintare blâ nde, în rotație; numă r redus de reu ti li ză ri sau chiar utilizare
în cazurile dificile. Posibilită țile de rezolvare a fracturii instrumentarului endodonție constau
. v îndepă rtare a fragmentului, continuarea tratamentului endodonție pe lângă fragmentul
W&durat (bypass) sau aplicarea unor metode chirurgicale dacă localizarea este ia nivel apical.
îndepă rtarea fragmentului reprezintă soluția ideală, necesitâ nd, funcție de localizarea
f țyceștu i a, d e p e n s e s p e d a 1 e s a u d e m ei o deși I. r u s e d e d î ca t e; n i e t o d a Î ti i c r o tu b u 1 a r ă ș
inie 1 o d a b oriei
teului). Aplicarea acestora este precedată de lă rgirea canalului radieular în scopul realiză rii
1 platforme necesare accesului la instrumentul fracturat. Asocierea mijloacelor ukrasoniee este
întă rii derată practic indispensabila mobiliză rii și îndepă rtă rii fragmentului.
MeriȘ . -fori-n Metoda realiză rii unui bypass poate periclita rezistența ră dă cinii șî favorizează fractura
1} șHsȘ i instrumente,
vuparfo tortura.imdic.u.lară.șau.coronpnmdiailară _yeiticajă poate fi completă sau incompletă, cu o
ș .'Erecție longitudinală sau oblică . Poate constitui rezultatul unui cumul de factori reprezentat? de
Ț rijfgfoe a excesîvă a ca n a I u Uri raci i c u ia r, apariția d e m î c r oii s uri den ti u a re î n c LI rs ui i n s tr u m e n
datorit
fă r i i
r puieif
vă zâ nd on ti ce r o f ative, fo r ța e x e r ci t a tă d e spre a d e re în c u rs u 1t e h n l c îi d e con d e n $ a re 1 a t e r a
magrfj uri a re ce.
J
. • ri roi important îi joacă și factorii oduzaN. Prezența unei fracturi radiculare verticale este sugerată
izarfofo ri-.-ș®existența unei fistule situate coronar de anexul rad icul ar și de o imagine radiologică ele resorbție
i mi nan periradieulară în forma literei Tf Investigația imagistică cu ajutorui C8CT permite
is altar.· dri^tâ lkarea cu precizie a fracturii radical are (1),
cu ririg dfori - ; Trepanarea apexului cu lezarea mecanică directă a țesuturilor periapicale în cursul
mă riri. fo^ramentă riî canalului rariicuîar își are etiologia în nerespectarca odontometriei sau într-o
f :· /așterni î na r e e r o n aî â a 1 a ngi m i; d e i u c r u.
fom ” Iritarea tisulară periapkală prin proiectarea ia nivelul țesuturilor periapicale a soluției de
^ngsre endod ontică este rezulta ful unei irigă ri etici od ontice incorecte, fă ră sisteme de îavaj cu
de tip EndoVac. Survine în special în condițiile lă rgirii prin instrumentare a constricției
foljfcâ ie sau în prezența unei perforații și se manifestă prin durere severă , tumforictie și edem
yfopsUzat în funcție de dintele tratat Pot surveni ulterior parestexh temporare sau chiar
foffcîmanente și chiar disfuncții motorii ia nivelul nervos cuprins in aria de distribuție a
zriiWodoriWhri de sodiu. Tratamentul include analgence, antibioterapie, lavaje endodonrtcc cu ce;
>a ur^l oriringie și presiune negativă , vâ rful că zutei de irigare fiind plasat în imediata vecină tate a
buriB tenstricției apicaie. Pacientul trebuie monitorizat șî în cazurile severe chiar spitalizat fl},
pă șfof . Ingesria sau aspirarea.jnștra.menrarn.kU·.endodpn.be reprezintă accidente grave, care pot
UT W
foȘ Mte viața în pericol, foarte ușor de evitat prin utilizarea digâ i ca mijloc de izolare.

169
Ma.nu.al pentru rezidențiat-stomatoloipe

un con mașter de dimensiune prea mică, o cantitate mare de sealer proiectat de rotația unui Lentullo și de
gutaperca fluidificată în exces în tehnicile ce utilizează încă lzirea acesteia.
Utilizarea microscopului operator constituie unul dintre principalele mijloace de preveni- ■
identificare si rezolvare a incidentelor si accidentelor survenite în cursul tratamentului endodon ■ (30)·

6.2, Succes și eșec în endodonție

Spre deosebire de incidentele și accidentele ce apar în cursul realiză rii tratamentu ■ endodontic,
eșecurile acestuia se evidențiază consecutiv finaliză rii sale, prin manifestă ri clinice . / sau radiologice.
Eșecul este reprezentate de:
- existența de canale radiculare netratate;
- obturați! de canal incorecte: incomplete, neomogene, cu depă șire;
. ~ absența vindecă rii sau evoluția unei leziuni periapicale preexistente tratamentului;
~ apariția unei leziuni periapicale consecutiv tratamentului endodontic;
- menținerea sau reapariția unei simptomatologii clinice.
Canalele radiculare neidentificate și în consecință netratate constituie una dini- principalele cauze ce
contribuie îa instalarea sau persistența patologiei periapicale. P re veni r ■ unor asemenea situații necesită :
- realizarea unei cavită ți de acces corecte, cu menținerea nemodificată a morfologiei Inter- ■ a
camerei pulpare, prin utilizarea de freze adecvate, inactive frontal;
- identificarea orificiilor de emergență a canalelor radiculare prin utilizarea colorantă : tisulari,
examinarea podelei camerei pulpare cu sonda endodontică , a mijloacelor de iluminare . magnificare (lupe,
microscop operator) și nu în ultimul râ nd cunoașterea posibilităților - variabditate anatomică endodontică
pentru dintele respectiv;
- realizarea de radiografii în incidență excentrică, care să permită decalarea pozițv frecvent suprapuse
radiologie a a canalelor radiculare.
Obtu rația de canal incompletă sau neornogenă reprezintă o sursă de menținere s- ■ r ecoIon i za re rn
i cr obia n ă asiste m u lui end o d on ti c, cu a par iți a sau p e rs i s te n ța pa io 1 ogI e i pe r iap ieri (1/b Aceasta
situație are ca etiologic erori în determinarea odontometnei, o instrumenta insuficientă sau / și o tehnică de
obturațfo de canal incorect aplicată . Reahzarca unei obturații decanul corecte necesită în acest caz dezobtu rarea
canalelor radiculare, reevaluarea lungi mii u lucru, reluarea instrumentă rii și apoi refacerea obturației de
canal.
Absența, vindecă rii sau evoluția unei leziuni periapicale preexistente tratarnentw■ ■ endodontic are
ca origine persistența și dezvoltarea infecției mforobiene, în special sub formă de biofilme. Aceste structuri
sunt localizate atâ t la nivelul pereților canalelor radiculare, câ t și c- suprafețele extra ma di culare, fiind
rezistente în fața ră spunsului im unitar și al nnjfoaceî bactericide {31 j. Există și cercetă ri care iau în
considerare chiar și existența unei predispozi genetice privind, evoluția nefavorabilă a patologiei periapicale
(32).
An ariția ,yn oi 1 ez 1 unj„pe rj a p j cri e. co n s e c u t i v t r a ta meniul u i e n d o d o n ti c s e d a t. crea
z ă a î) s e n țeî- uuei sigilă ri reale a sistemului endodontic, cu infiltrație microbianâ consecutivă, atâ t datorită ur
o b tur a ț i i de c a n a l i n co re ci e. c â t ș i u n e 1 re sta u râ r 1 c o ro n a re sau c o r o n o - r a ri î cu i a re a c ă
re i a d a pta nu asigură o protecție îa microinfiltrație (33'},
Menținerea simptomatologiei rimice după fin ah za rea tratamentu foi indică neraușf acestuia, cu
persistența patologiei inițiale. Reapariția unei simptomatologii clinice la un fotorvai ·■ timp mai îndelungat
reflectă adeseori o refofocrare prin microinfilrimțle determinată de A restaurare incorectă (3).

6,2. î. Criterii de evaluare a rezultatelor tratamentului endodontic

Nu există un consens absolut in privința aprecierii mzufoarefor tratamentului enriodofib d i. re ri te î e a
bo rd ă r î a c tu a î e a vâ n_d d r e pt s co p s ta b U i re a u n o r cri t e r i I d e î n c a d r a r e ale a c e s Lo r a o
perspectivă clinică și imagistică . w

170 ri

££·■»·
 Cap, 2 Endodonție

în acest sens, Societatea Europeană de Endodonție (ESE) a formulat anumite criterii ce

iresc să definească succesul și respectiv eșecul unui tratament endodonție (34).
■ Criteriile ESE (Societatea Europeană de Endodonție)
" Succesul tratamentului endodonție ■implică ca la minimum un an de la realizarea sa să
unească urmă toarele elemente;
- absența totală a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistulă );
- dintele este funcțional;
- imaginea radiologîcă este lipsită de orice elemente patologice,
iță ;·. Eșecul tratamentului endodonție implică urmă toarele;
ri" ■ - există o simptomatologie clinică specifică (durere, edem, fistulă );
firi..: - apare o leziune periapicală sau se mă rește cea preexistentă ;
fi-g- - în decurs de patru ani leziunea periapicală preexistentă a ră mas identică sau doar și-a
Micșorat dimensiunea, fă ră a dispă rea complet;
ri. ■ - apar senine radio logice de resorbție radicularâ .
■ț" Evaluarea Ă Â E (Asociația Americana de Endodonție)
2 ; Asociația Americană de Endodonție (AAE) evaluează în mod diferit rezultatul tratamentului gă dodontic,
luâ nd în considerare posibilitatea existenței urmă toarelor situații (35);
)" ; ' 1. dinte vindecat: funcțional, asimptomatic, cu patologie radiologîcă periradiculară sau
periapicală minimă :
2, dinte nevindecat; nefuncțional, simptomatic, cu. sau fă ră patologie radiologîcă periradiculară sau
periapicală ;
ș■ 3. dinte în curs de vindecare, în doua situații:
ri?" - cu patologie radiologîcă periradictuară sau periapicală dar asimplomauc și funcționai: -■p''' - cu sau
fă ră patologie radiologîcă periradiculară sau periapicală , simptomatic dar fă ră
»soom.sakerarea funcțională ;
4. dinte funcțional
Aceste criterii de apreciere a rezultatelor tratamentului endodonție iau în considerare atâ t
simptomatologia clinică , câ t și aspectele imagistice. Evaluarea corectă a acestora trebuie să ibordeze și
contextul reprezentat de starea generală și vâ rsta pacientului- Se pune problema dacă «câ sdrse impune
reluarea tratamentului endodonție, în cazul reîntervenției fiind necesare o ^tedare terapeutică specifică , de ia
selecția cazurilor la alegerea celor mai adecvate tehnici, în ■’âpo r t c u s î tu ați a riinlcă con c ret ă ș î c c ? m p
fi a n ța p a c i e n tu iu i b o e ve n t ua 1 ă reluat e a t ra ta m e n tul u i 36,37,38,39,40).
? I Evaluarea rezultatelor tratamentului endodonție se realizează și în funcție de tipul de dinte, țxistâ n d în ace
s t s e n s d i i e re n țe s e m n i f i ca L i ve d ei e r mia a te d e c o i n p I e x i ta te a di ie r i t â a s ; S tei n u l u i
safetentic (41).
«BvmEste important de subliniat că succesul Inițial al tratamentului endodonție poate fi Smpromis de o
restaurare coronară sau corono-radiculara incorectă, în privința concepției, sale, Bffloment al realiză rii sau din
perspectiva materialelor și tehnicii utilizate (42). Din perspectiva Bsfea-ă riî postendodontice, eșecul unui
tratament endodonție poate fi deci determinat și de ff mâ to a r el e s i tu a ți i:
Hvmol. infiltrații marginale de-a lungul o b tu rației de canal prin:
- pierderea integrită ții restaură rii coronare (nuctură );
- a 1.) $ e nț a a d a p t.ă rii m a m i n a 1 e a i u s ta u r ă r i I c
o r o o a r e; f||lB? recidivă de carie, carie secundară ;
«mim 2. fractura radîcuîară determinată de utilizarea incorectă a unui pivot endodonție;
3. dîsfuncție oduxală determinată de restaurarea coronară incorect adaptată. ftsmmEșectU
tratamentului endodonție poate n totodată provocat și de o patologie parodontaiă marginală cronică netratată,
fă câ nd posibilă infiltrația factorilor patogeni mmrobienl prin canale Serale neobturate sau chiar retrograd, prin
foramenul aplcal f43j,
Rezultatul tratamentului endodonție este mir-o importantă mă sură Innuențat de Agnosticul inițiat încă
din anul 1956, Strindberg a subliniat relația existentă între diagnosticul

171
Manual pentru rezidențlat-stomatologle

preoperator și evoluția postoperatorie a .dinților tratați endodontic, demonstrâ nd diferențe,

semnificative statistic privind evoluția, mai favorabilă la dinții vitali necesitâ nd tratament 8®
endodontic în raport cu dinții prezentâ nd patologie periapicală (44). Un mare numă r de studii
subliniază pe de altă parte rezultatele mai favorabile obținute în urma unui tratament endodontiriu
'primar în raport cu reluarea tratamentului endodontic (40,45,46,47).
Concluzii
Deși conceptele de "dinte funcțional" sau de "supraviețuire dentară " sunt frecvent utilizate în
endodonție cu privire la evoluția dintelui tratat endodontic, aprecierea corectă ș simptomatologiei clinice și a
o
imaginii radiologice continuă să reprezinte principalele criterii
evaluare a rezultatelor tratamentului endodontic (39). .·
Se poate afirma în concluzie că nu există metode infailibile de tratament endodontic, carefW să nu poată fi
marcate de incidente și accidente, în contextul adeseori imprevizibil reprezentat deși complexitatea sistemului
endodontic șî de gradul să u ridicat de variabilitate anatomică. Aces&ppfjj caracteristici pot determina situații clinice
deosebit de dificile, atâ t pentru abordarea terapeudcâ șj^ primară , cât mai ales pentru reluarea tratamentului
endodontic. Deși reactivitatea individuala reprezintă adeseori un element important în evoluție și prognostic,
noțiunile de "succes" sau "eșec Ai al tratamentului endodontic se află în concordanță cu nivelul de pregă tire al
medicului și cirri modalită țile de selecție și aplicare a arsenalului terapeutic actual ca ră spuns ia patologriri ■
endodontică .

m
 Cap. 2 Cndodon^ie

■erentt fofefoografie
'.ament
sturHi -y fferman LH. Hargreaves KM. Cohen's Pathways of the Pulp, 11th Edition. Elsevier, 2016.
idoilUfr ~'2. Stshen A, Peters OA, Zehnder M, Diogenes AR, Nair MK. Advances in endodontics: Potential applications in clinical e^rac-
bce. J Conserv Dent, 2016; 19(3); 199-206,
®ATorabineiad M, Fouad A, ShabahangS. Endodontics: Principles and Practice, 6th Edition. Elsevier, 2020, fegfrfohenea N,
Shemesh HL Clinical applications of cone beam computed tomography in endodontics: A comprehensive yfeesfew.
Quintessence Int, 2015: 46(6): 465-480,
- >, lain P, Common Complications in Endodontics. Prevention and Management. Springer International Publishing AG, Wit.
6- European Society of Endodontology, Patel S, Durack C, et ah European Society of Endodontology Position statement:
w&euse of’CBCT in endodontics, Int Endod J, 2014; 47: 502.
T-w-'&nsi HF, NassifW, Grandini S, Salameh Z, Neelakantan P, Anil S. Evolution of Nickel-titanium Alloys in Endodontics,
ijfpdptemp Dent Pract, 2017 Nov l;'18(ll):1090-1096.
s Zfepanc J, Vahdat-Pajouh N, Schafer E. New thermomechanically treated NITi alloys - a review. Int Endod j. 2018;
-AfrA'O): 1088-1103.
ysS/fCavhii G, Santos MD, Caldeira CL, Machado MEL, Freire LG, Iglecias EF, Peters OA, Candeiro GTM, Nickel-titanium
astruments in endodontics: a concise review of the state of the art, Braz Oral Res. 2018; 32(suppl 1): e67,
■;7iih7ahassnm S, Zafar K, Umer F, Nickel-Titanium Rotary File Systems: What's New? Eur Endod I, 2019; 4(3); 111-117,
-.TCHaapasafo M, Shen Y, Wang Z, Gao Y. Irrigation in endodontics, Br Dent 1. 2014; 6(6): 299-303,
1 • 71 Li Q, Zhang Q, Zou X, Yue L Evaluation, of four final Irrigation protocols for cleaning roof; canal walls. Int J Oral Sci.
AM 12(1): 29.
AlSaBttfehari 5, Kim D, Liu Y, Karabucak B, Koo H, Novel Endodontic Disinfection Approach Using Catalytic fe^wpanticles.} E
n d o d, 2 018; 4 4 (5); 8 06-812,
®4feWateh Lj. Novel Approaches to Detect and Treat Riofilnts within the Root Canals of Teeth; A Review. Antibiotics ijWsd).
2020; 9(3): 129,
Preparation and Obturation: An Updated View of the Two Pillars of Nonsurgicai Endodontics. 2016
;^ft^atescjunior AO, De Castro Pinto L, Mateo-Castillo JF, Pinheiro CR. Success or failure of endodontic treatments: A
Afttfespsetlve «study, J Conserv Dent 20.19; 22(2): 129-132.
SSAfetessnrn S, Khan FR. Failure of endodontic treatment: The usual suspects, Eur j Dent, 2016; 10(1): 144-147, feAgfiartels
A, Burmann C, Werner L, Schlenfe M, Walther W, Ddrfer CE. A retrospective assessment of different vwdodontic treatment
protocols. Peer), 2020; 8: e8495.
IT Fullmer 3, Drum M, Reader A, Nusstein j, Beck M. Effect of preoperative acetamunophen/hydrocudone cm the
s^82®cywof the inferior alveolar nerve block in patients with symptomatic irreversible pulpitis; A prospective, s^wsmized.
double-hhnd, placebo-controlled study, j Endod. 2014; 40: 1-5,
^tetapidus D, Goldberg j, Hobbs EH, Ram S, Clark GT, Enciso R, Effect of pre medication to provide analgesia as a frifeptenent
to snferior alveolar nerve biock in patients vvilh irreversibie puIpitis, j Am Dent Assoc. 201.6; 147: 427- 417
«tttfewfer S, Drum M, Reader A, Beck M. Anesthetic success of an inferior alveolar nerve block and supplemental Btrtmna:
buccal in nitration for molars and premolars in patients with symptomatic irreversible pulpitis, j Endod, (;>76: 42: 390-392.
EiilfenamMD, Whitworth JM, Meechan JG. A. prospective randomized trial of different supplementary local
«^fisti»tfeTechniques after failure of Inferior alveolar nerve block in patients with Irreversible pulpitis in mandibular
vri.fr) Ended, 2012; 38: 421-425.
Liieidi'tscM, Sakkir N, Naik KG, jayaram NK. Intraosseous injection as an adjunct to conventional local anesthetic
yfewwfoues: A clinical study. J Conserv Dent. 2014; 17: 432-435.
sttewfeahabi M, Zafar MS, Adanir N. Aspects of Clinical Malpractice in Endodontics, Eur (Dent, 2019; 13(3); 450-458.
I^iisfeela Cf Pecora JD, Estrela CRA, Guedes 0A, Silva BSF, Soares Cj, Sousa-Neto MD. Common Operative Procedural
sisprsiand Gi-mlca! Factors Associated with Root Canal Treatment Braz Dent J. 2017; 28(2); 179-190,
s^fetreda C. Decurcio DA, Rossi-Fedele G, Silva J A, Guedes OA, Borges AH, Root perforations; a review of diagnosis, and
materials, Braz Oral Res, 2018; 32(suppl 1): e73,
wWifeGuigar] MB, Louca C, Duncan HF. Endodontic Instrument fracture; causes and prevention, Br Dent p 201.3; 214: (HteS,
; TS/Sofomonov M, Ben-Itzhak J, Kfir A, von. Sfefren 0, Lipatova E, barmaids ET. Self-adjusting file (SAP) separation in
■■ethical use. J Conserv Dent, 2015; 18(3); 200-204.
frfoCfonha RS, lunaid A, Ensinas P, Nudera W, Bueno CE, Assessment of the separation incidence of reciprocating
ifrateOnebivs- a praspeenve cLwcai study, j Endod. 2014; 40(7): 922-924.
IT American Association of Endodontlsts: AAE Position Statement Use of microscopes and other magnification Asyhhiques,
2012,
M. KvW T. Apical Periodontitis in Roof-FIE ed Teeth: Endodontic Retreatment and Alternative Approaches. Springer; ■feuwi.
2018.

173
Ma n u a I pentru rezidentia t-sto m a ialogie

32. Morsani JM, Aminoshariae A, Han YW, et ak Genetic predisposition to persistent apical periodontitis. J Ended. 20 il:
37:455. ·
33. Naseimento EHL, Gaeta-Arauio H, Andrade MFS, Freitas DQ. Prevalence of technical errors and periapical lesions, in a
sample of e n dodo nil cally treated teeth: a CBCT analysis, Clin Oral Investig. 2018; 22(7): 2495-2503,
34..European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treafmeifeconsensus report of the Q European
Society of Endodontology. Int Endod J. 2006; 39(12): 921-930.
35. American Association of Endodontists. Glossary Of Endodontic Terms - updated March 2020,
36. Cintra ETA, Estrela C, Azuma MM, Queiroz 10A, Kawai T, Gomes-Filho JE, Endodontic medicine: interrelationships
among apical periodontitis, systemic disorders, and tissue responses of dental materials. Braz Oral Res, 2018; 32(suppf 1);
e68. " ” ■ "
37. Perez-Losada Ft, Estrugo-Devesa A, Castelkinos-Cosano L, Segura-Egea )j, Lopez-Lopez J. Velasco-Ortega E. Apical
Periodontitis and Diabetes Mellitus Type 2: A Systematic Review and Meta-Analysis. ] Clin Med. 2020; 9(2): 540.
38. Chugal N, Mallya SM, Kahler B, Lin LM. Endodontic Treatment Outcomes, Dent Clin North Am. 2017; 61(1): 59-80,
39. Chugal N, Lin LM. Endodontic Prognosis; Clinical Guide for Optimal Treatment Outcome, Springer; 1st ed, 2017.
40. Bartols A, Bormarm C, Werner L, Schienle M, Walther W, Dorfer CE. A retrospective assessment of different
endodontic treatment protocols, Peer), 2020; 8: e8495. ■
41. Laukkanen E, Vehkalahti MM, Kotiranta AK. Impact of type of tooth on outcome of non-surgica! root canal
treatment Clin Oral Investig. 2019; 23(11): 4011-4018, A
42. Stenhagen 5, Skeie H, Bardsen A, Laegreid T. influence of the coronal restoration on the outcome of endodonticapri
treated teeth. Acta Odontol Scand, 2020; 78(2): 81-86,
43. Khalighinejad N, Aminoshariae A, Kuhki JC, Wang j, Mickel A. The influence of Periodontal Status on Endodonfically:
Treated Teeth: 9-year Survival Analysis. ) Endod. 2017; 43(11): 3 781-1785,
44. Strindberg LZ, The dependence of the results of pulp therapy on certain factors, Acta Odontol Scand. 1956; 14; L
175. jfJ,
45. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal
treatment: part 2: tooth survival Int Endod J. 2011; 44: 610-625,
46. Laukkanen E, Vehkalahti MM, Kotiranta AK. Impact of systemic diseases and tooth-based factors on outcome of root
canal treatment, Int Endod J. 2019; 52(10): 1417-1426,
47. Kang M, In lung 11, Song M, Kim S.Y., Kim H.C., Kim E. Outcome of nonsurgieal retreatment and endodontic
microsurgery: A meta-analysis, Clin. Oral Investig. 2015; 19: 569-582.

174
 Cup. 3 Protetică dentară

CAPITOLUL 3

PROTETICĂ DENTARĂ

Coordonator:
Prof, dr, Norina Consuela Forna ’UMF „Grigore T.Popa" Iași

Abrevieri
■■■ ■ - Relația centri că
:·. - intercuspidarea maximă
.. ;.M. - Articulația temp oro-man dibui ară
:. -Timpul de ocluzie (occlusion tune)
■; - Timpul de dezoduzie (disdusion time)
țpyo - Dimensiunea verticală de ocluzie
14; n '-'foVR - Dimensiunea veideală de repaus

L OCLOZOLOGIE
;
ine ··
KSSSt
. Factorii și forțele care determină poziția dinților pe arcade
tonte
. Alinierea dinților pe arcade apare ca rezultat al unei multitudini de forțe care acționează
ga asupra dinților în timpul și după erupție. Odată ce dinții erup, ei sunt orientați într-o poziție în care vă vforțde
opuse sunt în echilibra
. a) Majoritatea acestor forțe sunt dezvoltate de musculatura din vecină tatea dinților
I^^MseuIatiîra linguo-oro-faciaîă ), Poziția dinților pe arcade este aceea în care există un echilibru ' Jpire grupul
muscular intern și cel extern, arcadele fiind situate în așa-nu mitul "cm om musculară
1
mu zona neutră .
ri/ri Chiar și după erupție, orice modificare în echilibrul de forțe dintre cele două grupe Ț ; /musculare va tinde să
deplaseze dintele într-o poziție în care forțele se echilibrează (ca de exemplu
■■'as degludția infantilă ). Rolul morfogenetic ai musculaturii orofaciaie a fost confirmat de Perkins, fo Bbnton și
Biggs (1971) care, plecâ nd de la înregistră rile efoctrorniograflcc obținute prin țrmiermediid electrozilor fini,
implantați bilateral în mușchii constrictori superiori faringienî,
■ huceinatori și orbi rulă ri ai buzelor au a ratat că ansamblul muscular a nuntit formează o unitate hmeționaiă
bine individualizată , denumita "mecanism buccinator", care împreună cu musculatura
ririhfabn exercită un rol deosebit în ntorfogeneza maxlfo-facială 1!
mrim. b) 0 serie de alte forțe, care nu derivă direct din activitatea musculară , dar sunt asociate f/foftior obiceiuri
orale, pot influența poziția dinților pe.arcade, instrumente muzicale de suflat (de ,. exemplu clarinetul), plasate
între dinții frontali antagonîști, pot dezvolta forțe care să determine ațs«8»fl·buîarίzarea dinților frontali maxilar!
Același efect îi an și alte obiceiuri vicioase, de tipul
degetului, care intervin în modificarea echilibrului tonîcită țfl musculare orofaciaie.
■ fi.,-. cj Suprafețele meziale și distale ale dinților sunt și ele obiectul a variate forțe. Contactele ■■fo/gFoxiniale
dintre dinți contribuie la alinierea acestora pe arcade. Ră spunsul funcțional al osului
și al țesuturilor parodontale determină meziaîizarea continuă a dinților. In timpul ///masticației, asupra dintelui
se exercită forțe care imprimă acestuia atâ t o deplasare verticală în arieni ș (infruzie), câ t și una direcțională
vestibulo-oraî,. deplasă ri care în timp determină t .frazarea suprafețelor dentare meziafo și distale, .Pe mă sură ce
abrazlunea se accentuează ,

175'·
ManuaJ pentru rezidențiat-stornatologie

mezializarea dinților își aduce aportul la menținerea contactului între dinții adiacentă, stabilizâ nd astfel
arcada. Mezializarea devine mai evidentă câ nd suprafețele aproxîmale ale dinților posterio sunt distruse prin
carie, sau când continuitatea arcadei este întreruptă prin extracții, situații în car·, se produc migră ri dentare
sub forma translațiilor sau a basculă rilor dentare spre spațiul exîsten.
d] Un alt factor important ce determină alinierea dinților pe arcadă este contactul ocluza· care previne
migrarea verticală a dinților (extruzie și egresîune}, menținâ nd astfel echilibre. interarcadic, Ori de câ te ori se
produce închiderea cavită ții orale, se reaccentuează tiparul unicd contact ocluzal, care menține dinții în poziție.
.Migră rile dentare verticale, combinate cu ce orizontale, apă rute ca urmare a cariilor sau a edentaților,
alterează uneori dramatic relație ocluzale.

1.2. Alinierea dentară pe arcadă - planul de ocluzie '/țili

• Se referă la relația care se stabilește între dinții unei arcade dentare. Imaginâ ndu-ne o lini care trece
prin toți cuspizii vestibuluri și marginile incizale ale dinților mandibulari și extinzâ n- această linie la un plan
care include vâ rfurile cuspizilor linguaîî și continuă de-a lungul areaefe. acest plan poartă denumirea de pian
de ocluzie, Irig)
Examinând planul de ocluzie, se poate remarca că acesta nu este plat. Majoritatea mișcă rile
mandibulare este determinată de că tre articulațiile temporo-mandibulare, care rare® · funcționează cu
mișcă ri identice, simultane. întrucâ t mișcă rile mandibulei sunt complexele centrele de rotație condiliene
deplasate în mod constant, un plan ocluzal neted nu poate permit- realizarea de contacte funcționale simultane
în mai mult des o zonă a arcadei. De aceea, planuri! ocluzale ale arcadelor sunt curbe într-o manieră care
permite utilizarea Ia maxim a contactele dentare în decursul variatelor funcții, Curbura planului de ocluzie este
în primul râ nd rezultau faptului că dinții sunt poziționați, în cadrul fiecă rei arcade, în grade variate de
înclinare. h||
Examinând arcadele dentare din normă laterală , se poate observa relația axelor dentarei sens mezio-
distal. La mandibulă , atâ t dinții anteriori, cât și cei posteriori sunt înclinați mezial, L maxilar dinții anteriori
sunt înclinați spre mezîal, în timp ce dinții posteriori sunt orientați spr· distal Trasâ nd o curbă imaginară prin
cuspizii vestibulari, se descrie o linie care urmează pî« de ocluzie, convexă îa maxilar și concavă la mandibulă ,
Această curbă a fost descrisă pentru prim dată de F.G.von Spee în 1928, fiind denumită curba sagitalâ de
ocluzie a lui Spee, în cadrul teorii ocluzale a cilindrului,
Observâ nd arcadele dentare din zona frontală , se remarcă că dinții rnaxfiarl au o ușoar înclinare
vestîbulară , în timp ce la mandibulă dinții posteriori posedă o ușoară înclinare linguaif constituind curba,
transversală de ocluzie sau curba lui Wiison (Manșon), convexă ia maxilar: concavă ia mandibulă 3.
Relațfile interarcade șt implicit, cele intermaxîlare au preocupat pionierii gnatologiei, înc de ia apariția
acesteia ca ramură a stomatologiei. BQNWÎLL descrie triunghiul bkonthlo-rimnza: element completat apoi de
BALKVVîLL cu triunghiul care-i poartă numele [delimitai de lătur triunghiului Bonwdl ș; pianul de ocluzie, cu
valoarea unghiului ton nat de cele doua repere de 22-2- de gradep Pe baza acestor descrieri, în .1932 MONSON
elaborează teoria stern. conform că rei- există o sferă imaginară cu raza de 4 inci (10-11 cm"), al că rei centru
se situează la nivelul glabelela distanță egală de .suprafețele ocluzale ale dinților posteriori și de centrele
condiliene, sfera p care se înscriu și curbele Spee și Mormon.
PrinripiHe clasice ale teoriei sferei elaborate de ritemem au fost apoi preluate de școlii· moderne de
gnatoiogie pentru reabilitarea pianului de ocluzie. Una dintre aceste aplicații est reprezentată de defermînarea
curburii sagitale a planului de ocluzie cu ajutorul analizatorul planului de ocluzie conceput de Broadnck5.
Suprafețele ocluzale ale dinților sunt definite de numeroși cuspizl șanțuri și fosete. Ari dentară
cuprinsă între vâ rfurile cuspizilor vestibulari și orali ale dinților posteriori poște- denumirea de tabla oduzchă,
ea fiind cea care suportă majoritatea forțelor de masticație, Tabi

176
 Cap. 3 Protetică dentară

frală reprezintă aproximativ 50-60% din dimensiunea vestîbulo-orală a dinților posteriori, .=rafața ocluzală
situată în afara tablei oduzalmeste dată de versanții externi cuspidieni.
;e->

= ; Relațiile dento-dentare înterarcade

S·.. :■ Se referă la rapoartele pe care fiecare dinte le are cu antagoniștii săi, care în ansamblu -.'eează ocluzia
■■ dentară.
feri Lungimea medie a arcului maxilar este de 128 mm, în timp ce lungimea arcului rnandibular . de 126
mm, Această mică diferență deriva din spațiul mai mic mezio-distal de care dispune
■ sivul central inferior. Datorită acestui fapt, într-o ocluzie normală arcada superioară o
■ jmscrie pe cea mandibulară , iar dinții mandibulari în sens sagital sunt situați mai mezial. aceptul de
stabilitate ocluzală implică intricarea a trei factori:
a} determinantul anterior (dentar);
o b) determinantul funcțional (neuromuscular);
c) determinantul posterior (articular temporo-mandibuîar),
îi ■
; acest punct de vedere, ocluzia dentară nu este doar si tripla contactare între arcadele dentare .-.goniste, ea
reprezintă relația integrată a arcadelor dentare, a articulațiilor .■poromandibulare și a neuromusculaturii
O.·:· - masticatorii.
3? = ■ tf

■■T:· a) Determinantul anterior (dentar) aî ocluziei dentare

ă tljl
S ta b i 1 i ta te a o ci u zal ă e ste d ată d e e fi ca c î ta tea stopurilor o eluzale, c a re r e a H z eaz ă c o
cuu,
îl·-:· ntacte ■opoziționale prin intermediul cuspizilor de sprijin (primari, principali, activi), care au ■< ă toarele
roluri:
a, mențin dimensiunea verticala de ocluzie;
a: b, nu permit migră ri ale dinților;
i
c, concentrează solicită rile asupra dinților în axul lung aî acestora.
Elementele de morfologie dentară cu rol de sprijin al ocluziei sunt sistematizate de că tre
ori.an și Korbendeau în urmă toarele trei clase:
L Cuspîzii vestibuluri ai premolarilor și molarilor inferiori;
g ' IL Marginile libere ale caninilor inferiori și cele incizale ale incisivilor inferiori;
7;.- fit Cuspîzii palatina!! ai premolarilor și molarilor superiori9.
șoară - Muri' Există particularită ți individuale de angrenare pentru fiecare dinte al arcadei, dar în cadrul
guaîă g iiar
frfrapeartelor normale de ocluzie (78 %) corespondențele generale de angrenare ale acestor elemente
wrfologice den tare su n t u rmă toarele:
URM’ a) Pentru stopurile de clasa l-a:
ff|%·· ® cnspriîi premolarilor și cei meziali aî molarilor realizează puncte de sprijin cu
aiuri.tdd
gltri creasta marginală rneziaîă ale omologului șî cea distasă a dînteku situat rnezial de
JIBjri acesta;
îaiOri.Oră ș
* cuspizii dîstali ai. molarilor secunzi șî ai celor de minte și cuspîdul centro-
bdm ‘ta
vestibular al molarului prim inferior contactează trîpodîc cu foseta centrală
privri
antagonistă ,
b) Pentru stopurile de clasa a U-a:
* marginile libere ale frontalilor inferiori se sprijină pe fețele palatinaîe ale grupului frontal
superior, infrac!nguiar. Este un raport esențial pentru stabilitatea ocluziei și pentru
asigurarea roiului funcțional a! acestor dinți în mișca rea de propulsie șî lateraiitate cu
contact den to-dentar, Rapoartele variate ale grupului frontal în intercuspidare recunosc
mai multe situații clinice;
~ ocluzia psabdodontă ;
- labîodonția (ocluzia cap la cap);
- protruzia bimaxiiară fiziologică .

177
MG m a / pee £ru rezide nția t>st;oinaPdogie

Gradul de supraacoperire incisivă în plan vertical poartă denumirea de overbite, în timp decalajul
sagital între fețele palatinele ale frontalilor superiori și cele vestibulare ale frontal^ inferiori poartă denumirea
generică de overjet
e) Pentru stopurile de clasa a Hl-a;
* cuspizii palatinali ai premolarilor și molarilor contactează fosetele distale dinților omologi
inferiori., exceptâ nd cuspizii mezio-palatinali ai molarii superiori, care contactează fosetele
centrale antagoniste,
în anomaliile dentomnaxilare de clasa a H-a și a 01-a Angle, se modifică și rapoartele contactare dento-
dentară.
De partea opusă cuspizilor activi se situează cei ,,inactivi", respectiv cei vestibulari maxilar și cei
linguah mandibulari, fiecare fă când contact numai cu câte un singur ver cuspidian antagonist. Roiul acestora
este dublu: ț
a) anulează componentele orizontale ale forțelor oeluzaie, fiind denumiți din ac motiv cuspizi
de echilibru;
b) prin versanțn tor de ghidaj asigură conducerea mandibulei în mișcă rile
iateralitate.
S-au scris foarte multe despre focalizarea contactelor oeluzaie în intercuspidare maxi Dintre multiplele
descrieri, două tipuri de contactă ri au întrunit acceptarea pentru dent naturale șî pentru protezele fixe: tiparul
ecluzai "gnatologic" șl cei „foeedom in centric’ri
In schemele oeluzaie gnatelogîce (organice}, promovate de Mcfolium, Sluart și Staiîar intercuspidarea
maximă coincide cu relația centri că (point ce n trieri. Relația dintre an dentare și articulațiile
femporomandibuiare este determinată de morfologia oduzaiâ , astf configurată încâ t să determine o singură
poziție în care survine intercuspidarea maximă {„oci res trictiv&j du p ă La u r i t z en], Clasic, î m b i n a re a m e
ca n i că d. i n fre ce 1 e doua a r c a d e z n ta go n 1 st e a s obțin u tă pr i n ihpo chi rea co1i ta c te 1 o roci u zase
i n aceas tă seb emă o d uzaî ă deglutîțîase etectu eaz în relație centri că, contactele dentare există Ia nivelul
dinților laterali, dar ia nivelul dinții anteriori se evidențiază in ocluzia, pentru asigurarea „protecției mutuale în
propulsie". Mișcarea laterali ta te se face cu protecție canină pe partea activă , în timp ce de partea inactivă se
produce} dezoduzia dinților laterali. “b
5c hem a ocluzaSă „freedom In centrifo a școlii din Florida (Pankcy, Mmm și Schuyler presupune existența la
nivel oduzal a unei zone de libertate a cuspidului de sprijin pe supratâ W oduzală antagonistă de 0,5-1 mm, anterioară
poziției de contactare în relație centrică fSchuyforg 1969}, iar din punct de vedere mecanic necesită o contactare de
tip caspidMuprafajoh Aceeașt libertate de mișcare a cuspiduIui de s p v i j i n p e s u p r a fa ța od uza 1 â a n tago n is
tă p oa te e x i s ta ș I î n seny transversal („wlde centrîc"), ansamblul acestei libertă ți de mișcare purtâ nd denumire^
ocluzoîogică de Jfoeedom m centric". în mod caracteristic, raportul ochizal este de tip cuspim creastă marginală , iar
degfoiițla are loc în intercuspidare maximă - Contactele derrio-dentare st realizează la toți dinții laterali și temeri,
mișcarea de propulsie fiind asigurată de ghidajul mute hi mișcarea de lateralitate mandibula este condusă de partea
lucră toare prin ghidaj de grup, iar de partea nelucră foare se produce dezoduzia dinți for ctispidațî.
Conceptele octaotogtee de actualitate recomandă pentru reabilită ri ie protetice, adoptarea unor scheme
oeluzaie simplificate, bazate pe con cep tui „freedom în centri cri care permite o rnaî bună adaptare a mu seu la turn
mas ti ca tor ii și a articula ți ii or temporo-mandibuîarri la iregularită țile oeluzaie. Promotorii acestui principiu
sugerează realizarea contactelor ricncart punctiforme de tip cuspid activ-fosa antagonistă , cuspizii maetho fiind în
ușoară moefoxie, taptrt*· va permite uiterior ajus ta r e a c u. u ș u r I o ță a r el a ți i 1 o r o c î u z a ie1 ri Fo s a a n ta
go n I. s tâ c u_s ud u 11 t i acu v. se modelează sub forma unei depresiuni concave, astfel încâ t aceasta să permită
efectuarea traiectoriilor protruzive, de iaterotruzie și de medîotruzie.
Aceasta simplificare a schemei od uzate s-a impus ia ora actuală în protetica dentară nxă și mobilă , atâ t în
abordă rile convenționale câ t și în cele implantare., sub forma așa-numitei ociuzv Jinguahzate" SAU mai corect „ocluzia
cu contact cuspidlan palatînalri Acest tipar ocfozai este cel efo

178
 Cap, 3 Protetică dentară

cțic pentru protezarea pe implanturi prin faptul că se reduc mint, sau se elimină forțele laterale
ve< Alte indica ții ale ocluziei linguaiizate în‘ protezarea mobilă și mobilizabilă se referă îa
ții clinice de rezorbții avansate ale crestelor edentate și la diferențe de mă rime ale arcadelor,
jgMniare procesului de rezorbțîe și atrofie, hi tratamentul edentației parțiale terminale prin
utefoteze parțiale mobiHzabiie prevă zute cu diferite atașamente, acest tipar ecluzai reduce mult
Solicită rile mecanice asupra șeilor terminale ale protezei,
foteriri Criteriile ocluziei funcționale sunt exprimate diferit de diversele școli gnatoîogîce. Astfel,
<:
hjjfepă Korber, ocluzia funcțională este caracterizată de existența urmă torilor șase factori:
a) Factorul timp ~ contacte dentare simultane;
b) Factorul forță ~ repartizarea uniformă a soli ci tarilor ocluzaie;
c) Factorul cantitativ ~ contactele dentare multipoziționale;
fTfipgjcedeeie actuale de evaluare computerizata a ocluziei dentare de tipul T-SCAN permit
Adjectivizarea acestor factori. Factorul timp este completat în această investigație cu determinarea
aceste
fdjțipidupde ocluzie fOTj și al celui de dezocluzie (DT). Fiziologic timpul de ocluzie, reprezentând
fffgnpul parcurs la închiderea aurii de ia apariția primei contactări dentare până la realizarea
le de —
jffțjreuspidării maxime, trebuie să fie sub 0.2 secunde (0.1-0.3). Timpul necesar dezocluziei dentare
fffjmișcările de propulsie și lateralitate ale mandibulei (DT) în mod normal trebuie să fie sub 0.4
Ki
^fTf^ifiȚ)ț&:unde, Prelungirea acestor timpi constituie factori predispozanți pentru instalarea unei disfuncții
Ci n■fiAșfiîfraniomandihulare!
' 4-
d) Factorul continuită ții suprafețelor o du zale =■· lipsa edentații lor;
harfe
e) Factor u I ci o m i ș care -- a 1 u n e ca re a d. e n to - d e n tară fă r ă o b s ta c o 1 e;
addteteri
dl F ac t o r i11 fo r rn ă = s 11 o r a fete Iede m a s t ir al 1 e D raz i ntă ori e n ca r e s p a t î a 1 ă „
.■
, · te ·-.·.· .
.•ritete Reprezentanții școlii gnatoîogîce din Florida (Pankev. Mann și Schuyier) au sintetizat
• este- rn eorniele unei ocluzii funcționale în cinci criterii, unanim acceptate la ora actuală și a că ror evaluare
leazâ , pri tenstitiie fundamentul examInă rii dinamîce a rapoartelor oclu za i e.
ițiior ig fof 1, Stopuri ockizale stabile și simultane în relație centrică și în intercuspidare maximă
ca driter iriri (stabile, simultane, simetrice și multiple);
bucetete teri- * permit alunecarea mandibulei fă ră impacte;
.rite ; * reduc constrâ ngerile îa care este supus fiecare dinte;
■ '1 /ri" « realizează uzura fiziologică a dinților;
ykrjririj g « previn migră rile dentare;
a fă ta -
fv ® dirijează solfokă rife oriuzale pe direcția cea mai fiziologică , în axul lung al
iyîete-
.- dinților;
riă
® presupun existența unui "'lă caș" în care să gă zduiască elementele de sprijin
“tei
oriu/te.
sens caș
ri" 2.. Ghidaj anterior în armonie cu poribihfă fiie articulatelor temporo-mandibulare și cu
mișcă rile funcționale ale mandihukd,
. Intre morfologia fetei pabtinafo a dinților frontali maxilare respectiv gradul de înclinare a
IteHtestor fețe (ghidate/; anterior) și înclinația pantei fu berea iilor articulari trebuie să existe o
Cteriațle care să permită o funcționalitate musculară fi zi o logică. Astfel, în că zu! unui ghidaj
.tec gsterior a b ru a t arii cu 5 a ți î S e te m p o ro - rn an dibuia re t re b u ie să p e r m ită m a i degra bă m i scă ri
fo/feiandibulare predominant verticale, deoarece tendința exagerată de mișcă ri orizontale va
i - determina apariția de interferențe ocluzaie generatoare de crucrcț.: ocluzaie cu manifestă ri
- - ri- dteta re, pa r o d Î > n taie, m u s cu ia r c ș i arti c u 1 a re s
/te .Aceeași corelație și armonie trebuie să existe între morfologia oduzală a dinților cuspidați
tete/îndtoația ghidajului anterior,
te/ri 3. Dezocktea dinților cuspidați în cursul mișcă rii de propulsive,
ixâ tei :. eteri Este de fapt expresia principiului anterior In condiții normale, propulsia cu contactare
Tmi'T rilteiento“dentară trebuie să se desfă șoare printr-o mișcare uniformă , fă ră devierea mandibulei și cel
■el m :
'■■iu in poziția cap la cap a cunț-doi nomad, în timp ce cunții latciali tieoum să ne m niociuzie. De

179
IS/K
Manuat pertru rezidențiat~s£omato i ogie

asemenea, poziția cap la cap trebuie să fie susținută de cel puțin două perechi de dinți fro- antagoniști,
Contactele care determină devieri ale mandibulei în cursul propulsiei se ntn interferențe active
dacă sunt localizate în zona frontală și interferențe pasive câ nd sunt locali în zonele laterale sau distale ale
arcadelor.
Daca poziția cap la cap este susținută de un singur dinte, vorbim de contact prem lucră tor și
trebuie desființat prin șlefuire selectivă. De asemenea, orice contact dento-dent?· apare în zonele laterale
are arcadelor în poziția cap la cap a frontalilor este considerat cor: prematur nelucră tor și trebuie suprimat
prin ajustare ocluzaîâ ,
în mișcarea de propulsie dinții anteriori trebuie să determine dezangrenarea tott dinților
cuspidați, deoarece;
Dinții cuspidați nu au nici un roi funcțional în incizia alimentelor; în poziția propulsată a
mandibulei condilii nu sunt susținuți ferm în cavită țile gbn·. și nu oferă stabilitatea contactelor
dentare laterale care ar deveni extrem de nocive ■■ faptul că partea mai largă a arcadei
maudîbulare vine în contact, cu partea mai îng- a maxilarului;
Dinții frontali, fiind situați departe de punctul de aplicare a forțelor musculare, ar ră dă cini
lungi și suport osos adaptat funcțional, sunt destinați roiului de secționa alimentelor,
protejâ nd totodată în timpul propulsiei parodonriul dinților cuspidați.
4. Dezocluzia dinților cuspidați de partea inactivă (de balans) în mișcarea de laterali' Criteri uî este
impo rtant deoarece;
* contactele inactive sunt ineficiente funcțional;
* condikd orbitant (nelucră tor) nu mai are sprijin în articulație;
® de partea inactivă forțele sunt orientate paraaxial;
* contactele de partea inactivă generează bruxism.
Ghidarea mandibulei cu contactare dento-dentară în cursul mișcă rilor de laterafifate ei sarcina
preluată de obicei de fața pabtinală a caninului superior de partea activă (comM canina), dinte situat în
zona de curbură a arcadei la Urnita dintre grupul frontal și cel latcn acesteia și avâ nd ră dă cina cea mai
puternică . Este tiptil de ghidaj cei mai frecvent întl caracteristic mai ales situațiilor cu pante abrupte
pabtinak.
Alteori, dezocluzia dinților cuspidați de partea inactivă este provocată de ghidajul ante lateral ai
mandibulei, realizat de că tre caninul superior .șî ai ți dinți frontali de partea activă țgl· antero-la terci l). .
zrn
în cazuri ceva ruai rare, dar nu excepționale, ghidarea mandibulei în late raritate, peni produce
dezocluzia dinților de partea nekmră îoare, este realizata simultan de către par- palatinale ale caninilor
(eventual și ale incisivilor) șl pantele de ghidaj iaterotrusive (pantele c ale cuspizilor vestibuluri rnaxibrip
situație în care vorbim de ghidai de grup- Protetic. reali?, ghidajului de grup este o opțiune extrem de
pretențioasă , orice imperfecțiune generâ nd cu nșm
interferențe lucră toare sau nelucră toarex
De fapt, variantele de ghidai expuse mai sus reprezintă aspecte particulare ale concep!' g h idcîjuhd
se ere nția 1 eu p red o m in a n țâ ea / ? i n a p rom ova t d e că tre Slavic e k î n "i 984, care a re 1 a I faptul
că dinamica manrilbukiră cu contactare dento-dentară se realizează prin in terme suprafețelor de ghidaj
dentar, destinate realiză rii, protruziei și îaterotruziei, Traiectoria di. punctele iniția ie ș; finale ale ghidaj
uhu de pe suprafața dentară în cazul fiecă rui dinte reafizeaz planul de ia Franxiurt un unghi cu valoare
deserescâ ndn de b incisivi la canini, premobri și mo
Concep Ud. bjodintmuc al iul Hei ne Poiz are ca fundament faptul ea na există un singur t de ra o
rfedog 1 e o e. 1 u zo / d p e n t ru roti i n di Hz i i. M iscă rile excei ? cric e ale m a ? idihid e 1 c u co n ta c ta re
tiu dentară [deciși ale elementelor de sprijin o duza!} nu numai că pornesc din poziția ce citrica., demn în
aceasta pe parcursul ciclului mas ti catar și în timpul deghriițieh Denumit și conceptul „hm ocluzale ', acesta
promovează i.deea că la nivelulfiecămi dinte auspicii de sprijine pornind tic la nh· suprafeței antagoniste,
efectuează traiectorii individuale de protnizie.. knerotmzic, lateroprotri la terosupra trezie (în afară, înapoi și
în sus) și med iot razie. Aceste traiectorii trebuie redab

180
 p -: Cap, 3 Pro tetică den tară

. piețele ocluzode ale restaurați Hor odontale sau protetice, pricipiul fiind cel care stă la baza aditiel de ceară
(Payne, Lundeen, P.K. Thomas).
f 5. Absența interferențelor la nivelul cuspîzilor de partea activă în mișcarea de cy
îateralitate,
ti Cu câ t impactul este mai distal, cu atâ t este mai patogen, Asemenea interferențe pot fi
C. -generate de:
* curba Spee modificată prin edentații, migră ri dentare;
1 ® morfologie oduzalâ modelată incorect (cuspizi prea înalți};
ț- « anomalii dento-maxilare;
* tratamente ortodontice eronate;
* ghidaj prea plat realizat la lucră rile protetice.
Din cele prezentate rezultă importanța pe care suprafețele de ghidaj de pe fețele palatinale frontalilor o
are în cinematica rnandibulară cu contactare dento-dentară și implicațiile pe care Aiarea și morfologia
acestor suprafețe le determină asupra angulațieî pantelor cuspidîene ale ■dor laterali și asupra
morfologiei A.T.M,
■' Menționă m și alte criterii proprii ocluziei funcționale, precum:
- ' * dimensiunea verticală de ocluzie să fie optimă ;
• absența pai.oiogiei articulare temporo-mandibulare;
• masticația să fie muitidireofionaiă, bilaterală și alternantă ;
• să existe un echilibru al grupelor musculare Îinguo-oro-fa.cictîe;
» abraziunea dentară să se producă uniform.

Determinantul posterior (articular) al ocluziei este reprezentat de că tre

b)
articulațiile
• ■■ paro~m a n di b u 1 a re,
Articulația fcempore-roandibulară umană este de tip ginglimo-artroidal, adică permite , ■ rtearea
concomitentă atâ t a mișcă rilor de rotație, câ t și a celor de translație a condililor =■ ■: dibulari.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de cavitatea glenoidâ pe de o parte și de conduul
■ ■ pe de altă parte, structuri acoperite de un țesut fibros avascuîar, în contrast cu alte
■ ■ »tețiîf-care posedă un cartilaj hiaîin.
Panta tnbercidahn oracular are o înclinație de 5-55°, cu o medie de 33°. Lungimea acestei . :.,e este în medie de
9 mm Pe această suprafață are loc alunecarea anterioară a condîiului
■dfcilei la deschiderea gurii și în mișcă rile de propulsie.
Condihd mandibulei are o formă elipsoidală , cu dimensiunea transversală de 8-20 mm și de ■ . mm antero-
postenor, Prelungmfiie axelor lungi condiliene formează un unghi deschis ■rtetecu valori cuprinse între 140-
160 La majoritatea subiecților, aceste prelungiri ale axelor ■ Oltene se intersectează înainte de foraraen
rnagnirm, înfr-un punct situat lateral față de planul rifesagita.fi probabil datorită predominanței activită ții
muscuiare mas ti ca tor ii pe una dintre

rfpiepisctb articular, structură avâ nd forma de lentilă biconcavă , este avascufar, fă ră fibre ■■ oase în zona
centrală supusă presiunilor. Rolul meniscului este multiplu:
*; * transforma cele doua suprafețe articulare în congruente;
ÎS

....separa cavitatea articulară in două compartimente: unul superior temporo-meniscai și

- unui inferior menîsco-condiiian, ambele umplute cu Ii chiri' sînoviai;
fi; * facilitează propulsia mandibulei, prin caracterul glnglimo-artroidal al articulației;
ț- « are rol de tampon, de amortizare a presiunilor exercitate asupra articulațiilor,
ti Anterior, meniscul este locui de inserție al capsulei articulare șt al fascicolului superior ai #Ușch i u 1 ui p te r
i go i d i a n la te r afi
. Posterior, de meniscul articular se fixează atașamentul posterior rneniscal sau zona fîammoră, fiind alcă tuit
din țesut retromemscal conjunctiv vascuiarizat, format din doua straturi: jteUi superior elastic și altul inferior
coîagenic, fă ră proprietă ți elastice. Această structură leagă

181
 Manual pentru rezidențiat-stomatologie

meniscul de peretele posterior al capsulei articulare care înconjoară articulația șî are urmă toare - roluri17;
mecanism proiectiv pentru structurile articulare;
sprijin vascular hidrodinamic tridimensional pentru poziționare corectă condi meniscală în timpul
masticației șî fonațieî;
permite poziționarea mandibulei în ocluzie habituală fă ră influența factorului muscul și fă ră
interferențe.
Medial șî lateral meniscul este strâ ns atașat de polii respectivi condilieni.
Ligamentele articulare sunt cele care limitează , ală turi de musculatură , mișcă rile extrei (limită ) posibile
în articulație la mișcă ri funcționale, întă rind totodată capsula articulației.
» ligamentul temporomandibular;
• ligamentul medial;
* ligamente colaterale;
■ ® ligamentul sienomandibular;
« li ga m e n t u I s ti 1 o m a n d i b u 1 a r.

Cunoașterea morfologiei șî funcționalită ții articulațiilor fempotomandibuîare esîp esențială pentru

înțelegerea conceptului deranjamentului intern al ATU, entitate caracteristî. rn a j o r i tă ț i i s i n rf r o a m e 1 o r
d î s fu nc ți o na 1 e era ni o m a n d i b u 1 a r e.
D e a s e n i ene a, i n o r foi o gi a ar ti cu 1 ară și cin e m a ti ca a c e s te î a s u n t ele ni e n te d e fl n; t o r
i 1 ț ie n t- programarea articulatoarelor în reabilită rile orale, And importante îndeosebi: înclinația paruri
tuberculului articular, configurația peretelui medial al cavită ții gienoide, gradul de duritate ; ligamentelor articulare.
rum

c) Determinantul funcțional (neuromuseutar) al ocluziei

Elementele efecioare ale cinematicii mandibulare sunt reprezentate de că tre mușc! ■ mobilizatori ai
mandibulei, care participă la diferitele mișcă ri în funcție de tipul stimulă rii la ca·; ră spund: vw...z
® stimularea cortîeală determină mișcă rile voluntare;
® stimularea bidbo-protobererflială determina mișcă ri reflexe ale mandibulei;
® stimularea mezencefalica determină efectuarea mișcă rilor automatizate,

Mușchii mobilizatori ai mandibulei responsabili de mișcările mandibulei icoborau

mandibulei, ridicarea mandibulei, mișcă rile de kterahtaîe, propulsie si rctropulsie) si;
m.temporal, m,masele r, m.pterigotdian medial, mrpferigoidian lateral, nrilohloidian, gewohioidia
pâ ntecul anterior ai digastrievduL
Grupele musculare responsabile de menținerea poziției de posterâ sunt în principal: nr A
s ti 1 o buri d i a i î ș i pâ n ie c u 1 p o ste r i o r a 1 d i gastrI c u î u î.
Mușchii, în relație directă cu lunci ia articulației ternporcmiandfhukmă , sunt cei pe cvx
S î a vi eek îi d e n u m e s te c a fii n d a i s is tem a /i / / era n io an cm d / bu Iar: p o r f hme a p ro fu n d ă a rn. a se
teruhl?
țM. Masseter capot proiuiidum/M.zygomatlcounandlbidaris), fascicolul superior al mușchiuIMB
pterlgoidian îatmml și fascicolul anterior al mușchiului temporal Parricularitatea acestora esfeȚ
aceea că ei nu sunt activi în timpui mișcă rilor dinamice excentrice ale mandibulei, fiind mușc
posturaii stabilizatori ai arflcidațieî temporomandibuiare, care sunt activi în poziția de postură
ia închiderea gurii. Vectorii acestor mușchi au o orientare generală antero-supmaoarâ ( vezi porifiO
de relație cenfricâj. .. - m

a-s
dp·.
·.· .
do

Bl
 Cap. 3 Protetică dentară

Poziții fundamentale craniomandîbulare .

x Constituie rapoarte între mandibulă și maxilar importante atâ t pentru înțelegerea

itfenteior aspecte ale cinematicii mandibulare, câ t șî din perspectivă aplicativă în examinarea
^Ș ^ariehtului pentru stabilirea corectă a diagnosticului și a conduitei terapeutice,

A) Poziția fiziologică de postură (repaus)

. Este o relație posturală „ statică ” a mandibulei față de maxilar, în care grupele musculare
ri-bîîtagonistc se află intr-un relativ echilibru tonic. în această poziție, intre arcadele dentare se poate
â g^identia o ușoară inocluzie de 1,2- 4 mm, cunoscuta în literatura protetica sub denumirea de
foș'lpaîiu liber interdentar („freeway space"), iar dimensiunea verticală a etajului inferior ai feței în
fiziologică de postură poartă denumirea de dimensiune verticală de repaus (DVRj, Ea este
Wb Inconstantă șî variabilă , în funcție de animi iți factori de ordin loco-regional șî generai. Inocluzia
ri A biologică din poziția de postură mandibulară variază în raport invers proporțional cu
dimensiunea verticală de ocluzie (DVO). Deseori regă sim acest raport în situațiile de edentații
badfpâ rțiale extinse și subtotale, în cazurile în care s-au efectuat ajustă ri ociuzafo eronate, în
fri-^braziunde patologice, în cazul reconstituirilor protetice în subocluzie, în anomalii dento-maxilare
este
sticâ igfopul ocluziilor adâ nci.

B) Poziția de relație centrică

·". Termenul de relație centrică (DC) a fost utilizat în stomatologie sub diferite definiții,
•Olbi-^semnâ nd în general poziția mandibulei în care condilii mandihidari se gă sesc într-o situare
dă ortopedic, antero-superioarâ și centrată în fosele articulare., fiind plasați pe pantele
p/T'pssterioare ale errunențelor articulare, cu memscunk corespondente Interpuse adecvat, In această
.poziție, „mușchii sistemului cranlo-mandibubir" (fascicolul superior a! rn pterigofomn lateral,
tfwrțîunea profundă a maseterului, fascicolul anterior al m.temporal) prin vectorii de forțe cu
.'direcție antero-soperioară sunt cei care centrează condilîi mandibukri pe eminențele articulare.
r: Din punct de vedere anatomic, poziția cea mai superioară și anterioară a complexelor
^^^^x^csăscoriondiliene, pe pantele posterioare a ie eminențelor articulare este cea mai fiziologică și
. v ■ ritabîlă din. perspectivă ortopedică. Având în vedere făptui că porțiunea centrală a meniscuhti
țtfrf- dAiiciîhîr este foarte subțire, în poziție centrică, relația poate fi considerată cea de contact între două
"' .suprafețe osoase.
Această p o zi ți e a re a va n ta fu l pro teri c de a fi rep ro du c tîb i la, în tru câ t co n di Iii se si tu cază în tr-
irib poziție superioară limită din care se pot executa mișcările balama terminale (în jurul axei balama
ifrm in a le bi con d î lien e),

C) Poziția de intercuspidare maximă

Ea definește relația stabilită între arcadele dentare antagoniste, caracterizată prin prezența
numă rului maxim de contacte dento-dentare punctiforme (stopuri oduzale).
: "■ Importanța acestei poziții constă în faptul că ea:
- asigură stabilitatea mandibulei față de maxilar;
firi permite contracția simetrică , egală șî maximă a mușchilor ridică tori ai mandibulei;
- orientează forțele oduzale în axul lung al dinților;
anulează ș.i compensează forțele orizontale,

Infercuspidarea maximă (IM] nu poate fi considerată însă o poziție diagnostică ,

deoarece raportul dintre mandibulă și maxilar poate îmbră ca cel puțin trei aspecte;
a) Intercuspidarea maximă coincide cu poziția de relație centrică a mandibule!
(point centric), situație pe care o regă sim în 12% din cazuri. în relație centrică ,
irig. infercuspidarea maximă se caracterizează prin urmă torii parametri ockizologîci;
liniile mediene ale arcadelor sunt situate în același plan;
prezența unită ților masticatorii;

183:
id an u. a I pen tru rezidenti a t-sto ina to logie

cheia de ocluzie a lui Angle;

- poziționarea distalizată a dinților arcadei superioare în raport cu cei ai an inferioare;
fețele distaîe ale ultimilor molari se află în același plan; circumscrierea
cuspizîîor vestibulari inferiori de că tre cei superiori; situarea orală a
cuspizîîor linguah în raport cu cei palatinali.

b) Poziția de intercuspidare maximă · nu coincide cu cea de relație centri mandibulei. Situația

poate îmbră ca aspecte fiziologice atunci câ nd este posibila ușoara aluni sagitală a mandibulei, cu
contactare dentară , din poziția ele relație centrîeă în cea de întercuspi maximă. Această alunecare are loc
pe o suprafață de 1,254,5 mm și poartă denumirea ochizol· de Jong eentrîcL De multe ori această
alternativă se însoțește și cu posibilitatea unei uș deplasă ri laterale a cuspidului de sprijin în foseta
antagonistă ('„wide centrîc”), această Hbe de deplasare a cuspidului purtând denumirea generică de
„freedotn in eentricL Situația din t este caracteristică rapoartelor <le contactare în care vâ rful cuspidului
de sprijin este mai nuc < foseta antagonistă în care contactează! Această libertate de deplasare a
cuspidului de sprijt cenfric11 a fost descrisă de Mario Spirgi sub denumirea de „triunghi de toleranță
ocluzaiă ". El« bază de 2 mm orientată posterior și o înă lțime de 0.2ril,75 mm.
Posibilită țile de mai sus trebuie diferențiate însă de intercuspsdarea maximă impus? necesitate,
de conveniență , habituaiă ), în care contactarea dento-dentară se produce în * relației centri ce și în afara
iong centric-uluî. Ea poate fi compensată de mijloacele propti apă rare ale sistemului orofaciaf dar de multe
ori ea devine decompensată câ nd rezervei autoapă rare se epuizează . :
Examenul ocluzal „static" constă în mod uzual în evaluarea rapoartelor ocluzale îni vertical,
transversal și s agii al, Examinarea în acest ultim plan face referire ia consacrata chd ocluzie a iui Angle.
Din punct de vedere gnatoprotetic însă , examinarea statică în intercuspi maximă trebuie să evidențieze
stopurile ocluzale [cantitative și calitative) în mtercuspi maximă și în relație centri că și pe baza acestora
să stabilească tipul de contactare dento-dei (pomt-centric, kmg-cenfrîe, treedom m centrie), sa aprecieze
natura curbelor sagltă l transversală ale ocluziei, să aprecieze dimensiunea verticală de repaus g spațiul de
inoduzieÎ Clasificarea gn a toi o gira a relațiilor o du za ie statice, unanim acceptată ia ora aciuaj specialiștii
în protetica dentarii, are ca șl criteriu condiționarea relațiilor ocluzale de pi canaliilor ni aitîcu.scdide
ternporo-niandibulore și de starea acestora. Se pot distinge 4 fopuj
relații ocluzale4: .

Tip L Jntercus pi darea maximă (ÎM) în arnmme cu o relație ccntncă [RC) venncabhâ ;
Tip LA J n fere usp i d area maxim ă în a r m ord e c u o ti post ură ce n tr i că a dap ta fa ‘1 io d u z l e b a b i tu. Tip
fo Condlhi trebuie să se deplaseze de la RC veribcab.Hă pentru a reahza IM;

Ț ip H) RC sau cea ae postura centri ca adaptata nu poate îl verificată . Articulați îl e nu pot ace soucitan fora
cauzarea dusccufortulup meat relația de îM corelată poziției articulare sf ortopedic nu poate fs imecnat
oefermuiata. Aceasta sume este tranzitorie si tratabilă peni reabza o RC sau o postura centxcă adaptată .
1 ip IV. Re ut da cauzală este într~o laza ae alterare continua, datorită deformă rii progresii

Aplicații clinice: . ,ri

1
Fip 1 s i As Lipsa discern io rin lin în AI M s= la m.vefoi musculaturii mas ties tor ii, chiar la forțe: de
contracție, m
i ;p îl și d A: Lipsa msconiorcuim., prognostic excelent prin eliminarea interferențelor ochizaiei corectarea
ocluziei sunt reversibile în tipuri 1 sau 1 ,fo ;
 cap. 3 Protetică dentară

în tipurile I și 11, precum și în subtipurîle acestora, chirurgia ATM, artroscopia, injecțiile

re·.?;, ·..·.·· articulare sau spălaturile sunt contraindicate. Foarte rar se apelează la ageriți medicamentos!
. .. gutiere ocluzale. Tulburările neuromusculare,fibromialgia și factorii neurologici pot necesita
spie suplimentara dacă durerea musculara nu este amendată prin eliminarea interferențelor
..mme, după excluderea afecțiunilor intracapsulare.
HL Reclamă corectarea disfuncțieî ATM înaintea finaliză rii tratamentului ocluzal·
·■■ ; dozează ca mijloace terapeutice o serie de metode specifice, începând cu gutierele și până la
’kă ^^^bf^Slrurgia afecțiunilor intracapsulare, pentru a transforma acest tip-în tipul 1 sau 1 A.
4V, Necesita cei mai complex tratament, din cauza lipsei unei poziționă ri stabile a condililor, la
ă bă re să se raporteze ocluzia.

ișoam Wri · b] Poziția miocentrică (Jankelson) în care întercuspîdarea maximă de asemenea nu

ertate -Wpmcide cu poziția de relație centri că , ci are ioc undeva în zona long centri c-uî uf însă mai aproape
-iurnrr -â e? poziția de relație centrîcă. Această poziție poate fi identificată prin stimularea electrică
decâ t; bilaterală a musculaturii ridică toare a mandibulei, utilizâ nd un aparat denumit miomonitor.
rin
fir : Cinematica mandibuîară
are e Analiza cinematicii mandibulare are importanță aplicativă în examinarea paradinică a
îă (de ripă dentului și pentru programarea simulatoarelor cinematicii mandibulare.
afara-
•rii de' ; P- Clasificarea mișcă rilor mandibulei se face după urmă toarele criterii:
de de- t După direcția traiectoriei deplasă rilor mandibulei:
-'rid “ sagitale;
:
i plan ri-c - transversale;
eie verticale.
de II, După amplitudine:
jidan - Urnită (extreme);
jidan - funcționale
mtarj Ut După contactarea dentară :
ala ș cu contactare dento-dentară ;
fă ră contactare dento-dentară ;
ala ® IV, După criteriul combină rii mișcă rilor:
tozjtri
:
....■■■■■■■- anterodaterale;
ari dt i: - - deschidere și propulsie;
deschidere șî lateralitate
ală )i
Analiza cinematicii mandibulare se realizează în toate cele trei planuri spațiale luâ nd ca
£per deplasarea punctului inter Incisiv inferior, imaginea spațială tridimensională a ariei de
;cepn nișcare a acestei deplasă ri îmbracă o formă caracteristică , de bicuspidoîd,
fabih Mișcă rile permise în articulațiile temporomandibulare au o amplitudine mare, ele putâ nd fi
ifru < ascrise în aria mișcă rilor limită (extreme). Mișcă rile funcționale ale mandibulei în ti mp tu
masticației și a. fo nației sunt mult mai reduse, în cad râ n du-se în aria mișcă rilor funcționale
ave s anvelopa funcțională ). Cu alte cuvinte, mișcă rile extreme ale mandibulei sunt reduse la mișcă ri
netr uncționale prin acțiunea musculaturii mobilizatoare a mandibulei șî a ligamentelor ATM,
H
Analiza cinematicii mandibulare în plan sagitai
Imaginea ariei limită a cinematicii mandibulare în plan sagltaî îmbracă forma unei figuri -eometrice
consacrate în literatura gnatoiogică sub denumirea de diagrama hti Uf Posseltd. im âdrul acesteia, de la poziția
de relație centrîcă la cea de cap la cap, punctul mterincîsîv inferior srcurge 4 mm, în timp ce de la poziția de
relație centrîcă la. propulsia, maximă distanța parcursă $te de 10 mm,

■135
 Manual pentru reziăențiat-stomatoiogie

Traseul superior al diagramei lui Posselt cunoaște modifică ri în funcție de relația dintre IM și RC
Astfel, situația de long centric se poate caracteriza fie printr-un decalaj strict orizontal între cele
două poziții, fie prin unul oblic descendent spre RC, de 0.5 mm. în cazul existenței unui pomi fi
centric, punctele reprezentâ nd pe diagramă RC și IM se suprapun.
De Ia poziția de RC la cea de propulsie maximă (PM) condilii mandibulei parcurg de-a lungul îfe
eminenței articulare o traiectorie de 10-15 mm sub forma unui semicerc, parte integrantă a unm-fifi
cerc imaginar cu raza de 20 mm.
Analiza cinematicii mandibulare în plan orizontal
Reprezentarea schematică a deplasă rii punctului interincisiv inferior în plan orizontal este ?- j
de fapt porțiunea superioară a bicuspidoidukii. Aspectul de ansamblu este romboid. Aeeastâsf
analiza stă la baza procedeelor de înregistrare grafică a relației centrice și poate fi utd?zatfcif2
și pentru programarea articulatoarelor, De remarcat că aria mișcă rilor funcționale se situează ?^
în jurul poziției de intercuspidare maximă. J;<
Aceasta analiză este esențială pentru înțelegerea setă rilor articulatoarelor parțial fif
programabile la mișcă rile de lateralitate. in cursul mișcă rii de lateralitate a mandibulei, condilul
de partea lucră toare țcondil pivotant) execută o rotație și o deplasare spre lateral în cavitatea
glenoîdă . Această deplasare laterală poartă denumirea de mișcare Rennett ('lateral si de shift) și
m
este de 1-3 mm, în funcție configurația cavită ții glenoide și de laxitafea capsulei ATM de partea-
respectivă . De obicei, deplasarea laterală a condiîului pi votant este de 0.75 mm în medie, la 80%
dintre înregistră ri ea fiind de 1,5 mm sau mai puțin % Cînd mișcarea Bennett. depă șește 2 mm, m
poate fi programată în articulator. /Această traiectorie de deplasare a condiîului lucră tor esfe
tridimensională șî poate fi nu numai în direcție laterală , ci și anterioară , posterioară , inferioară suc " '
superioara; astfel, în ansamblu traiectoria de deplasare a eonchfiUtn pivotant se înscrie într-un con,
denumit în gnatologie „conul Iui GIUCBET*.

ț
D e p a rtea n e I u c râ t o a r e, co n d i lut e te c tu ea z â o r n î s car e d e r o ta ți e și t r a oștește în a i n te, în j
os--■ -
și medial [condil orbitant). Această mișcare este determinată de configurația peretelui median alfivfi
articulației temporomandibulare, pe care literatura anglo-saxonă o caracterizează ca deplasare totfejț
sub termenul de „side sbift,‘ însă , spre deosebire de cea de pe partea lucră toare, se exprimă înrfife
grade, fiind definită de așa-numltvd unghi ui im Bennett. EI esie descris ca fiind unghiul pe care u
face în mișc,a rea de lateralitate traiectoria de deplasare a condiîului orbitant cu planul sugital și;fe
'"'fo care în general are valori cuprinse între 7-30-f .
Din punct de vedere aplicativ este importantă evaluarea primilor 4 mrn de deplasare a r .-
condiîului orbitant, deoarece dincolo de aceste limite arcadele dentare nu se mai află in contact șura'
mișcarea nu are influențe asupra reliefului ocluzal aî dinților. în funcție de partfeufentățibufe
individuale ale articulațiilor temporomandibulare, traseul deplasă rii condiîului orbitant poate înfig
imediat, precoce, progresiv, sau distribuit După Maloneși Koth fî 993), traseul imediat este foarte fete
rar regă sit în practică . In cele câ teva cazuri in care îl putem regă si, acest traseu este mai degrabfefifi,
un artefact care rezultă din începerea înregistră rii fă ră ca ansamblul menise-condu să fie m-â ra
angrenare completa,
Daca se înregistrează în pian sagifol pe aceeași plă cuță axiografică mișcarea unui coiteiUfe graprafi
propulsie și în laterali Cate de partea opusă , diferența de angulaiie intre cele două traiectonfo fife
generează unghiul lui Fisher, sau traiectoria mediană Marxkors, a că rui valoare acreditată dfefifi
literatura de specialitate este de 10% în realitate, unghiul are o valoare mai mica, valoarea
rezultâ nd din fripturi că unghiul se înregistrează la distanță , pe piă cuțete laterale ale xraxfeteă fi,_.
care nu simt paralele cu traiectoria condlhană [cu câ t înregistrare:? se fere mai fe distanță , cu afet vfixșfe
mai mare va fi valoarea unghiului).
Morfologia ecluzai a a dinților lat crah și a feței pa latina Ie a frontal dor superiori este fii teri
influențată de unghiul Bennetfi dar și de distanța Intercondjfenmâ : . ....
tu câ t unghiul iui Bennett este mai mare, cu atâ t rebelul ocluzal trebuie să fie mai șterfetepg
iar concavfeatea fețelor palatinele ale frontalilor superiori trebuie sa fie mai accentuata?^·
cu câ t distanța inter con di ban a este mai mare, cu atâ t unghiul delimitat pe fețe^

8®B! W&··
 .. '■ Cap. 3 Protetică den
tară
Influenta acestui parametru însă asupra morfologiei ocîuzaîe este mult mai mica decâ t
1". cea a unghiului și mișcă rii Bennetf.
țc · Aîți parametri care influențează morfologia ocluzală și a feței palatinale a frontalilor
Superiori sunt:
(( ' - înclinația pantei tuberculului articular; cu câ t este mai mică , cu atâ t mai puțin pronunțat
poate fi relieful oduzal și mai accentuate concacvitățile de pe fețele palatinale ale
frontalilor superiori [pentru a permite dezocluzia dinților cuspidati în propulsie);
țț · “ Unghiul dintre planul ociuzal și panta tuberculului articular : cu câ t este mai mare, cu
atâ t mai înalț! pot fi cuspizii dinților laterali;
Curba sagîtală de ocluzie: cu câ t e mai pronunțată , cu atâ t mai șters trebuie să fie relieful
/ri oduzal al dinților laterali;
țț. - Curba transversală de ocluzie; niregularită țile acesteia pot determina interferențe
lucratoare și nelucră toare în mișcă rile de lateralii.fre;
- . Gradul de overbite și overjet au o influență inversă asupra morfologiei suprafețelor
ocîuzaîe,
Traiectoriile protruzive, iaterotruzive și mediotruzive au o orientare caracteristică la
■'nivelul suprafeței oduzale ale dinților maxilari și mandibulari, exprimâ nd de fapt. la scară redusă ,
(Reproducerea mișcă rilor mandibulei în plan orizontal (se regă sește in trasarea unghiului simfizar,
numitși „gotic", la înregistră rile grafice). Traiectoriile protruzive au o direcție distaîă ia mandibulă
și spre mezial ia maxilar, iar împreuna cu traiectoriile mediotruzive ș! cele iaterotruzive pe care
'cușpldul de sprijin le trasează pe suprafața ocluzală a dintelui omolog îmbracă aspectul urmelor
.degetelor de pusâre, îndreptate posterior la nivelul dinților mandibulari si anterior la dinții arcadei
UJi
O țțț,:Ș Uperîoare.
Analiza deplasă rilor mandibulei în plan frontal
Reprezintă porțiunea anterioară a bieuspiduku. De uunaccat că mișcă rile funcționale ale
punctului interincisiv inferior în cadnu anvelopei Urnită a deplasă rilor în plan frontal se situează
în jurul poziției de postura a mandibulei.,

1,6. Simulatoarele cineniaticii mandibulare

Analiza cinematicii mandibulare prin diferite procedee (înregistră ri grafice, kineziografîe,

ț â xlografie, pantografie. etc.) nu constituie un scop în sine. Procedeele de analiză ale mișcă rilor
/.mandibulei au ca principal obiectiv programarea simulatoarelor cinematicii mandibulare.
p-Analizele oduzale pertinente, ca șl reabilită rile protetice de calitate, presupun renunțarea la
·’' od uda to a re (o c 1 u z o a r t:) ș i I a alte m ij lo ace si ni p I e d e sin i u 1 a r e a m iș că rilo r man d I b u 1 ei.
Apel a re a 1 a
/un articulator, montarea modelelor cu ajutorul arcurilor faciale de transfer și programarea
-.-adecvată a ardcuiaioruku sunt elemente indispensabile unei reabilită ri protetice conforme
' cerințeior gna toiogl ce.
Lucră rile protetice executate într-un odudator simplu, mai ales reabilită rile de mare
■/amploare, rareori pot fi aplicate în cavi taica orală fă ră Importante ajustă ri oduzale de corecție,
cDatorkă arcului diferit de închidere ai mandibulei față de cei de închidere a oduzorului, de cele
nur multe ori apar pe parcursul acestei mișcă ri contacte premature în zonele distale. Aceste
■/con tac te premature vor necesita adapă rî un eon laborioase ale reliefului ociuza! al lucră rilor
/ protetice. Alteori, chiar dacă cm nu .suni. evulenre determină, sub acțiunea mușchilor ridică tori ai
mandibulei pentru realizarea intercuspidă rii maxime, pivotă ri inferioare ale condîlilor
rect mmandibulari din poziția stabilă ortopedic. Mmșorarea sau evitarea acestui risc poate fi realizată
(numai prin montarea modelului maxilar la brațul superior ai articulatorului cu ajutorul arcului
țjfeeîal de transfer si utilizarea unui articulator programabil·
■ Arcurile faciale de transfer
Poziționarea modelului maxilar la brațul superior ai arilculatoruiuî în aceeași poziție ca cea
■- pe ca re o a r e a r c a d a n i a xi 1 a r ă natural â a p a c i e ni u k h i a ță d e b a z a cr a n i u îu ț s e face p ri n r e c u r ge rea
■ OII 1.87
 Manual pentru rezidențiat-stoaiatologie

la arcul facial de transfer, specific fiecă rui articulator. După tipul constructiv, aceste arcuri facial f
pot fi, în mare, de 2 tipuri: * ț
a) cinematice [componentă a axiografuku), poziționate pe baza depistă rii axei balama"
reale a pacientului;
b] arbitrare - poziționate pe baza localiză rii arbitrare a axei balama terminale. Acestea din
urmă , la râ ndul lor, se divid în:
@ arcuri cu fixare auriculară (de tipul arcului facial FAG); n MM
* arcuri cu fixare facială pretragiană (de tipul arcului facial Dentatus). f
arcul facial postural, metoda propusă de Ferrarrio et al. (2002) care are ca scop
3
orientarea tridimensională a planului de ocluzie în poziția naturală a capului. Secă
utilizează în asociere cu un dispozitiv electromagnetic tridimensional, prototlpA^frip
conceput de autori sub denumirea de GnatoLogic System. Poziția 3D a planului
ocluzie se apreciază direct, in vivo și aceasta se transferă în orice articulator11. riĂ )

Arcurile faciale pot fi fixate pe arcada maxilară (cele mai uzuale) sau pe cea mandibulari AS:
(arcurile pantografîce ca parte componentă a axlografelor mecanice sau electronice, arcul facial
condylatorului Cerber). 'î
indiferent de tipul constructiv, arcurile faciale au o fermă de cadran, ce se fixează bilateraÎAă OdA/
în zona articulațiilor temporomandibulare fie în conductele auditive externe (arcul cu olive'i'^"^'
Ci : auri c u. 1 a re), fie p retragi, a n, I a 10 -13 m m., p e 1 i n î a ce u nește t r agu s u 1 eu p u n ctu.I i n f rao r b ita 1
(p î a n ri ■
de la Frankfurt). Fixarea arcului la arcadă se face prin intermediul furcii ocluzale, iar arcurile fixateMM
auricular au și un punct de sprijin glabelar (la nivelul nasionuiui) care determină plasarea brațriw^
laterale ale arcului ia nivelul planului de la Frankfurt. La unele arcuri faciale, identificarea punctului#!
infraorbitar printr-un indicator al arcului facial este esențială pentru montare, acest punct avâ nt»!
un reper corespondent la nivelul brațului superior al articulatorului.
Articulatoarele
Majoritatea clasifică rilor simulatoarelor cinematicii mandibulare sugerează diferențieresriri
lor în: ocludatoare (ocluzoare, simulatoare tip balama sau articulator clasa I), articulatoarei
neadaptabile (cu valori medii de tipul Gysi Simplex, articulator de clasa a il-a), parțial adaptabde^.
(semi-programabile) și în întregime adaptabile sau programabile (articulatoare de clasa a Hf-a
JV-a). Pentru unele tehnici de protezare totală și anumite reabilită ri ale disfencțidfe5§fe? ■
craniomandihulare, Condylatorul lut Gerber reprezintă un instrument valoros de lucrm ’ - i.
Simulatoarele semiadaptabife sunt cele mai utilizate în activitatea practică , din punct defefe'"'
vedere constructiv fiind de două tipuri: non-arcon și arcon (ARticulatieCONdil), demirnM-Ad
conferite de Bergstrom în 1950. Deși modalitatea constructivă a celor două tipuri de articulatoare A
semi-adaptabile diferă , rezultatele obținute protetic prin utilizarea lor sunt aproape identloefeyj
'C ■■ Diferența este aceea că Ia deschiderea articulatorului arcon unghiul Balkwîll (dintre pînrruî ct
ocluzie și linia care unește condlln de ambele pă rți cu acesta) ră mâ ne nemoddkaf în timp ce ic
articulatorul non-arcon unghiul se modifică ia deschiderea articulatorului. Această caracteristicgy^A
poate produce erori la nivel oeluzal (îndeosebi în zona premolarilor) atunci câ nd se ufilizează f^v"··
înregistră ri poziționale în propulsie pentru programarea articulatorului,
Programarea articulatoarelor conform cinematicii mandibulare a pacientului se poari'c!
realiza, în funcție de tipul constructiv al acestora, prin: înregistrări poziționale (cu con.tactafeyA
dento-dentară sau fă ră , prin metode de deprogramare anterioară neuro musculară ) ale pozitKWy-
mandibulei în IM, propulsie și lateralitate dreaptă și stâ ngă , înregistrări grafice intraonde (prfefvj
înregistrarea unghiul simfîzar - gotic), axiografie iemporo-mandibulară mecanică sau sA-cumcA
computerizată (înregistrarea înclinației pantei tubercuKene, valoarea unghiului și a nușcănțAp
Bennett, tiparul traseului con di filor mandibulari nelucră tori în lateralitate - traseu
progresiv, distribuit).

188
 Cap. 3 Protetică Pen tară

dab-.·. litografie

Brain D, Aparatul den to-maxilar. Date de morfologie funcționala ci ini ca; Ed. Helicon, Timisoara, 1997
Burhti V. Malrelatiile cranio-mandibulare, Ed.Apoiioma, last 2002
Ruvim V., Moră rașu C. Gnatologie, Editura ApolÎonia, Iași 2000
Dawson P.E. A. Classification system for occlusion that relates maximal intercuspation to the position and
condition of the temporomandibular joints J Prosthet Dent, 1996; 7 5:60-66,
Dawson P.E. Functional occlusion, From TMJ to Smile Design, Mosby inc., 2007.
Fetzer W., Bratu Di, Negruțiu M, Simulatoarele ADM șî principiile funcționale ale ocluziei, Baze teoretice" și
iști Uzare practică , Ed, Helicon, Timișoara, 1996.
Forna N, Protetica dentară , Volum 1, Editura Enciclopedică ,2011, ISBN 978-973-45-0634-7
Forna N. Tratat de Protetică Dentară , Editura "Gr.T.Popa", 2008.
Ieremia L, Dociu L Funcția șî disfuncția ocluzală , Ed.Medicală , București, 1987
Ionita S„ Petre A. Ocluzia dentară , Ed. Didactică și Pedagogică , București, 1997.
Kerstein R.B, Handbook of research on computerized occlusal analysis technology applications in dental
medicine, xml If. IG1 Global, 2015,
Malone VAF.P,, Koth. B.L. Tyknan s theory and practice of fixed prosthodontics, VIII th ed., Ishiyaku Eur /America
Inc, St Louis-Tokyo, 1993,
tel aî." Okeso'n l.P. Management of Temporomandibular Disoreders and Occlusion, third ed„ Mosby Year Book, 1993.
Perkins R,E,, Blanton L.P., Biggs N.L. Electromyographic analysis of the „ Buccinator Mechanism" in human,
Journal of Dental Research, 1977; 56(7):783-794,
teraî
Pops or S., Ș oaita C. Reabilitare orală , Ed. Universită ții „Petru Maior", Tâ rgu Mureș, 2013,
olive - Popsor S. Occlusion time In craniornandibular disfunction vs, usual prosthetic patients, International journal of
omite- .Mud 1 ca I D e n tistry, 2 017 ,* 7 {1); 5 7 - 61,
ixate Siavicek R. Concepts in oral medicine, voi 11,GAM MA .Medizinsch-wissenschaftliche Fortbildungs-C-mbH,
ictor ygyyy, Klosterneuburg, 2015.
Wiskuti H,W„ Bdser U.C, A rationale for a simplified occlusal design in restorative dentistry: historical review
tulur
and clinical guidelines, j Prosthet Dent, 1995; 73(2): 169-183.
-" '"
/

erea? :V
. te
oareM
ohlir j
aștepte
•ctici

im

Ml

189
Manu a! pentru rezidenUat-stornatologie

2, Edentația parțială redusă

Prof. dr. Alexandru Eugen Petre - UMF „Carol Davila" din Bucur

Abrevieri
PFU - Proteza .fixă unidentară
ADM - Aparat dento-maxilar
PPF ~ Proteză parțială fixă
PTF - Proteză totală fixă
MOD - Mezio-coluzo-distal
RCR - Reconstituiri cororno-radiculare
DCR - Dispozitive eorono-radîculare 1
DVO - Dimensiunea verticală de ocluzie
ACP - American College of Prosthodontists
ATM - Articulația temporo-man dibui ară
ADA - American Dental Association
HF - Acid fiuorhidric
CAD ~ Computer Aided Design
CAM ~ Computer Aided Manufacturing
PIM - Poziția de intercuspidare maximă
BOPT ~ Biologically oriented preparation technique
ZOE - Zinc oxide eugenol
IM - Intercuspidare maximă
RC - Relația centrică
FOZ - Ciment fosfat de zinc
CP - Ciment policarboxiîat
CîS - Ciment glas-ionomer
GÎMR - Ciment ionomer modificat cu ră șini
9
CC - Ciment compozit țss
gf
M D P - M e ta cr i I o i 1 ox i d ec i 1 - d i - h i d r o ge n ~ fo s fat
■s

•
1, Terminologie. Termenul „protetică” este astfel definit în Dicționarul Explicativ ai Lhnhifefe Româ ne: „(Med] Care
fine de proteză , privitor ia proteză ”, "Proteză ” este; „„.aparat sau piesă ·' medicală care înlocuiește un organ, un
membru, o parte dsn.tr-un membru amputat sau un w.bf n at u ral aj co r p ui u i o m e n e s c o r i p e c a re s e fixe
a z ă o ii an fu r ă fals ă . 4 O p e raț j. e c h I r n rgî cală p ri n ca re :· ·· se înlocuiește un organ, un membru al corpului
etc, printr-o proteză . Etimologie via latină, dri";"'< greaca veche, npoaBemp (protesis}, "adă ugare”), din
TtpooTÎOqpi (prostithemi, “adaug”), alcătuit feȘ din npâț (pros, “că tre'”) + TtOîgu (ti se mi, “pun”')- Termenul de
„or teză ” se referă la aparate sau piese;" medicale care se adresează unor afectă ri morfo-funcțîonafe parțiale șî
deseori reversibile ale tinuDA organ, membru etc, - de ex, dispozitive pentru imobilizarea fracturilor / luxa ții lor,
pentru corectarea poziției coloanei vertebrale etc. Termenul de „epiteză ” se referă la proteze ale nă rnlor moi,
situate superficial - de ex. epiteze gingivaîe., nazale, ale pavilionului auricular etc, Ț ipnl structurilor ADM
restaurate cu ajutorul protezelor determină delimitarea a două sub-dnmeniiT? distincte: protetica dentară și
maxilo-facială ; prima abordează restaurarea arcadelor dentirfe a 1 ve ol a r ej a r c ea d e - a d o u a p rote za re a a
1 to r s f r u c tu ri al e AD M P r o te ti ca d e n tară e s te d.î v î ? a fă dî ■ rațiuni didactice și metodologice, în
protetica dentară fixă , protezarea mobilizabilă a edenrițuîor®- parțiale șî protezarea rnobîiîzabfiă a edentaților
totale. Specificul șî extinderea pe care au că pă tau '· o implanturile d e n ta r e au -dus Ia d e s cr î e re a u n e i a p a
tr a s u b d î vi z i u n i - p rote ti ca pe i rn o î an o ■ r; "

190
 Cap. 3 Protetică dentară

tezele dentare sunt în general piese rigide, realizate în afara cavită ții bucale, cu ajutorul ■ri oratorului de
tehnică dentară . Protetica dentară fixă studiază metodele și tehnicile de protezare ■. ajutorul lucră rilor
(pieselor, restaură rilor) profetice fixe, Particularitatea care dă numele .. ..-stor restaură ri este legată de fixarea
lor permanentă ireversibilă prin cimentare sau reversibilă .. -a Înșurubare sau fricțiune - proteze fixe
demontabife. Prin contrast, protezele mobliizabile
cțiale sau totale) pot fi îndepă rtate voluntar, de că tre pacient.

Caracteristici generale ale protezelor fixe: sunt fixate permanent la nivelul unor dinți restanți .șu implanturi
dentare, deplasă rile funcționale ale lucră rilor protetice fixe sunt egale sau mal mici Șiță de cele ale dinților
naturali; au un volum aproximativ egal cu ai dinților restaurați; prezintă fprijin parodontal și/sau osos (în cazul
lucră rilor agregate pe implanturi dentare); prezintă un jgiîențial mai bun de integrare morfo-funcțională în
raport cu protezele mobdizahifo.

X Tipuri de proteze fixe. Din punct de vedere al întinderii, suni descrise protezele fixe unitare (PFU), protezele
parțiale sau totale fixe (PPF, PTF) numite și punți dentare: Protezele fixe unitare pFU) sunt realizate pentru
tratamentul sau prevenirea apariției unor afectă ri dento-parodontale; tete mai frecvent folosite PFU sunt
coroanele dentare; PFU pot fi singulare (separate) sau solidarizate, pe mai mulți dinți vecini. PFU se pot realiza
pe dinți naturali sau implanturi dentare, punțile dentare, sunt realizate pentru tratamentul (protezarea) unor
breșe edentate. Punțile â entare sunt agregate cu ajutora) unor PFU, b. nivelul dinților restanți, numiți -- din
acest motiv ~ feri, sau dinți stâ lpi de punte. PFU din structura punților dentare se numesc elemente de

igîBgare sau retentori. Partea unei punți dentare corespunză toare unei breșe îeuwiv.
feorfo-funcțional și estetic dinții absenți șî se numește corp de punte. 0 punte dentară poate
fewzenta mai multe corpuri de punte, atunci câ nd protezează breșe edentate distincte. Un corp de
șKBtmeste alcătuit din intermediari ai. corpului de punte. Zonele de joncțiune dintre două ele mente
ală turate ale unei punți dentare, elemente de agregare sau corpuri de punte se numesc conectori.
Conectorii pot fi rigizi ·- obținuți prin turnare unică sau prin solidarizarea ulterioară (sudare, lipire)
f pă rților componente ale punții, sau non-rlgizi sub formă de culise simple sau ruptori de forțe,
winzvfon general, punțile dentare sunt indicate în cazul unor edentații de maxim doi dinți
ofermediari) în zona laterală sau patru intermediari (incisivi) în zona frontală. Protezarea
^tentației de canin, izolată sau asociată cu breșe suplimentare complică protezarea din cauza
feicită rîfor bîomecamce mari și necesită o abordare distinctă . De asemenea, atât coroanele câ t și
WBțîl.e· dentare pot prezenta variante constructive care să asigure menținerea, sprijinul șt
stabilizarea unor proteze parțiale sau. supraproteze mobdizabifo și pot fi agregate, pe clinti,
m pla n f u r f s a u - - ma i puți n re c o n i a n d a h 11 - i n ixt, p e d i n ț i 11 at u rai t ș ii m p lă uturi,

■L Clasificarea PFU se face clasic, după poziția și întinderea interfeței dento-protetîce.

4. PFU extracorondre., agregate în afara (exteriorul) suprafețelor dentare, numite și PFU
^acoperire”, „de înveliș" sau coroane dentare. Acestea pot acoperi total sau parțial dintele pe ■BHmsunt
realizate. PFU extracoronare cuprind: coroane totale, care acoperă în totalitate mrțtaiea coronară a dintelui,
coroane ecuatoriale ce pot fi metalice sau ceramice, (eng. onlays, seriays, table tops), coroane parțiale, clasice,
cu fața vestibulară nepreparată (3/4 pentru ■ostaîf 4/5 pentru laterali, 7/8 pentru molarii maxilari) realizate
în mod obișnuit din aliaje înalt ■wfefie, modificate, cum sunt coroanele proximaie, care iasă liberă fața distaiă a
molarilor aiîndibulari basculați meziaf coroane partide inversate, care lasă liberă fata linguși a a molarilor
nandibuiari înclinați Hnguaf calate ■ din metale nenobde sau rnateriafo ceramice - fixate prin teiemtare
adezivă , Termenul „onlay" (eng.) indică acoperirea suprafeței oduzale prin orice tip de ««ană · parțială . Fațete
se pot realiza cu preparație vestibulară , cu preparație vestibulară și bguală, fă ră preparație (engf no prep"),
fațete duble, fațete fă ră preparație segmentare,
«rcR PFU intracoronare agregate în masa (interiorul) coroanelor dentare fiind numite și WriKtații sau inlay
(eng.), Clasificarea lor cuprinde inlay-uri metalice, metalo-ceramice, ceramice, îfoteă sinî compozite sau
materiale hibride situate oduzal, proximo-oduzai sau mezio-oduzo-distal

’ b? *
SOS#
(BIS Manual pen tru rezldenția Psto m a toiag ie
■
-7
(MOD), Inlay-urîle cuprind 5 clase, notate X lî, IU, IV și V, în funcție de localizarea suprafețetorg
restaurate. . ■
jl
C PFU întraradiculare sunt agregate, în condițiile absenței porțiunii coronare, Ia nivekdț®
M·
ră dă cinilor dinților stâ lpi. Sunt numite și coroane ,,de substituție”, deoarece înlocuiesc în totalitate
O
i/ \' (substituie) coroana dentară , absentă (post crowns, endo crowns - eng.j. Dm cauza variablUîâțițțyt|
mari a Indicațiilor clinice și afectă rilor (leziunilor) dentare, pot fi realizate diverse PFu „hibridefo^
între tipurile enunțate anterior.
D, PFU intracoronare cu extensie extracoronară, sunt în genera! Inlay-un MOD ori
o extensia preparației la nivelul întregii suprafețe oduzale a dinților stâ lpi, pentru a preveni fractură ^
Bl acestora. Aceste restaură ri sunt numite îniay-oniay și prezintă variante de preparație dependenteȘ
șsgt.
VSSi de tipul materialelor de restaurare utilizate; metalice, metaio-ceramice, ceramice, ră șini compozitor
sau materiale hibride. ""
rrgt
v £ PFU extracoronare cu agregare întracoronarâ reprezintă variante constructive affo
■' unor PFU extracoronare, la care se se înglobează în preparație diverse tipuri de elementei
intracoronare, pentru a spori retenția dento-proteticâ ; puțuri parapulpare, șanțuri axiale sau ···
incizale, trepte paracinguîare, pinteni și casetele oduzale, casete laterale sau cepuri ockizâ fedy
Ș tifturile corespunză toare puțurilor parapulpare sunt asociate de obicei coroanelor parțiale de țfoâ rif
n
dinții frontali, numite în aceste cazuri pinlay (eng.r plus a onlayj sau pbdedge -- în că zu! în carefog
„intrarea" puțurilor parapulpare se realizează câ te o treaptă (eng. ~ ledge) pentru a îmbunătă ți ""
sprijinul axial al restaură rii. Ș anțurile suplimentare axiale sau incizale și treptele paracuiguțare,sșrifo

' asociază de obicei coroanelor parțiale șî PFU coîate de pe dinții frontali. Pintenii, casetele laterriry
și cepurile oduzale se asociază în general PFU cedate de la nivelul dinților laterali, în caza®

V preparațiilor care nu asigură o agregare primară suficientă ; coroane dentare scurte, exagerat^
conicizate dîn preparații anterioare etc.
H E PFU extra cor o nare cu agregare in ir a ta dicui a ră r c p re zi n r ă va r i a n 1 e co o s tru ct rve dPufg

S unor PFU extracoronare, Ia care se se înglobează pivoturi radiculare, pentru a spori retenția dentrry
protetică. Sunt descrise astfel; coroane totale, metalice sau mixte - cu pivot radi cu Iar, adeseori
& folosite ca elemente de agregare în cazul dinților stâ lpi de punte cu posibilită ți limitate de retențriyj
(coroane scurte, conice, cu secțiune rotunjită etc.); coroane parțiale, metalice - cu pivot radiculapri
B
m pe dinții frontali - indicate în unele tratate de referință mal vechi, pentru solidarizarea dmplorijg
frontali cu mobilitate patologică . în ceea ce privește coroanele cu pivot radi cula r. fie că este vorbă W
ftțW de coroane de substituție, coroane totale sau parțiale - sunt necesare câ teva observații: plvoturilriri
-îi radiculare impun, la nivelul dinților stâ lpi, un sacrificiu mare de țesuturi dure - ceea ce determinlj
■
JÎII scă derea rezistenței la fractură a acestora; în plus, pentru realizarea unor coroane cu pivMț
radîcular este necesară îndeplinirea unor condiții restrictive legate de morfologia coronari
radicuîară a dinților stâ lpi: dinți monoradiculari sau pluriradicuriri cu ră dă cini paraldfog
co axiali ta te corono radicuîară etc; cerințele de paralelism între preparații le pe care se in șerife
coroane solidarizate sau punți dentare sunt mal riguroase în cazul restaură rilor cu pivoturi1'
IO radiculare decâ t în cel al coroanelor de înveliș; îndepă rtarea coroanelor cu agregare radkul.ara cric
®8
^ș foarte dificilă, atunci câ nd pivoturile sunt corect concepute și realizate: prin ci pa ied avantaj, ri '
m utiliză rii unor coroane cu agregare intraradiculară este creșterea retenției (agregă rii) denriril
HS
® protetice, obiectiv posibil de atins prin alternative mai conservatoare - un lanț clinic și tehnologrif
de realizare a coroanelor cu un grad mai bun de adaptare de ntrj-protetică și/sau utilizarea vor
materiale de fixare cu proprietă ți adezive atâ t ia structurile dure dentare câ t și riga du materiaieWri
o de restaurare, indicația coroanelor cu agregare radicuîară se restrâ nge în general ri cazurile
p®!
im care: lucră rile realizate au un caracter „terminal” - în sensul că sunt ultimele restaură ri nxeve prifofo
fi realizate la pacientul respectiv; condițiile socri-economice ale pacientului sau clmicO'tefmiceaWjft
echipei medic-tehnician dentar nu permit obținerea unei agregă ri dento-protetfoe de cantate cric
mijloace „alternative”, mai conservatoare decâ t realizarea unor coroane cu pivot radîcular,
& PFU intracoronare cu agregare întraradicuiard sunt de ript restaură ri (recons nuciâ
ale unor bonturi dentare, coronare (preparați!) peste care se insera coroane totale de acope
(PFU extracoronare). Aceste restaură ri sunt cunoscute sub denumirea de reconstituiri

•561»
 Cap. 3 Protetica de a fora

fe||wfepozitive corono-radiculare (RCR, DCR). Pivotul (pivoturile) radicular(e) au rolul de a asigura

'fețâ gregarea pă rții coronare a acestor restaură ri, în'afara sistematiză rii de mai sus, topografică , PFU
riAri®niaî pot clasifica după materialele de restaurare utilizate, tehnologia de realizare, indicațiile
fefeWapGutiee, volumul țesuturilor dure dentare restante, modul de fixare, gradul de fizionomie etc.
Ff-pm puncte de vedere ai tehnicii de realizare, ne referim la proteze fixe:
p monolitice din aliaje metalice, ceramici, materiale compozite, acrilate sau alte tipuri de
ri/T-<bferiale;
.Uțulv-mixte, cu o componentă care asigură rezistența mecanică și· una fizionomică : structura de
țj/T$jzîstență este realizată în mod clasic din metal, dar mai recent și din ceramici cu rezistență mare;
distribuția celor doua componente presupune de cele mai multe ori stabilirea unui compromis
feTfțîttre dezideratele de rezistență și stabilitate pe de-o parte si cele estetice. Cercetarea actuală
obținerea unor materiale simultan estetice, rezistente și biocompatibile, tinzâ nd astfel
gfevftre extinderea utiliză rii restaură rilor monolitice,
Giile
sau țfejjfel; Clasificarea punților dentare trebuie să țină seama dc un numă r mare de variabile: întinderea
zale.-.’v. Fă fe'Wtopografia edentației, de morfologia corono-radiculară , valoarea parodontală a dinților restanți,
vș _Tfefemplitndinea și direcția solicită rilor oduzale, nivelul cerințelor estetice ale restaură rilor., jn
ho pe .
re fefeșj-dfe componența punților dentare pot intra, ca elemente de agregare, aproape toate tipurile de PFU fcu
ătă țî îșscepția inlay-urilor ocluzaîe și a RCR), în diverse asocieri; majoritatea elementelor de agregare
'e, seț feUfec Me punților dentare este reprezentată însă de coroane de înveliș total; intermediarii corpurilor de
sraîef-fețlțv.-jlyfite pot fi realizați cu o mare diversitate de materiale și tehnologii, forme șl raporturi cu crestele
;azulțmWyTâ entate; conectorii punților dentare pot. prezenta, după cum ară tam anterior mai multe variante șeraic w·· ■ț-â -
nstruc ive, Criteriul clinic de clas hi care a punților dentare va fi unui topografic si funcționai,
țxrifefefendent primordial de poziția breșelor edentate: punți dentare din zona laterală
:
e ak fe^WCfe?|p'Osterioară ) a arcadelor, ia care valoarea biomecanica a restaură rilor este dominantă ; punți
snto I1S dentare din zona frontală (anterioară ), dominate în general de imperative estetice Acestor
Ies· ■ ■■ rrigorii principale ii se adaugă PPF cu tră să turi ciinîco-tehnice specifice: punțile cedate (fixate
Sllție
fe«v ^fe^h|fefeziv). cu extensie (sprijinite la o singură extremitate), punțile totale, punțile mobilizabile, punțile
.:uriri
" Agrega te pe implanturi. Unele punți pe implanturi sunt fixate prin înșurubare, motiv pentru care
ițikfeifejfey șmiit numite și demontabile,

fe.•■fesficarea leziunilor coronare care pot beneficia de tratament protetic prin proteze fixe
FA tuni den tare.
pîvofefefl ATfe. Îmxmnimc.feltsaj^ caria dentara, cu localizare, profunzime,, viteză de
mnmfey ■■felfee și grad de afectare pulpară variabile, fractunie/fisurile dentare, cu localizare coronară ,
feferirihcidară , direcții și diverse etiologii -■ accidentale, parafunctionale. iatrogeue etc., disylaznle
n șefei n/rau distrofiile smalțului si/sou dentinei, uzura dentara patologică: excesivă în raport cu vâ rsta și.
'Otufe ■-.■rifeginiul alimentar ai pacientului, asociata cu complicații ~ hipersensibilitate dentinară, necroză
; yijfeipară , modifică ri estetice și ale dimensiunii verticale de ocluzie (DVO). Uzura dentară patologică
») ă vl fifițtete avea una sau o asociere a urmă toarelor:
enWyg A.x ;, - abraziunea provocata oe materiale restauratorii antagoniste excesiv de dure, fugoase
tloffftgi ț sau uzura provocată printr-un peria) incorect - excesiv,
atrițici provocata, de faruxlsrn sau alte parafuncțn oduzafe, uzura prin suprasolicitare,
iaSeVW Tv provocată de reducerea numă rului de dinți a fi a ți în ocluzie, uzura provocată de o
-ik W structură minerală denc irarâ a smalțului și / sau dentinei,
cauze chimice - mecanism eroziv, hiperacidă atea din boala de reflux gastromsofagian,
un regim alimentar hlperacîd, vonnsmentefe asociate tulbură rilor de alimentație de tip
bufi mie - anorexie, cauze structurale provocate de anomaliile structurale (distroiîț
displazii) ale lesturilor dure dentare (smalț, den tina),
abfracția - pierderea de substanța dură dentară, de origine mecanică, la distanta de locui
exercită rii forțelor. Teoriile cu privire la mecanismele ah fracției sunt controversate
(flexiunea coronară , discontinuități a ie joncțiunii smalț-dentînă ), ca de altfel fenomenul
în ansamblu, . . ...

193
Manual pentru rezidențiatstomatiPogie m
1
Uzura poate fi localizata sau generalizată, poate interesa doar smalțul., poate expune ins::, de dentină
pâ nă fii dispariția completă a smalțului ecluzai, mergâ nd până la reduce- semnificativă a înă lțimii coronare cu
sau fă ră descinderea camerei pul pare. Uzura patologică pc; - modifica parametrii ocluzalî importanți, cum ar fi
b
marginile incizaie și contactele punctifor laterale transformate în suprafețe, modificarea curbelor de ocluzie și i?
ghidajelor reduce» ; dimensiunii verticale de ocluzie. Unele forme de uzură patologică generalizată sunt
caracferisL- ■ anumitor tipuri de raporturi ocluziile, de exemplu „belicoidală " - Ackermann din ocluz: ■
psaildodonte "ad palatum" din ocluzia adâ ncă "cilindrică ” din ocluzia iabiodontă "ad linguam" .· ■ ocluzia
inversă . Deseori, în etiologia uzurii dentare patologice se asociază mecanismele erozive cele mecanice precum
și cu particularită țile legate de compoziția și volumul secreției salivare.
Uzura dentară poate fi mă surată și se pot stabili grade de uzură în raport cu valoarea ul· ■■■ indecși,
1
Indexul Smith-Knight evaluează uzura pe o scară de ia 0-4. scor 0~ smalț intact; scor : smalț cu modifică ri
minime de contur și lipsit de caracteristici morfologice de suprafață ; scor ': uzură superficială de smalț sub
lmm și expunerea dentînei pe mai puțin de 1/3 din suprafață ; sc : 3- uzură medie (l-2nim) și expunerea 1
dentînei pe mai mult de 1/3 din suprafață ; scor 4- uze totala a smalțului cu expunerea dentînei secundare sau a 1
pulpei și uzură avansată mai mare·.· 2mm. Există o formă simplificata a indicelui Smith Knight: 0- dentină (|
intactă ; 1- dentină disc·. ex p u să cu zon e co n ca vo; 2 - d e n t i n a e xp u s â p e m a i ni td t d e '1 / 3 d in s u p U
ca fa î ă : 3 - ex p u n erea de n.ti - ■ secundare sau a pulpei dentare.
ijj
Indexa! Ecdes s tabilește severitatea leziunilor eroz i ve dentare: clasa 1 ·· uzurâ în ci pienfi·.: f renta 1 i
î m axi 1 ari, sup ra ie țe n e f ede, creste de d ez voi ta r e absente: d as a 1 l· u zu ră în dentină pe maț. puțin de
I
1/3 din suprafața vestibulară :tipar !(’ cel. mai comun)- concav marginal diferit de tipa în pană de la abraziune,
«j
tipar 2- uzură neregulată cu margini bune delimitate; clasa iii a- uzi. . avansată în dentină pe vestlbular fa dinții lll
frontali, cu zone bine delimitate prin balon; clasa Hi eroziune d en ti nară pe mal n i u i t de 1 / 3 d in s u p r a l
g|
fața fi i n g ua 1, pi a la 11 na 1); gingfe cu ii s p e c t a 1 bac ■ demineralizat; unghiuri incizaie transparente |i
datorită pierderii de substanță care se extinde dentină secundară frecvent; clasa Nic~ uzura prezentă în
dentină Incizalâ și oduzală , aspect p . sau de ventuză , smalț subminat, restaură rile supraconturate în raport cu i
ie
substratul subiacera clasa Hi d~ leziuni severe extinse vestlbular și Ungual cu scă derea înă lțimii coronare.
Xerostomia nu este o afecțiune propriu-zisă a țesuturilor dure, dar acompaniază dese ■■■■ i.
simptomatologia dento-parodon.tală la paciente adulți și vâ rstnici, agravează evoluția leziuni- ·' cari o a s e ș i d
e u zu r ă , r epre ze n t â n d un cofactor important a 1 eșecului t.rata rr ? e r 11 u.l u i r e s ta t s ra tor. ..
Leziuni fino lipsă de substanță, Modifică ri de formă, dimensiune poziție / spațiere-.· dinților, Î<
fa
caracteristice diferitelor tipuri de anomalii den tu-maxilare, Retractăm parodom- - (g mg i va l e și oso a se) p o
ferea uneori a cu z e e st e t i ce ș i / s a u 1;. I p e r s e n s 1 b i 1 ii a t e d e n ti n a r ă I a n i v dinților vitali
modificări cromatice endogene (în masa structurilor dure dentare) primare, esenț: ■' sa u secu n d a re- ad m i
jj
n i s tră r i i u n o r m ed î ca sne o te [fi t i o r, ieri -aci dină ), n e c r o ze i p u I pa re.. s a trogt Este esențial ca
tratamentul protetic a? afecțiunilor structurilor dure dentare să țină seama etiologia acestora, care să fie I
adresată terapeutic sau controlată, în cadrul planului de tratanx ■ Menținerea în afara controlului terapeutic a
cauzelor care au generat afecțiunile prim ■ reprezintă un important factor de eșec al lucră rilor protetice,
I
Afecțiunilor enumerate anteriorii adaugă o tendință relativ .lecentă (ultimele decern 1) a medici ne 1 s
contemporane, car acte ' augmentativ adă ugat celui tradițional curativ și profilactic. In acest sens există
numeroși pacie - care solicită tratament protetic, prin restaură ri esterice, fă ră existența unor leziuni propriu-s II
d i n t r e ce 1 e e n u n i e r a t e a n t e ri or. R e c o c s a n d ă m pă s t r a r'C a v o c a fi t e c u r a ti vc a re s ta ț
ură rii o r d e nt a ■· mr procedurile de protetică dentară cu indicație preponderent cosmetică să fie realizate ■ ii
discernă mâ nt doar atunci câ nd medicul are argumente serioase în ceea ce privește henefa pacientului, care să
depă șească riscurilor terapeutice. H

7,. Claslfiorsa ederfeațrilor parțiale

Ci a s 1 fi ca rea € o sta reprezintă un sistem de "citire" a breșelor indentate, avâ nd drept crît localizarea și
întinderea acestora; din. acest motiv, este considerată "'topografică ''’ sau ''descripti'

184 f'
 Cap, 3 Protetica dentară

iftSasificarea operează cu noțiuni principale (categorii de breșe edentate) și modificatori,

Categorii de breșe edentate:
- terminale, limitate numai anterior de dinți restanți - notate cu “T”
- laterale, limitate atâ t anterior câ t și posterior de dinți restanți, situate în zona laterală -
notate cu “Iri
- frontale, limitate la ambele extremită ți de dinți restanți, situate în zona frontală - notate
va cu “F”
^Modificatori:
■■c ' - Edentație întinsă , de cel puțin 3 dinți sau edentațîe redusă , de 1-2 dinți - în special pentru
;-fr- breșele intercalate
ț - Edentație extinsă , care depă șește sextantul inițial al clasifică rii - trece din zona laterală în
ri: cea frontală sau invers
- Edentație subtotala, cu numai câ țiva dinți restanți pe arcadă.

Breșele edentate sunt citite de la dreapta la stâ nga la ambele maxilare (în versiunea
ri ririțoriginală a clasifică rii) sau în sens orar, începând cu bemiarcada rnaxilară dreaptă și încheind cu
jfrfr fond arcada dreaptă mandîbuiarâ (după lonițâ ). O breșă edentată primește un singur nune din
.. (T, L, F), iar breșele edentate intercalate (laterale sau frontale) extinse sunt denumite după
ripoziția primului dinte absent, în ordinea de “citire" a arcadei; de exemplu, edentațâa 14, 13 este
WWWitâ FL extinsă ”, în timp ce edentați a 23, 24 este numită “F extinsă ”. între categoriile de breșe
«ofertate prezente la nivelul unei arcade (T, L și/sau F) se folosește separatorul iar la nivelul
Aburi mediane pa citirea “viva voce” a edentație! se marchează trecerea la cealaltă bemîarcadă
drivprm litera rin”. După Icnită , când o edentație frontală înglobează cei doi incisivi centrali ai unei
8|sBwfe;(depă șește linia mediană ), numele breșei (F) va fi “încadrat” între două semne if-fi iar litera
icios riifrMvb riuf nu va mai fi pronunțată la citirea edentați ei.
Pentru consistența clasifică rii, este acceptată și aici regula enunțată de Applegate
fieri referitoare Ia dinții absenți de pe arcade., dar care nu vor fi pro teza fi - nu se iau în considerare
Frig pentru clasificare. De asemenea se poate preciza în cadrul clasifică rii arcada
rif-rinrixnară /mandibulară , în cazul breșelor unilaterale - partea pe care sunt plasate, dacă breșele
/(/edentate sunt protezate sau nu, iar în primul caz, dacă protexarea este corespunză toare sau nu.

:
-'ri Clasificarea ACP a edentatelor parțiale
Î a k ■ .· I ri · Clasifică ri 1 e Ani e rican C o 11 ege o f P r o s tho d o n ti s ts sun t re zu 1 ta tu î e torturii o r unei „subcomisii de
ntoip '-"m^rfiiefesificare” înființată în 1994. Obiectivele au fost acelea de a crea un sistem global de clasificare a
veiri ce necesită tratament restaurator protetic, care să asigure: creșterea consistenței
■iiakvt?^tete<fegriosticc intra- și inter-opera tom, ușurarea comunică rii profesionale, proporfionafitatea
ierte - cî'fri Ab-situîciilor societă ților de asigură ri medicale dentare, cu complexitatea tratamentului, o metodă
.a de - rid .obiectivă de screening epidemiologie, criterii standardizate de evaluare și cercetare, simplificarea
ient ■ ri®ri fifriteriUo r privi nd co ns ultul medîcal (aho rda rea mu 1 ti discip 1 înară ).
nare '·(/ ·
di se (rid tepr.· Clasifica rea utilizează patru criterii diagnostice:
:
l.întinderea șî topografia breșelor
■'fă '- 2.Starea dinților stâ lpi
3.Raporturile oduzale
■·. ■ d.Cresfele edentate
adtetsars: criteriu diagnostic se poate încadra în patru clase, comune pentru toate cazurile în care
is^temecesar tratament restaurator protetic (edentații totale, parțiale, leziuni odontaie fă ră breșe
gdțfrdentaie), avâ nd urmă toarea semnificație:
l.Cîasa 1: Ideal sau afectare minimă
<2.Clasa a v_ Afectare moderata
i feritpf rikClasa a 3-a: Afectare substanțială .
riLCIasa a 4-a: Afectare severă

195
Mămicii pentru reziâențiat-stomatologie

Criteriul 1 - întinderea și topografia breșelor.edentate

Clasa 1 - Arcade ideale sau minim afectate de edentație: ■: C
• Breșa edentată unică , localizată la o singură arcadă , care îndeplinește una din urmatoarefefeDi
condiții: - ·. .
•Orice breșă frontală maxilară care nu depă șește 2 incisivi ■ '-gri
♦Orice breșă frontală mandibulară care nu depă șește 4 incisivi /.'gm
♦Orice breșă laterală , maxilară sau mandibulară , care nu depă șește 2 premolari sau imxfe
premolar șî un molar .
Clasa a 2-a - Arcade moderat afectate de edentație: triș
• Breșele edentate sunt prezente la ambele arcade și îndeplinesc una din urmă toarele;^
condiții:
«Orice breșă frontală maxilară care nu depă șește 2 incisivi
•Orice breșă frontală mandibulară care nu depă șește 4 incisivi .
•Orice breșă laterală , maxilară sau mandibulară , care nu depă șește 2 premolari sau utfrțd
premolar șî un molar . feri
<
♦Este absent un canin maxilar sau mandibular ■I
Clasa a 3-a - Arcade substanțial afectate de edentație:
•Orice breșă laterală , maxilară sau mandibulară , de cel puțin 3 dinți sau cuprinzâ nd 2 molariCȘ •Orice breșă
edentată de cel puțin 3 dinți, care include un canin , -.'A
Clasa a 4-a - Arcade sever afectate de edentație: ' -gri
«Orice breșă edentată sau asociere de breșe care solicită comp Han ța terapeutică sporită dri- '' partea
pacientului
v.
Criteriul 2 - Starea dinților stâ lpi (II

■
Clasa 1 - Dinți stâ lpi ideali sau minim afectați: ■I
•Nu este necesar niciun tratament pregă titor . .ș '-'= m:

n,
Clasa a 2-a - Dinți stâ lpi afectați moderat: j§j)
♦ Structuri dentare insuficiente pentru menținerea - sprijinul unor restaură ri intracoronaret
mii
în 1-2 sextante ț
♦ Dinții stâ lpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontîcr
ortodontîc în 1-2 sextante m
mat
Clasa a 3-a - Dinți stâ lpi afectați substanțial: ■
Ari
•Structuri dentare insuficiente pentru menținerea - sprijinul unor restaură ri întracoronareș ®
în 3 sextante
♦ Dinții stâ lpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontics
ortodontîc în 3 sextante ■ f
Clasa a 4-a -- Dinți stâ lpi afectați sever:
♦ Str u ctu r i d e n ta r e i n s u fi c î e n te p e n tr u m e n ți. n e rea - s p r i j inul u nor re stau ră r i î n tra c
o r o n a rri
în 4-6 sextante
♦ Dinții stâ lpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontitr
Criteriul 3 - Raporturile oduzale ■ S8SS
<
Clasa 1 - Raporturi odnzaîe ideale sau minim afectate: C
• Nu este necesar tratament preparator ecluzai ■ -ri
•Raporturi interarcadice și intermaxilare de clasa 1 -
ti
Clasa a 2-a - Raporturi oduzale moderat afectate: . 'ri
•Este necesar tratament preparator o duza! limitat, de exemplu îndepă rtarea prin ș fefuîreC
selectivă a interferențelor odnzaîe d
196
 Cap, 3 Protetică dentară

•Este necesară reconstrucția schemei ocluzaîe, fă ră modificarea dimensiunii verticale de ocluzie

•Raporturi interarcadice și intermaxiîare de clasa alfa

,{lasa a 4-a - Raporturi ocluzaîe sever afectatei

'«Este necesară reconstrucția schemei ocluzaîe și modificarea dimensiunii verticale de te ocluzie
3 «Raporturi interarcadice și intermaxiîare de clasa a H-a diviziunea 2 sau clasa a Ill-a
i ur?
â îOnteriuI 4 - Crestele edentate
rtbsificarea crestelor edentate la edentatul parțial se face conform criteriilor corespunză toare -■tentației totale.
■Teie·-- Criterii suplimentare care situează cazul direct în clasa a ÎV-a
♦Pacient refractar (pacient cu nemulțumiri cronice după tratament corespunză tor], rate «Manifestă ri
orale severe ale unor afecțiuni sistemlce, inclusiv sechele după tratament
oncologic
i • Dischinezie și/sau ataxie mandibulo-maxilară
înv
-Principii de aplicare a dasefor diagnostice ale clasifică rii ACP:

oi ar? : v · *în cazurile în care criteriile diagnostice aparțin unor clase diferite., pacientul este plasat în cea mai complexă
categorie
•Planul de tratament nu influențează nivelul diagnostic în care este încadrat pacientul, v, «Tratamentul
a din preprotetic poate schimba nivelul diagnostic inițial- Clasificarea poate fi ,.--c reevaiuată și după îndepă rtarea
protezelor existente.
•Existența unor obiective terapeutice estetice crește cu o unitate complexitatea clasificarîi la pacienții
evaluați inițial în clasele I sau a lî-a
i «Existența simptomatologiei disfoncțlonale rnio-artteulare ATM, crește cu una sau mai
multe unită ți complexitatea clasifică rii la. pacienții evaluați inițial în clasele Î sau a ii -a
A' «Să nă tatea parodontală este intim legată de diagnosticul și prognosticul terapeutic al
narn -te paciențiior edentați parțial Tratamentul protetic este indicat numai după cel de stabilizare
parodontală
mtic - rin cazul paciențiior edentați total maxilar și parțial manchbuter, fiecare arcadă primește
clasa diagnostică proprie, conformă criteriilor edentației totale, respectiv parțiale
•în cazul paciențiior edentați total maxilar și parțial manchbular, ambele arcade se
nare< ,-te- încadrează în clasa a IV-a diagnostică, datorită complexită ții problemelor terapeutice puse de "smdroamele
de combinație".
mti-
fo siteBrepararea dinților pentru proteze fixe unitare și a dinților stâ lpi de punte impune ■Hșspeetarea unor
principii biologice, mecanice șî estetice,

patri tlbftâ wipiul biologic de preparați© presupune conservarea structurilor proprii dentare cu minimă necesară de
țesut dur să nă tos, menținerea vitalită ții pul pare, evitarea leză rii
onh- ^terstructurî (dinți vecini, antagonist!, buze, limbă , obraji, planșeu bucal], protecția parodonțluksi șpMigfoai,
protecția parodonțiuîui profund.

lagerateonservarea structuri; dure dentare se obține prin alegerea unor PFU rrdnirn invazive în sSipiafață și
profunzime, preferâ nd acoperirile reduse în favoarea celor complete si restaură rile ră onoHtice în favoarea celor
mixte, preparare care urmează conturai natural oduzal/dngtdar șî si gțșgfeuslg-r mezio-distaîe a fețelor
laterale; reducerea substratului coronar trebuie controlată prin: ijlssrivde ghidaj, tehnica de preparare cu
treaptă , folosirea unor chei de silicon care să indice ih^iafonala a restaură rilor, utilizarea instrumentarului
Par rotativ adecvat ca formă , dimensiune și dÎRrmÎație; convergența ociuzală a greparoUci ideală 6 grade' limita
cervicală ideal situata ș&.pragmqivah optimizarea poziției dinților preparați prin redresare ortodontică
gregrotetică;

19?
Manuai pentru reziâențiarstomaioiogie

Menținerea vitalită ții pulpare la nivelul dinților preparați este dependentă de stai us.
inițial (leziuni/restaură ri anterioare}, de protecția termică și mecanica asigurate prin folos·;.:,
tehnicilor, materialelor șl instrumentarului adecvate în timpul preparației, amprentă rii, adapta-
și. cimentă rii, prin evitarea agresiunilor fizico-chimice produse prin folosirea incorecte-
peroxidului de hidrogen, cîorurîi de zinc, alcoolului, acidului tricioracetic și a altor suhstanț·.:;
efect hemostatic sau astringent precum și prin evitarea desică rîi. De asemenea este necesar.1 ..
protecție anti-microhiand asigurată prin exereza corespunză toare a dentinei cariate, prote/··
provizorie și cimentare corecte. Nu este necesar tratament antimicrohian specific al preparați··’·
pentru proteze fixe. Pentru o protecție pulpară adecvată trebuie evitată utilizarea materialele;·:
amprentare termoplastict? ca și inserția/dezinserția brutală a restaură rilor la proba diri.'·.
Prepararea dinților vitali se face sub anestezie, Standardul de performanță și operare aî pies·.-'··; =
dentare este standardizat internațional un volum de apă de 30-50mi/min este eficierr ·.
asigurarea ră cirii în timpul preparației, indiferent de numă rul de porturi de ră cire a piesei denî: ··
0' creștere de 5.5°C produce modifică ri ireversibile la nivelul pulpei dentare. Irigarea cu
concomitent cu șlefuirea are triplu avantaj; ră cește suprafața dintelui, îndepă rtează detritusurife
și previne desicarea dentinei.
Caracteristicile instrumentarului rotative sunt de asemenea standardizate - pieri·. ·,
diamantate folosite pentru preparați! sunt cele cu granulație foarte mare (150 pm, ine! negr-·'·
folosite în special pentru îndepă rtarea restaură rilor vechi; granulație mare (125 gm, inel ver·."; .
medie sau standard (100 gm, fă ră inel sau cu inel albastru), iar pentru finisare se folosesc pi·· u
diamantate cu granulație fină {30 uni, inel roșu), extra fină f i 5 pm, inel galben), și ultra fmâ (8. ■
mei alb). Frezele speciale pentru preparație s-au dovedii a fi mai eficiente decâ t pief-
diamantate, ia. forte exercitate asupra instrumentelor care aproximează valorile ciinice, de 50- ·. ‘
gF. Piesele acționate cu micronwtoare electrice {multiplicare 1:5) ajung la turații de pâ nă W V
200000 rpm, față de turbinele clasice (200000-400000rpm), sunt mai costisitoare, au greutate ■
mare, dar sunt mai eficiente în timpul preparațiilor. Factorii care favorizează deschidă ·. ".•
accidentală a camerei pulpare sau /și apari țîa îmbolnă virii pulpare sunt: volumul mic coronar (cte -.•'
ex, dinți nanici, frecvent incisivi laterali maxiiari ; incisivi rnandibidari) volumul mare1 aî cane ăi·
..-.
pulpare -ia dinții pacienților tineri-, leziuni coronare și tratamente preexistente pentru cav ■
.·.
profunde, dinți cu pungi parodontafo sau cu patologie de furcație radicuiara. un spațiu mai mied# «
2 mm pâ nă la camera pulpară poate determina variata Importante de presiune ia nivelul cam·..·
pulpare, în tinmuî preparației. Probabilitatea de deschidere accidentală a camerei pulpare este ·- . ■
mare jnxfacingular la dinții frontali, ockszal ia dinții laterali, pe fețele proximale - la prepanc ■- ■
pragului cervical, a casetelor șl șanțurilor proximale de retenție suplimentară, Ia prepara . ■·.
puțurilor dentinare pentru pinlay, indicațiile deviriihză rii preproteriiee sunt: fonri cu risc rnarc ■
■.
a prezenta/dezvolta inflamație Ireversibilă sau necroză palpară · leziuni eanoasc sau obtui■'■·.'
■
voluminoase, deschiderea accidentală a camerei pulpare, apariția mfiamariei pulpare ri.· ■ ■
prepararea dintelui, teste de vitalitate slab pozitive sau negative- Devfiafizares "preprotetic ■.
unor dinți cu pulpă să nă toasă pentru cazurile de dinți cu pulpă voiuminoasâ, dinți în maîpoz·' ' ■
sau pentru coroane ce necesită prepară rii neconservatoare trebuie iimitata îa maxim: ■
Pacientului trebuie sa i se prezinte mai întâ i riscurile inerente tratamentelor endodontie ■.·
.·.i
alternativele restauratorii care nu presupun aceste tratamente - protezarea nnobtfizalm··
'. j
protezarea pe implanturi, tratamentul ortodontic prep ro te tic, recursul Ia restaură ri pi eterice c ■
implică un sacrificiu minim de țesuturi dure deprime.
Evitarea iezarfotecadenteje a,tențikjr vecini în timpul prepară rii se asigură prin urmă toarei^ ri
metode: matrice metalica de protecție aplicate interdentar, menținerea unei margini prmrimak ’■
smalț (tebmeu shee cutj în timpul preparației proximale, utilizarea unor treze toarte subțiri
instrumente de mâ nă pentru separația proxirmriă , utilizarea prealabilă a separatoarri
î n tercien tar e uri n z a te în or t od onție, C u t o a te aces te a, pr e va î c-n ța ieză ri î iatroge ne a d i11 ți 1 or ve·. ■
în timpul preparațiilor este foame mare, cuprinsă între 60-783-5, neinfiuențatâ de folosi
magmficațîei și experiența operatorului. Se recomandă folosirea tehnicilor de control anti-pî ■■

198
 Cap. 3 Protetică dentară

■robiană , în special la nivelul suprafețelor intendenta re, finisarea perfectă a suprafețelor șlefuite
fi . |ental si în cazurile severe, restaurarea cu ră șini compozite,
■■ D.erafiaj^a_acddențală alnșWme.nluLui_rota.tiv - vecini, antagonist!,
St: > obraz, limbă , planșeu, parodonțiu marginal - poate fi controlată printr-o poziție de lucru,
3t·;·
:pîn, vizibilitate și iluminare adecvate.
it.: Protecția parodonțiului marginal se asigură prin refacerea contactelor proximale/
P jazurilor și a convexitâ țiior anatoforme de pe fețele laterale, limita cervicală supragingivală ,
1; jtare marginală precisă , relații ocluzale funcționale. Un contact proxima! prea puternic face
■ ■rțîa restaură rii dificilă sau imposibilă, un contact slab sau inexistent permite pă trunderea și
ri- ■ riția alimentelor interdentar, lezarea papile! gingivale, apariția infîamației gingivale, Refacerea
3' ■etică a conturului axial trebuie să corespundă cu profilul de emergență (plat sau concav de
n c ei) pentru a preveni acumularea de placă dentară , înflamația gingivală și pierderea osoasă ,
■ m/exită țile vestibulo-linguaie exagerate sunt mai periculoase decâ t suprafețele subconturate,
S „irece-favorizeazâ apariția infîamației și a hiperplaziei gingivale, Cauzele supraconturâ rii axiale
C- , ud: prepararea insuficientă a fețelor axiale, nerespectarea morfologiei naturale, repoziționarea
. eti că a d I n te lui fă ră redresare o rt o d on tică p r epr o te t i că , I i mi ta c e rvi cală pregă tită i u s u f I cî
e n t,
treier
: : ·. - reproducerii pe restaură rile protetice a șanțului interradicuia?· la molarii mandibriari la care
ruj
z
■
. - cm. este vizibil.
rdribmri
. . Plasarea ideală a limitei cervicale a preparațiel este supragingivală și prezintă o serie de
■ Ori^antaje: evită lezarea accidentală a parodonțiului marginal, exactitate, ușurință , vizibilitate în
> piWțC, fazelor clinice, permite controlul periodic ai vitalită ții pulpare, creează posibilitatea
_
brunisă rii marginale la restaură rile din aliaje de aur, permite ccnt.ro’ri igieniză rii zonei
treri x
miri · riHri^tranziție dento-pro fetică . Limita subgmgivală este indicată în prezența unor leziuni/obturațîi
ri AO rijgâ șftfegingivsle care trebuie înglobate în restaurare, înlocuirea unor coroane care au avut Urnita
i vMOriș / m^rvicală subgmgivală , localizarea apicolă a contactului proxima], prezența hiperestezîeî dentînare,
erea'fim ^■ririfiîțitmi estetice, condiții ele retențic și stabilitate insuficiente, indice de carie crescut, igienă dentară
ri^-îib jfej&ecorespunză toare. Dezavantajele limitei cervicale subgingivale sunt reprezentate de lezarea
lerefcO Accidentală a inserției epitehale, acces și vizibilitate dificile, accentuate de prezența hemoragiei în
riri ·
Ă ițnpul prepară rii, necesitatea efectuă rii evicțiiuri gingivale înainte de preparare în special la dinții
ic de
mmri:rig riria bieți p gingival subțire și La toți dinții înainte de a mp ren ta re a finală, mă suri suplimentare de
* maiori" riWKrtrol al fluidelor bucale în faza de cimentare finală.
■arca Adâ ncimea la care se face plasarea subgingivaiă a marginilor preprarațifior depinde de
ririiriofunzimea inițială a șanțului gingivo-dentar: 0,5-0,7 mm suhgiogival pentru șanțuri glugivo-
fcde rițfentare superficiale- de cri nuilf 1 5 mm adâ ncime- în aceste cazuri, riscul de re ir acrie gingivalâ
erie redus, dar riscul de intri mafie produs pnn lezarea inserției epif.eha.le este ridicat Dacă șanțul
are circa 2 mm adâ ncime, plasarea subgmgivală a marginilor se face la jumă tatea
■.;,®fofunzînni acestuia, pentru a preveni riscul rnai marc de expunere a marginilor coronare după o
.•■■.Wntuală retrmrie glnglvalâ In aceste cazuri riscul de lezare a inserției epîtenale și de mOmmmr
■'-secundar ă e s te r e du s. I n ca z ui u i Î u i șanț gi n g I v o -den ta r m a i p r o fu 1i d d. e 2 nu n, cî i n ic I a m d f r e b
u. I e
cari ri Ș A .decidă asupra oportunită ții estetice de a practica o gingivectornie preparatorie și a obține în
■ riMrist fel un șa nț gi ngi vo-de nta r d e cei m rit 2.5 m np pla sâ nd =? 1 terior hmi ta cerv i cală la 0.5 -0,7 m m
buri mu^bgingival ca în primul caz. Mă surarea adâ ncimii șanțului ei ogive-dentar pentru sfabihres
m-' Poziției subgingivale a 'marginilor prepara ți dor nu trebuie fă cută dacă parodonțiu! marginal este
'/Ș -rifiamat deoarece localizarea precisă a inserriri epriebaie este dificila ■■ sonda pmmOmm.m
/elririri -Vfi-Ș ă trunde cu ușurință prin inserția cpiteuală inflamată și xșmmrimO adâ ncimea șanțuko
ednhri ucririglvo-dentar, putâ nd provoca astfel plasarea prea profundă a Urnitei cervicale.
riB ri-ori- Adaptarea marginală corectă a restaură rilor protetice fixe unidentare contribuie la
fireturi
7-riWofiiaxia cariei marginale și presupune existența muu hiatns dento protetic de 25-40 microni.
riâ riftfifbrm specificației 96 A DA, dar se pot obține adaptă ri marginale de sub 10 microni pentru

199
Manual pentru rezidentiaPstomatologle

Protecția parodonțiului profund este condiționată de relațiile ocluzale statice și dina.·?' realizate la
nivelul restaură rii protetice fixe, Proba clinică a restaură rilor include verific.·.· relațiilor oduzale centri ce, a
ghidajelor dentare și eliminarea interferențelor. Planificarea cor;· a numă rului și dinților stâ lpi, alegerea
conectorilor în cazul PPF evită apariția suprasolicită, ', ocluzale în timpul masticației. Raportul ideal coroană
restaurată /ră dă cină implantată trehuc fie subunitar.

10. Principiul biomeeanîc se referă la asigurarea, prin prepa rație, a unei forme adecvat·, menținere șî
stabilitate a protezei unitare șî asigurarea rezistenței structurale adec ■■ materialelor de restaurare alese.

Menținerea se referă la caracteristicile prepa rației dentare care se opun des prin l restaură rii în axul
de inserție, Geometria preparațieî, rugozitatea și mă rimea suprafețele: fricțiune dintre restaurare și
preparație, materialul de restaurare, cimentul de fixare șî groși-·· peliculei de ciment influențează retențîa
protezelor fixe, Preparațiile cu comcitate ockr-··. accentuată , înă lțime coronară mică sau preparațiile
nefinisate /cu margini ascuțite scad retc ■ în timp ce îmbună tă țirea re ten ți ei se poate obține prin procedee
de alungi re coronară - extr·.·. ortodontică sau gingivectomîe; prin solidarizarea restaură rilor fixe realizate pe
dinți vecini v mai rnică mă sură prin plasarea limitei cervicale subgingival. Retenția poate fi augmentată ■
sablarea jntrodusului restaură rilor, utilizarea tehnicilor de cimentare adezivă sau prin utUizr unui mate riad
de fixare care să asigure o peliculă de ciment câ t mai subțire.
Stabilitatea se referă la caracteristicile preparației dentare care se. opun forțerio - componentă
orizontală , funcționale sau parafe ne don ale, Stabilitatea este direct proporționă ri ·. înă lțimea preparațieî și
invers proporțională cu diametrul bontului protetic și converg- ■ o c I u 2 al ă a p r e p a r ați ei. € ase tel e și
șa nțu ri 1 e a d i ți o n a 1 e c r e s c s ta b i U ta te a co roa n e 1 o r p e d i u ții sc. La coroanele de acoperire %
(frontali) sau % (laterali) prepa rația clasică este suplimentat'·· șanțuri proxtmale distanțate de pragul
cervical, de 2-4 mm lungime și 1 mm adâ ncime, plasa-.? porțiunea vestibulară a fețelor proximale acolo unde
nu afectează estetica, Rolul lor principal : d e creș te rea ștab îi ită ți i și secun d a r d e îm b u n ă tați re a relei
i ți ei, Su p iim e n tar, pen tru re ten ț: ■ stabilitate poate fi adă ugat un șanț oduzal paralei cu traiectul crestei
sagifale care se cont:.··: proxima! cu șanțurile anterior menționate.

Re zî ste nța s tru ctu rala s e r c fe ră 1 a p r e v e n i re a d e f o r m â r fi, u x u ri i, d e s p ri n d e ri i m

a t e rî ai : stratificate sau fracturii materialelor de restaurare, în condiții clinice,

Aliaje metalice pentru proteze fixe Pentru restaură ri total metalice intra corona re ; ■ indicate aliajele
înalt nobile moi ■- tip 1 pentru înlay; tip H-medii pentru inSav-onlay; pentru corm aliaje tip Oi dure și
exfradure tip (V pentru punți. Metalele nobile din compoziția ririjekn pe .·· r estau râ ri m etal o-cer am i ce
sunt au ruL p i a ti na și paladi u I, Argi n tu î n u po ate fi u ri fi za t în a sot': - cu ceramica, deoarece este
instabil și poate modifica cu.io a. rea ceramicii de placaj spre ve- 1 Aliajele înalt nobile conțin cri puțin 60%
metale nobile dîn care moruni 40% aur. Alic. isornHnebue includ minim 25% conținut de metale nobile.
Aliajele PcfiCu Pd-Ag și Pd-Co nu co; a u r, AH a j eî e n e n ob i î e co n ți n m ai puțin d e 2 5 % n i e ta Ie n o b i
Ie. E! e su n t d e l i p u fi mdi tri -cr Î nn ■. ■ Cri: nichei-crom-berifiu (NnCr-Bep cobait-crom (Co-Cr); tiran firi
și aliaje de tdan, AH; ■■■ utilizate la restaură ri metalo-ceramice trebuie să aibă rezistență mecanică si modul
de elastic: mare pentru a împiedica deformarea permanentă a metaluku și m cnirea corpurilor do punte f ·· s
u b a cți u n ea for țel o r o d u za! e, e vi îâ n d .as t fe î. frac tu r a rea corn p o n e o te i c e r a m i ce. AI i ai e 1
e ne n t .. sunt mai puțin precise comparativ cu ce ic nobile. Din punct de vedere biologic nichelul din alb ··■
Ni~Cr poate induce reacții alergice, praful șl vaporii de heriîiu sunt. caremogene. Coeficienți;: . dilatare
termică al aliaj ului metalic trebuie să ne in ai mare decâ t al tipului de ceramică uri'lr··- pentru a se obține
forțe de compresiune a ceramic fi pe metal în timpul ră cirii, cu o difer·; recomandabilă cu pian să între 0.5-1.0
X IO'6 -(m îa 60CAC, Culoarea aliajului diferă în funcție

200
 < . . ■ ■ Cap. 3 Protetică dentară

entul de Au,Pt,Pd, sau Ag pe care îl conține. Aliajele pentru restaură ri metalo-ceramice conțin
. ate oxidatîve (indiu, galliu) necesare pentru obținerea legă turii metal o-ceramice. Legă tura
■ ă metalo-ceramică se obține prin formarea de oxizi metalici îa interfață prin încă lzirea
.;duî înainte de aplicarea porțelanului. Ceramica are o rezistență mare la forțe compresive
.. ccrativ cu rezistența la forfecare. Pentru a preveni deformarea restaură rilor total metalice se
Bjjdfoă o grosime de metal minimă de l,5mm pe cuspizii de sprijin - versantele interne și externe,
îmin pe cuspizii de ghidaj și de 0,5mm la nivelul marginilor. Pentru restaură rile metalo-
OOrimice este necesară o grosime minimă de 0,5mm pentru infrastructura metalică.

Sistemele ceramice pentru protezărî fixe cuprind ceramici cu matrice vitroasă (pe bază de
ceramici policristaline și ceramici cu matrice organica.

Ceramicile cu matrice vitroasă bazată pe silice (S102) "convenționale" sau vitro-ceramici

Wi'Â Ceramîci de origine naturală (feldspatice), Se realizează prin sintetizare pe model refractar, folie
BA^i-platinâ sau presare, Se pot realiza structuri sau monolitic. Sunt gravabiie cu HF. Se realizează
vĂ țfete. Nu se realizează punți sau bonturi implantare.
f®g;£eramici de sinteză
^Heucitice. Se realizează prin presare sau CAD CAM Se pot realiza structuri sau monolitic.. Sunt
frgțavabile cu HF, Se realizează fațete, coroane parțiale, coroane totale frontale, Nu se realizează
p.fținți sau bonturi implantare:
Mbază de disilicat de litiu și derivate din acestea. Se realizează prin presare sau CAD CAM, Se pot
m structuri sau monolitic. Sunt gravabiie cu HF. Se realizează fațete, coroane parțiale și totale,
dă cOStÎSWÂ ți de maxim 3 elemente cei mult pâ nă ia premolarui secund. Se pot realiza bonturi implantare:
de fluorapatite se folosesc prin sintetizare (prima) sau presare (a doua) pentru
curțfcfA^fțriMratificarea structurilor realizate din zirconia. Sunt gravabiie cu HF
"WX’Ceramici aluminoase infiltrate cu o fază vitroasă se utilizează prin tehnologie CAD CAM sau slip
foricssting, gravabiie cu HF: pe bază de alumina, pentru punți doar în zona frontală , pe bază de alumina
foririmagneziu doar pentru coroane în zona anterioară , punțile fiind contraindicate), pe bază de
foriaîumina și zirconia pentru punți în zona >a 1 era 1 ă,

nu sunt gravabiie cu HF, se utilizează prin tehnologie CAD CAM,

; sine utilizează atâ t pentru structuri cât și monolitic, în zona frontală și laterală ~ excepție
ă șicele pe - excepție cele pe
laterală
bază de alumina - din care se realizează exclusiv structu: Se pot realiza punți șî bonturi
-v mplan tarei
ș 1 pe bază tie alumina
ifitzirconia stabilizată . Se pot realiza și punți sau bonturi implantare : 1 alumina armată cu zircoma
si^foconîa armată cu alumina

m " Ceramicile cu matrice organică nu sunt gravabiie cu HF (cu excepția vitroceraniicilor), se

. utilizează prin tehnologie CAD CAM, monolitic în zona frontală și laterală ,
T ră șini nanoceramice
ț 2. vi troceranii ci în mairice orga n.ică i nterpen eira n tâ
"■rit ceramici zireoniambice cu matrice organica interpenetrantă
. coroane total ceramice realizate dîn ceramică feidspatica, ceramică cu disiîîcat de litiu și zirconiu
■ .eu disilicat de litiu necesită grosimi de 2 rnm oduzal/incizaî. Pentru coroanele realizate din rifreeramici
policristaline sau cu matrice organică este necesară reducerea ocluzală /incizală de TrifrSmm, Pentru fațetele
realizate din zirconia cu disilicat de litiu sau ră șini nanoceramice este riffrfresară o grosime de G,4mm șî respectiv
de G,3mm pentru cele fabricate dîn ceramică cu disilicat

.P.Tjî-ază 'fr^frri2, Coroanele monolitice din zirconia necesită preparați! cu formă d.e retenție suficientă sau
ie d^^^wA^igmentată prin alungire coronară , casete adiționale, Tehnica CÂ D-CÂ M nu este recomandată dacă
Manual pentru rezidențiat-stoinatoloaie

preparați? dentară prezintă detalii foarte fine, de tipul șanțurilor, casetelor care nu pe,; ■ reproduse cu
exactitate prin freza re.

Compozite pentru restaurări indirecte

Sunt descrise 3 metode de obținere a restaură rilor indirecte din ră șini compozite: dirc. indirect;
convențional indirect; CAD-CAM. Ele sunt utilizate ca material de placare estetic:'· ·.. restaură rile mixte metaîo-
compozite, pentru crearea de gingie artificială și ia confecționarea v v restaură ri provizorii de lungă durată ,

Rezistența structurală a restaură rilor metale-ceramice este influențată de că lit? ·. execuției tehnice în
laborator care vizează mai ales interfața metal··ceramică dar și de respecte· - unor reguli de preparare;
reducerea la dinții frontali de 1 mm linguri si 2 mm fecîzafi respect ■ mm pe cuspizii de ghidaj și 2,5 mm pe
cuspizii de sprijin la dinții laterali; joncțiunea met-·· ceramică trebuie plasată la l,5mm de contactul ocluzal sau
proximal; Contactul ocluzal poav- '■ plasat pe metal sau ceramică, preferabil pe ceramică iar cei proximal
preferabil pe metal.

11. Principiul estetic de preparare presupune asigurarea unei grosimi maxime a cerâ nd·. vizibilitate minimă
a metalului, suprafețe ocluzaîe de ceramică și margini inaccesibile veci:. .. directe. Restaură rile mixte meta.lo-
cerami.ee au grade diferite de fizionomie în raport cu gradu; ri vizibilitate al metalului. La dinții maxilari
coroanele mixte parțial fizionomiei? pot oferi o este- ■ superioară comparativ cu același deslgn la dinții
mandihubri. Coroanele parțiale 34 4/5 7/8 . oferi o estetică acceptabilă (vizibilitate redusă ] dacă sunt realizate
pe dinți maxilar! cu in..' . morfologici favorabilii grosime vestibulo-orală mare și Indice meziodistaî mic.
Restaura,.. parțiale metalice de tip pin ia? și fațetele ceramice vestib udare pot reface adecvat funcția este·· ■'
eu conservarea simultană a substratului dentar coronar, comparativ cu restaurarea pnn coro ■ totale de
acoperire,

12. instrumentarul utilizat în prepararea dinților pentru proteze fixe include:

pietre diamantate pentru turbină :
@ conice (6 grade] cu diametrul maxim dc l-2rnni fîn funcție de Lă țime? pragului dor ; ■ spațiul
proximal mterdentar în care trebuie să aibă acces instrumentul fă ră sâ ati· ·."■ dintele din
vecină tate], rotunjite la vâ rf - pentru șanțurile de ghidaj, reducmma octe'' ■ bîzotar ea cuspizlfer d e
spn i i n, fețe ie axi a le, pragu i rotii n p f și rotunl: t. lai. Lungi mea pri ■ active variază uzual între 4-
12 mm (în funcție de înă lțimea dinților preparați și spa-: vertical .feterarcadic), iar granulați? este
de obicei rne-die sau fină (în iuncție as fex? lucru - prepara ție, respectiv finisare)
® conice (6 grade) plate ta vâ rf, pentru reducerea; axială și pragul drept - acel·1· dinÎensiuni și granuiau! ca
și ceie preccdente
e conice (6 grade) în formă de-flacă ră la vâ rf, pentru preparați? fă ră prag - acer ■■ d i m e n sî u n i ș I
gra nu 1 ațî i ca ș I cel p recedente
® ef'iÎGtc lungi sau scurte, pentru fețele proxirnrie tehnica sfics-cuî (tă iere în tehej ® minge de
rugby/pard/coatd pentru fețele fingurie ale dinților montan maxilar- ■
mandibulari pe zona cinguitim-margine liberă freze extră dare., pietre de Arkansas, discuri, gume
pentru finisarea prepar?friior freze pentru preparare rad Icul ară , de obicei specifice tipului de pive? tari rad ic
mare iele-si laborator . ■m
freze speciale pentru șanțuri de ghidaj., preparare inîradendnarâ pentru aplicarea pivoți/crarnnoane
parapidpartx finisarea pragurilor cervicale, inslrunienie acu ouate ultrasunete pentru finisarea preprnțiîbr,
îndeosebi finisarea marginala.

202

•;sț·*
 Cap, 3 Protetica dentara

PGhjg| jftBfeBtenîo de tehnica prepară rii dinților pentru proteze fixe

■ Obiectivele generale ale preparațiilor pentru proteze fixe sunt:
. 1. asigurarea spațiului suficient din punct de vedere funcțional și estetic pentru tipul de
OWM£'rial(e) utilizat(e) față de poziția finală a restaură rii protetice (pot exista astfel zone preparate
puțin sau mai mult, în raport cu poziția inițială a dintelui preparat]. Pentru a îndeplini acest
iîrecți
tică în cazurile în care poziția finală a restaură rilor este substanțial diferită de poziția inițială
a urwf^O®-i-^n^orrestaurati protetic, este util să se realizeze în prealabil modelă ri diagnostice și ghid uri de
jarație conforme poziției finale a restaură rilor, Deseori se marchează profunzimea

I Cfefereparațiilor cu instrumente speciale, pietre dîamantate cilindrice scurte sau sferice cu diametrul
o profunzimea dorită a preparațiel Ș lefuirea propriu-zisă îndepă rtează țesuturile dintre
ctare^ți^țriWiiîurîfe sau cav*WIe care marchează profunzimea.
mtiv-jWjjKriîri- 2, preparația minimă suficientă (economia de țesuturi dentare proprii
3„ asigurarea unei axe de inserție fă ră obstacole reprezentate de fețele laterale ale
□atefeî? '^reparațiilor sau dinților vecini ai preparațiilor. In cazul punților dentare, este necesară o axă de
riîWȘ ri-â W^6 comună pentru toți dinții stâ lpi ai punții sau soluții alternative, de ex, utilizarea culiselor
; rifejjferiflfeîdyehd corpurilor de punte care sâ compenseze lipsa axei comune de inserție
•unicferi^ή··· ■· 4. crearea unei limite cervicale care să asigure etanșeitate, rezistență și estetică
'ederi'cvfcfe'bă respunză tGare tipului de material(e) utiiizat(e).
dul dg-feSbofel /n zona laterală prepararea ocluzală respectă morfologia dintelui, fă ră reproducerea foselor
itetielxiMfcriW $anțurilor. fio fețele vestibulară și Hnguală se respectă eonvexitatea mezio-distala si se elimină
/8 pot-xSrîn deretentivizare convexitatea cervico -ocluzală Poziția instrumentului pe Iuta ocluzală este
fediri-Wfec Wa^a ctl Înclinarea pantelor cuspidîene, Pe fețele axiale direcția inși rumen rid ui este orientată
de inserție ai restaură rii, dezirabil axul lung al dintelui. Cuspizii de sprijin ~ uzual vesti buîan
și îinguali maxilarî - se bizotează prin aplicarea instrumentului paralel cu versantele
roan&rifejferi 'externe ale cuspiziior mai sus menționați,

( La dinții frontali prepararea vestibulară se realizează adesea în 2 planuri, conform curburii

:aaturale a acestei fețe: cervical fe/fe în axul de inserție al restaură rii și incizal {%) uitr-un plan

fefePrientat spre linguat Similar SG procedează pe fața lingnală : planul cervical ('fe de colet] în axul dc
.fe.msertie iar pianul incizal (cingulurn-margme liberă ] se realizează concav. Pentru reducerea
orit ș șlsOisgfeii libere instrumentul abraziv se aplică perpendicular pe axul lung al dintelui antagonist și
ating feț-se deplasează în sens mezio-distah
ă Desființarea contactului proximal se realizează prin tehnica slice-cut, cu mișcă ri de
uzai; ianriafie vestibulo-oraie în ambele sensuri, instrumentul se poziționează în axul de inserție dorit,
pâ rf 'e vestibular sau HnguaJ ia 1 mm de punctul de contact cu dintele vecin, mezial și dislat Abaterea
pă țit fateidfrecția corectă a instrumentului poate conduce îa reducerea/conicizarea exagerată a feței
iza d ■Maximale sau lezarea accidentală a dintelui vecin. Câ nd spațiul vertical înterarcadic e redus,
tegumentul abraziv poate fi orientat orizontal, vestibulo-lîngual
:elea: «ww-Geometria limitei cervicale variază în funcție de tipul restaură rii, materialele de restaurare
itefaâ ca de fixare. Pragul drept (eng. shoulder] de cei puțin Imm se recomandă pentru coroane
■eîea hiegraj ceramice, coroane mixte cu aliaje nobile sau pentru bon furi scurte (pentru creșterea
itfsției), Pragul rotunjit - sfert de elipsa (eng, chamfer, long chamfer] de lă țime? 0,2-lmm se
an Womandă pentru coroanele monolitice și fațete. Pragul rotunjit Sat (eng. deep chamfer, rounded
bssîder] peste 1 mm se recomandă pentru coroanele mixte și integrai ceramice. Preparația fă ră
'Bîgcjfeu închidere verticală, BOPT - biologicaîîy oriented preparation teehnique) se
3SÎC itsmandă atunci câ nd preparația trebuie realizată apîcal de joncțiunea cervicală smalț-dentină
Bteaeții gîngivale, dinți cu afectare parodontală , distracții coronare subgingivaîej. Zona cervicală
m d - rifttteretentivizează și se finisează minuțios pâ nă la nivelul inserției epitehale, iar limita cervicală a
-p d- iManelor este decisă după stabilizarea parodonțiuîuî marginal, conform nevoilor funcționale șî
itedee locale. Practic, cu o piatră diamantată flacă ră , se deretentivizează toată zona subgingivală
ttepă rtâ nd din substratul dur dentar și din peretele moale gingival cu scopul de a obține o
Bpsfeța radiculară netedă unde se va stabili poziția marginii restaură rii ia un nivel arbitrar șî nu
c(Mwrimivel prestabilit prin preparație, Există un risc de supra contur are marginală și lezare a
203.
 Manual pentru rezidentiat-stomatologie

inserției epiteliale, dar dacă este corect indicată și realizată, rezultatele sunt comparabile cu cefe
ale preparațiilor cu prag. Coroanele realizate pentru acest tip de preparațîe trebuie să prezinte în
zona cervicală o structură monolitică (metal, zirconia - care poate fi realizată și finisată la grosimi fof
reduse). Cea mai conservatoare preparațîe este cea fă ră prag, urmată de pragul rotunjit (sfert de feri
elipsă ), iar pragul drept este cel mai puțin conservator.
La prepararea pentru coroana metalică 34 pe premoîari maxilari versantul intern ai
cuspiduîui vestibular se reduce cu piatra ovalară ușor concav, fă ră a afecta înă lțimea cervico- 18
oduzală pe fața vestibulară. Limita coronară a preparației spre vestibular se poate realiza în. 2
moduri: contrabizou sau șanț ocluzal de retenție ce unește capetele oduzale ale șanțurilor
proxirnale. Separația proximală pornește numai dinspre lingual și se pă strează contactul proxima!
spre vestibular. Prepararea fețelor proxirnale urmă rește un spațiu de minim 0,6mm față de dintele
vecin și direcția de preparare va fi divergentă spre vestibular unde grosimea metalului scade
progresiv. v/f|
■ Coroana metalică % la premolarii mandihulari are modifică ri impuse de participarea
cuspiduîui vestibular în realizarea stopului ocluzal în PIM. Prepararea feței distaie se face pe toată
lă țimea V-G, terminația fiind sub forma unui șanț adiționai distai. Mezîaî șanțul proxim al de
retenție este situat în 1/3 vestibulară a feței proxirnale, cel distai fiind poziționat spre fo a feței
proxirnale,
Preparația la caninii maxilari pentru coroane metalice % implică o reducere de Irnm pe șft
lingual și incizal cu un prag cervical de tip sfert de elipsă. Limita incîzaJâ se realizează m ’·/ ’
1 n s tr u m e nte c o n i n ve r s după o direcție oblică ves ti bu 1 o -1 i ngu a 1 ă . P e n f n i re te n ți e s u pi i m e n tară ri
rezistență se adaugă incizal o preparațîe pentru pin intradenrinar de cca, 2 nun adâ ncime.
Prepa rația pentru coroana ecuatorială este similara cu cea realizată pmnt.ru coroana metalică '.
totală , cu mențiunea că prepararea pe fețele laterale se oprește la nivelul convexită ții maxime 3 . ■
fețelor respective, ac
La dinții frontali globulo și sau cu substrat coronar insuficient se preferă restaură rile ri
parțiale numite pinledge în locul coroanelor Preparația pentru pmledge implică doar fața../
finguală unde forma de retenție se obține cu pinurî intradentinare și 2 trepte (eng. iedge) realizate//
incizal și dnguîar, Pinledge reprezintă o soluție protetică indicată pentru refacerea ghidam miri
incisiv sau ghidajului canin iar în forma de restaură ri solidarizate pentru imobilizarea dinților//
f ro n. te!i pa rodon to ti d .1 n. a c o st u 1 ti m caz, p re p a ra ți a i i1 cî ud e una s a u a rn b e 1 e ie i e pr oxi rn a
1 e pentrtt- <
plasarea conectorilor. .
La preparația pentru inlay și oniay ceramic se rotunjesc toate unghi urbe de întîkhre dinfofe
pereții cavită ții, marginile cavită ții nu se bizolează și se poziționează ia i,5~2mni față de coniaefobfo
ocluzal, adâ ncimea preparat iei este minim 1,5 mm, peretele pul par se realizează pian sau ușm"
concav. Lă țimea vestibulo-o ral a a prepa rației trebuie să de cei puțin 2.5 mm, inclusiv în zonsț
Istmului iar pereții axiali ai cavi.tatîi divergenti spre oduzaî cu 6-10°. .x.
Reconstituirea coronomadicidara (RCR/DCR1 este o piesă protetică intermediara care rcfccc . ·
un bont profetic în vederea acoperirii cu o coroană totală, Se poate realiza, indirect, cu auă ortă ’
laboratorului dm aliaje nobde, nenobde sau titan sau se pot realiza direct de că tre medic eu
dispozitive radiculare prefabricate și ră șini compozite pentru restaură ri coronare. CondițiWt®?
clinice și radiologice care permit realizarea RCR includ: tratament endodontic corect, ră dă cinș///
dreaptă pe lungimea de lucru recomandată , absența radiologica sau control terapeutic pentrtfife ■
leziunile cronice periapicale si parodontale marginale, acces clinic pentru dezob tura rea rudiculw
pe lungimea de lucru, raportul ră dă cină /ccroană mă surat pe radiografia retroafoeoiaîi'fo
supraunitar. Fonna de retenție a preparației dentare este corect realizată dacă există pereți ariaifo
de înă lțime suficientă - minim 2 mm la nivelul reconstituirii coronare, la care trebuie sâ se adaugfe
minim 1 imn de structură dură dentară proprie, pentru a se obține efectul de îneercuirfelg
preparației, la aplicarea coroanei de acoperire. Absența încercuirii crește riscul de fraefor®'
radiculară si decimcntarc a reconstituirii corono radiculare. în cazul dinților cu distnfotfe
J
~ -C
a-
204

Bi
ll
 Cap, 3 Protetica dentară

j prepara ți ei. Dimensiunile optime recomandate pentru pivotul radi cula r sunt: lungime cel puțin Ș fi din
lungimea ră dă cinii, diametrul de circa 1/3’din diametrul radicular. Apical trebuie să existe jbturație de canal pe
o porțiune de minim 4 mm. în caz de dezobturare completa accidentală a canalului radicular se reface obturația
de canal și se reia prepararea pentru pivot Pentru a preveni .nfectarea apicală prin pierderea etanșeită ții
obturației endodontice, este recomandabil ca oreparația și reconstituirea corono-radicuiară directă să se facă
sub izolare cu diga, iar în cazul -3CR indirecte, obturația temporară să se facă cu pansamente etanșe. La dinții
pkiriradieularî se poate opta pentru, pivot unic pe ră dă cina cea mai voluminoasă sau se pot realiza pivoți
multipli paraleli sau pivoți divergeați prin tehnica cu pivot··cheie sau tehnica cu davetă /ză vor, Pentru
reconstituirile corono-radictdare directe se utilizează pivoți! prefabricați din materiale nemetalice sau metal
Pivoții aplicați prin înființare prezintă risc de fractură radicutară . Pentru stabilitatea e constituiri lor eotono-
radiculare sunt necesare elemente de p reparație care să prevină rotația «votului radicular.

Erori îe p reparații tor pentru proteze dentare fixe

"■ Erori critice (foarte gmvej - spațiul funcțional (ecluzai) insuficient, retenttvitate care ar •tecesîta lă rgirea
cervicală a coroanei,, limita cervicală neclară (cu excepția preparației realizate jupă tehnica BOPT), lipsa de ax
de inserție din cauza fețelor proxirnale ale dinților vecini,.
Erori severe (grave) - înă lțime mai mică de 3 mm corelată cu corucitade mai mare de 30 de :rad e, spați
ul ce r vi cal insufi cien t pentru ti p u 1 d e m a te r i a 1 a I es, s pa ți u H n su fi ci e n t p e fețe 1 e î a te r a 1 e,
.· s eresp ecf a rea 1 ă ți m i i b i o I o g i c e, n e fi n! s a r e a p ragu hu ce r v i cal,
/ Erori de gravitate medie - eoni cita te mal nea re de 30 de grade, înă lțime mai mică de 3 nun, defin îs ar ea
muchii lor, atingerea involuntară a dinților vecini, atingerea țesuturilor moi,
Erori de gravitate redusa - nerespectarea morfologiei ocluzalc, re tanti vită ți care nu ajung la
witaeervicală .

14. Planul de tratament în protezarea fixă - considerații generale

'1. Patologia generala dar și elemente de status socio-profesional (personal) pot modifica -ui utia sau
secve11 ța ter a pe uti că.
2. Soluția de tratament optimă trebuie sa acopere cel mai bine nevoile pacientului, într-o feth.eră
durabilă , cu procedurile terapeutice cel mai puțin invasive.
3. Tratamentul protetic este contraindicat total sau parțial, atunci câ nd: este previzibil riscul
rriatrogenie, urmare a unor factori legați de pacient (deschidere limitată a gurii, patologie asociată
.efanificafcivă . așteptă ri nerealiste și probleme de comunicare medic-pacient) sau de medic .competență,
dotare}, avantajele percepute de pacient sunt reduse, beneikiiie morfofuncționale teproteză rii sunt reduse,
4. Nu există plan de tratament perfect, datoria modicului este de a cântă ri în interesul parientidui
avantajele și dezavantajele fiecă rei opțmni de tratament. Restaură rile protetice fixe Aplica costuri sem nI fi ca t i
ve. ,M e d i cu î ar e dato r i a s ă trateze p rob î eni a cu t.a ct ș i niă s u ră , s u s ț! n â n d Huțiiie care servesc cel
mai bine interesul pacientului, corelate eu amploarea intervenției și ■îAgevitatea estimată a restaură rilor.
'' 5. Opțiunile terapeutice nu sunt mutual exclusive, ba parienții cu edentații multiple pot fi
’ 5-fosite sol uții d iferi te, sa u u n e o ri s e p oate ren u n ța la p r o te z a rea a 1 tor b re ș e.
6. Secvența planului de tratament protefic fix în corelație cu raporturile oduzaie șî topt oui a to 1 ogi a / pa
to i og i a te mporo -1 nan d ib a ; a ră ,

fi- Pentru restaură ri protetice izolate - coîiformatlv

: :
' 3- 1, Există probleme musculare? Este necesară terapie de relaxare musculară prealabilă
Mamentukîi protetic definitiv.
2. După obținerea relaxă rii musculare, este necesara identificarea REPRODUCTÎB1LA a unei Bteițiî
condiiiene findependenta dentar), în care subiectul (pacientul) să poziționeze SPONTAN Wîdibula,
'"''Încă rcarea'' (presiunea exercitata asupra) condiliior trebuie să fie asimptomatică (să r j 205
Manual pentru rezidentiat-stomatologie

nu declanțeze dureri la nivelul ATM, Se identifică primul contact dento-dentarîn poziția condilianj·
astfel determinată . * A
3 A, Dacă primul contact în poziția condiliană se stabilește pe dintele sau dinții care urmeazgA
să fie preparați este necesară echilibrarea ocluziei dentare în această poziție și amâ narea·?
'tratamentului protetic definitiv - verificarea stabilită ții ocluzale pentru un interval de circa 3 lunLț
3B. Dacă primul contact în poziția condiliană se stabilește pe alți dinți decâ t cei careu?
urmează să fie preparați și nu există semne de traumă ocluzală pe acești dinți, se poate trece iâ A
realizarea restaură rilor protetice fixe, în raporturi ocluzale conformative celor preexistente. ■
4. Dacă dinții pe care se stabilește primul contact au semne de traumă ocluzală , se. 8
echilibrează ocluzia în poziția condiliană pâ nă câ nd primul contact se face și pe alți dinți decâ t cei-
cu semne de traumă ocluzală , Pentru confirmarea stabilită ții ocluzale se amâ nă circa 3 lunii
tratamentul protetic final

Pentru reabilită ri orale - reconstructive: '

1, Dacă există probleme musculare, este necesară terapie de relaxare musculară prealabilii
tratamentului protetic definitiv. A
2. După obținerea relaxă rii musculare, este necesară identificarea reproduetihHă a un<A
poziții condîhene (independentă dentari, în care subiectul (pacientul) să poziționeze spontan?’
mandibula. „încă rcarea" (presiunea exercitată asupra) condililor trebuie să fie asimptomaficâ (sS-
nu declanșeze dureri la nivelul ATM.

■AL
3. Se stabilește, prin intermediul stopurilor ocluzale din zona laterală (șabloane de oriuzAA
lucră ri protetic provizorii), dimensiunea verticală de ocluzie convenabilă din punct de vederim?
estetic și restaurator.
4, Se stabilesc ghidajele ocluzale adecvate cazului clinic (adaptate raporturilor scheletaîelAA M.
intermaxilare și interdentare). Orice tip de ghidaj dentar poate funcționa, dar e recomandabil (deșiAri
nu obligatoriu) să înceapă pe canin și să antreneze progresiv dinții din vecină tate, e recomandaM^·
(deși nu obligatoriu) să se facă pe suprafețe și nu pe muchii, e recomandabil (deși nu obligatoria);
să fie mai aplatizat decâ t mai abrupt.
Pentru pacîențiî cu patologie temporo-mandibulară dominantă , se așteaptă (cu restaură ri;
provizorii) stabilizarea unei poziții condîhene 1. reproductibile, 2, cu mobilitatea normală și SAfiriA s
care să nu existe dureri ATM Ia presiune oduzaîâ , A
■cri
15. Planul de tratament prin. proteze fixe unitare ...
Coroanele metalice de acoperire totală sunt indicate pe molari și premc-îari cu distrucWA
importante prin carie, fractură , atrițîe ocluzală , abfracție, distrofic ce nu pot ti rezolvate priri I
A
restaură ri mai conservatoare, pe dinți laterali cu înă lțime coronară mică , pentru închidereri ri
tremelor ia dinți laterali vecini, pentru imobilizarea dinților lateral parodontorici fcoroanri 1
solidarizate),ca eSemente de agregare di sta le în punțile dentare, pe dinți lateral pe care se ooo;
te
sisteme de menținere sprijin șî stabilizare pentru protezele parțiale mobilizabfie. Penlfpș
eliminarea dezavantajului estetic coroanele metalice totale pot fi înlocuite cu coroane monoberi ț
îndemnă , ca elemente individuale sau ca elemente de agregare meziaie în breșe unidentare, ricri
opțiune restauratoare alternativă b pinlay și phfiedge Sa pacienții cu boală d e reite ri|
ieri
gastro-esofagian. . ..
elemente de agregare
Coroana ri inversată și semicoroami proxirnală sunt indicate Î
dinți laterali stâ lpi de punte pentru compensarea lipsei de paralelism.
Coroanele ecuatoriale sunt indicate pe dinți laterali globuloșî, ca o alternativă La coroana metalic®;
to ta 1 ă , p e ntru a evita re d u cc; rea a c c e nt u a tâ p e fețe 1 e axi al e ș i p e n tr u a o fi? r î p r o t e c ți e pul pară
o?
cazul dinților vitali. om Afiri
Coroanele metakmcerami.ee reprezintă opțiunea standard de protezare fixă care a
demonstrat longevitate, rezistență mecanica și estetică , fimd indicate pe orice dinte, ca ebmW
206
 Cap, 3 Protetica dentara

..-^■fear sau element de agregare a unor punți dentare. Estetica restaură rilor este influențată de tizarea
componentei ceramicei doar vestibular, vestibular și oduzal, pe toate suprafețele mare, de gradul de vizibilitate
al metalului, dacă dintele este maxilar sau mandibufar. de poziția
■ arcadă . Efectul inestetic cauzat de culoarea metalului poate li anulat prin înlocuirea ^structurii metalice cu
zirconiu, dar durabilitatea acestor restaură ri ră mâ ne încă de cnstrat științific prin studii valide
metodologic, pe durate mari de timp și cu un numă r mare
A . jzuri,

• Coroanele total ceramice reprezintă opțiunea de elecție pentru o estetică naturală a

■ "-ară rilor dar indicațiile lor sunt limitate la dinți cu distracții moderate de smalț și dentină , ■; fi-ne
coroniU’ă suficientă și solicită ri mecanice moderate,

io. Planul de tratament protetic fix al edentaților parțiale

Lin zona frontală nevoia de a înlocui dinții absenți este evidentă , din considerente estetice
.· '■•metice pentru pacienții cu edentații, dar este de asemenea importantă pentru zona laterală ,
. .x pentru refacerea funcției masticaiorii, câ t și pentru că dinții se află , ia nivelul arcadelor într-o
■ -e de echilibru dinamic, stabilitate funcțională asigurată de contactele cu vecinii, de raporturile
" amice cu antagoniștii precum și de contracția mușchilor din vecină tate - ai limbii, buzelor și .. jjîlor. Prin
urmare, protejarea edentațiilor este necesară pentru restaurarea funcțională -
iticatorie și fonetică a aparatului dento-maxilar, pentru a asigura stabilitatea funcțională și
■ tru refacerea aspectului estetic.
2, Este forma 1 contraindicată prof.czarea edentațliIor și/sau a d in ț ii or din zona ir onta 1 ă ; 1 n
■. ■ ntț a asigu ră rii s u p o r fiih.fi p o s te r 1 o r ·- c o n ta ci e o c 1 u zalei n p o zi ț i a, d e · o 1: c re u s p î ti a re
m ax inia -
. ■ ;.nțm ia nivelul celor doi premolari maxi lari și rnandibulari sau și mai bine - ai primilor molari
■ ■ ■ ade scurta te j, î n caz co n t j’a r a t â t pro te z e 1 e că t ș I d ni di ir o nta îi re s ta n ți v o r fi si i p ras o
fi d ta ți, c u
mss.tic nefavorabil
3, Restaurarea arcadelor edentate este complicată de modifică ri la nivelul structurilor
·. câ nte:
a, Dinții vecini sau antagonist! unor edentații migrează adesea spre- acestea, în raport, cu iile
edentate, antagoniștii se deplasează cu precă dere vertical Iar veci nu, deși pot translata
■ - zorea I (mai ales cei p 1 a sa ți d i s f al fa ț ă d e e den ta ți îl s u fe ră frec ve n. t d i v e r s e gr a d e d e
înclinare.
utilă rile produc deplasarea suprafețelor interdentare de contact cu posibile complicată
■ ■■ adontale marginale provocate de impactul alimentar și interferențe oduzale Curbele ociuzale .. teficate
sever prin migră ri nu permit realizarea unor lucră ri protetice funcționale și estetico,
= -:tru pro teza rea edenta ții lor la care au apă rut migră ri alo dinților restanți, este nevoie de s :,rvențn
suplimentare ia nivelul acestora iantagoniști si vecmij. Procedurile pot fi
’ iervatoare - rernodelâ ri sau reconsitiuri coronare, tratamente ortodontice inclusiv chirurgical· ‘■dontiee,
dar pot ajunge k-i devitahzarea sau chiar la extracția dinților migrați excesiv.
■=am e n te d mu g r a r dor d e n ta r o c o rn p i I c â ța c o n d i ț i o n e a zâ p rut e z a r e a c o re c ta a SD a fi fi o
r e d e n ta te.
b. Migră rilor dentare ale vecinilor și antagonist!lor fi se adă ugă grade diferite de resorbție ■■ m
ocesultii alveolar, după pierderea dinților. Aceasta este dependentă de factori cum ar fi gradul
'--al de afectare parodontulă a dintelui pierdut, dificultatea extracției, unele afecțiuni generale : biutipul
constituțional Resorbția severă a procesului alveolar complică suplimentar ...ezarea edentațier
4, Capacitatea aufefior stâ lpi de a suporta sol ici ță rile mecanice fir ia nivelul corpului fie 'tea fost clasic
legata de marunea suprafețelor radlcuferr Implantate în osul alveola" fsu prefața
Hemului periodontal). Lungimea mezfo-distală a edentaților ce pot fi restaurate într-o
:
"4eră durabilă prin proteza re fixă depinde de capacitatea dinților stâ lpi de a suporta sohctesri o- mmice
suplimentare, Tyhnan postula că doi dinți stâ lpi pot susține doi intermediari an unui corp '· .'Unte, iar Johnson
enunța sub denumirea de 'lege a lui Ante” afirmația că suprafața radicuiarâ iților stâ lpi de punte trebuie să fie
207
 Manual pentru rezidențiat-stomatologie

suprafeței periodontale, din cauza formei ciîindro-conice a ră dă cinilor. Starea suportul., parodontai sau soluția
protetică impune uneori solidarizarea dinților stâ lpi: primară (prin pur.· dentare sau coroane solidarizate) se 1
recomandă la utilizarea sistemelor speciale rigide (cuiist capse coronare, contraindicate pe un-singur dinte) și
C.
în cazul realiză rii unei proteze unitermma:.
' iar cea secundară (cu ajutorul elementelor structurale ale protezelor parțiale scheletate) a> avantaje în
reparația facilă în cazul pierderii unui dinte stâ lp și posibilitatea igieniză rii superioa·-· după îndepă rtarea 1
protezei.
5. Tratamentul protetic la pacienții cu mobilitate dentară nu urmă rește eliminarea aceste- ci mai
degrabă să limiteze agravarea mobilității prin controlul inflamației parodontale și limitau solicită rilor excesive.
A
Preparațiile pe dinții mobili trebuie să asigure o mai mare re ten tivi tai pentru elementele de agregare, I
6. 0 punte dentară care înlocuiește breșe edentate mai lungi de doi dinți (molari) în zor laterală sau
patru incisivi, este considerată cu risc ridicat Ocazional este posibilă realizarea c punți durabile între canini și
molarii secunzi maxilari (rar mandibulari). Pentru a putea fi utiiizc ■ ca dinți stâ lpi aî unei punți, molarii de
minte trebuie să fie fă ră înclină ri marcate), complet erup. cu ră dă cini dar separate și prezentâ nd o zonă I
corespunză toare de gingie fixă (câ țiva mUlmetr- Pro teza re a prin punte a edentațieî de canini este dificilă din 1
cauza faptului câ solicită rile asup. corpului de punte se exercită în afara poligonului de susținere al dinților jj
stâ lpi. Puntea denta· agregată pe dinți, pentru edentațiile care includ caninul și oricare aîți doi dinți din i
vecină tate an un prognostic rezervat, în cazul unor antagoniști dinți naturali sau proteza fixă , I
7. Corpurile de punte suferă fenomene de arcuire, dependente de d imens runde lei Amplitudinea 1
arcuirii este direct proporțională cu cubul lungimii mezio-distale și iove-, proporțională cu cubul înă lțimii
cervico-oriuzaie a corpului de punte. Punțile cu corpuri de pure lungi și/sau înă lțime cervico-ocfuzaiă redusă I
determină , prin arcuire, apariția unor forțe c torsiune importante ia nivelul dinților stâ lpi și au, prin urmare,
prognostic rezervau iu aces cazuri este recomandabilă utilizarea unor aliaje metalice mai rigide
I
I
8. Corpurile de punte situate în zonele de curbură ale arcadelor induc, la nivelul dlnțib■ stâ lpi, >
solicită ri de basculare în afara poligonului de sprijin reprezentat de ră dă cinile acestora. : aces te ca z u i î este n ■
||
e c e $ a r a ad a p ta rea o c I u z a I ă co re s p u n z â f o a r e (e vi fa rea g h i d a j el o r p e cu i p uri de punte) |f
câ t și utilizarea unor dinți stâ lpi suplimentari- jj
9. Conectorii punților dentare se realizează rigizi, asigurâ nd rezistența, stabilita tea pun. pe dinții *;
li
stâ lpi si o torsiune minimă . In că zui unor dinți restanți intercalați (mă rginiri de bre. edentate}, mobilitatea ri
dentară fiziologică , poziția distanțată a dinților stâ lpi și re ten ți a de set difer i tă a p re pa rați i lor, poa te fa ce
ca o p un te cu c o n ecto ri ri gi z i s â ri ș te s ă m ob I 1 î z e z e d inte 1 e stâ ■ cu implantare mai redusă sau/și ri
ț
să sufere de seimen tarea dement ului de agregare cu meriținer cea mai redusă , S~a propus utilizarea II
conectorilor non-rigizi. în varianta clasică aceștia au fora. unei culise de forma literei ;ird pe secțiune (patrice}, j|
parte dîn corpul de punte ri?smri. care pă trund în lă cașul corespunză tor de la nivelul dementului de agregare
(matrice) de pe dmîeie stâ intercalat, Este contraindieatâ utilizarea conectoriîor non-rigizl în cazu 1 unor u
corpuri de punte m lungi de un dinte intermediar, în cazul dinților stâ lpi cu mobilitate accentuată sau în cazul t.
în ca pa r te a d istalâ a p u n ț ri c o. co p e c tor n ou - n gi d a r e d r ept a n t ago n i s t o p rote ză ni ob d i z a b
i i ă s a u o zm edentată .
10. Punțile în extensie sunt sprijinite ia o singură extremitate a edem ta ți ei, generâ nd asti solicită ri a
nefavorabile. Sunt considerate sotepi protetice nscante si teebiue indicate - discernă mânt. Absența incisivului B
lateral poate b proteznta primo-o punte cu extensie agrega- doar pe canin, cu urmă toarele precauții: se elimină A
contacte ie ocluzaie statice și dinamice de nivelul extensiei, se pot prepara pinteni de spri jin în g
g
obturațn/incrustațîi disto-linguaie pe incisiv central vecin, se poate modela fața mezîală a extensiei astfel
încâ t să înceremască într-o oarecat mă sură fața distala a mo siv uhu central vecin (igienizarea spațiului
Interdentar devine însă rn ddioia). Extensia itistală de pe mosiviil central este contraindicată din cauza
configurat radi c u î a re a i n cis i vu 1 u i c enira 1. A b s e n ța p ri m ului p r em o 1 a r p oa t e fi p ro teza tâ, î n i
c o n biții fa VÎ ) rabi printr-o punte cu extensie mezinîă , agregată pe coroane de acoperite totală pe prerno Â
tarul secun
V
.
ț

208 i
 Cap. 3 Protetică dentară

^molarul prim. Absența molarilor poate fi protezată parțial printr-o punte cu extensie di stai ă de î^nia unui
premolar, în locul primului molar absent, ancorată pe cei doi premolari. Contactele gfezale pe extensie trebuie
menținute Ia minimul posibil în pozițiile centrice și absente cele iftâ mice.

Amprentarea în protetica fixă se clasifică în amprente unitară, pentru un singur dinte ~ de Jhîeeî
preparat pentru o proteză unitară ; amprenta sectorială, pentru un sector de arcadă (frontal sau lateral);
amprenta de hemiarcadă ; amprenta globală (maxilară / mandibuiară ), pentru o arcadă întreagă. Amprentele
sectoriale și de hemiarcadă pot cuprinde atâ t dinții maxilar! iit și cei mandibulari, dar și relația de ocluzie;
vorbim, în aceste situații despre, amprente ^maxilare. Un caz particular de amprente bimaxiîare îl
reprezintă înregistră rile interocluzale; Vestea cuprind strict suprafețele oduzale (vâ rfurile cuspizilor) și,
uneori, marginile libere ale ginților frontali.
e·- Ideal, în etapa de amprentare, se transmit în laboratorul de tehnică dentară urmă toarele elemente;
is»*? Dinții stâ lpi cu suprafețele preparațiiîor; limita cervicală a preparațiiîor; zonele ră mase nepreparate de
Ia nivelul dinților stâ lpi (0,5 mm, dincolo de limita preparației, zonă
«wvv···· importantă pentru obținerea unui profil de emergență gingîval corect al viitoarei coroane); forma
parodonțiului marginal;
« Suprafețele crestelor edentate:
* Suprafețele dinților vecini ai viitoarelor restaură ri protetice; BSV“* ··
Suprafețele dinților omologi al viitoarelor restaură ri;
m * Suprafețele oduzale ale dinților antagoniști corespunză tori preparațiilor și breșelor edentate;
9 Relațiile rnandibulo-rnaxilare de ocluzie.
porno Zonele critice ale amprentelor, în care orice eroare compromite calitatea finală a șstaură rOor protetice
sunt limita cervicală a preparațiilor, suprafețele proximale ale dinților «â nîși suprafețele oduzale ale dinților
antagoniști. Eventualele lipsuri produse prin înglobarea idelor de aer în aceste sectoare iac obligatorie
reluarea amprentelor.
SBVControlul fluidelor bucale Marea majoritate a materialelor de amprentă sunt hidrofobe, h excepția
hidrocoloizilor si a polie feri lor, iar prezența fluidelor in sâ ntul gingivo-dentar face ca «wsubginglvală a
preparațiilor sa nu poată fi amprentată corect Pentru menținerea unui câ mp «perator uscat în timpul
amprentă rii se pot folosi mai multe metode'
- Aspirația - absorbția
«rmvv Medicația antîsialogogă cu medicamente anticohnergice; atropină (Saltropin), diclclomlna iove···
(Antîpas, Bentyl)), bromura de metantehnă (Banthine), brornura de propantelină sm . (ProBanthme),
giicopiroîat (Robinul). Aceste medicamente trebuie prescrise cu prudență verre ■ îa bă trâ ni si îa persoanele cu
afecțiuni cardiace sau cu glaucorn (poate provoca orbire «mee permanentă ). Mult mai folosită este clonidina,
un medicament antihipertensiv, doza fiind ssvevr de 0,2 mg cu o oră înainte de amprentare.
ggmvEvIcțîunea glnglvală ' reprezintă deplasarea țesutului gingîval din jurul dinților pentru a un bun acces al
materialului de amprentă subgingival. în cazul unor inflamați! gingivale se
<npune temporizarea amprentă rii, refacerea lucră rii provizorii astfel încâ t să fie corect adaptată f bine
histrulfă la colet SÎ prescrierea de apa de gută eu dorhexhhnă 0,12% pentru 14 zile. teodeîe de evicțiune
gingîvală sunt urmă toarele:
stotor Metoda chemo-mecanică este metoda de evicțiune gingrvală cea mal folosită . Ea se Bfeeaxâ prin
introducerea în șanțul gingivo-dentar a unui șnur care este impregnat cu o Ifettanță astrîngentă sau
vasoconstrictoare. Șnururile de evicțiune pot fi ră sucite, împletite cu goi sau cu mijlocul plin (fir de cupru) sau
țesute,· Cele țesute au mijlocul gol, sunt mai ittpresive și ies mal greu din șanțul gingivo-dentar, se pot-
impregna cu de doua ori și jumă tate iabwultă substanță astrîngentă. decâ t cele împletite șî sunt mai des
tă iate'decâ t prinse de freze.

209
M an u a f pen tru rezideați a P stoma tolog i e

Sunt disponibile în diferite dîametre ce se vor alege în funcție de grosimea șanțului gingivo-der.r ■ ce trebuie
amprenfat Există două tehnici: tehnica cu un șnur și tehnica cu două șnururi, în c? se plasează un șnur subțire
adâ nc în șanțul gîngival sub marginile preparației pentru a contr.·· umiditatea și hemoragia și un șnur mai gros
se plasează deasupra. Șnurul de deasupra ev· îndepă rtat înainte de injectarea materialului de amprentă. După
îndepă rtarea șnurului evicțiune, șanțul gingivo-dentar se închide în rnai puțin de 30 de secunde. De aceea
ampre-·· trebuie realizată imediat
Substanțele astringente folosite pentru evictiunea gingivală sunt dorura de aluminiu sulfatul feric, iar
cele vasoconstrictoare epinefrina și decongestionanti nazali (oxîrnetazolfoă AL . 0,05%] sau oftalmici
(tetrahidrozoh'nă Vișine 0,05%). Clorura de aluminiu arc și rol hemostc: .. Lă rgirea gingivală obținută în urma
utiliză rii timp de 3-15 minute este de aproximativ 0,14 n·-· Are un gust extrem de neplă cut. Concentrațiile mai
mari de 15% pot produce dlstrucții risulr- Sulfatul de fier produce o hemostază excelentă , lezează minim
țesutul gîngival, are un. timp v- acțiune mai lung decâ t dorura de aluminiu, dar produce colorarea tranzitorie a
țesutului gingîve- are un gust extrem de neplă cut și trebuie spă lat înainte de amprentare deoarece exista
suspiduiv că poate interfera cu priza unor materiale de amprentă (siliconii de ndițîe26). Epinefrina treb: '·.
utilizată cu precauție deoarece poate cauza creșterea ritmului cardiac, creșterea forței contracția·:·· cordului,
tahipnec, hipertensiune arterială și anxietate, fond total contraindicată la padeș cardiaci. Evicțiunea gingivală
cu produse expandabile. Spuma Expasyl - Kerr este un preparat :.· bază de dorura de aluminiu și caohn, care se
'injectează în șanțul gingivo-dentar cu aiutorid u--: pistol de aplicare. Spuma, care în timp îsî mă rește volumul
poate fi menținută sub prusii-s ockizaiă cu ajutorul unor rulouri speciale (Comprecap - Roeko). Materialul
Astringent Refract " Paste - 3M Espe sau Magic Foameord -- Coitene (poiivjnU siloxan expandabil), au același
princip . de acțiune.
Metoda chiuretaj ului rotativ Constă în eliminarea prin frezate a unei grosimi reduse de țesut gîngival
din peretele intern al șanțului gingivo-dentar. Se folosește o piatra d ia ni an tată flacă ră subțire cu granulafie
fină sau pietre ceramice speciale, la turație înaltă. Dezavantajele acestei tehnici sunt: necesitatea anesteziei,
apariția hemoragiei, posibilitatea producerii de retractil gingivaie.
Metoda eîecfrochîrurgicală Consta în eliminarea cu ajutorul bisturiukh electric, a unul strat de țesut
gîngival din peretele intern al șanțului gingivo-dentar. Un avantaj al acestei metode ar fi că , după folosirea
bisturiulu.i electric, nu apare hemoragie, datorită fenomenului de eîectrocoagfoare. Există un risc mare de ret
racile gingivală , folosirea bisturiu lui electric este contraindicată la pariențu cu pacemaker sau la cei care au
pompe de insulina, Nu se indică folosirea bisturiu iui electric în apropierea restaură rilor metalice. Este
necesară o anesteziere profundă a țesuturilor înconjură toare. Un contact între electrod si dinte mai mare de
0,4 secunde poate conduce la leziuni pul pare ireversibile.
Metoda laserului Pentru evicțiune gingivală se pot folosi cu succes ș: lasere pentru țesutei moale, pe
bază de Erbîu, diodă sau dîoxid de carbon. Ele acționează (a nivelul epicelfofoi intern al șanțului gingivo-dentar
prin vaporizarea unul strat -de țesut gîngival și coagularea instantanee, Laserul poate fi folosit și în vecină tatea
restaură rilor metalice, necesită anestezie mal redusă șl riscul fîe retra cî 1 e gingivaIă este rnai mic decâ 1 î?i
ca2.u 1 bistunulul elecf rIc,

Materiale de.. ampr ență se clasifică în euuvvfor rigide și senririgfoe ireversibile (gips, acrilat, paste LOG),
rigide reversibile (compounduri, ceruri, rnatenfoe bucoplasflce), eristice reversibile (hidrocoloizn ogar-ogar),
elastice Ireversibile (hidrocoloizn ireversibili, ebstomerii de sinteză ; pfoisvdfori, siliconi, poheferi, vinii poheteri
siliconi).
Dintre aceste materiale pentru amprentarea funcțională, în protetică fixa, La ora actuală se folosesc
elastomerii de sinteză (pohsuîiuri, siliconi de condensare, siliconi de adifie și polîeterL vîiril poUeter siliconi).
Kidrocofoizfi meversibih (aîgînatele) se folosesc pentru amprenta preliminară în vederea obținerii modelelor
de studiu și document și, uneori, pentru amprentarea arcadelor antagoniste,

210
 Cap, 3 Protetică dentară

Poiisulfide (tiocauciucun) se prezintă în. sistem pastă -pastă (bază și catalizator), în trei ;■!
fistențe (crescută , medie și fluidă ). Catalizatorul poate fi pe bază de peroxid de plumb (culoare ■/o] sau pe
bază de hidroxid de cupru (culoare verde deschis).
fotaje: reproducere excelentă a detaliilor câ mpului protetic, elasticitate bună , rezistență la . are mare,
capacitate de umectare a suprafețelor bună , radi oo pac, cel mai ieftin elastomer, timp ocru suficient.
? ivantaje: hidrofobi, stabilitate dimensională scă zută (modelele trebuie turnate în prima oră de
■iiprentare), miros neplă cut, timp de priză lung (10-12 minute}, pă tează , gust amar.
• · Siliconii de condensare sunt obținuți printr-o reacție de policondensare între o bază
> idimetilsiloxan) si un catalizator (octoat de staniu și ortosilicat de etil). Din reacție se ■■ erează alcool
etilic, care evaporâ ndu-se duce la contracția amprentei. De aceea modelele ·. ..uie turnate în prima oră după
amprenta re. Sunt disponibili în toate vâ scozîtă țile.
mtaje: timp de priză scurt, inodor, poate avea orice culoare, elasticitate foarte bună , rezistență ■■■pere
bună , reproducere excelentă a detaliilor câ mpului protetic, gust neutru.
■■■■avantaje: capacitate de umectare a suprafețelor scă zută , extrem de hidrofob, stabilitate ..ensionaiâ
scă zută .
Siliconii de adiție sunt obținuți în urma unei reacții de poliadiție între o baza
.·■ iviriilsiioxan) și un catalizator (polisiloxan cu o grupare vinii terminală , acid cloroplatinic). în
■ ’’a reacției nu apar produse secundare volatile, ceea ce explică modifică rile dimensionale mme din cursul
reacției de priză . Sunt disponibili în toate vâ scozîtă țile.
îtaje: reproducere excelentă a detaliilor câ mpului protetic, stabilitate dimensională excelentă, racțîe de
priză minimă , timp de priză scurt, rezistență Ia rupere bună, gust neutru.
■■.avantaje: hidrofobi, capacitate de umectare scă zută , priza este inhibată de unele mă rci de ■:-uși din latex
sau de unele substanțe astrîngente, preț ridicat
mele formule dumice noi au fost introduși suria etan ți care le conferă siliconilor de adiție si ctre calită ți
hidrofilice.
Polieterii se prezintă în sistem pastă -pastă în cartușe care se pot monta Ia un aparat de iaxare automată .
Acest dispozitiv permite obținerea unui material omogen, fă ră incluziuni de Polieterii se prezintă în. 3
consistențe (crescută - heavy body, medie - medîum body șl fluidă -
.1' body).
Avantaje: bidrofih, stabilitate dimensională excelentă, reproducere excelentă a detaliilor
■ ■■ aului protetic, rezistență la rupere foarte bună, timp de priză scurt 33, dispozitiv automat de ; -.xare
disponibil
Dezavantaje: rigiditate foarte mare (prudență la demuiare), imbibiție, scumpi.
Vinii poli eteri siliconii combină proprietă țile siliconilor de adiție cu ale poli eterii or. Au : ntrodusi în uz
comercial în. 200933.

Amprentele în protetică fixă se iau în portamprente standard sau în portamprente

■ ■ fotele.
Portamprente (Unguri] standard. Lingurile standard not fi confecdonaîe dm metal (oțel
•■■idabif, alamă cruntată sau aurminlu) sau din mase plastice (ră șini acrilice, materiale compozite,
:-tiren, ră șini poli carbonate)· Principala cantate pe care trebuie să o îndeplinească lingurile lard este rigid! tai ea.
Lingurile din mase plastice sunt mai el as race decâ t cele Um mutar .irifo standard sunt prevă zute cu retențv
pentru materialele de amprentă sub formă de orifiefo ,nervuri sau șanțuri. In plus, se pot fofosi suplimentar și
adezivi, care se aplică prin pensuleze
■; ■ sprafața internă a 1 i ngu riL Linguri le s tanda rd pot avea d 1 rerIte d Imen s i tini, e.xisf.ă nd de obmei :
mă rimi p e o tr u fi e c a re a rea d ă . P ot fi u fifiza te d e ni a i m u Re -o ri (cele : n era 1 ice se pot sterj b z a),
. not fi de unică folosință (unele linguri din plastic, care nu se pot steriliza). Lingurile standard
■ b totale (pentru a mp ren tare-a întregii arcade) sau parțiale (de hernia rea dă sau segmentare),
-.ași Unguri segmentare pentru amprentă bimaxilară , în ocluzie denumite triple trays, deoarece
■■■? se poate amprenta dintele preparat și vecinii acestuia, antagonișin șl relația de ocluzie

211
Mi11va? penire rezidenticit-stomcteiapie

Portamprente (linguri) individuale se confecționează în laboratorul de tehnică dentar; Ele se pot

realiza din acrilat autopohmerizabib din ră șini termoplastice, din poliesteri sau â :· compozite
fotopohmerizabiJe, acestea din urmă fiind cel mai ușor de realizat. Amprenta c·. lingură individuală realizată
din acrilat autopolimerizabil trebuie luată la cel puțin 9 ore33 d ■ confecționarea lingurii, atunci câ nd
contracția acrilatulul s-a terminat.
Pentru asigurarea rigidită ții pereții lingurii trebuie să aibă 2-3 mm. grosime, iar spâ n·· pentru
materialul de amprenta ('între dinți și pereții lingurii) trebuie să fie de 2-3 mm?3 Lingu' individuale nu trebuie
să fie perforate pentru a furniza presiune în timpul amprentă rii. Refer·-: materialului de amprentă în lingura
individuală se obține folosind adezivă specifici tipului r elastomer.

IfilinMdeâwreirtare
Amprenta de spă lare (wash-technique) Este o tehnică în doi timpi. Se folosesc materie:· de
consistențe diferite (chitoasă și fluidă ). în. primul timp se ia amprentă cu materialul chitos, m în al doilea
timp se corectează prima amprentă cu material fluid. Problemele care pot apă rea îr cazul acestei tehnici sunt:
repoziționarea greșită pe câ mpul protetic a portamprente! cu matei chitos și fluid în cadrul timpului 2 al
amprentă rii: materialul fluid trebuie aplicat pe tot cama ■ protetic și nu doar îa nivelul dinților preparați
pentru a nu apă rea înă lță ri ale ocluziei
Amprenta în dublu amestec Este o amprentă într-un singur tirnp. Utilizează un sin;-.r · m a teri a I î n
co n s i st e nțe di feri te care fa c p n z ă în a c e Iași timp. Ț eh n i ca se pre tea ză p e î î tn i siHCÎ - - po Sie teri,
polisul furi șl hidrocoloizi reve rs ih ii LVâ s coz ita tea celor două materiale să fie apropiat' Una din
problemele ce pot apă rea în cadrul aceste! tehnici este fuga materialului fr. {înregistrarea limitelor pre parați
ei de că tre materialul cu consistență crescută ) datorită faptic câ vâ scozitatea celor două materiale nu a fost
apropiată (consistență chitoasă 4 consistență fluieri Pentru această tehnică se recomandă folosirea
urmă toarelor consistențe; Consistență rne·· . (medium body) + consistență fluidă (light body); Consistență
crescută (hcavybody) +■ consiste·'*' fluidă (light body).
Amprenta monofazică fsingle mix technique) Este o amprentă care folosește un sinr*· material, într-o
singură consistență , în te-un singur timp. Materialul folosit este de consiste-., medie, iar port am pren ta este
individuală , Practic, se prepară material ui, se încarcă lingura seringa de arnprentare, se Injectează materialul
în jurul preparațief se aplică portamprenta, ■■ a șt ea p t ă p r iza și apoi s e î n d e p ă rte a z ă p o rt a m p r e n
te d i n ca vi ta t e- a b u cală . Ace s t ti p d e a rnp certe se utilizează deseori în. impîantologie.
Amprenta b i maxilar ă în ocluzie Se folosește pentru: 1-2 coroane singulare și re con stiti ■' corono-
radiculare, cu condiția existenței ocluziei stabile (stop ecluzai discuri funcționai), E. . contraindicată pentru
mm mult de 2 coroane singulare, punți, coroane elemente de agreg; pentru proteze, situațiile în care pacientul
nu poate să ocludă în IM cu Ungur a specială în ca vita ■■ bucală , ocluzie instabilă . ■■ m
Amprenta se realizează în poziția de in teren sp! dare maximă , folosind Unguri de tip triple tete Am pren
tarea fă ră lingură este contraindicată, datorită faptului ca amprenta recul tetă nu e:·'

suficient de rigidă pentru ca ia turnarea modelului să nu se deformeze. Amprenta va include dint. preparafi
vecinii acestuia, dinți! antagonist! si relația de ocluzie. Amprenta hun ax ilară în ocluzie poate lua atât prin
tehnica de spă lare, câ t si prin tehnica în dubiu amestec.
Amprenta optică elimină folosirea materialelor de amprentă, folosind în schimb un scar· 3D. Aceste
sisteme sunt capabile să captureze imagini virtuale tridimensionale ale dmțri preparați, prin care se pot
realiza direct restaură ri protetice (sistemele CÂ D-CAM) sau no1 folosite pentru a crea modele de lucru precise
pe care se vor realiza restaură rile protetice ■
laboratorul de tehnică dentarii. Precizia scanereior este de 10-20 microni33.

212
 Cap, 3 Protetică dentară

M:?· ContmMamerfiSlM
u l· ; După îndepă rtarea amprentei din cavitatea bucală a pacientului, aceasta se spală , se usucă ·.
C,; examinează , în această fază clinica este utilă folosirea sistemelor de magnificare optică (lupe), . rerprentă
ii ■ ■ corectă trebuie să :
~ cuprindă toate elementele câ mpului protetic (dinții preparați, dinții vecini, zona crestelor edentate,
dinții omologi, uneori șî bolta palatină (dacă este necesară utilizarea șabloanelor de ocluzie)
- înregistreze cu precizie maximă limita cervicală a preparațiîlor dinților (să nu existe goluri, AA
rupturi)
d: - înregistreze corect suprafețele ocîuzale ale dinților,
br Erori în amprentare și cauzele acestora
As Cele mai frecvente erori detectabile sunt urmă toarele:
A-- 1, Limita preparațieî neclară. Dacă tehnicianul dentar nu poate să identifice cu precizie pe
model limita preparațieî, coroana ce va fi realizată va avea o adaptare marginală defectuoasă , «râ nd un
prognostic compromis. Această eroare poate fi cauzată de:
Al" *> prezența sâ ngelui sau a salivei în șanțul gingivo-dentar înainte de amprentare (nu s-a
Al·-. realizat eficient hemostaza sau nu s-a uscat șanțul gingîval; în caz de hipersaîivație nu
1b s-au administrat medicamente antisîalogoge),
;* evicțiune gingivală insuficientă (timp insuficient, șnur de retracțîe incorect ales, șnurul
A de evicțiune a ieșit din șanț la scurt timp după ce a fost introdus, întâ rzierea aplică rii
materialului fluid după scoaterea șnurului),
A.. * plasarea marginilor preparațieî .adâ nc subgingival în apropierea inserției eplteîiale,
țb · prezența în șanțul gingivo-dentar a soluției astringente care s-a folosit pentru
■■ l ' evicțiunea gingivală sau a precipitatului acesteia rezultat după hemostaza (nu s-a spă lat
1· soluția astringentă șî/sau precipitatul acesteia),
» apă sare insuficientă a lingurii pe câ mpul protetic sau folosirea unei linguri individuală A cu
perforații.

2. Bule de aer în zonele critice (limita cervicală a preparațieî șî suprafețele ocluzaîej. Cauzele apariției
bulelor de aer sunt urmă toarele:
* folosirea materialelor de amprentă cu capacitate de umectare redusă ,
* prepararea manuală a materialului de amprentă cu incorporarea de aer (în timpul
b. prepară rii materialului fluid partea activă a spatuleî nu trebuie să pă ră sească masa
r- materialului); utilizarea sistemelor automate de malaxare a materialelor crește șansele
-,-j ' obținerii de amprente fă ră bule de aer,
* tehnica de injectare a. materialului fluid incorectă : vâ rful seringii nu trebuie' să
Jl|||l· pă ră sească masa materialului de amprentă în timpul Injectă rii materialului fîuîd: i injectarea
materialului de amprentă cu întreruperi (de exemplu, întâ i se injectează
materialul în zona disfaiă șî linguală , apoi. se injectează materialul vestibuiar si mezlah între cele
două mase de material injectate există o mare probabilitate să se prindă bule de aer); pentru
micșorarea riscului de a apă rea bule de aer în zonele critice este important să se sufle ușor cu aer
asupra materialului fluid injectat,
* omiterea injectă rii de material fluid la nivelul fețelor ocîuzale.

1 3. Rupturi ale amprentei. Cauzele acestei erori ar putea fi:

® lipsa, deretentivizariî zonelor reten.tive,
* injectarea prematură a materialului fluid (priza materialului fluid este accelerată de temperatura
cavită ții bucale, ceea ce duce la o lipire slabă a materialuiin fluid de
b materialul din lingură ),
b ® contaminarea materialului fluid injectat pe preparațîe cu salivă înainte de aplicarea A' lingurii încă rcate
cu material de consistență crescută ,

213-
Manualpeniru rezidențiatstomatoiogie

* lipsa uscă rii amprentei cu material chitos, înaintea aplică rii materialului fluid.. în că zu
tehnicii de spă lare, ‘
® amprentarea dinților parodontoticî cu pungi parodontale adâ nci.

<

4. Material de amprentă care nu a fă cut priză . Cauzele acestei erori ar putea fi:
:
-
• folosirea mă nușilor de latex în timpul malaxă rîi siliconilor de adîție (unii component din
compoziția latexuluî reacționează cu acidul doroplatinic inactivâ ndu-1 - se mhife priza siliconilor
de adîție),
• folosirea de materiale de amprentă expirate,
• prezența în șanțul gingivo-dentar a soluției astringente care s-a folosit pentn evicțiunea gingivală
și care poate inhiba priza unor materiale de amprentă,
* malaxare incorectă a materialului de amprentă (nerespectarea proporțiilor bază
catalizator)- înglobarea unei cantită ți prea mici de catalizator, .
* îndepă rtarea prematură a amprentei din cavitatea bucală înainte de priza materialei de amprentă
(în special în cazurile în care pacîenții au un pronunțat reflex de vomă }."

5. Vizibilitatea lingurii prin amprentă . Dacă această eroare afectează zonele critice
amprentarea trebuie reluată . Cauzele acestei erori ar putea fi: f
• alegerea lingurii incorectă ca dimensiune, rillg
« presare puternică a lingurii pe câ mpul protetic.

6. Omogenizare incorectă a materialului de amprentă. La inspecția amprentei se observ;

o culoare neomogenă a materialului de amprentă. Cauzele acestei erori ar putea fî:

L
» nerespectarea proporțiilor bază -cataîizator prescise de producă tor,
• malaxare insuficientă a materialului de amprentă.

7. Desprinderea lingurii de amprentă. Cauzele acestei erori ar putea fi:

* alegerea incorectă a ungurii de amprenta din punct de vedere al retențiilor,
* utilizarea incorectă a adezivului (după pensularea adezivului pe fața internă a lingură este
recomandabil să se aștepte circa 15 minute).

8. Fuga materialului fluid (înregistrarea limitelor prepa rației de că tre materialul q

consistența crescută ). Cauza acestei erori ar putea fi: :

* vâ scozită țile materialelor de amprentă incorect alese.

9. Ș nurul de evîcțiune atașat îa amprentă. Această eroare se întâ mplă în cazul utiliză ri tehnicii de
evîcțiune gingîvaîă cu două șnururi (primul șnur, cei subțire, ră mâ ne în șanțul glugi vo dentar în timpul
amprentă rii} Cauza acestei erori ar putea fi:
• plasarea incorectă a șnurului de evîcțiune (prea desfă șurat); lungimea șnurului a fori mai mare
decâ t perimetrul șanțului gingivo-dentar sau capetele șnurului an fost lă sau prea lungi,
« în cazul în care «șnurul de evîcțiune este incorporat îa marginea materialului di amprentă întă rit iar
amprenta pare, dealtfel, corespunză toare, aceasta se scufundă înfo un vas cu apă , pentru a ne
asigură că șnurul este umezit, iar apoi se încearcă cu blâ ndeți să se separe șnurul de amprentă .

214
 . Cap, 3 Protetică dentară
foA .
;?· '·-·
for 10. Lipsa înregistră rii tuturor elementelor câ mpului protetic. Cauzele acestei erori ar putea
Ari - ■
33 · poziționarea sau repozîționarea incorectă a portamprentei în cazul tehnicii de spă lare,
Afo" ® alegerea incorectă a portamprentei ca dimensiuni (linguri prea scurte).
cAz in afara defectelor vizibile există și defecte invizibile ale amprentei. Aceste defecte invizibile
fofo'conduc la obținerea unor restaură ri protetice cu o bună adaptare marginală pe model, dar
Arifodeficitară în cavitatea bucală . Defectele invizibile ale amprentelor pot fi cauzate de:
33^1. Reculul lingurii și al amprentei. Această eroare se produce în special în cazul amprentelor
A?Aluate cu materiale cu consistență chitoasă, în timpul inseră rii lingurii încă rcate cu materialul chitos
Ab feste necesară aplicarea unei presiuni care poate duce la flectarea în exterior a pereților lingurii sau
A.A ls incorporarea dcj tensiuni interne în masa materialului. La îndepă rtarea lingurii din cavitatea
A-d·· bucală, pereții lingurii se des tind, iar modelul rezultat va avea bordurile subdimensionate
fofo vestibulo-oral, Pentru contracararea producerii acestor erori se propun urmă toarele mă suri:
y'fo folosîrea-întotrieauna a lingurilor metalice cu cea mai mare rigiditate (din oțel inoxidabil sau alamă
Ari. aromată ), realizarea în masa materialului chitos de canale de rel'juare pentru materialul fluid sau
AVAă pHcarea deasupra materialului chitos, înainte de amprentă, a unei folii de plastic, amprentarea
AĂ .Mînților cu materialul chitos înainte de șlefuirea lor.
233 - 2. Desprinderea invizibilă a amprentei de lingură . Se recomandă folosirea, în mod corect, a
adezivilor pentru orice portamprentă folosită.
p3p - 3. Deformarea permanentă . Pentru a minimaliza deformarea permanentă se recomandă
ț ...· ■ t î rmâ to a rel e ni ă s u ri: de re ten ti viza rea înainte de am p r e n ta re a z t mei o r ret e n 11 ve al c
câ mpului AA-protetic, îndepă rtarea amprentei într-un timp câ t mai scurt, printr-o singură mișcare, asigurarea
fofoxmei grosimi suficiente de material de amprentă și, pe cât posibil constante, a materialului de fo—'Mnprentă ,
A /u 4. Dezinfecție incorectă . O dezinfecție incorectă a amprentei (soluții, timp) poate conduce fori'b distorsionarea
iremediabilă a amprentei. Se recomandă respectarea cu strictețe a protocolului AțA'de-dezinfecție propriu fiecă rui,
tip de material de amprentă.
AAAA--
 V"
; fîezinfeclîa^ni^renM
PA.·····.' ' După îndepă rtarea din cavitatea bucală a amprentei, spă lare, uscare și verificare, aceasta bAAfebuie
dezinfectată înainte de a fi trimisă laboratorului de tehnică dentară , Această procedură
fi·împiedică infectarea personalului din laboratorul de tehnică dentară . Alegerea metodei de
Afo^Bezinfecție depinde de ti pui de material de amprentă folosit Un protocol de dezinfecție incorect
afecta iremediabil amprenta, Datorită tendinței de a absorbi apa si de a se distorsiona
glfiasecutiv, amprenta cu materialele hidroflle (hidrocoioîzii, polîeierii, siliconii de adiție bi.drc-.fili)
• eu trebuie scufundate în soluțiile de dezinfectare, ci acestea din urmă sunt pulverizate pe suprafața
:
(Ă ®nprentef care apoi este introdusă î'ntr-un sac de plastic ermetic încins timp de 10 minute,
«g^hat&nțeie folosite pentru dezkifecțîa amprentelor sunt urmă toarele! glutaraldehida 2% (imersie
fi' foO minute), îodoform, hipodorit de sodiu, fenoli. .
ifttifo---·
Comunicarea cahinet-laborator de tehnică dentară
for A Responsabilită țile medicului stomatolog față de laboratorul de tehnică dentară :
Ari-z Instrucțiunile scrise complete și dare transmise în fisa de laborator; Corectitudinea tuturor
A Wegisfcrar.Bor realizate: amprenta (convenționala sau digitala), înregistră ri interoduzaîe;
rv vRzAfkarea marginilor preparathfoi· fiind Lele prepa rației trebuie sA fie dare); Transmiterea unor
ori cromatici și estetici corespunză tori; Protocol anfunfectîos pentru componentele
ilBssmfe© în laborator.
Responsabilită țile esențiale ale laboratorului de tehnică dentară față de medicul
jfog'
«Respectarea instrucțiunilor primite în fișa de laborator; Respectarea termenelor de
bare·:,a fazelor protetice; Respectarea protocolului antiinfectios pentru componentele
"-fiseîn cabinet, ■. . ...
Manual pentru rezidentiat-stomaiologie

18, Proba și adaptarea lucră rilor protetice fixe

;;
A
La controlul piesei protetice pe model se verifică urmă toarele elemente: ·Corectitudine^ montă rii în
articulator a modelelor «Integritatea modelelor si relația de mtercuspidare maximfA «Relieful oduzaî al lucră rii
«înscrierea lucră rii în morfologia arcadei dentare «Raportul cu creastaț edentată a corpului de punte
«Adaptarea marginală și absența basculă rilor, g
Se îndepă rtează lucrarea de pe model si se examinează : «Calitatea tehnică a lucră rii) (absența
plusurilor, porilor, fisurilor - în special în cazul lucră rilor ceramice, prezența și calitatea·-,; retențiîlor pentru
componentă fizionomică dacă este cazul) «Existența spațiului pentru papilari interdentară între două coroane
alăturate «Adaptarea marginală în cazul în care modelul arAÎ bonturi mobile (acestea se îndepă rtează de pe
model si se privește dinspre "apicaf cu magnifîeafieț optică adaptarea marginală a lucră rii protetice la bonturi)
«Zona conectorilor (forma, amplasarea,/: marimea); conectorii trebuie să aibă o formă convexă vestibuio-oraî
pentru a facilita mă surile de igienizare, iar mezio-dista! să asigure o trecere lină și estetică de la un element al
punții ia celă lalt/: în zona frontală conectorii sunt dispitsi ușor spre ambrazura iinguală din motive fizionomîce.
Ca'f dimensiune în secțiune transversală se pornește de la 4 mm 2 pentru conectorii metalici și se ajungep la 6-9-
12 rnm2 frontali/PM/M pt conectorii din ceramică. Rezistența conectorilor se tesfeazly manual prin încercarea
de a îndoi lucrarea în dreptul conectorilor.
"
A
După controlul exobucaî lucrarea protetică se dezinfectează cu soluții de sterilizare la rece/ cu acțiune
rapida, se spală , se usucă și se probează intraorai. In cavitatea bucală dinții stâ lpi trebuie;-; cură lali d e eve n t u
alde resturi d e ci m e n t p r o vi z o nu s a u d e p u n eri d e p 1 a ca b a eteri a n ă s a u t a r tru. A

Proba iiitraorală a lucră rii protetice y

1. Verificarea și adaptarea Sa nivelul punctelor de contact cu dinții vecini '
A
Un contact proxima) normal trebuie să permită trecerea unei ațe dentare necerate cu ușoarâ ri d i fi. c ui
ta t e. Ve r i fi ca re a p u n c tu 1 ui de co n tact s e poa t e f a ce s i cu aj u to ru I b o n z do r My 1 ar s a u c u o
folie/ de articulație cu o grosime de 8-12 microni. Un contact proxima) prea strâ ns face bnposibOă M
introducerea aței dentare, Iar pacîentii deseori acuză o tensiune în dinții vecini. Un contaiț? proxima! prea slab
favorizează impactul alimentar asupra pa pi lei inte edenta re, trauma ti za rea?; acesteia și resorbția osoasă
subiacenta și trebuie corectat, '
fo
2, Verificarea și adaptarea la nivel marginal
'■ .
Lucrarea protetică trebuie sa ajungă pâ nă la limita cervicală a p reparației. Controlai sefactA
prin inspecție vizuală , daca pragul este supragingival sau cu ajutorul unei sonde dacă pragul estefo situat
subgingival. Prezența unui șanț între pragul cervical si marginea restaură rii nu este/ accepta b d ă ci i n î c si
treb u î e r e m e d I ată fie p r i n a d apta real u cr ă r i i f i e p r i n refacerea aces ceia (s e i a o nouă amprentă ).
Uneori coroana poate avea marginile prea groase ieșind în afara pragului circulată fapt perceput cu sonda ca o
treaptă ret en ti vă . Dacă coroana este prea lungă , fapt întâ lnit în cazul;) preparațidor fă ră prag si atunci câ nd
tehnicianul gravează modelul, medicul va observa aibifeș-U gingiei datorată ischemiei țesutului gingivak
Adaptarea devme dificilă în aceste cazuri deoarece/ este virtual imposibil decelarea limitei preparatiei far a
prag subgingival Dacă coroana este prriiri scurtă se impune refacerea acesteia. Dacă lucrarea protetică nu
ajunge pâ nă la capă t ia rină A cervicală a preparatei se pol depista eventualele contacte dintre Intradosul
coroanelor si bonturi/ folosind diferite materiale: amestec de roșu de Paris si terebentină, sprayuri oduzaie,
ceară , siliconi fluizi concepuți special pentru acest scop. Ai
i'L Verificarea stabilită ții punții '.
Lucrarea protetică fixa nu trebuie sa prezinte basculă ri. Saduri basculă rii poate fi un contact:-·* nedorit
intre corpul de punte și creasta edentată. Acest contact se poate pune în evidența printr-riri amprentare cu
material sHiconic depus pe fața mucozală a corpului de punte. Daca siliconul sori perforează contactul nedorit
se confirmă șî trebuie eliminat. Dacă bascularea nu se rezolvă în acest/ fel se încearcă adaptarea la nivelul
216
 ■ ■ ■ ■ ■ ·. ■ :
: ■ ■ ■ ■ ■ ■ Cap. 3 Protetică
deatarâ
cu contracție de priză minimă . Lucrarea pleacă apoi în laborator unda va fi sudată în noua
y^yriție. Lucrarea protetică fixă trebuie să fie pasivă , adică să nu inducă forțe nefavorabile în special
fojfeț cazul proteză rilor pe împlâ nte, in cazul proteză rilor pe dinți naturali lipsa pasivită ții este de
compensată prin adaptarea parodont-ală, Pacientul simte inițial o tensiune puternică în dinții
care de obicei dispare în maxim 2 ore.
4. Verificarea și adaptarea ociuzală
Se verifică poziția de IM, poziția de RC, propulsia și lateralitatea. Lucrarea protetica trebuie
:
· sa asigure contacte stabile cu antagoniștii și să nu inducă contacte premature sau interferențe.
Wfoerîfîcarea ocluziei începe cu poziția de IM. Se controlează mai întâi contactele ocluzaie existete în
tfofobsența lucră rii protetice cu o banda Mylar, punâ nd pacientul să ocludă în IM (evidet, doar pentru
în care lucrarea nu susținea ea însă și dimensiunea verticală de ocluzie). Vom observa ca
e de) ,: la Mylar nu poate fi îndepă rtată prin tracțiune dacă există stopuri ocluzaie. Se înseră apoi
îlalt protetica pe dinții stâ lpi și plasă m din nou banda Mylar în zona contactelor ocluzaie
< dovedite, anterior șî punem pacientul să ocludă din nou în IM. Dacă banda Mylar iese în urma
ă forfoacțiunii înseamnă că lucrarea protetică este înaltă și trebuie adaptată oduzat Depistarea
contactelor premature se face cu folie de articulație de 8-12 microni sau folii de ceară, Un contact
. ·. rernsc și adevă rat va lă sa un semn cu centrul șters,, spre deosebire de contactele superficiale și
foriîpoate false care lasă niște senine sub formă de mici pete. Adaptarea ociuzală se face cu freze
yrifoatradure montate la turbină cu lamelele elicoidale și fă ră striațiî transversale pentru a lă sa o
suprafață câ t mai netedă (în cazul lucră rilor protetice metalice) sau cu pietre din oxid de aluminiu
jp cazul ceramicii. Folosirea pietrelor dia manta te în cazul ceramicii este contraindicată de unele
■firme p r o d u că to are d e î n st r u m e n ta r ab r az i v, d eo a re c e a r p r o d u c e ce n tr e d e m i cr o fra ctu
r ă în ma s a
foeranricn.
aară '^-foWforir' Dacă se constată că există discrepanțe majore între relațiile ocluzaie de pe modele și cele
folie · ; ireale din cavitatea bucală , adaptarea ociuzală devenind dificilă , apare necesitatea remontă rii
ibilă pmgĂ A jmodelelor în articulator.
itact 3 ■ Verificarea funcționalită ții - ia examinare
area.fofojfori J a) masticatorie, Relieful oduzai al punții a fost verificat pe model la începutul ședinței
' ) clinice, Se controlează relația dintre cuspizii vesfcibuîarî maxilarî și cei mandihuiari, pentru a
:: ■ f ■<. (apte ci a d a că p ac i e n tu 1 îș i va m u ș ca ni u co as a j u ga 1 ă s a u 1 i m b a, m a î a 1 e s în zona p o s te ri o a
ră un d e
raport cap la cap este nefavorabil, în mod normal cuspizii vestibulari maxiîari trebuie să ri
este '■■■ friț? ■; circumscrie pe cei mandihuiari (excepție ocluzia inversă ),
es te ' b) f o n a to ri e,
meri) . c) estetică . Lucrarea protetică trebuie să se încadreze în morfologia arcadei respective șî să
. șe înscrie în curburile vestibuiare si orale ale acesteia. Se vor verifica și:
* treimea gingivală (sa nu fie supraconturată, să .nu se vadă îîzereul cenușiu glngival ■
datorat coieretei metalice Ia lucră rile metaloceramice),
IJffSr. » poziția si forma marginii incizaîe, paralelă cu buza inferioara,
* spațiul negativ pe fondul că ruia se vad ambrazurile incizaîe,
» ambrazurile interproximale si cervicale cu absenta triunghiurilor negre,
» forma sî poziția dinților lucră rii protetice în ansamblu,
I■ * culoarea restaură rii protetice armonizată cu culoarea dinților naturali prezenți,
IIBNI ■'fote preciză ri:
în cazul lucră rilor metalo-ceramice se fac de obicei doua probe:
* Proba structurii (scheletului metalic sau din ceramică cu rezistență mare) în timpul
careia. se verifică adaptarea cervicala si stabilitatea punții si. se evafoeaza spațiul disponibil
pentru materialul fizionomie,

me&riff
o
Manucd pentru rezidențiat-stoniritofagie

în cazul lucră rilor integral ceramice adaptarea oduzală precisă a acestora se poate face cfi după
cimentarea lor definitiva, altfel existâ nd riscul fractură rii lor în timpul controlului poziți.ri ocluzale. După
adaptare acestea se lustruiesc în cavitatea bucală cu gume speciale pentru ceram:..

19. Cimentarea în protetica fixă

Cimentarea este procedura prin care se asigură completarea retenției (menținerii, - închiderea etanșă
(prevenirea nucromfiltrației) a spațiului dintre intradosul coroanelor . suprafață externa a bont urii or cu
ajutorul unor materiale specifice.
Caracteristicile cimentului ideal sunt urmă toarele: să aibă timp de lucru lung și timp ·. priză scurt; să
furnizeze o bună sigilare, sa nu fie toxic pentru pulpă, să fie hacfericid și să aibă e-c eariostatic, să aibă
proprietă ți mecanice bune, să fie tixotrop, să adere la dinți și la lucră · r protetice, să aibă o solubilitate redusă ,
să fie ușor de manipulat, să furnizeze o buna estet excesul sa fie îndepă rtat cu ușurință , Nu există nici un
produs comercial sau clasă de materiale c r. să asigure toate aceste condiții.
Cimentarea poate fi provizorie (temporară ), de durată (definitivă ), iar aceasta din urmă . ■- poate
realiza tradițional sau adeziv (colare).
Cimentarea provizorie se recomandă pentru evaluare funcțională (masticație, foni,·,'·' confort -
absența sensibilită ții), a ghidajelor ocluzale (puntea nu ar trebui să se de seime.ureze), r ■ estetică . Există însă
și dezavantaje ale cimentă rii temporare: dificultă ți sau chiar deteriora lucră rii la des ci menta re, infiamația
pulpei dinților stâ lpi vitali prin m icrei n filtra re margine dificultă ți suplimentare pentru pregă tirea
intradosului coroanelor pentru cimentarea fin- · · Clasî fi ca i v a ci m en tu. ri îor pro vizo r I i c u. p r i n de:
» Cimenturi pe bază de oxid de Zn - eugenol, rareori folosit azi deoarece eugenului e ·. iritant, cauzează
reacții alergice și inhibă priza ră șinilor acrilice și compozite
® Cimenturi pe bază de oxid de zinc fă ră eugenoi substituie uleiul de cnișoare cu un alt; volatil
® Cimenturi pe bază de bidroxid de calciu, indicate în special în cazurile ·■'· hipersensibilitate a bon
furi for vitale
« Cimenturi pe bază de siliconi, care ră mâ n elastice
® Cimenturi pe bază de poficarboxfiați
♦ Cimenturi ps bază de ră șini.
Clasificarea materialelor de fixare de durată cuprinde: cimenturi fosfat de zi p o li c a r b ox i. 1 at, g 1 a
s -1 o n o m e r, g t a s -1o n o m e r m o d î fka te c u r ă ș i n â, c o m p o m er 1, r ă ș n i cona p o zi te
Cimentul fosfat de zinc (FOZ) Cimenturile FOZ fac priză printr-o reacție acid -- bază kițria prin
spatularea unei pulberi ce conține 90% oxid de Zn șl 10% oxid de Mg cu un lichid aîcăi. - ddntrm soluție de
aproximativ 67%; acid fosforic, tamponat cu Al și Zm Cimentul FOZ se cum - d u p ă ța r 1 z a fi n a I ă spre de o
s eh i re d e ci m en tu r îi c gi a s? - i o 11 o rn e r e s a u c < 5 m n o z I1 e, d o o a re c e, d a că e ■ cură țat înainte
de priză arc tendința de a se trage de sub marginea coroanelor, fapt ce poale durii la pierderea sigilă rii. FOZ nu
aderă chimic ia substrat și asigură închiderea marginală exdii· ■ mecan ic. AsUri fi conicitatea, înâ Iți mea șî su
pra fața f o taiă a preparații 1 o r sunt crin ce pen. fiabilitatea cimentă rii.
Avantajele cimentuh.fi FOZ sunt: rezistența ia compresiune bună , timp de lucru suficient, trad ■ îndelungată
de utilizare, Ieftin. Dezavantajele sunt urmă toarele: potențială sensibilitate pufo : p o s t - c im e n ta re, s i glia
re î i m i ta tă b az at ă d o a r p e r e te n ți c m e ca n i c ă , n a e î i b c re a z ă fiu o r.
Cimenturile policarboxHale (CP) realizează priza printr-o reacție acid - bază înt-r pulbere ca re conțin
e o x I d. d_ e Z n ș i ox i d de M g ș i o s o 1 u ți e vă s co as ă d e a c Ifi po h s c ri ne c 11 gr e Ut ■ moleculară
mare. în timpul prizei, CP trec printr-o fază elastică în care, dacă se încea ; îndepă rtarea excesului de ciment, se
produce '''tragerea''' materia 3 ui ui de sub marginile coroane După priză , CP prezintă o elasticitate mult mal
mare decâ t FOZ, ceea ce contraindică utilizarea v· în zone cu forțe oduzafo mari ori pentru cimentarea punților
întinse. Probabil că meritul clime mai mare al CP este biocompatibWtatea sa, determinată de absența
penetrației în canaficul

218

^x··.
 Cap, 3 Protetică dentară

întinare. CP sunt recomandate pentru cimentarea unor coroane retentîve, în zone cu solicită ri îuzale reduse, pe
dinți sensibili, la copii,
Rezumâ nd, avantajele cimentului policarboxilat sunt: toxicitatea redusă , adeziunea la smalț și Șfcltină iar
dezavantajele rezistență la compresiune scă zută , solubilitate în fluidele acide, Reformare plastic.
Cimenturile glas-ionomer (ionomer de sticla - €18) CîS fac priză printr-o reacție acid - rifeazâ între
partickile de sticlă aîumino - fluoro - sîlicată și un lichid ce conține copolimeri de acizi polialchenoicî, incluzâ nd acid
itaconic, maleic și tricarboxilic. CIS aderă la structurile dure tare (smalț și dentină ). Dezavantajul cel mai mare al CîS
îl reprezintă solubilîzarea, în cazul
WJtepunerii la umezeală , în perioada inițiala de priză. Dacă adaptarea marginală a coroanelor este (fefejefiritară ,
adsorbția apei și solubilîzarea pot determina descimentarea. PH-ul inițial coborâ t al CIS ririî-ă fost considerat de
numeroase studii drept o cauză a hipersensibilită ții post - cimentare.
numeroase studiile care indică roiul cariopreventiv asigurat prin dinamica fluoruluî din CIS,
' · tu toate acestea, alt studiu considera că efectul cariostatic al CIS pentru cimentare este neglijabil, Bislll cauza
cantită ții minime de ciment expus ia marginea coroanelor. Indicațiile CÎS sunt comune te cu cele ale cimenturilor
FOZ,
SJftezurnâ nd, avantajele cimentului glas-ionomer sunt: adeziunea chimică bună , sigilare bună, JSșă giiberare de
fluor ridicată, deformare plastica scă zută , iar dezavantajele, controlul umidită ții strict
în timpul cimentă rii, solubilitatea în fluidele acide, potențialul iritant piripar. îp Cimenturile glas-ionoraere
modificate cu ră șini și cimenturile compomere
grijeimentwri hibride) au o compoziție situată între ră șinile diacrilice compozite și cimenturile glas- ririripiwniere.
Astfel cimenturile îonomere modificate cu ră suri (G1MR) sunt mai apropiate de CIS, în BBfcp ce compomerfi sunt
mai apropîați de ră șinile diacrilice compozite. Aceste materiale au riSdfeoprietă țî mecanice mai bune decâ t FOZ,
PC, și CJS, dar mai slabe decâ t compozitele de riuientare. fepAdeziunea la smalț și dentină , ca și eliberarea ionilor
de F sunt asemă nă toare CÎS, față de care sunt ririțfisă mai puțin sensibile la apă în timpul prizei și, în consecință ,
mai puțin solubile. Probabil că ccl ștefetai mare avantaj al acestor cimenturi este ușurința de utilizare deoarece nu
impun atâ tea etape ca șă rijn caztiî ră șinilor compozite pentru cimentare.
CricAvsntajele cimenturilor glas-ionomere modificate cu ră șini sunt; simplitatea utiliză rii, adeziunea fetedrimică
ridicată, sigilarea bună , solubili tatea orală redusă , eliberare de fluor, iar dezavantaiele fetefiiriwl de ciment mai
gros si expansiunea datorită absorbției de apă , cu risc de fractură a lucră rilor riririîrt egra 1 ce r a m i c e,
--ri. Cimenturile compozite (€€) care pot prezenta un mecanism dublu de poHmerixare (duai- ftlgre) sau
autopollmerizabile, Compozitele auto-foto-pohmerizabile au în compoziție monorneri de tefeză ș i m 0 n o m e ri d
e d i 1 u d e, p o t a v e: a d i fer if e cui o r i ș I o p a cită ți și au o reziste o. ță 1 a tea cț ii m e 1 n a 1 feferică decâ t
compozitele anîopohmerizabil·?. Compozitele au topiriirnerizabile au în componență pe-monomeri adezivi (4-
META) si au cea mai mare rezistență ia tracțiune dintre toate cimenturile, -riiaponipozițele pentru cimentare aderă
chimic la compozitele pentru obturație și la ceramica dentară Ari privata și sibnizată, crescâ nd în acest fel
rezistența Ia fractură a coroanelor integrai ceramice. In riuîăport cu structurile metalice, compozitele pentru
cimentare demonstrează o bună adeziune prin IBMenție micromecanică , dar și prin interacțiunea chimică cu oxizi I
metalici de ia suprafața WMradosukri coroanelor metalice (cazul ră șinilor 4 META). In cazul absentei acestor oxizi
la aliajele rifeffllt nobile adezivltatea e mai redusă pentru ră șinile compozite pentru cimentare: din această
xîricâ uză , aliajele înalt nobile trebuie cositorite în prealabil (la nivelul suprafețelor ce urmează a Intru temiacontact
cu materialul de cimentare]. Compozitele de cimentare sunt materialul de clecție pentru Ameră rile cu potențial
estetic mare; înlay· uri și orday-uri din ră șini compozite sau ceramică , fațete (mgeramice, coroane și punți integrai
ceramice sau zirconiu sau 3 punților din. ră șini compozite < srmate cu fibre de sticlă Compozitele pentru cimentare
autmpGbmerîxabde sunt recomandate ri^jfetru punțile adezive de tip Maryland. Aceste materiale se mai dovedesc
utile în cazul unor Ititeparații deficiente (scurte și / sau conice], Utilizarea CC este insa laborioasă, cu minte etape și
riftesebri de sensibilă la tehnica de lucru. Avantajele Cimenturilor compozite sunt adeziunea ferică ridicată , si udare
bună , solubilitate orală redusă , rezistența de adeziune ridicata iar

219
Ma n u ai pe n tr u rezidenția t-stoma t o iocj ie

dezavantajele sunt dificultă ți 1 e de utilizare și tehnică, fă ră eliberare de fluor, costisitoare în timp < materiale, control
necesar al umidită ții.
Controlul grosimii filmului de ciment este dependent de modul în care cimentul reușes..· ; | să reflueze în
momentul cimentă rii. Se știe ca lichidele sunt incomprimabile șt în moment·; 1
cimentă rii unor coroane bine adaptate, se constată , din acest motiv, o dificultate de insera··; completă a acestora. Dacă
restaurarea protetică fixă nu se așează complet pe preparați! se piere·; j
adaptarea ocluzală , vor apă rea contacte premature, se vor modifica zonele de contact cu din·' f
adîacenți, se va produce o reducere a retenției lucră rii protetice cu 19-32% si, cel mai importa- ■ j
se va pierde adaptarea cervicală . Sunt rnai multe metode pentru a face ca filmul de ciment să fie c ' l mai subțire, și
anume; <rr j
• Asigurarea spațiului de cimentare, la nivelul bonturiior, pe modelele de lucru (o î
excepția zonei marginale la care trebuie asigurata etanșeitatea marginală ),
® Vibrarea - cu mâ nerul oglinzii sau folosirea de vibrații ultrasonic sau soni.ee (Ka·· l
.SonicFlex) - pentru activarea îixotropiei și fluidificarea materialului în timpul cimentă m !
• în cazul în care asupra cimenturilor preparate prin amestec puipere lichid se exeref·.; presiuni mari
în timpul cimentă rii, se poate produce fenomenul de filtrare, în ca; ■ particulele solide ale
cimentului se vor aglomera la nivelul feței ocluzale și numai part. ■ lichidă se va regă si marginal,
modificâ nd negativ proprietă țile finale ale materialul ·
Prin filtrare materialul își pierde omogenitatea iar în locurile în care particulele solide aglomerează ,
filmul de ciment poate crește b 60 - 435 microni (Specificațiile ADA c·.'
25-40 microni, în funcție de tipul de material de cimentare). Pentru a preveni excesul· presiune In
timpul cimentă rii și filtrarea secundară , se- folosesc urmă toarele metode:
• Controlul volumului de ciment - coroanele trebuie umplute cu ciment maxim o treir ■
din volumul lor . mm
® Practicarea de canale de refiuare interne - șanțuri pe pereții axiali ai bonturiior care r .
ajung însă pana Ia limita preparațiilor. S-a demonstrat faptul că acestea cresc adaptarea cfo|jj marginală și
retenția coroanelor (aceasta din urmă cu 32%). Canalele de refiuare externe (perforarea oduzală a
coroanelor), cu toate că îmbună tă țesc mult rezultatul cimentă riv%^^ (filmul de ciment, închiderea
marginală ), există riscuri mecanice și de sokibbizare cimentului in zona perforațiilor.

Colarea sau cimentarea adezivă se indică pentru restaură rile integral ceramice, per ' punțile adezive
tip Marykmd și pentru toate situațiile clinice în care se dorește suplimentari menținerii dento-protetice.
Condiționarea suprafețelor în vederea cimentă rii adezive este dependentă de tip: ceranucte Ceramidîe cu
matrice bazată pe silice se pot grava cu arid fiucriiidric.
Substanțele de gravare a ceramică , conțin, în funcție de produs, o soluție apoasă de 4% ac : fiuorhidric;. soluție
alcoolică de 5% HF și 10% acid sulfuric sub formă de gel, gel vâ scos cu 9% cel din urmă folosit pentru, reparația
in.traoraîă a ceramicii fracturate sau pentru pentru colt ■ hracketdsor ortodontiri pe suprafețe- de ceramic.
Aplicarea golurilor HF de 4-5% se face pentru 20 s pe ceramici pe bază de disîbfeat de fiți 30 s pentru ceramici
pe bază de disnîcai de litiu armai cu zirconiu, 60 s pentru ceramici pe hazâ dtezfojjj feldspat sau leuci ta 120 s pentru
ceramici pe bază de fiuor-apaifeâ .
După gravare, HF se spală minuțios, aridul se neutralizează cu o soiurie de riaZCOa Ca2CC)3; pentru 5 minute.
Pentru a îndepă rta să rurile ceramice formate prm gravare se rccomaiv ' cură țirea ulterioară a restaură ri hor cu arid
fosionc 35% pentru 5 s. Este recomandabilă curate finală a restaură rii în baie de ultrasunete, urmată de spă lare simplă
și uscare.
Sabîarea se poate utiliza pentru pregă tirea adezivă a tuturor tipurilor de ceramică.
După gravare, se aplică pnmer-i universali sau specifici pentru ceramică (sîianî), care - suprafețele ceramice
mai reactive, formâ nd legă turi chimice cu temenite compozit. :
Prepararea adezivă a substratului dentar se face în mod specific pentru smalț / dentină (
 Cap, 3 Protetică dentară

cppptratamenful tribochîmic cu silice se utilizează mai ales pentru ceramicile pe bază de alumina și
păpidrconia, deoarece gravarea acida nu are nici un efect asupra acestor ceramici,
în cazul cimentă rii lucră rilor protetice din zirconia se recomanda sablarea cu oxid de
_ dmaîurninîu de 30-50 microni a intradosului coroanelor la maxim 2 bari pentru 20-30 s urmată de
^jhKțÎpHcă rea pentru 5 minute a unui primer care coniine MDP (10-metacriloisioxidecn~dbhidrQgen”
 Manual pen tra rezideați a t-storna toiag ie

Bibliografie

1. https://dexonline.ro/definjtie/protez%C4%83
2, Tooth Wear Indices. J Clin Exp Dent. 20l2;4{l}:e48-53.
3, Smith BG, Knight J K. An index for measuring the wear of teeth. Br Dent J, 1984;156:435-8.
4. Ganss C. How valid are current diagnostic criteria for dental erosion? Clin Oral Investig. 2008;! 2 Suppl 1:41-9,
Eccles }D. Dental erosion of nonindustrial origin, A clinical survey and classification. I Prosthef Detti/i
1979;42:649-53. M
6, Farah,. R.L, Effect of cooling water temperature on the temperature changes in pulp chamber and at. handpiece a
head during high-speed tooth preparation, Restor Dent Ended, 2019. 44(1) '
Chua, H,, etal., The cooling efficiency of different dental high-speed handpiece coolant port designs. Heliyon, 2019...
5(8): p. e02185. /1jT
8. Torres, C.R.G., Modern operative dentistry : principles for clinical practice, in Textbooks in Contemporary fo
Dentistry,. 2020. Springer . fo
9, E r coli, C., e t at, In vi f ro co m pa risen o f the cu tti n g off i ci e n cy a n d te rn p e ra tu r s p rod u c don of 10 d i if eren t
rotary fo
10,
cutting instruments. Part h Turbine. I Prosthet Dent, 2009. 101(4): p. 248-61. "
Ercou, C., et at, hi vitro comparison of the cutting ef’uciency and temperature production of bn different rotary "
cutting instruments. Pari II: electric handpiece and comparison with turbine. I Prosthef Dent, 2009. 101(5): n. ;
11, Evans, C.D. and P.R. Wilson, The effects of tooth preparation on pressure measured m file pulp chamber: a
laboratory study, Int j Prosthodont, 1999,12(5): p. 439-43,
12. Radar, S.B., el at, Assessment of iatrogenic damage to adjacent teeth during crown and bridge preparation. Indian
1 Dent Res, 2019. 30(1); p. 107-111,
13, Moopnar, M. and K.D. Faulkner, Accidental damage to feed: adjacent to crown-prepared abutment teeth. Aust
Dent j, 1991.36(2): p, 136-40. ’ ' a
14, opear, F„ Using margin pbicemem to achieve the best anterior resfosvtive esthetics. ; Am Dent. Assoc, 2004
140(7); p. 920-6.
15.
M c Le an). W., von Fra u n h o fe r 1. A. Th e es t i ma t i o n of eem en f fi 1 rn tide kriess by an I n v foot e c hni que, B r Ids
it Dental
16.
journal. 19 71:131(3): 107-111,
Sterner P|, Kelly IRt Giuseppelti AA. Compatibility of ceramic-ceramic systems for fixed prosfhodofoies. Int j
17.
ProsthodonL 1997;10:375-380.
Gracis S, Thompson VP, Ferenc/. JE, Silva NR, Bonfantc EA. A new classification system for aH-ceramie and ceramic-
18.
like restorative materials. Int j ProsthodonL 2015;28:227-35.
19. Grads 5, Thompson VP, Fereucx JL, Silva NR, Bonfonte EA. .A new d asm Mention system for ah -cer-srrdc and ceramic -
20. like restorative materials. Int j Prosthodont 2015;28:227-35.
T. Nejatiau etal. In Fxtra-Coronfo Refoorfoiors.Corwepfo and Cfoncfo Application, w 193·· 195.
21, I a m es Field, J 1 m my 5 tec! e, a rs d Ro b c r 1 W a s s e N in E x >; ra - C o ren a I Re si o rations. C o n c e p i s a: mi Chui
22. ca 1 A p p i I -ratio n”;
pg.3 31
23. Was set R. B D j C Uni c San" s G u i d e s. Extra c o ro n a1 K e s to ratio n s. C o n cc p ts a n d c I i a; co I a p pi i ca ti on 2 n d.
24, F d i t i o n 2 019
Los, .1 and A. Di Felice, Biologically oriented preparation technique (BOPT): a new approach for prosthetic
25. restoration of perfodontkahy healthy teeth. Em J Esthet Dent, 2013.8(1): p. 10-23.
Rosenstiel, 5.15, M,F, Land, and 1. Fniimoto. Con tern porary fixed pros thud on tics. 20 '16, Eric v for,: Ft. Louis, Missouri
26, S herro an C R, Suer nt an 8 R: Atropine s u i fa t e: a cu r ? e nt. re vi e w o fa so id I a g a n t fo r c ■■■ :■ r; t i w 1 h n g s a d
va ti o n d u r mg
27. dental procedures. Gen Dent 47:56,1999.
28. Findlay D, Lawrtmce IR: An alternative .method of assessing changers L- sahvery flow; com pm is on of the? efforts of
c 1 old d i n e a n d ti a m e n i di n e (H 0 E 4 4 0 j. E u r j C hr: F h a r m a co 1 14 ■ 2 31, 1 9 7 8.
29. Ltudcr BZ, et ah The closure of the gingival e rev: co folio wing gingival retract: or: for hn press ion making. ! Dtfo
Rehabil 24:629, 1997.
Bowies WH. ei fo. Evaluation of new gingival retraction agents, f Dent Res 70: .1447, 1991,
30. Butte neforf AH, Ferreira CF; Bmnehini MA, ef ai. Mini .ma 1 time for· gingival retracticm cords to achieve· accurate
31. i rn pf ta
res5.siIi o1m
Dra ema n v o s tu d y. j D e n t H e a 1 th 0 ra 1 D o; o i d ' f her, 2 9 ; 5; 3 (1 i: 2 4· 4 - 2 4 8.
e n1 at evi tie prore ti c a fi xa, Ed. C a, r o 1 Da v i i a . B u c u re- s 112013 JO- 3 2.
32.
Kre j ci R F, et a i; E ffo c t s of fo e c tro surge ry on. d og p is 1 p s ț j n c I c r ce r vi e a I m eta Ui c rest o ra t j m i s, 0 r a 1 S
33.
u rg 5 4:5 7 9,19 8 2.
Parker S; foie use of lastms in fixed prosthodontics. Dent Clin North Am 48:971 2004.
34.
R os ens 11 fo S. F,, La n d M. F,, F u j: ni o to j Eon t empora r y R x sd p rosf h o d on t ms, f i fth Edi Ci o n, EI s e v 1 e r, 5 L
Lon 1 s, 2016,
p. 380-384. ’ . -fo
8 a u rn a n u M A, T h e 1 n f! v. e nc e o f d e nra 1 gi o ve sen th e s et 11 n g o f i m p r es $ i o a mat c m a I s, Rr Me n i /,

222
 Cap, 3 Protetică dentară

Estafanous £W, et ah Disinfection of bacteriaHy contaminated hydrophilic PVS impression materials, j

Prosthodont 21:16, 2012,
Carvalhaî CI, et ai; Dimensional change of elastomeric materials after immersion in disinfectant solutions for
different times,} Contemp Dent Pract 12:252, 2011.
Rosenstiel S, F., Land M. F„ Fujimoto j. Contemporary fixed prosthodontics, Fifth Edition, Elsevier, St, Louis, 2016,
p* 761-770.
Kious AR, et ah Film thickness of crown disclosing material and its relevance to cementation. J Prosthet Dent
112:1246,2014.
Rutson T), Nicholls JI, Ma T, Harper RJ. Fatigue life of preceramic soldered and postsoidered joints. Int J
Prosthodont 1993; 6:468-474.
Going RE, Mitchem JC: Cements for permanent luting: a summarizing review, j Am Dent Assoc 91:107, 1975.
Cho E, et al; Moisture susceptibility of resin-modified glassionomer materials. Quintessence Int 26:351, 1995.
Kern M, et ah Clinical comparison of postoperative sensitivity for a glass ionomer and a zinc phosphate luting
cement, j Prosthet Dent 75:159,1996
Rosenstiel SE Rashid RG: Postcementation hjApersensitivity; scientific data versus dentists' perceptions. J
Prosthodont 12:73, 2003.
Swartz ML, et ah Long-term F release from glass ionomer cements.} Dent Res 63:158, 1984
Muzynski BL, et ah Fluoride release from glass ionomers used as luting agents, j Prosthet Dent 60:41,1988.
Rosenstiel SF, et ah Dental kiting agen ts: a review of the current literature, j Prosthet Dent 80:280,1998,
Cho E, et ah Moisture susceptibility of resin-modified glassionomer materials. Quintessence Inf 26:351,1995.
IO Anu sa vice Kj, et ah Phillips' science of dental materials, 12th eci, St Louis, Elsevier, 456, 2013.
EiW: 49, Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the literature. / Prosthet Dent. 2003;89(31;268~
274.
Blatz MB, Alvarez M, Sawyer R, Brindis 14. How to bond to zirconia: the APC concept. Compend Conțin Edoe Dent,
wwijOt 2016;37{9);61.E618
-~_
'·'.”ys
:-j

j;i.’
WIAIWWfis.

ini} - OSF
■ :hE ?'

JOif. C ' ■s

nD
2019 -r·:, :gr:r:;;;
:
hetic " /Egt
'.■'.· ····. ':■.:

sour
i i®
ning ■ < · :.·? . -7
'· ,--£: ·
As of
h:ft . M
WE -
Ort vtME.ft
-^Sk;
-W':-.ț
jrate r-wt- m
/W-M
wary
•’ages ■
HM

,982; .

:016= L?®
:
;130- r
Manual pen tru rezidentiaMMomatohgie

3, Edentația parțială întinsă și totală

Prof dr. Norina Consuela Fonia ~ UMF

Vigore Ț, POpa»

Abrevieri
EPÎ - Edentația parțială întinsă
RMC - Relația mandibido-craniană
RC - Relația centrică
RP - Relația de postură
ET - Edentația totală
A.T.M. - Articulația temporo-mandibulară
ADM - Aparat dento-maxilar
IF -'Index facial
DVO ~ Dimensiunea verticală de ocluzie
DVF - Dimensiunea verticală frontal
EST - Edentația subtotală
DLF - Diametrul longitudinal al feței
IVF ~ înă lțimea verticală a feței
UG - Unghiul goniac
LG - Șanțul labio-genian
LM ~ Ș anțul labîo-mentonîer :
MA - Metode antropometrice
MLV - Metoda Leonardo da Vinci
FM'LVm - Metoda Leonardo da Vinci modificată
MB - Metoda Boianov
MBm - Metoda Boianov modificată
MW - Metoda Willis
SPP - Spațiul protetic potențial
Sn - subnazale
Gn - Gnațîon
Zy - Zigion
Oph - Ophrion
PV - Plan vertical
PS - Plan sagital
Pf - Plan frontal
APS ~ Antecedente personale stomatologice
APG - Antecedente personale generale
AHA - Antecedente heredo-colaterale
OPT - O r to pan to m ogr a fi e
CT - C o m p u te r-1 o ni o gr af î e
ZF - Zona funcțională
RMN ~ Rezonanță magnetică nucleară
RPF - Reabilitarea protetică fixă
EMG - Electromiografie
PPAA - Proteza parțială amovibilă acrilică
PPAS - Proteza parțială amovibilă scheletată
EMSS - Elemente de menținere, sprijin și stabilizare ESMSS - Elemente
speciale de menținere, sprijin și stabilizare

224
 Cap. 3 Protetică dentară

j. /X Etiologia și tabloul clinic a edentațieî parțial întinse și totale

■ Etiologia edentațieî parțiale întinse este variată , influențâ nd decisiv morfologia câ mpului _ · ,tetic,
precum și in di di ce caracterizează suportul odonto-parodontal și muco-osos, constituind .< punct de plecare
pertinent pentru alegerea soluției terapeutice corecte, precum și în realizarea .. -..i pregă tiri specifice,
Incidența ridicată în râ ndul populației, explicată prin factorul civilizație - diversificarea .nentației -
duce la creșterea incidenței cariilor și parodontopatiilor.
Sintetizâ nd factorii cauzali, stâ nd de cele mai multe ori sub semnul evoluției, putem vorbi ■■■.pre
două mari categorii de factori, împă rțite pe mai multe subgrupe24;
* 1. factori determinau ți;
- LA, cauze congenitale;
- l.B. cauze aparente:
- LC. cauze dobâ ndite - locale și generale,
* 2. fa.ctori favorizanți:
- 2,a. factori genetici;
- 2.b factori de risc,
- 2.c. factori socio-demografici și economici,

■FACTOR! DETERMiNANȚ i
A, C.4UZE C0NGEM7A LE ALE EDENTAȚIEÎ PARȚIALE ÎNTINSE
Aspectele congenitale ale edentațieî se datorează unor factori care își încep acțiunea încă din săptă mâ na
a 6m de viață intrauterină și se reflectă în anomaliile de numă r caracterizate de absența unităților odonto-
parodontale de pe arcadă , ca urmare a ageneziei mugurilor dentari în etapa embrionară .

B. CAUZE APARENTE ALE EDENTAȚIEÎ PARȚIALE ÎNTINSE

Acest prototip etiologic definește orice spațiu protetic potențial (SPP), consecință a absenței erupției
dintelui pe arcadă , sub forma clinică a induziei sau a andavă rii dentare,
incluzi a dentară poate fi generată de multiple cauze:
Lipsa potențialul ui eruptiv;
® Condensă ri osoase;
® Persistența drnteku temporar;
* Prezența tumorilor sau chisturilor;
* Oisplazii ectodermate ce determină anomalii de morfodiferențiere în perioada de dezvoltare.
In funcție de grosimea osului, înduzia poate fu
* Profundă ;
* Superficială ,
O altă clasificare se tace în funcție de partea dentară expusă ;
® Tetala/completă ;
® Parțială .
Cauzele hicî.uzle! dentare sunt locale, loco-regionaie și generale.
L Cauze locale:
* Forma mugurelul dentar;
* Poziția prea profundă a mugurelui;
» Forma dintelui indus;
$ Structurile traversate în erupție;
F

Manual pentru rezidenUaUstomatelogie

2, Cauze loco-regionale:
* Traumatisme;
* Despică turi labîo- palatine,
3. Cauze generale: carențe/afecțiuni sistemice care afectează metabolismul osos fs ■
droame disgenice, discrinii, hipovitaminoze C și D, rahitism),
Asocierea incluziei dentare, totale sau parțiale, cu factori colaterali, reprezentațj
restaură ri incorecte sau diferite tipuri de patologie dobâ ndită , contribuie la extinderea edentai.··
reduse, transformâ nd-o în una întinsă.
în ceea ce privește andavarea dentară , putem descrie o unitate dento-parodontală carer ■
coroana dentară parțial degajată de os, situată sub mucoasa gingivală , dar comunică prin sa
pericoronar cu cavitatea orală . Erupția este oprită prîntr-un obstacol mecanic - un alt dinte.

C, CAUZE DOBÂNDITE ALE EDENTAȚIEI PARȚIALE ÎNTINSE

■ Se remarcă prevalența etiologici dobâ ndite a edentației parțiale întinse, materializată p ■■
suma tuturor complicațiilor afecțiunilor aparatului dento-maxilar (ADM) sau prin eșecul terapev.
al fiecă rei entități clinice din teritoriul oro-maxilo-facial, consecința imediată fiind reprezentată
extracția dentară , manoperă terapeutică ce influențează morfologia viitoarei componente mu-
osoase35,
Cauzele dobâ ndite pot fî clasificate în:
1, Locale;
* Caria și complicațiile ei;
® Parodontopatia marginală ;
* Extracția în scop ortodontic;
* Traumatismele complexe;
* Osteomielite maxilare;
* Tumori maxilare;
* Boala de focar;
* Nevralgia de trigemen;
* latrogenia.
2, Generale:
* Diabet zaharat;
« Osteoporoza senilă ;
« Rahitism, etc.

ș latrogenia stomatologică
fi latrogenia stomatologică este rezultatul unei ecuații în care necunoscutele si
; reprezentate de insuficienta pregă tire profesională a medicului stomatolog, reflectată în msnopi
h' incorecte sau în alegerea soluției terapeutice, decizia finală nerespectâ nd prhmirfoie UE
/'·· tratament corect, coroborată cu criteriul dotă rii tehnice și cel socio-economic.
;ri latrogeniîle produse în practica curentă pot. fi determinate de:
- cauze obiective, ce țin de complexitatea cazului sau de particularită țile pacientului;
<h. - cauze subiective, ce sunt legate de particularită țile medicului dentist;
c
® insuficienta pregă tire practică ;
• deficiența conceptuală ;
p.® deficiența în execuția actului terapeutic;
gri * lipsa de dotare corespunză toare.
cri.. îatrogenîile ce conduc în final la extracții se regă sesc pe urmă toarele compartimente: rț
îri ·'·. 1. Erori în terapia afecțiunilor coronare odontaîe
riț 2. Erori în tratamentul afecțiunilor pulpo-periapîcaîe
ri'ri: · 3, Erori în tratamentul bolii parodontale
• . ■ 4, Erori în tratamentul anomaliilor dento-maxilare
V·-
firi' -

fo, - 226
 Cap, 3 Protetică, dentară

fr Erori în tratamentele chirurgicale

5. Erori în tratamentele protetice
îstfef absența corectă rii complicațiilor locale și loco-regionale, cu menținerea . . ..:-;riIor negativi ce
caracterizează suportul odonto-parodontal și muco-osos, fă ră a fi realizată vrea provizorie, cu
redimensionarea etajului inferior și repoziționarea cranio-mandibulară și .-.-a soluției definitive, conduce la un
real eșec terapeutic cu repercusiuni asupra integrită ții
. ■ .mxTor odonto-parodontale restante,
in etapa protetică propriu-zisă pot interveni erori în ce privește prepararea substrucitirilor
■ ■■■ ce vitale, prin nerespectarea prepară rii cu irigare, realizâ ndu-se supraîncă lzirea și periclitarea
ca·.’. :i pulpare, cu degenerescenta organului pulpo-dentinar și apariția complicațiilor peri- . c Jc. ce atrage
ulterior extracția dentară ,
- 0 amprentare intempestivă poate traumatiza chimic, termic sau mecanic substructura ..· ii-că , structurile
odonto-parodontale și țesuturile moi din vecinătate, acest act iatrogen
■ ■ ■■■ ■ Ind un caracter limitat în contextul materialelor și tehnicilor actuale de amprentare -
a·:.. mo ta optică ,etc
■■■■■' ; ' Erorile în înregistrarea relațiilor mandibulo-craniene conduc la proteză ri
.urespunză toare ce se transformă în veritabile extractoare de dinți, cu excepția tehnicilor cale de înregistrare și
procesare a datelor în laborator,
Execuția tehnologică necorespunză -toare a elementelor protetice reprezintă sursa cea mai ·.-zentă a
îatrogeniîlor soldate cu extracția dinților prin realizarea unui modelaj incorect al ■rafețelor laterale ale
dinților, a corpului de punte, a elementelor de menținere, sprijin și
: -Hizare în cazul proteză ri! mixte,
Nerespectarea principiului biomecanîc în conceperea desîgn-ului viitoarei restaură ri etice conduce la
mobilizarea dinților stâ lpi, fapt regă sit frecvent în restaură rile fixe în care nu
B respectă legea polinomului, valoarea presiunii fiind mai mare decâ t cea a rezistenței sau în cazul Pensiilor
corelate cu reechilibrarea presiunii la nivelul corpului de punte și a elementelor de agregare,
% In ce privește proteză rile mohilizabile, alegerea incorectă a elementelor de menținere, sprijin : p
stabilizare sau a design-ului conectorului principal în acord cu. numă rul de dinți restanțl/piherl și
^atusul suportului muco-parotionta! sunt principalele cauze de eroare care se pot manifesta,
Edentația parțială întinsă (EP1) este o entitate clinică complexă , cu o etiologic variată ce cm sfeențează
evoluția acestui tip de edentație, cu implicații în evaluarea clinică șî paradinică,
cti lifteraiși în planul de tratament

D. CAUZEDOBÂNDITE GENERALE
Se referă la maladii generale care accelerează efectul factorilor etiologici locali: sun ■ - Diabetul
zaharat: favorizează edentația prin rezistența scă zută la infecții, alterare rapidă a
RS igsmentelor, acidoză locală și generală , osteoporoză secundară , tulbură ri ale rnetabohsmuîni
u® Jteoproteic și calcic;
~ Rahitismul: caracterizat prin slaba mineralizare a osului;
• Osteoporoza senilă , etc.
Toate- a ce stea fe cț î u n i, ș i n u n u m a i, s u n t c o n s i d e rate fa cto r i d e r î s c (€1 e a ry, Sa n p e d r o
1

, ce ifttctori favorizanți
■ ev ; genetici
.-■ev .... iv·:'?·- Factorii genetici afectează în proporție de 80% rezistența individuală , astfel:
Rasa, vâ rsta și sexul,

T Factori de risc
■cec im, Consumul de alcool, cafea, tutun au contribuții majore ia instalarea diferitelor tipuri de
o» dmtație. Există de asemenea unele profesii - cofetari, patiserî, brutari, vopsitori, tipografi, rrunerf
-os "Rare incidența bolilor odonto-parodontale accelerează pierderile dentare,
Manual pentru rezideniiat-stomatologie

c, Factori socio-economîci și demografici ;.

O realitate clinică incontestabilă este aceea că stigmatul socio-economîc de foarte influențează abordarea
terapeutică , aceasta ancorâ ndu-se în teritoriul extracției, în defavoe tratamentelor conservatoare, motivele ce stau
la baza acestei decizii fiind de ordin finanetșjf evitându-se ședințele de tratament numeroase, apanajul
tratamentului conservator.
(ta
TABLOUL CLINIC AL EDENTAȚ IEI PARȚ IALE ÎNTINSE (j|
Edentația parțiali întînsă (EPI), prin gravitatea modifică rilor induse la nivel local șî Ic
regional, care antrenează perturbă ri majore în desfă șurarea funcțiilor aparatului dento-max. .·
(ADM), generează un tablou clinic complex, ce creează bazele unui algoritm de evaluare
tratament corelativ și bine ierarhizat. «tis
Tabloul clinic în EPI prezintă multiple fațete, în deplin acord cu tipul de edenta fie, <8^- numă rul de unită ți
odonto-parodontale absente, o importanță deosebită deținâ nd-o complica'/ '
•locale într-un prim timp, manifeste clinic și paradi ni c prin migră rile în plan orizontal și vertical modificarea
parametrilor spațiilor profetice potențiale, modifică ri ce atrag în cascadă complic- îoco-regionale concretizate în
maloduzii, disfuncțîi cranio-rnandibulare, p.j|
Modifică rile locale și ioco-regîonale, în funcție de amploarea acestora, îșî gă sesc ră sunet® asupra
aspectului facial, ce poate îmbră ca diferite aspecte, de la în fu udarea obraji lor sau a buzele® pâ nă la reale
mutilă ri, generate de subdimenrionarea etajului inferior, rnarker al dezechîbhreto® ocluzo-articulare37. ■ .·:/ fe
Tabloul di n i c a 1 eden t aț i e i pă rți al ă în ti n s e r e u nește as p ectele s u b i e c 1I ve c e a d u c p a c i e
nu® în cabinetul de medicină dentară și semnele obiective ale stă rii de edentație. .;J
ri ă fe
I, SEMNE SUBIECTIVE fe
Semnele subiective reunesc două capitole bine definite, ce determină pacientul să st prezinte în
serviciile de specialitate, pe primul ioc ră mâ nâ nd fenomenul dureros, urmat dri deficiențele funcționase,
prevalența uncia sau alteia fiind dictată de un cumul factorial ce ține®, fiecare subiect în parte. fi

a) Fenomenul dureros .; .-
Durerea, sub cele două forme, acută și. cronică, se regă sește frecvent în tabloul clinic ri edentatului parțial
întins. ■/ v
Durerea acută este asociată cu o afectare tisulară, durerea cronica implică prelungit® durerii și poate
apă rea în absența unor leziuni manifeste. ri
Durerea acuta implică stimularea nocivă a nociceptorilor periferici de că tre substanței algogenice cum ar fi
brodi Rin in a, prosfagi andine, feucofriene, huria mina, substanța P? caret stimulează nocieeptonf iar apoi transmit
impulsuri dureroase la nivefei cornului dorsal, unde suri modulate si proiectate în ariile durerii specifice din
cortexul cerebral. o
Durerea cronică este durerea care persista sau se repetă pentru mai niuh de 3 luni sau: persistă mai mult
de o lună după amendarea unei Injurii tisulare acute sau însoțește o leziune cariă nu se vindecă, în acest scop este
folosit sistemul de clasificarea sugerat de Bell Acest sistem st bazează pe premisa ca durerea rezultă din variate
țesuturi (mușchi, glande, vase de sâ ngeri mucoasă ) avâ nd caracteristici unice ce pot fi utilizate și Ia clasificarea
durerii.
Durerea fiziologică este ci mm muma generică pentru m ••umori acțiunii sti mu iilor cD poi sviii.eiiZcț
uîteg; îifitea ușurară sau produc iczium. nmitaio ș: reunește mal m-rite forme re. iri- refiectă în aspectele practice
ale evaluă rii șl diagnosticului pacientului edentat parțial întins;
- Durerea cutanată ;
- Durerea somatică ; . .. ™
~ . Durerea viscerală ;
- Durerea membrului fantomă ; . ■
- Durerea neuropată.

228
 Cap. 3 Protetîcâ dentară

ypa.. b) insuficiența funcțională

'0 altă cauză importantă ce stă la baza conștientiză rii și alarmă rii pacientului în ceea ce
ște cortegiul de consecințe induse de edentație, este reprezentată de insuficiența funcțională,
*n *”uncî:i’e topografia, amploarea și complicațiile formei de edentație, prevalează ca
- ; :\tanță afectarea uneia sau alteia din funcțiile ADM.

insuficiența funcțională se clasifică în:

* masticatorie
a funcției fizionomice
a funcției fonetice
a funcției de deglutiție

Tulbură rile psihice

Tulbură rile de ordin psihic apar foarte frecvent la persoanele cu arcadele mutilate prin
tririrtfentație, manifestâ ndu-se prin pierderea echilibrului interior, apariția stă rilor de neliniște sau de
Sdf^rozâ , avâ nd grave repercusiuni asupra gradului de socializare al pacientului.
rir în general, starea de edentație este înregistrată de că tre pacient ca un fenomen de amputare,
ie neapartenență Ia propria persoană ,

rid; Insuficiența funcției de automenținere

Pîn echilibrul bio-funcțicmai al ADM, arcadele dentare joacă un rol deosebit de important, iar
ritribură rile consecutive edenfafiei obligă întregul ansamblu la eforturi suplimentare de
riiîmipensare pentru echilibrare funcțională și adaptare. în multe cazuri aceste eforturi nu reușesc
1 ■ș'Mcâ to compensare parțială fă ră o revenire îa normal nici după pretezare.
să m
mat de
II. SEMNE OBIECTIVE
ține de
,- o EPÎ poate fi decelată din punct de vedere obiectiv prin modifică rile faciale și prin modifică rile
parametrilor ce caracterizează câ mpul protetic.

A.Sem n e fa da le
Modifică rile la nivel facial sunt în deplin acord cu amploarea și topografia edentației; pe mă sură ce
numă rul unită ți lor odonto-parodontale prezent este mai redus, faciesul relevă caracteristicile edentatului total
tngirea (ET).
Complicațiile locale ale edentafiei antrenează modificarea relațiilor mandibulo-craniene ; («MC), aspect ce se
b reflectă la nivel facial prm prezența asimetriîlor, a inegalită ții etajelor feței,
stanțe-, -:icctâ n d î n același f 11np p r o fii u S fac ia î.
P, care Modifică rile antropologice induse de EF1 de mare amplitudine se pot cuantifica prin valoarea Indicelui
de sunt îacud (If), ce se modifică , rezultatul alteră rii armoniei proporțiilor -și ai distanțelor
mu sau. Pe mă sură ce tabloul clinic îmbracă caracteristicile edentație! subtotale (EST), se constată o scă dere a
ne care diametrului longitudinal ai foiei(DLF), acest rezultat modificâ nd valoarea IF obținut prin raportarea înă lțimii
item se verticale a feței (IVF) mă surată naziorugnation cu lă țimea feței mă surată zigh ion - z ig h io n ș i î n mul ți t c u o
$ u i ă.
In aceste situații clinice, în cam; complicațiile locale și loco-regionale cauzate de absența unui numă r
mare de unită ți odonto-parodontale îșl pun amprenta pe arhitectura facială , valoarea IF poate deveni mai mică
de 84 mm, acest tip de pacient în cadran du-se în. forma dini că de e u ropro so p i e, c u fa ța 1 a tă, a rcad e z I
go ma t i ce p ro e m in en te t o r b ite ș i fa n tă n a zal ă 1 a rgi.
Modifică rile riureri se regă sesc și la nivelul un ghiul· gonise- fțJG) ce își modifică angulația. {normași 110-
120°) apropimdu-se de cel al copilă riei (130-140°), datorită faptului că mușchii ridică tori acționează mm puțin
asupra ramului orizontal și· permit- mușchilor coborâ tori să îracțion eze mandibu îa că tre anferior2’-'.

229
 Rt

Manual pentru rezîdentiat-momacologie

■
(tal Tulbură rile morfologiei faciale interesează în ansamblu faciesul bolnavului, gradul afectare neobservabil, și
! evoluția pâ nă Ia caracterul profund mutilant, acestea fiind rezukag coroboră rii tipului de edentație cu amplitudinea
acesteia și întreg cortegiul de elemente negații generate .de complicațiile locale și loco regionale, decelâ ndu-se
soi urmă toarele aspecte,
Isil
- mentonul se apropie de vâ rful nasului, realizâ nd profilul de pasă re de pradă ;
- obrajii și buzele se invaginează datorită dispariției suportului reprezentat de arcadă dentoalveolare,
precum și datorită tracționă rii comisurilor prin mușchii buccinatori simetrici;
- invaginarea buzelor provoacă diminuarea roșului buzelor (buze subțiri cu ră ută cios);
- curbarea fantei labiale cu con cavi ta tea spre inferior, destinderea arcului lui Cupidon;
- șanțurile periorale preexistente se adâ ncesc (șanțul labio-genian (LG), iabio-mentoni^i (LM), filtrul buzei
superioare), iar paracomisural apar două șanțuri verticale;
- fanta labiaJă se continuă cu două șanțuri în zona comisurilor, astfel încâ t apare mă rit că pă tâ nd aspect de
gură de pește;
- marginea bazilară , OG și mentonul apar mai proeminente, ca o rezultantă a că dergî comisurilor și
învagină rii buzelor acompaniate de diminuarea roșului buzelor și a pomețOI obrajilor.
Jn ansamblu, frecvent în cazul EST, faciesul cu amprenta modifică rilor induse de absenți unită ților odonto-
parodontale îmbracă aspectul voltaîreian, însă în mod antagonic, în edentafiiȘ ® terminale reduse, aceste modifică ri
sunt aproape insesizabile,
in general, morfologia faciala se modifică în funcție de localizarea edentație! înunse.' instalâ ndu-se asimetrii
faciale generate de malpozl ti i mandibulare datorate lipsei contactelor)® interdentale pe partea edentație],
acompaniate sau nu de micșorarea etajului inferior al fetei.

Modifică ri tisulare faciale

O d a tă cu vâ r sta, țesuturile m o i d i n o rga n is m îș i p i er d. el as ti ci t a tea, tegu men tel e d e vi n mȘ
uscate, astfel încâ t este necesar a se diferenția procesele produse de îmbă trâ nire de cele datoratei edentație!. Cert
este că aceste fenomene se suprapun și bolnavul consideră că în urma; rra ta m e i \ tu lu 1 p r o te ti c aces t e ie n o
m c o e v o r ri 1 s p ă r e a, d e a î d ș i n e c e s dat ea c o n știe n 11 z ă ri i a c e s turiț-

Ega li ta tea etajelor feței O

în cazul EPfi odată cu dispariția contactelor ochizale în zona laterală, apme modificatei
diinen s iunii etajuIui 1 ufe ri or, îi1 sensui micșoră rii acestuia. în ega 1 ă inâ sură , rcstaură ri3e pilo telîc®
incorecte sau modificate de trecerea timpului și evoluția câ mpului protetic, pot conduce te
su bd imens ion area etajului inferior, așa cum ne respecta rea etapelor unui. algoritm te râ pe ude
corect conduce la inegalitatea etajelor feței prin supradimensionarea acestuia., rirtfeî, oricr
modificare dimensională a etajului interior este patognomonică pentru mnlreiațute mandibulm
craniene, impunâ ndu-se firiosirea unor metode mifilipi» cât mai ermetic de mă surare a acestuiaâ f
cuantificare a variației existente.
Cele mai frecvente metode antropometrice utilizate, fă ră repere preextracționate, sunt;
- metoda Lamarăo da Vinci fMLV) - compară etajul inferior (Sn - Gn) cu era lui nrifioete
mă surat (N - SIÎ);
- metoda Lsonardo do Vinei niodîfieaiă (MLVm) - compară dimensiunea subnazaie-gnaties
iSn-Go) cu Opîi - Soi
- metoda Bomnor (MB) - compară distanța intcrcomisurriă (Cb - Cbl cu distanta ri-mmn -
fi®
gnatîon (St - Gn) și urmă rește egalitatea acestora;
- metoda Boia nov modificată (MBmj - compară distanța SteGn cu distanța ,m te rpup ilari··
datorită vâ ri abilită ții dimensiunii Ch - Cb;
- metoda WîUîs - utilizează oclazomefrul WUIis, ce mă soară egalitatea distanțelor Sn-Gr
șl fenta labialâ - fanta palpebrală ;
- metoda "cempasidid de aur Appearodîd - mă soară distanța Sn - Go cm gura deschisa j
aceeași distanță cu gura închisă și obține un raport constant 3/5, denumit și "numă rul de aur";
230
 ■■■ ' ' : ■:■■■' ■ Cap, 3 Protetică
dentară
- metoda planului Frankfurt - utilizează în examinare egalitatea distanțelor dintre planul
(j^ankiiirt - vertex șî planul Frankfurt - planul bazai mandibular.
Aceste valori mă surate vor fi trecute în foile de observație pentru a servi în stabilirea
^diagnosticului, dar șî pentru a orienta, în cazul unor extracții ulterioare, în restabilirea dimensiunii
Etajului inferior26.

B.Semne intra orale

Semnul patognomonic intraoraî pentru edentație este SPP, parametrii ceri caracterizează
pri variind de la o situație clinică la alta sau de la un spațiu protetic ia altul, sub influența etiologici
firi) giîentației, a formei clinice, a topografiei acesteia, în acord cu evoluția și complicațiile generate de
, Absența unită ților odonto-parodontale.
p . fi ■ Consecințele deplasă rilor meziaie sau verticale, cu perturbarea parametrilor ocluziei statice
pe șt dinamice, conferă o arhitectură specifică fiecă rui spațiu protetic potențial (SPP), o importanță
deosebită evolutiva revenind binomului resorbție-atrofie.
denî' SPP apare consecutiv extracțiilor dentare, rezultatul final al complicațiilor afecțiunilor
ților odonto-parodontale, al traumatismelor, tumorilor, fă ră a eluda iatrogenîa, care intervine în terapia
fiecă rei entită ți clinice din teritoriul oro-maxilo-facial.
:ența Limitele SPP au urmă toarea configurație
îțiile mezial șî distal; fețele proximaîe ale dinților restanți;
oduzah pianul de ocluzie sau suprafața oduzaiă a arcadei antagoniste, sau suprafața
inse,
oduzaiă a dinților limitrofi edentației în cazul absenței dinților antagooiști;
celor
; inferior: muchia crestei alveolare edentate»
• Parametrii ce caracterizează SPP au valori mă rite sau micșorate, în funcție de cumulul
rifririă ctorial ce a acționat și sunt reprezentat! de:
a. înă lțime - în plan vertical (PV);
b. amplitudine - în plan sagital (PS);
c. lă țime - în plan frontal (PF)»

înă lțimea SPP:

- Se apreciază pe baza distanței dintre limita inferioară (muchia crestei alveolare edentate) si cea
superioară (planul de ocluzie al arcadei antagoniste),
- In cazul absenței dinților antagonîști, se apreciază în funcție de înă lțimea dinților vecin!
SPP și muchia crestei edentate,
Ca modifică ri, înă lțimea SPP poate fi micșorată sau mă rită.

înă lțimea poate fi mă rită în urmă toarele situații clinice:

- atrofii accentuate ale crestei alveolare;
= extruzn sau. egresîl aie dinților limitrofi în condițiile absenței dinților antagonist! breșei
edentate;
- ocluzie deschisa,
înă lțimea poate fi micșorată în urmă toarele cazuri:
- abrazitmea sau distrucția coronară a dinților limitrofi breșei edentate;
- subocluria dinților limitrofi breșei edentate;
t
- egrosh.mea sau extruzia dinților antagoniste

Am plstudin ea SPP;

- Se apreciază ca fiind distanța dintre îl mitele mezială și distaiă ale SPP.

să F K
 Manual pentru reMdențiat-stomatohgîe

Amplitudinea poate fi mă rită în urmă toarele cazuri:

- migră ri sau versiî ale dinților limitrofi edentației că tre dinții vecini sau alte spații edentat?
- modifică ri de volum ale substructurilor odontaîe prin preparare sau distracție coronară ,
Amplitudinea poate fi micșorată în urmă toarele cazuri: v||
- versiî sau migră ri corporeale ale dinților limitrofi spre breșa edentată ;
- modifică ri de volum ale dinților limitrofi prin obturați! debordante sau tratament protetice
necorespunză tor realizate.
Lă țimea SPP:
- Se apreciază în urma trasă rii limitelor vestibulară și orală ale SPP,
- Acestea se obțin prin trasarea a două planuri imaginare, tangente la fețele vestibulare s orale ale
dinților limitrofi sau prin tangentele Ia versanții vestibulari șî orali ai crestei edentate,
- Lă țimea SPP se mă rește în urmă toarele situații:
- înclină ri vestîbulo-orale ale dinților limitrofi;
- tratamente odontaîe sau protetice necorespunză toare pe dinții limitrofi;
- creste exostotice.
Lă țimea va fi micșorată în urmă toarele situații:
- rotații în ax ale dinților limitrofi;
- prepară ri ale dinților limitrofi;
- atrofia crestei alveolare.
Limita inferioară /superioară a SPP este reprezentată de creasta osoasă edentată acoperită d< mucoasă .

ELEMENTELE SPAȚ IULUI PROTETIC POTENȚ IAL (SPP)

Creasta edentată reprezintă osul alveolar restant în urma extracțiilor dinților afectați ai zone
respective, delimitâ nd SPP. Se caracterizează prin:
- amplitudine;
- înă lțime;
- lă țime;
- muchie;
- bază ;
- versanțî;
- forma pe secțiune;
~ profil;
-· orientare.
Amplitudinea crestei edentate. Este similară cu amplitudinea SPP, fiind mă rită sau micșorat în funcție de
migră rile șî morfologia dinților limitrofi sau normală câ nd acestea nu s-au produs, î'i|
Lățimea crestei edentate se mă soară între planurile virtuale ce trec prin vers an ți vestibulari și oralî aî
crestei edentate. Lă țimea poate fi micșorată în cazul proceselor de resorbții și atrofie și mă rită în cazul
existenței unor exostoze sau diferite procese patologice (formațiun tumoraie),
înălțimea crestei edentate. Se mă soară prin distanța de la Urnita de reflexie a mucoase: mobile la vâ rful
crestei și este în mod normal de 4-6 mm. Crestele înalte depă șesc 6 mm, mr ceh joase se află sub valoarea
minimă amintită , Reducerea înă lțimii crestei edentate se dat cneaz; resorbției osului alveolar,
Muchia crestei. Poate îmbră ca aspecte variate: rotunjită , ascuțită , concavă , convexă sar poate deveni o
suprafață în resorbțiile accentuate. Crestele pot fi exostotîce în PV fie pe se-aror suportului osos, avâ nd
caracterul de tuberozîtate plonjantă datorită presiunii exercitate de aeru din cavită țile sinusale ia nivelul tube
rozîtă ți hor sau prin preexistenta unei egresii a unită ții ocfonto- parodontale la acest nivel, sau pe seama
suportului fibro-mucos, care este îngroșat, conferim același aspect
Baza crestei poate fi largă sau îngustă ,. în funcție de gradul de atrofie șî resorbție osoass influențâ nd, la
râ ndul ei, raportul și poziția corpului de punte cu aceasta.

232
 Cap. 3 Protetică dentara

?" Versanțiîpot avea orientare oblică , pot fi ușor eonvecși sau cu convexită ți accentuate, în acest
ri;caz putând avea caracterul unor exostoze, care potafeeta protezarea amovibilă sau cea conjunctă , Un
'naltaspect al versanților poate fi cel concav, care apare consecutiv unei extracții laborioase sau în cazul
ripreexistenței unei afectă ri parodontale.
’ Forma pe secțiune. în mod normal, creasta pe secțiune are o formă de triunghi cu baza spre r osul
maxiiar/rnandibular, dar raportat ia aspectul versanților și la muchie poate avea și alte ■/'aspecte: cea
trapezoidaia, cu baza mică spre muchia crestei etc.
p-': Profilul crestei edentate. Poate fi regulat sau neregulat, determinat de extracții neînsoțite
1 'de o regularizare a suportului osos sau în. cazul unor extracții ce s-au succedat la diferite intervale
- .de timp, în acest ultim caz incomodâ nd protezarea, pe de o parte în protezarea amovibilă prin /■ periclitarea
echilibrului și prin apariția leziunilor de decubît ale mucoasei ce este comprimată între ■” baza șeii și suprafața
neregulata a crestei, iar pe de altă parte, în pretezarea conjunctă va avea . -influențe directe asupra esteticii
corpului de punte.
Orientarea crestei poate fi ascendenta sau descendentă.

Itetevu· Elementele o do nto-parodontale limitrofe SPP

Consecințele migrărilor la nivelul arcadei
La nivelul arcadei afectate aria oduzală este întreruptă (fie prin edentațîe, fie prin pierderea Brunetului
de contact) iar, prin solicitarea dinților restanți, apar fenomene de abraziune de diferite gggtede (0,1, 2, 3).
Fenomenele de abraziune duc, pe de o parte, la transformarea marginilor incizale oateidinților frontali în
suprafețe iar, pe de altă parte, b reducerea înă lțimii dinților laterali pâ nă la «plasarea suprafeței ocîuzaîe.
Dinții limitrofi breșei edentate, în urma apariției maîpozihiior, expun pentru contactul cu »®fegoniștîi
alte suprafețe decâ t cele normale și, desființâ nd punctul de contact cu dinții vecini,
perturbă astfel rapoartele oduzaie statice și dinamice,
Migrarea dinților antagoruști în PV că tre breșa edentată poate îmbră ca forma de extrurie sau de
egresie.
La nivelul arcadei antagoniste, de asemenea., apar fenomene de abraziune și leziuni odontale, iar
pierderea contactelor dento-dentare antagoniste Induce apariția migră rilor în pfru
«vertical, cu perturbarea planului de ocluzie.

Examene clinice și paradinice în edentația parțială și edentația totala îfșfti- Examenele clinice și paradinice
în edentația parțială întinsă constituie un binom esențial în
elaborarea unui diagnostic de precizie ce atrage alegerea unei .soluții terapeutice de efecțîeîn acord cu
particularitatea cazului di mc,
iii/··'· Foaia de observație debutează cu datele personale, absolut necesare ergonomie! abordă rii «terapeutice.
Iferi Examinarea clinică începe cu stabilirea datelor anamnestice, sexul., vâ rsta, sau profesia «pacientului fiind
factori ce interfera cu exigențele ce caracterizează soluția terapeutică finală , lllfr. în ceea ce privește sexul
pacientului, este cunoscut faptul că pentru femei exigențele «estetice sunt mai ridicate, spre deosebire de
bă rbați, ia care funcționalitatea este primordială ,
|f|fr Vâ rsta este de asemenea importantă, reflectâ ndu-se asupra terenului pacientului (patologie stomatologică și
generală geriatrică ), alegerii variantei terapeutice, etapizâ rii plan unu vâ e tratament.
||ri Domiciliul pacientului condiționează etapizarea planului de tratament.
Uri Profesia poate da indicații asupra factorilor etiologici ("caria cofetarilor’·, mediu cu noxe -
îMercur, plumb, acizi etc.) iar, uneori, este definitorie în alegerea soluției de tratament
il/ri- Această etapă a -examenului clinic se încheie prin culegerea datelor privitoare la condițiile
- de viață și muncă ale pacientului.
|iri,. Motivele prezentă rii sunt diverse, în funcție de forma clinică a edentației, de prevaiența
sapei anumite simptomatologii, de prezența și amploarea complicațiilor35? . ■
Manual
Manuaîper,teu
per,tru rezidențiat-stomatoiogie
rezidentîat-stomaiologie ■
Motivele prezentă rii reunesc:
- tulbură ri de diverse grade generate de disfuncțiile mastîcatorii, fizionomice și fonetic·. ■
- tulbură ri articulare, musculare, leziuni ale mucoasei;
- reoptimîzarea unor restaură ri protetice vechi, necorespunză toare din punct de vede- ‘refacerii
morfo-fimcționale.
Anamneză are un rol deosebit de important în cadrul examenului clinic al pacienr, edentat parțial
întins, deruiâ ndu-se pe urmă toarele secțiuni componente:
- istoricul afecțiunii;
« antecedentele generale (APG) și stomatologice (APS);
- antecedentele heredocolaterale și personale.
Istoricul ne oferă date asupra:
- debutului, evoluției edentației;
- tratamentelor urmate, precum și a timpului scurs de la pierderea ultimilor dinți;
- momentului realiză rii unei proteză ri mobile și receptarea acesteia din punct de ve.. psihologic și
funcțional;
- cronologia extracțiilor dentare, ca și etiologia pierderii dinților sunt date ce se corei-, cu morfologia
câ mpului protetic;
Antecedentele personale generale (APG)
Starea generală a pacientului este esențială pentru o abordare specifică în îerfo-··
medicinii dentare, încă din această etapă creionâ ndu-se alternativele terapeutice, dictat·· .
tabloul general
Se vor identifica afecțiunile sistemice ale pacientului, în special cele ce interfera
tratamentul stomatologic.
APG se vor corela cu: vâ rsta, sexul, stă rile fiziologice, momentul evolutiv biologic în care se
află pacientul (creștere, dezvoltare, maturitate, involuție, ciclul la femei, sarcină ).
în cadrul antecedentelor personale generale, sunt de interes acele APG, care prin manifest..
complexe pe care le prezintă interfera cu patologia orală , nerespeetarea regulilor de abordare hm. !
de acestea periclitâ nd starea generală a pacientului.
Principalele afecțiuni generale sunt: reprezentate de:
- afecțiunile cardiovasculare: mîocardiopatîi, endarterite, hipertensiune arterială ; 1
- a fecți u n i i e a p ar atu 1 u i r e s p i r ato r: as t m b r o n ș i c, em fi z e m p u Im o na r, sci er o ze 1 e
p ul m t s n are,
obstrucții ale că ilor aeriene superioare;
"f
i
~ afecțiunile aparatului digestiv: gastrite, ulcere, hepatite cronice, ciroze hepatice;
·- afecțiunile metabolice: diabet, obezitate, avitaminoze;
- afecțiunile aparatului renal insuficiență renală , nefropatiî, sindroame renale; l|||
- dîscraziîle sanguine: anemii, leucoze, sindroame hemoragipare;
- afecțiunile sistemului endocrin;
~ afecțiunile sistemului nervos; epilepsie, Parkinson;
- intoxicațiile și boala de iradiere;
- afecțiunile contagioase: hepatita virală , gripa;
- cancerele și stă rile precanceroase.
Precauțiile abordă rii terapeutice în teritoriul patologiei orale concordante cu diagnosticul de
stare generală vor fi prin urmare:
~ alegerea soluției anestezice corespunză toare, fă ră vasoconstrîctor;
- evitarea manoperelor dureroase, deziderat ce guvernează întreaga medicină denfară
actuală ;
234
 Cap, 3 Protetică dentara

■ -materializarea conceptului de interdisciplinantate cu medicul specialist pe fiecare entitate ..·■-ca

generală în parte;
- temporizarea manoperelor stomatologice până ia stadiul de compensare al bolii generale;
■ - inițierea terapiei protetice după identificarea afecțiunii generale de bază , pentru a nu ■ ■ tâ
viabilitatea soluției terapeutice, un exemplu concludent fiind reprezentat pe de o parte de
■ .^ură rile metabolice ce afectează procesul de resorbție și atrofie, ceea ce va conduce la o
.abilitate precoce a variantei terapeutice mobile de tratament sau de terapia cortîzonică sau .· 'jantă, ce
accentuează în egală mă sura atrofia osoasă ;
-afecțiunile alergice, în mod special alergia ia acrîlate - ne direcționează spre acriîatele , -ibile, pentru
varianta mobilă terapeutică , aceste materiale fund roononwr-free (agentul cauzal =: cergi ei);
- aplicarea antihioterapiei de protecție în acord cu protocoalele standard pentru afecțiunile
•••’•orale ce pot genera baeleremîi tranzitorii, generate de manoperele sâ ngerâ nde din sfera
■ . oă tirii specifice sau nespecifice-

ccAntecedentele personale stomatologice (APS)

Stabilirea antecedentelor stomatologice vizează identificarea și plasarea în ordine itwotegîcă a
afecțiunilor stomatologice ale bolnavului
g-. Prin elaborarea acestui "istoric stomatologic" al pacientului se obțin o serie de date .importante referitoare
la;
- suspiciunea pentru un anumit tip de afectare stomatologică ;
,x - rata afectă rii;
fo ; - evoluția și importanța acordată de pacient patologiei orale,
ev - tratamentele efectuate, modul în care pacientul a fost satisfă cut de soluțiile terapeutice;
- consemnarea eventualelor para funcții existente (ex. hruxismul), rnodui for de manifestare ■".și
acuzele legate de acestea;
- în cazul în care bolnavul este purtă tor al unei proteze mobilizabile, se impune obținerea a (■câ t mai
multe date privitoare· la momentul protezarii, modul în care a decurs și a fost acceptat
ștefomentuf precum și modul în care pacientul s-a acomodat cu restaurarea protetică mobilă,
Tratamentele chirurgicale anterioare în sfera oro-maxdo-taciaiă constituie o aha direcție importantă în
care trebuie orientat interogatoriul bol na vid ui,
«v......vu O altă secțiune a foii de observație electronice este reprezentată de antecedentele heredo-
colaterale (AHC) ce reunesc cele doua mari categorii: generale și stomatologice,
Prin anchetele familiale se pot depista bolile sistemice ce afectează ultimele 3 gene rații ale fâ miîîei
pacientului, de interes pentru medicul dentist fiind bolile cu determinism genetic, cele cu #Bdispoziție
ereditară , bolile cu caracter familial (condiții de mediu comun), bolile cu risc- de stemsinitere, bolile mamei din
perioada de sarcină .
AHC stomatologice se analizează în vederea depistă rii afecțiunilor stomatologice cu iiteesmitere
genetică : anomalii dento-maxilare, parodontopatiț carii multiple, malformații itsgenitalefo
«XV,-Condițiile de viață și muncă reprezintă o altă secțiune de care trebuie să ținem cont, prin Opactul pe care îl
au asupra apariției unor afecțiuni cu ră sunet la nivelul ADM, precum și asupra viabilită ții soluției terapeutice
abordate.
«mv. Dateie consemnate vizează :
- stabilirea mediului în care pacientul îșî desfă șoară activitatea [mediu toxic);
flfip - caracterul muncii depuse (munci cu solicitare preponderent fizică sau intelectuală ] și existența
eventualelor ticuri profesionale;
. - tipul de alimentație (rațională sau abuzivă }, preponderența hidrocarbonatelor în
alimentație și a consumului de alcool, tutun, condimente;
- ritmici tatua meselor (pă strată sau dezordonată ), ritmul mastfoafor (alert, mediu, font), Bwferința
pentru textura alimentelor (moi, consistente, fibroase], stereotipul de masticație Hweă tor, tocă tor, mixt},
masticația uni- sau bilaterala. ?c: ?vfoc?.·, cfoă c. r :■ ·

235
 Manual pentru rezidențiatstotnatohgie

EXAMENUL CLINIC AL ADM va realiza investigarea dinică cervico-faciaîă a regiunilor învecinaseși examinarea
orală , utilizâ nd metodele clasice - prin inspecție, palpare, percuție și chiar ascultați?

EXAMENUL CER¥f€0~FACIÂ E . ' g

Este efectuat prin inspecție din față și profil, prin palpare superficială și profundă , ascultație, o atenție deosebită
trebuind acordată articulației temporo-mandibulare (ATM). .fg
Inspecția
în edentațiile întinse, în acord cu amplitudinea edentațîei șî prezența complicațiilor locala șî loco-
regionale se observă la inspecție asimetrii faciale, modifică ri antropologice, cu modificarea indicilor faciali OFl
datorată micșoră rii etajului inferior, înfundarea obrajilor simetrică safo asimetrică , accentuarea șanțurilor
faciale, .:

Inspecția de față
Are în vedere analiza mai multor elemente:
1. aspectul morfologic, static și dinamic de ansamblu;
2, conturul feței: se corelează cu tipul constituțional (tipul cerebral, digestiv, respiratarfi muscular] și
poate avea urmă toarea formă :
- ovală ;
- pă trată ;
- rotunda;
-■ trapezoidală ; ''"i·
- d r e piu n gh i u 1 ară ;
- triunghiulara.
Identificarea conturului corect ne interesează , deoarece există o strâ nsă corelare între" forma acestuia
și forma dinților, element care se reflectă în modelarea corectă a restaură ri; fixe sau' în alegerea dinților
artificiali,
expresia feței (mimică , fizionomie); :

simetria facială șî tipul facial; fat

proporția etajelor; (
colorația tegumente.!or (comparativ cu regiunile învecinate];
i ntegritatea tegu m e n t e I o r (deiorma ri, t u m e fi erh u 1 c e rtiUu tu m o r î.. c î c a t r i c i, p I ă gi, fi
stai lela care se descriu dimensiunile, forma și aspectul);
6. elementele constituente ale feței (ochi, pleoape, nas, buze, comisuri, mentou, obraji cu pliuri, zone
temporale, ma sete rine, parotidîene, urechi, tragus, conduct auditiv extern);
7. reiiefuî natural al feței (aspectul proeminentelor șî aî șanțurilor anatomice care pot fi modificate în
funcție de amplitudinea și localizarea edentatelor);
8. simetria și forma, capului (tipurile cramodadaie).
Si metr ba facială se analizează în serv; iran s versat în raportcu axul vor fi cadal fotei. Se
traseazâ i magmar pianu 1 de s i metrie medîan ce trece pri n Tr-N- Sncaret.rebuie să coî ncidă cu
Iin.Iile
inter foenul are și in te rin ci sive maxilară șî mandibuiarâ și se raportează ia acesta distanțele pâ nă Ia pu netei e
p a r a m. e d i e n e; 2y ș i G o d re a p ța ș i s t â n ga,
E v o n tu a !d e a si m et r ii p o t ii io ca 1 i za te 1 a m v e J:
- articular (deformarea uni- sau bilaterală a zonei pretragicue în cadrul poîiartritefor reumatoide sau
mafaelațfifor roandibuio-craniene cu îaterodeviafia consecutivă a mandibulei etefo
- osos (exostoze, dismorifome, formațiuni tumorakraau pseudofomorale consolidă ri osoase vicioase
etc,);
- m uscu I a r (hîp e rt ro fii, s pasm e m u. sci; 1 a re, h î perf o nil);
- oduzal (a noma fii deuto-alveolare primare, leziuni odo riale coronare, edentații, restaură ri protetice /-foi
incorect concepute șî realizate etc.);
- pă rți moi (supurații, abcese, tumori etc.j.
236

Ci.’.
 ,fi
•■,
• .·- Cop, 3 Protetică dentara
l=pwj ^^^^StUctrr
naturi fl^bdiniensîonare, datorată amplitudinii edentației sau abrazîei, însă pot fi întâ lnite șî situații de lațriri
^țipradimensionare a acestuia.
Wfi . Această dimensiune se mă soară atâ t în relație de postură , câ t și în relație centrică . în mod
; r
' ''W ^SȘ jrnia], trebuie să existe o diferență între aceste valori de 2 - 4 mm.
&Ț înușchiî ridică tori și hipertonii pe coborâ tori și poate fi micșorat în cazul unor spasme sau hipertonii ^jfififi-

-■
!C;
I
mimculare pe mușchii ridică tori sau hipotonii pe mușchii coborâ tori.
-în. relația centrică (RC), modificarea poate apă rea prin micșorarea etajului inferior cauzată
are,; Jv ; fie de existența unei anomalii dento-maxilare (infraalveoHi ale zonei laterale cu ocluzie adâ ncă ), fie
safe-t firifpfe de pierderea stopurilor centri ce laterale; leziuni odon tale coronare, edentații cu instalarea ocluziei
înă bușite. Mă rirea etajului se poate datora anomaliei dento-maxilare primare cu supra-alveolie și mordex
apertus sau refacerilor protetice defectuoase din zonele laterale.

fe Inspecția de profil urmă rește urmă toarele elemente;

I
rififiri' 1. profilai facial (în funcție de planurile Simon, Dreyfus, Frankfurt) poate fi concav, drept,
^riferionvex;
■ ·'{ 2. unghiul nazodabiaî - normal 90fi poate fi modificat în funcție de poziția sau absența
ri . dinților superiori f proalveolodonții, edentații etc.);
vOcfe 3, postura buzelor (în funcție de tangente gurii): protruziv, retruziv;
■" fijtiv-'. 4. treapta îabială (normal, buza superioară acoperă sau depă șește ușor conturul buzei
fișfijy.;fi. .inferioare) poate fi modificata în sensul accentuă rii (anomalii dento-maxilare; proalveolodonții, rife|fifi yș retro gn
ații sau edentații) sau în sen sui inversă rii (edentații frontale, prognațifi ocluzii inverse
•fififeJfe-Ț itontale etc);
ntre fi "' 5. șanțul kîbio-mentonier; poate fi normal, șters sau accentuat în funcție de prezența sau
sau ' ·'- <. ■ ri ă bsen ța d i nți i o r fir o nt ah;
e :'fiij):-:,ă 6. poziția mentonului; normo-/ pro··/ retrogenie;
fi 7.. HG: 110-2 25° după 1.2 ani, 130-140° la vâ rstnici;
. fi ; 8, ramul bazilar: aspect, orientare etc.

fi. Paiparea
ie îa j însoțește și completează inspecția. Se realizează superficial șî profund.
î· Elementele urmă rite în cefe doua etaoe sunt;
..·. ' .fif ···'
i cu - Palparea superficială ; temperatura, umiditatea, sensibilitatea, denivelă ri șl deformă ri,
v · ri · ■ 'Temperatura poate fi crescută din cauze generale (stare generală alterată ) sau locale (leziune )t n firii ri)' infiamatorie).
Temperatura scă zută împreună cu transpirații reci este semn de afectare generală și
"fvffie.·fi:-se constituie în urgență .
i lc:De asemenea, este urmă rită starea de hidratare/deshidratare a tegumentelor (umiditatea).
. tic··-.’ Tot în cadrul ptepă rii superficiale se apreciază sensibilitatea tactilă (simetric dreapta /
stâ nga cu ruiou de vată ), Termică (cu epruhete cu apă rece) și dureroasă (parestezii,
ș j3 'fi fi fi' ^hipersensibilită ți etej,
fi ; Paîparea prin pensare evidențiază elasticitatea șî cantitatea țesutului subcutanat (normal,
··.-.< ' în exces sau slab reprezentat).
... fi - Palparea profundă : se realizează pe elementele componente ale ADM; punctele de
’ emergență ale tngernenuku, mușchi, reliefuri osoase, ganglioni, glande salivare mari, ATM,
lC,
ri ; ■ Se insistă asupra palnâ rn marginii bazikuv a mandibulei șî a înă lțimii ramului orizontal prin
_7p. . pensarca sa între două degete. Palparea mușchilor se efectuează intraoral și extraoral la nivelul firi fi inserției și ai masei
musculare, static și dinamic, dâ ndu-se indicații asupra modifică rilor .-..fi |- fi voIu met n ec a 1 e p u. n c te km d u r e roa sași
ale zon o 1 or d e i radierfe a ton î cită ți î șî puterîi de conf racți e
ră ri fi musculară .
fififi-..simetric .și comparativ. Paloarea mușchilor se realizează static (în-repaus postural) și dinamic (cu
.fi gura închisă , câ nd efectuează IM și cu gura deschisă, opunâ ndu-se deschiderii, închiderii, propulsiei,

Î
. .'diducției - manevrele NeiterȚ

23?
V Manucd pentru rezidentiat-stowatologie
8Bg
Prin palparea masei musculare, se evaluează :
1. dezvoltarea mușchiului, cu eventualele modifică ri volumetrice;
2. sensibilitatea: punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trîgger;
v
3. consistența;
4. tonicitatea.

Palparea de realizează într-o anumită ordine: .

mușchii mobilizatori ai mandibulei - temporal, maseter, pterigoidian extern, pterigoidian niten®®
genîohioidian, milohioidian, dîgastric, sternodeido-mastoidian, mușchii limbii;
mușchii mimicii - orbicular, buccinator, narinari. ri®.
·· ;
:
Examenul articulației temporo-mandibulare (ATM)
Se realizează în strâ nsă corelație cu examenul mușchilor și examenul ocluziei, con stâ rni v®
în inspecție, palpare, ascultație, în statică : ocluzie centricâ , repaus mandibular și în dinamică ,
inspecția statică se realizează la nivelul regiunii pretragiene șî mentonîere. Se urmă resc.®
comparativ stâ ngâ -dreapta, din față șî profil, urmă rind modifică rile de culoare, integritate;/®
asimetriiîe.
Inspecția dinamică , la deschiderea șî închiderea gurii, urmă rește:
- excursiile condîliene;
·'

C-C-
- excursiile mentonului din față (simetria față de planul medio-sagital) și profil (traiectoria-fiVțțj®
de mișcare a mentonuiui); '■ '·· ;··'·
~ amplitudinea deschiderii gurii ...... .......
Palparea regiunii pretragiene (1a 13 mm anterior de tragus, pe linia ce unește unghiul " j·
extern al ochiului cu tragus ui) se realizează cu cele patru degete întinse pe suprafața de examinat
și hidigital.

Palparea în dinamică se realizează în închidere-deschidere, de asemenea, prin cele două ;

metode;
-palpare cu cele patru degete poziționate p retragi an - permite aprecierea excurs hi oi ·
condîliene; mlll
- palpare b'îdigitală (cu indexurile în canalele auditive externe) traiectoria de rotație pură'
condihană .
Se apreciază prin palpare; ririllll

- sensibilitatea regiunii pretragiene; ■■ rill||

~ poziția condiîilor;
- denivelă rile regiunii pretragiene; ■ rillfj
- excursiile condîliene (simetrie, sinergie, amplitudine);
~ zgomotele articulare.
Sensibilitatea elementelor articulare se decelează executâ nd presiuni pe menton în sens ' iiÎT)
postero-superior, în timp ce bolnavul are gura întredeschisă . ■ ?ril|l
Auscultația se poate realiza direct sau indirect (mediată de un dispozitiv intermediar) și
poate decela prezența zgomotelor succesive sau concomitente în articulații (cracmente, crepîtațiij=

EXAMENUL CLINIC AL CAVITĂ Ț II ORALE ■ ț|||

Examenul clinic al cavită ții orale corect se va efectua cu deosebită atenție, în condiții de
iluminare perfectă, Se vor urmă ri în ordine; orificiul cavită ții orale, mucoasa jugală , vestibulul
r
cavită ții orale, arcadele dentare, suportul odontai, SPP, suportul parodontal, palatul dur și moaie,
4®
limba, planșeul, examenul ocluziei, examenul relațiilor mandibulo-craniene.

Examenul or ifjetului cavității orale

 Cap. 3 Protetică dentară

metrîa arcului Cupidon și a buzei poate apă rea în edentații frontale paramediene sau în ectopii
fje canin) și asupra filtrului buzei superioare, îrriedentațiile frontale, câ nd lipsesc mai nitdți dinți
Succesivi, se poate observa la inspecție oînfundare a buzei cu micșorarea roșului buzei.

BB -,
Hern; "?W
■riffo... Examinarea dinamică a orificiului cavită ții orale poate evidenția uneori o amplitudine
tă a deschiderii, datorită laxită ții capsulo-ligamentare în ATM sau micșorată (prin
......_____ostomie, constricții mergâ nd pâ nă ia anchiloză ATM, trismus de maseter sau fracturi
S^bdâ îene).
Simetria deschiderii orificiului cavită ții orale poate fi afectată prin devierea men tonului în
...... ppi afecțiuni ce interesează ATM, în edentații parțiale întinse unilaterale sau uniterminale (clasa 1 și a
îfoȘ ry;1Pa Kennedy), în paralizii și pareze faciale, Se va aprecia, de asemenea, amplitudinea spațiului
iâ terlabiai și a distantei întercomisurale în timpul vorbirii, surâ sului, râ sului.
stand--
isfcgnenol mucoasei labio-jugctle și al vestibulului cavității orale
rii.-·. Se va efectua o examinare de ansamblu a mucoasei labio-jugale, apreciindu-se integritatea,
iMgîștTOți-a, prezența amprentei dinților și a interlîniului articular, prolabarea mucoasei spre spațiul
m'edentatca urmare- a ticurilor de succiune, aspectul canalului Stenon și permeabilitatea sa, aspectul
Bwdwei; aspectul zonelor învecinate canalului Stenon (depistarea unor elemente gră soase -
; x co rpu scu 1 ii Fo r dy c e},
ion a' ?" Se va examina vestibulul cavită ții orale, consemnau (Iu-se aspectele patologice (abcese,
Bifermațiuni tumorale, fistule, cicatrici), inserția trenurilor și plidîor alveolo-jugale în raport cu
isfcsteiuî gingivaL In cazul în care sunt prezente edentații terminale, care apelează Ia o protezare
i ghiul bț.pâ rțială amovibila, este absolut obligatorie descrierea zonelor funcționale periferice adiacente
minat. foSFP,

fcvmv.· Zonele funcționale maxilare (ZF)

-Ș - Se vor examina atâ t din punct de vedere dimensional câ t și din punct de vedere al (conținutului și al calită ții
suportului muco-osos.
bsv:-. - Se apreciază limitele anatomice, amplitudinea, înă lțimea, lă țimea, zona de mucoasă pasiv- mobilă , prezența unor
eventuale formațiuni patologice (bride, cicatrici).
KiSitcrSpre deosebire de ET în care zonele funcționale periferice se succed într-o ordine clară, în ■ EPI întâ lni m una,
două zone funcționale în acord cu topografia edentației, acestea fiind de multe ori s c ti rta te s a u î 111 r e r u p t c pri n p
rez e n ța u. n i t ați î o r o d o n t o - p ar o d o n tale..
» Examinarea zonelor periferice vestibulare se face prin inspecție și paîpare de ia dreapta la s®tâ»ga, atâ t static, cât și
BBC

dinamic prin mobilizarea țesuturilor de la periferia câ mpului protetic

llllv Punga Einsering

i||yc Se va examina cu atenție prin inspecție, îndepă rtâ ndu-se cu oglinda țesuturile moi și prin
sens gfsalpare cu degetul sau fuloarul, apreciindu-se corect dimensiunile,
psccc. Aprecierea înă lțimii corecte a zonei se face prin bascularea mandibulei spre zona
e xa m i n a tă , iac a p r e ci e re a I ați m i 1 pri n ba s c u i a re a rn a 11 d i b idei de p a ? â e a o p u s â e x a m i n
â r i i,
ssc; Zona de mucoasă pasiv-mobdă se va aprecia prin inspecție și prin paîpare cu fuloarul din
aproape în aproape, ta începă tori este indicat să se traseze cu creiomd dermariograf îirua
șghiriandată .
8|tc· Urmă rind aceleași caracteristici se examinează foarte atent zona vestibulară laterală
sfaeapCă , zonă cu importanță fizionomiea șî fonetică , folosind teste de mimică și tracțiune spre
posterior ale buzei superioare ce ne evidențiază nivelul inserției plicii alveolo-jugale.
«ev: Examinarea zonei frontale . .
- Situată între cele două plici alveolo-jugale, seva efectua tracționâ nd spre în afară ușor buza
xturiv superioară .
ci don
23S

Zi-,
Bl

r, Manual pentru rezidențiat-stomatologie

MM
o
i::. - Este necesară o apreciere corectă a lă țimii acestei zone din considerente fizionomice, a
■1 inserției frenului îabiaL a retentivîtă ții versantului vestibuîar, ca și o delimitare corectă a mucoasei
<4
pasiv-mobile. . b
- Uneori caracteristicile acestei zone (bogă ția țesutului submucos} ne fac să remarcă m gretf
trecerea spre mucoasa pasiv-mobilă și să aproximă m această zonă .
■ri î
Examinarea zonelor funcționale se continuă cu descrierea zonei vestibul are laterale stângi
și a pungii Eisenring stâ ngă . - vi

Zona „Ah" ' ■ ■ ■ .-;|||

~ Este o zona cheie periferică de închidere marginală cu rol în realizarea sucdunn, Se.
examinează prin inspecție, apreriîndu-se diferența de culoare între palatul dur șî palatul moale;.
Palparea se face cu fuloarui dinspre anterior spre posterior șî de la dreapta spre stâ nga.
- Examinarea dinamică a zonei „Ah” se va face prin punerea în tensiune a vă lului palatin, prin"
manevra Vai salva, prin tuse ușoară și prin emisia vocalei „A", Lă țimea și valoarea clinică a zonei
variază în funcție de poziția vă lului palatin, care poate fi: verticală , oblică sau orizontală, Pozifim
oblică este considerată cea mai favorabilă, permițând o realizare a sucdunn interne și externe.

ZF periferice mandibulare se examinează prin aceeași metodologie ca și la maxilar.

Zona vestibuiară laterală (ZVL) sau punga lui Fîscii

- Este. dominată de inserția mușchiului buccinator.
- Se va examina cu gura întredeschisă , îndepă rtâ nd ușor cu oglinda țesuturile moi.
- Această zonă permite îngroșă ri ale marginilor protezei pentru ameliorarea menținerii șî
stabilită ții acesteia. . șri||||
Zona vestibuiară centrală mandlbulară (ZVCm)
- Se evidențiază prin eversarea ușoară a buzei inferioare.
- Prezența mușchilor cu inserție perpendiculară la periferia câ mpului protetic determină .
modifică ri importante ale acestei zone.

Zonele funcționale periferice lingoaîe mandibulare cu caracteristicile fiecă reia șriM

posibilită țile de utilizare sau extindere ale marginilor aparatului, se vor examina static--ps»
inspecție și pal pare și dinamic prin mobilizarea limbii. Cu câ t mobiliză rile lînguale sunt mai ample,
cu atâ t modifică rile zonelor periferice sunt mai importante.

Examinarea zonei linguale (ZL) retromolare Ney și Bowann se face prin însperi^W*
palpare, îndepă rtâ nd baza limbii cu oglinda. Posibilită țile de extindere în această zonă se vor aprecia®
în funcție de reten tivita tea ei data de înclinarea ramului ascendent al mandibulei și al UG, ■ ;l|j

Zona iinguală laterală (ZLL) se examinează indicâ nd pacientului mișcă ri de ridîcarecpg

balansare a limbii spre dreapta și stâ nga. Palparea digitală poate aprecia corect profunzimea^
aspectul liniei oblice interne și inserția mușchiului milohioidian. ■
■.'.vili
Prezența unei iînii oblice interne retentive limitează extinderea marginii aparatului profetiedfts
zona premolară se palpează uneori pe versantul intern al crestei edentate torusui mandibular ce puoK
problema corecției chirurgicale sau numai a foherii, ■-' ri|||

Zona îinguaiă centrală (ZLC), zonă cheie de închidere marginală similară zonei „Ah" dobte
maxilar, este dominată de inserția mușchiului genioglos, Poziția limbii impune caracter!stiefes
anatoino-clînice ale zonei, astfel inserția anterioară micșorează dimensiunile zonei și crește gradul»
de mobilitate prin tracțiunile exercitate de frenul lingual. Inserția posterioară micșorează mufa

240
 Cop. 3 Protetică dentara

Cfgmenul arcadelor dento-aîveolare

nîce, . C: Se examinează arcadele din punctul de vedere al formei, simetriei și continuită ții lor. Acest
· •.șamen este urmat de apelul dinților.
coase j,- Menținerea continuită ții arcadei prin pă strarea punctelor de contact nu reprezintă o garanție ..prezenței
i
tuturor unită ților odonto-parodontale pe arcadă , caz în care leziunea anatomică există .■•rin absența dinților.
n gn . d Aceeași observație este valabilă în situația în care continuitatea arcadei este refă cută . feudal printr-o pro
te zare fixă , dar care nu anulează edentația. ■
Se va examina suportul odontal (de la 1.8 ia 2.8) prin inspecție, palpare și percuție, apreciindu~se
implicit aspectul acestora din punctul de vedere al culorii, morfologiei coronare,
nîL :·. : atamentelor odontale, vitalită ții, implantă rii, poziției pe arcadă, punctului de contact etc. și -ciportiiî
ÎÎOSl·- parodontal apreciind modifică rile parodontale existente; infiamație, recesiune, pungi, feobilîtate, iar prin
inspecție, palpare, sondaj parodontal urmă torii parametri;
n, pr-. a. aspectul gingiei.;
zon b. existența sângeră rii la sondai;
fetit’,· c. mobilitatea dentară ;
d. importanța pierderii de atașament

iiXțîul protetic potențial (SPP)

. edentați a pa r ți a 1 ă în ti n să SPP este rep rezenta t atâ t de porți u n ea ed e n ta tă d el I notată rn e zi a î ș
i ·.ă sta 1 de dînțît restanțL câ t și d.e spa.țiul edentai nelimitaf ti1sta 1 sau mezia 1 de dInți.
:
riBP.se vor preciza și mă sura, cu ajutorul șublerului sau al pensei dentare și al riglei, parametrii ■■estnîa;
terii - limite, amplitudine, înă lțime, lă țime.
"■^deosebită atenție se va examina limita SPP reprezentată de creasta osoasă alveolară mop criță de
fib romii coasă ,
: xaminarea crestei edentate se va face utilizâ nd același instrumentar de examen clinic, prin :*specție și palpate
rm digitală , precizâ ndu-se înă lțimea, lățimea, profilul, orientarea, forma pe •••cțiune, direcția și retentivitatea
iv versanpior vestibular și oral, în cuantificarea aspectelor crestei edentate, în cazul edentatului parțial este utilă
clasificarea  twood, iar pentru fibrornucoasă â dieii Lejoyeux.
ii șh' zadeedentația este terminală se vor examina tuberozîtă țiîe maxilare, a precîin du -se mă rimea,
c pr; ■ 'tentivitatea. mucoasa acoperitoare..
unpa :
- înc e p e e x am i n are a c re stei o r e d e n ta t e d e l a ta i b e r o z i i.a te a a r ea p tâ 1 a c e a stan gă ,) n s îs
tâ n d a s u p r a amensivmn. normalită ții suprafețelor osoase și decelarea unor eventuale zone deficitare
sensibilitatea Ia presiune, discontinuitatea, neregularită ți, exostoze, retentivită ți).
cțiri ■ ■■cva aprecia versantul vestibular, oral și posterior al tobe rozi tații din punct de vedere al
prW refentivitățiî. De asemenea, se apreciază nivelul polului inferior, care uneori datorită potențialului
■ ■■ ■ teogo en e t i c a 1 a c e s te i z o n. e b i o s ta ti c e s e p o a te h i p e rtr o fi. a, rn i cș o r â n d u n e o
ri p â n ă I a a nu 1 a r e S P P, ■ti.iRâ de sprijin mandibulară este mult mai redusă decâ t la maxilar, rezumâ nd
;are ·.· urne Ia tuberculul r -.tiform șî ia creasta edentată .
rime
' ' amin are a ei se face de la stâ nga la dreapta, începâ nd cu. zona tuberculului pi ri ferm la care se rreciază
c iiCf: ■ orientarea, mă rimea, mobilitatea și calitatea fibromucoasei care îl acoperă, precum și ' n o r tu i cu liga rn e n fu I
2 pu:: pi e r igo-n i a n d i b u 1 a r ce h m I1 e a ză d I s ta 1 exf i n d e r ea p r o te zei. lui n d i) z o n â
BMtoSțatică ca și tuberozifatea maxîbră , proteza ntobilixabfiă trebuie să ri includă obligatoriu.
Bitemod deosebit în această zonă se va aprecia concordanța dintre rata de resorbție osoasă și cea Bwscoasă .
Ji
de ie- Calitatea mucoasei va indica alegerea niaterialuluî șl a metodei de aniprentare, â teeasta edentată se examinează
ști cile ca șî la maxilar insistâ nd atent asupra zonei primare de sprijin MtWebîa crestei), cât și asupra zonei secundare,
gradul de sprijin (versanții crestei edentate). în funcție de ÎWâ cteristidle zonelor examinate, în câ mpurile protetice
i mult deficitare medicul dentist trebuie să KBWeree toate posibilită țile de extindere a marginilor protezei pentru
ameliorarea menținerii și BlSbîiifățiL în cazul edentațiiîor parțiale întinse, în cadrul examenului clinic, se va
aprecia rezlliența Wfficoasei, factor deosebit de important în stabilizarea protezelor mobîlizabile. Mucoasa ce
acoperă
241
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

zona de sprijin se va examina pe zone în funcție de aspect, integritate, indice de rezilîenSr

mobilitate orizontală , La mandibulă se vor examina cu atenție tuberculii piriformi care, împreim^
cu tuber ozîtă țile maxilare, constituie zone biostatice ce își conservă în general volumul și formar
avâ nd rol în menținerea și stabilizarea protezelor mobile. Atâ t în cazul edentațîei maxilare câ t și -ÎO
Cazul celei mandibulare, aprecierea suportului osos se poate face utilizâ nd indicii de atrofie]
maxilară Schroder și mandibulară KoHer-Russov. rid
Câ nd există restaură ri protetice fixe, acestea vor fi apreciate atâ t la nivelul elementelor dez-
agregare (modelaj, adaptare cervicală, adaptare octuzală ]. câ t și la nivelul corpului de ptmte'ri
(modelaj și raportul cu creasta]. Restaură rile mobile vor fii apreciate din punctul de vedere ari;
materialului din care sunt realizate, al concepției, al corectitudinii execuției tehnice, al stabilită țifiș
statice șî dinamice, al rapoartelor cu dinții restanți șî cu arcada antagonistă . tex

Examenul bolții palatine

..te
te
Bolta palatină se va examina din punctul de vedere al formei, simetriei, adâ ncimii, descriind^
elementele reprezentate de suportul osos și cel fibromucos, în cazul depistă rii tonusului palatin, seri
vor descrie mă rimea și poziția tonusului, încadrâ ndu-1 în clasificarea Landa, raportâ ndu-1 la limită ri
distală a zonei de sprijin.
La nivelul bolții palatine se vor aprecia; papile bunoidă , reliefarea și simetria rugiloțri
palatine, numă rul și dispoziția lor, raportul, cu creasta edentată .

tete
Se rnai urmă rește proeminența suturii med lene de b nivelul bolți L precum și prezența altor, ț
formațiuni sub formă de spiculi osoși Sa nivelul șanțurilor aîveolo-pala ti ne,
Suportul fibromucos va fi analizat din punct de vedere al integrită ții și rezidenței.
Examenul bolții palatine este absolut necesar în cazul edentațîei parțiale întinse,
constituind zonă primară de sprijin pentru protezele parțiale mohilizabik, (a

Examenulplanșeuiui cavității orale șî ai limbii . fi f

Ansamblul datelor asupra caracteristicilor clinice ale planșeuiui cavității orale poate fi /
obținut prin palparea corectă bimanuală și sistematică a zonelor. ș
Examenul limbii prin inspecție și palpare apreciază normaîitatea acesteia sau modifică rile I
de volum, consistență și mobilitate. O atenție deosebită se va acorda mucoasei linguale prin j S
aprecierea culorii, integrită ții șî distribuției zonelor papilare, Poziția limbii în repaus se va verificate
prin deschiderea ușoară a gurii. ■ ' ■:
Examenul ocluziei
Examenul clinic șî pa rad in ic stomatologic corect și complet aî edentatului par plai Î DURSJ
bi maxilar comportă , în mod obligatoriu și indispensabil, analiza oduzaiă ce cuprinde aprecierea^
parametrilor morfologiei oduzale, precum șî rapoartele ocluzale statice șî dinamice24. te
Tipul de ocluzie artificială va fi. direct influențat de valoarea unghiului interalveolar, formate
din prelungirea axelor celor două creste alveolare reziduale.
în cazul paciențîlorprotezați mobil: ■
■1 s
se va efectua examenul protezei la început: extraoraf apreciind tuse calită țile bazei șî m
arcadelor artificiale; tedlll

- în etapa a. doua se realizează examenul cu protezele mobilizabfie aplicate în cavitatea/·

orală a pacientului, urmă rind în acest caz menținerea, stabilitatea și. maniera de refacere gț
funcțiilor perturbate;
- câ nd pacientul este protezat bi maxilar, se vor examina rapoartele ocluzale statice șfi
dinamice artificiale, urmă rind aceeași metodologie ca și ia arcadele naturale, te
în scopul stabilirii unul diagnostic și plan de tratament, se impune analiza și cuantificarea.;
 Cop, 3 Protetică dentară

e-·.- - morfologia ariilor oduzale;

e.; .· - cuspizii de sprijin;
iT:- - cuspizii de ghidai;
.·■
- curba de ocluzie sagifală (Spee-BalkwiH);
rec· - curba de ocluzie transversală (Monson și Villain);
- curbura frontală ;
- planul de ocluzie.
U : După examinarea și consemnarea caracteristicilor morfologice și funcționale ale acestor ■■■ ■.:'<metri,
■ se trece la examinarea rapoartelor oduzale interarcadice (Angîe) - ocluzia statică , ■ r-.emnându-se poziționarea
arcului mandibularîn raport cu cei maxilar în cele trei planuri, pe baza ;■ j-.-relor cunoscute, la nivel molar,
premolar, canin și incisiv,
Examenul ocluziei continuă , clinic, la pacient, prin evidențierea punctelor de contact ia meiul cavită ții orale cu
r unul dintre indicatorii cunoscuți: hâ rtie de articulație, spray-uri de ocluzie, deoduzie, banda joffe etc- Odată
în. realizată marcarea contactelor dento-dentare, se trece la
.•mv.iizarea acestora prin examen clinic direct și la înregistrarea acestora în fișele de analiză foiri uzai ă
elaborate în cadrul clinicii noastre, putâ ndu-se apela la metode moderne, de ti pui T-Scan. fifi într-o ocluzie
normală ideală , contactele dento-dentare ar trebui să corespundă din punct de ( vedere al calită ții unor
parametri:
- punctiforme;
pb ~ de tipul:
* margine incizală - suprafeță palatinală ; fo
* cuspid - fosetă ;
.. * cuspid - ambrazură ;
fo - să se realizeze între suprafețe netede și convexe;
- să fie multiple;
fi - să fie stabile;
firlfo j - să fie uniform și armonios distribuite pe arcadă , pe toți dinții cuspid ați;
■'3 - cu localizare precisă .
rifo fi rtf · Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinată clinic îa pacient prin inspecție, dar .-rfe un real folos
fi di: este și examenul para clinic, al modelului de studiu care poate aduce informații fisepiimentare, dată fiind
posibilitatea vizualiză rii directe a contactelor și a morfologiei cuspidiene ă foonvexită ți, înclină ri ale pantelor,
caracteristicile curbelor etc.).
Marcarea și înregistrarea contactelor dento-dentare se realizează în relație centricâ și /.miereuspidare
maximă (IM), cu precizarea corelației dintre IM și RC (polnt-centrie, wide centric, riong-centric), iar contactele
"- :
■■ : Ocluzia dinamică
ntins ' . i ■: Dinamica mandibuîară este modificată îa edentatul parțial întins șl în momentul examină rii mișcă rilor
fores I . mandîbulare acestea pot apă rea dezordonate, haotice, ciclurile mastîcatorii devenind
·· . ·
5 'modificate.
. - Descrierea ocluziei statice separat de oduzia dinamică își gă sește rațiunea într-o
rraat .·. ,
Sistematizare didactică , din dorința de a clarifica un domeniu suficient de controversat
:f-.

De fapt, oduzia statică reprezintă doar momente, stații ale dinamicii ocîuzale funcționale,
i și a rfsufiprecîs etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamică mandibuîară . Din multitudinea
jfj
traiectoriilor mandibulare din mișcarea de închidere, doar două prezintă semnificație funcțională
sil (ocluzia terminală ):
ta tea i®
■)re 1, traiectoria de închidere în relație centrică (denumită impropriu șî ligamentară )
a 2. traiectoria de închidere posturadă (denumită și traiectorie musculară )
CC Ș Î ' Traiectoria centrică descrie faza finală a mișcă rii de închidere mandibulare, mandibula
■efectuâ nd o mișcare de rotație pură . Faza finală a acestei mișcă ri este caracterizată prin realizarea
contactelor oduzale în relație centrică, rezultâ nd oduzia terminală centrică .

243.·
UggR

&ggSs$ Manual pentru rezidentiar-stomatologie

ItittKî
Ocluzia terminală centrică face trecerea de la relația mandibulo-craniană (RMCJ dinar
de închidere fă ră contact ocluzal la relația mandibulară cu contact ocluzal. . /E
Importanța acestui tip de ocluzie rezidă din faptul că toată drama oduzală , t
evenimentele ocluzale au loc în aceste momente ale închiderii și ca urmare este necesară Wl
’ examinare minuțioasă și o interpretare corespunză toare a datelor.
Pe traiectoria de închidere posturală mandibula parcurge segmentul dintre RP și IM
cazul unui Long Centric) sau relația centrică (RC) (în cazul unui Point Centric),
Ocluzia terminală posturală face trecerea de la relația mandibulo-craniană dinamică p'griJ >8
traiectoria menționată la relația mandibulo-craniană de IM. -p
în cazul unei ocluzii echilibrate, în urma parcurgerii celor două traiectorii, care trebuie
fie libere, fă ră interferențe ocluzale, rezultă contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizante. s
0 altă etapă de importanță deosebită este verificarea și înregistrarea mișcă rilor
pozițiilor test, cu contact dentar (din IM în RC, lateralitate dreapta șî stâ ngă , protruzîe și revenirepri
sau fă ră contact dentar (deschidere șî închidere), precîzâ ndu-se amplitudinea, simetria fi ';
traiectoria de mișcare24. .
în fișele de analiză oduzală se consemnează suprafețele pe care se realizează mișcarea
șî apoi contactele dento-dentare din poziția test în mod normal, în mișcarea de latendi ta te, pe-\-|
partea inactivă , se produce dezocluzia dinților laterali, mișcarea fiind preluată de caninul sau ri
grupul lateral de partea activă (fenomen Chris teii sen lateral). rg
în protruzîe, normal se produce dezocluzia în zona laterală , cu preluarea mișcă rii de către-"4
panta retroîncisivă , pe care se pot evidenția suprafețele de alunecare (fenomen Christenseîfrid
sagltal).
Patologic, prin pă strarea contactelor pe partea inactivă, are loc o solicitare excesivă a ATM,; j
cu consecințe asupra funcționalită ții întregului ADM, precum șî supraîncă rcarea dintelui cauzal, curia
epuizarea parodonțiului.

Examenul relațiilor fundamentale mandibulo-craniene \

Aprecierea relațiilor mandibulo-craniene este deosebit de importantă în stabilirea;
diagnosticului și instituirea unui tratament corespunză tor în eden tați a parțială întinsă sau în
evaluarea eficienței acestuia.
Se începe prin inducerea poziției de postură a mandibulei, prin metodele cunoscute și apoi-,
se verifică reperele:
- Spațiul de i no duzi e fiziologică se examinează atâ t în zona frontală (2-4 mm), câ t șî
laterală (1,8 - 2,7 mm), prin trasarea cu un creion pe fața vestîbulară a incisivilor mandibulari a
unei linii ce corespunde marginii in ci zale a incisivilor superiori, cu mandibula poziționată în IM.,
apoi în relația de postură (RP).
- RC poate fi indusă prin mai multe metode (Dawson, Rarnijord, Lauritzen-Bareîfr
jankelson).
După inducerea poziției centrice, se.verîfică , de asemenea, reperele relației: ■
- RC este normală atâ t timp câ t rapoartele de ocluzie pă strează arcadele în limitele
triunghiului de toleranță oduzală al iui SpirgL Depă șirea acestui triunghi face ca IM să stabilească
rapoarte de malpoziție mandibulo-craniană prin,rotație, translație, basculare. 4||
- RC este instabilă la edentatul parțial întins, Arcadele dentare fiind incomplete, nu există
repere care să permită stabilizarea mandibulei, și pentru a o putea determina se utilizează
machetele de ocluzie,

Examenul funcțiilor ADM

L;|
Tulburarea funcției masticatorii se reflectă în scă derea eficienței, masticației, limitarea ariei
masticatorii datorită blocajelor ocluzale, masticația unilaterală, tulburarea ciclurilor masticatorii
care apar modificate ca frecvență , numă r, traiectorie,.
244
 . . ■■ ■ .· Cap, 3 Protetică dentara

. -crete premature, efectuarea unui efort Hnguaî sporit datorită absenței unui cala) oduzal optim. : mirul
edentației parțiale întinse aceste modifică ri apar diferit, în funcție de amploarea vațiet
Funcțiile fonetică și fizionomkă sunt afectate mai ales în cazul edentațiilor situate în zona .■■.ala.

Examenul stă rii de igienă

Evaluarea gradului de igienă a cavită ții orale reprezintă baza profilaxiei gnatoprotetîce.
o. ·.< aprecierea ei se pot utiliza revelatorii de placă, suprafața colorată fiind ulterior cuantificată,
i oninarea vizează fețele vestîbulare ale dinților 1,6,1,2, 2.1 și fețele orale ale dinților 3.6, 3.2,
; ,r . Si milar se procedează și pentru evaluarea depozitelor de tartru.

; W^ENE PARACLINICE
.£. . ... In edentația parțială , rolul examenelor paraclinice este de a preciza limitele unor leziuni
y
examenul clinic, de a oferi un plus de informații cu privire la stabilirea diagnosticului și
a orienta medicul spre un plan de tratament adecvat

1 sâ y epara clin ice generale

Starea generală se impune a fi evaluată atunci câ nd pacientul prezintă afecțiuni sistemice ce
€^r^r;.țrifferi,mcfed manifestă ri la nivelul cavită ții orale (tulbură ri endocrine, boii hematologice, tulbură ri ale

nseoS--<fcmw^a^°^smL^uh alergii etcj, dar și în cazul unor afecțiuni cu risc vital pentru bolnav sau care ar putea
prife^^ri'dterior determina complicații. hitr-o mică mă sură , unele dintre aceste examene complementare se
rea
Eza în cabinetul stomatologic (de exemplu, mă surarea tensiunii arteriale, determinarea
aț nT®^®â îîvriului de glucoza în sâ nge, testul la vitamina C), însă, în cea mai mare parte, se impune colaborarea
" î"t · (..Interdiscinlinară cu medicii interniști și cu laboratoarele care eliberează buletinele de analiză .
, · fe.
;■ ; paraclinice locale și loco~regionale
ihrer:-®3SBv' în funcție de elementele investigate, examenele complementare la pacientul tâ nă r edentat
m tn riri^lxă parțial se adresează mucoasei orale, salivei, unită ților odonto-parodontale, componentelor muco-
.riă jlBripiioase, ATM, mușchilor mobilizatori, ocluziei dentare, dinamicii mandihulare, relațiilor
; ap0|..fețJferifeHndibuk>craniene. Indicația efectuă rii acestora se va stabili în funcție de complexitatea cazului,
..; · t cri gra d u î d e d i s fu n cți o n a 1 ita te a AD M ș i d e co m p H c ați i 1 e ca re în s oțe s c e d e n tați a,

lari fe feririi Mucoasa orală poate fi investigată paradinîc prin;

n IM ' - Examenul dtologic (citologia exfoliat! vă );
feț - examenul stomatoscopic;
relîe fe ” testul la. vitamina C;
;■ - - examenul anatomopaîologicj
I'" "feț., ~ colorațiile intravitale;
feri - examenul bacteriologic.
--
cască ț . .
■ rib-f-xInvestigarea unită ților dento-parodontaie se poate realiza paradinîc utilizâ nd modelul
=xiSfri'vă . jri-:'de studiu și investigațiile imagistice
maza fe
a: Studiul de model
riife
Constituie un examen complementar care oferă posibilitatea vizualiză rii unor zone greu
aPff.v feȘ Ccesîfaiîe examenului clinic și aprecierii mai bune a unora, dintre elementele pozitive și negative ale
atoră câ mpului protetic. Modelele vor fi examinate separat, în ocluzie și montate în simulator. în fazele
jferipre- și postprotetice analiza lui va urmă ri etapele examenului clinic, iar în fazele de stabilire a
fe |riz ^ntativei de proiect pentru protezele mobile se va analiza șî echilibrul forțelor active și de rezistență
p.ri ft v
' rit
24.5:
fe
 -

Manual pentru rezidentiat-stomatologie '■

2
'■>
(prin diagramele statică , dinamică ]. Analiza la paraleiograf se va efectua în cazul în care tratamentul,· constă
într-o proteză scheîetată (PPAS). ’ ti
Studiul de model permite o analiză mai riguroasă a spațiului protetic potențiaî(SPP) deeâ țd la nivelul
cavită ții orale, deoarece este mai accesibil mă sură torilor și proiectă rii planului/ terapeutic, <
în cazul în care lipsesc molarii de minte, se vor examina cu atenție tuberozită țiîe maxilare.
și tuberculii piriformi mandibulari, la care se vor urmă ri volumul, sensul și gradul de retentivitate.
Se recomandă ca ocluzia statică să fie analizată cu modelele montate în simulatori. aprecîindU’Se
rapoartele în cele 3 planuri (sagitaf transversal și vertical) pentru fiecare grup de: dinți, după reperele ocluzale /J
ale lui Angle. . ti
Examenul radiografie reprezintă principalul examen complementar utilizat în medicina/ dentară , iar în
protetică formează suportul paradînic al diagnosticului. Investigația radiologica ati afecțiunilor din sfera orală
dispune de un numă r de metode de examinare, care se completează : reciproc prin informațiile furnizate, dacă
metodele respective au fost aplicate corect și cu competență .
Este reprezentat prin:
* Radiografia retro-dento-alveolară
* Radiografia digital
* Radiografia panoramică : (pantomografia concentrică , o rto pante-Biografi a, pantomografia
excentrică )
* Radiografia cefalometrică (de față , profit axială )

C. ATM poate fi investigată paradînic utilizâ nd: radiografia simplă , artrografia temporo-
mandibulară , artroscopîa cu fibră optică , cin eradic grafi a, tomografia, tomodensitometria,
Computer-tomografia, rezonanța magnetică nucleară , seîntigrafia osoasă .
0:
D. Compartimentul muscular poate fi investigat paradînic prin: tonometrie,
eîecîromiografîe (EMC),

E, Cinematica mandibuîară
Mandîbuiokinezîografia
Metoda permite înregistrarea tridimensională a dinamicii mandifaudare și se realizează prins
- teste de mișcare mandibuîară : desebi-dere, închidere, lateralitate dreaptă - stângă ,/ propulsie;
- înregistrarea diagramei Posseît;
- investigarea mișcă rilor funcționale (masticația șî deglutiția).

F, Ocluzia dentară poate fi examinată prin:

- Examenul gnatosonic
- Examenul gnatofonic
- Analiza T-Scan

G, Relațiile mandibulo-craniene
~ Examinarea paraclinică a relațiilor mandibido-craniene se realizează cu ajutorul· simulatoarelor
(mecanice sau electromecanice), articulatoarelor (rmpnmgrcunabifo semiadaptabîle sau individuale),
cheilor de ocluzie, arcurilor faciale, 'c

Examenul gnafofotostatic ■ ./
- Se utilizează atâ t în investigarea ocluziei câ t și a relațiilor mandibulo- craniene ce sp; însoțesc de
dizarmonii dento-maxuare. Se practică sub forma fotografiei intraoraîe în IM: și R€ si a fotografiei
extraorale de față șî profil,

246 -s-V"
 Cap, 3 Protetică dentară

- Pe fotografia de față se apreciază mă rimea etajelor feței, amploarea deviațiilor

mandîbuîare și asimetrufor faciale în raport cu planul medio-sagital· în mod natural, există
o ușoară asimetrie, fiziologică . Se definesc o serie întreagă de planuri ajută toare și rapoarte
ce servesc la cuantificarea abaterilor de ia normal:
- perpendicularele din unghiurile interne ale ochilor - indică mă rimea minimă a fantei,
labiale;
- buza superioară -1/3 Sn - Gn;
- fanta labială este la unirea a 1/3 cu 2/3 a etajului inferior;.
- șanțul labio-mentonier se află ia jumătatea distanței fantă labială - Gn;
- roșul buzei superioare - roșul buzei inferioare;
- fanta labială - 1/3 lă țimea feței la acest nivel;
- șirul lui Fibonacci;
- proporția de aur;
- indicii faciali (ÎF) ere
Fotografia de profil oferă date importante în diagnosticarea disfuncțiilor stomatognatice.
Pentru precizarea acestor date este necesară trasarea urmă toarelor planuri:
~ Sinioîi (perpendiculara pe planul de îa Frankfurtîn punctul suborbîtar trece prin canin,
c O m i s u ră , g n a ti o n);
O
- Dreyfos (nasion - subnazafo frece prin marginea inferioară a buzei superioare, tangenta
gurii] unește spina nazală anterioară cu porion;
ro- - unghiul Hadiean (unghiul dintre tangentele la frunte și piramida nazală )
da, - unghiul dintre filtrul buzei superioare și cloazonuî nazal (normal 90-110
Bj - Cu ajutorul acestor repere se stabilesc variațiile de la normai ale cazului investigat (poziția
gg
buzei, a mentori uhu e-tc,).
ie, 111
Dtagn oști cui eden iuți ei porția l e
-Avâ nd la dispoziție rnonvele principale pentru care pacientul se prezintă , se poate pronunța un
diagnostic de urgență , după care, în urma investigațiilor clinice și parachnice se stabilește un diagnostic
inițial· In funcție de derularea etapelor clinice de tratament se aplica un diagnostic de etapă , urmat de
nn; diagnosticul final, stabilit îa încheierea cazului2^ Diagnosticul loco-regional interesează starea de
igă ; integritate și/sau tabloul lezional al
■ componentelor ADM, vizâ nd etapele: morfo-dmice și topografice, etiologia, forma clinică , tulburarea funcțiilor,
evoluția, complicațiile și prognosticul· Astfel· în elaborarea diagnosticului vom p ar cm' ge u r ni a toru pași:
- d î a g n o sti c sta re g e n e r a I â
- d i a g n o s fi c u I p u 1 p a r ș i o do n ta l·
- diagnosfîcfo parodomfo (gmghdto, pa ro ciontite);
- s ta t u s u i ni u co as e i o ra 1 e, I i m b i i ș i g î a n d ei o r s aii va r e;
- diagnosticul de edeniație;
~ statusui ecluzai;
- diagnosticul de integritate sau de afectare a ATM;
- diagnosticul de integritate sau afoctare musculară ;
rui - statusui relațiilor intermaxilare:
He, - d I a g n o s ti cu I d e i n te gr > ta te o s o a s ă ș 1 a cavi t o ți 1 o r s 1 n u s a î e;
■■ diagnosticul chirurgical·
- diagnosticul de integritate homeostazică ;
- statusui de igienă oro-denmra (indicii de placă, tartru).
se
iM

247
Aianual pentru rezidenpat-sto>nnto 1 ogie

Fiecare dintre cele 12 diagnostice vor conține elemente morfo-dinice, funcționa'· etiologice, de
evoluție, complicații, diagnostic diferențial și evaluă ri prognostice câ nd se institi' ■ tratamentul și în
eventualitatea în care acesta nu se instituie.
în medicina dentară contemporană, sistematizarea datelor clinice și paradinice .· realizează într-o
manieră de stocare și prelucrare computerizată, ce oferă o bază de date eHcienu pentru încadrarea într-o
categorie sau alta de indici clinico-biologici, elemente bâ zâ ie ale deciziei terapeutice, în al că rei algoritm final.

3.1,3. Mijloace protetice utilizate în edentația parțială întinsăfepi) șt elementele componena ale ppaa și ppas

INDICAȚ I! Ș I CONTRAINDICAȚ I!
Protezele parțiale sunt indicate în orice tip de edentație parțială, astfel încâ t conți indicațiile sunt.
reduse, însă putem vorbi de un caracter limitat în contextul reabilită rii implant, protetice, care de multe ori nu
poate fi transpusă practic datorită stă rii generale afectate, ce atrag·, imposibilitatea realiză rii pregă tirii
specifice.
Este adevă rat că eden tați a parțială de clasa 1 și // Kennedy reprezintă indicația de elecție d" și
edentapiie de dom /// și IV Kennedy pot beneficia cu succes de aceasta terapie1,4. Protezele porția ·-
rnobiHzabile sunt. indicate Ia pa den ții cu stare generală bună și psihic echilibrat în special aco···- tmde
starea de igienă orală este bună .
Beneficiază de această terapie protetică bolnavii tineri cu camera palpară voluminoasă ■ copoi în
perioada de creștere deoarece terapia prin protezare fixă poate bloca dezvoltarea suturile
Mijloacele protetice mobile parțiale au contraindicați! restrâ nse;
- Acestea sunt dictate de starea generala alterată sau un psihic neechdibraL
- infecțiile cronice sau acute (lues, TBC, actinonncozâ ) sau leziuni preconceroa. contraindică aplicarea
protezelor parțiale mobile pâ nă la rezolvarea lor.
- Cavitățile orale neasanate nu beneficiază de terapie prin proteze rnobih'zabile decâ t dup-
asanarea lor. ■ ■ ··
- Câmpurile protetice nefavorabile necesită în prealabil o terapie proprotefică chirurgical
Protezele rnobilizabhe sunt mai biologice deoarece nu necesită rezecțh ti sufere importante'.
și refac corespunză tor morfologia și funcțiile ADM Protezei o mobile parțiale au dezavantajul s prin mobilizarea
lor mențin bolnavul într-o stere de infirmitate creând adevă rate psihoze t fenomene de rejet psihic față de
terapia mobilă . Ele au un volum mult mai .mare în raport cu cele fix creâ nd uneori disconfort și chiar tulbură ri
de fonațîe și degîutiție care ulterior sunt compensate. '

aj RROTEZAREA PARȚ IALĂ AMOVIBILĂ ACRILICĂ (PPAA)

Protejarea provizorie* de tranziție
Indicații Elemente componente
Proteza parțială amovibilă acrilică.(PPAA) reprezintă o soluție de tranziție m algoritme terapeutic de
reabilitare a edentației parțiale întinse, absolut necesară remorihonă rn cranv mandibufere și redinicnsionâ rii
etajului inferior.
Situați ne clinice cele mai frecvente care necesită proteze irncchate cu caracter pro vizon sunt: .cvs
- arcade dentare integre ia care se vor executa extracții în zona frontală fe laterala m m-·
multe etape: ucu
- a rea d e d e nta re integrei a c a r cap o r e o b re ș ă re d u s ă î n z o n a fro n t a I ă :
- arcade dentare edentate parțial, protezate prin restaură ri fixe ia care se recomanda ahiaf punpier
dentare în scopul refacerii lor;
- arcade dentare edentate parțial protezate mobil ia caro se recomandă noi extracții, c- î ran s fo rni a
rea p r o te zc i p a rți a l e î n p: m te z ă t o tai ă.
Protejarea de urgență poate rezolva situații iirnită , câ nd considerente personale ale paoentum de maximă
urgență - fizionomie, fonațîe, o impun. Principalul scop al proteză rii de urgență eri

248
 Cap- 3 Protetică, dentară

rgeela de a conserva integritatea morfologică și funcțională a ADM, de a menaja psihic bolnavul și

fin condițiile unor intervenții chirurgicale de amploare, complexe și care necesită un timp mai
îndelungat de refacere înainte de protezarea ulterioară .
Această variantă terapeutică oferă posibilitatea dirijă rii cicatriză rii, întrucâ t proteza va
; acționa ca un conformator, contribuind astfel la procesul vindecă rii unor zone ale fibro-mucoasei
Ale acoperire sau parodontale periferice, ajutâ nd la pregă tirea câ mpului protetic în vederea
amprentă rii respective, Astfel fenomenele de resorbție osoasă pot fi reduse, va orienta funcționai
/organizarea trabeculelor osoase, ameliorâ nd și procesul de cicatrizare și cel de osteogeneză ,
proteza de temporizare amâ nă din considerente biologice protezarea definitivă . Monitorizarea
'..clinică a parodonțiului și ocluziei și temporizarea tratamentului definitiv au echivalentul unui
■'element de prudență. Capacitatea de vindecare sau compensare, depinzâ nd de vâ rsta pacientului
sau gravitatea afecțiunii, poate gră bi sau întâ rzia aplicarea protezei definitive.
Funcție de fiecare caz se indică șî proceduri recuperatorii, fizîoterapice, chînezioterapice,
medicamentoase care au rolul de a anula orice proces inflamator șî de a contribui o dată în plus la
repoziționarea mandibulo-craniană corectă , la protejarea câ mpului protetic, întregind dezideratul
/.terapiei de condiționare tisulară . Importanța utiliză rii proteză rii mobile relevă urmă toarelor
aspecte:
(II/ ~ obligativitatea izolă rii substructurîlor de mediul oral și de agenții fizici datorită plă gii
'create prin preparare;
- împiedicarea migră rilor odontale și imobilizarea elementelor odonto-parodontale;
?Ș I IUI - protejarea parodonțiului marginal șî dirijarea cicatriză rii lui; refacerea temporară a
ior, funcțiilor pierdute prin preparare-/;
:
- conservarea rapoartelor mandibulo-craniene.
as ELEMENTE STRUCTURALE ALE PROTEZELOR PARȚ IALE AMOVIBILE ACRILICE (PPAA)
e Proteza parțială acrilică este compusă din urmă toarele elemente:
1, Ș eîle protezei
ipă 2, Arcada dentară artificiala
3. Conectorul principal
la 4. Elementele de menținere, sprijin șî stabilizare
nte 1, Șeile acrilice
ca Șeile reprezintă principalele elemente ale protezelor parțiale mobile, în contact direct cu
cu
creasta edentată, ce refac din punct de vedere morfo-funcțional deficitul produs prin edentație,
avâ nd urmă toarele caracteristici:
- au rolul de suport al dinților artificiali și de transmitere a forțelor masticatorii spre suportul
muco-osos șî dento parodontal;
- transmit forțele de solicitare conectorului principal;
- se opun forțelor de deplasare verticale și orizontale constituind și un element
antibaseulant;
- sunt realizate din polimetacrilat de metil de grosime 2 mm;
- amplitudinea șeilor este superpozabilă pe amplitudinea SPP;
- numă rul acestora este în acord cu numă rul spațiilor protetice potențiale;
- prezintă doi versanți: vestibular și oral.
2« Arcadele artificiale
Arcadele artificiale susținute de șeaua protetică sunt elemente componente ale protezei
parțiale acrilice, contribuind esențial la refacerea funcțiilor perturbate ale ADM prin edentație.
Elementele lor caracteristice sunt:
- alegerea dinților artificiali trebuie să fie concordantă prin formă , culoare, grad de
transluciditate cu dinții restanți integri sau cu restaură rile fixe prezente pe arcadă ;
- pot fi realizate din porțelan sau aeriîst, din metal și acrîlat sau metal și porțelan. Dinții
acrilici pot fi prefabricați sau realizați prin stupu.ire, iar cei din porțelan pot fi anatoforniî sau fațete
cu erampoane sau glisieră ; . : . /; Ț .'·..·..·:.,; . ·.'.
Manual pentru rezidențtat-stoniatologie M

pentru a conserva stabilitatea reliefului oduzal, în situațiile clinice ce presupun solicită ri oduzai^ intense, se
recomandă confecționarea fețelor oduzale din metal turnat sau realizarea din inIay-%^ metalice îa nivelul
stopurilor ocluzale, O altă modalitate este pă strarea de stopuri ocluzale metalici pornite din șea sau obturați! de
amalgam de argint pe fețele ocluzale. A
Realizarea arcadelor artificiale este guvernată deoseriede legi biomecaniee ce trebuiesc bine cunoscute
o
de clinician: A
• Chayes A A
® Conod ■ A
® Aut A
• Ackermann - “Legea celor trei H": ·v
r-,
- Hețeropozițio ■
0
~ Heteromorfia

■ nfss
» Heteronumâru] ' ■.·.·
fi

3, Conectorul principal acrilic

Definește partea componentă a protezei parțiale mobil îzabiîe cu rolul de a reuni Într-A structură
unitară , rigidă și rezistentă elementele construcției protetice mobile, f
La maxilar conectorul principal este orientat transversal la nivelul bolții palatine, purtând denumirea de „placă
acrilică palatină ", adă ugâ ndu-se formele ameliorate prin ră scroire distalâ sau decupare, prin decolare sau - -
.· ·.
fenestrare, precizâ nd că poate lua aspectul de Hngură țSpoon] pentruJ edentația frontală sau formă de ’’T", sau A,
•':
poate fi prevă zut cu prelungiri în zonele edentatei (conector Every). Pentru mandibulă poartă numele de placă
PS
acrilică mandibulară .
Atâ t pentru maxilar cât și pentru mandibulă, conectorul acrilic poate fi diminuat ca·, amplitudine,
purtâ nd numele de mmieoneetor, care este utilizat în. proteza tip Kemmeny. ;

4. Elemente de menținere, sprijin și stabilizare (EMSS)

Elementele de menținere, sprijin și stabilizare din proteza acrilică sunt reprezentate de că tre croșete,
acestea asigurâ nd ancorarea și deci menținerea PPAA. :
Clasificarea EMSS ale PPAÂ cuprinde:
···.
a) Croșetele acrilice: ril· ea
-
- sunt realizate din acrilat;
- fac corp comun cu restul construcției protetice, putâ nd porni fie din conectorul·
principal, fie din șea, fiind reprezentate prin: ' A|J)|

1, Croșete simple acrilice alveolare

2, Croșete simple acrilice dentare ||||
3, Croșetele simple acrilice dcnto-alveolare·, ■ 't||,

b) Croșetele simple metalice, pot fi confecționate din folie metalică sau din sâ rmă , fiind: reprezentate
prin:
1, Croșetele metalice din folie sau bandă ,

2, Croșetele din sârmă rotundă sau semirotunda

După raportul pe care îl au cu dintele, ele se clasifică în:

Croșet cervico-ocluzal deschis den tal sau croșetul cu umă r,
Croșet cervico-ocluzal deschis edenta!
Croșet cervico-ocluzal bidentar
Croșet cervico-oduzal întors 250
 Cap, 3 Protetică dentară

Croșet cervico-alveolar deschis edentai

Croșet cervico-alveolar interdentar
Croșet proximal cu patrke
Croșet proximal cu casetă
Croșet din sâ rmă cu trei brațe
Croșetul alveolar (muco-alveolar).

c) Croșetele simple metalo-acrilice, Pot fi la râ ndul lor: dentare, alveolare sau dento-
alveolare.

PROTEZAREA FLEXIBILĂ
;
Are ca indicații de utilizare pentru:
- pacienții alergici la acrilate;
- situații clinice la care parametrii ce caracterizează suportul odontaJ nu oferă condițiile
necesare amplasă rii corecte a croșetelor turnate;
- aspecte cliniceparticulare caracterizate de torusurî sau tuberozîtă ți voluminoase;
- considerente estetice de mascare a recesiunii gingivale;
- evitarea stresului pe unită țile odonto-parodontale restante.
Contraindicațîîle proteză rii flexibile sunt materializate de starea generală alterată sau
psihic neechilibrat, de infecțiile cronice sau acute sau în situațiile clinice caracterizate de prezența
leziunilor precanceroase. în egală mă sură nu se recomandă acest tip de protezare câ nd starea de
igienă orală este precară, în situațiile clinice în care spațiul protetic posterior este mai mic de 4-6
mm, fă ră a omite prezența unui overbite mai mare de 4 mm precum și atrofia accentuată a
câ mpului protetic..
Bioma te riale din care se realizează protezele flexibile prevă d a cri Ia te le flexibile prezintă
avantajul unui grad înalt de densitate19. Balanța avantaj-dezavantaj în ce privește utilizarea acestor
materiale în practica curentă este destabilizată de investiția inițială mare pe care o presupune
folosirea acestora, asociată cu o rezistență mică ia fracturare, neeludâ nd nici dificultă țile legate de
adeziunea la dinții artificiali.
Acestea pot fi de tipul:
Acrilatul injectabil
Acrilatul flexibil tip VALPLAST
Flexile
Biodentplast
<■ ■' ■ Indicațiile utiliză rii VALPLAST-tiIui pot fi:
■j - pacienții care prezintă protuberante osoase sau tuberozîtă ți plonjante care în
.( condițiile unei stă ri generale bune ar trebui reduse chirurgical pentru a permite inserția unei
Ș proteze parțiale niobîlizabile;
| - pacienții care prezintă alergii la monomeruî acrilic;
{ - pentru că ptușiri cosmetice cu scopul de a masca recesiunea gingivală ;
I' - rezolvă mai multe probleme dificile de tratament care implică dinți parodontotici,
I sensibilitate dentară , cancere orale sau alte situații în care dinții sunt compromiși
sau
j confortul este problematic;
; - de elecție în tratamentul padenților cu torus foarte mare sau despică turi palatine,
l Protezele parțiale din Valplast sunt cele mai flexibile proteze parțiale.
I Pentru pacienții care prezintă reacții alergice se pot utiliza proteze dintr-un polimer
j monomer-free sau ră șini.termoplastsce cristaîinefpe bază de poliosîlmetilen.

c b) PROTEZAREA PARȚ IALĂ AMOVIBILĂ SCHELETATĂ CLASICĂ (PPÂ S)

PPAS clasică este net superioară proteză rii acrilice prin posibilitatea obținerii unui design
variat al conectorului principal metalic cu o grosime variabilă în funcție de întinderea acestuia,
Mcmuvd pe.ntru rezidențiat-stomatologie

decizie terapeutică ce reprezintă suma factorilor de predictibilîtate, reprezentată de numă rul de

unită ți odonto-parodontale restante, arhitectura suportului muco-osos, fă ră a eluda tipul
croșete ales precum și numă rul conectorilor secundari,

Bîomateriale implicate în realizarea PPAS pot fi:

1, Bîomateriale metalice(după Siebert) A
- aliaje nobile:
> cu conținut crescut de aur; .. 3
> cu conținut redus de aur; ■■ c
> pe baza de Ag-Pd;
> pe baza de Pd (Pd-Ag, Pd-Cr).
- aliaje nenobile (fă ră conținut de metale nobile]; 3
> pe baza de Ni-Cr; ț
> pe baza de Co-Cr;
> pe baza de Fe;
> pe baza de Ti.
2) Bîomateriale acrilice;
Ră șinile acrilice pot fi clasificate;
- Polîmetacrilatui de metil termo-polimerizabil, ce cuprinde 2 categorii de ră șini; .
- convenționale ~ comportă 2 aspecte, putâ nd fi neșarjate (fă ră umplutură ], cealaltă
variantă fiind reprezentată de ră șinile armate cu polifibre sau carbon, ' ■
A
- hîgh impact, 'f
- Polîmetacrilatui de metil auto-polîmerizabil

Elementele structural sunt; . J

1,CONECTORII PRINCIPALI Ș I SECUNDARI ' A||

CONECTORUL PRINCIPAL; * A|J

- Realizează unirea șeilor protetice și transmiterea forțelor de solicitare oduzală de ia o șea

la alta și de la șea la elementele de menținere și stabilizare, |cif|§
- Pentru a atinge aceste deziderate este obligatoriu ca acest arc de conexiune să fie rigid șf
plasat câ t mai simetric, ■ Afli
- Pentru a se asigura profilaxia parodontală a dinților restanți se va plasa la distanță
;
suficientă de parodonțiuî marginal. - .fo||
- Va a ve a u n vo 1 u m r e d u s ș i o gr o s i m e rn i n i m ă p e n t r u a n u. ni o d i fi ca vo 1 ti m u 1 ca v
11 ă ț î i o ra ic
și pentru a nu jena funcționalitatea limbii, fo|f
Conectorii principali metalici -folii V
Se pot prezenta sub formă de bară sau plă cuțe putâ nd fi utilizați atâ t la nivelul maxfomufoi
- conectori metalici palatinali - câ t și la nivelul mandibulei ~ conectori principali metalici
mandibulari. Conectorii principali metalici se realizează din aliaje metalice cu duritate și rezistența
mare, cum ar fi aliajele stelite de crom - cobalt, aliaje nobile din aur platinat, sau aliaje inoxidabile;
de crom-nicheî sau fier ~ crom - nichel. Aliajele nobile, datorită greută ții tor specifice mari st
prețului ridicat, nu mai. sunt utilizate astă zi, . ;A||
Conectorul principal metalic sub formă de bară are urmă toarele caracteristici; /fol
- Conexiunea sub formă de bară este cel mai vecin sistem utilizat fol
- Restrâ nge designai PPAS la o suprafață redusă , ceea ce o face confortabilă , dar aru
dezavantajul grosimii crescute ce modifică esențial relieful bolții paiatine, cil
- Are lă țimea de 6-7 mm și o grosime de 3 mm. ■ Afo|

252
 Cap, 3 Protetică dentară

- Este poziționat la distanță de mucoasă în funcție de reziliență și de unele zone cum ar fi: parodonțiul
marginal, torns, papila bunoidă , Ctc.
- Pe secțiune are formă uvaku'ă , rotundă sau semiovalară cu suprafața plană spre mucoasă . Cea mai
utilizată este hora seini ova Iară deoarece prin formă și grosime asigură confortul și rezistența.
Barele palatine pot fi transversale și sagitale.

l:«. Barele mandibuîare pot fi plasate linguat vestibular sau dentar, au formă semilunară

L
i deschisă posterior, iar pe secțiune pot fi: ovalară , rotundă , semiehpiice, bifilare sau semipară .
Conectorul principal metalic sub formă de plă cuță poate fi situat maxilar sau
i)ri-''Srindîbula r.
« ■ Conectorul maxilar sub forma de plă cuță poate avea contact nmcozal sau dento-mucozaf. în
Jc ■ timp ce conectorul principal mandibular sub forma de- plă cuță are raport numai iiento-mueoxaL Ț
Conectorii principali sub formă de plă cuță sunt benzi metalice cu lă țime mai marc de 10 mm
ț- fi o grosime cuprinsă între 0,3 - 0,5 mm. Cu câ t lățimea conectorului plă cuță este mai mai e, cu atâ t ri riN mult se
poate reduce grosimea ei,
|j«ri ■ Plă cuța mucozaiă palatină se poate realiza în mai multe variante, medicul fiind ră spunză tor Ufierte stabilirea
elementelor structurale ale protezei mobihzabiîe scheîetate.
« O varianta de conector metalic este miniconccto! idpalatina! utilizai în edentapa unilaterală ,
agrifoȘ eniimit și conector unilateral, varianta scheletată a protezei de retenție Kemmeny. Utilizarea sa
nu este avantajoasă , putâ ndu-se rota foarte ușor datorită echilibrului să u precar.
y Colectorii secundari
«. Conectorii secundari sunt elemente rigide ale PPÂ S ce se realizează prin turnare odată cu elemente .metalice ale
protezei. Au roluî de a uni fie șeile protetice la elementele de
j ·menținere și stabilizare {EMSS), ne pe acestea din urmă îa conectorul principal.
t
3 1MEMENTELE DE MENȚ INERE, SPRIJIN ȘI STABIUZARE(EMSS);
g
a PPAS beneficiază în slabă mă sură de unele dintre forțele ce mențin protezele mobtezabdo «tetete
g (succiune, adeziune], în schimb, posedă diverse mijloace mecanice ce le ancorează de dinții WBStanți.
1
§
n EMSS sunt pă rți componente ale protezeloi «permanent al lobilizabile parțiale ce asigură contactul poziție
fl piesei protetice cu câ mpul protetic atâ t statică , câ t șî în timpul funcționă rii
1
fo ADM.
o
șt fi «mm. Axa de inserție
i§ ®««? Pentru realizarea mijloacelor de sprijin și retenție, specifice protezelor parțiale ««nhilizabiie, este necesar
gj să depistă m zonele de retenție și zonele de sprijin. Detectarea se face pe oodeîul de studiu și apoi se transferă
iHp
U
pe modelul de lucru, avâ nd ca scop stabilirea unei axe de osarțfeîn raport cu care se trasează linia celui mai
Z
raî- mare contur coronar, denumită linia ecuatorului
p rot eti c s a u fin ia g h. id,
vxsxxr Determinarea axei de inserție este dificilă datorită abaterii de la paralelism a dinților «sfanți prin poziția
ului lor naturală , câ t și prin maîpozîții secundare consecutive edentațieî parțiale isamdiverseior anomalii
dentomaxilare,
filîc
Hi Croșetele se im part în:
t
fori ® Croșete sistemlce
mfo
fȘ ri * Croșete speciale
bfo
Uri Croșetele constituie legă tura directă a protezei parțiale cu dinții naturali de pe arcadă . dddx· Croșetul este
1 fi
EMSS cel mai vechi cunoscut și trebuie considerat și ca mijloc de profilaxie și terapie, a că rui valoare mecano-
estetică șî ale că rui calită ți profilactice șî de confort realizează , «fata cu funcția, conservarea dinților restanți.
Funcțiile croșetelor turnate:
are
!||ri MENȚ INERE
11« - Este funcția prin care croșetul împiedică ' desprinderea involuntară a protezei de pe
Uri· câ mpul protetic; . . ..
2:5-3
Manual pentru reMdenuQt-starnatologie

- Se datorează brațului retentiv al croșetului; 'Ț ț

- Depinde de gradul de retentivitate al dintelui stâ lp; .Ț ;
- Necesită stabilirea ecuatorului protetic al dintelui cu ajutorul paralelografului în fun,
de axa de inserție. -.0
STABILIZARE ■ o
- Este funcția prin care croșetul se opune deplasă rilor orizontale;
:
- Se obține prin elementele rigide ale croșetului care trebuiesc plasate bilateral; ri
- Prelungirea brațelor opozante rigide pe mai mulți dinți mă rește stabilizarea;
- Se obține prin solidarizarea prin microproteze a dinților stâ lpi care mă rește valoarea
parodontală și rezistența la mișcă rile orizontale ale protezei. c
RECÎPROCITATE ?'
~ Este funcția croșetului prin care se neutralizează efectul porțiunii flexibile a brațului retentiv, care solicită
orizontal dintele stâ lp în timpul inserției și dezînserției;
- Solidarizarea prin microproteze a dinților stâ lpi mă rește valoarea lor parodontală și rezistența la mișcă rile
orizontale ale protezei;
- Se realizează prin șlefuirea fațetei pe care se aplică brațul opozant;
- Cu aplicarea ulterior de microproteze al că ror perete oral este paralel cu axa de inserție; i
- Se renunță la brațul opozant, rolul de contracroset revenind unui pinten intern sau unui conector secundar,
plasat interdentar;
- Se impune utilizarea croșetului RP1.
PASIVITATEA
- Prin. această funcție croșetului nu trebuie să mai exercite forțe active, după ce este aplicat corect pe dintele
stâ lp.
SPRIJIN
- Este funcția prin care croșetul se opune deplasă rilor verticale în direcție roueozaiă asigurâ nd sprijinul
parodontaî;
- Elementul principal care asigură sprijinul parodontaî este pintenul;
- Pintenii: cei interni vor fi plasați pe dinți acoperîți cu microproteze;
- Pmterui: cei externi pot fi aplicați pe dinți neacoperiți în lă cașe de mici dîmensîmn preparate în smalț prin
freza re;
- Orice pinten trebuie ranforsat cu un conector secundar.
ÎNCERCUIRE
- Bric funcția prin care croșetul trebuie să cuprindă mai mult de 180° din circumferința dintelui;
- La încercuire trebuie să la parte numai porțiunile rigide ale croșetului;
- Asigură stabilizarea orizontală a protezei în sens sagital șl transversal;
MENȚ INEREA INDIRECTĂ
- Se realizează prin porțiunile terminale flexibile ale brațelor retentîve ale croșetelor arendare orientate
că tre edentație;
■■■ Se obține prin jumă tatea cfistaiă, suhecuatorială , orientată că tre edentație, a porțiunii orizontale a
croșetului divizat în ‘Tț
- Se obține prin brațele opozante, rnai ales cele care sunt plasate pe microproteze prevă zute cu prag
supragingivak

2.1» CROȘETELE SÎSTEMICE

Acestea sunt turnate odată cu scheletul metalic al protezei s chel etate și sunt cele mal utilizate EMSS.
Se cunosc două sisteme utilizate astă zi cel mai mult în confecționarea protezelor seheîetate: sistemul Ney și
sistemul Roach-fr
A. SISTEMUL NEV: este unicul sistem standardizat de croșete turnate. Indicațiile acestor croșete sunt în
funcție de natura șl calitatea dintelui suport, precum și de profilul ecuatorului protetic. Din primul grup fac
parte partru croșete:
® Croșetul Ney numărul J este asemă nător croșetului Ackers:

254
 ' C"7

Cap, 3 Protetică, dentara

• Croșetul Ney numărul 2

• Croșetul Ney combinat 1-2
• Croșetul numărul 3

firi -:Oin cea de-a doua grupă de croșete din sistemul Ney fac parte două croșete;
• Croșetul cu acțiune posterioară
• Croșetul inelar

B. SISTEMUL ROACH: cuprinde croșete ce se mai numesc și croșete bară sau

fam :di vizate, deoarece brațele croșetului pornesc separat din conectorul principal sau din șeaua
protetică .
faySpre deosebire de sistemul Ney, sistemul Roach utilizează zonele proximale ale fețelor laterale
firi .pentru retențîe, ceea ce îl face mai estetic. Brațele divizate îî conferă, de asemenea, elasticitate mai
faare, dar trasarea și proiectarea lor este ceva mai dificilă pentru practician.
în acest sistem există unsprezece croșete repartizate în două grupe: o primă categorie de
croșete avâ nd formula mnemotehnică C, L, U, S; T, I, R, datorită asemănă rii brațului elastic cu
e;
aceste litere a alfabetului latin și o a doua grupă de patru croșete.
fa
Croșetele din prima grupă sunt:
|||ri * Croșetul în €
» Croșetul în L
cat • Croșetul în U
• Croșetul în S
llllri: * Croșetul în T
dă • Croșetul în I
• Croșetul în R

0 a doua categorie de patru croșete, după cum urmează :

Pensele mezio-dîsiale: sunt utilizate pe dinții frontali și pot fi:

. - pensa meziimdistaiă cu dublă extremitate liberă
- pensa mesio-dîstaiă simplă
- pensa roezio-distalâ compusă
® Croșetul unibar
» Croșetul cingă toare
• Croșetul Inelar

CROȘ ETE SPECULE

Aceste croșete sunt nestandardizate și utilizate în cazan particulare, din care fac parte:
Croșetul circular Ackcrs, denumit și croșet cu trei brațe
> Croșetul circular ca șese brațe sau croșetul cu acțiune reciprocă al luî Boomul
> Croșetul continuu (Houssetj
> £roșeiu I PP1 ( Re s E- P r oxî m a fa PI a ye d -1} a i lu i Kr ol I
Ș Croșetul h alf o n d h alf (In m ă ta te -1 u m ă ta te)
> Croșetul NaUyriăartinet
> Croșetul în formă de agra fă de păr
> Croșetul equi-poise
1 Croșetul în T cu conector secundar prelungit imaginat de Boinvhar
> Croșetai în formă de săgeată (flash)

255
 Manual pentru rezidentiat-stomatologie

Există însă EMSS mult mai complexe și mai sofisticate, care cer din partea clinicianului nmîfo
discernă mâ nt, privind indicațiile lor, iar'din partea tehnicianului dentar o pregă tire tehnicii
deosebită

M
r 3, ELEMENTE SPECIALE DE MENȚ INERE, SPRIJIN ȘI STABILIZARE (ESMSS)

țd
Elementele speciale sunt mecanisme de înaltă precizie, fiind compuse din- două porțiuni ceri
se imbrică , o porțiune ce se fixează la dintele suport, acoperit cu o restaurare fixă și o porțiune ceri
se atașează la proteza scheletată . în decursul anilor ele au fost definite diferit Mc.Cracken, în 1964/
referindu-se ia elementele speciale de menținere și stabilizare, afirmă că ele sunt reprezentate dă ri
orice construcție protetică care aplicată pe dinte asigură fixarea protezei, Jablonsky, în 1982/
denumește ESMSS ca „mecanisme ce asigură menținerea șî stabilizarea protezelor". /.
Indicațiile elementelor speciale de menținere, sprijin și stabilizare sunt bine justificate ș/
argumentate în asigurarea menținerii, sprijinului șî stabiliză rii protezelor compozite, protezele/?
overîay, protezelor Svving-lock. Sistemele speciale conferă certe valențe estetice și de stabilitate?
bio-mecanică proteză rilor mobile ce le utilizează , alegerea acestora fiind dictată de valoarea;
suportului odonto-parodontal sau muco-osos.

Aplicarea elementelor speciale are însă o serie de contraindicați^

.-
?
- La pariențîi cu stare generală precară ; . '
2
- ta bolnavii necooperanți sau cu disabilită ți psihomotorii;
';
- în edenîațnle de clasă D Lejoyeux, câ nd atâ t suportul dento-parodontal, câ t șî cel muco-;
osos nu sunt favorabile. Această contraindicație poate deveni, pur formală în rituațiă 'j
reabilită rii implanto-protetice, câ nd pregă tirea specifică poate conduce la o situație optimă de;
utilizare a acestora în protezarea mobilă pe împlâ nte .;

Avantajele sistemelor speciale vor fi: ' tif?

f|j
- Realizează o foarte bună menținere, sprijin și stabilizare a protezelor mobile;
- Asigură o foarte bună solidarizare a protezei la elementele restante, realizâ nd o legă tură ;
stabilă șî inofensivă pentru țesuturile orale; ;
™ Prin distribuirea corectă a forțelor la nivelul câ mpului protetic pot reduce sau amortiza,;
întru) anumită mă sură forțele care se transmit de ia proteză la dinții restanți; :
~ Sunt elemente puțin vizibile, discrete, plasându-se intra- sau extraeoronar în zona-:
proximală a dinților restanți, respectâ nd astfel funcția fizionomică ; ' fiU
- Se depreciază greu, avâ nd o bună rezistență în timp; ;
Osborne, Lamnia în 1978, clasifică acest tip de elemente în: elemente intracorontee<yj elemente
extracoronare, butoni șî bare, iar Ene, lonescu în 1982, fac o clasificare a elemente*01 / speciale în: sisteme de
etnisare, sisteme de capse, sisteme de bare, sisteme de teîescopare și sisteme j articulare31, .riti

3cl, Elemente speciale de menținere și stabilizare - conjunctoare

Aceste elemente sunt alcă tuite din două componente: una fixată pe dînteîe suport printn-vfi sistem fix și
una care se atașează și face parte din proteza mobiiîzabiiă șî se cuplează purț imbricare.
 . . Cap. 3 Protetică dentara

.... ■; După felul cum acționează se descriu elemente conjunctoare realizate prin telescopare,
.·,. ?a nte conjunctoare realizate prin culisare, bare și capse36.

i td zscoparea; se poate realiza coronar, corono-radicular și radicular. i!;. _ Ptoicațiiie coroanelor

teîescopate:
u·., Stabilizarea unei proteze mobilizabile cu sprijin pur parodontaî prin patru coroane
}.·,■. ■ -.. rireopate s-a dovedit a fi foarte eficientă funcțional și igienic, dinții acoperiți fiind mai ușor de
ca un stâ lp de punte, in edentațuk terminale, frontale sau combinate, unde protezele p.... -
nilizabiie au sprijin mixt muco-parodontal, s-a dovedit că prin înfundarea șeii terminale sub
manea presiunii ocluzale, dintele limitrof, lipsit Ia început de mobilitate, se mobilizează , însă
’â Ia un anumit grad. Ceea ce este interesant este faptul că dinții mobili, la nivelul că rora s-au
■ri.. ..·ficat coroane teleseopate, îșî reduc mobilitatea., deoarece solicitarea orizontală (paraaxiaîă ) este
;|p. . .· filată și "controlată ” de că tre proteză ,

o ■■■■
fi m trai ndicații:
Coroanele teleseopate nu se pot aplica aduițîfor tineri, ia care camera pulpară este încă prea
fimare sau și la firi padenți la care camera pulpară pă strează un aspect juvenil (documentat prin
I fiadiografia dentară ).
(o Avantajele coroanelor teleseopate
fi - asigură o stabilizare optimală a protezelor parțiale mobilizabile în toate sensurile,
auco.
uațiș. fi. concomitent cu protecția substructurii organice împotriva leziunilor carioase;
nâ cri. - de cele mai multe ori (exceptâ nd coroana tolescopafă vecină cu edentația terminală )
de; .cri asigură transmisia axială a presiunilor ocluzale, deci solicită fiziologic parodorfiiui;
- prin însumarea acțiunii, coroanele teleseopate asigură "imobilizarea activă " secundară a
dinților acoperiți:
- aplicate în regiunea frontală , suni în același timp și fizionomiee (zona cervicală poate
sturâ ră mâ ne la pacienții că rora nu le sunt vizibili dinții frontali în întregime, pe o distanță de
0,5-4 nun, metalică ):
Tto - nu favorizează acumularea pUit.fi dentare Ș Î favorizează autocură țirea și igiena prin periaj,
ceea ce se traduce întotdeauna printr-o gingie să nătoasă ;
zona - pierderea unui dinte este urmată , printr-o manoperă simplă de umplere cu acrilat a
e o roa nei se cu n d a re ș i e v en tu a l, ex Lin d e rea ba ze i;
- dacă dinții stâ lpi sunt repartizați favorabil pe arcadă , se poate realiza chiar o punte
.firea - mobilizabilă ;
- - coroanele teleseopate sunt singurele mijloace efective de stabilizare
în unele situații clinice limită (de exemplu, terapia protetică postoperatorie a padențifor cu
rezecțfi parțiale de maxdar sau mandibulă , etej
Dezavantajele coroanelor teleseopate
regii - sunt costisitoare;
- presupun o supraspeciaiizare n tehnicianului și supradotarea
ia bora tor uhu;
- nu se pot aplica pe dinții tinerilor, chiar dacă situația clinică o cere
tare, (excepție ia pacienții cu despicâ turi maxîlo-pala rine, ia care dinții sunt de regulă nanid
■ Telescoparea coronară poate h totală sau parțială (prin inel și prin coroană parțială tip
;eîor iteiger).
cmc Ca p s e 1 e re p r e fi n tâ o p 1 tă v p r I a n tă a i e 1 e s c o p â ri r S l e se co m pu n d î n tr - u n d i s p o
zi ti v c o r o n o -
radicu Ia r în c are b untul c o ron a r e sie su b f o rm a u oeistereretentîve.
Telescoparea radkuiară
r-un Se rea uzează prin prepararea substructurii organice ia nivelul dinților restanți ca pentru o
prin coroană de substituție.
Culisa rea se bazează pe Lricțiunea ce apare între suprafețele de contact dintre o patri.ee și
matrice? și se poate realiza intracoronar șl extracoronat
25?
firi-
 Manual pen tril rezidențla t-sto m a toiag ie

Culisele intracoronare sunt elemente.conjunctoare ce se fixează pe substructura organl printr-o coroană de

înveliș (metalică , semifizionomică ] sau corp de punte, care în interior prt un locaș retentiv în toate sensurile cu
excepția axului de inserție și dezinserție a proteză scheietizat.
indicați!;
• proteză rile cu sprijin odonto-parodontal; ’’ '·
^:·-
• soluție de elecție în edentațiile frontale;
• conexiunea se realizează profund în interiorul coroanei dintelui suport, astfel încâ t fontafrS oduzale se
direcționează foarte aproape de axul dintelui.
Cavitatea retentivă necesită o preparare profundă a substructurii organice, uneori fă tata
necesară devitalîzarea dinților suport Forma cavită ții poate fi realizată în coadă de râ ndunică saă â în formă de ,,T"
cu unghiurile rotunjite. în lă cașul realizat vor fi aplicate elemente prefabricate tafe, se fixează în perioada de
macheta re cu ajutorul tijei parai eîograful ui, atașâ ndu-se machetaf scheletului în poziție paralelă cu axul de
inserție a protezei scheletate. în partea mobilă se afiâ ta, p atri cea care prin cuiisare pă trunde în cavitatea
elementului fix (matricea], realizâ nd sprijinul â fefe prin fricțiune retenția.
Datorită uzurii elementelor prefabricate culisele au posibilitatea de reactivare prin dipsufrâ ® sau secțiuni
la nivelul brațelor ului ce pot fi acționate cu ajutorul unei spatule. Dintre eulîsefefef intracoronare prefabricate cele
mai cunoscute sunt culise le Crisma ni, Mc, Collum, Brown, Sorenstafeta etc, Avantajul culiselor intracoronare
constă în faptul că sprijinul nu depă șește perimetrul deAA| susținere parodontaL ■'
Cu 1 i s el e extr a c o r o n ar e fi xea ză p atr i c e a p e e 1 e mentu 1 fix (o coroană 1, niatri c ea fiind realză ri
la nivelul PPAS. ' ' --
■•■ri

Indicații;
- Câ nd se impune o reducere minimă din structura dentară . Dimensiunea meziodlstaiâ a. dintelui suport
este redusă sau camera pulpară este voluminoasă - pentru a evitat prepararea excesivă prin utilizarea
attachmentsurilor intracoronare sau expunerea pulpei dentare, devitalîzarea;
- Presupun o preparare facilă a substructurii organice; ■ AfJ,
- Sistemele extracoronare sunt mai ușor de inserat și îndepă rtat. Acestea sunt folosite ri
paciențîî cu dexteritate manuală limitată sau câ nd proteza are un ax dificil de inserție șî ; dezinserție; ■
Allll
Attaehment-urile extracoronare prezintă un anumit grad de reziliență pentru a permite ■
mișcarea libera a protezei, permițâ nd distribuirea forțelor nocive de la nivelul dintelui stâ lp că tre j suportul osos
și țesuturile moi. Se disting trei tipuri de mișcă ri funcționale; basculare, verticale și; rotație36.
mas
Cu câ t sunt mai puțini dinți stâ lpi restanți șî cu câ t aceștia sunt mai puțin rezistemu crește n e ces i tatea «
re z ii î e nțe i s a u a rn i ș că ri 1 o r I i b e re p e n tru a p e r m î te tr a n s mite rea fo rțel o r d e i a n ivel u 1 Ml
dinților stâ rpi la suportul mucoosos prin intermediul bazei protezei.

■ ■ ii·
o
Uf
BARELE sunt elemente conjunctoare care realizează o bună stabilizare, sprijin protezeloi >j o
ta
iJIfl repartiție a presiunilor pe suportul dento-parodontal restant.
l Există mai multe tipuri de bare;
II! ® Bara Gilmore
u
ii» III
ta » Bara Doider
« Bara Ackermann
Bara tie tip Steg

258
 Cap. 3 Protetică dentară

.·?./- Elemente speciale de menținere și stabilizare disjunctoare sau distribuitoare simple

A, Elemente conjunctoare cu amortizor fcu resort rezilient]: sunt elemente de precizie ...mepute
pentru a anihila supra solicitarea câmpului protetic șî deplasă rile protezelor generate
diferența între rezidența mucozală și cea parodontală . Ele au fost imaginate datorită ·,:
ivantajelor pe care le prezintă elementele conjunctoare care sunt prea rigide și suprasolicită
.șuii. Din acest grup fac parte a) croșetele disjunctoare:
- croșetul în formă de balansoar descris de Kennedy
- croșetul cu conector în formă de “S” realizează unirea unui
- croșet Ackers cu conectorul principal printr-un conector secundar în formă de
■ - - croșetai cu acțiune contrară
WtW - croșetul prelungit
:an croșetul cu extremitate liberă Rigolet < - croșetul lui Thompson
â ' ·■ ptfj Culisele fă ră sprijin ocîuzaî
ui s:
B. Elementele disjunctoare articulate se clasifică în;
îSurîV 1. Elemente disjunctoare articulate fă ră dispozitiv de revenire:
isek. * Ș antierele (balamalele)
-: * Sistemul AX-RO
iserrș
* Balamalele
ă de
2. £lemente disjunctoare articulate cu dispozitiv de revenire
* Ș arniera cu resort elastic
* Coroane cu amortizor »
Uă a  îte sistme amortizate
cri
ta d&k4. Algoritm de tratament în edentațîa parțială întinsă și soluții terapeutice
ilpei
- !(|A. ETAPE ALE TERAPIEI; INTERVENȚ II ASUPRA DINȚ ILOR STÂ LPI, Â MPRENTÂ RE.A,
ÎNREGISTRAREA RELAȚ IILOR MANDIBULO-CRANIENE, VERIFICAREA CLINICĂ A
IIP SCHELETULUI ȘI A MACHETEI CU DINȚ I, ADAPTAREA PROTEZEI PARȚ IALE ||
te lâ MOBILIZĂ RILE
ie și
1, INTERVENȚ II ASUPRA DINȚ ILOR STÂ LPI (DS)
niitt lt Dinții stâ ipî sunt acei dinți restanți pe care vor fi aphcare ETASS,
alt liț Pregă tirea dinților stâ lpi care nu necesită microproteze
ele jiV în această categorie sunt induși dinții restanți care au smalțul de grosime crescută , nu prezintă leziuni carioase și
și au o implantare convenabilă , Secvența prepară rii DS presupune urmă toarele etape:
sa] Realizarea planurilor de ghidaj;
bl Remodelarea dinților stâ lpi;
și ® c] Prepararea îă cașelor pentru pinteni externi,
Această preparare trebuie să urmeze și nu să preceadă remodeiă rîîe menționate rnai sus, Prepararea lă caselor
pentru pinteni este necesară deoarece: ■ ■ ·.
|ri - se asigură o suprafață optimă pentru aplicarea·elementelor de suport dento-parodontal; ri - previne apariția
contactelor premature șî ă interferențelor; d pintenii devin mai puțin sesizabili tactilcie că tre-pacient

i
J
 Manual pentru rezidențiat-stomatologie țfj
Un pinten aplicat pe o suprafață înclinată va avea tendința să alunece sub acțiunea forțel<bfjj
ocluzale. Forțele orizontale rezultate pot determina migrarea dintelui suport sau chiar pierderșă O^
acestuia prin suprasolicitare. Pregă tirea lă cașelor pentru pinteni va conduce la o solicitareilfia
dintelui în axul de implantare, va asigura un suport dento-parodontal mai eficient și va prevenrișri®
migrarea dentară . ' ri-ri-
i
în plus un pinten aplicat pe o suprafață dentară nepreparată va fi în relief determinâ nd.· c
interferențe, retenția alimentelor și dificultă ți de adaptare din partea pacientului, " fi'.
Pregă tirea unui lă caș pentru pinten va determina plasarea acestuia în interiorul conturubufi;
dintelui, fiind mai greu sesizabil de că tre pacient, fă ră a produce interferențe ocluzale sau contacte, p
premature. T.'

Acoperirea dinților stâ lpi ca microproteze fi

a) indicații;
- pacient cu boală carioasă, cu nivel de afectare mediu sau crescut; . rfifgjgf
- igienă orală deficitară ;
- câ nd dinții nu prezintă retentivită ți naturale; . ■ 'ti|fj
- remodelarea fețelor laterale necesită sacrificii mari de substanță ;
~ realizarea lă cașelor ocluzale implică sacrificiu mare de substanță ; fi
- nivelarea planului de ocluzie presupune șlefuiri importante; 'fi
- câ nd dinții restanți prezintă mobilitate patologică și necesită imobilizare; . ?fifi|Jj
- există microproteze vechi, necores-punză toare;
- câ nd dinții prezintă abrazîe accentuată ;
~ este necesară realizarea unor rapoarte ocluzale normale;
~ viitoarea proteză va fi prevă zută cu ESMSS,
b) Caracteristici;
- Lă cașele pentru pintenii oduzali se prepară cu o adâ ncime mai mare decâ t pe dinții naturali;
- Convexitate vestibulară adecvată tipului de croșet, dar nu mai mare de 1 mm, în general: plasată spre
mezial sau distaî;
- Planurile de ghidare pe fețele proximale se realizează în funcție de axa de inserție a viitoarei proteze;
Față orală se modelează perfect plană, sau prevă zută cu un prag situat la 1 mm de parodonțîul marginal,
paralelă cu axa de inserție. Toate aceste elemente vor fi modelate cu ajutorul: paraîelograftiluî și aî spatulelor
speciale de ceară ,
Aplicarea de dispozitive radicuîare
Dispozitivele radicuîare sunt aplicate pe ră dă cini preparate până îa nivelul parodoncîuhu ‘ marginal atâ t
vestibular câ t și. oral. Aceste dispozitive vor fi acoperite de șefie protezei asigurâ nd un sprijin parodontal excelent,
stabilitate șî sisteme de retenție prin aplicarea unor capstc Se recurge la dispozitive corono-radiculare atunci câ nd;
- raportul coronă - ră dă cină este modificat în favoarea coroanei;
- dinții prezintă mobilitate patologică ;
- se impun mă suri de ancorare fizionomice ale protezei,
După adaptarea provizorie a micro^pretezelor acestea se cimentează definitiv înaintea; amprentei
funcționale. Numai mîcroprotezele care prezintă ESMSS nu vor fi cimentate definitiv,: deoarece acestea trebuie
repuse în amprenta funcțională și apoi pe modelul de lucru în. vederea realiză rii protezei,

260

I
 Cap, 3 Protetică dentară

AL ETAPE ALE TERAPIEI PRIN PROTEZE. PARȚ IALE MOBILIZĂ RILE SCHELET ATE:
'-XMPRENTAREA
Clasificarea și adaptarea port-amprentelor
■ Ca suport pentru materialele de amprentă , sunt necesare portamprente, care pot fi
clasificate în portamprente preliminare și portamprente funcționale,
vPort-a mp ren ta reprezintă suportul rigid necesar manipulă rii materialului de amprentă . în funcție
ride modalitatea de realizare a obiectivelor amprentă rii, port-amprentele se pot clasifica în port-
23
? amprente standard, port-amp rente semifuncționale și port-amprehte individuale funcționale .

Amp ren tarea preliminară

\ Amprenta preliminară , ca primă etapă în algoritmul dinico-tehnologic de realizare a

protezelor mobiîizabile, trebuie să țină seama de particularită țile câ mpului protetic edentat parțial
care este, un câ mp protetic retentiv, precum și de alternanța celor două suporturi, muco-osos și
țdento-parodontal, în vederea înregistră rii amprentei preliminare, se va proceda mai întâ i la
alegerea portamprenteî care trebuie să fie suficient de rigidă , să nu jeneze jocul formațiunilor
mobile, să cuprindă în totalitate câ mpul protetic, să asigure o grosime suficientă materialului de
"amprentă , iar marginile acestuia să se oprească la 2-3 ram de linia ghirlandată .
Se va verifica porta mp renta astfel aleasă , în cavitatea orală, iar în cazul în care condițiile de
'■mai sus nu sunt îndeplinite, se va realiza adaptarea port-arnprenteî prin completare cu mase
fermopiastîce.
Prin definiție, amprenta preliminară reprezintă negativul câ mpului protetic edentat
-înregistrat cu un matonal specific de amprentare într-o port-a mpren fă standard în condițiile
imobiliză rii periferiei de că tre medic.

Obiectivele amprentă rii sunt realizate parcelar în cursul faze: de amprentare pred minat a:
o Obiectivele mecanice
o Obiectivele funcționale
o Obiectivele biologice

Materiale de amprentare preliminară

. în funcție de condiții ie clinice și de obiectivele urmă rite se va prefera unui din urmâ fonr 'ele
mate ri ale. m a se a 1 gi n i ce, m a s e t e j'm o pi a st i ce, si lîcon i d Ce h n i ca va fi d i ie n t ă î n fu n c ț i e d e m
a te r i a î u I
Ades. Prepararea maleriakdor trebuie sa se facă conform prescripțiilor de utilizare, obținâ nd în
funcție de necesită țile clinice, o variație a gradului de vâ sco zbate a materialului utilizâ nd
am di oratori de priză .
Mișcă rile realizate în timpul amprentă rii
Realizarea funcționaliză rii periferiei câ mpului protetic precizează limita și grosimea
marginilor viîtorei restaură ri mobiîizabile, influențâ nd menținerea și stabilitatea acestuia.
Schematizâ nd posibilită țile de funcțîonafizare ale periferiei câ mpului profetic, putem
■descrie trei tipuri principale de mișcă ri care se pot realiza în cursul amprentă rii. Au ca scop
■■l foncțicoalizarea periferică fă ră a realiza condițiile din cadrul amprentă rii funcționale. Aceste
imișcă n trebuie să fie cu atât mai energice cu câ t materialul de amprentă este mai vâ scos.
^Reprezentate prin:
ițea
o Mișcă rile nefuncțîonaSe
-■-;
o Mișcă rile funcționale neautomatizate
itiri
o Mișcă rile funcționale automatizate
■rea ■
Tehnici de amprenfcare preliminară
■BOB# înaintea fazei de a mp ren tare propti uzi să se procedează ia o serie de pregă tiri în vederea
teali ză rî i a m p ren tă ri L
Se va pregă ti instrumentul necesar (instrumente de consultație, două tă vîțe renale, compas,
creion chimic, spatuiă , fuioar), se pregă tește materialul necesar pentru prepararea materialului de
 li

Manual pentru rezidentiQt-stowatoiogîe

în urmă toarea etapă vom proceda la pregă tirea psihică , medicamentoasă și fizică a; bolnavului, în
vederea amprentă rii. Vom încerca obținerea colaboră rii pacientului, a calmă rii:.· acestuia, iar cu ajutorul unor
substanțe medicamentoase vom combate anxietatea și reflexul de" vomă și vom diminua secreția salivară .
Pregă tirea fizică a bolnavului presupune așezarea în poziție; corectă a acestuia, protecția vestimentară cu halate,
babete, șorțuri, tă vjță renală pentru colectarea - salivei și a surplusului de material de amprentă . O atenție
deosebită o vom acorda pregă tirii-, câ mpului protetic în sensul îndepă rtă rii mucusului salivar și al realiză rii unei
vas o constricții a - mucoasei, prin dușuri orale reci.
în caz de reflex de vomă accentuat se poate desensibiliza vă lul palatin prin utilizarea; anestezicelor de
contact prin badijonare sau prin spray. Medicul trebuie să cunoască foarte bine.· timpii operatori, succesiunea
lor și să albă un ajutor pentru prepararea materialului de amprentă .;
Avâ nd în vedere particularită țile câ mpului protetic edentat parțial întins, utilizarea materialelor alginice
este cea mai frecventă , datorită proprietă ților privind aspectul șî gustul, plă cut, vâ scozitatea medie și în mod
deosebit elasticitatea. Pentru portamprentele care nu sunt·.; prevă zute cu retenții, acestea se vor realiza
extemporaneu, pentru retenționarea alginatukit... Pregă tirea materialului va trebui să țină seama de
recomandă rile firmei producă toare privind; proporția pulbere-apâ , timpul de spatulare, timpul de manipulare și
de priza, Materialul odată preparat, se introduce în porta rnp rentă. se netezește suprafața sa cu mâ na umedă , se
redă .·’ im presiunea crestei în zona edentată , după care se poziționează centri c portarnprenta în cavitatea'· ■
orală , exercitâ nd presiuni dinspre posterior spre anterior, pentru îndepă rtarea surplusului de n i a te rial. I n. ti
rn p u J am p re n tă ri i voirii re a H za te o s e ri e de m i ș că ri de că tr e ni e d i c .masaje, t ra c fi u n f ■ i' o tați i
a I e b u - z e I o r și ob ra2 uhu în s co p u I o b ț I n eri i u n e i a rn p r cm t e p 1 e HmJnare câ t m a I o xa ci
e.După . priza mate na iu lui, dezinserfia amprentei se va face printr-o ndșcarc unică , pentru evitarea; tensiunilor
Interne. Amprenta se va spă la, decontamina, pentru îndepă rtarea mutusuiifr sal!vei;' s a u s â n gelui și a fi o re i
ba c te ri e n e, s e va e x a ui i na a te n t, d u pac a re se expe d I az â 1 a b o rate r ul iu pe n tru' turnarea imediată
a modelului. . j

Am p ren tarea funcțională

Cbsiticarea amprentelor funcționale

N u m ă r u I fo a rte mare și v a ri e ta tea tehnicilor d e e rn p re n tare tun c ț i o n a 1 â fa c a p ro ape ';

imposibilă o clasificare unitară , Dc aceea, de cele mai multe ori se utilizează o grupare S ’ amprentelor
funcționale,
î n ra p o r t d e gra d u 1 d e m o b i Ii z ar e al p e r 1 fe ri ei c â m p u lui p rote ti c, a m p r e n te 1 e fu n c
ț I o n ale se;; clasifică în amprente funcționale mucostatice și amprente funcționale r.nucodi nanii ce.
Amprentele funcționale mucostatice se înregistrează cu ajutorul port-amprenteJor < individuale cu
margini scurte pentru a nu influența periferia câ mpului protetic, utilizâ nd materialele amprentare de mare
fluiditate fmucosealb Prin amprenhmea rnucosfatlcă se obțin amprente de." adeziune care nu utilizează și nu
pun în valoare surei unea, ton Ici ta tea musculară etc. Mă rginiri . amprentei sunt subțiri, înalte și necesită
refușarea ulterioară a marginilor protezelor, Au o utilizate extrem de redusă datorită dezavantajelor amintite.
Amprentele funcționate muco-dinamice se înregistrează cu porriamprente lud ivi du ari '
i’uncțfonanzate pe baza funefionafiză ru periferiei mobile prin teste. Aceste teste se utilizează fii,.; etapa de
amprentare propriu-zlsă . Intensitatea mobiliză rii periferiei este direct proporționala ca gradul de vâ scozîfete al
materialului utilizai. Datorită mobiliză rii corespunză toare se pot obține' - amprente cu margini bine delimitate, ce
ocolesc îbrmațiunife mobile, periferice, asigurâ nd o bu.fia- menținere printr-o succiune de efect. Sunt criticate
din. cauza variațiilor de presiune ce se pot; realiza printr-o compresiune neglijentă de că tre un operator neatent
șl mal puțin versat.
Dupcă poziția mandibulei in timpul amprentă rri, amprentele funcționale se împart în .. amprente
cu gura deschisă , amprente cu gura închisă și ampmente combinate, .;
Amprentele funcționale eu gura deschisă sunt cele mal frecvent utilizate datorfri-.; ușurinței de
înregistrare și posibilită ților de mobilizare a periferiei prin tesle.. ;

262
 Cap, 3 Protetică dentară

Amprentele funcționale cu gura închisă sunt de regulă amprente înregistrate sub

■. siune ociuzală , în scopul înregistră rii amprentelor cu gura închisă sunt necesare port-amprente
..stente prevă zute cu valuri de ocluzie. Se mai pot utiliza în aceiași scop protezele vechi.
Se mai descrie și o tehnică mixtă care debutează într-o primă etapă cu o amprentare cu gura
.nisă completată cu o amprentare cu gura deschisă pentru modelarea periferiei mobile, port-
mrenta fiind menținută în această etapă prin compresiuni digitale.
După numă rul de materiale utilizate, amprentele funcționale se pot clasifica în amprente
.șțfonale simple și amprente funcționale compozite. .
Amprentele funcționale simple utilizează în cursul procedurii de amprentare un singur
serial, în timp ce amprentele funcționale compozite utilizează cel puțin doua materiale diferite.
Tehnicile moderne sunt de obicei tehnici compozite, fiecare material avâ nd consistență și
: -.editate diferită , urmă rind obiective diferite,
gțpupă gradul de compresiune, amprentele funcționale se împart în amprente funcționale
Ț lornpres-ivix amprente funcționale decompresive și amprente funcționale cu compresiune
obiectivă .
Amprentele funcționale compresive se adresează câ mpurilor dure, utilizâ nd port-
iprente rezistente șl materiale cu vâ scozitate ridicată.
Amprentele funcționale decompresive sunt rezervate câ mpurilor protetice moi.
îBțfțiHzeazâ port-amprente la distanță șl materiale fluide.
De cea mai largă utilizare se bucură amprentele funcționale cu compresiune selectivă .
;l nerea compresiunii selective derivă din utilizarea materialului în raport cu rezidența câ mpului
_ «țmtefcie, distanțarea port-amprentei prin foiîere sau radiere, despovă rarea selectivă cu ajutorul
vațprifidilor practicate în baza port-a mp rentei individuale. în raport de funcția stimulată în
ittatenșarea testelor automatizate, amprentele funcționale pot fi: fonetice (Harve,Devin), de
efomasticație (Max Speng], de deglutiție (Hromatkel,
După înregistrarea separată sau concomitentă a celor două câ mpuri protetice, amprenta
tfoMfonețională poate fi unimaxilară sau maxilară , globală .
Bric După zona câ mpului protetic amprenta tă , amprentele funcționale pot fi amprente
care înregistrează în totalitate câ mpul protetic sau amprente parcelare care se
Sâ siAwsează numai anumitor zone ale câ mpului protetic.
Cel mai frecvent se utilizează amprenta rea periferică în scopul obținerii succiunîi și a
gâ o©delă rii marginale și amprenta centrală 16. Menționă m că în amprentă rile parcelare, tehnicile
cri succesive se completează reciproc în scopul obține ni unei amprentă n corecte.

riri-- Port-amprenta individuală

Port-amprenteîe individuale sunt variate ca formă șî concepție. Eîe se confecționează din
Mfoțtecă de bază sau acrilate auto sau termopoiimerizabile (mai ales pentru mandibulă ).
sisrr In raport de concepția ce stă Sa baza am p rentă rit, se cunosc ni ai multe metode de
rtficonfecționare a port-amprentelor. Astfel sunt descrise: port-amprente în contact complet, port- fcbSiSBpnente
complet distanțate, port-amprente cu contact marginal șî port-amprente distanțate foțparceîar,
ifttev.· Porfe amprente Ie complet distanțate se utilizează câ nd urmează a fi folosite materiale g vâ scoase (mase
termoplastice, siliconi) ca și în amprentele decompresive, situație în care, în fcifeeptin incisivilor laterali și al
molarilor de 6 ani pe fața mucozaiă . a port-amprentei se plasează ftataonî de distanțare.

I BSWCC Port-amprentele cu contact marginal sunt port-amprente individuale care pă strează

jjsfiâ BtactuI port-amprentei cu câ mpul protetic pe o distanță de 3 mm de Ia periferia acestuia. în rest
«slBertmmprenta este distanțată de câ mp. Se obține în felul acesta o compresiune mai mare ia
-.periferie (mucoasa pasiv-mobilă ) ce are drept consecință obținerea unei succiuni marginale
;g>tnne.
«Bvrr Port-amprentele parcelelor distanțate sunt utilizate m amprentele cu compresiune
defectivă, Sunt confecționate la distanță , de zonele sensibile sau cu reziiiență mare.
263
 ■ÎS
Manual pentru rezidențiat-stomatologie ■::.

Indiferent de modalitatea de construcție a port-amprentei individuale, marginile p©rț>v amprentei

trebuie să fie îngroșate, rotunjite; iar raportul cu linia ghirlandată să corespunderi concepției de amprentare.
Mâ nerul trebuie să fie plasat în zona incisivilor centrali avâ nd forma-jA direcția lor. .
r.v

Mișcări efectuate în ampren tarea fun cțîonaîâ : -:■

e
Mișcă rile efectuate în cursul amprentă rii funcționale pot fi efectuate de medic sau,4g pacient (teste
automatizate sau semifuncționale).
Mișcă rile efectuate de medic sunt puțin permise în amprentare a funcțională. Se admir ușoare
compresiuni și tracțiuni la periferia câ mpului protetic câ nd materialul de amprentă este vâ scos (stents, silicon Uf
vâ scos), câ nd pacienții nu pot efectua mișcă rile necesare datorită unor paralizii, hipotomii musculare, în n
imposibilitatea coordonă rii unor grupe musculare la paciențiikri vâ rstă. .=
. Mișcă rile efectuate de pacient și sugerate, comandate, dirijate de medic sunt cele uzuale. Sunt mișcă ri
selectate din mișcă rile efectuate în timpul exercită rii Îimețhfor selectate din- ADM și sunt efectuate atâ t în
timpul adaptă rii port-amprentei individuale câ t și în timpul; amprentă rii funcționale periferice și centrale. ■ c
Franz Herbert a fost cel care a sistematizat cel mai bine aceste teste funcționale, precizâ nd șl ZOM pe care o
modelează fiecare, separat pentru maxilar și pentru mandibulă . Autorul atrage atenția' asupra faptului că este
MiM
necesar ca mișcă rile să se efectueze lent, cu amplitudine normală și hri succesiunea dată. Ele încetează în
momentul începerii prizei materialului. Pentru a asigura. ț cooperarea corectă a bolnavului este necesar ca Si
înainte de amprentare, acesta să fie instruit prin i repetarea iestelor.
Testele Iui Franz Herbst pentru maxilar sunt urmă toarele; ■
A ggg
- deschiderea ușoară a gurii, pune în tensiune periferia câ mpului protetic la nivelul i premolarului 2 și aa
al molarului 1; ■1
- deschiderea largă a gurii realizează modelarea la nivelul pungii Ei sen ring, prin. punerea < în
tensiune a ligamentului pterigomandîbular; ăits
- surâ s forțat, realizează modelarea ia nivelul zonei vesti bula re laterale; același test realizează o t
o. o
-
tracțiune p o steri o ară plicii alveolo-jugaîe:
- sugere, suflat, fluierat, să rut, modelează marginile port-amprentei în zona vestihulara ■P
SIS
frontală ; se realizează o tracțiune spre interior a plicii aîveolo-jugale; ■ ..'■riâ||||| fo'-
- mobilizarea periferiei câ mpului protetic în zona distalâ prin probe VaLsaîva, tuse, test fonetic; „a", --
„ah". o
ri
Aceste teste trebuie completate cu balansarea mandibulei dreapta-stâ nga ceea ce realizează modelarea
zonei distale a pungii Eisenring prin intermediul apofizefor coronoîde, ■
■■A:.foi|f|
Testele R Herbst pentru mandibulă sunt urmă toarele:
- deschiderea largă a gurii, modelează zona distaiă a pungii Fisch, versantul vesribular al : tuberculului
piriform prin contracția marginii anterioare a mase terni ui; se pune în : tensiune ligamentul
pterigomandîbular;
- umezirea roșului buzelor (de la o comisură la alte), modelează zona milohioidîană în dreptul
molarilor;
- vâ rful limbii intr-un obraz și în celă lalt modelează aceeași zonă milohioidîană între : canîn-premolar;
- limba că tre nas pune în tensiune zona Slack în porțiunea sa anterior de canin, modelâ nd mai cu
seamă zona genioglosukd;
- sugere, fluierat, modelează zona vestibulară centrală ;
- deglutiție, modelează zona pungii Neilî și Bowem
Mișcă rile automatizate efectuate de pacient sunt: reprezentate de utilizarea testelor : fonetice, testelor
de .masticație și testelor de deglutiție. Aplicarea testelor funcționale automatizate în amprenfarea funcțională
necesită port-amprente cu o bună menținere și stabilitate datorită : faptului că aceste amprente sunt de durată .
Pentru înregistrarea for se folosesc cerurile buce- :

284
 Cap. 3 Protetic# derlo.ra

;.;astice și materialele cu priză retard. Există autori care consideră că o mișcare funcțională nu
roate fi perfectă dacă port-amprenta este nouă ’pentru bolnav. Deși testul este realizat într-o
ritgură ședință , mișcarea nu poate fi armonică că ci bolnavul prin prezența port-amprentei are o
■;juă configurație a cavită ții orale la care el n.u s-a adaptat Cele mai bune rezultate în practicarea
ăJtaestor tipuri de mișcă ri pentru modelarea periferiei se obțin cu ajutorul port-amprentelor ce i se
pdau acasă sau cu ajutorul unor proteze tranzitorii sau vechi șî material cu priză retard.
de A. Testele fonetice Devin și Herve sunt diferențiate pentru maxilar și mandibulă și
f-determină modelarea periferiei mobile urmâ nd o tehnică asemă nă toare testelor Herbst.
nit. ti Mișcă rile masticatorii se vor realiza cu ajutorul unor port-amprente individuale
ta -/rezistente prevă zute cu valuri de ocluzie, cu ajutorul unor proteze vechi sau tranzitorii. Urmă rind
ier r-obținerea unei proteze mandibulare extinse în special în zona finguaiă , Hromatka propune
în tiampreota de degiutiție.
Mișcă rile combinate utilizate în amprentarea funcțională se adresează cazurilor cu
ta materiale- vâ scoase sau în cazuri în care colaborarea bolnavului nu este posibilă {hipotonii,
lin. - paralizii, etc.). Se referă la combinarea mișcă rilor efectuate de medic cu mișcă rile automatizate
ral
«practicate de bolnav. Se mai pot realiza combinații de mișcă ri funcționale {semiautomatizatej cu
«Bis?-mișcă ri automatizate.
ilis
țîa Materiale utilizate în amprentarea funcțională
în ti în scopul amprentă rii funcționale a câ mpului protetic edentat parțial întins se utilizează
sra «materiale de amprentă din toate categoriile descrise de Poggîoh: materiale rigide {acriîat,
rin mucoseai), semîrigide (eugenat de zinc, ceruri, mase termoplastice), elastice (siliconi,
taioeauciucurb materiale cu priză retard, polieteri), în raport de tehnica pentru care optă m vom
■'-alege materiale cu proprietă ți nzico-chmrice (fluiditate, timp de priză , toxicitate, elasticitate)
(potrivite,
iur
(||rt Tehnica amprentă rii funcționale
După alegerea tehnicii de arnprentare funcțională se trece la pregă tirea generală și locală a
’ea
bolnavului în vederea developă rii fă ră riscuri a tehnicii pentru care s-a optat. Se pregă tesc
3St imaterialele șî instrumentâ nd necesar după care se procedează la verificarea șî adaptarea port-
. amprentei individuale,
trâ
Verificarea și adaptarea port-amprentei individuale
îst |j|ri Verificarea și adaptarea port-amprentei individuale se realizează mai întâ i într-o fază
«xtraoraîă și apoi intraoral.
i talc cadrul verifică rii extraorale se examinează portamprenta din punctul de vedere aî
«©rectitudinii execuției și ai respectă rii indicațiilor date în prealabil tehnicianului privind
/materialul utilizat, distanțarea totală sau parțială, plasarea butoniîor, plasamentul mâ nerului etc.
Ui III/. Se controlează cu atenție și se îndepă rtează eventualele neregularită ți de la nivelul bazei.
în Marginilor, etc,, urmă rind de asemenea raportul marginilor cu linie ghhdandată șî stabilitatea
ii® ■ portamprentci necesare unei bune amprentă ri,
în |||ti- Verificarea intraorala urmă rește aceleași obiective ca și verificarea extra-oralâ, precum și
g«dui în care ele se realizează ia nivelul cavită ții orale. Se practică o verificare statică și una
:re dinamică , urmă rind mai ales rapoartele marginilor port-amprentei cu zona de mucoasă pasiv-
gmobilă .
nd J|fl Ș i în amprentarea funcțională va trebui să ținem seama de particularită țile câ mpului
protetic edentat parțial privind prezența retent ivi tați lor, a alternanței suportului rnuco-osos și
tanto-parodontaț iar în cazul proteză riîor composite, de existența concomitentă a unor proteze
/fixe și a unor breșe edentate.
tai s»
«fa Există autori care consideră că întinderea șeilor protezei pe întreaga suprafață oferită de
ta câ mpul protetic edentat parțial nu ar fi necesară în cazul realiză rii protezelor amovibile
dă șcfoeletîzate. Adaptarea și verificarea port-amprentei trebuie să se realizeze cu multă grijă, din
xn
aproape în aproape, pentru fiecare zonă în parte, urmă rind mobilitatea elementelor periferice ale

265
«
B
Manual pentru reziâențiat-stomatologîe

câ mpului protetic. Este deosebit de important să se realizeze atât adaptarea statică câ t și ygfo dinamică ,
utilizâ nd testele Herbst specifice topografiei zonei edentate.

Există o mare varietate de tehnici de amprentare funcțională ca; |

• Amprenta finală prin tehnica dublului amestec (wash technique) -
• Amprenta finală cu portamprentă individuală completă
• Amprenta finală cu portamprentă decupată vestibular
• Amprenta finală cu portamprentă decupată dentar
• Amprenta funcțională cu portamprentă decupată incizal f

Tehnicile de amprentare descrise mai sus sunt cu model obișnuit, în timp ce tehnicile mai evoluatei folosesc
modelul corectat; T

Tehnicile de amprentă cu model corectat (secționat)

■'
în proteză rile hibride, amprenta funcțională se înregistrează cu protezarea adaptată for câ mpul protetic
Tehnica modernă însă , utilizează amprentarc-a globală , cu ajutorul că reia se înregistrează substructurile
organice preparate precum și breșele edentate, Astfel tehnicianul va. obține un singur model de lucru, care,
așezat în relație cu antagoniștii, îi va permite confecționarea protezariî fixe, după care în mod firesc va trece la
realizarea PPAS, Această tehnică face economie': de materiale și de timp, este mai corectă decâ t confecționarea
pe modele separate a protezei fixe? și mobile, dar cere un nivel ridicat de profesionalism, atâ t din partea me-
dicuiui cât și din partea tehnicianului.

3. ETAPE ALE TERAPIEI PRIN PROTEZE PARȚ IALE MOBILIZĂ RILE SCHELETATEri ÎNREGISTRAREA RELAȚ IEI
IOTERMAXILARE (MANDIRULO-CRANIENE) ' WJJJ

După arnprentarea funcțională și obținerea modelului funcționat urmă toarea etapă clinică , în
tratamentul edentației parțiale o reprezintă înregistrarea principalelor relații mandibule-; craniene i'RMCȚ

Din mulțimea pozițiilor mandibulo-craniene, înregistrarea rapoartelor fundamentase, RP șî: are o

importanță primordială în evaluarea stă rii de normahtate precum și a gradului de ;
afectare a morfologiei și funcțiilor ADM,
în cazul în care cele două arcade dentare sunt mutilate prin edentație parțială, restaurarea relației de
postură șî a relației centrice reprezintă problema fundamentală a protezariî, deoarece în acest mod se va realiza
o poziționare corectă a mandibulei față de craniu ce va permite reluarea : corectă a funcțiilor perturbate ale
ADM, Tulburarea relațiilor, de postură și centri că, în edentațri; parțială, cunoaște diverse cauze, începâ nd cu
pierderea stopurilor oduzaie centrice, continuâ nd cu; destră marea reflexelor parodonto-musculare și încheind
cu necoordonarea activită ții musculare, care poate altera chiar reflexele în nă scute de postură . Există și
posibilitatea ca relațiile man dibui o- craniene să nu fie modificate, atâ t datorită pă stră rii unui numă r suficient
de stopuri cauzale centrice, cât și posibilită ții bolnavului de poziționare a mandibulei pe baza altor reflexe
periferica : cu punct de plecare articular, muscular sau gingivo-parodontal24,
în scopul unei determină ri câ t mai exacte a acestor relații sunt necesare unele mă suri din ; partea
medicului ce trebuie să urmă rească crearea unor condiții de confort clinic și psihic pentru ■ bolnav, care trebuie
informat despre importanța acestei etape în cadrul tratamentului complex și complet al maladiei de care suferă ,
reali zâ ndu-se o atmosferă de încredere reciprocă între pacient șî medic,
în situația existenței unor maîrelațîi mandibulo-craniene este necesară depistarea j cauzelor și ins ti tui
rea unul tratament adecvat, care să faciliteze repezi ți ona rea corectă a ; mandibulei și consolidarea.unor relații
corecte.

266
pe '
se .
va
rea
nie A Cap. 3 Protetica dentară
îxe #«
tea îfc
■ Astfel, în cazul existenței unor contacte defiective sau a unor interferențe ia nivel ocluzal
t pcare blochează mișcă rile mandibulare, se va proceda la reechilibrarea ocluziei prin șlefuiri
ii• selective, reșapă ri coronare, remodelarea reliefului ocluzal protetic al restaură rilor protetice
fE: defectuoase, Un aspect deosebit de important în determinarea relațiilor mandibulo-craniene îl
^reprezintă îndepă rtarea orică rei acțiuni reflexe cu punct de plecare articular sau muscular, care ar
Ș putea influența poziționarea mandibulară. De aici și necesitatea tratamentului afecțiunilor ATM
ică
ă o- " ■rintr-o terapie adecvată . Relaxarea musculară și îndepă rtarea durerii, a spasmelor și contracției
;
11 ■prin antrenament, miogimnastica, medicație, inhibitori de ocluzie, sunt condiții importante ale
· poziționă rii corecte mandibulo-craniene. Nu este lipsit de interes să amintim utilizarea în aceleași
•■ Ojțscopuri a balneofizioterapieh Aplicarea unor proteze tranzitorii constituie un alt mijloc deosebit
de ' Â Ai de valoros în obținerea unor relații mandibulare corecte.
i i
tif
l fpș După revenirea ia RMC corectă șî consolidarea acestei situații, se poate trece ia
rea ? înregistrarea relației de postură și a relației centrice, prin diverse tehnici,
■
ece ||
...
rea . Aj| c înregistrare relațiilor mandibulo-craniene
:iți V-, Principalul obiectiv al reabilită rii orale îl constituie refacerea rapoartelor oduzaie statice și
a 4 î dinamice. Arcul facial permite înregistrarea tridimensională a mișcă rilor fundamentale ia subiecți
A edentați, edentați parțial sau edentați total, urmă rind raportarea corectă a modelului maxilar la axa
șre,
do- - de închidere/deschidere a simulatorului, în acest scop, arcul facial trebuie ales în așa fel încâ t să
ale ■i fie compatibil cu simulatorul. înregistrarea cu arcul facial permite practicianului transferul poziției
■
ice 1
I1 , corecte a modelului maxilar în simulator,
■| J1 Planul de ocluzie ai simulatorului trebuie să corespundă cu planul de ocluzie al pacientului.
din ț Articulatorul reprezintă un dispozitiv cu balama care permite poziționarea modelului'
tru superior șî inferior intr-o anumită relație unui cu celă lalt, Design-ul lor este variat, majoritatea lor
x' ' fiind capabile să reproducă unele mișcă ri mandibulare,
și
enf illj Verificarea machetelor de ocluzie
jl Machetele de ocluzie reprezintă piese intermediare protetice care prin volum șî formă
reă -prefigurează viitoarele protezâ ri, Ele au rolul de a crea suportul material necesar stabiliză rii celor
J: «li
două oase maxilare în poziții fundamentale, de referință și ulterior a transferului acestor date pe
Î « :
un simulator al ADM pe care se va. construi proteza, O machetă de ocluzie este alcatirita Ari‘-o
bază confecționată din material terme plastic (placă de bază ] sau a cri lat și o bordură de ocluzie
confecționată din ceară sau alt material terrnoplastic, Forma bordurii de ocluzie va fi asemă nă toare
teu forma vii to areî a rea d e d e n ta re a rti n claie.
Etapa clinică de verificare a machetelor de ocluzie se realizează în do uri secvențe:
verificarea extraoraiă șl verificarea întraorală .

Adaptarea și indJ.viduahza.roa machetelor de ocluzie

Adaptarea și individualizarea machetelor constau într-o succesiune de etape care au ca
scop: determinarea nivelului și a nrinufin de ocluzie, determinarea relației de postură șl asigurarea
r epe re i o r p e n t r u d e te r m i n a re a r e i a ț i e 1 centrice. M ei o d o I o gi aci i n i că d o d p ie r r n 1 ? i a r e a
o h I e ct I v e lor
mai sus amintite, cuprinde mai multe proceduri care se suprapun în realiza rea scopului propus.

Determinarea dimensiunii verticale m relație ceutrică și în relație de postură

A Dimensiunea verii culă a etajului inferior se obține prin mă surarea dl stanței dintre un reper
fix maxilar fsubnazale - Sn] șl un reper mobil rnanclibubr (gnațion - Gn] șî compararea acestei
distanțe- ci i un segrn en t eta Ion, D im e;isiu n ea verti ca Iă reprezi n tâ u n u I d i 11 r eperei e c orn u n
e re I.ațI o i
centrice și re-lației de postură 50.
p Trebuie dc la început subliniat că dimensiunea verticală a etajului inferior în relație centncâ
■este unică și trebuie reprodusă cu exactitate. Diferența dintre dimensiunea verticală în postură și
Manual
Manual pentru
pentru rezidentiatstomatohgie
rezidewtiat-stamatofogie m®

«8»!
Metodele de determinare a dimensiunii verticale a etajului inferior diferă după metodologie și scop. Ele
pot fi grupate în două mari categorii; metode antropometrice și metode funcționale5^

DETERMINAREA RELAȚ IEI CENTRICE

Metode simple de determinare a relației centrice;

- Metoda 'homotropismului iingomandibular" se bazeaza pe reflexul homotropismuluj lingomandibular

conform că ruia mandibula urmează limba tn periplul să u static sau dinamic, în scopul valorifică rii
acestui reflex, WakhofT plasează o bobiță de ceară pe bolta palatină a bazei ma chetei superioare câ t mai
posterior pe linia mediană . Bolnavul va închide gura cu vâ rful limbii pe bobiță . Datorită horn o
tropismului mandibula va urma limba și va că pă ta o poziție apropiată de relația centrică.
■ - Metoda compresiunii pe menton constă în dirijarea mandibulei în poziția sa centrică prin compresiunea
postero - superioară a meritoriului (metodă derivată din metoda Lau.ritzen - BorrelleȚ Această metodă
este riscantă deoarece conduce mandibula într-o poziție incorectă mult mai retrudată decâ t RC.
- Metoda degîutîției se utilizează datorită faptului cunoscut că acest reflex se produce cu mandibula
centrată . Utiliză m această metodă prin invitarea bolnavului să mimeze deglutiția sau chiar să înghită o
linguriță de apă cu pă strarea poziției obținute. Machetele sunt solidarizate cu adezivi care nu riscă să
modifice cu nimic rapoartele oduzafe centrice creste,
- Metoda fiexiei forțate a capului urmă rește prin compresiunea realizată de pă rțile moi prevertebrak
asupra mandibulei, conducerea acesteia in relație centrică. Metoda extensiei forțate a capului urmă rește
ca prin tracțiunea că tre posterior exercitata de mușchii s u b h i o i d i e n i s a s e d et e mu n e o p o z i 11
e a m a n d i b u lei cat ni ai apr epi a ta d e cel a ti a c e u t n ca,
- Manevra condiliaiă urmă rește obținerea poziției corecte a relației centrică prin ușoara presiune
exercitată în timpul mișcă rii de deschidere -■ închidere de am pfitudine mică (pentru a se obține axa de
rotație pură ) practicată cu indexul în conductul auditiv intern șî poficek pretragian. S-ar putea verifica
astfel simetric poziția centrică a condiuter.
- Manevra maseterină Gysi constă în compresiunea maseterului bilateral în timp ce bolnavul realizează
închiderea gurii cu scopul obținerii de contracții echilibrate,
~ Manevra temporală Green are același scop, obținerea de contracții muscular simetrice și se realizează
pnn compresiunea fascicolului posterior al temporalului cu palpa rea în paralel a condilililor
mandibulari.
- Stimularea reflexului de ocluzie molară reprezintă o metodă simplă prin care că ută m redeșteptare a
vechile r re fi e xe p a ro d o n to - rn u s c u Iar de poziționare c e n f r 1 că . î n ace s t s co p așeză ni
pulpa doge tel or pe bord unic de ocluzie în dreptul molari km și invită m bolnavul să închidă gura. Pulpa
degetului îndeplinește rolul unui resort elastic ce va samuri reflexele vestigeale ele poziționare centrică.
- Metoda Fatterson utilizează în scopul stimulă rii refiexelor vesîigeale de poziționare centncâ , machete de
ocluzie suecial pregă tite, Astfel flecare bordură de ocluzie, maxilarâ și ni a n d i b ui ară , se sc u. r te a
ză cu 2 ni m , d u p ă c a re î n gi' o s i m e a a ce s tor a s e s a pă u n ș a n ț re t e n t I v care se umple cu
mate nai abraziv (eorindorj, Pacientul va executa mișcă ri test de propulsie și laterali ta te dreapta -
stâ nga. Se va produce a brazi a celor două suprafețe, ce înris-nește poziționarea centrică spontană a
mandibulei Metoda ave m mare dezavantaj, dacă bordurile nu sunt bine individualizate și fasonate din
etapa anterioară , se obțin relații exc e n încep r 1 n d e rapaj D e vi n.

Solidarizarea machetelor de ocluzie

Solidarizarea celor două machete de ocluzie în RC se poate realiza prin mai multe procedee; - Utilizarea
unor anse de sâ rma în formă de „U” rang încă lzite în prealabil simt introduse în
masa de ceară a ambelor machete soiîdmrizâ ndu-îe;

28S

&SS&.
b- WW
Uî :
fou W®?
Bibi
/ri
te mul
av
?ț
"ba
||j|( . Cap, 3 Protetică dentară
.
f
o a - Practicarea unor lă cașe sau ancoșe în cele două valuri 1a. nivelul primilor premolar, Cu ?.; ajutorul unei mase
te terrnoplastice pîastîfiate și apoi ră cită, introdusă în ancoșă se .'t- stabilizează machetele;
m !■ ;·. - Utilizarea de material tip Repin sau ceară topită ;
ț·. Practicarea unor linii oblice intersectate la nivelul zonelor laterale în ceara bordurilor de ocluzie.
•iji!
c Indiferent de modalitatea de solidarizare utilizată , trebuie să nu pierdem din vedere scopul I .esențial:
fi iljÎl! solidarizarea să se facă în poziție corectă de relație centrică și să fie perfectă, fă ră a exista f joc între cele două
ri
unt • ''- machete, ceea ce antrenează erori în montarea în ocluzor.
· 3. - înainte de a transmite laboratorului machetele solidarizate, mai este necesară stabilirea anumitor repere
h necesare în alegerea dinților artificiali.
o
l x. Stabilirea reperelor pentru alegerea și montarea dinților artificiali
:
fi Volumul, forma și poziția bordurii machetei de ocluzie au fost de așa manieră adaptate și
ea ■ Individualizate încâ t să reprezinte volumul, forma și poziția arcadei dentare artificiale. Astfel '.marginile
ărcă Ort inrizale ale'dinților frontali vor fi la nivelul planului de ocluzie frontal, fețele lor
.a Olljlj vestibulare vor descrie o curbă identică cu cea descrisă de bordura de ocluzie ce va reda plenitudinea obrajilor și
si) l buzelor și va compensa eventualele resorbții osoase asimetrice. Mai ră mâ ne să indică m tehnicianului lungimea și
C
lă țimea dinților artificiali, indicații pe care le vom aprecia în funcție de o serie de repere.
e ■ Principalele repere necesare alegerii dinților artificiali sunt urmă toarele:
.hlte
ă- - linia mediană : va reprezenta planul medio-sagîtal al feței, aprecitndu-se în funcție de
e T;
frenurile buzelor superioară și inferioară , filtru piramida nazală ;
ș
ă ·"" '· ~ 1 inia caninilor: materializează fața dîstală a caninilor, iar spațiul rezultat între linia mediană
m %·' și linia craniului reprezintă lățimea celor trei dinți frontali-superiorr Fața dîstală a caninului corespunde
,:op ·" Ia majoritatea pacienților cu nivelul comisura! al cavită ții orale sau cu intersecția perpendicularei
ș1 coborâ te din pupilă cu planul de ocluzie. Vâ rful cuspiduîui caninului se află pe bisectoarea unghiului
te
format de aripa nasului cu șanțul îabio-genial, acolo unde bisectoarea intersectează planul de ocluzie.
es
·- Uri ~ linia surâ sului: reprezintă limita de maximă vizibilitate a grupului frontal superior, fiind
-:
are ■AA ■ ’ totodată nivelul la care se plasează linia coleteior dentare. Pentru trasarea acestui reper se
;
3 " ■C poate lua conturul buzei superioare și inferioare în timpul surâ sului.
Șfrt •- - ··
'· în finalul ședinței, în urma trasă rii reperelor necesare alegerii dinților artificiali, se va practica
o 'te' ' îndepă rtarea cu grijă din cavitatea orală a celor două machete: de ocluzie, fă câ nd și o ultimă evaluare a
‘ S .
determină rii anterioare pe modelele de lucru.
Sc, X.
a ■' 1.
c
ații ■
' ri -â 4, ETAJPA DE VERIFICAREA CLINICĂ A SCHELETULUI Șl A MACHETEI CU DINII
ț ’ Verificarea clinică a scheletului este o etapa deosebit de un port antă m trammentul eden tați ei parțiale prin
proteze mobile, de care depinde reușita etape? lor rare urmează . Se -. urmă rește rnodfo de respectare a indicațiilor
terapeutice, a cad taților te hn o logice și a corect! t udh u i faze h.) r d e t r a i a m en f an te i ■ i o a re (tratam e n t p re
pro te ti t r p r o p r o te ti c, a in p re o ta re, e te.). Ve ri fi c a rea s e va e re c t u a extras o ra 3 f p e mo d e Iul d e 1 o c r
u ș i în a ia r £ i m o d e luhfi j ș i i n t ra oral..
La verificarea extraoralâ pe modei se urmă rește dacă tehnicianul a respectai toate indicațiile date din cabinet.,
dacă toate eiemenieic componente ale scheletului corespund cu proiectul realizat adaptâ ndu-se perfect la model,
verificâ du-se și modul de execuție tehnologico a diferitelor componente. In momentul inserției pe modei scheletul nu
trebuie să intre forfot și să abrazeze unele porțiuni ale dinților de pe model Se va verifica dacă bufonii de distanțare de
la .nivelul ș c i lo r pă s t re a z ă u n s p: i ț i u su fi c i e n f p e n t r u corn po n e n ta a c r I fi că . Lac o n t r o Iu 1 s c h e 1
e fu 1 u i î n afara modelului se apreciază rigiditatea conectorului principal, prezența unor plusuri, porozită ți ,-sau
lipsuri nuu Importante la nivelul EMSS, etc, (din cauza unor defecte de turnare, ambalare).
Modul de execuție tehnologică a diverselor elemente componente (șei, conectori, bare, culise, croșete) se
apreciază de că tre un specialist printr-im examen defectoscoplc de macro și
nai

eo· .
SBtf
? în
Manual pentru rezidențiat-stomatolcgîe ■■
z».
microstructură într-un laborator special amenajat. Se verifică dacă există muchii tă ioase care se
vor corecta rotunjindu-se, dacă există zone de .minimă rezistență la nivelul unirii șeilor cu
conectorul principal, conectorul secundar, dacă există o descreștere uniforma în grosime a brațelor
retentive ale croșetului și dacă scheletul metalic a fost corect prelucrat șî lustruit.
Examenul intraoral al scheletului se realizează după o igienizare perfectă a dinților restanți
și a zonelor de amplasare a EMSS și o igienizare perfectă a scheletului. Se va stabili mai întâ i prin
tatonă ri axul de inserție al scheletului după cel stabilit la paralelograf. Există cazuri câ nd un schelet
se adaptează perfect pe model însă nu se adaptează perfect în cavitatea orală din cauza unor
incorectitudini din etapele clinice sau tehnice anterioare, producâ nd greută ți în inserția scheletului
sau chiar imposibilitatea inserției. Dacă după un examen atent al câ mpului protetic și scheletului
se stabilesc modifică ri minore se pot face retușuri ale scheletului în cabinet. în cazul unor
defecțiuni mai importante., scheletul se va reface,
SS88B
Verificarea scheletului în cavitatea orală urmă rește în principal două aspecte: mecanic
și biologic, Prin presiuni ușoare exercitate în axul de Inserție se va urmă ri dacă s-a realizat o
angajare în poziție corectă a tuturor elementelor scheletului, Se verifică stabilitatea statică și
dinamică a scheletului pe câ mp prin presiuni alternative executate pe diferite pă rți componente. ■
Basculă rile latero-laterale sau antero-posterioare necesită depistarea cauzelor și
remedierea lor. Se verifică , de asemeni, dacă pintenul ocluzal pă trunde perfect în lă cașul realizat,:
avâ nd grosimea smalțului șlefuit, dacă brațele active și opozante ale croșetelor sunt corect plasate
exercitâ ndu-și funcția lor de .menținere a scheletului pe câ mp. Elementele de menținere și
stabilizare, nu trebuie să se opună dezinserției voluntare ci să se opună numai deplasă rilor
spontane involuntare. Se urmă rește dacă se realizează o fricțiune eficientă la nivelul ESMSS fbaw
culise, telescoape, etc.). Se apreciază rapoartele oduzaleînsperialla nivelul pintenilor oriuzah și:
a ESMSS care ar putea modifica rapoartele de ocluzie, Verificarea ocluziei se face în IM, relației
centrică, lateralîtate dreaptă și stâ ngă , propulsie câ nd nu trebuie să existe contacte premature,
interferențe oduzaie ce ar putea determina limită ri ale mișcă rilor mandîbulare în lateralîtate saw
înă lță ri ale dimensiunii verticale a etajului inferior. Câ nd modifică rile ocluzale sunt minime elmsei
pot corecta prin șlefuiri avâ nd grijă să nu se distrugă relieful ocluzal al dinților restanți sau
antagoniști și să nu fie periclitată rezistența EMSS, Câ nd modifică rile oduzaie sunt imporlanfr;
apare necesitatea realiză rii unui nou schelet, . uw
Adaptarea biologică a scheletului ține în principal de raportul existent între clementele;
scheletului și elementele câ mpului protetic. în momentul inserției scheletului se va urmă ri cu
atenție dacă nu apar leziuni sau dureri la nivelul pă rților moi și al dinților restanți (dacă schele tul
nu exercită o acțiune secantă asupra acestora) și se fac corecturile necesare. Se apreciază totodată
dacă s-a pă strat spațiul suficient pentru componenta acrilică a șeilor, dacă ia mandibulă conectorul:
principal (bara) este distanțată corespunză tor de parodonțiul dinților restanți, de planșeu, dei
versantul lingual al procesului alveolar, dacă conectorul principal maxilar (placa palatină ) este
distanțat corespunză tor de dinții restanți și de mucoasă mai ales atunci câ nd există torus spre a
evita decubitusurile. Se verifică dacă au fost.ocolite sau despovă rate de presiuni șî alte zone ale
câ mpului protetic (pa pil a bunoidă , sutura inter^maxilară , rugile palatine, zonele Schroder, trenul
hngual, linia miiohioidiană ). Se evită contactul prea intim cu zona !'A.h” ca șî grosimea prea mare a
conectorului principal ce ar putea genera senzații, de vomă . Se vor avea în vedere în permanență :
asigurarea condițiilor necesare menținerii câ t mai mult pe arcadă a dinților restanți în condîțn ;
funcționale.
Scheletul astfei verificat se trimite în laborator unde se va realiza macheta componentei:
acrilice a șeilor și se vor monta dinții artificiali, ' ' cif|
Verificarea clinică a machetei cu dinți va urmă ri în general aceleași obiective ca și ia
edentatul total efectuâ ndu-se în două etapei extraoral (pe model cu simulatorul deschis, cu
simulatorul închis și detașată de pe modei) șî intraoral
Verificarea extraorală cu simulatorul deschis va urmă ri dacă au fost respectate toate i
indicațiile de alegere și montare a dinților după regulile generale și individuale de montare, i
ținându-se seama de morfologia șî poziția dinților restanți, întinderea și topografia SPP=
 Cap. 3 Protetica dentara

IExaminarea cu simulatorul închis ne permite să apreciem corectitudinea realiză rii rapoartelor

i'O.duzale statice și dinamice,
fi · Machetele se detașează apoi de pe model cu atenție pentru a nu le deforma și se apreciază
Mdacă marginile șeilor sunt corect conformate, uniforme și rotunjite. După ce au fost spă late și ră cite,
ț machetele se angajează pe câ mpul protetic în axul de inserție stabilit și se verifică dacă satisfac
... exigențele mecanice, de stabilitate statică șî dinamică, Stabilitatea dinamică se verifică prin teste
fode basculare sagîtală și transversală ca și la edentatul total O basculare iatero-laterală poate
apă rea atunci câ nd dinții sunt montați în afara crestei, iar bascularea antero-posterioară se poate
tdatora incorectitudinii realiză rii machetei șeilor terminale, Modelajul incorect al falsei gingii ar
■putea determina interferența musculo-lîgamentară ce deplasează macheta de pe câ mp. Se
: controlează dacă au fost realizați parametrii ADM: rapoartele ocluzale statice șî dinamice, RC, RP.
■Se verifică dacă contactele ocluzale sunt multiple, stabile fă ră interferență atâ t pe dinții naturali
■ câ t și pe cei artificiali. în pozițiile test șî mișcă rile test se urmă rește dacă a fost respectat conceptul
roci uzai indicat în realizarea arcadelor artificiale. Din punct de vedere funcțional se poate aprecia
■ dacă macheta satisface funcția fizionomică, în principal După verificarea clinică macheta este
■\ trimisă în laborator pentru transformare în proteză finită.

■ 5, ETAPA DE ADAPTARE A PROTEZEI PARȚ IALE AMOVIBILE

Adaptarea protezei parțiale mobilizabile este o etapă la fel de importantă ca șî. celelalte
etape ale tratamentului protetic în cadrul că reia pacientul este ia primo! contact cu proteze în faza
' finită. De precizia șî de calitatea etapelor clinice va depinde adaptarea rapidă șî succesul restaură rii
:
protetice,
/ ADAPTAREA PROTEZEI MOBILE parcurge obligatoriu aceleași sensuri ca și la edentatul
total adaptarea protezei la pacient șî adaptarea pacientului ia proteză , acestea reaîizâ ndu-se în
etape ce se intrîcă și se completează (adaptarea imediată, primară, secundară , tardivă ), în cadrul
fiecă rei etape se va urmă ri daca au fost realizate principalele obiective ale tratamentului; mecanice,
. funcționale, biologice, psihice,
Adaptarea imediată are loc la primul contact al pacientului cu proteza finită. Dacă la
verificarea clinică a scheletului și machetei cu dinți, acestea corespund din toate punctele de
vedere, nu vor exista probleme deosebite în adaptarea protezei37, Verificarea întraorală este
precedată de o examinare atentă extraoraîă , urmă rindu-se dacă au fost respectate toate indicațiile
tr an s mi s e 1 a b o r a to r u lui.
Verificarea extraoraîă se va efectua înainte de venirea pacientului, apreciindu-se
corectitudinea execuției tehnice a bazei (componenta metalică și acrilică ), arcadelor artificiale,
EMSS, prelucrarea, lustruirea, modelajul fețelor externe (rugi, papile, false gingii, eteri, Grosimea
bazei trebuie sâ fie uniformă , evitâ ndu-se astfel zonele de minimă rezistență. Se examinează fața
externă și nuteosală care nu trebuie să prezinte deterioră ri, poroxîtă țf surplusuri ca urmare a
ne respectă rii unui regim termic de poli meri zare corect, fiorii reduc rezistența mecanică a
acri latului și constituie locurile retentive pentru resturile alimentare, microorganisme, etc. La
nivelul șeilor se va verifica trecerea de Ia porțiunea metalică la porțiunea acrilică care trebuie să
fie fă ră denivelă ri, în același plan, de asemeni butonul de distanțare de pe fața mucosală să fie Inclus
în masa acrilică , Marginile bazei trebuie să fie rotunjite și nu ascuțite pentru a nu avea acțiune
secantă asupra țesuturilor de vecină tate. Se verifică de asemenea dinții artificiali dacă sunt bine
implantați în masa acrilică a șeilor, fă ră fisuri, deplasă ri și dacă s-au respectat indicațiile de alegere
și montare a dinților, Se verifică EMSS, dacă nu s-au deteriorat în momentul ștupuiriî acri fotul ui,
.dacă există surplusuri de acri lat în. șanțurile de referiți e destinate barelor de fricțiune, la nivelul
culiselor (matricei), balamalelor, etc.. Acri Ia tul pă truns în croșetele turnate și dinți va fi îndepă rtat
prin șlefuire, de asemeni se vor degaja croșetele atunci câ nd pă trund prea adâ nc în masa acrilică ,
■Orice retușare va fi urmată de o lustruire perfectă .
Pentru verificarea întraorală protezele vor fi spă late și degresate în fața pacientului,
realizâ ndu-se totodată toaleta câ mpului protetic, pentru. îndepă rtarea, resturilor alimentare
27ț
iB

Manual pentru rezidsnțiat-stomatologie ;

Ș tej

H
.V J
retentionate și atartrului. Concomitent se vor da indicații pacientului privind inserția și dezinserția protezei,
i'·:· avertizâ ndu-1 totodată asupra senzațiilor curioase pe care ie va avea în momentul·, inserției, inserția protezei se
te. va realiza în funcție de axul de inserție stabilit la. paralelogram aplicâ nd o ușoară presiune pe arcadele artificiale
III
Î-
■·.:■■ pâ nă la corecta așezare pe câ mpul protetic și se verifică dacă au fost satisfă cute principiile adaptă rii mecanice,
biologice, funcționale, psihice.
■
Adaptarea primară se realizează în prima să ptă mâ nă după inserția protezei. Prima ședință are loc a
doua zi deoarece apar tulbură ri chiar în cazurile în care bolnavul se simte bine ia adaptarea imediată . Se vor
urmă ri cu atenție în continuare tulbură rile de adaptare mecanică., biologică , funcțională, psihică .

Adaptarea secundară durează 30 de zile după inserția protezei, perioadă în care se va consolida tot ceea
ce s-a realizat în etapele anterioare. Se mai pot întâ lni în această etapă fenomene de neadaptare mecanică ,
biologică , funcțională , psihică în cazurile în care nu s-au remediat complet deficiențele existente. Va fi necesar ca
bolnavul să se prezinte la control să ptă mâ nal sau mai frecvent atunci când este nevoie pentru a putea menține în
condiții optime proteza și țesuturile ■ orale. în această etapă se realizează o fază de echilibru între proteză și
câ mpul protetic. De felul: cum se realizează adaptarea elementelor protezei în contextul bio-funcțional al ADM șî
ah organismului va depinde rapiditatea și calitatea integră rii biologice și funcționale. Se vor efectua retușurile
protezelor la nivelul zonelor de compresiune și se va continua reechilibrarea ocluzală dacă s-au depistat
contacte premature,

Adaptarea tardivă (terțiară ] are loc după 30 de zile câ nd bolnavul trebuie să fie perfect · adaptat la
proteză și proteza la țesuturile cavită ții orale. Această perioadă este condiționată de modifică rile rapoartelor
proteză - câ mp protetic ce apar în timp, ca urmare a deterioră rii: construcției protetice pe de o parte șî a
modifică rilor inevitabile ale câ mpului protetic pe de altă parte. Deoarece utilizarea protezelor înseamnă inserția
unor materiale nebiologice în structuri biologice avâ nd grade diferite de depreciere, tratamentul protetic nu se
va considera încheiat și vz fi urmat de o dispensarizare activă condusă cu aceeași exigență ca și etapele
anterioare. Periodic,; la o dată fixată în comun sau de câ te ori este nevoie bolnavul se va prezenta la control Este
bine sâ : prevenim totdeauna bolnavul de caracterul tranzitoriu al restaură rii protetice, de necesitatea de a-i
verifica calită țile mecanice, biologice, funcționale la. anumite intervale de timp, La aceste controale se va urmă ri
starea protezelor, eventualele deterioră ri apă rute îa nivelul bazei, (fracturi, fisuri, modifică ri de culoare sau
structură ), șeilor, arcadelor artificiale, EMSS (fracturi, lă rgiri) șî se vor remedia.
Asistența recuperatorie se realizează individualizat fiecă rui caz clinic în raport de ■deficitul·: constatat
pentru fiecare funcție, realizâ ndu-se proceduri ce vor încerca să recupereze într-un grad câ t mai înalt funcțiile
globale ale întregului aparat dentonnaxilar, . ■ te||f|

B, SOLUȚ II TERAPEUTICE IN EDENTAȚ IA PARȚ IALA ÎNTINSA ■ .?

fe||
în alegerea soluției terapeutice un rol deosebit de important este deținut de particuîarită fiie fiecă rei îSg
clase de edentație, comportament guvernat prevalent de principiul biomecanic, dm topografia edentației și de â
clasificarea claselor de edentație în acord cu gradul de resorbție și
atrofie la nivel frontal, respectiv lateral. V
Criterii definitorii ce pot influența apariția noii clasifică ri în contextul coexistenței; edentației parțiale
întinse cu sau fă ră modifică ri cu ET sunt reprezentate de topografia edentației, aspectele bîomecanice, dublate ■
de gradul de resorbție șî atrofie osoasă . îrilll
în elaborarea soluțiilor terapeutice ținem cont de principiile de tratament (profilactic,: curativ, bio
mecanic). (;|H
1·
EDENTAȚ IA DE CLASA IREMNEDV ' h||| ■1
Aceste cazuri de edentații posterioare bilaterale sunt relativ frecvente și deosebit de di fi cil de rezolvat, te·
în special pe mandibulă , unde se înregistrează cel mai mare procentaj de eșecuri.
272
 Cap, 3 Protetică dentară

Caracteristici:
Morfologic - Absența unită ților odonto-parodontale din porțiunea terminală a ambelor temiarcade
Funcționai - Tulbură ri ale funcțiilor:
- masticația: numai pentru cazurile în care edentația este amplă și cuprinde un numă r mare de dinți din
zona laterala
ri'-· - degkitiția: alterată prin prelungirea timpului de deglutiție datorită lipsei de stabilitate a
mandibulei care tapotează în că utarea sprijinului centric ·
■' - fizionomia; faciesul, deși simetric de cele mai multe ori, este modificat prin
I suhdimensionarea etajului inferior
)■ - fbnația: perturbată prin modificarea rezonatorului oral

Clinic - tulbură ri morfologice și funcționale ale sistemului stomatognat * tulbură ri ale relațiilor
mandibuîo-craniene statice și dinamice (colaps condiîian posterior
sau basculare anterioară a mandibulei)
- punct de plecare în sindromul disfuncțional al sistemului stomatognat

j§|| Biomecanic - necorespondența poligonului de sprijin parodontal cu a celui de sprijin rnuco- osos (tendința
permanentă la basculare);
- regula polinomukn se poate inversa atunci câ nd edentația este întinsă ;
- diagrama statică · existența edentațîiior simetrice dar fă ră posibilitatea de echilibrare prin sprijin și
retenție;
- diagrama dinamică : inversare a vectorului RP datorită plasă rii rezistenței în zona
«V:-· anterioară , .
Ct
le
ii Iile - Situații specifice în edentația de dasa I Kennedy:
fă |||| 1, Lipsa molarilor de minte și a molarilor de 12 ani se protezează destui de rar cu
ri proteze mobile, deoarece pacienții nu solicită tratament protetic sau nu acceptă soluția de riratament mobil
z ||| 2, Câ nd lipsesc și molarii de 6 ani, tratamentul protetic este obligatoriu,
a gffri Sprijinul protezei va fi întotdeauna mixt Prin pintenii oduzali sau sisteme speciale, șefie se sprijină meziaJ
c, pe dinți, iar dictai pe crestele alveolare.
fo Uri k Sprijinul mixt rigid se caracterizează prin legă tura rigidă dintre elementele de sprijin vparodontal (pintenii
ie
oduzali) și șei. Această legă tură se face de obicei printr-un conector secundar scurt care este rigid,
te |||A·· Pintenul oduzal trebuie plasat în foseta mezială a ultimului dinte stâ lp, Această plasare are eâ vantajid
ri,
se transmiterii presiunilor de masticație prin șei mai uniform crestelor alveolare și în că ceiași timp evită torsiunea
și efectul de pâ rghie asupra dintelui stâ lp, în timpul basculă rii.prin
ui ..... a șeilor. Pintenul oduzal plasat în foseta mezială a dintelui stâ lp are și avantajul
^distribuirii mai uniforme a presiunilor de masticație,
|||:. Conectorul secundar rigid este plasat la mandibulă mterdenfar. Pintenii de pe canini reprezintă opritorii de
basculare.
|| La maxilar, pintenul poate fi situat în foseta distală deoarece posibilită țile de basculare pnn rinfendare sunt
mai reduse la maxilar (rezidentă mai mică a mucoasei precum și a sprfiinuh.fi stabfi al conectorului principal pe
ic bolta palatină,
Ș3 || Dacă din diferite motive, la mandibulă , pintenul oduzal se plasează în foseta fostdă a foinîelin stâ lp, este
necesară utilizarea fie a sistemelor articulare (ruptori sau amortizori de forțe), efe·· solidarizarea prin
ei microproteze a dinților stâ lpi, Piasamea distală a pintenilor ockizah favorizează concentrarea presiunilor de
fe masticație la extremitatea distală a șeilor,
|||. Câ nd pintenul care asigură sprijinul parodontal se plasează în foseta distală, conectorul iul tsecundar se
termină în șea, iar câ nd pintenul este plasat în foseta mezială , conectorul secundar va fi plasat interdentar.

273
'Memued pentru rezideațiatustomatologie

Câ nd există numai grupul dinților frontali, sprijinul parodontal va fi realizat la maxilar prin. conectorul
principal care se sprijină pe trepte supracingulare, realizate prin prepararea fețelor. orale, supracingular pe
canini, iar la mandibulă prin pinteni indzali aplicați numai pe canin, într-. un lă caș realizat pe marginea inclzală
spre mezial sau între canin și lateral,
► Sprijinul mixt foarte rigid este realizat de că tre sistemele speciale gen culise sac coroane
telescop care sunt folosite în locul croșetelor din motive fîzionomice, mai ales la maxilar,. Este obligatorie în
aceste cazuri solidarizarea a cel puțin doi dinți mergâ nd pâ nă la solidarizarea, tuturor dinților restanți. In aceste
cazuri conectorul principal va fi mai lat pentru a mă ri suprafața de sprijin mucozal.
►Sprijinul mixt elastic, preconizat de Bonwill, Kennedy și Elbrecht, prin realizarea de, conectori
secundari sau principali elastici, care să echilibreze diferența dintre rezidența·'-' parodontală și mucozală ,
evitâ nd efectele nefiziologice ale basculă rii prin înfunda re asupra dinților stâ lpi, nu a trecut proba timpului.
Acești conectori flexibili nu mai sunt utilizați datorită ușurinței ■cu care se fracturează , a apariției unor forțe de
torsiune asupra dinților stâ lpi greu de contracarau a deformă rilor, precum și a imposibilită ții de apreciere
științifică a gradului de flexibilitate a ■ conectorilor secundari.
Eșecul conexiunilor elastice a dus la crearea unor dispozitive speciale cu ajutorul că rora se. realizează
un alt tip de sprijin mixt al protezelor și anume:
► Sprijinii! mixt articulat este realizat de că tre dispozitive speciale, de obicei prefabricate,,
numite curent ruptori de forțe și amortizori de forțe. Rolul lor este de a asigura un grad de mobilitate a șeilor
(permit bascularea prin înfundare), astfel ca presiunile să se distribuie mai mult crestelor edentate și mai puțin
dinților suport .

în privința mijloacelor de menținere directă șî indirectă se poate afirma:

1
Menținerea directă este asigurată cel mai frecvent de că tre croșete, Pentru a evita sau diminua efectele
nefiziologice ale înfundă rîi porțiunii terminale a șeilor asupra dinților stâ lpi, ' brațele retentive ale croșetelor
trebuiesc alese astfel încâ t sâ nu acționeze asupra dintelui în timp . ce proteza basculează sau să aibă o mare
flexibilitate, fă ră însă să compromită menținerea ; protezei.
Croșetele se aleg în funcție de topografia zonei retentive subecuatoriaie:
~ d acă r ete n ti vi ta te a fa vo r ab il ă s e a fl ă p 1 as a tă vest i h u 1 o - m ez i a I, s In gu r u 1 cr o ș e t
in d i c at e sie cel mixt care, datorită flexibilită ții sale, are un efect de pâ rghie mai redus asupra
dintelui stâ lp;
- dacă retentivitatea favorabilă se află vestibulo-distal, sunt indicate croșetul divizat în „T" ' sau croșetul
circular Ackers deschis edentai;
- dacă retentivitatea favorabilă se află plasată în mijlocul feței laterale se indică un croșet divizat în 'T;
- dacă retentivitatea favorabilă se află vestibulo-distal dar este plasată aproape de coiefuî dintelui, cel
mai indicat: croșet este cel circular cu braț întors sau „agrafă de pă r".
în unele situații clinice în care fizionomia primează, pentru menținere se pot folosi sisteme ■ speciale
gen culise, capse, coroane telescop, unele tipuri de sisteme articulate șî chiar sisteme magnetice.
Dacă dinții stâ lpi nu prezintă retentivită ți favorabile pentru aplicarea croșete for, este - necesar să se
realizeze mi crop roteze cu retentivități modelate în zonele amintite mai sus, în forvfoe de croșetul cel mai
indicat cazului respectiv.
Menținerea indirectă este indispensabilă acestei edentații, Elementele de mențin ere indirectă
(contrahascidante) trebuiesc plasate bilateral Caninii și primii premolari sunt cei mai .- indicați dinți pentru a
suporta aceste elemente importante.
Stabilizarea protezei este realizată de elementele componente ale croșetelor, croșetul - continuu,
conectorii principali dentomucozali etc, Efortul de stabilizare orizontală trebuie . distribuit pe mai mulți dinți,
mai ales dacă implantarea acestora este afectată,
Privind planurile de ghidaj de pe fețele dîstaîe ale dinților stâ lpi se poate afirma: :

274
 fir' Cop. 3 Protetică dentară

33 . O mică convexitate este indicat să ră mâ nă pentru a favoriza producerea basculă rii prin
afundare a protezei, fă ră a solicita prea mult dintele stâ lp,
lor
tn- ■; fiori W-': 3, câ nd există breșe frontale
închiderea breșelor frontale cu punți mai ales câ nd aceste breșe sunt reduse, Această
· ffisoluție se impune atunci câ nd dinții restanți au un grad de mobilitate sau se realizează o proteză
2r
· Aficâ re va fi menținută cu sisteme speciale gen culise;
fo A A?fi Conceperea protezei cu una sau mai multe șei frontale câ nd;
3
U . gfi există atrofie osoasă marcată frontală ;
"fi ' avem pierdere de substanță osoasă frontală ;
· yfi breșa frontală este foarte lungă ;
fi3 · v;· pacientul solicită o serie de artificii în montarea dinților;
."■· .cri .-fi pacientul refuză prepararea dinților restant!.
țd
.■
’atf .firi m 4« Câ nd există în același timp breșe frontale și laterale:
3
' ' îfco " Atitudinea va fi confecționarea unei punți care să cuprindă toți dinții restanți șî apoi
A realizarea unei proteze termino-terminale ancorată cu croșete sau cu sisteme speciale,
: Realizarea unei proteze cu mai multe șei este o soluție mai puțin fericită privind
longevitatea dinților stâ lpi, fizionomia șî problemele de inserție,
ite, în edentațiile biterminale reduse se indică ;
dc-
uit «Bg 1, Protezare provizorie: PPM A este alcă tuită din două șei acrilice ce acoperă în totalitate
suprafața de sprijin și susțin dinții artificiali anatomorfi. Conectorul principal acrilic palatina! sau
lingual va fi ameliorat pentru sporirea confortului bolnavului. Elementele de menținere, sprijin șî
stabilizare sunt reprezentate de croșete simple cu deschidere edentală care să se opună eficient
au tendințelor de basculare,
pi,
2, Proteză definitivă PPÂ S;
W Acest tip de protezare reunește;
'ea - Două șei mixte terminale unite prin conector principal;
|||A - Conectorul principal va fi sub formă de plă cută palatină sau bară lînguaiă ;
Jfi ™ EMSS pot fi reprezentate de croșete turnate din sistemul Ney sau Roach. Se mai indică
ste utilizarea croșetelor R.P.I., Naîly-Martinet, Thompson;
fui
3, Proteza, hibridă ; se utilizează elemente speciale gen culisă extra- sau in traco ronară sau coroane
telescop plasate bilateral obligatoriu pe ultimii doi dinți,
feț Cu efect foarte bun antibasculant se poate utiliza croșetul continuu, completat cu gheruțe
incizale.
set Alternativele terapeutice cel mai frecvent întâ lnite în practică la acest tip de eden tație sunt
reprezentate de culisele extracoronare, însoțite de brațul antibasculant, ce are ca scop
tui contracararea tendinței de basculare distală a construcției protetice hibride,
Alegerea elementelor ia nivelul că rora se plasează sistemele speciale trebuie să fie în. deplin
ne acord cu arcul de stabilizare șî designai conectorului principal.
•n
e:
EDENTÂ Ț 1A DE CLASA A H-Â &ENNEDY
ste Rezolvarea acestor edentații unitemiinafe unilaterale este foarte apropiată de cea a claselor
ție n
Caracteristici;
?r£’ Morfologic: absența unită ților odonto-parodontale în zona terminală a arcadei de o singură
:
parte a acesteia, constituind ceea ce mai numim și edentație uniterminală , Ea poate cuprinde dinții
iiai
laterali șî se poate extinde și spre zona anterioară a arcadei.
tul Funcțional:
ide Edentația molară Uniterm in al ă (1-3 dinți) nu se manifestă funcțional prin tulbură ri majore
A1-;
- masticatorii, fizionomice, de deglutiție sau fonetice, pentru că organismul compensează funcția
prin intermediul arcadei restante. . . .. . -fi ■ .

275'
Manual pentru rezidentiat-stomatofagie

în cazul unei edentații extinse, tulbură rile funcționale devin mai evidente. Masticația este unilaterală , dificilă ,
fonațîa perturbată prin modificarea rezonatorului oral, fizionomia alterată prin asimetrizarea figurii, iar
deglutiția modificată prin prelungirea timpului de deglutiție datorită lipsei de stabilitate a mandibulei care
tapotează în că utarea sprijinului centric. Prin modificarea tiparelor de dinamică mandibuîară și prin tulbură rile
morfologice articulare produse, edentația terminală constituie unul din punctele de plecare în sindromul
disfuncțional ai sistemului stoniatognat.
Clinic:
Din punct de vedere dinic, edentați a de clasa a 11 -a Kennedy se manifestă ca o absență a unită ților
odonto-parodontaie din zona terminală a unei singure hemiarcade și este însoțită sau nu de tulbură ri
disfuncțîonale45. în aceeași categorie clinică se înscrie și problema apariției complicațiilor.
De regula, absența dinților determină : exîruzia antagonicilor cu limitarea verticală a SPP: migră ri
dentare prin distalizarea grupului dentar ce limitează edentația, cu instalarea maloduziei însoțită de malreiație
cramo-mandibidară în plan orizontal: bascularea mandibulei în PF, cu intruzia condiIubii, tulbură ri de
echilibru n eu ro-muscular și solicitare neuro-musculară inegală . Edentația poate fi însoțită de leziuni odontaie,
pnrodontopatii marginale, sindrom de atrofie alveolară care duce la desființarea reborduîui alveolar, Ț u
bercului piriform și tube rozi ta tea maxilară se pot atrofia șî șterge, Edentația Uniterm maia este cel mai greu
de echilibrat și agravează prognosticul unei viitoare proteză ri.
Caracteristicile biomecanice ale eden fa ți ei parțiale clasa a II-a trebuie ie gafe în principal de plasarea
forței de soli ci La re în afara poligonului de susținere parodonfală datorită existenței de- organe odonto-
parodontaie limitrofe doar meziaî. Posibilită țile terapeutice reprezentate de mijloace adjuncte trebuie corelate
cu modalitatea de realizare a sprijinului: mixt sau mueo- peri ostie, Oricum va exista tendința de ba seu ia re a
șeilor distake prin în fundare datorită rezidenței mucoasei, accelerâ nd sindromul de resorbție și atrofie
alveolară . Reoptimizarea protezei prin că ptușite nu rezolvă problema definitiv pentru că resorbția continuă
datorită solicită rii mecanice, Are importanță brațul, de pâ rghie care este mai mare cu câ t edentația este mai
întinsă , de aceea este absolut necesară respecta re a î e gîl o r A c k e r n i a n », C o ii n ode te, D a t o r i fă p o s i
b i li f ă ții o r d ii I ci I e de contracarare a tendințelor de înfundare și desprindere distală a șeilor terminale, se
va proceda întotdeauna ia o echilibrare prin prelungirea sprijinul ui până pe bemiareada opusă.
Aria de sustentație este delimitată de:
-linie mezialâ care trece prin fața celui mai anterior dintre dinții protetici;
- o linie distală care frece prin sprijinul dentar cel mai posterior din partea cu dinți.
Axul p ri n d p aî d e ro ta ți e tee c e p rm s p rij i n ii 1 d e n t a r c a re i n ă rg i n e ș t e e d e n ta ț i a ș i s p r i j i
n u 1 d e n t:a r controîateral cel mai posterior,
A tunel pro te z a a re f e n d î n ța ii e a s e roi? în j ur u 1 a c e s tui a x d i a g o na 1, i n p î u s. e u. c â 1' e d r n ta
f i a e s te mai întinsa, cu atâ t oblici fatea axului de rotație este mai importantă , iar· natura for prior produse de
mișcarea de rotație este mai nocivă pentru țesuturile de sprijin, adică peruca dintele care m ă r g i n e ș t e e d e
n ta ți a,
în cazul mastîcă riî alimentelor lipicioase, se determină brațul de pâ rghie maximal prin distanța dintre
axul principal de rotație șî dintele protetic cel mai îndepă rtat de acest ax. Pentru a obține brațul de stabilizare
optimal se caută punctul de sprijin cel mai îndepă rtat, din punct de vedere meziai șî perpendicular, de axul de
rotație.
Ca și în că zui claselor I, se poate:
- diminua brațul pâ rghiei, reducâ nd numă rul de dinți protetici, de fiecare dată câ nd ocluzia o permite;
- diminua brațul pâ rghiei, deplasâ nd în distai punctul de referiție de pe dintele care mă rginește
edentația
Atunci câ nd o indicație de proteză fixată este plasată pe dinții care mă rginesc edentația, elementele
speciale oferă avantaje estetice considerabile, rnai ales în rezolvarea acestor clase H.
Pe planul retenției indirecte, dispozitivele intracoronare, impunâ nd un ax de inserție

276
 Cop, 3 Protetică dentară

r foarte precis, lasă , în generai, foarte puține posibilită ți de deplasare a scheletului. în același timp,
t^numite dispozitive extracoronare au mecanisme care le permit să evite deplasarea. Totuși,
elementele speciale nu pot în nici un caz să asigure singure o retenție indirectă eficace. Utilizarea
dumiri poate autoriza pe medic să se lipsească de elementele scheletului, concepute special pentru
va asigura retenția indirectă (elemente de sprijin ochizale secundare sau elemente de sprijin
ficor o no - c în gu 1 ar e}
țCaracteristici;
v extinderea bazei protezei șî în zona hemîarcadei integre; ■
elementul de menținere indirectă (contrabasculant) este unilateral și se plasează pe partea
opusă edentațieî;
j pe partea hemîarcadei integre, pentru menținerea directă, sprijin și stabilizare se aplică un
.-croșet Bonwilh
dri"- Sprijinul protezei va fi mixt rigid în majoritatea cazurilor. La mandibulă , câ nd rezidența
' mucoasei crestei terminale este mare, se poate utiliza sprijinul mixt articulat
PENTRU EDENTAȚ IA UNITERMINALÂ REDUSA sunt urmă toarele variante terapeutice:

a) Froiezoretî acrilica de urgență: proteza Kemmeny uniterminală alcă tuită sub forma unei
■ șei terminale prelungită pe versantele vestibulare și orale ale arcadei alveolare,
r b) PPMA: Prin volumul mare, precum și. prin imposibilitatea utiliză rii unor mijloace de
menținere eficiente, această soluție terapeutică are doar caracter social, dar devine de
elecțîe în asocierea edentațieî cu parodontopatie în stadiul avansat, pregă tind o protezare
imediată .
' c) Proteza cu minîconector metalic se indică atunci câ nd suportul muco-osos este bine
reprezentat, cu tuberculi piriformi și tuberozită ți proeminente, unități odonto-parodontale
cu o bună stabilitate biomecanica.
d) PPAS are șeua construită după aceleași principii descrise anterior și arcada artificială
respectâ nd configurația crestei după legile deja menționate.
y Conectorul principal are rolul de a prelungi arcul de stabilizare pe hemiarcada simetrică așa
cum de fapt indică diagrama statică în cazul edentațieî terminale,
||țy în raport de intensitatea forței ce acționează asupra aparatului, croșetele vor fi aplicate
numai pe dinții limitrofi ai arcului de stabilizare sau vor cuprinde întregul grup dentar situat între
cele două puncte. în acest scop din conectorul principal se vor desprinde conectori secundari care
vor susține croșete turnate aplicate pe premolarul prim și secund ca și pe ultimul molar.
Se mai practică și stabilizarea protezei prin croșete Bonwiîl cu șase brațe cu conexiunea
tar în tr e p r e m o 1 a r u î 2 ș î m o îar uî 1. O s ol u ți e m u ti 1 a n tă a c o n s ti tu it - o 3 a u n mo m e n t d a t r e a
h z a rea un e i
modifică ri prin extracția molarului de șase ani în scopul aplică rii la acest nivel a unei șei
ste
stabilizatoare și a unor elemente de menținere mai active.
de
în cazul prezenței unor leziuni odontale pe hemiarcada opusă în zona arcului de stabilizare
■ir
ca șî pe dinții limitrofi edentațieî terminale, se indică utilizarea ESMSS plasate pe micro proteze de
e
acoperire care au și rolul refacerii coronare62.
e} Soluția de protezare fixă are urmă toare 1 e indicâ țiî:
rin
|f|v * arcada antagonistă proîezată realizâ nd blocajul extruziei antagonîștilor;
U3
de * arcadă antagonistă edentată cu condiția aplică rii și ia acest nivel a aceleiași soluții;
« arcadă antagonistă rezolvată prin protezare mobilă ;
* leziuni odontale coronare pe dinți limitrofi;
® creastă edentată resorbită cu lipsa condițiilor de stabilizare necesare unei proteze
adjuncte;
» dinți cu parodonțiu integru;
* ocluzia normală ;
* absența parafuncțiilor.
Ma nu ai pen tru. rezidențiat-sto m a toiag ie

EDENTAȚ IA DE CLASA AIII-A KENNEDY .

Edentația de clasa a.IH-a Kennedy se caracterizează morfologic prin absența unită ților odonto-
parodontaleîn zonele triturante ale arcadelor, breșa edentată fiind limitată meziai și distai de dinți.
Funcțional edentația nu produce tulbură ri funcționale câ nd amplitudinea este redusă , dar determină
impotență masticatorie, desființarea ghidajului de grup, tulbură ri de deglutiție, fonație și fizionomie relative
atunci câ nd breșa este extinsă ,
Clinic: Aspectele clinice sunt date de absența unită ților odouto-parodontale, de numă rul dinților
absenți, de poziția lor, de starea funcțională a sistemului stomatognai în ansamblu.
Complicațiile sunt multiple și se referă la migrarea dentară cu distrugerea arhitecturii parodontale,
blocarea ocluziei, apariția punctelor de contact prematur, instalarea parodontopatîilor marginale prin
suprasolicitare și traumatism, Se produc modificarea relațiilor mandibulo-craniene și instalarea sindromului
disfuncțional al sistemului stomatognat și a tulbură rilor generale declanșate de acesta.
Bîomecanic situația este mai favorabilă decâ t în cazurile de edentațîe expuse anterior, datorită
prezenței dinților și în zona distală a breșei, în acest fel breșa fiind circumscrisă unui poligon de susținere
parodontală . Orice absență dentară , chiar și a unui singur dinte determină modifică ri ociuzale adeseori
ireversibile. Pierderea punctelor de contact cu malpoziții dentare izolate și de grup determină modifică ri atâ t la
arcada afectată de edentațîe câ t și Ia cea antagonistă , modifică rile mergâ nd "în pată de ulei" de-a lungul
arcadelor alveoîo-denfare și determinâ nd tulbură ri ireversibile ale parodonțiuluî de susținere. Consecințele
unei singure pierderi dentare sunt grave, generâ nd apariția unui dezechilibru local și loco-regional care odată
instalat declanșează tot cortegiul tulbură rilor ulterioare. Aceste tulbură ri locale perturbă și horneostazia
sistemului prin ruperea mecanismelor de reglare soldate cu declanșarea sindromului disfuncțional al sistemului
stomatognat Refacerea vechiului echilibru morfologic și funcționai este uneori extrem de dificilă . .
■ cm
Avâ nd în vedere tulbură rile majore pe care orice absență dentară le determină trebuie bine
implementat în conștiința profesională a fiecă rui specialist că edentația intercalată redusă , ca și celelalte tipuri
de edentațîe, reprezintă o urgență terapeutică atât din punct de vedere profilactic câ t și din punct de vedere
curativ. De aceea se impune închiderea de urgență a breșei edentate fie prin protezare mobilă provizorie, fie fixă
provizorie, pâ nă la rezolvarea definitivă . Acest aspect terapeutic este valabil pentru orice tip de edentațîe și
impune revizuirea concepțiilor eronate care dă inuie în literatura de specialitate. Astfel există concepția greșită
că absența unui singur dinte în zona laterala nu se tratează , ori cunoștințele actuale arată că absența acestuia
produce tulbură ri majore ale ocluziei și legate de acestea, tulbură ri complexe care pot și trebuie să fie cavitate
prin tratament de u rgență și c u ca racte r p ro fila cti c.
Edentația de clasa a IILa se tratează , de obicei/ cu ajutorul pundlor. Există însă posibilitatea ca aceste
edentații să fie tratate și cu proteze parțiale mobil izabfie s chel etate unilaterale mai ales câ nd edentația nu
depă șește doi dinți. Câ nd edentația este mai. lungă sau se u r m ă r e ș te o bți n erea u n e i mai b u ne stabili ză rl
p r o te za s e va ext i nd c ș i p e h e ni i arca d a i n t e g riî u n de se aplică un croșet circular de tip Bonwiîl.

EDENTAȚ IA DE CLASA Â IV-A KENNEDY

Această clasă conține edentațfile intercalate anterioare, repartizate de o parte și de alta a axului median
al arcadei.
Din punct de vedere morfologic, edentația de clasa a IV-a Kennedy se caracterizează prin absența unită ților
odonto-parodontale din. zona frontală a arcadei aîveolo-dentare. Absența unităților o don tale din zona frontală
a arcadei, determină funcțional tulbură ri majore fizionomice, fonatorii șî de incizie a alimentelor.
Clinic se caracterizează prin semne subiective șî. obiective legate de aspectul morfologic șî funcțional
expus anterior, intens acuzate de bolnav și determinâ nd întotdeauna prezentarea la ; medic. Tulbură rile
fizionomice domină tabloul edentați ei, deoarece funcția de incizie poate fi

278
 Cap-, 3 Protetica dentară

Supleată, iar fonațîa se restabilește prin feed-back auditiv în timp relativ scurt de la edentate. Cu pcâî
amplitudinea edentat iei este mai mare cu atât semnele clinice sunt mai evidente., apă râ nd în ryfos și tulbură ri
de dinamică mandibulară prin desființarea ghidajului anterior și tulburarea fjuncțîei canine. Apar astfel tulbură ri
în ghidajul mișcă rilor cu contact dento-dentar de propulsie și foteteră litate, urmate de apariția, tulbură rilor
musculare și articulare,
^Caracteristicile biomecanice ale edentației de clasa a IV-a Kîennedy sunt dominate de plasarea
^poligonului de susținere în afara poligonului de sustentație parodontală datorită situă rii eden tați ei șțfe zona
de curbură a arcadei. în plus, top dinții din zona frontală, datorită faptului ca sunt monora- fofoeulari cu o
suprafață redusă parodontală au coeficienți masticatori inferiori (excepție de la p'jâ ceastă regulă o face caninul
care datorită ră dă cinii sale voluminoase și lungi, posedă un coeficient riS], Gradul de supraocîuzie frontală
favorizează recepționarea forțelor de solicitare de o manieră Ș ifeovantajoasă hiomecanic, complicâ nd și mai mult
problematica rezolvă rii terapeutice, gr Sunt edentații care nu intră în cadrul clasic al elaboră rii unei proteze
parțiale mobilizabilc, fon mă sura î'n care dinții profetici sunt în mod sistematic în afara ariei de sustentație a
protezei. De fofapb din cauza curburii crestei pe un pian orizontal, dinții protetici se gă sesc în afara punctelor de
risprijin, șeaua îndeplinind funcțiile unei pâ rghii.
Particularitatea clasei a IV-a ține de faptul că referiți;] indirectă trebuie să contrabalanseze forțele de
destabilizare generate în timpul mestecă rii de alimente lipicioase (ca și .fon cazul celorlalte clase], dar și în timpul
mestecă rii și, mai ales, în timpul inciziei alimentelor, Stabilizarea scheletului pentru acest tip de edentațîe impune
o înmulțire a brațelor de retenție din «cauza forțelor .importante dezvoltate în poziții instabile, în timpul
masticației alimentelor tari șî a
sainportanței brațului de pâ rghie în timpul masticației alimentelor lipicioase.
fo Brațul maximal de încă rcă tura este determinat de distanța dintre; punctul interincisiv;
®w«··. axul principal de rotație a protezei care trece prin punctele de sprijin oduzale cele mai
mezîale.
Pentru a reduce acest braț de încă rcă tură , punctele de sprijin oduzale trebuie plasate îa ■marginea
edentației. Pentru a optimiza brațul de stabilizare care va contra brațul de încă rcare, se «atege punctul de
aplicare cel mai îndepă rtat posibil de axul de rotație, adică punctul de aplicare cei mai. posterior posibil Din
acest motiv, în acest tip de edentațîe, se recomandă sistematic ; poziționarea punctelor de retenție cele mai
distale cu putință
Oricare ar b tipul de edentațîe luat în considerare, suprafețele dc ghidare sunt întotdeauna , mijloace de
luptă eficace împotriva rotației șeilor în direcția oduxaiă , Chiar dacă îmbunătă țește .retenția prin fricțiune,
utilizarea lor este totuși limitată ia cazurile clinice în care axul de inserție al ■ protezei este strict perpendicular
pe pianul ocluziei.
wrrc în ultimă instanță , dacă să geata anterioară descrisă de curbura arcadei este importantă, «conservarea
ră dă cinilor dentare situate în fața axului de rotație poate ajuta ia asigurarea retenției gfodirecfe a protezei,
mă rind considerabil suprafața poligonului de sustentație și reducâ nd, astfel, pozițiile instabile.
ism«:· Sprijinul protezei va fi mixt câ nd sunt utilizate pentru menținere șî sprijin croșetele si gfe&rte rigid câ nd
sunt folosite sistemele speciale gen culise. Sprijinul parodontal realizat prin intermediul pintenilor ocluzali se
face prin plasarea acestora în fosetele marginale vecine sfedentației sau în fosetele centrale ale primilor
premolari. Pintenii sunt utilizați câ nd este posibil și risrfkat să se realizeze o inoduzie sagitală frontală , Câ nd
dinții artificiali au contact cu antagonistă, gpfotenii se plasează în fosele distale ale primilor premolari, pentru a
evita efectul de pâ rghie asupra dor în timpul inciziei, deși mai ales în aceste situații se recomandă padenților să
nu utilizeze în Masticație dinții frontali, în plasarea mezială sau distaia a pintenilor, un roi are șî rezîHența
®ttucoasei crestelor. ■ ■ ■■ v ■■■■■· ■ ·. .. ■■
Jlfo Sprijinul muco-osos este realizat de o șa lungă , pe care din motive fizionomice sunt plasați sfeiți artificiali
montați după o linie curbă și uneori mult. în afara mijlocului crestei, ceea ce afevorizează bascularea prin
înfundsre a protezei. ■ ■.

279
Ma n ual pentru rezidenția t-sto m a toiag ie

MENȚ INEREA DIRECTĂ Ș I INDIRECTĂ

Menținerea directă este realizată de 4 croșete. La nivelul molarilor se aplică câ te un croșet
Bonwilt iar pe dinții limitanți breșei se aplică câ te un croșet mixt, în funcție de necesitățile
fizionomice, care însă nu întotdeauna pot fi respectate cu succes, croșetele fiind mai mult sau mai
’puțin vizibile, mai ales la maxilar.
Menținerea indirecta se realizează prin elementele contrabasculante reprezentate de cei mai
distali pinteni ai croșetelor Bonwill de la nivelul molarilor ca și de brațele meziale ale croșetelor, aplicate
pe primii premolari, Se poate neutraliza astfel bascularea prin desprinderea șeii frontale, datorită
acțiunii alimentelor adezive,

EDENTAȚ IA SUBTOTÂ LÂ
Această clasă reunește edentațiile intercalate unilaterale, la care dintele anterior care
mă rginește edentația (incisiv central sau lateral) nu poate servi drept sprijin, Caninul este, deci,
întotdeauna absent, ceea ce îngreunează și mai mult asigurarea stabilită ții protetice. Acest tip de
edentație este comparabil eu clasele IV, care impun o stabilitate în timpul mestecă rii de alimente
lipicioase, dar și tari.
Ca și pentru clasele IV, dinții protetici sunt în general montați în afara ariei de sustentație
a protezei. De fapt, există adesea o distanță care nu trebuie neglijată între linia de sustentație care
leagă punctele de sprijin ocluzale care mă rginesc edentația șî curbura arcadei. Brațul maximal de
încă rcare este determinat de poziția dintelui protetic cel mai extern în raport cu axul de rotație:
care trece prin. punctele de sprijin dentare care mă rginesc edentația.
Brațul maximal de încă rcare se poate reduce prîntr-o montare de dinți protetici mar
apropîați de îînia crestei (montare din capă t în capă t). Brațul de stabilizare trebuie să fie cat mai
departe cu putință de perpendiculara pe axul principal de rotație. Altfel spus, este esențială
conceperea scheletului poziționâ nd punctele de retenție cele mai posterioare cu putință ,
în situația în care există doar foarte puțini dinți pe arcadă , poziția relativă a acestora
determină necesitatea aplică rii sau nu a unui sprijin dentar,
Pot exista două situații complet diferite;
- dinții p ro tetici se găsesc toți pe aceeași parte a axu iui de rotație: se recomanda sprijin
dentar,
- dinții protetici se află de o parte :fl de alta a axului de rotație: sprijinul dentar trebuie
exclus.
Atitudinea față de dinții restanți vizează trei direcții terapeutice clare;
1, Menținerea dinților pe arcadă în acord cu stabilitatea biomecanica, această situație
clinică atrage protezarea mixtă sau hibridă ;
2, Menținerea dinților restanți pe arcadă , urmată de tratamentul endodontic
corespunză tor, soluția terapeutică aleasă, cantonâ ndu-se în sfera socială, fund
materializată de overlay;
3, Extracția dinților restanți de pe arcadă în urma evaluă rii clinice și paradinice, coroborate:
cu principiul biomecanie, soluția terapeutică ideală în acest caz de edentație subtotalâ
(EST) fiind reprezentată de implantarea interforaminaîă , . ti|

3,1,5, Abordări terapeutice moderne în edentația totala

hnpiantologîa a influențat mult terapia edentați ei totale, Sute de mîî de edentați total știau
îmbună tă țit calitatea vieții, scă pâ nd de coșmarul instabilită ții protezelor totale.
Pacienții care nu pot suporta protezele mobile sau se adaptează foarte greu Ia această'
terapie, prezintă una sau mai multe dintre urmă toarele particularită ți:
~ câ mpuri protetice deficitare;
- coordonare insuficientă a musculaturii ADM;
- toleranță scă zută a țesuturilor moi;
- parafuncții ce duc ia instabilitatea protezelor;

280
 Cap. 3 Protetică dentară

- aprecierea nereaîistă a condiției de edentat total protezat;

- reflexe de vomă exagerate în contact cit piesele protetice;
set
iie - intoleranța psihologică a protezelor, chiar dacă acestea au o stabilitate acceptabilă .
lai
De obicei, astfel de pacienți solicită inserarea de împlânte și ulterior proteze cu sprijin implantau
nai î Indicația de inserare a implanteîor dentare la edentații total trebuie stabilită cu mult
ate discernă mâ nt și atenție, deoarece se adresează de obicei unor vâ rstnici care prezintă adeseori o patologie
ită asociată (boli cardio-vasculare, osteoporoză , labilitate psihică etc.}.
Protezele cu sprijin implantar reclama o serie de intervenții traumatice, în urma că rora se
. insera în organism corpi stră ini care pot fi sau nu acceptați de că tre acesta, Medicul va trebui să explice
pacientului că acest gen de terapie este de durată mai lungă , că solicită mult ră bdarea și că există și riscul unor
tre nereușite.
;ri, ET poate restaura protetic prin mai multe tipuri de proteze cu sprijin implantar: proteze parțiale fixe, proteze
de parțiale mobilizate de că tre pacient (sau doar de că tre medic], proteze mobile (supraproteze menținute și
i te stabilizate prin capse sau pe mezostructuri de tip bare).
Vom sublinia contraindicați! sistemice absolute ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de
ie împlânte, după cum urmează: infarct miocardic recent, proteză valvulară , tulbură ri grave ale funcției renale,
re diabet sever,, osteoporoză secundară generalizată, alcoolism cronic/ sever, osteomalade avansată, radioterapie,
ie radioterapie, tulbură ri hormonale importante, dependență de droguri, tabagism cronic sever.
ie
Ca urmare a acestora, relatăm contraindicațiile si stern ice relative ale tratamentului chirurgical pentru
inserarea de împlânte sunt: SIDA, corticoterapie îndelungată , tulbură ri ale metabolismului P-Ca, boli
iai
bernatopoetice, tumori bucofaringiene, chimioterapie, tulbură ri ușoare ale funcției renale, tulbură ri endocrine,
ui
dă boii psihice, stil de viața nesă nă tos, tabagism, lipsa motivației, plan de tratament incorect.
Conlraindicațide generale care vizează inserarea de împlâ nte la edentații total nu diferă de
ma contraindicațibe generale ale domeniului. O mențiune specială este cea pentru fumă tori, care în anumite ță n nu
beneficiază de acesta terapie prin legislație. Desigur există contraindicați! absolute (bolnavii cu hipertensiune
gravă , cardiopatii decompensate, dibeticîî insulino- dependenți, bolnavii cu neoplasme care sunt iradîați sau
supuși unor cure de chimioterapie etc.) dar și con tra i n d i ca ți I rel a ti ve și te m p o ra re.
iin

.de

ție Pentru Misch și Judy edentații total pot fi împă rțiți în patru clase:
A. Rezerva osoasă , atâ t ia maxilar câ t și ia mandibulă , se pretează pentru inserarea orică rui tip de
implant
tic
nd ambele maxilare pot fi inserate impiante întraosoase de tip cilindrice sau tronconîce cu dimensiuni mai
reduse, pro gnostic ui fiind mai rezervat decâ t in cazul diviziunii Zv Autorii recomandă creșterea
ite suprafeței de contact dintre implant și os, prin înserarea mai multor Împlâ nte,
dă C- Olcrfa osoasa existentă tace posibilă înserarea la .mandibulă, în zona frontală, a unor i m p J a o t e ci 11 n d. r i
c e d e d i ni e n s î u n i s c â z ut e. La ni ax i 1 a r n u e s te p o s i b i i a î n s e ra r e a de î ni plante
endoosoase.
II Situația dinîcă este contraindicată Inseră rii im plantei or, Ele se pot totuși insera, doar în asociație cu
intervenții de adițîe osnaririb
au
Valoarea și ră spâ ndirea impianfelcr endoosoase este unanim recunoscută , dar există studii care arată
;tă că acestea nu pot fi înserate la edentații total din clasa D sau. pot fi greu inserate, în aceste condiții. Se mai poate
apela la impiante endoosoase în te rfo ram in ale, de care clasificarea mai sus amintita nu ține cont
G r u p u i d e p a c I e n ț i e d e nta ți to fa 1 a re u n cara eter a parte d i n p u net de vede re al r e z e r
ve i os o a s e. A t r o n a ș i r e s o r b ți a c o n s ta n tă acrește! o r reziduale îș i. pune pregnant am p r e n ta p e ti
p u 1 d e it ■ ■ ■ 28f: /?.... . c . ..
Manualpentru rezidentiat-stomatologie

implant optim pentru restaurarea protetică a unui edentat total. Astfel H. Spiekermann (36)
menționează că 30% din edentații total care se prezintă și solicită inserarea de impiante prezintă
o rezervă osoasă slabă, 50% vin cu o situație acceptabilă și doar 20% dețin o rezervă osoasă
corespunză toare pentru această terapie, care nu pune probleme deosebite13.
Pacientului cu edentație totală i se pot insera practic orice tip de impiante dentare în funcție
de situația clinică . Astfel putem apela atâ t la împlânte endoosoase (tronconice sau cilindrice,
interforaminale), iar uneori subperiostale etc în ceea ce privește implantele endoosoase, ele se
pretează a fi inserate cu precă dere în regiunile frontale ale ambelor maxilare, aceasta deoarece fe
maxilar, odată cu pierderea dinților din zona de sprijin, planșeul sinusului maxilar se apropie mnR
de vâ rful crestei, iar la mandibulă datorită proceselor de atrofie și resorbție, nervul dentar inferior
ajunge să aibă rapoarte de vecină tate cu coama crestei edentate mandibulare.
in situațiile câ nd implantele endoosoase nu mai pot fi inserate, se creează pregă tiri specifice
pentru reabilitarea suportului osos. rif
Atunci câ nd situația clinică o permite vom prefera să apelă m la impiante endoosoase, atâ t
la maxilar câ t și la mandibulă . Aprecierea exactă a rezervei osoase pe OPT și CT se poate face
realizâ nd o machetă radiologîcă dintr-o masă plastică transparentă, care să includă markeri
metalici, macheta fiind confecționată manual sau prin tehnică CAD-CAM. Acest procedeu ne ajută
să apreciem mai exact rezerva osoasă și să stabilim cu precizie locul de inserare a implanteior, prin ;
determină ri manuale sau digital prin software.
în funcție de situația clinică , atunci câ nd apelă m la restaură ri protetice cu ajutorul
implanteior endoosoase, suprastructurile protetice pot fi proteze fixe sau mobile.
în situația câ nd pacientul solicită necondiționat o protezare fixă se poate apela la inserarea a
4 - 6 împlâ nte în zona frontală maxilarâ și interforaminală la mandibulă . Proteză rîle fixe se vor extinde
de obicei pâ nă în regiunea primului premolar și pot fi. prevă zute cu extensii distale. Dacă rezerva
osoasă ne permite sau pacienții acceptă o intervenție de sinus lift se vor putea insera impiante și în
zonele laterale, suprastructurile extinzâ ndu-se în aceste regiuni. De obicei însă , în restaurarea
protetică a edentațiilor totale, se preferă supraprotezarea pe două sau patru impiante cel puțin (al;-on-
4) la ambele maxilare, Cel mai folosit sistem de ancorare este bara de conjuncție (mezostructura)
care face cenexiunea între infra- și suprastructură , Mai ales la mandibulă, aceste mezostructuri trebuie :
să respecte câ teva deziderate.
înserarea a două împlâ nte cilindrice în spațiul interforaminal fa mandibulă :
a. Linia care unește cele două împlâ nte extreme să nu fie dispusă în afara arcului crestei
(e este cea mai nefavorabilă );
b. Bara să unească cele două împlâ nte de la extremități; r
c= Bara de stabilizare trebuie să fie perpendiculară pe bisectoarea unghiului format de
prelungirea celor două creste reziduale și să aibă o lungime de minimum 20 mm.

TIPURI DE ÎMPLÂ NTE UTILIZATE IN TERAPIA EDENTAȚ IE! TOTALE

In terapia edentație! totale putem apela ia mai multe tipuri de impiante: cubcorticahm
subperiostale, intraosoase, transosoase60.

Impiante intracortîcaîe
Denumirea lor mai corectă ar putea fi de impiante subcorticale. După ridicarea cordea lei ;
se amprentează suprafața osoasă descoperită .
Implantul se confecționează în laborator din titan și se însera într-un alt timp. C cerii cala w
reface și acoperă implantul.
Impiante subperiostale
Inserarea implanteior subperiostale se execută de obicei în. doi timpi; ampren tarea1
substratului osos (tehnică descrisă pentru prima, dată de că tre Berman) urmată în altă ședință de
înserarea implantului,
Implantele subperiostale au avut o perioadă de glorie (1955 - 19651, după care au fost;
oarecum pe nedrept abandonate datorită prejudiciilor pe care le aduceau patului osos (în principal ■
 lîl|||g
jfSglg

7Ț H - Cap, 3 Protetică dentară

>& :;-?rifo r^lgpsteoliză }6. Aceste categorii de împlânte sunt aplicate într-un procent foarte scă zut, datorită itirillv
^^complicațiilor constatate, care .duc la incongruența piesei metalice pe câ mpul osos și la ^compromiterea tratamentului
implanto-protetic realizat.
flfev
.·: ; . împlâ nte intraosoase

. Jri Implantele intraosoase sunt cele mai des utilizate în protezarea cu sprijin împlantar a edentației
jjfototale. Aceste împlâ nte se însera în grosimea oaselor maxilare, respectiv a crestei alveolare reziduale, u- t-j-
rtilforriuprafața lor poate fi netedă , prevă zută cu depresiuni, orificii sau sablată, tratată cu plasmă ori
ri-ri xjjfo acoperită cu diferite materiale [HA, TCP etc.).
' Din punct de vedere al designului, distingem împlâ nte sub formă de ră dă cină (rootform
■ t-cd^r^p/antt): șuruburi, cilindri, formă hibridă (între cele două forme] și lame. Implantele l c Vripcț^fondoosoase pot fi
realizate în 1 sau 2 etape clinice. Spiekerman a enunțat opt concepte de tratament
■ ă rfiJv--a edentați Hor totale prin proteze cu sprijin împlantar; patru la maxilar și patru la mandibulă țaH-on’- tâ t - '■ ri
iCe.' i Conceptele au în vedere câ țiva parametri constanți și anume;
■ '■ ; jRri- a
) condițiile morfologice specifice la maxilar și la mandibulă ;
ită ■ :
b) numă rul de împlâ nte inserate;
::
? c) sprijinul mixt aî protezei (împlantar și muco-osos} sau exclusiv împlantar,
, % împlâ nte transosoase (implantul transmandibuîar)
■ ■' |ri: O metodă care se recomandă a fî practicată doar de că tre chirurgii maxllofaciaii este și cea
. |riț a hnplanteîor transmandihulare. Procedeul a fost lansat în 1976, în situații de atrofii marcate.
3 a t ■ Autorii au ținut cont de faptul că implantele de adițîe șî în general augmentă rile submucoase nu de rifilfȘ I sunt
a(1 a
‘ Ptate pentru receptarea unor forțe mari, Această tehnică are urmă toarle indicații: va ; } * atrofie accentuată a crestei
reziduale la mandibulă , clasa D Misch ™ fody;
® osteoporoză , asociată cu creastă reziduală atrofică la mandibulă ;
'ea " · mandibulă cu atrofie și fracturi asociate;
>n~ ■■... ; după eșecuri cu diferite tipuri de împlâ nte,
-a] -ri- j . Procedeul se desfă șoară sub anestezie generală sau locală, după o prealabilă sedare î.v. Se
.fie ' ..feri practică o incizie efipsoîdală în regiunea mentonieră, de-a lungul marginii bazilare [2,5 ~ 3,5 cm)
'■ - j urmată de hemostază șl disecția regiunii pâ nă câ nd se evidențiază marginea inferioară a corpului f. 7 jriț mandibulei
pâ nă în regiunea premoiara, Scheletul perforat, dintr-un aliaj special se fixează cu un șurub tei . î . central, care va ajuta și la
orientarea acestuia. Se inseră șuruburile transcortîcale de fixare (7, 10,13
' · ·-mm), apoi implantele transosoase,
; Acestea fixează o bară de conjuncție (mezostructura) peste care se realizează proteza
de I mobilă prevă zută cu sisteme de menținere și stabilizare,
:
- îSistemul TMI (Transmandibuîar Implant} descris de R.L Fonseca este realizat dintr-un aliaj, Iri de Au - 70%, Ag - 12,8%, Cu
- 12,2% și Pt - 5%. Are o structură microcristahnă cu o ' ' biocompatibilifate verificată, susținută de rezultate clinice. Sistemul
TMI poate fi practicat cu le, . --țri -succes și la pacienții supuși radioterapie! precum șî ca mijloc de imobilizare și contenție în
fracturi
■ ■ de mandibulă asociate* .
: 7

CONCEPTELE SUPRAPROTEZELOR CU SPRIJIN ÎMPLANTAR LA MANDIBULĂ

iei Conceptele iui Spikermann se referă Ia rezolvarea edentațiilor totale cu împlâ nte endoosoase.
: La mandibulă sunt descrise patru concepte;
CONCEPTUL I
se * se indică ia pacienții cu resorbție medie sau mare a crestelor reziduale (înă lțimea
crestelor edentate de maximum 10 mm);
* se inseră două împlâ nte endoosoase poziționate înterforaminab de regulă în zona
ea canină ;
dr « acestea se solidarizează printr-o bara rotundă sau ovulară dispusă perpendicular pe axul
i
de inserție al Im plantei or, distanțată convenabil de creasta reziduală (2 mm) pentru

II: : 283ri ri c î ț.; ) r . ..

Mân u al p e n tru rezidenți a tosto m a toiag ie

igienizare;
tehnic se realizează o supraprotezafe (cu.că lă reți în baza protezei] cu extindere maxin*
pe componentele câ mpului protetic, astfel încâ t sprijinul protezei să fie mixt, muco-ow
cu ancorare pe împlâ nte; · fi
proteza poate suferi o rotație în jurul axului constituit de bara care solidarizează !
implantele; v.
condițiile de igienizare sunt foarte bune, prin mobilizarea piesei protetice;
-'f
i
necesită un numă r redus de intervenții chirurgicale, este simplu, relativ ieftin șfi
îmbună tă țește evident menținerea și stabilitatea protezei;
CONCEPTUL II ""'llB
• se indică pe creste reziduale mai înguste, arciforme, cu atrofie medie;
• presupune inserarea a 3 ~ 5 împlâ nte interforaminal; ■'
« solidarizarea implantelor se realizează cu o bară de secțiune rotundă , ovaîarâ sau dreptunghiulara,
care acoperă implantele și breșele interimplantare;
• mezostructura este reprezentată de bară șî de mai mulți că lă reți incluși în proteza mobilă ;
• supraproteza are o menținere și stabilizare bună și nu basculează ;
• sprijinul este mixt, extinderea, protezei pe crestele edentate ră mâ ne la latitudinea medicului; ea
poate fi mai redusă ;
• condițiile de igienă sunt foarte bune;
• necesită dîspensarizare datorită sprijinului mixt ® infrastructura - 4 împlâ nte tronconic/cîlindric;
• mezostructura - bară fixată cu șuruburi;
• trei că lă reți fixați în proteza mobilă.

CONCEPTUL 1«
* se poate aplica pacienților ce prezintă câ mpuri protetice cu oferte osoase bune interforaminal și
creste atrofiate în zonele de sprijin;
* se inseră 4 - 6 împlâ nte endoosoase interforaminal;
* implantele se solidarizează între ele cu o bară care prezintă de o parte și de alta cate a extensie
distală ; bara se fixează la împlâ nte prin intermediul șuruburilor;
® se confecționează ulterior o supraproteză cu sprijin irnplantar sau o proteză parțială fixă
mobilizabilă de că tre pacient în cadrul acestei rezolvă ri, transmiterea foițelor· se face exclusiv pe
împlâ nte. Supraproteza este prevă zută cu butonf că lă reți sau magneți, are o stabilitate bună , nu
basculează șî nici nu suferă rotații.
« infrastructura este formată din 4 6 împlâ nte;
» mezostructura - bară cu. extensii distale fixată la împlâ nte;
* cinci că lă reți fixați. în proteza mobilă .

CONCEPTUL IV
® se poate aplica ia câ mpuri protetice cu ofertă osoasă bună și relații Infermaxdare acceptabile;
* se inseră 4-6 împlâ nte endoosoase interforaminal;
* implantele se solidarizează cu o bară șî o supraprotezare;

CONCEPTELE SUPRAPROTEZELOR CU SPRIJIN IMPLANTAU LA MAXILAR

Față de mandibulă , realizarea protezelor cu sprijin, irnplantar ia maxilarul edentat total este mai dificilă
datorită unei rezerve osoase deficitare, atâ t calitativ câ t și cantitativ.

284
 Cap. 3 Protetică dentara

Conținutul mineral al oaselor - BMC (bone mineral content) este mai scă zut la femei decâ t
Jjjfibă rbațL Modifică ri importante.au loc mai ales în primii cinci ani de la menopauză . La maxilar
JJhță de mandibulă ) apare o diminuare a trabeculă rii sponginoasef iar la nivelul compactei
mzită ți și diminuă ri de volum.
Așadar, pacienții trebuie informați corect asupra șanselor diminuate de inserare a unor
■ CU
. upiante la maxilar față de mandibulă . Datorită atrofiei centripete, la maxilar apar, în cadrul
3 . . oteză rii pe împlâ nte, o serie de dificultă ți estetice, fonetice și igienice,
·> ■' la mandibulă vom descrie cele patru concepte ale lui H. Spiekermann, de care trebuie să ținem
>. Lbont în protezarea cu sprijin implantai* a maxilarului superior10.

CONCEPTUL I
fi - · se recomandă a fi aplicat în cazuri de atrofii marcante ale suportului osos maxilar, câ nd
;fi retenția unei proteze totale tradiționale este total compromisă, iar tehnicile de
A· ■ augmentare osoasă refuzate;
• se inseră două împlâ nte, de obicei în regiunea canină unde, de cele mai multe ori există
un segment vertical optim de os (între fosele nazale și sinus);
• pe cele două împlâ nte se confecționează o bară cu profil dreptunghiular, ovalar sau
fi rotund, care se solidarizează prin înșurubare la cele- două împlâ nte.
• rezolvarea protetică este reprezentată de o supraproteză cu extindere pe toată
fi suprafața de sprijin a câmpului edentatul total, maxilar ;
tea
« proteza mobilă va fi prevă zută cu unul sau doi că lă reți care facilitează menținerea ei,
ă dar care nu se vor putea opune unor mișcă ri de basculare șî rotație în jurul unui ax
frontal, de aceea acest concept a pierdut astă zi teren în favoarea celorlalte;
® pacienții tratați astfel necesită o dîspensarizare riguroasă , igienizarea fiind dificilă,
CONCEPTUL II
• în. zona frontală pâ nă în dreptul primului premolar, în funcție de situația topografică a
fi sinusurilor maxilare, se vor însera 3-4 împlânte endoosoase tronconice/cilindrice; de
; obicei lungimea celor două împlâ nte care se inseră de o parte și de alta a spinei nazale
gfi|ri anterioare poate fi de 9, 10, 11 mm iar a celorlalte de 11 ~ 1.3 mm; Acești pacîenți au o
ine :
: . rezervă osoasă corespunză toare unei atrofii medii;
« implantele se solidarizează prin bare care la râ ndul lor se fixează prin înșurubare;
« suprastructura este o supraproteză în care se fixează că lă reții ce contribuie la
eo îmbună tă țirea menținerii și stabilită ții;
• proteza are un sprijin mixt și poate fi fenestrată ;
îxă
• dispensarizarea este obligatorie.
ace
e CONCEPTUL III
c- ® se insera 4-6 implautc în zona frontală pană în dreptul primului memorir, în funcție
de oferta osoasă ;
• implantele se solidarizează prin bare prevă zute cu două extensii distaie de 6 - 1.0 mm
în regiunea premolarului. doi.;
• supraproteza are sprijin pur implantat fiind ră scroîtă complet; are o stabilitate mare și
poate fi igienizată corect fiind mobilizată de că tre pacient;
® sistemul de menținere este realizat de că lă reții incluși în proteze,
ire
CONCEPTUL IV
• într-un prim timp, se inseră 6 - 8 împlâ nte endoosoase (infrastructura);
• după osteomtegrarea implanteior se realizează supraprotezarea fixată prin înșurubare;
• suprastructura transmite forțe exclusiv implantai; avâ nd o stabilitate maximă ; acest tip
de suprastructură se realizează în funcție de rezerva osoasă și dorința necondiționată a
pacientului, care refuză supraprotezarea;
igienizarea profesională se efectuează periodic de că tre medic.
Manual pentru rezidentiat-stomatologle

CONEXIUNI ÎNTRE INFRASTRUCTURĂ , MEZOSTRUCTURĂ ȘI SUPRASTRUCTURĂ

■
Pentru facilitarea .înțelegerii posibilităților de conexiune între infrastructură, mezostructură și
suprastructură trebuie luate în considerare următoarele:
Infrastructura este reprezentată de împlantele endoosoase, care se află incluse în " grosimea oaselor
maxilare.
Mezostructură este constituită din bonturile implantelor care pot fi solidarizați cu o bară care face
parte din aceeași structură . Această bară este o piesă de legă tură cu doua funcții: pe de o parte solidarizează
împlantele, iar pe de altă parte, contribuie îa conectarea suprastructurii dc ■ infrastructură ,
Suprastructura este restaurarea protetică propriu-zisă : o supraproteză , fie imobilizată prin înșurubare
sau mobîlizabilă.
între im plantele izolate sau solidarizate prin bară și suprastructură se pot realiza
diverse tipuri de conexiuni: butonii de presine, că lă reții, magneții, coroanele teîescopate.
Barele pot fi pe secțiune ovoide sau rotunde. Că lă reții prezintă o diversitate mare, fiind confecționați din
metal sau mase plastice speciale. Barele pot uni două sau mai multe împlâ nte. Uneori, ele se pot elabora și sub
formă de extensii distale.
Rutoniî de presiune sunt elemente de conexiune la care se apelează frecvent, mai ales câ nd se realizează
conexiuni pe împlâ nte izolate. Pot fi cunoscute sub numele de multi-unit. De obicei, patricea este înșurubată la
implant, iar matricea se include în proteză . Patricea trebuie situată supragingival, pentru facilitarea igienei,
Sistemele teîescopate oferă o retenție îmbună tă țită și se folosesc câ nd barele nu pot fi realizate, și de
obicei câ nd împlantele ră mâ n, solitare.

ETAPA DE DISPENSARIZARE A PACIENTULUI PROTEZAT PE IMPLANTURI

Această etapă vizează evaluarea implantelor și a țesuturilor perii m plantare, precum și parametrii
biologi, biomecaniei și funcționali ai protezei realizate.
Verificarea relației împlant-țesut periimpiantar
modifică ri ale gingiei, din jurul implantului (inflamație),
pierderi osoase importante (radiologie),
mobilitatea implantului,
durere, deoarece acest procedeu folosit de rutină poate compromite legă tura slabă dintre implant și
gingie favorizâ nd o cale deschisa a florei microhîene de-a lungul implantului în os,
Adâ ncimea șanțului periimpiantar din jurul unui implant să nă tos este în medie de 1,3 -3,8 mm,
Modifică ri în timp ale valorilor de mai sus pot indica o activitate patologică .
Sângerarea: sâ ngerarea poate fi declanșată mecanic și ia examinarea țesuturilor să nă toase sau poate fi
simptomul principal al unei inflamați î giogivale și se poate produce înainte de instalarea semnelor histoiogîce de
inflamație.
Sâ ngerarea la examinare este semnul unei resorbții osoase sau a unui șanț periimpiantar adâ nc,
sâ ngerarea spontană se produce în faze avansate aîe pierderii implantului.
Parametrii radiologiei de evaluare pot decela succesul sau insuccesul terapeutic. Radiografiile sunt
utilizate pentru a determina înă lțimea șl densitatea osoasă a crestei alveolare, obiectivarea relației funcționale
dintre implant, bont și suprastructura protetică ,
0 pierdere medie de 1,5 mm. din marginea osoasă se produce în primul an după apucarea suprastructurii
protetice, urmată de o pierdere osoasa verticală medie de 0,2 mm/an, după prinrfi an. Pierderi osoase progresive
care depă șesc aceste Urnite pot indica o viitoare pierdere a implantului. Radiotransparența din jurul implantelor
dentare poate obiectiva periimplaotita instalată aflată în diferitele sale grade de evoluție,
Smith și Zarb propun următoarele criterii, pentru succesul unui implant dentar osteointegrat35:
1. lipsa mobilită ții implantului la testarea clinică ;
 Cap, 3 Protetică dentară

72, lipsa unei radiotransparențe periimplantare apreciată pe o radiografie, executată în incidența corectă ;
3 o pierdere verticală a osului mai mică de 0.2 mm pe an, după primul an de funcționalitate a ? implantului
dentar;
■4, lipsa durerii persistente, a disconfortului sau a procesului infecțios, datorate sau legate de ■■■ prezența
implantului dentar;
-S. design-uî implantului să nu împiedice realizarea unei restaură ri protetice fixe sau mobile satisfă că toare, din
punct de vedere al fizionomiei, atâ t pentru pacient, câ t și pentru medic;
15. rata de succes de 85% după 5 ani de Ia încă rcarea protetică a implantului dentar și de 80%
după 10 ani de Ia aceeași încă rcare protetică .
Pentru restaură rile protetice pe implanturi, fie fixe/înșurubate sau comentate, fie mobil izahile,
succesul im planto-protetic final este dependent de o planificare riguroasă a implanturilor în acord cu cea
protetică șî cu oferta osoasa și mucoasă existentă sau restabilirea după parametrii anatomici ideali a situs-
urîlor construite. Totodată , un element primordial ce influențează rata succes-eșec îl constituie reabilitarea
relațiilor mandibulo-craniene șî a factorilor funcționali și homeostâ zici aî pacientului abordat într-o manieră
holîstică de concepere șî realizare a tratamentului general, loco-regional și local Supraprotezarea pe împlâ nte în
cadrul edentați ei totale oferă cadrul optim de reabilitare prin refacerea funcțiilor pierdute în al că ror areal
estetica și funcționalitatea joacă un rol deosebit de important, cu profund impact asupra psihicului pacientului
(Jean Paul Louis, 2008).

Zi.â
. ■?

' ș··'

287. . . ..
 13.

14.
15.

:; l· Manual pentru rezidentiat-stoniatologie

16.

17.
Bibliografie
18,
19,
ryy- I. Applegate OC. Essentials of removable partial denture prosthesis. 1st ed, Philadelphia (PA): W. B, Saunders Cm:
1954. . .t ''
20, Babbush C.A. - Mucosal inserts; a technique for the atrophic alveolar ridge, J Oral Surg 1976; 34; 517.

B 21, Basker RM, Harrison A, Darenport JC, et. al Partial denture design in general dental practice—10 years on. Br Dent
f. 1988 Oct 8;165{7):245-9.
22. Basker R.M., Ogden A.R., Ralph J.P. ~ Complete denture prescription ~ an audit of performance,British DenUi

23. Journal, 1993,174; 278

Becker CM, Kaiser DA, Goldfogel MH. Evolution of removable partial denture design. J Prosthodont 1994
u: 24. Sep;3(3):158-66,
25.
Brudvik J5, Chigurupatik, The milled implant bar; an alternative to spark erosion. J Can Dent Assoc 68{8}:485-3,
26.
"re 27. 2002,
Benjamin L. - Long therm retrospective studies of the CT scan, CAD/CA.M, one stage surgey HA coated
28, subperiosteal implants. Dent Clin North Am 1992; 36; 77,
Berkovitz Moxhani B.j. - A Textbook of Head and Neck Anatomy. Chicago, Year Book Medical Pub., 1988,
29.
Blom M., Lundberg IT Dawîdson I,, Angmar B, ~ Effects on local body fiux of acupuncture stimulation used to treat
xerostomia in pa dents suffering from Sjogren’s syndrome, J Ora] Rehab 1993; 20.
■ :y 30,
10. Bodine R.L., Vakay L.R. - Rigidity of implant denture substructure with the mesostructure bar. j Prosthet Dent
1978; 39; 88.
31.
II. Borțun C., Bratu D. * Protezarea edentației totale, Ed. Marineasa. Timișoara 1998.
' T :: 32,
12. Boucher CO. - Complete denture impressions based upon the anatomy of the mouth. I ad af 1944; 31:, 1T74-.
33,
Boucher C.O. ~ A critical analysis of mid-century impression techniques for full dentures, j Prosthet Dent!, 1951,
1:472
34,
Boucher C.O, - Swenson’s complete dentures. The C, V. Mosby Comp,, Saint Louis, 1970
Boucher L.J., Renner P.R. and col. - Treatment of partially edentulous patients, Ed, C. V, Mosby Company St. Lours,
J·- 35. Toronto, London, 1982
GH- 36, Boucher C.O. - Fundamental approach to the problems of impressions for complete dent tires. D.Pract,, 1958, 8:
•. 37,
Îi; 162.
Seri; : 38. Bratu D, - Noțiuni de nnplantofogie orală și restaură ri protetice pe împlâ nte. Curs UMFT 1996.
39, Bratu D,,, Fabricky M. - Sisteme integral ceramice. Ed, Helicon,.Timișoara 1998
B Bratu D. și colaboratorii - Materiale dentare, voi î, U; IU, Ediția L Ed,Helicon, Timișoara, 1995, 1300 pg - 3 volume
a. ■40.
lucrarea distinsa cu Premiul Academiei Româ ne Gheorghe Marinescu.
1
200S.

Pro th eti s eh e S to m a to 1 o gi e, E c, j o h as nt
Anibrosîus Barth Leipzig, 1981
14!
Sag
Burfoî V., Forna EL, Ifterd G„ Clinica și terapia edentației parțiale intercalate reduse, Editura Apoîionîa, 2091 D
Suriul V„ Forna N, Clinica și terapia edentației parțiale întinse, Editura Apolfonia , 2004 ■ D
=y;
r< s
Davenport J.C., Basker R.M., Heath J.R., Ralph j,P,, Glanfz P.O. Gasp design, British Dental journal, vol 190, 2001 ?
Davenport J. C„ Basker R. M,, Heath j. R.; Ralph j, P., Glantz P. O., Hammond P. Indirect retention, British Dental f
journal, vol 1.90, 2001 ' re
Davenport ], C, Basker R, M,, Herfoh J, R,, Ralph j, P., Glantz P, O., Hammond P. Bracing and reciprocation, British
Dental journal, vol 190,2001 '
Ekenback j. Avfaghar partiell plattprotetik, Khniskc kompendium. Institutionen for protetik, Karolinska instituted,
Huddinge, 1981.

in dentists’ designs of a removable maxillary partial denture, j Prosthet Deed.. 1973

Feb;29(21);172*82..
Frantz WR, Variations in a removable maxillary partial denture design by dentists, j Prosthet Dent. 19 /5
Dec;34(6);625-33,

Iași, 2001, r:
!
1
t
dentures, Oral Rehabil. 1980, 7:423*433.
i·
i
c
288
 Cap. 3 Pro&câCi derdaro

( 41. Henderson & Steffel. McCracken's Removable Partied Pros.thodontics, Mosby 1989
42. Karisen K. Avtagbare partîelle piateproteser. Nordisk KTinisk Odontologi, Band V, kap, 21 -LV. 1978, Almquist & ■C .
Wikseli, Stockholm.
43. Kelly E, Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture, J
5 · Prosthet Dent 1972, 27:140-150, ■ ' "
'3 44, Kennedy E, Partial denture construction. 1st ed. Brooklyn (NY): Dental Items of interest; 1923.
7 45. Kennedy E, Partial denture construction. 2nd ed, Brooklyn (NY): Dental Items of Interest; 1942,
46. Krol A), Jacobson TE, Finzen FC. Removable partial denture design outline syllabus, indent San Rafael, California,
V 1990.
A 47, Krol, Jacobson and Finzen, Removable Partial Denture Design, 7fh Edition, Indent, 1999.
48. Latta G. A technique for preparation of lingual rest seats in light-cured composite, J Prosthet Dent 1988; 60:127,
:■ 49. Lechner 8K, Thomas GA. Removable partial denture design; importance of clinical variables. Eur J Prosthodonf
( RestorDent. 1994 Mar;2(3):127-9,
A 50. Llkeman P, juszczyk A. An examination of cingulum rest seats in incisor and cani ne teeth, Eur J Prosthodonf Restor Dent
3993; 1:165-71.
v 51. Lyon HE. Resin-bonded etched-mefal rest seats, j Prosthet Dent 1985; 53:366-8.
? 52. Matsumoto M & Goto T, Lateral force distribution in partial denture design. J Dent Res. 1970, 49:359-364.
53. McArthur D. Canines as removable partial denture abutments. Part i; Tooth rank and canine incidence.} Prosthet
V Dent 1986; 56:197-9, ■
■■ 54, McCracken WL. Partial denture construction, 1st ed, St. Louis (MO): C.V. Mosby Co.; 1960.
- 55. Misch C.E. Contemporary implant Dentistry. 3rd Edition, 2008.
56. Niswonger ME. Rest position of mandible and centric relation. J Ain Dent Assoc 21:1572-82,1934.
■" 57, Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 3rd Edition. Mosby-Yearhook, 1993.
58. Owail B, Budtz-jdrgensen E. et at Removable partial denture design; A need to focus on hygienic principles? hit J
Prosthodont 15:371-78, 2002.
59. Patel MB, Bencbarit 8. A treatment protocol for restoring occlusal vertical dimension using an overlay removable partial
denture as an alternative to extensive fixed restorations; a clinical report, Open DentJ. 2009 Oct 30;3;213~
8.PMJD; 19915723PubMed.
60. Prelipceanu F,, Negucioiu M, Dajbukaf F. Concepții și metode biofuncțîonale în profezarea edentaplei totale, Ed. Dacia,
Î986.
61- Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Brâ nernark implants. Inf J Oral Maxillofac implants 4:241-7, 1989.
62. Shillington GB. Handbook of the fundamentals of partial denture planning. Ottawa (ON); Queen's Printer; 1957.
63. Stratton Rj, Wiehelt FJ, An. atlas of removable partial denture design. Quintessence Publishing Co,, Inc., Chicago, OHnois,
1988.
64. 8ykora 0, Cahkkocaoglu S. Maxillary immovable partial denture designs by commercial dental laboratories. J P ro sth et
D cut. 19 7 0 J u n:2 3 (6): 63 3 -40, N o a b st r a ct ava liable.
6 5, T ry d e G & B ra nten b e rg F. D e n s u b 1 i n g u al e bar re. T a nd 1 a egebl a d e1 19 65, 69:87 3 -88 5.
66, Wagner A G & Traweek F C. Comparison of major connectors for removable partial dentures, ] Prosthet Dent, 1982,
47:242-245.
67. Wills D j & Manderson R D, Biomechanical aspects of the support of partial dentures. J Dent Res 1977, 5:310-318.

289
 Cap, 4 Parodontoloffie

PARODONTOLOGIE
Coordonator: Prof, dr, Petra Șurlin - UMF din Craiova

1. ANATOMIA, STRUCTURA Și FUNCȚ IILE PARODONȚ IULUI

Conf, dr. Luminița Lazar -UMFST„George Emil Palade" din Târgu Mureș

Parodonțiul reprezintă un. complex de structuri distincte din. punct de vedere al localiză rii și al
compoziției, care funcționează împreună ca un tot unitar, în susținerea dinților la nivelul oaselor maxilare.
Parodonțiul este constituit din patru tipuri de țesuturi:
1, gingia, structura vizibilă la examinarea clinică a parodonțiului, care acoperă osul alveolar;
2, ligamentul parodontal sau desmodonțiul, ansamblul de structuri care conectează dintele de osul
alveolar;
3. cementul radicular, țesutul care acoperă ră dă cina dintelui și fixează fibrele ligamentului parodontal;
4. osul alveolar, acea parte a oaselor maxilare care conține ră dă cina dintelui și fixează fibrele
ligamentului parodontal.
Gingia reprezintă parodonțiul superficial iar ligamentul parodontal, cementul radicular și osul alveolar
formează parodonțiul profund.
Funcționarea optimă a parodonțiului este asigurată de integritatea structurală a componentelor sale,
orice modifică ri ale uneia sau ale alteia dintre ele, ducâ nd la disfuncționalită ți ale întregului complex (Roman et
ai., 2019),

1.1, Gingia
1.1.1. Aspecte macro scopire ale gingiei
La pacientul adult, în condiții de să nă tate parodontală , gingia acoperă osul alveolar șî ră dă cina dintelui,
iar epiteliul să u aderă ia suprafața dentară , coronar de joncțiunea smalț-cement Gingia joacă rolul fundamental
de protecție a structurilor subiacente împotriva agresiunilor bacteriene și a agenților nocivi din cavitatea bucală.
■
Anatomic, gingia este împă rțită în trei zone:
- gingia marginală (gingia liberă) de 1,5 mm lă țime;
- gingia atașată (gingia fixa), solidarizată ferm de osul subiacent;
- gingia interdentară (gingia papilară sau pcrpdele interdentare) situată între doi dinți adiacenți
(Newman et al, 2019),
Gingia marginală sau gingia liberă este porțiunea cea mai coronară a gingiei, care înconjoară dinții
asemenea unei colerete și reprezintă peretele extern al șanțului (sulcusului) gingival Aderă cu baza ei la smalț,
prin intermediul epiteliului joncțîonal și de cement prin țesutul conjunctiv subepitelial propriu al mucoasei
gingivaie (lamina propria) (Roman et al,, 2019), Este separată de gingia fixă prin șanțul gingiei libere, vizibil în
aproximativ 50% din cazuri. Cel mai ap 1 cal punctai gingiei 1 i b e re se nu m este ze n i t gi ngi va 1 (Ne w m an
et al, 2019), G ro s i m e a gî n gî e s marginale este de aproximativ 1 mm (variază între 0,5-2 mm). Gingia
marginală să nă toasă are profil ascuțit, aspect regulat, consistență fermă , iar conturul este neted.

.. ■ 2'St. .
Man u o i pentru rezide n ți a t-stom a io logie

Șanțul gingival este spațiul îngust din jurul dintelui, sub formă de „V", delimitat de suprafața, dintelui,
pe de o parte și de epiteliul ce că ptușește gingia liberă , pe de altă parte. Determinarea., clinică a adâ ncimii
șanțului gingival este un parametru important în diagnosticul parodontaL Im condiții de să nă tate parodontala,
adâ ncimea șanțului gingival, determinată pe secțiuni histoîogice/ variază între 0,5 și 3 mm, cu o medie de 1,8
mm (Newman et al., 2019], în șanțul gingival, se gă sește lichidul crevicular, a că rui analiză poate fi utilă în
diagnosticul afecțiunilor parodontale.
Gingia atașata este situată imediat în continuarea gingiei marginale și aderă ferm de periostul osului
alveolar subiacent Se întinde de la proiecția bazei șanțului gingival pe versantul gingival extern, pâ nă îa
mucoasa alveolară, de care este separată prin joncțiunea muco-gîngivală . Această linie de demarcație este
vizibilă pe fața vestibulară a ambelor maxilare și pe fața bnguală la mandibulă și este imperceptibilă în zona
palatinală , unde mucoasa palatului dur este de asemenea ferm atașată de osul subiacent, înă lțimea gingiei fixe
este un parametru clinic important, și nu trebuie confundată cu înă lțimea gingiei keratinizate, care include și
gingia marginală , înă lțimea gingiei atașate de pe versantul vestihular variază în diferite zone ale cavită ții bucale,
fiind mai redusă la mandibulă decâ t la maxilar șî mai bine reprezentată în zona incisivă decâ t în segmentele
posterioare. Deoarece joncțiunea muco-gîngivală este staționară de-a lungul vieții modifică rile de înă lțime a
gingiei atașate se datorează schimbă rilor apă rute în porțiunea coronară a acesteia (Newman et al, 2019}.
Papilele interdentare ocupă ambrazura gingivală , adică spațiul interdentar situat sub punctul de
contact. Forma pa pilei interdentare depinde de prezența punctului de contact, de distanța dintre acesta și
creasta osoasă precum șî de prezența recesiunilor, In zona frontală , în condiții de să nă tate parodontala, papila
interdentară are formă piramidală . In zona laterală , în sens ye stihul o-oral, papila interdentară se termină că tre
coroană prin două creste de ies ut vestibul ar și oral distincte, unite printr-o depresiune numită col gingival
(Mâ rțu 2010}.,

1.1,2» Aspecte microscopice șî funcționale ale gingiei

Histologic, gingia este formată dintr-un epiteliu, de tip p avi meu tos stratificat, șî un fes uf conjunctiv
fibros subiacent, numit lamina propria.
Principalul tip de celule din epiteliul gingival sunt keratinocîtele, dar există și alte upurî de celule: celule
Langerhans, celule Merkeî și melanocite, fiecare avâ nd un rol șl o structură aparte. Rolul epiteliului este de a
proteja țesuturile subiacente și de a asigura un schimb selectiv cu mediul bucal Acest rol se realizează prin.
proliferarea și diferențierea keratinocitekm Celulele epîtebale nu sunt „observatori pasivi”, ci sunt active
metabolic .și capabile să reacționeze la stunun externi prin sintetizarea de citokine, molecule de adeziune,
factori de creștere și enzime (Newman et al, 2019}.
în funcție de localizarea sa, epiteliul gingival este: ÎL epiteliul gingival extern;
b, epiteliul sulcular;
c. epiteliul joncțional
a. Epiteliul gingival extern, începe de la vâ rful gingiei marginale și se termină Ia joncțiunea muco-
gîngivală , deci acoperă suprafața exterioară a gingiei marginale șî gingia fixă . Emu ta dintre epiteliul gingival
extern și țesutul conjunctiv subiacent are un traiect ondulat, porțiunile de țesut conjunctiv care pă trund în
epiteliu, papilele conjunctive, fiind separate de punți epiteliul.; (Roman et al, 2019}. Epiteliul gingival extern este
un epiteliu pavimentos plurlstratificat, keratifoxaL are o grosime de aproximativ 0,2-0,3 nirn șî este compus din
patru straturi:
stratul bazai sau stratul germinativ, format din keratînocite de formă cu boi dală seu cilindrică ; wa
stratul spinos, format din 10-20 de râ nduri cu celule poliedrice;
stratul granular, care conține granule de keratohialînă ; .
- stratul superficial sau cornos, format din celule keratinizate, fă ră organitc celulare.
Elementul de vulnerabilitate hlstofogîcă a epiteliului gingival extern este partea mediană a papi lei
interdentare, deoarece este o zonă nekeratinizată (Roman et al, 2019}« w

292
fi

Cap, 4 Parodonto^ogfe

b. Epiteliul sulcular reprezintă partea internă a epiteliului gingival și formează peretele moale al
șanțului gingival. Este neatașat de suprafața dentară și se întinde de la limita coronară a epiteliului joncțîonal
pâ nă La vâ rful gingiei marginale. Este subțire și nekeratinizat și poate acționa
:■ ca o membrană semipermeabilă , prin care produșii bacterieni pot pă trunde în țesuturi si pe de altă parte,
fluidul din gingie pă trunde în suicus. Epiteliul sulcular este mai vulnerabil față de agresiuni datorită faptului că
este nekeratinizat.
c. Epiteliul joncțional constă dintr~o bandă de epiteîiu scuamos stratificat, nekeratinizat, care
realizează atașamentul gingiei de suprafața dintelui, Acesta-are rolul de a sigila țesuturile
. parodontale față de mediul oral, integritatea sa fiind esențială pentru menținerea să nă tă ții parodontale. Este
mai gros spre suicus (10-20 de straturi celulare) și se îngustează progresiv spre profunzime (1-3 starturi de
celule) (Roman et al·, 20191. în condiții de sănă tate parodontală . limita apicală a epiteliuîui joncțional este la
nivelul joncțiunii smalț-cement
Elementele de vulnerabilitate bistologică a epiteiiului joncțional sunt:
- ■ contactul plan dintre epiteîiu și lamina propria, care scade rezistența față de agresiuni
mecanice;
IfA'·· - spațiile intercelulare largi, care cresc permeabilitatea epiteliului;
||f·'·· - numă rul mai redus de desmozomi în comparație cu epiteliul gingival extern;
rezistența la detașare redusă (Roman et al., 2019).
Lamina propria (țesutul conjunctiv gingival) este un țesut conjunctiv fibros format din fibre ide colagen
(aproximativ 60% din volum), fibroblaști (5%), vase, nervi și substanță fundamentală ^aproximativ 35%).
Ț esutul conjunctiv gingival este format din două straturi: stratul papilar, csubiacent epiteliului, constituit din
proiecții papilare în interiorul epiteliului și stratul reticular, restul de țesut conjunctiv pâ nă la periostul osului
alveolar (Newman et ai., 2019).
||ri Fibrele conjunctive gingivale sunt dispuse în grupuri de fibre, care în funcție de direcția și inserția lor sunt:
fibre circulare (sunt. localizate sub epiteliul joncțional și înconjoară dintele ca un inel); Ț - fibre
dento-gingivale (pornesc din porțiunea supraalveolară a cementului și se
proiectează în lamina propria a gingiei adiacente);
fibre dento-periostale (sunt inserate in cement, în porțiunea supraalveolară , trec peste vâ rful
crestei alveolare și se inserează în periostul cort!calei externe);
fri - fibre alveolO'gingivale (sunt inserate în creasta alveolară , au direcție coronară și se termina în lamina
proprie a gingiei marginale libere);
- fibre transseptale (se insera în cementul unui dinte și merg spre cementul dintelui adiacent în sens
mezio-distal, deasupra septului interdentar (Roman etaL, 2019).
Fib robi aste ie reprezintă cele mai numeroase elemente celulare ale țesutului conjunctiv jingival. Ele se
gă sesc între mă nunchiurile de fibre și joacă un rol major în fenomenele de formare, întreținere și reparație a
țesutului conjunctiv (Newman et al, 2019). în condiții de să nă tate ■parodontaîă , fibroblastele sintetizează și
degradează colagen în egală mă sură , asigurâ nd homeostazia locală (Roman etaL, 2019).
Pe î â n gă fi b r o b î a s feri n fes u ti i î c o n j u ~n c tiv gi n g i v ai există ș i aite tip u ri d e c e hale: i n a c
r o fa p e :§i histiocite, derivate din monocitele sanguine; celule adipoase și eozinofîie în numă r redus; Celulele
de tipul fim foci tel or sau neutrofilelor, adiacente bazei suicus ului; celule Langerhans, eu rol de prezentare a
anfigenilor; meianodte.
Substanța fundamentală, constituită în principal din giîcoproteîne și pofizaharide, este rnediul care
conține celulele conjunctive și este esențială funcționă rii optime a țesutului conjunctiv (Mâ rțu, 2010).
Gingia este bogat vascuîarizată , mai ales în zona epiteliului joncțional. Vasele sanguine și cele limfatice
au un rol foarte important- în drenajul fluidului tisular dar și în ră spâ ndirea proceselor inflamatorii, Sursele
sanguine sunt de rrei tipuri:
; - arteriale supraperîostale, situate pe fața vestîbuiară sau Hnguală a osului aîveîoar, din.
care se desprind capilare, ce se extind spre epiteliul sulcular;

2S3
Manual pen tru rezideapat-slomatologie

- vase din ligamentul parodontal, care se extind în gingie și se anastomozează cu capilarele din zona
sulcusului;
» arteriole care apar din creasta septului interdentar și se anastomozează cu vasele din ligamentul
periodontal (Newman et al., 2019),
Vasele limfatice urmă resc traiectul sistemului venos și au rolul de a elimina excesul de fluide, celule,
resturi proteice, microorganisme .și alte elemente. Acest lucru este esențial pentru a controla difuziunea și
vindecarea proceselor inflamatorii.
Inervația țesutului gingival este bogată, cu fibre mielinizate, care provin din ramurib bucale,
mentoniere, linguale, paîatinale și infraorbitale. :

1.2. Ligamentul parodontal

1.2.1. Aspecte macroscopice ale ligamentului parodontal ț
Ligamentul parodontal este un țesut conjunctiv .specializat, care înconjoară ră dă cina dintelui șî
realizează legă tura dintre cement si. peretele intern al osului alveolar [Roman et al, 2019). Pe radiografii, este
detectat ca o radiotransparență, care urmă rește paralel suprafața ră dă cinii și are dimensiuni variabile. Lă țimea
medie a spațiului ligamentului parodontal este de aproximativ 0,2 mm, fiind mai largă în regiunile apicale și
gingivale și ceva mai îngustă în regiunea mijlocie a ră dă cinii. Această dimensiune poate fi diminuată în jurul
dinților care nu sunt în funcție și în jurul dinților care nu au erupt șî crescută la nivelul dinților care au fost
supuși hiperfuncției (Hand et al, 2014).

1.2.2, Aspecte microscopice ale ligamentului parodontal ■

vrii!
Ligamentul parodontal este format din:
componente celulare; fibroblaste, osteoblaste, cementoblaste, osteoclaste, ce mente ci aste, resturile
epiteliale Maîassez, celule ale sistemului imunîtar, celule niezenchinratei nediferențiate;
componente extracelulare: fibre, vase, nervi și substanță fundamentală .
Fibroblastele sunt principalele celule aîe ligamentului parodontal, reprezentâ nd 65% din totalul
componentelor celulare desmodontale. Fenotipul fibroblastelor desmodontale este diferi® de cel al
fibroblastelor gingivale și principala lor funcție este producerea variatelor tipuri de fibre și sinteza substanței
fundamentale, Fibroblastele au și capacitatea de a fagocita și degrada fibrele de colagen, prin. enzime
hidrolitice. Fiind implicate în formarea, remodelarea și degradare® colagenului, fibroblastele reglează
„turnover-ul" fibrelor de colagen (Roman et al, 2019). . feții
Fibrele desmodontale reprezintă cele mai importante elemente ale ligamentului parodontal, fiind
reprezentate în principal de fibre de colagen, Fibrele de colagen sunt dispusei® mănunchiuri distincte și bine
definite, fibre ligamentare principale, șî au în secțiune longitudinal® un traseu ondulat. Porțiunile terminale ale
fibrelor principale înserate în cement șî în os poartă : denumirea de fibre Sharpey, fiind calcifiate în grade
diferite. : fe|||
Ligamentul parodontal conține șî fibre de oxytalan, un tip de elasthiă imatură , Acestea.·.®® o direcție
paralelă cu ră dă cina șî se inseră în cement, în treimea apicală a acesteia. Sunt situaturi® apropierea vaselor
sanguine șî de aceea se crede că pot participa la controlul fluxului sanguin; (Roman et al., 2019). Fibrele de
oxytalan au particularitatea că pot să apară de novo într-ua parodonțiu regenerat (Newman et al, 2019). ■
.rșfiă i
Substanța fundamentală este acea parte a desrnodonțîului care umple spațiile dintre fife® șî celule șî
are două componente principale; glicozaniinoglicani (acid hialurorue șl proteoglfeam® și glieoproteîne
(fibronectină șî feminină ). . ri|f
Zona interstițîală conține, în afară de substanță fundamentală, vase sanguine și nervi, mm
Vasele sanguine au traseu apico-coronar, tind să se grupeze în zonele interstițiale dintre: fibrele
principale de colagen, se ramifică și formează o rețea interconectată de arteriole, capilar® și venule post-
capilare (Hand et al., 2014). . C||
Parodonțiul, ca șî alte țesuturi ale organismului, conține receptori care înregistrează durere® atingere
șî presiune (nociceptori șî mecanoreceptori). Nervii care înregistrează durerea, atingere®

294
 Cap, 4 Parodontologie

firi presiunea au centrul lor trofic în ganglionul semiîunar și provin din nervul trigeminal și ramurile
■i-sale terminale. Pe lâ ngă diferitele tipuri de receptori senzoriali, în parodonțiu se gă sesc și
■ componente nervoase care inervează vasele de sâ nge (Lindhe et al·, 2003).

1,2.3. Funcțiile ligamentului parodontal

Ligamentul parodontal, prin componentele sale, are urmă toarele funcții;
ri - funcții fizice: reprezintă un înveliș de țesut moale, care protejează vasele și nervii de
: leziuni mecanice; atașează dintele de osul alveolar; menține relația corectă dintre
țesuturile gingivale șî dinte; oferă rezistență la impactul forțelor ocluzale (absorbția
șocurilor);
v - funcția de formare și remodelare tisulară . Celulele ligamentului parodontal participă la
formarea și resorbția osului alveolar și a cementului, pe parcursul mișcă rilor fiziologice
ale dinților, acomodă rii parodonțiuluî la forțele ocluzale sau în timpul reparației unor
■ leziuni;
- funcțiile nutritivă și senzorială . Ligamentul parodontal asigură , prin intermediul vaselor
sanguine, nutriția cementului, a osului alveolar și a gingiei, fiind un țesut foarte bine
vascularizat. Desmodonțiul abundă în fibre nervoase senzoriale care sunt capabile să
transmită senzațiile dureroase, tactile și de presiune pe că ile nervului trigemen
(Berkovîtz et ai., 2018).
O»
1,3, Cementul radîcuiar
Cementul este un țesut mezenchimal avascular, mineralizat, care acoperă suprafața /.radiculară a
dinților și ocazional porțiuni mici din coroana dinților. Funcția esențială a cementului .'"este de a permite
inserția fibrelor desmodontale principale.

1.3.1. Aspecte macroscopice ale cementului radîcuiar

Cementul are multe caracteristici în comun cu țesutul osos. Cu toate acestea, cementul nu conține vase
de sâ nge sau limfatice, nu are inervație și nu suferă resorbție sau remodelare fiziologică , ci se caracterizează
prin depunere continuă de-a lungul vieții, Cementul .este mai moale și mai mat decâ t smalțul șî are culoare
gă lbuie (Roman et al., 2019),
Cementul este localizat imediat sub joncțiunea smalț-cement, depistarea acesteia avâ nd importanță
clinică în cadrul procedurilor de chiuretaj subgingival și planare radiculară . Există trei ■tipuri de relație între
cement și smalț la nivelul acestei joncțiuni;
g|;% ~ cementul acoperă smalțul, în 60% până Ia 65% din cazuri;
||%% - cementul este în contact cap ia cap cu smalțul, în 30% din cazuri;
||% ~ cementul și smalțul nu sunt în contact în 5% pâ nă la 10% din cazuri.
||t joncțiunea eemento-dentinară este locul din zona apexului, unde cementul se unește cu den ti na de pe fața
internă a canalului radîcuiar. La acest nivel trebuie să ajungă material ui de obtu rație radiculară , în realizarea
unui tratament endodontic (Newman et al., 2019).
||L Grosimea stratului de cement variază între 16 și 60 pm în treimea coronară a ră dă cinii, ceea ce înseamnă
aproximativ grosimea unui fir de pă r și este mai mare (150-200 una) în treimea apicaîă și în zonele de furcație
radiculară . De asemenea, grosimea este mai mare pe suprafețele distale decâ t pe cele meziale, probabil datorită
procesului de mezializare fiziologică a dinților.

W %3X Aspecte microscopice ale cementului radîcuiar

1 |% Cementul ca și alte țesuturi rnmeraHxă te, conține fibre de colagen încorporate într-o matrice organică .
Fibrele de colagen de la nivelul cementului radîcuiar provin din două surse;
||v - fibrele extrinseci (fibre Sharpey), care reprezintă porțiunea terminală a fibrelor
principale ale ligamentului parodontal fiind produse de fibroblasți;
||% - fibre intrinseci, care aparțin matricii cementare și sunt produse de cemeniobîașu
||r. (Newman et al, 2019).
Ilr Clasificarea diferitelor tipuri de cement poate fi fă cută după mai multe criterii:

295.· . ·.■■■.■ . .· .·... .

Man. un] pen trv. rezidsnțiatxtom a toiag ie

prezența sau absența celulelor’

- ■ originea și natura matricei organice; ’
- prin combinarea celor două criterii (Berkovitz et al., 2018).
Astfel, au fost descrise mai multe tipuri de cement:
cementul aceluîar, denumit și cementul primar sau aceilular extrinsic fibre cementum (AEFC), care
nu conține celule, este primul cement depus pe dentina ră dă cinii în formare și acoperă cele 2/3
coronare ale dintelui. Fibrele extrinseci reprezintă principala structură a acestui tip de cement, cu
rol important în atașamentul dintelui, cementul celular, denumit și cementul secundar sau cellular
intrinsic fibre cementum (CIFCj, care se formează după ce dintele a atins planul de ocluzie și conține
celule (cementocîte), localizate în lacune. Se localizează în treimea apicală a ră dă cinii, în zonele de
furcație, la pluriradiculari, în zonele de reparație asociate resorbțiilor, fracturilor sau unor solicită ri
funcționale. Cementul secundar este mai slab mineralizat decâ t cementul primar.
cementul mixt stratificat, format din depozite consecutive de cement aceluîar și celular (Roman ef
al., 2019).

1.3.3. Funcțiile cementului radicuiar

Cementul îndeplinește urmă toarele funcții:
servește îa ancorarea fibrelor iigarnentuîuî parodontal;
compensează erupția dintelui, care este compensatoare pentru atriție, prin formarea continuă de
cement, mai rapidă în regiunea apicală ;

1.4« Osul alveolar

Osul alveolar este acea parte a osului maxilar și mandibular care susține și protejează dinții. Procesul
alveolar se dezvoltă în corelație cu erupția dinților, pentru a oferi atașament osos ligamentului perîodontal în
formare șî apoi dispare gradual după pierderea dinților. Se poate afirma deci că procesul alveolar este o
structură osoasă dentar-dependentă și că forma, mă rimea, localizarea șî funcția dinților îi determină morfologia
(Newman et al., 2019).

1.4.1. Aspecte macroscopice ale osului alveolar

Osul alveolar înconjoară dintele pâ nă la aproximativ 1,5-2 mm a picai de joncțiunea smalț- cement.
Alveolele dentare, spațiile osului alveolar în. care se însera ră dă cinile dinților, sunt separate de porțiuni de os,
denumite septuri inter dentare (între dinți) și septuri interradiculare (între ră dă cinile dinților pluriradiculari).
Marginea coronara a osului, situată imediat sub joncțiunea smalț-cement, se numește creastă alveolară .
înă lțimea și grosimea osului este î n fi u en țață d e p o z i ți a d i n ți 1 o r, d e a n gu la ți a ră d ă c i n i î ș I d e fo
rțe i s o d u za 1 e.
O s u 1 a 1 ve o 1 a r a r e u r m ă t o ar e 1 e co m p o n Q n te:
corticala externa, vestibulara șî orală , formată în principal din os haversian șî os lamelar compact;
corticala internă, care formează peretele intern al alveolei dentare. Se mai numește și lamina dura
datorită faptului că apare radiologie sub forma unei benzi lineare de radio opacitate crescută . Poartă
și denumirea de lamina crîbr forma, datorită aspectului hîstologic cu orincn prin care trec pachetele
vas.cuio-nervoa.se din ngernertu;
parodontal;
osul spongios, medular sau trabecular, care se gă sește între cele două eorilcale ș> are rol de
susținere. Are o serie de spații întraosoase separate de septuri dispuse sub forma unor trabecule,
care jalonează în apropierea lă minei dura, traiectul funcțional ai fibrelor Sharpey (Hand ef al, 2014).
Osul bazai reprezintă acea parte a oaselor maxilare care este situată apical de procesul alveolar și nu
este în relație cu dinții (Newman etat, 2019). Chiar dacă aceste componente sunt separate din punct de vedere
anatomic, ele funcționează ca un tot unitar, asigurâ nd suport dinți 1 or.

296
 ■

Cap, 4 Parodontologie

1.4.2, Aspecte microscopice ale osului alveolar .

Osul alveolar este un țesut conjunctiv format din:.
componente extracelulare, reprezentate aproximativ 60% de substanță anorganică , 25%
material·organic și 15% apă ;
componente celulare', osteobîaste, osteoclaste, osteocite.
Componenta anorganică este hidroxiapatita, care impregnează și înconjoară fibrele de colagen, oferind
rigiditate și rezistența la compresiune. Componenta organică este reprezentată 90% de colagen de tip î, care
oferă rezistență și flexibilitate și 10% de un amestec complex de proteine, inclusiv factori de creștere,
osteocalcină , osteonectină, osteopontină, glicoproteine,
Osteobîastele secretă o matrice de os Demineralizată , denumită „osteoid", care se va mineraliza pe
mă sură ce se depun noi straturi. Pe lâ ngă această matrice, osteobl ă stui secretă și moleculele care controlează
propria activitate (factori de creștere, dtokine și prostagiandinej și molecule care influențează activarea
osteodastelor (celulele responsabile de resorbția osoasă ). Osteocitele sunt celulele postmîtotice situate în osul
propnu-zis și reprezintă cel mai numeros tip de celule osoase (peste 90% din celulele osoase) (Berkovitz et al.,
2018).

1.4.3, Funcțiile osului alveolar

Osul alveolar este o componentă importantă a parodonțiului, datorită urmă toarelor funcții: fixează
fibrele principale ale ligamentului parodontal, asigurâ nd menținerea și susținerea dinților;
< ~ reprezintă suportul rigid al dintelui, oferindu-î rezistență și stabilitate pe parcursul
exercită rii funcțiilor aparatului dento-maxilar;
se reînnoiește constant, ca ră spuns la cerințele funcționale. Fenomenele de remodelare osoasă
asigură mișcarea dinților, care erup și migrează , de-a lungul vieții, în direcție
■■ mezială , pentru a compensa atriția, O astfel de mișcare a dinților implică remodelarea
osului alveolar. în timpul procesului de remodelare, trabeculele osoase sunt continuu resorbite și
reformate, iar masa osului cortical este dizolvată și înlocuită cu os nou,

29?
Manual pentru rezldenpiat-stomatologie

Bibliografie
1, Berkovitz BKB, Holland GR, Moxham BJ, Oral Anatomy, Histology and Embryology. 5th Edition. Elsevier Ltd, 2018
2, Hand AR, Frank ME, Fundamentals of oral histology and physiology. John Wiley & Sons Inc,, Iowa, 2014
3, Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 4th edition.Blackwell Munksgaard, 2003
4, Mâ rțu S. Parodontologie. Propedeutică parodontală . Editura PIM, Iasi, 2010
5, Newman MG, Take! H, Klokkevold PR, Carranza EA, Carranza's Clinical Periodontology. 13th Edition. Elsevier Health
Sciences, 2019
6, Roman A, Lază r Lf Ș urlin P, Stratul Ș L Parodontologie 1 Noțiuni de bază , Editura Medicală Universitara lunu Halieganu,
Cluj-Napoca, 2019

298-
 Cap, 4 Parodontologie

2, ETIOPATOGEHIA BOLII PARODONTALE

Praf. dr, Alexandra Livia Roman - UMF,dulia Hațieganu" Cluj-Napoca, Prof. dr. Petra Șuriin - UMF din
Craiova, Conf. dr. Sorina Mihaeia Solomon - UMF„Grigore T. Popa" lași

< »1, Etiologia bolii pa ro don ta le

Boala parodontaîă este o infecție bacteriană ., poli microbi ană , inițiată de bîonhnul (placa
fodenfară ) subgingival disbiotic, care induce o inflamație persistentă și excesivă a țesuturilor
ș parodontafe și care conduce la distracția lentă a acestora. 0 proporție importantă din populație
(.este susceptibilă față de boala parodontaîă , în timp ce anumiți subiecți sunt relativ rezistență Există ; factori de
risc sau de susceptibilitate care modulează rezistența sau predispoziția față de distracția
^■(parodontaîă (modifică ri ale ră spunsului imun., vâ rsta, tutunul, stresul, factori genetici, factori
ȘF.endocrini) (Michei ef al·., 2002], Boala parodontaîă are atâ t un impact local cât și sistemic. Prezența
ă punei parodontite netratate crește semnificativ riscul de dezvoltare al unor afecțiuni generale
ixfcardîo-vasculare, respiratorii, complicații ale sarcinii) (Michei et al,, 2002),

grî.l.l, Biofilmul dentar

pp Biofilniuî dentar reprezintă un depozit aderent de suprafețele orale, format din comunită ți
microb lene complexe conținute într-o matrice extra celui ară.

i
er- Din punct de vedere clinic, biofilniuî se clasifică în supra și subgingival· limita dintre cele
|®i»ă tipuri de biofîlm este marginea gingivală liberă, Compoziția microbiană a celor două entită ți
. ■ este diferita datorită condițiilor ecologice diferite furnizate de cele două habitate (Teugheis et ah, -3-^2012),
fe Formarea biofnmuîui supragingival începe în treimea cervicală a coroanei, în apropierea
marginii gingivale, apoi migrează în direcție coronară . Formarea biofîlmului este influențată de o serie de
factori. Astfel, modelul obișnuit de depunere se schimbă dramatic în prezența neregularită ților .și
anfractuozită ților coronare. Formarea bîofiîmunu poate începe în zona «șanțurilor, fosetelor, zonelor
interproxîmale (zone protejate de forțele externe),, iar suprafețele mugoase (margini ale coroanelor de înveliș)
amplifică acumularea (Teugheis etal, 2019),
Rata de formare a biofilnwkn dentar diferă semnificativ între indivizi șl între zonele

t «gg....cavită ții orale fiind mai rapidă la mandibulă față de maxilar, în zona molară fotă de zona anterioară ,
ri- pe fețele vesti bula re fața de cele palatînale, pe fețele proxim ale față de cele vestîbuîare sau orale,
SF-, în a p r o p ie re a z o n e 1 o r d e i n fl a m a f i e gi n g i va I ă față d c z o n e le o ei n fi a m a te. O rată c u 5 0 % m
a I m a re feri de formare a plă cii s-a observat ziua față de depunerea nocturnă (Quirynen și van Steenberghe, ri -
1989), ceea ce sugerează rolul de aport nutritiv al salivei care susține formarea plă cii și care este sfeseima] important
decâ t acțiunea antibacteriană a acesteia (Teugheis et ah, 2019). Ritmul de formare iîfcvaplă cii este aceiași ia tineri și
vâ rstnici (Teugheis et ac, 2019).
ță rtcc; Matricea exfraceîulară este formată majoritar din polizaharide predominant de origine fo-'" microbiană
(glicogen, dextran, rnutan, levan; glîco proteine le de origine salivară ), lipide rezultate jfebfom liza bacteriilor moarte,
proteine provenite rnai ales din Uza giicoproteînelor salivare de că tre fe®«foacteriî, enzime bacteriene,
imunoglobuline salivare, componente anorganice (calciu, potasiu, ioni 1. Ruorură sau fosfat) (Roman eta.,2019,
'teugheis et al.,2019).
țiwv Matricea extracelulară are un rol de: menținere a integrită ții bl orii inului, sursă de energie

1
«wpentru bacteriile din comunitate, prevenire a desică riî bacteriilor, legare a unor substanțe nutritive
teutonice, organizare spațială a speciilor bacteriene unele în raport cu altele (Gilbert et at, 1997).
Matricea extracelulară oferă un mediu specializat care diferențiază bacteriile din biofîlm fwsfoță de
bacteriile în suspensie (din salivă sau fluid crevicuîarj. Astfel bacteriile care cresc în ; comunitate (hîofnrn) se
comporta diferit de aceleași bacterii care cresc în suspensie feriridfonă « (stare planctonîcâ sau neatașatâ ) (Teugheis
etat, 2019),

299
 Manual pentru rezidențial stomatolog ie

Nu toate bacteriile orale au un potențial patogen asupra parodonțiului. Se consideră că patogenii

parodontaîi sunt frecvent izolați de la indivizi să nă toși parodontal, unde colonizează în numă r mic și nu produc
leziuni, cu alte cuvinte ei fac parte din flora mirobiana orală normală . în inițierea parodontitei se produce o
modificare a proporției bacteriilor subgingivale denumită disbioză , care se referă la scă derea numă rului
bacteriilor simbiotice (contensale) și eventuala creștere a proporției bacteriilor patogene (Berezow și Darveau,
2011),
Compoziția nncrobiană în cavitatea orală nu este uniformă , fiind descrise habitate multiple
modificabile. Astfel habitatele și deci compoziția mierobiană se modifică în funcție de o serie de variații locale.,
cum ar fi: absența dinților, extracțiile dentare, erupția dentară , cariile, parodontitele, modifică rile hormonale
legate de pubertate, modifică rile factorilor fizici locali (pH, temperatura, compoziția în oxigen sau bioxid de
carbon). O serie de elemente locale protejează placa dentară (șanțurile și fosetele oduzale) față de forțele
mecanice de eliminare, iar altele nu o protejează (suprafețe epiteliale descuamative).
Flora mierobiană parodontaiă este heterogenă (Socransky șl Haffajee, 1994; Darveau, 2009), fiind
identificate peste 400 de specii ca localizare subgingivală . Un individ prezintă doar o p r o p o r ți e d Î n toa t e a
ce st e t ipu ri de bac te r i i. F i e ca re prelevare d e p la c ă s u bginglvală coi i ți n e în ju r de 30 de specii
bacteriene diferite (Socransky șî Haffajee, 2002).
Primele bacterii care colonizează suprafețele dentare se numesc bacterii pionier, Acestea servesc drept
suport pentru bacteriile colonizatoare secundare. Aderența interbacterîană sau coagregarea interbacterîană
asigură diversificarea comunită ții microbiene a plă cii (biofilmuiui). Streptococii sunt: primele bacterii care
colonizează suprafețele dentare curate,. Iar apoi apar bacterii din genul Acthioniyces și Veidondkț EikeneJia corr-
odens, PrevoteUii îoeeckd, CapJiiocitophaga ochracea (Roman etaL,2G19),
în bîofihn se dezvoltă interdependențe și interacțiuni între speciile bacteriene (Gd'bert et aLl997), care
induc o serie de consecințe inclusiv cu Implicație clinică.
Sinteza de polimeri extract? hilari de că tre bacterii le din biofBm asigură integritatea structurală a
acestuia, protejează bacteriile față de desicare sau de acțiunea unor substanțe antimîcrobiene si reprezintă
sursă de energie pentru unele bacterii din. comunitate.
Factorii inhibitori produși de bacteriile biofilrnukn Inriud acizii organici, pcroxidul de hidrogen, eozîme
(Marsh, 1.994) si baeterioeine. Unele specii de streptococi produc peroxid de hidrogen care inhibă creșterea Sui
Âggreyatibacter actirioniycetemcomiran^ (A.uj (SIuvers et ak 1987), dar șl a lui Streptococcus rnutons (Tong et
aL 2007). A.a secretă o bacteriocină {actinobacilime) care inhibă creșterea lui Streptococcus mutems, ceea ce
explică cote ia pa inversa di titre cele două bacterii la nivel oral ia pă ci en ții cu parodontită (S hi vers et aL,
1987).
Interacțiunile metabolice dintre bacteri.de plă cii cresc eficacitatea metabolică a acestora (Costerton,
1.995). Marea majoritate a bacteriilor colonizatoare inițiale {Streptococccus și Actinorryces spp) sunt aerobe șl
folosesc ca sursă de energie zaharurife, în timp ce bacteriile care predomină în placa matură sunt anaerebe și
azabarolitice (nu degradează zaharorij și folosesc ca nutriențl aminoacizi și pe pilde mici fLoesche et a 1,1968).
Speciile de Streptococcus șl Âctinoniyces eliberează ca produși finali de metabolism lactat șl format, care pot fi
folosit I în nmetabohsmul altor bacterii de exemplu Veuloneîla șl A. a ("Brtnvn și Whitofey et ah, 2007; Egiand
et al., 2004}. Trep o n etna den tko / a p r o du c e a c i d s u crime ș i C ampyîoha eter rec tus p r o di ] ce p r o foii
e rn, i a r c e î d o i produși sunt folosiți în metabolism ui iui Porphyronwnas g irigi vedic crescâ nd rata de
dezvoltare a acestuia. pQrphyromonas ppagkohs furnizează acid izobudric, care stimulează creșterea d.u
Trepcmema derdccia (Grenicr, 1992). Toleranta lui Ponrhyronmncr gkgkaik ia mediu acid este redusă , dar
PiMobactedum nudeckum poate favoriza dezvoltarea lui pnn creșterea pHmîiu local în urma sintezei de amoniac
plecâ nd de la acidul asparfîc și glutamic din fluidul suleu Iar (Roman et ai., 2019), '
: I
Rezistența la antibiotice este drastic crescută în biofilm, Aproape fă ră excepție, bacteriile din biofilm
sunt pâ nă Ia 1.000 de ori mai rezistente la antibiotice în comparație cu bacteriile în stare planctonică (Teughels
i et aî,, 2019, Costerton et ah, 1994). Porphyrornonas gingivalis conținut în biofilm tolerează o concentrație de
Metronidazol de 160 de ori mai mare decâ t concentrația

300
y -·
o
u i
-
cțc
a Cap. 4 Parodontotogie
1 Iri
1 ' -ri jnhibitorie minima fața de bacteria care crește în suspensie (stare pîanctonică ) (Wright et al.,
■ fi
1997), Există mai multe mecanisme care pot explica rezistența la antibiotice a bacteriilor din
T
bîofiim:
. -rata de creștere mai redusă a bacteriilor din bîofdrn (asociată cu lipsa de diviziune a
(ri acestora și scă derea susceptibilită ții la antibiotice) (Potera, 1999);
-scă derea difuziunii antibioticului prin matricea extracelulară a plă cii;
-sinteza unor enzime bacteriene QMactamază , formaldehid-debidrogenază ) care
. degradează unele antibiotice (Wilson et al, 2000);
-existenta în bîofilm a unor populații bacteriene „super-rezistente" la antibiotice (Socransky
" șl Haffajee, 2002), care pot elimina antibioticul în exteriorul celulei (Broon et ai, 2000) cu ajutorul
pompelor de eflux (Socransky șî Haffajee, 2002);
-schimburile de informație genetică (ADN bacterian) (Teugbels etaf, 2019),
Consecințele clinice imediate care rezultă din informațiile anterioare se referă la
necesitatea de rupere a integrită ții bi o filmului subgingival prin mijloace terapeutice mecanice,
pentru a nu permite bacteriilor să persiste și să fie protejate de comunitate,

llri Complexe bacteriene ale bîofilmului subgingival

Diferitele zone ale cavită ții orale sunt colonizate de grupuri specifice de bacterii, care se
asociază între ele în funcție de condițiile oferite d<? un anumit habitat și în funcție de preferințele
eter metabolice, Atunci câ nd este detectată prezența unei anumite bacterii subgingivale există șanse
foarte man de a fi detectată prezența altor bacterii aparținâ nd aceluiași grup. Grupul care conține
■ eteeterii care se regă sesc constant împreună în regiunea subgîngivaîâ este denumit complex

i • bacterian, Parodontita este asociată cu prezența unor complexe bacteriene subgingivale specifice
cțSocransky et al·, 1998; Haffajee et al,, 1999; Roman et al, 2019), Astfel, complexul roșa este
reprezentat -de Tannerella forsythfG, Porphyromonns gingivalis șî Treponema denti.cokn Acest
ri complex a fost asociat, pungilor profunde și zonelor cu pierdere de atașament (Socransky et
ai.1998; Haffajee et al.1999),
||A Complexul portocaliu include: Campylobacter spp fC.gracîlis, C.reclus, C.showae),

c Eubacterium nodatu rn, Fusobacterium spp, Peptostreptococcns mieros (Parvîmonas niicra),

Prevotella intermedia și Streptococcus consteflatus, Speciile complexului roșu sunt de obicei
asociate cu cele aîc complexului portocaliu, dar nu cu alte complexe. Speciile complexului
portoca3iu preced și favor izpază cQîOn;zarea zonelor s11bgin giva 1 e dc că tre bacteri? ie compienu 1 oI
moșu (Socransky et al, 1998; Haffajee et al, 1999). Complexele violet, verde și galben sunt
compatibile cu starea de să nă tate parodontaîă (diacon et M ou ton, 2003). A, a (se roti p b) nu
aparține niciunui complex,
fri: Aggregatibacter (Actinobacillus) actinornycetemcomitans
ri Aggregatibacter actfnomycetenicomitans (Am) este un cocobacîl Gram-negativ, non-motu,
rtâ pnofb (necesită dioxid de carbon pentru creștere), facultativ anaerob (nu are nevoie de
fanaerohioză strictă ), zaharolitic, El este un parodonto-patogen recunoscut (Genco et al, 1996).
A Deși parodontita agresivă localizată (PAL - actuala parodontîfă cu localizare incisivo-
teiolara) nu este cauzată de monoînfecția cu A,a, această bacterie este considerată un parodonto-
fpatogen major ai PAL din mai multe motive, care sunt redate în continuare;
1)Bacteria este evident asociată cu boala, A,a fiind detectat mal frecvent; la persoanele cu
parodontita decâ t ia cele să nătoase (Slots et al,,. 1980; Zambon et al, 1983), la pacienta cu PAL
■decâ t la pactențb cu alte forme de parodontita (Zambon et aL, 1983), în leziunile active în
eoni pa rafie cu zonele inactive (Lîndhe, 1998), în pungile parodontale profunde față de cele rnai
Superficiale, în defectele înfraosoase față de defectele supraosoase (Van derWeijden et al, 1994),
y 2) Tratamentele care au dus Ia eradicarea subgingîvală a Iui A,a au condus la îmbună tă țiri
clinice marcate, lipsa eradică rii acestuia fiind corelată cu eșec terapeutic (Van Wînkelhoff 1992).
ri. 3) Există un titru mare de anticorpi față de A,a. la majoritatea subiecților cu PAL (Lindhe,
ta 1998).

1 301
,■
Manual pentru rezidențial-stomatologie

4) A,a posedă multipli factori de virulență , care pot induce leziuni parodontale, A,&
sintetizează o leucotoxină care produce pori în membrana PMN și a unor populații de limfocite,.
distrugâ nd astfel prima linie de apă rare a parodonțîului și protejâ nd bacteria față de distrugere
Clona JP2 a bacteriei produce de 10-20 de ori mai multă leucotoxină decâ t alte clone (Haubeket
â l„ 2008]. Majoritatea sușeior de A.a produc cantități reduse de leucotoxină , de aceea, din punct de
vedere diagnostic, simpla detecție a acestei bacterii în zona subgingivală nu este neapă rat un
indicator al parodontiteî (Teughels et al·, 2019 )
An sintetizează colagenaze, prezintă LPZ de suprafață și poate invada țesutul gingival·
Acest aspect are implicații terapeutice extrem de importante (se iau in considerare terapii
adjuvante de eradicare a bacteriei}.
5) Persoanele purtă toare de A.a prezintă un risc mai mare de a dezvolta PAL decâ t
nepurtă torii (Fine et al·, 2007; Haubek et al., 2008). Nivelele de A.a în placa subgingivală cresc
semnificativ cu aproximativ un an înainte de apariția semnelor clinice de boală (Bogert et al·,
1989), ceea ce are implicații clinice preventive importante (eliminarea bacteriei din habitat dacă
este detectată , chiar în lipsa semnelor de parodontitâ ).
Pierderea viitoare de atașament este corelată nu numai cu simpla prezență a patogenilor
parodontali, în particular a lui A.a și Porphyromonasgingivalis, ci și cu existența unui prag numeric
de IO6 celule microbîene (Haffajee și Socransky, 1994).
Porphyromonas gingivalîs
Porphyromonas gingivalîs este un coco-bacil, Gram-negativ, strict anaerob, care formează
colonii maro închis-negre (Charon și Mouton, 2003). Este un parodonto-patogen recunoscut
(Gene o et al, 1996) fiind o specie dominantă ca p re valență și numă r în majoritatea leziunilor de
parodontitâ cronică (denumire actuală parodontitâ), Porphyromonas gingivalîs este detectat și în
zona subgingivală a paciențîlor să nă toși parodontal (Riep et al, 2009), în leziunile din PAL, dar și
în parodontitele cu evoluție rapidă (Gajardo et al·, 2005; balauri. et al., 2007).
Porphyromonas gingivalîs prezintă o serie de factori de virulență , care pot explica rokd lui
important în distracția parodontală . Acesta prezintă o capsulă, fim brii de suprafață , LPZ de
suprafață, sintetizează un arsenal proteoiîtic important (gingipaine) șî produși de metabolism
toxici avâ nd capacitatea de a evita sistemul imun al organismului,
Porphyromonas gingivalîs poate fi un patogen cheie în dezvoltarea parodontiteî prin
declanșarea unui ră spuns imun, permițâ nd stabilirea unei comunită ți microbîene disbiotice care
este responsabilă de inflamația intensă . El inhibă imunitatea înnă scută de la nivelul parodonțiuitd,
ceea ce duce la modificarea creșterii întregului bîofîlm și modificarea proporției bacteriilor și
distrugerea consecutivă a relațiilor homeostatice normale ■ floră microbiană -parodonțiu
(Hajishengallis et al., 2012). Porphyromonas gingivalîs susține deci și stabilizează restul florei
microbîene asociate cu statusul de boală, Această idee are implicații clinice: eliminarea Uri
Porphyromonas gingivalîs din biofilmul subgingival poate reprezenta una dintre țintele terapiei
parodontale (Hajishengallis et al·, 2012),

Factori de virulență ui bacteriilor subgingivale

Factorii de virulență a.i bacteriilor subgingivale sunt reprezentat? de:
1) Produșii de metabolism, și substanțele toxice produse de bacterii .
2) Proteazele bacteriene
3) Fimbriile bacteriene
4) Capacitatea de evitare a sistemului imun al organismului .
5) Lipopolizaharidele

1) Produși de metabolism șî substanțe toxice produse de bacterii

Activitatea metabolică a lui Porphyromonas gingivalîs determină formarea unor produși de
metabolism (hidrogen sulfurat, metil-mercaptan),. care an un efect toxic asupra țesuturilor
parodontale, MetiFmercaptanul este responsabil de lă rgirea spațiilor interceluîare ale
epîteliului și alterează metabolismul fîbroblastelor (Johnson et ah, 1992),
302-
 Cap, 4 Parod.ontofogie

Alți produși de metabolism sunt acidului acetic, acidului propionic, acidului butiric, care A. au un efect toxic asupra
celulelor gazdă . Acidul butiric induce apoptoza fibroblastdor, a celulelor epiteliale gingivale, Hmfocitelor B și T
(Enersen et al·, 2008; Evaldson et al., 1982; Jakubovics et
T al., 2005).
2) Proteazele bacteriene
Acestea pot degrada structuri proteice ale parodonțiului ca eiastină , colagen, fibronectină . In urma
acestei degradă ri rezultă peptide folosite de bacterii ca sursă de nutrîenți, este compromisă Integritatea tisulară ,
și este facilitată invazia microbiană a țesuturilor parodontaJe. 2 Activitatea proteoiitică din placa subgingivală
este strâ ns corelată cu markeril clinici ai parodontitei (O'Brien-S'impson etal, 2004),
Porphyromonas gingivaiis produce două ristein-protemaze denumite gingipaine, care interferează ră spunsul Imuno-
infîamator conducâ nd la creșterea distracției parodontale.
. Gingîpainele distrug TNF-a, dar, în același timp, pot activa secreția citokinelor, de exemplu cresc sinteza de
Interleukîna-6 (ÎL-6) și iL-8 de că tre monoclte. în același timp, gingîpainele au rol ’ important în adeziunea bacteriei
și degradarea tisulară fDige et al, 2009; Teughels et al·, 2019).
A Gingîpainele lui PurphyrornonGS gmgiaaiis degradează componente ale complementului fC3, C4, :W- C5, factor B);
ceea ce protejează bacteria de fagocitoza mediată de complement (Teughels et al,
S
ft 20 î'>).

I
yg 3) Fimbriiie bacteriene
. Fimbriiie sunt excrescențe care ies cu câ țiva micrometri în afara membranei celulelor
.. bacteriene.. Fimbriiie unor bacterii, de exemplu ale lui Porphyrofrionas gingivofy favorizează j)-adeziunea bacteriei
(prin interacțiunea cu streptococii orali sau cu proteine ale rnafricîi

I Jmextracelulare a structurilor parodontale ~ colagen, fibronectină ] și sunt intens îmunogene

Jtotimulâ nd reacțiile imune cum ar fi secreția de IL-6 și de IL-S (Teughels et al·, 2019).
4) Capacitatea de evitare a sistemului imun al organismului
Bacteriile parodonto-patogene evită sistemul imun al organismului ioiosindu-se de:
- Capsula extracdulară . Unele bacterii p mm donto-patogen o cum este Porphyronwnas
■ ■gingivcdis produc o capsulă polizaharidă extraceldarâ (înconjoară membrana celulei bacteriene),
ggy care protejează bacteria de sistemul imun al organismului.
- Sistemul profeolitic ce degradează unele componente ale sistemului Imun (de exemplu
-componente ale compiementukd), ceea ce contribuie îa rezistența ia fagocîtozâ mediată de
complement (Teughels et al, 2019).
ri-ri - - Invazia tisulară . Toate bacteriile complexului roșu, dar și A.a pot invada celulele epiteliale
rid gi n g î va I e (Te ugh els e t; al, 2019). Po rp hyroșnon as g ; ng i va iis p o a te i n va da și țesu 1. u 1 c o n j u n c 1i v
fi gingivai, Se considera totuși, că Porphyromonas guigivaiis se gă sește mai ales în țesutul epitehal,
: iar invazia țesutului conjunctiv se produce în stadii mai avansate ale distracției pacedontab-r ca o
y . consecință a irdlamatiei și distracției tisulare (Johnson etal·, 2008: Teuchds et al·, 2019).
mec Invadarea celulelor gazdă asigură protecția bacteriilor fața de sistemele de apă rare ale
organismului. Din punct de vedere clinic, invazia țesuturilor parodonfale poate explica eficacitatea
parțială a terapiei mecanice suhgîngivale în parodonfite, ceea ce, în anumite situații clinice ar putea
IWPlîica terapia antibiotică adjuvantă terapiei mecanice,
5) L i p o p o 1 i z a h a r i d e I e
Lipopolizaharidcle (LPZj sunt molecule mari formate dintr-o componentă Kpidică (lipid .4)
ș i u n a poliza b a r i d i c ă. L fi A ca r e s e g ă s e s c î Î I ? n e n) b r a r? a e xt c r n a v bac te r i bor G r a m - n ega t T e
indcic
Mr ră spuns imun puternic din partea organismului, LPZ i.nteraețîoneaxă cu receptorii de pe
( suprafața celulelor Imune rinacrofage, monodie, cehbc dendnflce și limfocite Bj declanșâ nd o ^pSiberare a
mediatorilor proinfiamatori de tipul citokinelor de că tre aceste celule (Teughels et al·,
? 2019), ceea ce antrenează o serie de reacții în cascadă , care duc îa distrucția parodonțiului (vezi
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

Consecințele clinice ale transmisiei și translocării bacteriilor subgingivale

Din punct de vedere clinic, transmisia patogenilor parodontaii dintr-un locus în altul poate periclita
rezultate terapiei parodontale, iar transmiterea acestor bacterii de la o persoană la alta poate reprezenta o
problemă în termeni epidemiologie^ de transmitere a parodontitei. Totuși, semnificația clinică a acestor
modalită ți de transmitere a bacteriilor subgingiva le patogene este dificil de cuantificat (Teughels et ak, 2019),
A.a poate fi translocat prin intermediul sondei parodontale dintr-un locus infectat într-un locus
neinfectat de această bacterie (Christersson et al,,1985), fă ră a se ști dacă este vorba despre o colonizare
subgingivală temporară sau permanentă. Translocarea bacteriilor subgiogivale patogene depinde de statusul
suprafeței pe care bacteriile o întâ lnesc; existența unor colonizatori bine stabiliți în habitatul respectiv sau
suprafețe curate (Teughels et ak, 2019).
Translocarea bacteriilor parodonto-patogene din zone subgingivaie în zone periîmpfantare sterile este
rapidă șî dovedită de foarte multe studii, Astfel, din punct de vedereclinic, la pacienta cu .edentații parțiale,
dinții reprezintă un rezervor bacterian pentru colonizarea regiunilor periîmplantare (Teughels et ak, 2019).
Se consideră că atâ t cantitatea totală de placă, câ t șî compoziția microbiană specifică a acesteia,
contribuie la tranziția din starea de să nă tate în starea de afectare parodontală (ipoteza ecologică a plă cii în
etiologia bolii parodontale) (Marsh et al, 1994; Mark vriefoh et ak, 2016). Homeostazia microbiană din starea de
sănă tate este controlată de organism prin temperarea reacțiilor imuno-inflamatorii din zona subgingivală .
Perturbarea ră spunsului imun al organismului la nivel parodonțiului poate apă rea ca o consecință a unei
acumulă ri excesive de placă subgingivală , a unor factori ai organismului cum ar fi declanșarea unor bob auto
imune, modifică ri ale echilibrului hormonal (graviditate) și a unor factori de mediu (fumat, alimentație)
(Teughels et ak, 2019), inflamația locală care antrenează la râ ndul ei creșterea fluxului crevicular și distrucție I
o cal ă, d et e r m i n ă m o d i fi car e a p o p u. 1 ați e i b a c t e r i en e a p 1 ă c ii, c u scade re aba c te r 1 î 1 o r
con i e n sa i e și tranziția spre specii parodonto-patogene (disbioză ), ceea ce poate duce la dezvoltarea
parodontitek Comparâ nd mîcrobiota subgingivală (compoziția plă cii) in tranziția de la să nă tate la parodontită,
au fost observate urmă toarele schimbă ri; de la bacterii Grarn-poziirve spre Geamii egative, de la coci ia barili, de
la bacterii non-moții e la specii morile, de ia bacterii facultativ anaerobe la bacterii strict anaerobe, de la specii
fermentative la specii prcteolitice (Teughels et ak, 2019)
Din punct de vedere clinic, este important de considerat că intervenția terapeutică are în vedere
reducerea, și chiar eliminarea stimulului care a condus la dtsbioză , ceea ce, de cele mai multe ori, restabilește
homeostazia microbiană subgingivală , mai degrabă decâ t țintirea terapeutică a unor bacterii specifice (Teughels
et ak, 2019). .ra

2.2. Mecanisme de producere a distracției parodontale

2.2.1. InfSamația cronică și distracția parodontală
în. condiții de să nă tate parodontală , biofiimul subgingivai stimulează continuu recrutarea de leucocite
polimorfonucieare neutrofile în sulcus și țesutul conjunctiv gingival de sub epiteliul joncțional (Cooper et ak,
2013), unde se formează un infiltrat local neutrofilic (mfiamație subclînica fiziologică ), care controlează
provocarea microbiană și ajută la menținerea homeostaziel parodontale (Page et ak, 1997). Astfel, după
fagocitarea microorganismelor, neutrofilele intră în apoptoză si sunt fagodiate de macrofagele tisulare,
prevenindu-se astfel degranularea intra- tisulară a neutrofilelor și daunele colaterale consecutive enzîrneior
lîtîce și speciilor reactive de oxigen conținute de acestea. în cursul apoptozei, producția citokinelor
proinfiamatorii este suprimată , Fagocitarea neutrofilelor apopfotice de că tre macrofage (pentru cură țarea
zonei) induce sinteza de mediatori lipidicî endogeni cu efect an ti in fi amator (Hpoxîne) (Medzihtov, 2008) de
că tre celula fagocitică și inițierea fazei de rezoluție (stopare) a inflamației (Fox et ak, 2010), în care este oprită
acțiunea celulelor inflamatorii (Frerire. și Van Dyke, 2008), in fi am ați a este deci un proces care include
mecanisme proinfiamatorii de anihilare a microorganismelor dar și mecanisme de rezoluție care limitează
distracția. (Kantarci et ak, 2006).

304
 Cap. 4 Parodontoiogîe

Din punct de vedere clinic, stimularea sintezei mediatorilor lipidici endogeni cu rol antiînflamator
(Hpoxinej sau aportul unor molecule similare exogene (resohdne) poate să fie o ■· speranță de perspectivă
pentru terapia adjuvantă a parodontitei fPreshaw, 2019).
îdeea de bază în patogeueza parodontitei este ca excesul de bacterii parodonto-patogene subgmgivale
declanșează , la indivizii susceptibili, un ră spuns imuno-inflamator intens și necontrolat la nivelul parodonțiului,
care determină distrucția lentă a structurilor parodontale. Procesele patologice din boala parodontală sunt
mediate de un consorțiu poli microbi an mai degrabă decâ t de parodonto-patogeni individuali (Teughds et ac,
2019). Cea mai mare parte a distracției parodontale se produce prin mecanism indirect, adieri prin reacții
endogene de distracție, inițiate de bacterii și produșii lor, De fapt, celulele locale parodontale (neutrofiie,
macrofage, fibrobiaste, keratinocife, celule endoteliale, osteoclaste) devin un participant major al distracției
parodontale (Page et al... 1997; Balles-Kogan și Amar, 2004).
Prezența șl persistența unui numă r mare de bacterii subgmgivale Gram-negative parodonto-patogene,
virulente., determină pă trunderea unei cantități mari de LPZ în țesuturile parodontale., ceea ce dereglează
reacțiile imuno-infla maiorii locali?. Neutrofilele recrutate în numă r prea mare în parodonțiu devin
hiperfimcționaîe prin stimularea de către LPZ și secretă o cantitatea prea mare de mediatori pro-inflamatori
(crește și activitatea enzimatieă și cea de formare a speciilor reactive de oxigen) (Ryder MI, 2010). Neutroiilek·
pot fi însă și genetic hi per funcționale (Scolt și Krauss, 2012"), Ș i alte celule locale stimulate de LPZ sintetizează
cantită ți exc e s i ve, n e c o π t r o 1 a te., d e mol e c u 1 e c u e f e c t p r o i n fi a m a i o r (ci t o k i π e, c i i e m o k
ί n e, rn e d i a to r ι1î ρ 1 d I c ?., metaloproteînaze), care amplifică infiamația și produc distrucția parodonțiului
(Roman et al·, 2019)/
In plus, LPZ bacteriene, dar și unii mediatori pro-inflamatori care se gă sesc în exces în parodonțiul
inflamat pot deregla apoptoza neutrofilelor și. crește longevitatea lor în țesuturi (Bolta sK et al, 2001), crescâ nd
în același timp riscul de eliberare extracelulară a conținutului enzirnatic a! neutrofilelor, cu potențial distructiv
parodontal,
.Stimularea baeteriană continuă determină instalarea unei inflamați} cronice locale, infiamația cronică
parodontală fiind caracterizată de (Freire și Van Dyke, 2013; Page et al, '1997: Nusshaum și Shapira, 2011);
v dearence ineficient al neutrofilelor în condițiile unui numă r excesiv de microorganisme suhgingivale;
ri dereglarea/întâ rzierea apoptozei neutrofilelor și degranularea lor infra-fisulară , cu producerea de leziuni
parodontale (daune colaterale);
- supra-producția de radicali bberi cu efect distructiv local, prin activare continuă ;
- supra-producția de mediatori proinflamatori (citokine) prin activare continuă ., ceea ce întreține rit amplifică
infiamația, promovâ nd distrucția;
faza de rezoluție (stingere) a in îl a fixației este ineficientă,

2,2,2, Distrucția parodontală indusă de citokine

Citokîneîe sunt polipeptide secretate de celule, care permit celulelor să comunice între ele. )n țesutul
parodontal, cito Rinele sunt secretate de celule in fi amator îi (neutrofiie, macro fage, iimfocite), dar si de celule
constitutive ale parodonțiukn (fibrohlaste, celulele epiteliaîe) ca ră spuns Ia stimularea LPZ. Citokinele se fixează
pe receptorii celulelor țintă și declanșează un ră spuns biologic (sinteza unei anumite proteine) (Page et al,
1997), Citokîneîe au un rol fundamental în reglarea ră spunsului îrnuno-infiarnatGr și combaterea infecțiiIor, dar
ele pot avea șî efecte biologice care conduc la leziuni în condițiile unei in flama ții cronice. Producția prelungită
șî excesivă a citokinelor la nivel parodontal conduce la distrucția acestuia, care este caracterizată de semnele
clinice și radiografice ale parodontitei (Preshaw,2O19)r Citokîneîe mediază distrucția țesutului conjunctiv și a.
osului prin stimularea fibroblastelor și osteodastelor să sintetizeze metaloproteinaze capabile să degradeze
structuri ale acestor țesuturi. Pe lâ ngă citokîneîe cu efect proinfîamator, există și citokine care au
efecțța'ntîînfianiator, cele mai implicate citokine din i n fl a m aț i a p a r o d o n tal ă fii n d p r e z en ta te în con ti
π uar e. y ,

305
Μα η a a I pentru rezide nți at-stomato log ie ■
.· ?
Jnterîeukina-ΐβ (IL-Ιβ) are un roi esențial în inflamație și imunitate, inducâ nd secreția altor mediatori cu
rol în modifică rile inflamatorii și leziunile tisulare, IL-Ιβ este secretată de monocîte, macrofage și neutrofile, dar
și de alte celule locale, IL-1 β are urmă toarele efecte (Preshaw, 2019];
- crește expresia moleculelor de adeziune ICAM la nivelul celulelor endoteliale și sinteza chemokinei
CXCL8, ceea ce stimulează infiltrarea neutrofilelor în țesuturile afectate;
- are rol în imunitatea adaptativă : reglează dezvoltarea celulelor prezentatoare de antigen, stimulează
macrofagele să sintetizeze IL-6, care la râ ndul ei stimulează activarea limfocitelor B;
- stimulează diferențierea celulele T helper (Vander et al 1998);
- are un efect sinergie cu prostaglandîna E2 (PGE2);
- stimulează celulele parodontale locale (fibroblaste, celule endoteliale, monocîte) să secrete
metaloproteinaze, care provoacă distracția țesutului conjunctiv.
Factorul de necroză tumorclâ-a (TNF-α) este un mediator cheie în patogeneza parodontitei și prezintă
multe dintre efectele Π.,-1β, TNF-α are urmă toarele efecte (Preshaw, 2019, Szatmary, 1999):
-crește activitatea neutrofilelor;
-stimulează sinteza metaloproteinazeîor,
-induce apoptoza fibroblastelor,
-stimulează producția de IL-Ιβ și PGEz,
- limitează reparația tisulară locală ,
-activează osteodastele provocâ nd resorbția osoasă asociată bolii parodontale,
Prostaglandîna Ed (PGE2) este un metabolit lipidic cu efect proinflamator, PGE2 determină ;
- vasodilatație,
- resorbție osoasă osteoclastică (Offenbacher et ai 1993),
- sinteza crescută de metaloproteinaze de că tre celulele parodontale locale (Miyaura et aL2000),
Antiinfiamatoarele nesteroîdiene inhibă faza de rezoluție/terminare a inflamației și favorizează
dezvoltarea inflamați ei cronice persistente prin inhibarea PGE2, care la o anumită concentrație prag
semnalizează inițierea mecanismelor de rezoluție a inflamației (Levy et al, 2001), Din punct de vedere clinic,
administrarea adjuvantă îndelungată a antiinfiamatoarelor nesteroîdiene în tratamentul parodontitei nu este
recomandată , datorită efectelor secundare importante (Preshaw, 2019),
Unul dintre efectele citokinelor proinflamatorii este stimularea celulelorlocale parodontale să
sintetizeze metaloproteinaze, ceea ce favorizează distracția parodontală . Metaîoproteinazele sunt o familie de
endopeptidaze zinc-dependente responsabile de degradarea tuturor constituențiior matrîcii extracelulare (Page
et al, 1997, Mc Crudden et al, 2016). Metaîoproteinazele sunt produse mai ales de fibroblaste, care sintetizează
metaîoproteină ză ri (colagenaza 1), care ajută la menținerea homeostazlei parodontale, în țesuturile parodontale
inflamate, neutrofilele care infiltrează în numă r rnare țesuturile, eliberează cantită ți mari de metaloproteinază -8
și metaloproteinază -9, care au o eficiență crescută de distrugere a colagenului tip 1 (principalul constituent al
ligamentului parodontal) (Nicu și Loos, 2016),
în parodontită , metaîoproteinazele contribuie și la recrutarea și activitatea osfeodastdor (Preshaw,
2019).
Inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor (TIMP) sunt sintetizați local și aderă de moleculele de
metaloproteinaze, Inhîbâ ndu-îe activitatea, în parodonțîul să nă tos, TIMP echilibrează acțiunea
metaloproteinazelor, în parodontită, se consideră că sinteza de metaloproteinaze depă șește capacitatea de
neutralizare de că tre TIMP (Mc Crudden. et aL 2016}.-

2.2.3. Formarea pungilor parodontale

Semnele clinice ale parodontitelor (mobilitatea, migră rile secundare, pungile parodontale, recesiile
gingivale, pierderea dentară ) sunt consecința pierderii atașamentului dintre dinte șl structurile sale de
susținere, după distrugerea ligamentelor parodontale și resorbția osului alveolar, . . ...

306
 Cap, 4 Parodontoiogie

intensificarea acumulă rii biofilmului și a inflamației gingivaJe cronice determină

vasodilatație, creșterea permeabilită ții vasculare, formarea edemului gîngival șî adâ ncirea
sulcusului. ceea ce face șî mai dificilă eliminarea biofilmului subgingivaî. Continuarea agresiunii
microbiene suhgingivale, determină creșterea infiltratului inflamator gîngival, mai ales neutrofiUc,
ceea ce continuă distracția colagenului în anumite zone subepîteliale urmată de proliferarea
epitelială compensatorie, care încearcă să mențină intactă bariera epitelială (Preshaw, 2019}.
Astfel, ia naștere punga parodontală adevă rată . Distrugerea colagenului se datorează
metaloproteinazelor sau eliberă rii intra-tisulare necontrolate a enzimelor ci intoxice lizozomale
ale neutrofileior, prin degradarea anarhică a acestora în parodonțiu (Cooper et al., 2013).
Primele faze ale formă rii pungilor parodontaîe adevă rate sunt determinate de o combinație
de factori:
^detașarea celulelor din zona cea mai coronară a epit.edului joncțional,
-migrarea apicală , în zona de distrugere a fibrelor de colagen, a celor mai apicale celule ale
epiteliului joncțional pentru menținerea intactă a barierei epiteliaîe. Epiteliul pungii si cel de
atașament devin subțiri și ulcerate și sâ ngerează mai ușor (la sondare} (Preshaw, 2019}

AL2A Distrucția osului alveolar

Resororia osului alveolar se produce Simultan cu distrugerea ligamentului parodoutai cun
țesutul parodontal inflamat Distrugerea osoasă este inițiată în condițiile în care concentrația
mediatorilor pro inflamai ori în țesutul gîngival atinge un anumit prag critic. care activează caile
efectoare ale resorbției, osoase, iar mediatorii proinflamatori penetrează pâ nă la o distanță critică
de osul alveolar (Graves și Cochran, 2003). Osul se resoarbe astfel încâ t deasupra lui rrebvâ e să
persiste o înă lțime minimă de 0,5-1 mm de țesut conjunctiv neinflamat Resorbția osoasă se
oprește îa o înă lțime de minim 2,5 mm între os și depoziții] bacteria n subgingivaî al pungii
t(Waerhaug, 1979). Resorbția, osoasă osteodastîcă este activată de mediatorii proinflamatori (IL-
ip, TNF-u, 1L-6, PGE2), astfel că osui se retrage din fața frontului inflamator.
Sistemul RANKL-osteoprotegermă. Are un rol important în resorbția osului alveolar.
RANK este receptorul activatorului NF-kB și este un receptor de pe suprafața celulelor
progenitoare osteodastice. RANKL este li gâ nd pentru receptorul activatorului NF-kB (RANKL).
RANKL se leagă de RANK și stimulează diferențierea și activarea osteodastîcă, Osteoprotegerina
emtagonizează efectul RANKL prevenind atașamentul acestuia de receptorul progenitorîîor
qsteoclastici, Cifokinele proinflamatorii cresc expresia RANKL șî deci activarea osteodastîcă
(Preshaw, 2019),

2.3, FACTORI PREDISPOZANȚ Î Ai BOLII PARODONTALE

:
t- Factorii predispozanțî ai bolii parodontale creează , prin partîcuîarită țle lor anatomice
și/sau fîzîo-patologice, condiții, favorabile pentru acțiunea factorului etiologic reprezentat de
hiofilmul parodontal, favorizâ nd apariția bolilor parodontale. Acești factori pot fi:
locali,
ic - sistemid,

2.3,1. Factorii predispozanțî locali

Din categoria factorilor predispozanțî locali fac parte tartrul, anomaliile dento-maxiîare,
trauma oduxală , obiceiurile vicioase, unele iatrogenii, efectele radioterapie!,
ră cești factori acționează asupra parodonțiului prin:
» crearea de zone de retențîe pentru placa bacteriana cu acumularea acesteia: tartru, unele
anomalii dentare și dento-maxiîare, lucră ri protetice cu margini îa distanță de marginea
■i gingivaiă , obtură rii Readaptate în vecină tatea marginii gingivaje, materiale de obturație
sau -de placare protetică poroase, aparate ortodontice
: * nerespectarea spațiului biologic; marginile lucră rilor protetice și materialele de
obturație inserate profund în șanțul gîngival agresâ nd inserția epitelială ,

507
Manua 1 pentru rezideniial-stomatologie

* crearea de condiții anatomice vulnerabile la acțiunea bacteriilor parodonto-patogene: parodonțiu

fin și septuri interdentare fine în cazul unor anomalii dento-maxiîare,
* microtraume repetate asupra dinților: croșetele neadaptate ale protezelor mobilizabiie, lucră ri
protetice sau obtură rii înalte, migră ri dentare, obiceiuri vicioase,
* forțe necorespunză toare ca amplitudine și direcție: anomaliile dento-maxdare, tratamentul
ortodontic condus neadecvat.
Prezentă m, în continuare, o parte din acești factori predispozanți locali.

Tartrul dentar
Acțiunea tartruiui asupra parodonțiului (Hinrichs și Thumbigere - Math, 2019] se exercită prin:
» suport și menținere a plă cii bacteriene - prezintă locusuri de colonizare bacteriană devenind
suport pentru straturile biofilmului parodontal, menține placa în contact strâ ns cu țesutul gingival,
• împiedicarea/îngreunarea cură țirii artificiale șî autocură țirii, accesului substanțelor dezinfectante la
suprafețele dentare și șanțul gingival,
9
iritația mecanică a marginii gingivale.
Tartrul dentar este un complex organo-mineral ce rezultă prin mineralizarea plă cii bacteriene depuse
pe dinți sau altă structură retentivă aflată în cavitatea orală : lucră ri protetice, componente ale aparatelor
ortodontice, obtură rii (Hinrichs și Thumbigere -Math, 2019],
Raportat la marginea gingîvală , tartrul dentar poate fi. (Hinrichs și Thumbigere -Math, 2019; Dawes,
1998):
- supragingival, situat deasupra marginii gingivale spre coronar, vizibil în cavitatea orală ,
- subgingival, situat sub marginea gingîvală spre apical, nu este vizibil în cavitatea orală , poate fi
evidențiat prin explorare cu sonda.
Tartrul subgingival este expus în cavitatea orală odată cu instalarea retracției gingivale devenind
supragingival.
Apariția tartruiui se face prin calcificarea plă cii bacteriene, primele nuclee de calcificare a matricei
interhacteriene apă râ nd ia 4-8 ore de depunere a plă cii. Calcificarea plă cii poate ajunge Ia 50% în primele 48 de
ore, ajungâ nd la 60-90% în 12 zile. Inițierea calrificarii și rata accumulâ rii de tartru variază de la un individ Ia
altui dar și la același individ în funcție de topografia dinților și de moment. Astfel, tartrul se depune mai ușor pe
suprafețele dentare aflate în vecină tatea orificiilor de deschidere ale glandelor salivare principale: fețele
lînguale ale frontalilor inferiori și fețele vestibulare ale molarilor superiori (Hinrichs și Thumbigere ~ Math,
2019],
Formarea tartruiui se face cu o creștere medie de 0,10-0,1.5%/zi față de cantitatea existentă deja,
atingâ ndu-se un nivel maxim intre 10 să ptă mâ ni și 6 luni după care depunerea de tartru se reduce sub acțiunea
mecanică limîtantă a pă rților moi (Hinrichs și Thumbigere - Math, 2019)-
Culoarea tartruiui poate varia de Ia galben spre brun la tartrul supragingival, accentuarea culorii
provenind de la pigmenții aii menta ri, tutun sau bacterii cromogene, pâ nă Ia brun închis șl cenușiu la tartrul
subgingival.
Tartrul subgingival este mai aderent și mai dur decâ t tartrul supragingival, însă tartrul dentar este
imposibil de îndepă rtat de că tre pacient prin mijloace casnice indiferent de situasem iui (Hinrichs șî
Thumbigere - Math, 2019).
Compoziția tartruiui dentar (Hinrichs, 2019; Jin, 2002; White, 1997; Mandel, 1986):
Conținutul organic este format din:
- componente proteice (5,9-8,2%);
- carbohidrațî (1,9-9,1%)
- lipide 0,2%
- leucocite; ■
- microorganisme;
- celule epitehaie descuamate. ......
Conținutul anorganic diferă ușor în funcție de situarea tartruiui supra- sau subgingival dar eî reprezintă
componenta majoritară - aprox.70-90%. Componenta anorganică a tartruiui

308
 Cap, 4 Parodontologie

supragingival este dominată de fosfatul de calciu (76%). Ea maî conține fosfat de magneziu (4%),
carbonat de calciu (3%) și dioxie de carbon (2%) precum șî cantită ți foarte mici de oiigoelemente:
faluminiu, stronțiu, brom, cupru, sodiu, zinc, mangan, siliciu, fier, Două treimi din componenta
anorganică este dispusă în structuri cristaline, în principal sub forma de hidroxiapatită (58%) dar
și alte structuri cristaline - whitlockita, fosfat ortocalcic, brușita,
Tartrul subgingival are o compoziție anorganică asemă nă toare celui supragingival cu mici
diferențe:
"d - conținutul de sodiu și calciu mai mare;
- hidroxiapatita - în procent asemă nă tor, dar cu procente diferite din celelalte structuri
cristaline;
Aceste diferențe pot fi atribuite faptului că la originea tartrului subgingival se află plasma
iar a celui supragingival, saliva, Ca urmare, proteinele salivare prezente în tartrul supragingival nu
se regă sesc în cel subgingival.
Materia aiha se prezintă ca un depozit dc consistență moale, de culoare alb-gri, format din
resturi alimentare fine, microorganisme, celule epiteliale descuamate, leucocite, proteine și lipide
■salivare. Este mai puțin aderentă decâ t placa ha eteri ană șî nu are organizarea internă a acesteia.

|-ri Anomaliile den tare și den to-maxilare

jp'. Anomaliile dentare și dento-maxilare sunt considerate factori predispozanți pentru apariția
{.fa infiamațieî parodontale (Hinrichs și Thumbigere - Mafch, 2019; Ș urirn et al,, 2015) acționând M asupra
parodonțiuîui astfel:
' - incongruența dento-alveolară cu înghesuite ™ favorizează retenția plă cii bacteriene, prin
|fa. deficitul de autocură țire și dificultă țile de cură țire artificială , Septurile șî papilele interdentare sunt {fa subțiri, cu
troficitate scă zuta, susceptibile la atacul bacferian; prezența acestei anomalii se poate . însoți de o reducere a nivelului
osos,
'jri - incongruența dento-alveolară cu spațiere ~ este însoțită de· fenomene de aplatizare a
{fa pupilelor interdentare și de fenomene atrofice. Papilele interdentare vor fi expuse impactului îfa- alimentar;
fa: - compresiunea de maxilar - în zona frontală, frecvent pot să apară recesîi gingivale si dinți
jfa cu parodonțiu fin; se poate însoți de demineraliză ri ale septurilor interdentare în zonele laterale.; ț:p ■
ocluzia adâ ncă acoperită - frecvent, marginea incizală a incisivilor inferiori lezează direct
b: parodonțiui de pe fața palatinala a frontalilor superiori;
- ocluzia deschisă - la nivelul regiunii anterioare, dinții nu sunt solicitați funcțional în timpul fa?
masticației (lipsește incizia alimentelor), iar fenomenul autocură țîrii este absent, favorizâ nd fa instalarea inilamației
gingivale, consecință a accentuă rii virulenței plă cii bacteriene deshidratate fa"- (din cauza lipsei competenței labiale);
fi. - prognațule mandibulare - presiunea limbii protrudate și jos poziționate exercitată
j continuu pe fața Hnguaîă a îndsîvHor inferiori șî traumatismul oduzai cauzat de ocluzia inversă
I. frontală, pot conduce la vestibulo-versii importante ale incisivilor mandibulari, cu inducerea unui 1"" parodonțiu fin
si prezența unei corticale osoase vestibulare; subțiri;
. - ectopiile - se conturează un parodonțiu fin cu tabla osoasă subțire de partea erupției
{" ectopice și o îngroșare a fibromucoasei de parte opusă , in timpul erupției pot să apară fenestrații . sau dehiscente;
fa - dinții supranurnerarî duc la conformarea unui parodonțiu fin, cu deficit de troficitate,
fa; susceptibil la atacul bacterian;
fa' - dîstrofîfie dentare - prin suprafața rugoasă , cu margini neregulate șî anfractuoase, favorizează fa- ;- depunerea de
placa bacteriană șî, în condițiile unui deficit de igienă , mai ales câ nd leziunile se
învecinează cu marginea gingivală , poate să apară infianiațb parodontală ;

fatrogemile
i. Printre cele mai frecvente iatrogenii care afectează parodonțiui (Hinrichs și Thumbigere
p?
■· Math, 2019; Sorensen etafr 1991; Silness, 1980), se regă sesc urmă toarele;
309
Manual pentru rezidea iiat-staniatoiogie

• realizarea de obturații neconforme:

- pe fețele proximale și la colet ce'depă șesc conturul marginal cu lezarea directă a parodonțiului,
- oduzaîe înalte ce duc la traumă ocluzaîă ,
- de compozit nefinîsaie, rugoase care creează suprafețe retendve pentru placa bacteriană .
• șlefuitul intempestiv, subgingival, cu afectarea parodonțiului,
• coroanele protetice cu margini neadaptate:
-prea lungi, care agresează spațiul biologic,
-prea scurte, care duc la retenția de placa bacteriană,
-prea înalte, care determină trauma ocluzaîă , cu interferențe și contacte premature.
• croșetele neadaptate ale lucră rilor parțiale mobilizabile,
• instrumentarea endodontică agresivă ,
■ « tratamentele ortodontice conduse neadecvat

23,2, Factori predispozanțî sistemid

Factorii sista mici acționează ca factori predispozanți în apariția bolii parodontale prin creșterea
susceptibilită ții gazdei. Există multe condiții și boii sistemice care modifică susceptibilitatea gazdei pentru boala
parodontală (Kîokkevold și Mealey, 2019). Anumite bob sistemice pot influenta inițierea gin gi vitelor și
paroefontitefor, ducâ nd la dereglarea mecanismelor sintezei și activită ții mediatorilor inflamatori (Kornman,
2008). Aceste dereglă ri se manifestă clinic prin semnele timpurii ale distruepei țesuturilor parodontale. Unele
dintre aceste bob sunt considerate și faeton de risc pentru boala parodontală , avâ nd rol nu doar în apariția bobi
ci și în creșterea prevalentei șl severită ții acesteia, prinfr-un ritm mai accentuat de producere a acestor procese
distructive, decâ t în condițiile absenței acestor boit
Importanța factorului Imun, atâ t în procesele de inițiere câ t și în cele- de progresie a bobii parodontale,
este larg acceptată . Chiar dacă prezența bacteriilor parodonto-patogene este necesară pentru apariția bolii
parodontale, acestea nu au capacitatea de a declanșa singure boala, ră spunsul imun susceptibil fiind, de
asemenea, necesar. Pentru un organism cu o susceptibilitate relativ scă zută Ia boală, prezența bacteriilor
patogene poate să nu aibă Impact clinice Acest fapt s- ar putea datora unui ră spuns imuno-inflamator eficient aî
acelui organism, cere să elimine in i croorga n i s m ele patogen e. I o s c hi m b, u n orga n i s i n ce pre z I ntă o
su s cepti b i li Late crescu ta pe ntro boală , poate manifesta o distrucție marcată a țesuturilor parodontale,
Pentru un organism cu o susceptibilitate relativ scă zută , patogenii bacterie ni pot să nu aibă niciun efect clinii;
sau unul foarte redus (Meaiey și Kiokkevoîd, 2019).
Recunoașterea importanței susceptibilită ții organismului gazdă deschide o cale că tre înțelegerea
diferențelor ce se regă sesc ia nivelul Instală rii, istoricului și evoîuțlei parodontfitefoo Datorită diferențelor de
susceptibilitate a organismului gazdă , nu toate persoanele sunt vulnerabile într-o manieră egală la efectele
distructive ale patogenilor parodontali si la ră spunsul imuno-inflamator generat față de aceștia. Astfel, unii
padențl pot manifesta forme diferite ale bobi, în pofida prezenței unor patogem haeferienî similari. De
asemenea, ră spunsul ia tratameuud pa rod o n tal poate varia în funcție de capacitatea proprie a organism ui ui
de vindecare și de gradul de susceptibilitate a acestuia ia dezvoltarea unor episoade ulterioare de recidivă
(Mealey și Kîokkevold, 2019).

<
între factorii sîsîemici care predispun ri apariția belii parodontale regă sim: modifică ri hormonale,
sindroame genetice, deficiențe Imune, deficiențe nutritionale, bob hematologice, bobi
endocrine, stresa și sindroame psiho-sornatice (Kîokkevold șî Mealey, 2019).

2.4. Factori de risc pentru boala parodontală

Managementul factorilor de risc ai bolii parodontale este recunoscut ca o componentă de Importanță
fundamentală a. tratamentului parodontaL Dintre factorii de risc, diabetul și fumatul

310-
 Cap, 4 Parodontologie

:
· sunt considerați a avea un rol foarte important în progresia și evoluția bolii parodontale, crescâ nd - prevalenta
și severitatea acesteia,
Fumatul și controlul metabolic slab aî diabetului, pot influența statusul parodontal al -’pacientului, atâ t
prin modifică rile pe care le determină asupra desfă șură rii și caracteristicilor reacției imuno-inflamatorii, câ t si
ca prin schimbarea micro-arhitecturii la nivel vascular parodontal. ■ Fumă torii au și particularită ți psi ho-corn
porta mentale care includ o lipsă de conștientizare a problemelor de să nă tate generală asociate fumatului,
obiceiul de a funia asociindu-se cu o igienă orală necorespunză toare. Astfel, fumatul devine atâ t un indicator
de risc, cât și un factor favorizam important pentru patologia parodontaiă (Tonetti, 1998).
Diagrama de Apreciere a Riscului Parodontal este o unealtă digitală , elaborată de Universitatea din
Berna, Elveția (*), pentru aprecierea individualizată a riscului de afectare prin ««patologie parodontaiă a unui
pacient, în funcție de statusul parodontal și de factorii de risc ai acestuia. între factorii de risc luați în considerare
pentru elaborarea diagramei se regă sesc diabetul și fumatul· în ceea ce privește fumatul, pacientul poate fi
încadrat în 5 categorii: nefumâ tor, fost fumă tor (care a renunțat de mal mult de 5 ani la fumat), fumă tor
ocazional (care fumează mal puțin de 10 țigă ri pe zi), fumă tor moderat (care fumează între 10 și 20 de țigă ri pe
zi), mare fumă tor (care fumează mai mult de 20 de țigă ri pe zi). Astfel, în funcție de datele introduse de că tre
medic, sistemul calculează automat: nivelul de risc parodontal, sub forma unei diagrame. Nivelul de risc este
direct proporțional cu suprafața diagramei generate, în funcție de nivelul de risc apreciat, sistemul calculează și
intervalul de timp ce ar trebui să treacă între două vizite succesive ale «pacientului la medic (Lang și Tonetti,
2003).
Ifo- Clasificarea din 2018 a bolilor parodontale, realizează o ierarhizare a parodontitelor în 4 stadii ascendente
ca severitate și complexitate de management al cazului. In funcție de rata de rprogres și de ră spunsul anticipat Ia
tratament, se înregistrează 3 grade. Astfel, parodontita poate fi descrisă prînîr-un stadiu și un grad, ce reflectă
atâ t severitatea, complexitatea câ t si viteza de progresie a bolii. Factorii de risc, precum diabetul zaharat și
fumatul· identificați la nivelul fiecă rui pacient, sunt modificatori al gradului .în ceea ce privește diabetul,
modificarea gradului se face pe baza evaluă rii controlului glicemic, pragul de modificare a gradului de că tre acest
factor de risc fiind considerat valoarea de 7% a hemoglobinei glicozliate. In ce privește fumâ nd, pragul de
■
■ modificare a gradului de că tre aceri factoî de risc este considerat a fi consumul a nunlrnurn '10 «țigă ri zilnic
(Caton et ah, 2018; Tonetti et al., 2018).

fo. Diabetul ca factor de risc

1« Riscul de parodontita este crescut de două pâ nă la trei ori la persoanele cu diabet în «comparație cu
persoanele fă ră această boală sîstemică , iar nivelul de control glicemic este esențial «în determinarea riscului
(Preshaw șî Bissetî, 2019), Controlul slab glicemic este asociat cu o (severitate mai mare a infecțiilor, inclusiv a
parodontitel· Adulții cu vâ rsta mai mare de 45 de ani șl (diabet slab controlat (hemoglobina glicoziiată >9%) au
un risc de 2,9 ori mai mare să dezvolte o «parodontita severă decâ t aceia cu un bun control glicemic (Bartolucci
și Parkes, 1981; Safkan- «Seppala șî Ainamo, 1992), Padenții. cu diabet sunt mai predispus! la infecții și s-a
sugerat că acest Tticru ar putea fi cauzat de alterarea diernotactîsmului și aderenței PMN, sau a fagocitozei. La
«padenții cu diabet slab controlat, sunt afectate funcțiile PMN, monociteîor și rnacrofageior, fiind diminuată
astfel apă rarea primară împotriva patogen dor parodontal· (Ia cop mo, 2001; McMuHen «el al·, 1981; Kiokkevoîd
șî Meaiey, 2019),
v Studiile epideniiofogîce au ară tat că diabetul crește precedența șî gradul de severitate ale «bobi parodontale.
Prevalenta crescută șî severitatea accentuată a parodontitelor, analizate îa n I ve î ul p a cien ți lor c u d i a bet, ș i
în i n od d eo s e b î t Ia a ce i a c u u n con tr ol si a h a 1 nivel u î u i gl î cerniei, a u «dus ia desemnarea bolilor
parodontale ca fiind "a șasea complicație a. diabetului/' Asociația Americană de Diabet a înregistrat în mod
oficial faptul că prevalenta bolii or parodontale este «Crescută în râ ndul paciențîlor cu diabet șî a indus în cadrul
Standardelor de îngrijire și o secțiune «dedicata istoricului paciențîlor cu privire la tratamentele stomatologice
efectuate, ca parte a «examină rii de specialitate. -începâ nd cu anul 2009, Standardele de îngrijire ale Asociației

314.
Manual pentru recidentiatmiomatologie

Americane de Diabet includ recomandă ri specifice, că tre specialiștii diabetologiei, să îndrume pacienții spre un
medic stomatolog, pentru o evaluare dentară și parodontală cuprinză toare (Loc et al., 1993; ADA, 2003, 2016;
Mealey și Klokkevold, 2019).

Fumatul ca factor de risc

Fumatul este un factor de risc major pentru boala parodontală , fiind dovedită creșterea prevalentei și
severită ții parodontitei ia fumă tori, precum și reducerea rezultatelor tratamentului la cei care continuă să
fumeze. Profesioniștii din domeniul stomatologiei joacă un rol vital în informarea șî educarea pacienților în
legă tură cu efectele nocive aîe fumatului asupra să nă tă ții orale și sîstemice, iar recomandarea de a renunța la
fumat trebuie vă zută ca. o componentă a terapiei parodontaîe (Novak și Novak, 2002; Preshaw et al., 20191.
Potrivit Studiului Global privind Tutunul la Adulți (GATS) din 2018 (**), în Româ nia, 30,7% dintre
adulții cu vâ rsta de minimum 15 ani erau consumatori de tutun, o treime din fumă torii româ ni fiind adulți
tineri, din grupa de vâ rstă 15-24 de ani. Studiul GATS a mai ară tat că fumă torii consumă în medie 16,5 țigă ri pe
zi, iar mai mult de patru din zece româ ni în vâ rstă de cel puțin 15 ani fumează 20 sau mai multe țigă ri pe zi.
Dintre fumă torii care au fost la medic în uitimede 12 luni, 57,1% dintre ei au fost sfătuiți de că tre un cadru
medical să renunțe la fumat Proporția celor că rora li s-a recomandat să renunțe la fumat a fost maximă pentru
grupa de vâ rstă >65 de ani (60,8%) și minimă pentru grupa de vâ rstă 15-24 ani (38,5%).
Efectele pe termen lung ale fumatului la nivel sistemîc sunt;
crearea unui dezechilibru al oxidanțiîor-antioxîdanțiîor prismatici și producerea unui nivel înalt de
stres oxi dativ la fumă tori prin creșterea nivelului oxida n ți for ca produși ai peroxidă rii lipi di ce și
scă derea nivelului de an tî oxid an ți (vitamina A, vitamina C); stresul oxî dativ este asociat cu
afecțiuni precum bolile pulmonare, diabetul, boala parodontală , cancer, neurodegenerare;
- creșterea numă rului total de leucocite (în special a celulelor pohmorfonudearej (Yanbaeva et al,,
2007);
creșterea nivelului total al limfocitelor T, cu semnificație în bronhopneumopatîa obstructivă
cronică indusă de fumat; ■ -m
- creșterea sintezei de citokine proinfiamaforfo precum înterkukina-laba (TI-ta), interleukina-6
(166), factorul de necroza tu morală - alfa (TNfim) (Popa ei ol, 2007; Tappia etaL, 1995) și a altor
mediatori ai infîamațîei, precum a proteinelor de fază acută (proteina C-reactivă , fibrinogen,
glîcoprofeina aridă -cxl, cera.fopiasrmn și a2- macroglobulină ), atâ t ia nivel pulmonar câ t și Ja
nivelul circulației sistemiee (Ciyne și Olshaker, 1999; Allin și Nordestgaard, 2011);
Efectele fumatului asupra bolilor parodontaîe
Fumă torii prezintă mai puțină inflamație gîngivală decâ t ne fumă torii (Bergsirom și Floderus-Myrhed,
1983; Bergsfrom, 1989; Bergstrorn, 1990; Preber și Bergsfrom, 1985). 5~a demonstrat pe modelele umane de
gîngivită experimentală că dezvoltarea in flama ției ca ră spuns la acumularea de placă este redusă la fumă tori,
comparativ cu nefumă torii {Bergstrorn și Preher, 1986; Danîelsen et ah, 1990). . era
Deși infiamația gîngivală ca ră spuns la acumulă rile de piară pare să fie redusă prin comparație cu
nefumă torîi, fumatul este considerat factor de risc major pentru creșterea prevalentei șî severită ții distracției
parodontaîe. 5-a demonstrat ce Sa pacienții funriton prin comparație cu nefumă torîi, profunzimea pungilor,
pierderea, de atașament șî pierderea de os alveolar au p r evaîență ș i sever itate ni ultereseuteQ oh nson șî Gu
th rnfiiier, 2 0 07; Pap?,p a n t> LI, 2996; Papapanou, 1998; Tonetti, 1998). ■' t
Fumă torii adulți în vâ rstă au probabilitate de aproape 3 oii mai mare de a avea boari parodontală
severă (Beck et aL, 1990; Locker și Leake, 1993), iar numă rul de arh de fumat este un factor semnificativ în
pierderea dinților, formarea de carii de suprafață rad ku iară în treimea cervicală și boală parodontală (Jette et
ai„ 1993). fumatul a fost de asemenea dovedit câ influențează severitatea bolii parodontaîe ia. persoanele tinere.
Fumatul este asociat cu severitate 312 '
 Cop. 4 Parociontologie

crescută a parodontitei agresive generalizate la adulțiî tineri (Schenkein et al., 1995), iar adulțiî tineri cu vâ rste
cuprinse între 19. și 30 ani care fumează au o probabilitate de 3,8 ori mai mare de a avea parodontită față de
nefumâ tori (Haber et al., 1993). Indivizii tineri care fumează mai mult de 15 țigă ri/zî prezintă cei mai crescut
risc-de pierdere a dinților (Holm, 1994), iar fumă torii au o probabilitate de 6 ori mai mare față de nefumâ tori de
a prezenta pierdere de atașament (ismail et aL, 1990).
Utilizarea tutunului fă ră ardere a fost asociată cu km cop lă zi a orală și câ rd noa mele orale (Baijoon et
aL, 2905; Reuther și Brennan, 2014). Totuși, nu par să -existe efecte generalizate în ce privește progresia bolii
parodontale, altele decâ t recesie și pierdere de atașament localizată în zona de contact cu produsul de tutun
(johnson și GuthmHIer, 2007),
Valorile crescute ale prevalentei și severită ții distrucriei parodontale asociate fumatului sugerează că
interacțiunile gazdă 'bacterii întâ lnite în parodontită cronică sunt alterate, avâ nd ca rezultat o deteriorare
parodontală mai agresivă . Acest dezechilibru dintre agresiunea bacterianâ și ră spunsul gazdei se poate datora;
schimbă rilor în compoziția plă cii subgingivale, cu creșterea numă rului și virulenței organismelor patogene;
modifică rilor în ră spunsul gazdei ia agresiunea rmicrobiană ; sau combinației celor două (Novak și Novak, 2002;
Preshaw et aL, 2019).
Semnele clinice de inflamație mai puțin pronunțate la fumă tori prin comparație cu nefumă torii se pot
datora, pe lâ ngă alteră rile ră spunsului inflamator al fumă torilor, alteră rilor ră spunsului vascular din țesuturile
gingivaie. Deși nu s-au observat diferențe semnificative în densitatea vasculară a gingiei să nă toase între
fumă tori și nefvrnă fori (Persson și Bergstrom, 1998). ră spunsul microcirculapei Ia acumularea de placă pare să
fie alterat "ia fumă tori comparativ cu fumă torii, Sâ ngerarea la sondare și vasele sanguine de la nivel gî ngî val
sunt mai reduse ia fumă tori comparativ cu nefumă torii. in plus, concentrația de oxigen din țesuturile gingivaie
sănă toase pare să fie mai redusă ia fumă tori decâ t ia nefumă tori, deși această condiție este inversată în prezența
unei inhamațn moderate (Hanioka et aL, 2000}, Valorile temperaturii subgingivale sunt mai scă zute Ia fumă tori
față de nefumâ tori (Dinsdaleet al,, 1997) și revenirea de la vasoconstricția provocată de administrarea
anestezicelor durează mai mult Ia fumă tori (Ketabi și Hirsch, 1997; Trikilis et al, 1999), Toate aceste date
sugerează prezența unor modifică ri semnificative ale microcirculației de îa nivelul gingiei fumă torilor
comparativ cu nefumă torii și că aceste modifică ri conduc b o scă dere a fluxului sanguin și o diminuare a
semnelor cHrd.ce de Inflamație (Novak și Novak, 2002; Preshaw ei al, 2019).
Efectele fumatului asupra răspunsiEui la terapia parodontală
?; Reducerea adâ ncimii pungilor prin terapie inițială (terapie etiologică ) ce include instruiri asupra igienei orale,
detartraj și planare radieulară (scaling root pianing ~ SRP) este mai eficientă kmief urna to r i d ecâ 11 a fu m ă
to r i (A h et aL, 1994: Grossi er ai.ril996; G r o s s i et ai1997; H a fia j e c e t aL, 1997; Kaldab.I et aL, 1996;
Preber și Bergstrom. 1986; Renvert et aL, 1998). Câ știga! de atașament clinic ca rezultat al SRP este mai redus la
fumă tori față de nefumă tori,
Câ nd pungile parodontale persista la fumă tori și nefumă tori consecutiv terapiei inițiale, ■pentru
tratamentul adâ ncimii pungilor restante se poate utiliza terapia adjunctă antimîcrobiană topică. în această
situație, SRP este combinat fie cu antlbioferapîe topică cu fibre de tetraciclină ■plasate suhgiogival, fie cu gel
subgingival de min.oddi.na sau gel cu metronklazol plasat subgîngiva 1 riar fu mă torii continuă sa prezinte o
reducere a pungî îor mai scă z ută decâ t. nefumă tori 1 (Charnbrone et aL, 2013J.
Efectele dă ună toare ale fumatului asupra rezultatelor terapiei parodontale par să fie de lungă durată și
independente de frecvența terapiei de menținere, Efectele furnalului asupra calității plă cii subgingivale,
ră spunsului gazdei și caracteristicilor vindecă rii țesuturilor parodontale pot afecta pe termen lung remiterea
pungilor la fumă tori. Datorită dificultă ții de a controla boala parodontală îa fumă tori, mu Iți dintre aceștia devin
refractari la tratamentul parodonfal și tind să prezinte o deteriorare parodontală mai mare după tratament față
de nefumă tori (MacFarlane et aL, 1992; Magnusson și Waîker, 1996),
Ma n a a I pentru rezid entiat-sto m a tolog is . ■: a .

Bibliografie . (?

1. P) httpsi//wvAv,perio~foo?s,coni/risk-iissessment/
2. (**} https://insp.gov,ro/sites/cnepss/wp-content/upioads/2019/09/Rezumat.pdfl
3. American Diabetes Association: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Diabetes Care. 26 (Suppl 1):S5-S20 2003
4. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes—-2016. Diabetes Care. 39 {Suppl' -
l):$23-s35 2016 ’ "
5. Ah MK, GK Johnson, WB Kaldahl, et al.: The effect of smoking on the response to periodontal therapy, J Chn ' ?
Periodontol. 21:91-97 1994
6. Allin, K.H. and Nordestgaard, B.G., 2011. Elevated C-reactive protein in the diagnosis, prognosis, and cause of cancer.
Critical reviews in clinical laboratory sciences, 49(41, pp. 155-170,
7. Bales-Kogan A, Amar S. Des effets deleteres dome hyperproduction de cytokines au tours des maladies parodontales. J
Parodontal Implant Orate 2004;23 (1) :7-27.
8. Baljoon M, S Natto, J Bergstrom: Long-term effect of smoking on vertical periodontal bone loss. J Gin Periodontol,
32:789-797 2005
9. Bartohicci EG, Parkes RB: Accelerated periodontal breakdown in uncontrolled diabetes. Pathogenesis and treatment,
Oral S'urg Oral Med Oral Pathol 52:387-390, J 981
10. Beck ID, GG Koch. RG Romer, et ale Prevalence and risk indicators for periodontal attachment loss in a ■ population of
older community-dwelling blacks and whites, j Periodontol. 61:521-528 1990
11. Berezow AB, Darveau RP. Microbial shift and periodontitis. Periodontol 2000, 2011 .Feb;S5(l.):36~47, ■
12. Bergstrom J, B Roderus-Myrhed: Co-twin control study of the relationship between smoking and some ' periodontal
disease factors. Community Dent Oral Epidemiol, 11:113-116 1983
13. Bergstrom J, H Prober: The influence of cigarette smoking on the development of experimental gjngivitis. I Periodontal
Res. 21:668-676 1986
14. Bergstrom j: Cigarette smoking as risk factor in chronic periodontal disease. Community Dent Ora! EpidemioL 17:245-
247 1.989
15. Bergstrom J: Oral hygiene compliance and gingivitis expression in cigarette smokers. Scand J Dent Res, 98:497- 503
1990
16. Bogert M, Bertolt! P, Birghtman V et al. Longitudinal study of LJP famihes-two fear surveiiMn.ce, J Dem Res
1989:68:312.
17. Brooun A, Liu S, Lewis K. A dose-response study of antibiotic-resistance in Pseudomonas aeruginosa hiofihns.
Antimicrob Agents Chemother 2000;44:640-646.
18. Brown SA, Whiteley M: A novel exclusion mechanism for carbon resource partitioning in Aggregafihactw
acrinornycetemcomitans, J Bacteriol, 2007;189:6407,
19. Caton J, Arniitage G, Bergkmdh T, et at A new classification scheme for periodontal and periirnpiaut diseases and
conditions ~ Introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol MffSyppi 20):51-88 2018
20. Chanfbrone L, PM Preshaw, EE Rosa, et ale Effects of smoking cessation on the outcomes of rum-surgical
periodontal therapy: a systematic review and individual patient data, meia-analyrsis. j Clin Periodontol, 40:607- 615
2013
21. Charon j, Mouton C. Parodontic medieale, Edition CdP 2003,434pg.
22. Christersson LA, Slots J, Zanibon ft et ah Transmission and colonization of AefinobmbUus a ci i n o my ce tern co m i ta n
s i n i oca.H zed j u ve n hep e ri od omit! s pa ti e nfs, I Peri od o nto1,1985:56:127,
2 3, C1 y iie, 8. and 0 Is h a ke r, j. S., 1999. Th e C -reactive p ro tei n. The jo a ma'1 of em ergeney m ed kin e, 17(61. p p. .1619 -
1025.
24, Cooper PR, Palmer LJ, Chappie IL, Neutrophil extracehujar traps as a new paradigm in Innate imnnmfty: friend or
foe? .Periodontol 2000. 2013 Ocfi&Sf l): 165-97,
25, Costerton JVC, Lewadowski Z, DeBeer D, Caldwell D, Korher D, James G. Blofilms the customized niks onlche. I Bacteriol
1994;176:2137-2142.
26, Costerton JW, Overview of microbial biofilms, j industrial Microbiol 1995;15:137-140,
27, Danieisen B, F Many, N Nageikerke, et ah; Effect of cigarette smoking on the transition dynamics in expo rirn e nta 1 gin
gi vi ti s, j C11 n Periodo n to1 17:159-164 1990
28, Darveau RP, Oral Microbial Interactions. The Oral Microbial Consortium’s interaction with the periodontal in.nat.e
defense system. DNA and Cell Biology 2009;28(8k389-395.
29, Dawes C, Recent research on cakifius, N Z Dent J 94(41.61:60-62,1998,
30, Dige L Raarup MK, Nyengaard JR, et ah Actinomyces naeslundii in initial dental biodm formation, Microbiology, 2009; !
55(Pt 7):2116.
31, DInsdaie CR, A Rawlinson, TF Walsh: Subgingival temperature in smokers and non-smokers with penodomri
disease. J Clin PeriodontoL 24:761-766 1.997 .
32, Dogne J.M, Hanson J, Supiwan C, et ah Coxibs and cardiovascular side-effects: from fight to shadow, Curr Pharm Des,
2006;12:971-975,

314

W
 Cap, 4 Parodontohgie

Egland PC, Palmer R), Jr, Kolenbrander PE: Interspecies communication in Streptococcus gordonii-VeilloneHa
atypica bioilms: signaling in low conditions requires juxtaposition, Proc Natl Acad Sci USA, 2004; 101; 16917.
Enersen M, Olsen I, Kvaiheim 0, et al: imA genotypes and muitilocus sequence types of Porphyromonas
gingivalis from patients with periodontitis, J Clin Microbiol 46:31, 2008,
Evaldson G, Heinidahl A, Kager L, et ah The normal human anaerobic microlora, Scand J Infect Dis SuppJ, 1982;
35:9,
Fine DH, Markowitz K, Furgang U, Fairlie K, Ferrandiz j, Nasri C, McKiernan M, Gunsoiley J. Aggregatibacter
acttnornycefemcomitans and its relationship to initiation of localized aggressive periodontitis; longitudinal
cohort study of initially healthy adolescents, j Clin Microbiol 2007;45:3859-3869.
Fox S, Leitch AE, Duffin R. Haslefr. C, Rossi AG. Neutrophil apoptosis: relevance lo the Innate immune response
and inflammatory disease. J Innate Immun. 2010;2{3):216-27
Preire MO, Van Dyke TE. Natural resolution of inflammation. Periodontol 2000. 2013 Oct;63(l}:149-64,
Gaiardo M. Silva N, Gomez L, Leon R, Parra B, Contreras A, Gamonal J. Prevalence of periodontopatbic bacteria
in aggressive periodontitis patients in a Chilean population. J Periodontol 2005; 76:289-294·.,
Genco R, Korn man K, Williams R, Offenbach er S, Zambon )j, Listgarten M, Michalowicz B, Page R, Schenkein H,
Slots J, Socransky 5, Van Dyke T. Consensus report periodontal disease: ptahogenesis and microbial factors,
Finn Periodontol '1996;1:926-932,
Gilbert Pt Das j, Foley I. Bio film susceptibility to antimicrobials. Adv Dent Res 1997;11:160-167.
Graves DT, Cochran D: The contribution of interleukin-1 and tumor necrosis factor to periodontal tissue
destruction, j Periodontol, 2003;74:391-401,
Grenier D; Nutritional interactions between two suspected period on to pathogens, Treponema denficoh and
Porphyromonas gingivalis, Infect Immun, 1.992; 60:5298,
Grossi SG, J Zambon, EE Mach tel, et ah: Effects of smoking and smoking cessation on. healing after mechanical
p e r io d o n ta i th er a py, j A m D en t Assoc, 128:599-607 1997
Grossi, SG, FB Skrepdnski, T DeCaro, ef ah: Response to periodontal therapy in diabetics and smokers, j
Periodontol. 67:1094-1.102 1996
Haber J, j Wattles, M Crowley, et at: Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis, j
Periodontol, 64:16-23 1993
Haifa jee AD, MA Cugini, S Di hart, et al,; The effect of SRP on the clinical and microbiological parameters of
periodontal diseases, j Clin Periodontol. 24:324-334 1997
Haffejee AD, Socransky SS. Feres M, Xhnenez-Fyvie LA. Plaque microbiology in theafth and disease (p 255-282),,
In: Newman BN, Wilson M (eds). Dental plaque revised, oral biofilms in health and disease. Proceedings ol a
conference held at the Royal College of Physicians, London, 3-5 nov.1999. 8 io Line 1999.
H a ffa j e e A D, So era n sky S S. Microbial eti ol ogi c a 1 age n ts of d estr u c t i ve p e r i o d o nta s dis e a se. Peri od
o nto I 2000,
1994: 5: 78-11.1 ,
Hajishengahis Gf Darveau RP, Curtis MA. The keystone-pathogen hypothesis. Nat Rev Microbiol
2012;10(i0):717-25.
Hanioka T, M Tanaka, M Ojuna, et al.: Oxygen sufficiency in the gingiva of smokers and non-smokers with
periodontal disease, \ Periodontol. 71:1846-1851 2000
Haubek D, Ennibi OK, Poulsen K, Vaeth M, Poulsen S, Killian Ml, Risk of aggressive periodontitis in. adolescents
carriers ofthe J ?2 done of Aggregatibacter (Actinobarifkis) act! nomycetenvcomi tans in Morocco: a prospective
longitudinal cohort study. Lancet 2008;371:287-242.
Hinrichs JE and Thairnbigere-Math V, The Role of Dental Calculus and Other Local
Holm: Smoking as an additional risk for tooth loss, j Periodontol, 65:996-1001 1994
Hotta K, Niwa M., Hara A, Ohno T, Wang X, Matsuno H, Kozawa 0, Ito H, Kato K, Otsuka 7, Matsul N, Usnialsu T.
The loss of susceptibility to apoptosis in exudated tissue neutrophils is associated with their nuclear factor-
kap p a B activation, E u r j P h a rm ac o L 2 001; 433 f 1,): 17-27.80014- 2999 (01)0.1480- 7.
I a co p I n o A M: P e r io do n ti ti s an d diabetes 1 n terre 1 a ti o ns bi p s: role of i n 1 a m m alio n, 4 n. n Psrio don
to! 6:1.2 5-137,
2001.
is ma if EC Morrison, BA Burt, et al: Natural history of periodontal disease in adults; findings from the
Teeu m s eh P e r i o d o n ta 1 D isea s e S tu dy, 1959-87, J D en t Res. 69:430-4.3 5 .1990
jakubovics NS, Strom berg N, van Dolleweerd CJ, et ah Differential binding speci irides of oral streptococcal
antigen i/H family adhesins for human or bacterial ligands, Mol Microbiol, 2005; 55:1591,
Jette, HA Feldman.,. SI, Ten ns ted t: Tobacco use: a modifiable risk factor for dental disease among the elderly.
Am ] Public Health, 83:1271-1276 1993
Jin Y, Yip HK; Supragingival calculus: formation andcontrol, Crit Rev Oral Biol Med 13(5):426-441, 2002.
Johnson JD, Chen R, Lenton PA, ef al: Persistence, of:extracrevicular bacterial reservoirs after treatment of
aggressive periodontitis, j Periodontol, 2008; 79:230.5.,· fr ,r ■■■ ■
Johnson PW, Ng W, Tonzetich j. Modulation,' oil human-'■ gingival fibroblasts cell metabolism by
methylmercaptane, j Periodontal Res 1992;27:476-483. '
Manual pentru rezidenpiaMstomatologie

64. Kaldahl WB, GK Johnson, KD Patil, et ab Levels of cigarette consumption and response to periodontal therapv. t J
PeriodontoL 67:675-681 1996
65. Kantarci A, Hasturk H, Van Dyke TIL Host-mediated resolution of inflammation in periodontal diseases/
Periodontology 2000, 2006;40:144-163.
66. Ketabi Mt R5 Hirsch; The effects of local anesthetic containing adrenaline on gingival blood flow in smokers ■ and non-
smokers. J Clin PeriodontoL 24:888-892 1997
67. Klokkevold PR, Mealey BL: Influence of systemic conditions (Chapter 14), in MG Newman, HH Take!,. PR·.' Klokkevold,
FA Carranza (Eds.), Newman and Carranza's Clinical Periodontology, 13th Edition. Elsevier, Philadelphia, 225-
235,2019
68. Kornman KS; Mapping the pathogenesis of periodontitis: a new look. J PeriodontoL 79:1560-1568 2008
69. Lafaurie Gl, Contreras A, Baron A, Mayorga-Fayad I, Jaramillo A, Giraldo A, Gonzales F, Mantilla S, Bolero A,.. Atchila LH,
Diaz A, Chacon T, Castillo DM, Betancourt M, Ava MDR, Arce R, Demographic, clinical and microbiological aspects of
chronic and aggressive periodontitis in Colombia: a multicenter study, J Penodomoi 2007;78:629-639.
70. Lang NP, Tonetii MS: Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral
Health Prev Dent 1: 7-16 2003
71. Levy BD, Clisb CB, Schmidt B, Gronert K, Serhan €N, Lipid mediator class switching during acute fnflammaflom signals
in resolution, Nat. Immunol, 2001:2(71:612-9,
72. Lindhe J. Clinical Periodontology and implant dentistry. Munksgaard 1998,
73. Locker D, JL Leake; Risk indicators and risk markers for periodontal disease experience in older adults living
independently in Ontario, Canada. J Dent Res. 72:9-17 1993
74. Loe H: Periodontal disease: the sixth complication of diabetes meOitus. Diabetes Care. 16 (Suppl .11:329- 334 1993
75. Loesche W); importance of nutrition in gingival crevice microbial ecology, Periodontics, 1968; 6:245.
76. MacFarlane GD, ML Herzberg, LF Wolff et ah: Refractory periodontitis associated with abnormal· polymorphonuclear
leukocyte phagocytosis and cigarette smoking, j PeriodontoL 63:908-913 1992
77. Magnusson X, CB Walker: Refractory periodontitis or recurrence of disease, j Clin Periodonloi, 23:289-292 1996
78. Mandel· ID, Gaffar A, Calculus revisited. A review, j Clin PeriodontoL 1986 Apr:13(4);249-57, rich 10.1111/j.1.60O-05
lx,1986.tb02219.x. PMID; 3519689,
79. Mark Welch JL, Rossetti Bj, Rieken CW, et ah Biogeography of a. human oral microblome at the micron scale, Proc Natl
Acad Sci USA, 2016; 113:E791.
80. Marsh PD, Microbial ecology of dental plaque and its significance in health and disease. Adv Dent Res 1994;8:263-271,
81. Me Crudden MT1, Irwin CR2, El Karim 11, Linden GJ3, Lundy FT. Matrix metahoproteinase-8 activity m gmgivai
crevicular fluid: development of a novel assay, J Periodontal Res, 2016 Sep 24. doi: 10,1.'.lll/jre, 12423.
82. McMullen JA, Van Dyke TE, Horosxewicz HU, et ah Neutrophil chemotaxis in individuals wflb advanced periodontal
disease and a genetic predisposition, to diabetes meflitus, ] Periodontal 52:167-,173,
83. Mealey BL, Klokkevold PR: Impact of periodontal infection on systemic health (Chapter 1.5), in MG Newman, HH Take
I, PR Klokkevold, FA Carranza (Eds,), Newman and Carranza's Clinical Periodontology,. 13 th Edition, Elsevier,
Phfladelphla, 225-235, 2019
84. MedzhitovR. Origin and physiological roles of inflammation. Nature, 2008 jid 24;454(7208):428-x3,
85. Michel JP , Lemaitre P, Poblete MG. Facteurs de risque en parodon to logic et consequences therapeutsques, ler partie :
ie bioftlm. j Parodontol Implant Orale 2002 ;22(3);225-231,
86. M iy a u ra C, I n a d a. M., S u z awa T stem. I m p a I red h o n -e res o r b ti o n to p ro s lag! a n d i a E 2 i n p ro s ta
grim d i r. re cc p to EP4-knockout mice. L BioiChem 2000;275:19819-19823,
87. Nico EA, Loos BG: Polymorphonuclear neutrophils in periodontitis and their possible moduktoon as a therapeutic
approach, Periodontol 2000 71:140-163. 2016,
88. Novak j, K Novak: Smoking and periodontal disease (Chapter 14). hi Michael G Newman, Henry H Take;, Eernhn A C a
rran za, C ar ra nz a ! s CI I ni cal Per i o d o n to 1 o gy, 9 tit E d iti o n, .2 0 0 2 f \N. 8. S a un d e rs C o mpa ny, El s e v i e
r 5 c I e- nee, ISBN: 0-7216-8381-2
89. Nussbaum. G, Shapira L. How has neutrophil research improved our understanding of periodontal pathogenesis? j Cun
PeriodontoL 2011 Mar;38 Suppi 11:49-59.
90. OThrinn-Simpson NM, Veith PD, Dashper SGf et mb Antigens of bacteria associated with eerioctontihy Periodontal
2000, 2004; 35:101.
91. Offenbacher S, Heasman PA, Collins JG. Modulation of host PGE2 secretion as determinant of periodontal disease
expression, j Periodontal 1993;64:432-444,
92. Page RC, Offenbacher S, Schroeder HE et. aL .Advances In the pathogenesis of the periodontitis : summary of
developments, clinical implications and future directions, Periodontology 2000 1997; 14: 16-48.
9 3, Pap a pa n o u PN: Periodo steal diseases: ep 1 dem I ol ogy»A,n n P e ri od onto!, 1:1 - 3 6 1996
94, Papapanou PN; Risk assessments in the diagnosis and treatment of periodontal diseases, j Dent Educ. 62:922- 839 1998

316
 Cap. 4 Parodontoiogîe

Persson L, ] Bergstrom: Smoking and vascular density of healthy marginal gingiva. Eur ] Oral Sen 1 06:953-957 1998
Popa, C,, Netea, M.G,, Van Riel, P.L„ Van Der Meer, JAV. and Stalenhoef, A,E, 2007. The role of TNF-a in chronic inflammatory
conditions, intermediary metabolism, and cardiovascular risk, journal of lipid research, 4R(4), pp.751-762,
Potera C. Forging a link between bionlms and disease. Science 1999;283:1837-1839,
Preber H, J Bergstrom: Cigarette smoking hi patients referred for periodontal treatment Scand J Dent Res. 94:102-108 1986
Preber H, J Bergstrom: Occurrence of gingival bleeding in smoker and non-smoker patients. Acta Odontol Scand.
43:315-320 1985 ' ■
Preber H, J Bergstrom: The effect of non-surgical treatment on periodontal pockets in smokers and non- smokers, J
Clin Periodontol, 13:319-323 1986
Predisposing Factors (Chapter 13), In Newman MG, 'Lakey H, Klokkevold PR, Caranza FA. Caranza's clinical
periodontology, 1.3th edition, Elsevier Saunders, St Louis, Missouri, 2019.
Preshaw PM, Chambrone L, Holliday R, Smoking and periodontal disease (Chapter 12). In Newman MG, Take! H,
Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza's Clinical Periodontology, 13th Edition. Elsevier Health Sciences, 2019 ISBN:
978-0-323-52300-4
Preshaw P.M, Periodontal disease pathogenesis, (Chapter 7) in; Newman MG, Takey H, Klokkevold PR, Caranza FA.
Caranza’s clinical peri odontology, 13 th edition, Elsevier Saunders, St Louis, Missouri, 2019,
Preshaw, P., Bissett, S, Periodontitis and diabetes, Br Dent J 227,577-584 (2019),

Quirynen M, van Steenberghe D: Is early plaque growth rate constant with time? j Clin Periodontol, 1989; 16:278.
Renvert 5, G Dahlen, M Wlkstrom: The clinical and microbiological effects of non-surgical periodontal therapy in
smokers and non-smokers,J Clin Periodont;ol 25:153-157 1.998
Reufher Wl, PA Brennan; Is nicotine still the bad guy? Summary of the effects of smoking on patients with head and
neck cancer in the postoperative period and the: uses of nicotine replacement therapy in these patients. Br J Oral
Maxillofac Surg, 52 (2).05 2014
Riep B, Edesi-Neus L, Clessen F, Skarahis H, Ehrrike B, Flerwdg TF. Bernlmoulin JP, Gobel UB, Moter A. Are putative
periodontal pathogens reliable diagnostic markers? J Clin Microbiol 2009;47:1705-1711.
Roman A, Lază r L, Șurii.n P, Stratul Ș l, Parodontoiogîe 1. Noțiuni de bază . Ed Med Univ Ia lin Hatieganu, 2019. Ryder
ML Comparison of'neutrophil functions in aggressive and. chronic periodontitis. Periodontol 2000.2010; 53:124-37.
PRD327
Safkan-Seppala FT Ainarao J: Periodontal conditions in insulin-dependent, diabetes me-lHtus, / Clin Periodontol
19:24-29,1992
Schenkein HA, JC G unsol ley, T E Koertge, et ah; Smoking and its effects on early-onset periodontitis, j Am Dent Assoc.
126:1107-1113 1995
Scott DA, Krauss J, Neutrophils in periodontal inflammation. Front Oral Biol 2012;1.5:S6-83. .
Shivers M, Hillman JD, Socransky SS. In vivo interactions between Streptococcus sanguis and Actinobacibus
Actimycetemcoirdtans. J, Dent Res 1987;66:195-198.
SIhiess k Fixed prosthodonflcs and periodontal health, Dent Clin NorthAm 24('2):31.7-329,1980.
Slots J, Reynolds H, Genco R. Actinobacillus actinomycetemcoinitans in human periodontal disease: a cross- sectional
microbiological investigation, Infect hnmun 1980;29:1013-1020.
Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, South C, Kent RI, jr, Microbial complexes in subgingival plaque, j Clin Periodontol 1998
; 25 ; 134-144
So cran sky 58,11 a f fa j ee A D. Den tai hi o fi i m s: di f'fi cu 11 Lh er a p e u ti c tar gets. Peri o d o n to I o gy 200 0,
2002:28; 1.2 - 5 5. Socransky SS, Haffajee AD. Evidence of bacterial etiology: a historical perspective. Review.
Periodontol 2000, 1994 )un;S:7~25,
Sorensen JA, Doherty FM, Newman MG, ef. ah Gingiva) enhancement in mixed prosfchodontics. Part I: dmicai ladings,
j Prosthet Dent 65 (1): 100-107,1991,
Surlin P, Rauten .AM, Mihai Popescu MR, Daguci C and Bogdan M, Periodontal Changes and Ora) Health, in Emerging
trends in Oral Health and Dentistry, Edited by Man deep S Yirdl, 2015, ISBN 978-953-51-2024-7, Publisher:
InTechOpen
Tappia, P.S., Troughto.n, K,t., Langley-Evans, S.C. and Grirnble, R.F., 1995, Cigarette smoking influences cytokine p rod
action a nd a n ti oxi dan t d efe nc e s, Cl in ice I Saen ce, 88 (4), pp,485 -489,
Teughels W, Laie man 1, Quirynen M, I & ku bo vies N. Bio film, and Periodontal Microbiology, cpf 8 in: Newman MG,
Takey H, Klokkevold PR, Caranza FA. Caranza's clinical periodontology, 13th edition, Elsevier Saunders, St Louis,
Missouri, 2019.
Tonetti MS, Greenwell H, Kormnan KS. Staging and grading of periodontitis; Framewmrk and proposal of a new
classification and case definition. J Clin Periodontol. 45(Su.ppl 20);S149-S161 2018,
Tonetti MS: Cigarette smoking and periodontal diseases: etiology and management of disease, Ann Periodontol. 3:88-
101 1998
Manualpentru re7adenp>at~stomatologie

126, Tong H, Chen W, Merritt et ah Streptococcus oligofermentans inhibits Streptococcus inutans through conversion of
lactic acid into inhibitory H2O2: a possible counteroffensive strategy for interspecics competition, Moi Microbiol,
2007; 63:872,
127, Trikilis N, A RawHnson, TP Walsh: Periodontal probing depth and subgingival temperature in smokers and non-
smokers. J Clin Periodontol. 26:38-43 1939
128, Van der Weijden G, Timmerman M, Reijerse E et ah The prevalence of A. a cti no my cetera co mi tans, P.gingivahs
and P.intennedia in selected subjects with periodontitis. J Clin Periodontol 1994;21:583-588.
'129, Van Winkelhoff AJ, Tijho? CJ, De Graaff). Microbiological and clinical results of metronidazole plus amoxicillin therapy
in Actinobadlhis actinoniycetemcomitans -associated periodontitis, j Periodontol 1992;63:52-57.
130, Vander A, Sherman j, Luciano D. Human physiology; the mechanisms of body function. Boston, WCB/McGraw Hill
1938,
131, Waerhaug J; The angular bone defect and its relationship to trauma from occlusion.and downgrowth of subgingival
plaque, J Clin Periodontol, 1979; 6:61-82,
132, White DJ, Dental calculus: recent insights into occurrence, formation, prevention, removal and oral health effects of
supragingival and subgingival deposits. Eur ) Oral Sci, 1997 Oct; 105(5 Pt 2}:5Q8-22. dob 10.1111/j, 1600-
0722,1997J;h00238.x. PMJD: 9395117,
1.33, Wilson M, Marsh P, Henderson B, Gilbert P- Les biofilms: nouveaux concepts en mierohiologie orale. Conference de
Paris a la Societe frangaise de parodontologie, Decembre 2000,
134, Wright TL, Ellen R.P, Lacroix JM, Sinnadurai S, Mittelman MW. Effects of metronidazole on Porphyrcmona?
gingivahs biofilms. J Periodontal Res, 1997 Jul;32(5),-473-7.
135, Yanbaeva, D.G., Dentener, M.A., Creutzberg, E,C,, Wesseling, G. and Wouters, BIG 2007, Systemic effects of smoking.
Chest, 131(5), pp,1557-1566.
136, Zanibon j, Chrisfersson LA, Slots J. Aetinohaciilus actinoniycetemcomitans in human periodontal disease Prevalence
in patient groups and distribution of biotypes and serotypes within families, J Periodontol 1983;54:707-711.

318
 Cap. 4 Parodontoloaie

3, INFLUENȚ A INFECȚ IEI PARODONTAÎE ASUPRA BOLILOR SISTEM1CE

Prof dr. Petra Șurtin -UMFdin Craiova

F fost luat în considerare reversul 'relației dintre sănă tatea sisternică și să nă tatea orală ,
studiindu-se efectele potențiale ale inflamatiei parodontaîe asupra organelor si sistemelor fMealey
și Klokkevold, 2019).
Bolile bine documentate, influențate de infecția parodontaiă sunt diabetul zaharat, bolile
cardiovasculare, nașterea prematură , greutatea prea nucă a nou-nă scuților ia naștere,
preeclampsia și bronhopneumopatia obstructivă cronică (Mealey și Klokkevold, 2019; Linden et
al., 2013}. Dovezi științifice mai restrâ nse au fost furnizate și pentru influența bolii parodontaîe
asupra unor afecțiuni precum boala renală cronică și insuficiența renală (Chen etal·, 2011; Fisher
et al., 2011; Kshirshagar et ak; 2007), unele forme de cancer (Ahn et ai., 2012; Michaud etal·, 2007,
2008), poliartrita reurnatoidă (Pablo et al, 2009) bolile hepatice (Surlin et al., 2018, 2020) și unele
disfuncții cognitive de tipul dementei și bobi Aîzhekner (Steln etal, 2012; Karner et al.; 2012).
Microorganismele suhgîngivale.. la pacienții cu parodontite, furnizează organismului gazdă
o provocare bacferianâ , Gram-negativâ . constantă și persistentă, cm determină generarea unui
ră spuns imuno-inilamator important, aceste microorganisme și produsa lor toxici, avâ nd acces
direct că tre țesuturile parodontaîe și că tre sistemul circulator prin intermediul epiteikniri gmgivai,
ce prezintă frecvent ulcerații și zone discontinue [Offenbacber et al., 2008). Chiar în urma efectuă rii
tratamentului parodontal· eradicarea completă a acestor microorganisme este dificilă , iar
reapariția lor este adesea rapidă . Suprafața totală a epitellufoî din interiorul pungilor parodontaîe,
ce vine în contact cu bacteriile subgingivaîe și produși! metabolici a; acestora, la un pacient, cti o
formă generalizată și. moderată de parodontită , a fost. estimată a fi aproximativ de dimensiunea
un ei palme a urmi adult, fiind chiar mai întinsa în caz urile mai severe de dîsîruețfe parodontaiă
(P a g e, 1998). 8a eteri ern i i I e s u ni; frec v e n te du p ă e fe ci u a r e a t e ra piei pa r o d o n taie m e ca n i ce,
darș i
în timpul funcționă rii zilnice a cavită ții orale și a efectuă rii procedurilor de igienizare orală
(Lockhart et al·, 2008). Așa cum țesuturile parodontaîe generează un ră spuns imuno -inflama tor
local, ca reacție Ia agresiunea bacteriană și a produșilor metabolici ai acestora, la nivel sistem ic
e- s te gene r a f u n r â s p u ns s i m ii a r f H e rzb e rg. 2 0 01; D e M a r d i n, 2 0 01). Ac e s t r a s p u n s a 1 o
V- rga n i s rn ti I u I
gazda poate furniza mecanisme care sa explice inîeracțiuniîe dină te infecția parodontaiă și a
A- 3,1, Infecția parodontaiă și diabetul zaharat
k Parodontită și diabetul sunt boii cronice complexe, legate de o relație bidirecțională,
ț Incidența diabetului de tip 2 este semnificativ mai mare la pacienții cu boală parodontaiă,
A decâ t la cei fă ră afectare parodontaiă. La pacienții cu diabet zaharat tip 2, formele severe de
7 parodontite au fost asociate cu o înră ută țire semnificativă a gradului de conrrfe ai nivelului
} gUcenuei, de-a lungul perioadei de evaluare. La nivelul pacîențifor diabetici ca boală parodmnalfe
terapia parodontaiă poate avea efecte benefice asupra controlului glicemiei (Preshaw șl BlssetL,
. 2019; Mealey șl Klokkevold, 2019). Acest fapt este valabil îndeosebi pentru pacienții ce prezintă
f un slab control glicemic și distrucțh parodontale severe, înainte de realizarea tratamentului
7 parodontal· Au fost comparate efectele terapiei inițiaîe (detartraiufui și pkmâ riior radiculare) cu
f sau fă ră administrarea sisternică de antibiotice, cu acelea ale neefectuă riî terapiei parodontaîe,
1 evaluâ nd pacienții pe o perioadă de mai multe luni, pentru a analiza modifică rile uivehrim
! glicemiei, prin mtermediui vaiorikm hemoglobinei gheoxHafe (ribâ lc). S-a ară tat existența urmi
l îmbună tă țiri semnificative a contraiului glicemic, sugerat prm reducerea valorilor HbAlc.. ia
| nivelul grupului de pacienți ce a beneficiat de tratament parodontal· comparativ cu grupul fă ră
)' astfel de terapie. Acefoași rezultate s-au obținut și câ nd s-au efectuat nu doar defortrajui -d
r pîană rile radiculare, ci și extracția dinților compromiși parodontal și terapia parodontaiă
l ■ chirurgicală (Preshaw șl Rissefî, 2019; Mealey și KJokkevokl· 2019).
i
a
?
i
v
1 319
-
si-
Î
Manans pentru reziilp.npatstomatoio^ie

Astfel., terapia parodontală este asociată cu o îmbunătă țire semnificativă , din punct de '■ vedere clinic, a
controlului glicemic la pacfenții diabetici cu boală parodontală , Totuși, pacîențil . pot ră spunde în mod individual
diferit, astfel, rezultatele tratamentului pot varia de la un pacient'"· la altul, iar practicienii nu trebuie să se
aștepte să obțină aceleași rezultate la toți pacienții. Terapia'’, parodontală poate să producă o îmbunătă țire pe
termen scurt a nivelului glicemic la pacientă - diabetici cu forme severe de boală parodontală și control metabolic
glicemic slab, la care se observă - o reducere a gradului de înflamație parodontală după efectuarea tratamentului
parodontal în .· schimb, pacienții cu un bun control al glicemiei sau boală parodontală la care semnele
inflamatorii nu se reduc semnificativ, pot prezenta rezultate mai slabe ale stabiliză rii nivelului glicemic, în urmii
tratamentului parodontal (Tceuw et al., 2010; Sgolastra et al., 2013; Engebretson et aL, 2013: Mealey și
Klokkevold, 2019).
Terapia parodontală ameliorează statusul parodontal atâ t al pacienților cu diabet tip t, râ t . și cu tip 2,
dar are un efect mai redus asupra controlului glicemic la pacienții cu diabet tip '1, decâ t la aceia cu diabet tip 2
fCalabrese et al., 2011).
Au fost observate variații inter-individuale ale ră spunsului pacienților cu diabet tip 1 la unele strategii
terapeutice și, de asemenea, ale impactului pe care terapia parodontală îl are asupra controlului glicemic al
pacienților cu diabet tip '1, Practicianul se poate aștepta să obțină cu control mai bun al glicemiei la acei
pacienți cu diabet tip 1 ce aveau un control relativ slab glicemic, decâ t la pacienții ce deja aveau un nivel stabil
al glicemiei, înainte de efectuarea tratamentului parodontal (Tervonen et aL, 2009).
Astfel, chiar dacă administrarea sisfemică a antibioticelor pentru tratamentul p ar o d o n ti t el o r c r o
n i c e n u e s te i u st j h ca fă, p a c I e o ți I c u u n c o n tro 1 s l a b a 1 gl i c e m I e î ș i c u fo rm e s e v e re de boală
parodontală pot constitui un grup de pacienți pentru care această soluție terapeutică este indicată .
Mecanismele prin care substanțele antibiotice adjuvante pot induce modifică ri pozitive ale controlului glicemic,
atunci câ nd sunt utilizate împreună cu terapia mecanica, sunt încă de investigat. Antibioticele administrate
sistemic ar putea elimina bacteriile reziduale din urma detartrajului și a planarilor radiculare, diminuâ nd astfel
agresiunea bacteriană asupra organismului gazdă . Tetraciclinele sunt cunoscute a suprima procesul de gheare
proteica și a scă dea activitatea unor enzirne de degradare tisulară , precum melaloproteinazde matriceale.
Aceste modifică ri ar putea contribui la obținerea unor îmbună tă țiri ale coniroluiui glicemic din diabet (Mealey
și Klokkevold, 20.19),

Infecții? parodontală și controlul glicemic din diabet

Inflamațîa sistcmică are un rol important asupra sensibilită ții celulare la insulina și a meta.bolismuJui
glucozei. Boala parodontală poate induce sau perpetua o stare nnknnatone s iste mică cron i că , ce se va reîlecta în
creșterea niveIutilor seri.ce ale CRP, 1L -6 și fibrinogenuIuL ceea ce se întâ mplă frecvent la pacienții parodontopați
(Daiuto et al.,, 200T Loos et ai, 2000), jnfiamația din Infecțiile acute virale și bacteriene oon-paredontaSe a fost
observată a produce rezistență celulară la insulina și a înră ută ți controlul gjicen.dc (Lang ev aL 1993, Demni er et al,
2 012). î n te c ți i le s î s tem i c e ere s c gr a d t i 1 r î e re z I s t e n ță t1 s u l a ră 1 a I n s u lin ă , î m p î e d i c â n d a
strei g I u coza să intre în celulele pe care ie vizează , cauzâ nd creșterea glicemiei și stimulâ nd producerea de insulina
de că tre pancreas, pentru a reduce glicemia. Rezistența la insuirnă poate persista pentru câ teva să ptă mâ ni sau chiar
luni, după ce pacientul s-a vindecat în urma infecției, arn punct de vedere clinic. La un pacient cu diabet tip 2, care
deja prezintă un grad semnîucad.v de rezistenta La nisuhnă , accentuarea acestui mecanism fîzi o parc logic, ca
urmare a unei Infecții poate să contribuie ce;· i îs iderab d ia în ră u tă ț i re a ni ve 1 u 1 u 1 d e c o n tro 1 a 1 g 11 c c
m lei.
Infecțiile parodontale pot să cauzeze, de asemenea, rezistență celulară la msuhnâ și un control glicemic
slab (Tayior et aL, 2013), La pacienții parodontopați, agresiunea bacteriilor parodonto-patogene și a produșilor
acestora, duce Ia o stimulare a ră spunsului imimo-inflarnator și ja creșterea nivelurilor serice alo ÎLDB, TNF-v
și VL-b, in mod similar cu alte Infecții Lstemice h in e - d o e u n i e n i ate, d e o m a n i e ră p e r s i s te 11 tă , cr o
n i c ă . N iy e I u r 11 o s e ri c c ere s c u te L e T N F - a și ii, ·· 6 sunt: asociate cu amplificarea rezistenței la
Insulina, Acest mecanism ar explica înră ută țirea

320
 Cap. 4 ParQdonzQloqie

l controlului glicemic, ce este asociată cu formele severe ale parodontitelor. Tratamentul

l parodontaî, realizat cu scopul de a elimina agresiunile bacteriene și de a reduce infiamația, poate
pavea ca rezultat scă derea gradului de inflamație la nivel sistemic, restabilind astfel sensibilitatea
celulară la insulina, ceea ce va duce la o ameliorare a controlului metabolic. Acest mecanism ar
l putea să explice diferențele de control glicemic observate între pacienții cu diabet tip 1 și cei cu tip
9tSSl f 2, ce urmează terapie parodontaiă . Deoarece diabetul tip 2 este puternic asociat cu rezistența la
insulina, terapia parodontaiă , prin care se reduce gradul d.e inflamație sistemică , ar putea ameliora
sensibilitatea celulară la inso lină , obținâ nd astfel un control glicemic mai bun. în schimb, diabetul
v tip 1 nu prezintă o asociere la fel de puternică cu rezistența celulară la insulina, astfel încâ t
reducerea inii a mâ ți ei la nivel sistemic, prin terapie parodontaiă, ar avea un efect mai puțin
' marcant asupra sensibilității celulare la insulina, ceea ce ar minimiza efectele tratamentului
parodontaî la această categorie de pacienli (Calabrese et al 2011}.

®Si2, infecția parodontaiă șî bolile cardiovasculare

Bolile cardiovasculare au început să fie recunoscute, din ce în ce mai mult, ca având o
^componentă sistemică mfîamatorie, ceea ce accentuează suplimentar posibilele similitudini cu
patologia parodontaiă. Drept urmare, identificarea unor markeri inflamatori sistemici are un rol
; tot mai important în evaluarea riscului pentru evenimente cardiovasculare, precum infarctul
miocardic și atacul vascular cerebral Proteinele de fază acută, precum proteina C-reactivă (CRPj
și fibrinogenul. sunt produse ca ră spuns ia stimidi inflama tor I sau infectioși și acționează precum
markeri inflamatori. CRP determină monociteîe șî macrofagele să producă factori tisulari, ce
estîmulează mecanismele coagulă rii și cresc coaguhhilîtatea sâ ngelui. Nivelurile crescute ale
fibrinogenuiw pot contribui ia acest proces și ele. CRP stimulează de asemenea și cascada
sistemului complement, ceea ce accentuează și mai mult infiamația f’Ross, '1999; Ridker et al,
92008}. Creșterile nivelurilor serice ale CRP și fihrinogenului sunt factori de risc acceptați pentru
bolile cardiovasculare (Ridker et al, 2008], De asemenea, nivelurile serice aie CRP șî fibrinogemdui
sunt adesea crescute la pacienții cu parodontită , comparativ cu acelea ale pacienților fă ră afectare
parodontaiă (Wu et al, 2000; Craîg et al, 2003}. Aceste proteine de fază acută acționează precum
etape intermediare alo mecanismelor ce duc de ia infecția parodontaiă la boala cardiovasculară .
La pacienții cu parodontite cronice, nivelurile serice ale ÎL-tk CRp și TNFfex se vor reduce
după efectuarea de ta tirajului și a planarilor rad icul are. Parodontitele sunt, de asemenea, asociate
icu o funcție vasculară endotelială modificată . Funcția endotelială vasculară modificată reprezintă
un risc ma jor pentru dezvoIta rea unor ev e n I m e n te t r o m b o t \ c e a c u te, D u p Ine a î iz a r e a fi e ta r t ra
juiui
și a pîană rilor radicu 1 ar e, ce d u c la o s că d e re a grad u l v î d e i n fi a na a ț i e p a r o d o nt a 1 ă, i n d I ca t.o
ri i s tă ri i
d.e să nă tate vasculară se îmbună tă țesc semnificativ, Funcția endoteliuku vascular se ameliorează ,
de asemenea, după realizarea detartrajuîui și a planarilor radîcdare, Aceste rezultate sugerează
.faptul că , infiamația. parodontaiă are efecte negative asupra să nă tă ții endotoHuhu vascular, în timp
ce reducerea inflamațieî îmbună tă țește să nă tatea endotelială (Seine st et al,, 2005; Teeuw et al,
2014; Tonettî et al,, 2007; Daiuto et al, 2007; Mealey și Klokkevold, 2019),

<, Infecția parodontaiă și boala arterială coronariană

Boala parodontaiă și boala arterială coronariană sunt ambele corelate cu un anumit stil de viață și
împart numeroși factori de risc comuni, incluzâ nd fumatul diabetul și un status secio- economic scă zut,
Pacienții cu o igienă orală precară cuantificata prin indicii de placă si tartru dentar cu valori crescute, au
prezentat risc dublu de producere a bolii arteriale coronariene (Mealey și Klokkevold, 2019}.
Examină rile radîografice orale și a ngio gr a fii le coronariene la bă rbații diagnosticați cu boală arterială
coronariană, au gă sit o corelație semnificativă între nivelul de severitate a afecțiunilor dentare șî gradul de
ateromatoză coronariană , A fost identificat un risc crescut de boală coronariană la pacienții ce prezentau un
nivel mai crescut de resorbție a osului alveolar și a pierderii de atașament gîngivaî (Malthaner et al, 2002).
Gradul de extindere a bolii parodontaie poate- fi asociat cu boala arterială coronariană ; astfel, există un risc mai
crescut al evenimentelor 321
 Manual pentru rezidențiat-stomatologie '

patologice conexe acesteia, precum infarctul miocardic, la pacienții ce prezintă senine de afectare parodontală
la un numă r mai extins de dinți; decâ t la aceia ce prezintă o afectare parodontală limitată. Există un risc
semnificativ crescut de angină pectorală sau deces cauzat de boala arterială coronariană la pacienții cu afectare
parodontală (Dîetrich et al., 2013),
Boala arterială coronariană ischemică este o consecință patologică a aterogenezes șl trombogenezei.
Vâ scozitatea crescută a sâ ngelui favorizează ischemia și accidentele vasculare, prin creșterea riscului de
formare a cheagurilor, Fibrinogenul, factor important al proceselor de coagulare a sângelui, este un precursor al
fibrînei, iar cantită țile saie prismatice crescute duc ia accentuarea vâ scozită ții sanguine. Aceste niveluri crescute
ale fibrinogenuhii sunt considerate ca fiind urs factor de risc pentru apariția unor evenimente cardiovasculare
și a unor boli arteriale periferice, la fel ca și numă rul ridicat de leucocite și factorul de coagulare VIII (factorul
von WiHbrand) [Ridker etaL, 1997; Tonetti etaL, 2013; Lowe etaL, 1997, 1998; Mealey și KfokkevohX 2019).
Nivelul de fîhrinogen și cei al leucocitelor sunt adesea crescute și la pacienții cu boală parodontală. Pacienții cu
o igienă orală slabă pot prezenta, de asemenea, creșteri semnificative ale factorului de coagulare VHI/von
Willebrand, ceea ce crește riscul de formare a cheagurilor de sâ nge. Astfel, infecția parodontală poate produce o
creștere a vâ scozită ții sanguine și a trombogenezei, ceea ce duce la un risc amplificat pentru boli arteriale
centrale și periferice (Christan et al., 2002; Kweider etaL, 1993; Mealey și Klokkevoid, 2019).
Activită țile zilnice obișnuite, precum masticația și igienizarea cavită ții orale, pot provoca bacterie mii A :

frecvente cu patogeni orali, Boala parodontală poate predispune pacientul la e incidență crescută a acestor
bacteriemii, incluzâ nd speciile Gram-negative virulente implicate in patologia parodontală . Riscul de apariție a
bacterie miei este mai crescut după periajui dentar, atunci câ nd sunt prezente depozite importante de placă șgfjl
bacteriană , tartru dentar și semne de inflarnație gîngîvaîă, comparativ cu situația în care depozitele de placă șl l
in Ha mafia gî ogivală sunt minime (Lockhart et al, 2008, 2009), De fapt, pacienții cu gmgivoragu puternice post- M

I periaj prezintă un risc de opt ori mai ridicat pentru apariția unei bacteriemii, comparativ cu acela cu
gingivoragii reduse, Parodonțiul, atunci când este afectat de că tre inflaniație, devine un rezervor de endotoxine,
ifji!
afli
jjjj provenite de la bacteriile Gram-negative. Endotoxinele pot trece cu ușurință în circulația sistemică , prin
■li 9Ss
funcționarea zilnică obișnuită a aparatului dento-maxlmr, cauzâ nd astfel leziuni la nivelul endoteliului vascular
B s
și determinâ nd efecte cardiovasculare negative. Concentrația acestor endotoxine în sâ nge poate fi de patru ori
■
mai rnare ia pacienții cu boari parodontală , comparativ cu aceia să nă toși (Geerts et a.L 2002; Mealey și (ii
Kiokkevold, 20191. Jill
sfiit
Infecția parodontală și infarctul miocardic ■ ■ ■uvwcis
e
Pa ci enți i c u i n fa r ct m i o c a rdi c p r e z î n tâ u n sta t u s s e m n î fi cari v mai în ră u tâ ți t a1 sa
IBIS nă tați I ora le fparodontite, leziuni periapicaie, procese carioase, pericoronaiite) decâ t cei sănă toși (fanket et ari aa»
iBw 2004: Matfiri etaL, 1993), Această asociere dintre starea de să nă tate dentară precară și infarctul miocardic este
lllfli
independentă de factorii de risc cunoscut! pentru bolile cardiace, precu nu vâ rsta® nivelul colesterolului,
hipertensiunea arterială , diabetul și fumatul. Riscul crescut de- infocri miocardic (cu aprox 44%) a fost observat
îndeosebi în cadrul paciențîlor sub 65 de ani, cuboafe parodontală. Prevalența crescută a bolii parodontale în
râ ndul populației poate crește relevante? acestui risc, din perspectiva sănă tă ții publice. Astfel, deși există dovezi
epidernîologice relevantei care susțin că parodontita crește riscul apariției unor bol! cardiovasculare, este
V,
nevoie de studii mai aprofundate care să explice mecanismele biologice ale acestei legă turi (Lockhart et aLfoSili
Tonetti et al, 2013), Severitatea parodontîteî se asociază semnificativ cu infarct rn.iocardftobc pacienții cu
vâ rsta între 40-60 ani (Hohnlund ct al, 2006).
UH
sfe
Infecția parodontală și ateroscleroza ' follll
O Există numeroase mecanisme, atâ t directe câ t și indirecte, prin care infecția parodonteiă s poate
influența evoluția aterosclerozei șî bolii arteriale coronariene. Parodontita și aterosdewiac au factori etiologici
■ complecși, care îmbină influențe genetice și de mediu, Pe lâ ngă fumat, ceiedtMfe? afecțiuni împart raulți factori
lit de risc comuni (Schenkein et al., 2013; Reyes ef al., 2013). ' ' Lilll
H»
gfflf
e
gS
®
■
■ 322
 Cap, 4 Parodontologie

■' Ateroscleroza reprezintă un proces focal de îngroșare a tunicii intime arteriale, învelișul cel mai profund ce
acoperă lumenul vascular, și a tunicii medii, stratul mai gros ce este subiacent •intimei și constă din
musculatură netedă , colagen și fibre elastice. Formarea plă cilor ^ateroscîerotice este precedată de leziuni ale
endoteliului vascular, ce duc la dezvoltarea unui .ră spuns inflamator, în cadrul că ruia monoritele circulante vor
adera de endoteiiul vascular. Leziunile endoteliului vascular pot fi produse de microorganisme (ce se regă sesc
intravascular sau de că tre produși) toxici ai acestora], sau pot fi de natură chimică (apă rute adesea în urma
fumatului șt a introducerii în organism, a altor toxine exogene), sau de natură mecanică din cauza presiunii
crescute ce apasă pe pereții vasculari în timpul episoadelor de hipertensiune arterială (Ross, 1999; Meaieyși
Klokkevoid, 2019),
9 Bacteriile de îa nivelul cavită ții orale pot disemina de-a lungul sistemului vascular, pâ nă în organe la distanță ,
unde pot supraviețui în țesuturile afectate (Reyes et al·, 2013), Plă cile de aterom prelevate din arterele
coronariene pot conține multiple specii de bacterii parodonto-patogene (Haraszthy etaL, 2000; Zaremba et al·,
2007). Infecția parodontală implică o expunere cronică și la produșii toxici ai acestor microorganisme. Chiar și o
baeteriemie redusă ca intensitate, poate să inițieze ră spunsuri imune ale organismului gazdă , ce vor modifica
mecanismele de coagulare, integritatea endoteîîalâ și a pereților vasculari, funcțiile plachetelor sanguine,
ducâ nd astfel la evenimente aterogenice și, posibil, chiar tromboembolice. Astfel, infecția parodontală ar putea
contribui Ja procesele ater osci erotice, cât și îa evenimentele tromboembolice, prin agresiuni repetate asupra
endoteliului vascular șî pereților arteriali, cauzate de lipopolizaharidul bacterian și de citokinele proinfl
amatorii. Mono ci tei e și macrofagele vasculare, ră spund la aceste agresiuni prin producerea unei reacții
inflamatorii exacerbate, ce ar putea contribui în mod direct la mecanismele ateroscîerotice și ar putea gră bi
evenimentele tromboembolice (Mealey și Klokkevoid, 2019),
Manual pent.ru rezidentiat-stomatologie

Bibliografie

1, Ahn J, Segers S, RB Httyes: Periodontal disease, Porphyromonas gingivahs serum antibody levels and orodigestlye
cancer mortality. Cancer, 33:1055-1058 2012
2, Calabrese N, D'Aiuto F, A Calabrese, et ah: Effects of periodontal therapy on glucose management in people with
diabetes mellitus. Diabetes Metab, 37:456-459 2011
3, Chen LP, Chang CK, Peng YS, et ah: Relationship between periodontal disease and mortality in patients treated with
maintenance hemodialysis. Am ) Kidney Dis. 57:276-282 2011
4, Christan €, Dietrich T, 5 Hagewald, et ah: White blood cell count in generalized aggressive periodontitis after non-
surgical therapy. J Clin Periodontol, 29:201-206 2002
5, D’Aiuto F, Farkar M, G Andrcou, et ah: Periodontitis and systemic inflammation: control of the local infection is
associated with a reduction in serum inflammatory markers, J Dent Res. 83:156-160 2004- ■ '
w
6, D’Aiuto F, Farkar M, MS Tonetfb Acute effects of periodontal therapy on bio-markers of vascular health. J Clin
Periodontol 34:124-129 2007
7, Demmer RT, Squillaro A, Papapanou PN, et ah Periodontal infection, systemic inflammation, and insulin resistance:
results from the continuous National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999- 2004. Diabetes Care,
35(llJ:2235-2242, 2012.
8, DeNardin E: The role of inflammatory and immunological mediators in periodontitis and cardiovascular disease, Ann
Periodontol, 6:30-40 2001
9, Dietrich T, Sharma P, C Walter, et ah: The epidemiological evidence behind the association between periodontitis
and incident atherosclerotic cardiovascular disease. J Periodontol 84 (Suppl 4):S70-S84 2013 ■
10. Engebretson S, Kocher T: Evidence that: periodontal treatment improves diabetes outcomes: a systematic review
and meta-analysis. J Periodontol 84 (Suppl 4):S153-S163 2013 c
11. Fisher MA, Taylor GW, BT West, et ah: Bidirectional relationship between chronic kidney ami periodontal
disease:· a study using structural equation modeling. Kidney Int:, 279:347-355 2011

■■■<■.
12. Geerts SO, Nys M, MP De, et ah: Systemic release of endotoxins Induced by gentle mastication: association with
periodontitis severity, j Periodontol. 73:73-78 2002 ' ■
13. Haraszthy VI, Zambon }j, M Trevisan, et ah: Identification of periodontal pathogens in atheromatous plaques, I
Periodontol· 71:1554-1560 2000
14. Herzberg MC: Coagulation and thrombosis in cardiovascular disease: plausible contributions ot Infectious agents. Ann
Periodontol· 6:16-19 2001
15. Hoimlund A, Holm G, Lind L. Severity of periodontal disease and number of remaining teeth are related to the
prevalence of myocardial infarction and hypertension in a study based on 4,254 subjects, j Periodomol. 2006 )
uI:77(7):1173-8. dor, 10.1902/jop.2006.0S0233, PMID: 16805679
16. junket S, Qvarnstrorn M, )H Muerman, et ah: Asymptomatic dental score and prevalent coror-ary heart disease.
Circulation. 109:1095-1100 2004
17. Kamer AR, .Morse DE, P Holm-Pedersen, et ah: Periodontal inflammation in relation to cognitive fi.mcfion in an older
adult Dutch population. J Alzheimers Dis, 28:613-624 2012
18. Kshirsagar AV, Offenbacher S, KL Moss, et al·; Antibodies to periodontal organisms are associated with decreased
kidney function - The dental atherosclerosis risk in communities study. Blood Purif, 25:125-182 2007
19. Kwelder M, Lowe GD, Murray GD, et ah: Dental disease, fibrinogen and white cell counts: links with myocardial
infarction?. Scott Med j. 38:73-74 1993 v
20. Lang C.H, Mechanism of insulin Resistance in Infection. In: Schiag G., Red! H, (eds) Pathophysiology of Shock, Sepsis,
and Organ Failure, Springer, Berlin, Heidelberg, 1993
21. Linden Gj, Lyons A, FA Scannapieco: Periodontal systemic associations: review of the evidence.} Periodontol. 84
(Suppl 4):S8-S19 2013
22. Lockhart PB, Bolger AF, PN Papapanou, et ah: American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and
Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Epidemiology and
Prevention, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology; Periodontal disease and
atherosclerotic vascular disease; does the evidence support an independent association?; a sdenriile statement from
the American Heart Association. Circulation. 125:2520-2544 2012
28, Lockhart PB, MT Brennan, HC Sasser, et ah: Bacteremia associated with toofhbrushing mod dental extraction,
Circulation. 117:3118-3125 2008
24. Lockhart PB, MT Brennan, M Thornhill, etah; Poor oral hygiene as a risk factor for infective- endocarduisweriied
bacteremia, j Am Dent Assoc, 140:1238-1244 2009
25. Lde H; Periodontal disease: the sixth complication of diabetes mehitus. Diabetes Care. 16 (Suppl i j:329- 334 1993
26. Loos BG, Craandijk j, Fj Ho-e'k, et ah: Elevation of systemic markers related to cardiovascular diseases in the
peripheralhlood of periodontitis patients. J Periodontol· 71:1528-1534 2000 ■
27. Lowe GD, Lee A], A Rmnley, et ah; Blood viscosity and risk of cardiovascular events; the Edinburgh /ypety

324
 Cap, 4 Parodontoîogîe

28, Lowe GD: Etiopathogenesis of cardiovascular disease: hemostasis, thrombosis, and vascular medicine. Aon
PeriodontoL 3:121-126 1998
29. Malthaner SC, Moore S, M Mills, et ah: investigation of the association between angiographically defined
coronary artery disease and periodontal disease. J PeriodontoL 73:1169-1176 2002
30. Matti la K|: Dental infections as a risk factor for acute myocardial infarction, [for Heart}, 14:51-53 1993
31. Mealey BL, Kiokkevold PR: Impact of periodontal infection on systemic health (Chapter 15). In MG Newman, HH
Takei, PR Klokkevold, FA Carranza (Eds.l, Newman and Carranza's Clinical Periodontology, 13th Edition.
Elsevier, Philadelphia, 225-235, 201.9
32. Michaud DS, Joshi pura , E Giovannucci, et at: A prospective study of periodontal disease and pancreatic cancer-
in U.S. male health professionals, ] Natl Cancer Inst 99:171-475 2007
33. Michaud DS, Liu Y, M Meyer, et at: Periodontal disease, tooth loss, and cancer risk in male health professionals:
a prospective cohort study. Lancet Oncol. 9:550-558 2008
34. Offenbacher 5, Barros SP, BeckJD; Rethinking periodontal inflammation, j PeriodontoL 79:1577-1584 2008
35. Pablo P de, Chappie ILC, CD Buckley, et aL: Periodontitis in systemic rheumatic diseases. Nat Rev
Rheumatol. 5:218-224 2009
36. Preshaw, P., Bissett, S. Periodontitis and diabetes. Br Dent J 227,577-584 (2019),

37. Reyes L, Herrera D, E Kozarov, et. aL; Periodontal bacterial invasion and infection: contribution to
atherosclerotic pathology. J PeriodontoL 84 (Suppl 4):530-S50 .2013
38. Ridker PM, Silvertown JD: Inflammation, C-reacfive protein and atherothrombosis.) PeriodontoL 794544-
1551 2008
39. Ridker PM: Fibrinolytic and inflammatory markers for arterial occlusion: the evolving epidemiology of
thrombosis and hemostasis. Thronib Haemost. 78:53-59 1997
40. Ross RL: Atherosclerosis—an inflammatory disease. N Engl J Med. 3424.1.54.26 1999
4.1, Schenkein HA, Loos BG: Inflammatory mechanisms linking periodontal disease to cardiovascular diseases. J
PeriodontoL 84 (Suppl 4):55.i-569 2013
-42. Seinost G, Wimmer G, M Skerget, etal; Periodontal treatment improves endothelial dysfunction In patients with
severe periodontitis. Am Heart J, 1494050-1054 2005
43, Sgolastra F, Seven no M, D Pietropaofl, et aL: Effectiveness of periodontal treatment to improve metabolic
control in patients moth chronic periodontitis and type 2 diabetes; a meta-analysis of randomized clinical trials. j
PeriodontoL 84:858-973 2013
44, Stein Sparks P, Steffen MJ, C Smith, et ah; Serum antibodies to periodontal pathogens are a risk factor for
Alzheimer's disease. Alzhehners Dement. 8496-203 2012
45, Șuriin P, Gheorghe DN, L Foia, Surdu, V Toma, SM 5otom.org DN Florescu, i Rogoveanu: Periodontal Implications
of Hepatitis C Infection. In Hepatitis C - From Infection to Cure. IntechOpen, Zagreb, Croația, 2018,
46, Șuriin P, Gheorghe DN, Popescu DM, Marty AM, Solomon S, Roman A, Lazar L, Stratul St Ruso D, Foia L, Boldeanu
MV, Boldeanu L, Danilescu M, Rogoveanu L Interleukin-lo and -Ip assessment, in the gingival crevicukir fluid of
periodontal patients with chronic hepatitis C, Exp Them Med, 2020 Sep;20(3 J:2381-2386, doi:
10.3892/etnr2020.8906, Epub 2020 jun 18. PMID: 32765719; PMCÎD: PMC740.1928, ’
47, Taylor j), Preshaw PM, E Lai to: A review of the evidence for pathogenic mechanisms that may link periodontitis
a n d d i a b etes. J Peri o d o n to I. 8 4 (Sup p 1 4); S113 - S13 4 2 013
48, Teeuw WJ, Slot; DE, H Susanto, et ah: Treatment of periodontitis Improves the atherosclerotic pronto: a
systematic review and meta-analysis. j Clin PeriodontoL 41:70-79 2014
49, Teeuw WJ, Gerdes VE, BG Loos: Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a
systematic review and m eta -ana iy sis. Di a betes Ca re,3 3;421 -42 7 2 010
50,
Tervonen T, Lamminsalo 5, L Hiltonen, ef ale Resolution of periodontal inflammation does not guarantee
improved glycemic control in type 1 diabetic subjects, j Clin Penodontol. 36:51.-57 2009
51,
'fonetti MS, D’Aiuto F, L Nibali. et at; Treatment of periodontitis and endothelial function, N Engl .1
Med. 356:911-920 2007
52,
Tonettl MS, VanDyke TE: Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the joint
53, EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases,} PeriodontoL 84 (Suppl 4};524-S29 2013
Zaremba M, Gorska R, P Suwalski, ef at: Evaluation of the incidence of periodontitis-associated, bacteria in the
atherosclerotic plaque of' coronary blood vessels. J PeriodontoL 78:322-327 2007

I
325
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

4, DIAGNOSTICUL PARODONTAL

Pro/' dr. Petro Șuri in - UMF din Craiovo, Pro/ dr. Alexandra Livîa Roman - UMF
Judii Ha tieg a rad' Cluj-Napoca

Diagnosticul parodontal trebuie să determine prezența bolii parodontale, să identifice forma de

îmbolnă vire, severitatea și extinderea bolii parodontale. Pentru încadrarea formei de îmbolnă vire și aprecierea
severită ții șî extinderii bolii, se folosește clasificarea bolilor parodontale aflată în vigoare. Stabilirea
diagnosticului parodontal corect conduce la formularea prognosticul ui și întocmirea planului de tratament (Do
et al., 2019).
Diagnosticul parodontal se pune pe baza:
anamnezei,
■ - examenului clinic,
diferitelor investigații paraclinice.
Anamneză include date despre:
- statusul medical general al pacientului,
- istoricul afecțiunilor generale și locale,
motivul prezentă rii.
Astfel, dîn anamneză (Do etal, 2019):
se înregistrează prezența afecțiunilor generale ca diabet, boli cardiovasculare, hematologice,
endocrine, infecțioase iar pentru paciente, date legate de instalarea pubertă ții, tulbură ri menstruale,
nașteri, instalarea menopauzei. De asemenea, se obțin informații despre tratamentele urmate, cu o
atenție specială pentru bisfosfonațf anticoagulante, antagonist! de calciu, cidosporine,
difenîlhidantoină , necesarul de a ntib i o p r o fi 1 axi e.
se notează posibilele alergii la medicamente, alimente, materiale dentare
se obține, un istoric familial al bolilor sîstemice, dar și al bolii parodontale, precum șî
date despre existența unui tratament parodontal în antecedente
se obțin date despre: a) vizitele la stomatolog - frecvența lor, cea mal recentă vizită , natura
tratamentelor, detartraje; b) obiceiurile de igienă orală a pacientului - frecvența penajului, metoda
de peria] utilizată, tip de periuță de dinți sau pastă, folosirea mijloacelor de igienizare auxiliare ca
apa de gură , ața interdentară , dușul bucal se notează și istoricul de tratament ortodontic sau
prezența unui aparat ortodontic în cavitatea orală .
- se înregistrează modifică rile parodontale pe care pacientul le-a perceput șî care au reprezentat
motivul prezentă rii în cabinet: prezența unui abces parodontal, durere dentară, disconfort: sau
durere gingîvală , sâ ngerare gingîvală precum, si caracteristicile durerii sau sâ ngeră rii; cauză , durată ,
intensitate, modalitate de reducere, afectarea funcțiilor aparatului dento-maxiiar (masticatorie,
fonetică , estetică ) consecutiv migră rilor dentare ce pot însoți boala parodontală
se conturează profilul psihologic al pacientului (Romagna-Genon, 1999)
Examenul clinic presupune (Do et al, 2019):
’ examenul extraoraî al - articulațiilor temporomandibulare ce pot prezenta durere, crepitații sau
cracniente,
- musculaturii,
- ganglionilor
- examenul cavită ții orale: examenul nivekiktî de Igiena, al mucoaselor buzelor, hă nbif
planșeuiui bucal, obrajilor, (renurilor șî firidelor, al arcadelor dentare, ai dinților și implantelor
dcmfare, aî ohturațiilor, marginilor lucră rilor proetke, al ocluziei, statice și. dinamice, prezența unei
anomalii dento-maxîiare,

326
 Cap. 4 Parodontologie

- examenul parodonțiului prin - inspecție [examinare vizuală ]

- palpare [examinare tactilă ]
- percuție ușoară
inspecția [examinarea vizuala] parodonțiului presupune:
inspecția tartruiui și plă cii bacteriene - se pot vizualiza depunerile de tartru supragingival, placa
bacteriană mai ales de pe fețele vestibulare ale dinților; prezența ei pe fețele vestibulare ale dinților
frontali ară tă deficit evident de igienizare, inspecția gingiei - se apreciază aspectul și culoarea
marginii gingivale și pupilelor, poziția marginii gingivale cu prezența mă ririlor de volum gingival
sau recesiiior, biotipuî (fenotipul) parodontal (Caton et al·, 2018),
Palparea (examinarea tactilă ) parodonțiului presupune:
palparea marginii gingivale cu o sondă parodontală care pune în evidență consistența și adaptarea
gingiei pe dinte (gingia să nă toasă este fermă , rezidentă și bine aplicată pe
■ dinte iar cea inflamată este moale și se detașează ușor de pe suprafața dentară ) precum și
sângerarea gîngivală iar uneori, a supurației, care nu este o prezență constantă în parodontită ,'
~ palparea șanțului gingival cu sonda, manoperă esențială pentru diagnosticul și monitorizarea bolii
parodontale, înregistrâ ndu-se - prezența tartruiui subgingivaf adâ ncimea la sondare a șanțului
gingival, prezența pungilor parodontale cu adâ ncimea și distribuția lor pe suprafața dintelui,
sângerarea la sondare, nivelul de atașament al
: inserției epiteliale și pierderea clinica de atașament,
- examinarea tactilă a furcațiflor cu o sondă specială (sonda Nabers), înregistrâ ndu-se afectarea
furcațiilor rezultată în urma rezorbției osoase interradiculare la dinții pluriradiculari,
- înregistrarea mobilită ții dentare: aceasta poate fi fiziologică (pâ nă la 0,2 mm orizontal și până la
0,02 mm axial) sau patologică ,
examinarea cu o sondă a punctelor de contact - dispariția lor expune papileîe la impactul alimentar,
iar contactele prea strâ nse pot duce la tulbură ri oduzaie,
- evaluarea clinică a pierderii osoase folosind o sondă , în anestezie locală , care pune în
? evidență arhitectura osului interdentar precum și înă lțimea șî conturul osului vestibular
și oral, dificil de evidențiat prin. evaluarea radiografică .
In cadrul examenului dinic se mai determină :
: - prezența migră rilor dentare,
- a traumei ocluzaie, prezența acesteia fiind susținută de mobilitatea accentuată a. dintelui cu lă rgirea
spațiului periodontai pe imaginea radiografică , pierdere osoasă verticală, pungi infraosoa.se, migră ri
patologice ale dinților mai ales frontali,
Palparea și mă surarea adâ ncimilor la sondare, recesiiior gingivale, pierderii clinice de atașament se
realizează în sase puncte pe fiecare dinte (mezio-vestibuiar, centro-vestîbular, d.isto- vestibular, mezio-oral,
centro-oral, disto-oraî) și- împreună cu datele rezultate din evaluarea leziunilor de furcație și mobilită tții se
notează în parodontograrnă , care este parte a fișei de examinare parodontală . Fișa. de examinare mai conține
valorile indicelui de placă și a indicelui de sâ ngerare gîngivală ia sondare (Reners șî Grevei, 2018; Do et al,
2019),
Investigații ce ajută la stabilirea diagnosticului (Romagna-Genon, 1.999; Do et al, 2019): radiografia -
sub formă de bilanț radiografie, radiografie panoramică sau CBCT, furnizează informații despre
extinderea resorbției osoase, distribuția și severitatea defectelor osoase, prezența laminei dura,
lă rgirea spațiului periodontai, leziuni mixte endoparodontaie, factori predîspozanți locali sau
diferite elemente anatomice, fotografia - se realizează inițial șî pe parcursul tratamentuiui,
înregistrează și pă strează aspectul, general bidimensional al cavită ții orale, șî al parodonțiului
superficial după plecarea pacientului din cabinet, este un. mijloc foarte bun de motivare a.
pacientului pentru continuarea tratamentului

327
M anual pen tru rezidea ți a tstom a to logie

teste de laborator - indicate în cazul pacienților cu boli sistemice sau cu astfel de suspiciune, se
recomandă hemoleucograma, timpii de sâ ngerare și coagulare, glicemia și hemoglobina glicozilată ,
testele de laboator modificate determinâ nd îndreptarea pacientului spre consult de specialitate.
- modele de studiu ~ înregistrează și pă strează imaginea tridimensională a arcadelor dentare într-un
anumit moment, oferă vizibilitate dinspre cavitatea orală a dinților în ocluzie, fiind utile, mai ales,
în cazul pacienților cu anomalii dento-maxilare,
 Cap, 4 Parodontojogj

Bibliografie

1. Caton Armitage G, Berglundh T, et at A new classification scheme for periodontal and periimplant diseases and
conditions ~ Introduction and key changes· from the 1999 classification,} Clin Periodontal, 45(Suppl 2O);S1 S8 2018
2~ Do JH, Take! HH, Carranza FA, Periodontal Examination and Diagnosis (Chapter 32) in Newman MG, Take! H,
Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza's Clinical Periodontology. 13fh Edition, Elsevier Health Sciences, 2019
ISBN: 978-0-323-52300-4
3. Reners M, Crevel M. Le bilan de reevaluation in Reners M, La parodontoîogie tout simplement, Ed, Information
dentaire, 2018, ISBN 978-2-36134-055-1
4. Romagna-Genon C, Premier examen-demande du patient Diagnostique efinique in Genoa P, Romagna-Genon C. Le
traitement parodontal raisonne, Ed CdP, 1999, ISBN 2-84361-026-5

9S

t,,
III
IBg
l

V
■

329
Manual pentru rezidenpaPstomatoiogie

5, GINGIVITE

Prof, dr, Anca Silvia Dumitriu - U MF „Carol Davila11 din București

Gingîvitele reprezintă grupul patologiei parodontale ce afectează structurile parodonțiuîuî superficial,

gingia.
Aceste forme clinice de îmbolnă vire parodontală pot să apară pe un parodonțiu să nă tos sau pe un
parodonțiu redus, afectat anterior de patologie parodontală (Armitage, 1999).
Evoluția, severitatea și extinderea gingivitei depind de:
1. Factori de risc locali (predispozanți)
a) factori de retenție a biofilmului plă cii bacteriene
b) xerostomie
'2. Factori de risc sistemid a)
fumatul bj factori
metabolici
c) factori nutriționali
d) medicație
e) dezechilibre hormonale: pubertate, sarcina, contraceptive
f) patologii sîstemice assodate (fain etaL, 201?)

5.1. Gingivite induse de placa bacteriană

Gingivita indusă de placa bacteriană este o leziune inflamatorie care apare în urma interacțiunii dintre
biofilmul plă cii bacteriene și ră spunsul imun al gazdei, alterare patologică ce ră mâ ne localizată la nivelul gingiei
și. nu se extinde la țesuturile de susținere a dintelui cement, ligament parodontal, os alveolar, fiind reversibilă
prin reducerea cantită ții de placă și tratament.

5,1,1. Gingivite determinate doar de placa bacteriană

Gingivita simplă
Reprezintă o inflamație cronică de cauza microbîană a:
« papileî (papilita)
» marginii gingivale libere • gingiei fixe, keratinizate.
(Newman et al., 2015)
Simptomatologie
Simptomatologie subiectiva:
1. ușor prurît gingival;
2. discrete dureri,suportabile, la peria] și în timpul masticației unor alimente dure, cu gust acru
pronunțat sau prea fierbinți;
3. senzație de usturime;
4. sâ ngeră ri gingivale ia periaj și masticație, sesizate de pacient. ■ ■■
■ ■ ■■■
Simptomatologie obiectivă:
1. sâ ngerarea gingivaîă este principalul semn clinic obiectiv (Newman et al, 2015) Sâ ngerarea poate fi
provocată de:
- atingerea și presiunea exercitată de ah mente în cursul masticației;
- periajul dentar sau folosirea scobitorii:
- succiune voluntară sau. involuntară a papiielor gingivale și a inarginiî gingivale libere, în afara
masticației, prin mișcă rile buzelor, obrajilor și ale limbii, fă cute în scop de autocurațire sau în mod
reflex;
- explorarea cu sonda.

330
 Cap, 4 Parodontoiogie

Sâ ngerarea gingivală este unul din semnele precoce ale inflamatei gingivale și precede chiar și
modifică rile de culoare ale gingiei. ‘
2. culoarea roșie deschisă a gingiei, datorată hiperemîeî active a vaselor din corion,
3. tumefacție, mă rirea de volum a pupilelor gingivale și a marginii gingivale libere, cu apariția de pungi
false, produse prin edem inflamator reversibil prin tratament antimicrobian, Epiteliul joncțional nu este
desprins de suprafața dintelui.
Pungile false au dimensiuni variabile și pot acoperi suprafețele coronare laterale pâ nă aproape
de marginea incîzală sau suprafața oduzaiă , situație care se întâ lnește mai frecvent în gîngi vitele
hiperplazice sau în formele de trecere de la gmgivita cronică propriu- zisă la parodontita cu fenomene
hiperplazice.
4. modifică ri ale aspectului suprafeței gingivale. Suprafața gingiei își pierde aspectul de "gravură
punctată "sau de "coajă de portocală " este netedă și lucioasă ,
5. consistența gingiei este variabilă ; mai redusă , moale, ușor depresibilă în formele inflamatorii
exudative și mai fermă , în formele cu tendințe poiîferative. (Dumîtriu et ah, 2015)
Leziunile la nivel tisular sunt în evoluție;
- precoce;
» inițială ;
- stabilă ;
- avansată, ce indică trecerea spre parodontita (Newman et al., 2015),
Din punct de vedere radiologie, în gingivita cronică propriu-zisă nu sunt semne de hiteresare a osului
alveolar.
Gingivita simplă de cauză microbiană (prin placă bacteriană ), care acționează un timp mai îndelungat
(circa 2-3 luni), poate deveni hiperplazieă în condițiile unor factori favorizanți:
- cavită ți curioase aproximaîe sau de colet vestibular sau oral;
- obturații în exces, în contact sau în imediata apropiere a gingiei;
- obturații cu suprafața rugoasă , retentîvă în vecină tatea-gingiei;
-- carii secundare retentive pentru detritusuri alimentare și placa bacteriană, situate în apropierea
gingiei;
- contact traumatic și retentiv între corpul de punte și gingia dinților stâ lpi;
; ~ contacte traumatice între croșete sau marginile bazei protezelor acrilice și gingie;
■ - impact alimentar direct asupra papile! dentare, în special în urma unor obturații
aproximaîe, microproteze sau punți care nu restabilesc punctul de contact înterdenlar;
- contactul traumatic și retentiv în raport cu gingia al unor aparate ortodontîce sau. chirurgicale, de
contenție, după fracturi ale oaselor maxilare.
■ :■ Hiperplazîa gingivală se formează în anumite zone, parcelare, acolo unde factorul favorîzant
acționează mai. pronunțat și anume la nivelul unor papile interdentare sau a marginii gingivale libere,
3- Aspectul hiperplaziei este de tumefacție de formă henri sferică ușor alungită sau mult alungită , până la
< acoperirea, unei pă rți din coroana dintelui.
Sa Hiperplazîa papi lei Interdentare poate îmbră ca uneori aspectul alungit, fu zi for ni, pâ nă aproape de
■
îill marginea incîzală sau suprafața oduzaiă (Dumîtriu et aL, 201.5).

S.1.2. Gingivîte determinate de placa bacteriană , favorizate de factori sîstemid și. locali Gmgivita ta
pubertate
Poate aparea atâ t ia fete câ t și la bă ieți, în special în. zonele bogate în placă dentară bacteriană și tartru,
Gingivita de pubertate este mai frecventă între 11 și 14 ani. Au fost implicate mm frecvent în producerea acestei
gingivîte speciile PrevoteUa intermedia și Capnocytophagcr Simptomatologie
1. inflamațîe gingivală cu o culoare roșie-violacee, tumefacție prin edem cu caracter reversibil,
sângerare Ia masticație, periaj, atingere cu sonda;

331
Mcmuol pentru. rezidențiat-stomatologie

2, hiperpîazie gingivală, în special vestibulară , cu aspect buîbos al papiîeî interdentare;

3, reducerea inflamației și a tumefâ cției după pubertate, dar uneori este nevoie de gingivectomie
pentru rezolvarea definitivă a hiperplazieî.

Gingivita din cursul ciclului menstrual (catamenîaîă}

în cursul ciclului menstrual, uneori pot apă rea manifestă ri de gingivita puse pe seama unor modifică ri
hormonale sau ca semn al unei disfunctii ovariene.
Aceste manifestă ri, care apar uneori cu câ teva zile înaintea ciclului menstrual, pot fi:
1. senzație de tensiune și chiar ușoară tumefacțîe gingîvală ;
2. sâ ngerare gingivală ;
3. ușoară creștere a mobilității dentare fiziologice.
Lichidul șanțului gingival crește în volum pe seama unui exudat inflamator, mai bogat în cazul unei
gingivite preexistente (Dumitriu etaL, 2015).

Gingivita de sarcină
Apare în unele cazuri în timpul sarcinii și îmbracă un caracter acut sau subacut, Sarcina, prin ea însă și,
nu produce gingivita, dar poate influența, prin modifică ri hormonale reacția locală a țesuturilor față de placa
bacteriană , adevă rata cauză a gingivitei din cursul sarcinii (Dumitriu etaL, 2015),
în lichidul șanțului gingival s-a remarcat o creștere importantă a speciei anaerobe Prevoteda intermedia
și Porphyromonas gingivalis asupra că rora hormonii steroizi (estrogeuh și progesteronui) acționează ca factori
de proliferare.
Sim ptoma to log ie
Principalele semne de îmbolnă vire gingivală în sarcină sunt:
I. mă rirea de volum;
sângerarea;
gingia este tumefiată , netedă sau boselată, lucioasă ;
consistență moale, decolabîiă de pe dinte;
hiperplazia de sarcină se dezvoltă mai mult pe seama papilelor interdentare, dar poate a fe cta ș i a 1
te p o rți u n I a 1 e gi ngi e î;
culoarea variază de la roșu viu, stră lucitor, uneori cu aspect zrneuriu, pâ nă la roșu- violaceu.
Frecvent gingia este acoperită de depozite fibrinoase sau purulente; sâ ngerarea se produce la cele
mai mici atingeri și este datorată hipervascifiarizației, meiopragiei capilare șî numeroaselor zone
ulcerate;
durerile gingivale apar numai în cursul unor infecții acute prin suprainfectare; pot apă rea
pungi parodontale adevarate;
10. mobilitatea patologică este frecvent de gradul 1 si 2, putâ nd evolua, în cazuri graure de
suprainfectare, pâ nă la avnlsia dinților;
II. uneori, hiperplazia gingivală are aspect tumora!, fiind denumită "tumora de sarcina' (Vîrtej et al,,
2007).

Gingivita și gingivostomatita de menopauză

Denumită șî "gingivita atrofii că senilă ", este obișnuită perioadei dîmacteri urmului,
Apare în unele situații de menopauză normală , fiziologică , sau după hîsterectomil
ovarectomii, steriliză ri prin iradierea, unor tumori maligne,
Simptom, a. tolog ie S im ptoma
tolog ie sub iectivă:
1. senzație de uscă ciune șî de arsură la nivelul mucoasei gingivale și orale;
2. senzații dureroase la contactul cu alimente sau bă uturi reci sau fierbinți;
3, senzații anormale de gust; acru, să rat; .;
4, dificultatea de a purta proteze mobile datorită unor senzații dureroase, hiperestezîce ale mucoasei
bucale (Dumitriu et ah, 2015).

332
 Cap. 4 Parodontofogie

Simptomatologie obiectivă:
1. mucoasa gingivală și orală an apect uscat, neted, de culoare palidă , uneori mai roșie câ nd
gingia sângerează ușor;
2. uneori, fisuri ale mucoasei gingîvale (Dumitriu et al.., 2015),

Gingivită din diabet

Diabetul în sine nu reprezintă cauza îmbolnă virilor gingiei și .a parodonțiului profund, dar
poate favoriza un ră spuns modificat de apă rare din partea acestor structuri față de placa
bacteriană (Cervino etaL, 2019),
Etiologic
în gîngivîtele asociate cu diabet, zaharat însuhno-dependent, principalele microorganisme
din șanțul gingival sunt:
1, specii de Streptococ
2, specii de Actinomyces
:
3. Veillonela parvula
4, Fusobacteriiun
La nivel gingival, diabetul duce la:
1, dereglarea metabolismului local și acumularea de compuși intermediari, cu acțiune
toxică , prin acidoză tisulară ;
2, modifică ri vasculare și ale formațiunilor nervoase;
3, meiopragie (fragilitate) capilara și suferințe vasculare arteriale și venoase;
4, nevrita diabetic;
5, îngroșarea membranei bazale dintre epiteliu șî corîon;
6, reducerea îumenuluî capilarelor și arterioleîor.
Aceste modifică ri tisulare indică o nutriție deficitară atât a epitehidui gingival, prin osmoză ,
câ t și a corionului subiacent (Dumitriu et al, 2015),
S i m p to m atol og î e
Gingia poate prezenta, în cursul diabetului:
1. hiperplazie gingivală generalizată, de tip polipoidai;
2, polipi gingivali sesîli, cu baza mare de implantare sau pedîcuiați;
3= culoare modificată de îa roșu deschis îa roșu-caraniiziu sau roșu-vîolaceu, în. faze
avansate de stază ;
4. frecvente ulcerații;
5. sâ ngeră ri ușoare la atingere;
6. consistență redusă , moale a papiîeîor;
7. frecvent, pungi false;
8. ușoară mobilitate patologică , prin edern inflamator (Dumitriu et aL, 2015),.
Diabetul produce modifică ri histopatoiogice și clinice ia nivelul întregu mucoa.se a cavită ții
orale, astfel, aceste semne pot constitui repere diagnostice pentru patologia sistenncă (Mauri-
Obradors et aL, 2017),

Gingivită hiperplazică în hipovitaminoza C

Acest tip de gingivită este produs de placa bacteriană, în condițiile în care deficitul de vitamina C
modifică în sens agravant ră spunsul gingival prin: edem, hiperplazîe și sâ ngeră ri gîngivaie (Newman etaL,
2015)-
Forma severă a deficienței vitaminei C este scorbufut care poate aparea: la copii, în
primul an de viață (boala MOELLER-BARLOVV); la vâ rstnici cu deficiențe
de nutriție;
în general, în condiții restrictive de hrană .
Alcoolismul este un factor predispozant la scor but.
■

i.
333
£
 ?da n ii al pen tru rezidea ția {-stomatolog ie

Simptomatologie
1 balenă ;
2 hiperpîazîe gingîvaîă cu ulcerații și sâ ngerari ia cele mai mici atingeri;
3 pungi false;
4 mobilitate patologică prin edem.
La parienții cu igienă bucală bună, deficiența de vitamină C nu se manifestă clinic prin
modifică ri distructive ale gingiei și parodonțiului sau acestea sunt reduse,
Prezența plă cii bacteriene agravează tabloul simptomatic, cu apariția de pungi parodontuie
adevarate și avulsîe, de obicei puțin sau deloc dureroasă a dinților (Dumitriu et al., 2015), .

Gingivita hiperplazîca din leucemie

Se produce cel mai frecvent in leucemia acută, uneori în leucemîa subacută și rar în leucemiile cronice,
■ Simptomatologie
1 gingivoragii precoce, care se datorează trombocîtopeniei leucernice;
2 ia nivelul "mucoasei bucale sunt frecvente peteșiile șt infiltratele leucernice (care apar și sub
cutau};
3 ulcerațiile apar frecvent pe gingie, în zona mucoasei jugale din dreptul planului de ocluzie și la
nivelul palatului; marginea giogivală liberă prezintă frecvente zone de ulcerații și necroză ,
acoperite de false membrane.
4 ulcerațiile sunt, de regulă , suprainfectate datorită granulocitopeniei și dureroase ia atingere,
masticație, degîutiție (dîsfagîe);
5 hiperplazia gîngivală este frecventă , are caracter extensiv pâ nă îa generalizare, poate îmbră ca
suprafețele dentare pâ nă Ia marginea incizală sau suprafața ocluzală sau chiar acoperă coroana
dintelui.
6 gingia are coloare roșie-violacee, cîanotică, (Dumitriu et al, 2013)

Gingivita și gingivostomatita acută ulcero-necrotică

în raport cu extinderea, fenomenelor patologice ia nivel gingîvai sau șî în alte zone aîe mucoasei
cavită ții bucale întâ lnim gingivita sau gingivostomatita acută ulcero-necrotică (Dumitriu et al, 2015),
Etiologic
- spirochete: Treponema denticola, Treponema vincentî, Treponema macrodentium;
- baciii fuziformb Fusohacterium nudeatum;
I - Prevoteila intermedia;
; - Porphyromonas gingivalis,
| Factori favorizâ nd;
] - pericoronaritele;
l - igienă bucală incorectă , întâ mplătoare sau absentă ;
I - fumatul excesiv;
, - traumatismul direct al gingiei de câ tre dinții antagonist! în ocluziile foarte adâ nci sau
i prin migră ri;
- deficitul vitaminelor C, Bl, B2,
- în alcoolism;
- boli generale cronice casectizante: sifilis, tumori maligne, rectocolita uîcero- hemoragicâ ,
I boli hematologice: leucemii, anemii;
1 - factori psihosomatici- stresul din cursul unor situații ca; stagiul militar, ră zboi, examene;
f - nevrozele anxioase și depresive. (Dumitriu et al., 2015).
j Simptomatologie
f Sim p to m a toiogie subiectivă;
1. dureri intense la atingerea gingiei;

334

u vu
 Cap. 4 Parodontolog ie

2. dureri spontane iradiate în oasele maxilare;

3. accentuarea durerilor la contactul cu alimente fierbinți, condimente, masticație;
4. senzație de gust metalic și alterat;
5. limitarea deschiderii gurii prin trî'smus;
6. balenă intensă .
Simptomatologie obiectivă
L pupilele interdentare prezintă la vâ rf o ulcerație craterîformă {/'aspect decapitat'), care
se întinde și la marginea gingivală liberă fiind semn patognomonic;
2. ulcerațiile sunt acoperite cu un depozit pseudomemhranos de culoare alb-gă lbuie pâ nă
la cenușiu-murdar;
3. aspectul papileior și marginii gîngivale libere pe distanțe care acoperă unui sau mai
mulți dinți este craterîform, crenelat și poate fi delimitat la bază de un lîzereu linear
eritematos.
4. · culoarea roșie a porțiunilor gîngivale neulcerate;
5. gingivoragiîîe la cele mai mici atingeri sau chiar spontane;
6. hipersalivație vâ scoasă ;
7. leziuni de tip ulcerativ, necrotic pot apă rea în unele cazuri, mai rar, pe mucoasa jugalâ ,
a buzelor și mucoasa linguaiă ;
8. rigiditatea feței;
9. adenopatie regională .
Starea generală este, de regulă , alterată, cu febră 38,5 - 392 C, astenie, adina mie, inapetență,
insomnie, cefaîee, tulbură ri de tranzit gastrointestinal, stare depresivă (Durmtriu et al, 2015),

5.1.3« Gingivite hiperplazice determinate de placa bacîeriană , modulate de medicație

P ri n ci p al e î e m e d i cam. e nte implicate î n p r odu ce re a, hiperpîaziii o r gi n gi val e s u n t; .
hidantoina - anticonvulsîvante
antagoniștii de calciu - medicație cardiovasculară
ddosporinele - imunosupresoare (Newman et al, 2015)

Hiperplazia gingivală hidantoinică

.Apare la unii bolnavi epileptici, în special tineri, tratați cu aceste medicamente, incidența
bîperplaziei hidantoinice este descrisă în literatura de specialitate între 3% și 85% (Bunii trio et
al, 2013),
Hiperplazia hidantoinică se produce și în absența plă cii bacteriene și a tartrului, la. pacienții
cu o bună igienă bucală , Prezența plă cii bacteriene determină însă o supraadaugare a înfiamației
bacteriene, care accentuează hipertrofia șî hiperplazia gingivală .
Si m p to m a lo log î e
1 la început, hiperplazia este de dimensiuni mici, de forma unor mă rgele ale papileior
interdentare, în stadii mai avansate, hiperplazia papii ei și a marginii gîngivale libere se
mă rește și acoperă o importantă suprafață a coroanei dentare;
2 hiperplazia este localizată mai mult ve.stibul.ar, dar și oral, într-o mă sură mai redusă
datorită presiunii limbii;
3 zona de gingie fixa este de obicei mai puțin hiperplazică , ceea ce o deosebește de
h î p e rp 1 a z i a gi ngiva I ă î d î o p st tea, (D u rn 11 r t u etaî.,2013);
4 hiperplazia fă ră înflamațîe supraadaugată are un aspect lohulat, culoare roz~deschis,
este de consistență fermă șî nu sâ ngerează . Un element caracteristic este apariția unui
șanț situat la baza bîperplaziei papileior și a marginii gîngivale libere sau ia limita cu
mucoasa alveolară , atunci câ nd cuprinde șî gingia fixă ;
5 uneori s-a putut constata o reducere sau chiar dispariția spontană a bîperplaziei
hidantoinice la câ teva luni de la întreruperea administră rii medicamentului,
modificarea schemei terapeutice, numai de eâ tre medicul specialist neurolog.

335
Manual pentru rezidențiaostomatoJogie

Hiperplazia gingivaiâ la antagoniști de calciu

Antagoniștii de calciu sunt substanțe care inhibă fluxul ionilor de calciu prin canale lente
membranare. Consecințele terapeutice constau în inhibarea contracției miocardului (efect
antianginos), deprimarea funcției miocardului, specific generator de potențiale lente (nodului
sinusal și atrioventricular, efect antîaritmic, bradicardîc) șî relaxarea unor mușchi netezi, mai ales
a celor vasculari, cu efect vasodilatator.
Si mp to m a to l og ie
Hiperplazia gingivaîă prezintă urmă toarele aspecte clinice:
1 are caracter generalizat și predomină vestîbular șî în zonele interdentare;
2 volumul hiperpîaziei gingivale este variabil în funcție de perioada de timp în care a fost
administrat medicamentul și doza acestuia;
3 culoarea gingiei hiperplazice variază de la roșu congestiv cu zone frecvent ulcerate
pâ nă la roșu închis, uneori violaceu în zonele de stază , acoperite pe alocuri de placarde
ffbrinoase alb-gă îbui;
4 gingia hiperplazică este, în general, decelabilă de coroana dintelui, punâ nd în evidența
depozite de țesuturi sfaceîate, acoperite cn exudat purulent;
5 consistența gingiei este la început mai fermă , dar în timp, odată cu creșterea în volum
se reduce devenind moale, depresibiiă ;
6 într-un numă r redus de cazuri, la pacienții cu o foarte bună igienă bucală , hiperplazia
gingivaîă este de tip nodular, cu suprafața netedă și consistență fermă ,

în mod deosebit, medicul stomatolog sa nu recomande bolnavilor cu hiperplazii gingivale

prin antagoniști de calciu renunțarea la acest tratament vital șî să acționeze printr-o terapie locală
corespunză toare, (Dumitriu et al·, 2015)

Hiperplazia gingivalâ la ciclosporine

Cidosporinele sunt agenți imunosupresori folosiți pentru a preveni rejecția de organe
transplantate (Newman etal·, 2015),
Incidența hiperpîaziei gingivale la bolnavii tratați cu ciclosporine este de cea 30%.
(Dumitriu etal, 2015).
Simp tom a tolog ie
1 gingia este de culoare roz;
2 de consistență fermă ;
3 tendința redusă de sâ ngerare care provine din supraadă ugarea înflamațlei septice
bacteriene,

5,2, Gîngivite neinduse de placa bseteriană

Nn sunt determinate de placa ba eteri ană și de obicei nu se remit după îndepă rtarea acesteia.

Gingivita alergică ::
Se poate produce printr-o reacție alergică la :
- unele componente din guma de mestecat; extractul de Sapota ZapotfHa, arborele dm care se obține
ingredientul principal al gumei de mestecat, posibil ia unii aromatîzanri sau coîoranți;
- unele componente din pastele de dinți, ape de gură , dentifrice, ;
Prezintă în corion, un bogat infiltrat plasmocitar de unde și denumirea de grngivri? cu
plasmocite. ' ?
<

Simptomatologie .
1 gingia are o culoare roșie intens, care cuprinde papilele interdentare, marginea gingivaia liberă și
gingia fixă și de cele mai multe ori dispare brusc ia nivelul joncțninn mucogîngivale; ;

336
 Cap- 4 Parodontologie

2 consistența gingiei este redusă , moale, friabilă ;

3 volumul este crescut, tumefacțîa gingivală avâ nd un aspect ușor granular;
4 gingia sâ ngerează cu ușurință la atingere și masticație, frecvent, apar semne de cheiîită și gîosită.
întreruperea folosirii gumei de mestecat sau a celorlalte produse implicate și dispariția leziunilor confirmă
rolul lor alergen în producerea gingîviteî (Dumitriu et al», 2015).

Gingivite descuamative
Sunt manifestă ri gingivale de tip vezîcular sau bulos, cu zone de atrofie a epiteHuIuf din care keratina este
slab reprezentată sau lipsește.
Gingivite descuamative pot apă rea în urmă toarele circumstanțe:
- lichen plan vezîcular sau bulos, cu leziuni erozive și ulcerate;
- pemfigus vulgar;
- ■ pemfigoiduî mucos benign;
- la menopauza și în perioada de postmenopauză , la vâ rste înaintate, uneori pot apă rea după
histerectomii;
~ infecții cronice: sifilis, tuberculoză ;
- erupții medicamentoase prin reacții de hipersensibilizare.
Se descriu gingivite descuamative după administrarea de ;
- amînofenazonă , barbîturice, salicilati,să ruri de bismut, an ti mai ari ce, sulfamide și antibiotice,
fenolftaleină (din laxative), ioduri, bromuri, să ruri de aur, cîtostatîce.
Leziunea de bază în gîngi vitele descuamative este vezicula cu dimensiuni mici, în general· pâ nă la 5mm
diametru și buia cu dimensiuni de câ țiva centimetri
< La nivelul mucoasei gingivale șî orale, veziculele șî bulele se sparg în scurt timp și dau naștere unor leziuni de tip
eroziv și ulcerat. (Dumitriu et aL, 2009)

Gingivostomatita herpeiică
: Este o afecțiune contagioasă produsă de virusul herpetic, virus cu proprietă ți derrnatotrope
șî neurotrope.
Gingivostomatita herp etică apare mai frecvent la copii și are o evoluție mai gravă decâ t în cazul erupției
herpetice în zonele de tranziție cutaneo-mucoasă .
După o perioadă scurtă de incubație de 48-72 ore, boala debutează brusc prin apariția de vezicule solitare
sau grupate pe diverse regiuni ale cavită ții bucale și uneori pe pieie.
Simptomatologie
1. veziculele apar pe gingie, mucoasa buzelor, jugală , a limbii, valului palatin și a istmului farîngian, la
limita cutaneo-mucoasă, pe buze;
2. veziculele apar în numă r variabil, grupate în buchet și se sparg după câ teva zsle fiind urmate de o
ulcerație confluentă , mă rginită de un contur poHcscîîc. Ulcerația se acoperă de cruste și se poate
suprainfecta;
3. veziculele de pe mucoasa bucală se sparg în scurt timp (câ teva ore] de la apariție si sunt urmate de
ulcerații superficiale, de culoare galbemgri, înconjurate de un balon roșu, inflamator;
4. ulcerațiile de pe mucoasa bucală se pot, de asemenea, suprainfecta devenind dureroase;
5. bolnavii prezintă balenă , dificultă ți de masticație și adcnopatîe loco- regională ;
6. starea generală este alterată , cu febră , curbatură , cefalee.
Boala are o evoluție în pusee, de intensitate din ce în ce mai redusă și se vindecă total după aproximativ 2
să ptă mâ ni.
După prima infecție cu virusul herpetic se instalează , de obicei, o imunitate umorală și posibil celulară . .
Uneori virusul herpetic supraviețuiește la nivelul ganglionilor nervoși (ganglionul im GASSER) de unde
poate descinde pe calea nervilor în condiții favorizau te prin;
- expunere la soare (herpesul actinie);
Manual pentru rezidențiat-stomatoloejie

- ciclul menstrual (herpesul catamenial);.

- traumatisme, extracții dentare;
- afecțiuni generale gastrointestinale, gripă , hepatită epidemică .
Datorită acestor circumstanțe herpesul poate recidiva, dar în timp imunitatea se activeazfr astfel încâ t la
vâ rstnici herpesul apare rar,
Contagiozitatea se face prin pică turi de salivă sau prin contact cu materiale sau suprafețe contaminate
(Dumitriu etaL, 20151,

Gingivostomatita aftoasă recîdivantă

Apare mai frecvent la aduiți și este mai rară la copii.
Etiologia bolii este necunoscută , deși în apariția sa par a fi implicate mecanisme imunopatologice. ■ ■
Au fost descriși o serie de factori favorizanți locali;
’■dulciuri cu alune, miere, ciocolată ;
- condimente;
- fumatul;
- erupția dentară ;
’ schimbarea periei de dinți
- generali; viroze, afecțiuni gastrointestoinaîe, hipertiroidismuf sarcina, menstruația, stresul,
Simptom a tologie
1, leziunea elementară este tofta'f care reprezintă una din cele mai frecvente manifestă ri patologice la
nivelul mucoasei cavită ții bucale;
2, leziunea inițială este o veziculă cu durata scurtă de viață (câ teva ore) pe mucoasa bucală și care, prin
spargere, lasă în urmă o ulcerație superficială ;
3, afta poate apă rea pe mucoasa gingivală , îabială, jugală , Hnguală , frenul lingual;
4, asocierea de afte bucale cu afte apă rute în regiunile genitale, reprezintă aftoza bipolară ;
5, dimensiunile afteîor mici variază de la 0,2-1 cm în diametru, câ nd forma poate fi rotundă sau
alungită . în acest caz, vindecarea se face în 7-10 zile, fă ră cicatrice;
6, dimensiunile mari de 1-3 cm. în diametru sunt ale aftelor cu contur neregulat și care persistă timp de
câ teva săptă mâ ni, fiind urmate de cicatrice;
7, ulcerația are o culoare alb-galbuie, margini netede bine conturate, înconjurate de un halou
eritematos;
8.. altele sunt, de regulă , foarte dureroase la masticație și deghitiție și se pot însoți de trismus;
9. bolnavii prezintă hipersalivați;
10. adenopatia loco-regională este un însoțitor constant al gingivostomatitei aftoase recidivau te.
Recidivele apar după perioade variabile de timp, în mod imprevizibil, de la câ teva riie la câ țiva ani.
Starea generală poate fi alterată cu ușoara febră , eurhatură , inapetență, insomnie» Diagnosticul pozitiv
se pune pe aspectul clinic, durerile intense, testul terapeutic: albirea
ulcerației aftoase în contact cu soluția de nitrat de argint 30%. li
Diagnosticul diferențial se face, în primui râ nd, cu gingivostoniatita herpetîcă , ce apare mai î
frecvent la copii, este mai puțin dureroasă și se însoțește, frecvent și de leziuni herpetice cu localizare si
l
caracteristică : în zonele cutaneo-niucoase (Dumitriu et al·, 2015). =
•Î
S
Gmgivita șigingivostomatita de cauză micoticâ i
Cauza acestor îmbolnă viri este Candida albicans, care, în mod obișnuit poate fi identificată în cavitatea
bucală , fiind nepatogenă.
Condițiile favorizante ale transformă rii Candidei albicans dintr-un microorganism nepatogen într-unui fr
agresiv, distructiv pentru epiteliul și corionui gingivaî sunt: î:
r
Ș
r

v.
V
S
338 -
 Cap. 4 Parodontologie

- consumul excesiv de antibiotice (în special amoxicilina și tetraciclină ) în doze mari, timp
de să ptă mâ ni șî luni de zile. în doze mici de 0,250 g sau 0,500 g/zî, tetraciclină se
concentrează în lichidul șanțului gingivaî de doua-trei ori mai mult ca în sâ nge, cu efecte
benefice în tratamentul unor gingivite și parodontite marginale șî numai rareori, aceasta
posologie poate favoriza dezvoltarea unei candideze;
- unele boli metabolice; diabetul;
- o serie de boli endocrine: hipotiroidismul, insuficiența adrenocorticosuprarenaliană :
boala ADDiSON;
- sarcina și utilizarea contraceptivelor, care pot favoriza apariția unei duble candideze de
tip bipolar: bucală și vaginală ;
- scă derea rezistenței organismului în urma tratamentului unor tumori maligne cu
citostatice și doze mari de radiații;
- la pacîenții care au primit o medicație îmunosupresivă ;
- · sindromul imunodeficienței dobâ ndite (SIDA) care trebuie întotdeauna luat în
considerație în cazul unei micoze acute prelungite și rebele la tratament (Dumitriu et al,
2015).
La nivelul mucoasei bucale și implicit, la nivelul gingiei, apare urmă toarea simptomatologie'.
Simp torn a to1OQ ie su b tectivâ:
1. senzații dureroase la atingere, masticație, contactul cu condimente, alimente cu pH acid;
2. fisuri dureroase;
3. dificultatea de a purta protezele mobile.
Siicp toi ri a to iop ia o b iecti va:
1, la. copii, leziunile caridîdozîee au aspectul unor depozite de culoare alb-crem, care imită
laptele p r î n s, c o agu 1 a t; e î e s u n f d î s p u s e p e ni u c o a s a ie ți i d o r $ a 1 e a I i rn b ii ș i p
e m ar gi n îl e
acesteia, pe mucoasa j egală, palatin a iâ și pe gingie, Ia început izolate apoi confluente pe
un fond eritematos, generalizat, al mucoasei bucale.
Depozitele micefiene sunt aderențe și se desprind numai Ia o redare energică , lă sâ nd în
urmă puncte sâ ngerâ nde.
2. ia adukb leziunile candJdozice îmbracă forme clinice variate:
a. atrofia pupilelor filiforme ide limbii care are un aspect neted, lucios.. în rest
mucoasa bucală prezintă zone de erltem;
b. biperkeratoxa epriemdui gmgivaî, lîngual, uneori jugai și palatina! cu apariția de
plă ci albe, aderente;
c. aspectul de tip pscudornembranos, cu plă ci, albe de tip lapte închegat, pe fond de
cri Tem și ulcerații mucozale:
d. fisuri și ulcerații ale comisurii buzelor cu exudat seros șî suprainiectă ri urmate
de cruste;
e. uneori zerostonfie.

339
r

Ma nu a l pentru rezid enția t~ stoma to log ie

Bibliografie
1. Armitage GC. Development of a classification for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999:4:1-
6.
2. > Cervino G, Anton ell a Terra nova,. Francesco Briguglio, Rosa De Stefano , Fausto Fam A Cesare D'Amico, Giulia
Amoroso, StefaniaMarino > Francesca Gorassini, RobertaMastroieni, Cristina Scoglio, Francesco Catalano,Fioriana
Lauritano, MarcoMatarese, Roberto Lo Giudicc, Enrico Nastro Siniscalehi, and Luca Fiorillo Diabetes: Oral Health
Related Quality of Life and Oral Alterations Hindawi, BioMed Research International, Volume 2019, Article ID
590719S, h tips://doi.org/10/1155/2019/5907195
3. Dumitriu AS, Paunica S, Giurgiu M, Curea M : Mă riri de volum gingival, clinică și principii de tratament- ediția H-a
revizuită și adăugită , Ed, Didactică și Pedagogică , 2013
4. Dumitriu HT, Dumitriu S, Dumitriu AS; Pa rod ontologie, Ed. A V-revă zută și adă ugită , Editura Viața Medicala
Româ nească , 2009
5. Dumitriu HT, Dumitriu S, Dumitriu ASFFratat de Parodontologte, Editura Viața Medicală Româ nească ,București,
2015
6. lain L.C, Chappie, Brian L. Mealey, Thomas E, Van Dyke, P. Mark Bartoid, Henrik Domnhsch, Peter Eickholz, Maria
L Geisinger, Robert J, Genco, Michael Glogauer, Moshe Goldstein, Terrence }. Griffin, Palie Hoinistrup, Georgia K.
johnson, Yvonne Kapila, NOdaus P. Lang, Joerg Meyle, Shinya Murakami, Jacqueline Ple.rno.ns, Giuseppe A, Eornîfo,
Li or ShaplralO, Dimitris N, Tatakis, Wirn Teughets, Leonardo Trombei li, Clemens Walter, Gemot Wimmer,
Pinelopi Xenoudi, Hironiasa Yoshie„Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a
reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of
Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions”, 2017
7., Mauri-Ohradors Elisabet, Albert Estrngo-Devesa, Enric jane-Salas, Miguel Vihas, Jose Lopez-Lopez Oral
manifestations of Diabetes Meliitus. A systematic review, Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 201.7 Sep 1:22 (5)- e5S6-
94. doiilO.4317/ medoral.2165Shti.p:// d_x.,doi.org/ doi;10.4317/ medoral.21655
8. Newman MG, Take! HH, Klokkevold PR, Carranza ¥ A, Carranza's clinical pehodon.toi.ogy, Elsevier,12 th Edition,
2015,582-654
9. Virtej A, Dumitriu HT, Dumitriu AS, Vâ rtej P Bolile parodontudui marginal la femei. Aspecte imunologice și
hormonale, Ed, Universitară „Carol Davila", 2007.

340
îi

w
 Cap. 4 Parodo n toiag ie

6. PARODONTITE? ■■ ■' '

Prof. dr. Petra Șurlin - U.M.F. din Crai ova,. Prof dr. Ștefan-Ioan Stratul -
UMF „Victor Babes" din Timișoara
-
i
a
s Clasificarea bolilor parodontale din 1999 prevedea trei entități clinice de parodontită : parodontîta
3 cronică , parodontita agresivă și parodontita ca expresie a unor boli sîstemice
(Armitage, 1999),
a
Clasificarea șî rapoartele aferente din 1999 descriu parodontita agresivă și propun existența unor
â criterii majore și minore de definire a cazurilor și modalitatea de diferențiere a formelor localizate și
generalizate. Cazurile care nu corespundeau acelor criterii erau considerate parodontite cronice, al că ror
i,
management era considerat mai previzibil. Logica clasifică rii avea în vedere identificarea și tratarea formelor
severe apă rute la vâ rste tinere, care aveau o progresie mai rapidă și necesitau o terapie specifică (Tonetti et ai.,
■ 2018, Roman et al., 2019).
t. Atâ t parodontita cronică, câ t și parodontita agresivă sunt caracterizate de prezența urmă toarelor semne
i, comune (care fac parte din elementele de diagnostic pozitiv ale fiecă rei entită ți):
- inflamație gingivală (sâ ngerate ia sondare),
a
î - pierdere clinică de atașament proxima!, la minim doi dinți non-adiacenți,
- pierdere radiografică de os, care apare în majoritatea formelor de parodontită (mai puțin în cele
incipiente).
în plus față de aceste semne de boală , fiecare entitate mai este caracterizată și de alte elemente, care se
regă sesc inconstant (Hînrichs și Kotsakis, 2019).
Urmă toarele caracteristici se regă sesc la pacienții cu parodontită cronică :
- prevalentă mare la adtdți, dar poate apă rea și la copii
- gradul de distrucție în concordanță cu factorii locali și cu vâ rsta
- compoziție microbiană subgîngivală variabilă
- rată lentă pâ nă la moderată de progresie Parodontita
cronică poate fi asociată cu urmă toarele:
- boli. sîstemice, cum ar fi diabetul zaharat și infecția cu virusul îrnunodeficienfei (HIV)
- factori locali predispozanți (tartru, restaurații deficitare) ai parodontîtei
- factori de mediu precum fumatul șî emoțional - stres
Parodontita cronică poate fi ulterior subclasificată după extindere în localizată și generalizată și după
severitate în ușoare (incipiente), moderate sau severe, pe baza urmă toarelor caracteristici specifice:
- Formă localizată : <30% dinți implicați
~ Formă generalizatâ :> 30% dinți implicați
- Forma ușoară (incipientă ): pierdere de atașament clinic (CAL) de 1 până la 2 mm
- Forma moderată : CAL între 3 și 4 mm
- Forma severă : > 5 mm CAL
U r m ă to a re I e c a r a cte r î stî c î s ere gas e s c î a p a c î e n ți i cu p a ro d o n ti tă a g re s i. vă:
- pacient să nă tos clinic
- rată rapidă de progresie
- agregarea familială a persoanelor bolnave
Urmotoarele caracteristici se mai pot regă si, inconstant, ia pacienții cu parodontită agresivă :
- gradul de distrucție nu este în concordanță cu factorii locali șî cantitatea depozitelor de placă
- niveluri crescute de Âggre:gatiba.cter actinoniycetenicomilan.s

341
 Manual pentru rezidenpatslomatologie ■

- anomalii ale funcției fagocitelor, cu macrofage hiperactive, producâ nd cantită ți crescute

de prostaglandină E2 (PGE2) și interleukină -1 (IL-1)
- în unele cazuri, progresia bolii se oprește spontan.
I Parodontita agresivă poate fi localizată și generalizată (acestea fiind forme diferite de
I
I boală ’} pe baza tră să turilor comune descrise anterior și a anumitor caracteristici specifice.
Parodontita agresivă localizată are, în plus fața de tră să turile comune descrise anterior,
urmă toarele caracteristici specifice:
- debutul circumpubertal al bolii
- localizată la primul molar și ia incisivi, cu o pierdere de atașament la cel puțin doi dinți
permanenți, dintre care unui este primul molar.
- ră spuns robust al anticorpilor serici la agenții înfectanți.
Parodontita agresivă generalizată are, în plus față de tră să turile comune descrise anterior,
urmă toarele caracteristici specifice:
- de obicei afectează persoanele cu vâ rsta sub 30 de ani
- pierderea generalizată a atașamentului, care afectează cel puțin trei dinți, alții decâ t primii
molari și incisivii.
~ caracterul episodic pronunțata! distrugerii parodontale.
- ră spuns slab al anticorpilor serici la agenții infectâ nd,
rig|
La clasificarea din 1999 au fost semnalate imprecizii ale criteriilor de diagnostic, ceea em
face uneori dificilă distincția dintre diferitele categorii, de boală și implementarea în clinică :
(Papa pan ou et ah, 2018; Roman et al, 2019], Astfel, s-a conturat necesitatea realiză rii unei noi A'
clasifică ri care să ia în considerare aspectele nerezolvate de clasificarea anterioară din. 1.999x1 iri
anume: definirea cazurilor de să nă tate parodontaiă și gîngivîtă pe parodonțiu intact și redus, t
importanța sâ ngeră rii la sondare și adâ ncimii îa sondare pentru monitorizarea parodontitelor; Tf
tratate, reorganizarea bolilor parodontale neinduse de placă, clasificarea bolilor perimplanîare, țș of
în 2018 este realizată Clasificarea bolilor și condițiilor parodontale prin consens întrec o-
rip
Academia Americană de Parodontologie (AAP) șî Federația Europeană de Parodontologie (EFP)
rit
(Tonettî et al, 2018; Caton et al,, 2018}. Această clasificare a parodontitelor (Tonetti et al., 2018; rir
C ato n et a 1., 2 018) r e cu n o a ș te 3 gr u p u ri d e a fe cți uni: a) pa r o u o n ti ta (i n ci u d e io S t c 1 a p a r o d o n ti teifri
cronice și agresive); b) bolile parodontale necrozante; c) parodontita ea manifestare a miori fȚ
boii sistemice.
a) Parodontita (reunește vechile forme cronice și agresive] ■ .
p
Dovezile actuale sunt insuficiente pentru a considera vechile entită ți de parodontitgț
agresiva și parodontitâ cronică precum două boli cu fizîopatologie distinctă și de aceea ele au fost
reunite într-o singură entitate denumită "parodontita’ (Tonetti et al., 2018, Caton et al, 2018)x
Entitatea de "parodontitâ” cuprinde formele de boală parodontaiă în care apare distrucția
țesuturilor parodontale (pierderea de atașament) indusă de biofilm șî mediată de reacțiile imuno-;
Inflamatorii parodontale, dar pentru care nu există : :
- necroze tisulare (precum cete din bolile parodontale necrozante) .
. .'fii
- boi! sistemice atâ t de debilitante încâ t boala parodontaiă sa fie un semn ai bolii de bază ri
Astfel, parodontita este o boala cronică infecțioasă , multifactorială, în cadrul că reia:
biofilmu! subgiogival dîshîotic declanșează reacții imuno-infîamatorii parodontale, care determină :
distracții locale parodontale evolutive și care pot conduce în final ia pierderea dinților (Papapanoig
et al, 2018), v
în plus, există influențe muklfa ciori ale în dezvoltarea par odont Iței, adică o serie de factor.fi
de risc generali (de exemplu boli, polîmorfîsm.e genetice, fumat, alimentație deficitară ), care înf
funcție de intensitatea lor și de combinația dintre ei, induc o multitudine de tipuri de ră spunsuri]

342

:·
iggri fe
 Cap. 4 Parsdontohygie

Caracteristicile bolilor din grupul parodontită (Tonetti et aL, 2018):

- boala poate surveni Ia orice vâ rstă dar â fectează cel mai frecvent aduîțîî,
- inflamatia gingivaîă este prezentă cu sâ ngerate Ia sondare,
pierdere clinică de atașament (pungi adevă rate, recesiî clasa III șî IV, leziuni de furcație,
semne indirecte -mobilitate dentară , migră ri dentare secundare),
pierdere de os evidențiată radiografie,
- pacient în stare de să nă tate generală bună (fă ră boli generale majore, debilitante),
pot să fie prezent! factori generali de risc (diabet, fumat ele),
pot să fie prezență factori locali de risc.

Simptome în parodontită
Simptomele sunt discrete și se instalează lent ceea ce explică de ce boala progresează mult
timp neobservată de pacient (Roman et aL, 2019), Astfel:
~ durerea apare în stadii tardive de evoluție a bolii. La un moment în evoluția bolii (de obicei
în formele severe) sunt raportate: dureri la masticație, tensiune, arsuri și hipersensibilitate
radiculară ,
- sâ ngererea la masticație sau spă lat pe dinți poate să alarmeze pacientul,
- este prezentă mobilitatea,
- apar migră ri dentare secundare,
- este prezentă halitoza,
~ apar modifică ri estetice - retractil gingivaîe, gă uri negre.

Severitatea șî extinderea parodontiteî

Parodontitele se pot subdasifica după severitate folosind o scală cu. 4 stadii (Tonetti et al,
2018; Caton et al, 2018): stadiul 1 (parodontita incipientă ), stadiul II (parodontita medie), stadiul
Hi (parodontita severă ), stadiul IV (include formele foarte severe în care există consecințe
importante ale pierderii parodontale, de exemplu pierderi dentare extinse și pentru care este
nevoie de o terapie complexă de reabilitare). De asemenea, au fost introduse grade (A, B, C) ale
parodontiteîor în funcție de rata progresiei bolii, ră spunsul așteptat la tratata ment, impactul
asupra să nă tă ții sisternice, controlul glicemic din diabet și fumatul fiind modificatori ai gradului
După extindere, parodontitele pot fi:
® Formă focalizată : <30% dinți implicați
* Formă generalizată ^ 30% dinți implicați
• Forma cu focalizare indsivo-moîară (corespunde vechii entită ți de parodontita agresivă
localizată ).

E voluția parodon titelor

Există dovezi că unele forme de parodontite au evoluție mai rapidă decâ t altele.
Manifestă rile clinice ale acestor forme de parodontită apar ia vâ rste tinere, ceea ce înseamnă că
agentul etiologic a fost capabil să cauz.eze nivele eh ni ce detectabile de boală intr-un timp relativ
scurt, din. cauza unei infecții cu. o floră virulentă și/sau a unui nivel mare de susceptibilitate a
individului la boală. De aceea, diagnosticul trebuie să evidențieze acest grup de boli cu evoluție mai
rapidă decâ t restul formelor. Astfel, o clasificare bazată doar pe severitatea bolii omite să
evidențieze caracteristici importante ale bolii la nivel individual, de exemplu factorii de risc care
influențează evoluția precum șî nivelul de specializare a medicului necesar pentru abordarea
cazuîuî (Tonetti et aI., 2018, Rornan et al,, 201.9),

\ b) Bolile parodontale jieerozante

i Realizarea unei grupe cu entită ți separate de afectare parodontală denumită "boli
p ' necrozante” incluzâ nd gi.ngi.vita necrozantă , parodontita necrozantă și stomatita necrozantă , este i susținută de dovezi
puternice cum ar fi (Papapanou etal., 2018):
/ -fiziopatologia for particulară asociată cu invazia bacterîană masivă a țesuturilor parodontale,

343
b
1
s-
Ma
M nua il pentru
anua pentru rezidea
rezideați
ți aat-stomatalogie
t-s tomata logie

-distracția rapidă /totaiă a țesutului parodontal cu producerea de defecte tisulare,

-simptomatologie zgomotoasă ,
-rezoluție rapidă după antibioterapie sistemică.
Bolile parodontale necrozante sunt puternic asociate cu disfuncțiî ale sistemului imun.

Parodontita necrozantâ este cararacterizată de necroza/uîcerația papiîeior interrîentare, distracția

rapidă de os, sâ ngerare gingivaîă .

c) Parodontita ca manifestare din unele boli sistemice

De asemenea, există dovezi suficiente pentru a considera parodontita din unele boli sistemice care
debilitează major ră spunsul imun al organismului ca manifestare parodontaîă a unei boli generale (Sanz et ai,,
2018),
 Cap. 4 Parodontoiogie
fț-

Bibliografie

1, Armitage GC, Development of a classification for periodontal diseases and conditions, Ann Periodontol 3999;4:1-
6
2, Caton J,Armitage G, Berglundh 1, et al. A new classification scheme for periodontal and ptniimplant diseases and
conditions ~ introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol. 45(Suppl 2(3):S1~S8
2018
3, Hinrichs Ej, Kotsakis GA, Classification of Diseases and Conditions Affecting the Periodontium (Chapter 5) in
Newman MG, Take! H, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza's Clinical Periodontoiogy, 13th Edition, Elsevier
Health Sciences, 2039 ISBN: 978-0-323-52300-4
4, Papapanou, P, _N., Sanz, M, Buduneli, N.; Dietrich, T,f Feres, ML, Pine, D. BL, Tonetti, M S. Periodontitis; Consensus
report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant
Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontoiogy, 45 Suppl 20, S162-S3.70, 2018,
i https://doi.org/10ri. 111/jcpe, 12946
1 5, Roman A, Lază r L, Ș urlin P, Stratul Ș L Parodontoiogie 1 Noțiuni de baza. Editura Medicală Universitară hiliu
Hațieganu, Clui-Napoea, 2019
6, Sanz, M., Cerielk), A., Buysschaerf, 'M., Chappie, L, Dernmer, R. T,f Graziani, 1*1.... Vegh, D. Scientific evidence on the
I links between periodontal diseases and diabetes: Consensus report and guidelines of the joint workshop on
■ periodontal diseases and diabetes by the International Diabetes Federation and the European Federation of
Periodontoiogy. Journal of Clinical Periodontoiogy, 45(2), 138-149,, 2018, https://doi.org/10,3.111/jcperi2808
7, Tonetti, M, S., Greenwell, H,, &. Kornnian, K. S,f Staging and grading of periodontitis; Framework and proposal of a
II new classification and case definition. Journal of Clinical Periodontoiogy, 45, Suppl 20, 5149-5161, 2018,
f" hit p s; // do 1. o r g/10,1113. /) cpe. 1.2 945

r
V
·;·
b
c

i
=■
l

i
i
HI
b

345
Manual pentru reAdenRaUstomatologie

7. TRATAMENTUL PARODONTAL

Prof dr. Alexandra Livia Roman - UMPJidiu Hațieganu” Cluj-Napoca Prof. dr.
Ștefan-Joan Stratul· UMF„ Victor Babes" din Timișoara

Tratamentul parodontal este constituit dintr-o succesiune de etape sau faze din care prima și a treia
sunt obligatorii.
Etapa L Terapia inițială sau etiologică include acțiunea asupra factorului etiologic microbian și a
factorilor locali și generali care duc la apariția afecțiunilor gingivale și parodontaîe. Etapa II. Terapia
chirurgicală - se realizează după reevaluarea primei etape și are în vedere reducerea pungilor parodontaîe,
amenajarea pre-protetică sau corectarea unor defecte muco- gingivaîe.
Etapa Hi'. Etapa de menținere sau de suport - se realizează pentru menținerea rezultatelor obținute în etapele
anterioare încercâ nd să prevină recidivele bolii, costîtuind prevenția secundară a bolilor gingivo-parodontale.
(AAP 2000],
în continuare, sunt prezentate noțiunile de bază referitor ia terapia inițială și cea chirurgicală .

7.1. Terapia inițială

Terapia inițială , cunoscută și sub denumirea de „terapia facturilor cauzali') „terapia parodontală non-
chirurgicală ", „terapia etiologică ", este prima fază din. succesiunea cronologică a procedurilor terapiei
parodontaîe (Takei, 2019; Dentino et ah, 2013; Mongardini etat, 1999).
Obiectivul terapiei inițiale este reducerea sau eliminarea, pe câ t posibil, a eti ologi ei microbiene și a
factorilor care duc 3a apariția afecțiunilor gingivale și parodontaîe, oprind astfel evoluția bolii și restabilind
starea de să nătate și comfort (AAP., 2000).
Prima etapă terapeutică presupune un regim riguros de control zilnic al plă cii bacteriene, gestionarea
influențelor sisteniiee Ia nivel parodontal, eliminarea plă cii bacteriene șl a tartrului supra- și subgîngival.
Urmă toarele acte terapeutice alcă tuiesc prima fază a tratamentului parodontal (Takei, 2019):
1. educarea pacientului și instrucțiuni de realizare a igienei orale
2. îndepă rtarea completă a depozitelor de tartru supra- șî subgîngival
3. corectarea sau înlocuirea restaură rilor directe (obturații) și indirecte (lucră ri protetice) incorect
adaptate marginal
4. tratamentul leziunilor carioase
5. tratamentul ortodontîc
6. tratamentui zonelor cu impact alimentar ■
.
7. tratamentul traumei oclnzaîe (prin șlefuiri selective)
8. extracția dinților irecuperabili
9. utilizarea agenților antimierobieni,

7.1.1. Succesiunea procedurilor terapeutice din terapia inițială

Pasul 2, Instrucțiuni de control al biofilmuiui, Controlul biofilmuiui este o componentă esențială pentru,
succesul terapiei parodontaîe, iar instruirea pacientului cu privire la acest lucru trebuie să înceapă încă de la
prima ședință de tratament. Pacientul trebuie să înțeleagă modvul pentru care participarea sa activă la terapie
este necesară . El trebuie instruit cu privire Ia tehnica corectă de îndepă rtare a plă cii. De asemenea, el trebuie să
primească instrucțiuni pentru cură țarea spațiului înterdentar cu ață dentară și perii interdentare, Unii dntieieni
preferă abordarea terapiei inițiale în mai. multe ședințe, deoarece aceste întâ lniri repetate permit evaluarea,
consolidarea și îmbună tățirea abilită ților de igiena orală ale pacientului.
Pasul 2, îndepărtarea biofilmuiui și a tartruiui supragingival șî subgîngival în cadrul acestui pas, pe lâ ngă
detartrajul supragsngivaf se realizează detartrajul subgingival și pi ana rea

?·
K
f-
346 ri
I
 Cap. 4 Parodontologie

radiculară (Scaîing Root Fîaning - SRP) care se referă îa procedeul de eliminare a depozitelor dure șî moi de pe
suprafețele radicuîare.
Obiectivul principal al SRP este de a restabili sănă tatea gingivală prin eliminarea completă a elementelor
care provoacă inflamație (biofilm, tartru șî endotoxine) de pe suprafața ră dă cinii. S~ a demonstrat că
instrumentarea prin SRP reduce drastic numă rul de microorganisme subgingivale șî produce o schimbare în
compoziția biofilmuiuî suhgmgivaf de la un numă r mare de microorganisme anaerobe Gram-negative la o floră
cu bacterii facultativ anaerobe Gram-pozitive, compatibile cu starea de sănă tate gingivală . Aceste modifică ri ale
florei microbiene sunt însoțite de o reducere sau chiar o eliminare a inflamației clinice (Pattison și Pattison,
2019).
Modificarea în sens pozitiv a florei microbiene trebuie să fie susținută de SRP selectiv, efectuat periodic
în cadrul terapiei parodontale de menținere (Baderstein et ab, 1987; Becker et al71984; Pattison, 1998; Shiloah
și Patters, 1996; WestfeketaL, 1983).
Detartrajul singur este suficient pentru a elimina complet biofilmul șî tartrui de pe suprafața-smalțului,
lă sând o suprafață netedă , curată. în schimb, suprafețele radicuîare expuse biofilmul ui și tartrului ridică o
problemă diferită . Depozitele de tartru de pe suprafețele radicuîare sunt adesea înglobate în neregularită tîle de
pe suprafața cementului (Adriaens et al., 1988; Caniș et al·, 1979; Moskow, 1969; Selvig, 1970; Zander, 1953).
Câ nd șî dentina este expusă , bacteriile biofilmuiuî pot invada tubuîii dentinari. Așadar, simplul detartraj este
insuficient pentru a îndepă rta bacteriile, și pă rți din suprafața ră dă cinii trebuiesc instrumentate pentru a
îndepă rta aceste depozite. Suprafața ră dă cinii expusă ia biofilm și la mediul din pungile parodontale este
contaminată in special de endotoxine (Pattison și Pattison, 2019, Aleo et ai,, 1975; Aleo et ah, 1974; Hatfield șî
Bauhammers, 1971).
Examinarea vizuală a tartrului supragingival și subgingival imediat sub marginea gingivală nu este
dificilă, în condițiile unei ilumină ri bune și a unui câ mp curat Depunerile moderate de tartru supragîngival sunt
adesea greu de observat în prezența salivei. Sprayul de aer poate fi folosit pentru a usca tartrui supragîngival
pâ nă câ nd devine alb-cretos și ușor de identificat
De asemenea, aerul poate fi direcfionat în punga parodontală într-un flux constant pentru a îndepă rta
marginea gingivală de pe dinte, astfel încâ t să poată fi observate depunerile subgingivale.
Explorarea tactilă a suprafețelor dentare în zonele subgingivale, în profunzimea pungilor parodontale,
in furcații și depresiuni anatomice este mult mai dificilă decâ t examinarea vizuală a zonelor supragingivaie șî
necesită utilizarea unei sonde exploratorii sau a unei sonde cu vâ rf fin. Sonda este ținută ușor, dar stabil, intr-o
priză de tip creion modificat, care oferă o sensibilitate tactilă maximă (Pattison și Pattison, 2019).
Principii generale ale instrumentării radicuîare
Instrumentarea radiculară eficientă se bazează pe o serie de principii generale comune utiliză rii tuturor
instrumentelor parodontale, Premisele fundamentale sunt poziționarea corectă a pacientului și a operatorului,
iluminarea șî îndepă rtarea țesuturilor pentru o vizibilitate optimă și instrumente de calitate, active. O
cunoaștere amă nunțită a caracteristicilor morfologice ale dinților șl ră dă cinilor șî a stă rii, țesuturilor
parodontale este, de asemenea, esențială . Cunoașterea caracteristicilor instrumentelor permite clinicianului să
selecteze instrumentul corespunză tor în fu n cțî e d e p ro c e d. ti r a ș î z o n a în ca re va fi tratată . în p 1 u s față
d e a c este p ri n c i p îi, tr e b u ie s c în țe i e s e priza instrumentului, sprijinul degetelor, adaptarea, angulația șî
tipul mișcă rilor, înainte de a putea s tă p â n i a b î fi tă ți 1 e d i n i ce d e m a n i p u 1 are a i n s tru m en te 1 o r
(Pa ttî s o n s i Pa ttî s o n, 2 019).
Aceste principii sunt
1. Accesibilitatea
Clinicianul trebuie să stea așezat confortabil, poziționat astfel încâ t picioarele să se gă sească cu toată
talpa pe podea, iar coapsele să fie paralele cu podeaua. Clini cian nl trebuie să poată observa câ mpul de operare,
pă strâ nd spatele drept și capul ridicat, .
2, Vizibilitatea, îiurninarea și îndepă rtarea pă rților moi

347
i
, Ma nu al pen tru rezidențial -stomatolog ie

f
Este de dorit ca vizualizarea sa fie directă, cu iluminare directă de ia lampa unitului dentar. Daca acest
lucru nu este posibil, vizualizarea indirectă poate fi obținută folosind oglinda. Uu mi na rea indirectă poate fi
obținută folosind tot oglinda.
3. Starea și eficiența instrumentelor
înainte de orice instrumentare, toate instrumentele trebuiesc inspectate de operator pentru a se
asigura că sunt curate, sterile și în stare bună. Capetele de lucru ale instrumentelor ascuțite sau muchiile
trebuiesc să fie ascuțite pentru a fi eficiente. Instrumentele ascuțite sporesc sensibilitatea tactilă și permit
clinicianului să lucreze mai precis și maî eficient Instrumentele tocite pot duce ia îndepă rtarea incompletă a
tartrului și pot cauza traume din cauza excesului de forță aplicat de obicei pentru a compensa ineficiența lor.
4. Menținerea unui câ mp curat
în ciuda vizibilită ții bune, a ilumină rii și a îndepă rtă rii pă rților moi, instrumentarea poate fi împiedicată
câ nd câ mpul operator este acoperit de salivă, sânge sau debriuri. Stagnarea saîîvei interfera cu vizibilitatea în
timpul instrumentă rii și împiedică controlul, deoarece nu se poate stabili un punct de sprijin ferm pe suprafețele
umede și alunecoase ale dinților. 0 aspirație adecvată este esențiala și poate fi obținută cu un aspirator de salivă
sau, dacă se lucrează cu asistență , cu aspirația chirurgicală (Pattison și Pattison, 2019).
5. Stabilitatea instrumentelor
Principalii factori în asigurarea stabilită ții sunt priza instrumentului șî punctul de sprijin,.. . priza
instrumentului
Cea mai eficientă și stabilă priză pentru toate instrumentele parodontale este priza tip "creion
modificată ". Policele, indexul și degetul mijlociu sunt folosite pentru a ține instrumentul ca pe un creion, iar
degetul mijlociu este poziționat astfel încâ t porțiunea laterală din apropierea vâ rfului se sprijină pe mâ nerul
instrumentului, indexul este flexat de la a doua falangă dinspre vâ rf : și este poziționat mult deasupra degetului
mijlociu, pe aceeași parte a mâ nerului. Pulpa degetului', mare este așezată Ia jumă tatea distanței dintre index și
degetul mijlociu pe partea opusă a mâ nerului. Astfel se obține un triunghi de forțe numit și "priză tripodală ”,
care oferă un control excelent datorită contracară rii tendinței instrumentului de a se roti necontrolat între
degete atunci câ nd forța este aplicată pe dinte,
punctul de sprijin
Un bun punct de sprijin al degetelor previne lezarea gingiei și a țesuturilor înconjură toare de că tre
instrumente. Al patrulea deget (inelarul) este preferat de majoritatea cil ni cie mior pentru a lua sprijin. Deși
pentru sprijin, poate fi folosit și al treilea deget (mijlociul), acest lucru nu estet recomandat, deoarece
restricționează aria de mișcare in timpul actului medical și limitează severi utilizarea degetului mijlociu, atâ t in
ceea ce privește controlul câ t și pentru sensibilitatea tactilă. Controlul maxim este obținut atunci câ nd degetul
mijlociu este poziționat între mâ nerul instrumentului și degetul inelar. Acest punct de sprijin este astfel
construit încâ t să devină parte integrantă a acțiunii ansamblului antebraț-încheîetura mâ inii, capabil să dezvolte
mișcă rr. puternice, pentru îndepă rtarea tartrului. Ori de câ te ori este posibil, aceste două degete .trebuie'·.'
ținute împreună pentru a funcționa ca un punct de spirîjin unitar în timpul SRP. Separarea! degetelor trei și
patru în timpul mișcă rilor de chiuretaj duce îa pierderea puterii șî controlufoi,·' deoarece obligă clinicianul să se
bazeze doar pe flexia degetelor pentru activarea instrumentului; Punctele de sprijin pot fi clasificate în
extraorale și intraoraîe (Pattison și Pattison, 2019). .:
Diversele variante de puncte de sprijin intraoraîe sunt după cum urmează :
a. convențional: punctul de sprijin se află pe dinții vecini zonei în care se lucrează ,
b. pe herniarcada contralaferală : punctul de sprijin se află pe suprafața dinților aflați
diametral opus, pe aceeași arcadă ,■
c. pe arcada opusă : punctul de sprijin se află pe suprafața dinților aflați pe arcada opusă celor care
sunt instrumentați (ex: punctul de sprijin se află pe dinții mandibulei atunci, câ nd se lucrează ia
nivelul maxilarului).
d. deget pe deget: punctul de sprijin se stabilește pe degetul ară tător sau policele mâ inii, nelucră toare

393

«?■
 Cap, 4 Parodontologie

6. Eficiența instrumentelor Eficiența instrumentelor depinde de:

- adaptare - adaptarea sondei parodontale trebuie să se facă corect. Astfel., vâ rful și partea laterală a
sondei trebuie să se plaseze paralel cu suprafața ră dă cinii dintelui, deoarece mișcă rile ei pe verticală au loc in
interiorul sul cus ului giogival instrumentele cu parte (lamă ) activă (de exemplu, chiuretele) și instrumentele cu
vâ rfuri ascuțite (de exemplu, sondele de tip explorer) sunt mai greu de adaptat Vâ rfurile acestor instrumente
simt ascuțite și pot dilacera țesuturile, astfel încâ t adaptarea în zonele subgingivale devine deosebit de
importantă . Treimea inițială a pă rții active (milimetrii imediați în continuarea vâ rfului) trebuie să fie menținută
în contact constant cu dintele, în timp ce chîureta se deplasează pe diversele contururi ale dinților,
- angulație - angulația corectă este esențială pentru îndepă rtarea eficientă a tartrului.
Pentru introducerea subgîogivală a unui instrument cu lamă (chîureta), angulația trebuie să fie câ t mai aproape
de 0 grade. Capă tul instrumentului (partea activă ) poate fi introdus mai ușor pâ nă la baza pungii dacă
instrumentul se înclină astfel încâ t suprafața activă să devină paralelă sau ia un unghi câ t mai mic cu dintele. în
timpul mișcă rilor de SRP, angulația optimă a lamei este între 45 și 90 de grade, ' ,
- presiunea laterală - presiunea aplicată diferă în funcție de natura tartrului și in funcție de destinația
mișcă rilor (pentru a elimina tartrul sau pentru planare a radiculară ). Presiunea laterală poate fi fermă, moderată
sau ușoară. La îndepă rtarea tartrului, presiunea laterală este inițial aplicată ferm sau moderat și este diminuată
progresiv pâ nă la ușoară , pentru planarea radiculară (Pattison și Pattison, 2019),
- mișcă rile efectuate - trei tipuri principale de mișcă ri sunt folosite în timpul instrumentă rii -
exploratorie, de detartrat, de chiuretaj. Mișcarea exploratorie este o mișcare blâ ndă , tactilă, de obicei realizată cu
sonde parodontale, pentru a. evalua dimensiunile pungilor parodontale sau cu explorere, pentru a detecta,
prezența tartrului sau a iregularită ților ră dă cinilor. Oricare dintre aceste mișcă ri de bază poate fi activată prin
mișcă ri de tragere sau împingere în direcție verticală, oblică sau orizontală. Mișcă rile verticale șî oblice sunt
utilizate cel mai frecvent. Mișcă rile orizontale simt utilizate ocazional pe unghiurile de linie sau in pungile
parodontale profunde, care nu pot fi accesate cu mișcă ri active verticale sau oblice.
îndepă rtarea depozitelor se realizează folosind scalere, chiurete, instrumente cu ultrasunete sau
combinații ale acestor dispozitive, în timpul uneia sau mai multor ședințe. Rezultatele tratamentului sunt
similare pentru toate instrumentele (Heitz-Mayfiekl et ah, 2013; Ioannou etaL, 2009). Majoritatea clinicienilor
folosesc instrumentele de mâ nă (scalere, chiurete) ală turi de dispozitivele cu ultrasunete. Studiile actuale indică
faptul că endotoxîneîe bacteriene nu penetrează atât de profund cementul pe cât se credea inițial, iar eliminarea
acestuia nu este întotdeauna necesară , însă eliminarea în totalitate a biofilmului și a depozitelor de tartru este
necesară , Clinic vorbind, este dificil de știut dacă îndepă rtarea cementului se realizează parțial sau în totalitate
(Taxei, 2019),
O abordare actuală pentru îndepă rtarea depozitelor de tartru este dezinfectia completa a ca vi tatii
bucale (t'MD - Full Mouth Disinfection). în această tehnică , intervenția ia nivel ui întregii cavită ți orale se
efectuează în timpul uneia sau mai multor ședințe, la interval de câ teva zile, Se folosesc dezinfecta n ți în timpul
și după terapie, cu scopul de a preveni re infecta rea s {tușurilor tratate de la nivelul celor ră mase netratate
(bang et al, 2008; Lopez și Belvederessi 1980; Perry și Bemsteerboer 2013; Svrierkot et ah, 2009),. Rezultatele
nu s-a.u dovedit a fi superioare ailor p r o to co a î e d e te ra p i e i n i fia 1 ă (E b e rh a r d 2008; H e 1 tz ~ M ayfi
e 1 d 2 013; S u o tn i 19 71), e x c e p ț i e fâ câ n d ti rn p u 1 e c o n o m i s i t ș i p o s î b i 1 i ta tea u n o r p r o
gram ă ri rn a i c o n ve n a b i 1 e, a tâ t p e n t r u p r a cti c I a n, câ t ș î pentru pacient.
Deci, pentru planificarea și efectuarea terapiei non-chirurgicale pot fi utilizate mal multe abordă ri,
Deciziile cu privire ia protocolul ales trebuiesc, discutate șî stabilite de stomatolog împreună pacientul, în funcție
de gradul de afectare a boli; ș; de toleranța ia terapie a pacientului (Takei, 2019),

349
Manual pentru reziderițiaMstomatologle

Pasul 3. Reconturarea restaurărilor și a coroanelor debordante. Corectarea

restaură rilor debordante, care sunt zone retentive pentru placa bacteriană, poate fi realizată prin
netezîrea/finisarea suprafețelor rugoase și îndepă rtarea suprafețelor supradimensionate/ iW;···
supraconturate ale restaură rilor, utilizâ nd freze și instrumente de mâ na, sau chiar prin înlocuirea
restaură rile necorespunză toare, Aceste etape sunt importante pentru a elimina factorii de risc
locali care întrețin inflamația șî pot fi finalizate simultan cu alte proceduri ale terapiei Inițiale,
Pasul 4. Managementul leziunilor carioase. Tratarea leziunilor cari oase și obturarea
temporară sau permanentă a cavită ților preparate este indicată în terapia inițială din cauza
componentei bacteriene a procesului carios. Mai mult, patogenii parodontali pot persista în
leziunile carioase netratate, după finalizarea terapiei inițiale,
Pasul 5, Reevaluarea țesuturilor. După detartraj, planare radiculară și alte proceduri
induse in terapia inițială , țesuturile parodontale necesită aproximativ 4 săptă mâ ni pentru
vindecare. In acest timp, pacienții au posibilitatea de a-și îmbună tăți deprinderile de îngrijire orală
la domiciliu, pentru a reduce inflamația gingivală și pentru a adopta noi obiceiuri de igienă . La
ședința de reevaluare, țesuturile parodontale sunt atent examinate, parametrii anatomici asociați
bolii sunt din nou evaluați pentru a stabili dacă este necesară continuarea tratamentului, inclusiv
prin chirurgie parodontală . Se așteaptă o îmbună tă țire suplimentară a parametrilor clinici în urma
intervențiilor chirurgicale parodontale, doar dacă terapia inițială are ca rezultat țesuturi gingivale
fă ră surplus de inflamație, iar pacientul a adoptat proceduri eficiente de control zilnic al plă cii
(Takei, 2019),

Trimiterea către medicul specialist paroâontolog . ■ ■:

v
După terapia inițială , multe cazuri cu afectare parodontală nu necesită un tratament ulterior. Prin
urmare, acești pacienți pot fi evaluați de că tre medicul stomatolog în vederea instituirii terapiei de menținere.
Fișele parodontale incluzâ nd adâ ncimile de sondaj determinate în cadrul ședințelor de reevaluare sunt utilizate
pentru identificarea cazurilor care vor beneficia de tratament de specialitate și pentru a decide câ nd va necesita
pacientul o intervenție chirurgicală
de reducere a pungilor.
0 adâ ncime de sondaj standard de 5 mm a fost utilizată în mod obișnuit ca gnid pentru identificarea
candidaților pentru terapie chirurgicală , bazâ ndu-se pe faptul că lungimea medie a ră dă cinii este de aproximativ
13 mm șî creasta osului alveolar se află Ia un nivel de aproximativ 2 mm apical față de limita inferioară a pungii
parodontale, Câ nd există o pierdere de atașament clinic de 5 mm, creasta osului alveolar este la aproximativ 7
mm de joncțiunea smalț-cement, drept urmare, in acest caz va ră mâ ne neafectat aproximativ doar jumă tate din
suportul osos. Chirurgia parodontală poate duce la îmbună tă țirea suportului pentru dinții afiați în asemenea
situații prin proceduri de reducere a pungilor, de augmentare osoasă și de regenerare. Intervențiile chirurgicale
parodontale trebuiesc luate în considerare la pacienții cu adâ ncimi reziduale mari ale pungilor și îa cei cu
pierderi de atașament de >5 mm consecutiv terapiei înfoafo (Takei, 2019),
Pe lâ ngă criteriul „adâ ncime de sondaj de 5 mm”, în decizia de a referi un pacient la medicul specialist
parodontolog, trebuie să se țină cont și de alți factori: ·..
■■<
extinderea bolii și interesarea parodontală - generalizată sau localizată .
lungimea ră dă cinii. . ■
■■■
~ mobilitatea patologică. .
dificultatea efectuă rii detartraj nkii și planarii radiculare,
- prognosticul anumitor dinți și importanța restaură rii lor,
- vâ rsta pacientului. v

350
 Cap. 4 Parodontoioipe

7,1,2, Instrumentarul parodontal utilizat în terapia inițială

După utilizarea lor, instrumentele parodontale. utilizate în terapia inițială [Pattison și Pattison, 2019)
se împart în:
1. sonde - parodontale și exploratoare
2. instrumente pentru detartraj și planare radîculară [ScaUug Root Planing - SRP), clasificate astfel:
* chiu rețele - instrumente fine utilizate pentru SRP și îndepă rtarea țesutului moale care că ptușește
punga parodontaiă
* sâpâtiga, dalta și răzușa [pila radiculară) - instrumente cu valoare istorică , utilizarea lor pentru
îndepă rtarea tartruhu și a cementului ne erotic fiind li mi tata comparativ cu cea a chiuvete] or.
» instrumentele ultrasonice si sorrice
* alte instrumente pentru SRP
3. endoscQpuiparodontal
4. instrumente de curățare și lustruire

1. Sondele parodontale și exploratoare

Sondele parodontale sunt utilizate pentru detectarea adâ ncimii pungilor parodontale și pentru
determinarea configurației acestora,
Sondele sunt calibrate în milimetri în diferite moduri., prezintă un capă t bont, rotunjm fi.i mod ideal,
ele sunt subțiri și prezintă un capă t de lucru angulat, pentru a permite o inserție facilă la nivelul pungilor.
Zonele (urca pilor pot fi cel mai bine evaluate cu sondele curbe Nabers, ba mă surarea unei pungi parodontale,
sonda este inserată in direcția bazei pungii printr-o mișcare blâ ndă.
Partea activă a sondei trebuie să fie paralelă cu axul lung al dintelui. Mm multe mă sură tor; vor fi
efectuate pentru a determina pierderea de atașament, din jurul unui dinte. De asemenea, sondele parodontale
pot fi folosite și pentru detectarea depozitelor de tartru suhgmgival
Sondele exploratoare sunt utilizate pentru localizarea depozitelor de tartru subgingivaf. a leziunilor
curioase și pentru aprecierea gradului de netezire radicuîură după SRP. Ele au fost concepute cu diferite forme,
unghiuri șl întrebuință ri {Pattison și Pattison 20191.
/Ilustru m e ? i te pe n tr u ti e t a rtra i ș i p 1 a n a r e ra d I cu 1 ară (Scaiing R o ol P | a n i n g - S R P1
Chiu rețele sunt utilizate pentru îndepă rtarea depozitelor de tartru situate profund subgingivaî, pentru
planarea radiculavă a cementului alterat și pentru îndepă rtarea tesufuiui moaie de pe peretele intern al pungii
parodontale. Fiecare capăt activ are o margine tă ietoare pe ambele pă rți și un vâ rf rotunjit. Chîuretde pot fi
adaptate ia suprafața radi cu iară și funuzează un a cce s b 1: n î n p r o fu nz im sa pu o g i i, cu o ri cm m ă . m i n
i n i â a țes utu n 1 o r. Exi stă do u ă ti p u ri d e c b; u re te: universale și specifice.
- Chiuvetele universale prezintă margini tă ietoare ce pot fi însemne în majori fa ten zonelor arcadelor,
adaptâ nd sprijinul digital punctul de sprijin si poziția mâ inii opera torn lui. Suprafața activă este situata la un
unghi de 90 grade față de axul longitudinal al porțiunii terminale a gâ tului instrumentului Exemple: chiuvetele
Barnhart 1 -2 și 5-6, chiuvetele Columbia 13-14, 2R--2L și 4R- 41., chiuvetele Younger-Good 7-8, chiuvetele
McCaU 17-18 șl chiuvetele indiana Univcrsiiy 17-18.
-Chiuvetele specifice (Chiuretele firacey) sunt un set de instrumente conceput, pcnfvu a se adapta ia
curburile anatomice ale ră dă cinilor dmțUcm Chîuretete Gracey standard șl nmnincâ rite lor sunt probabil cele
mai bune Instrumente pentru SRP. în te u câ t furnizează cea mal bună adaptare te anatomia ccmpmxă a
suprafeței or rad Rulare. Chiuvetele Gracey diferă fața de chiuvetele u ni versate prî n fa p tu 1 ca ungb iul di n ti
e partea a etuvă ș î axu î 1 o ngi tud i n a I ai porți un i1 cernu n a i e a gâ tului nu este de 90 grade,, d de
aproximativ 60-70 grade. Chlimeteîe Gracey standard, cu două capete, sunt grupate astfel:
- Gracey 1-2 și 3-4. pentru dmîu anteriori
- Gracey 5-6: pentru dinții anteriori și premolari

351
 Man uaip en tru rezi d entia t-stoma to log ie

( - Gracey 7-8 and 9-10: pentru dinții posteriori vestibular și oral

I - Gracey 11-12: pentru dinții posteriori mezial
- Gracey 13-14: pentru dinții posteriori, distal
Chiuretele Gracey prezintă modifică ri:
Chiuretele After Five reprezintă modifică ri ale chiuvetelor standard, și anume au gâ tul cu 3mm mai
lung, permițâ nd astfel accesul în pungile adâ nci de 5 mm sau mai mari. Alte caracteristici ale chiureteior After
Five includ o lamă mai subțire pentru o inserție mai ușoară , ceea ce reduce dîstensia țesuturilor, și un gâ t cu
diametru mai mare. Pentru îndepă rtarea depozitelor dure și aderente de tartru sunt indicate chiuretele rigide
After Five. Pentru cură țarea unor depozite mici în terapia de menținere sunt indicate chiurete After Five mai
subțiri, de finisare, care pot pă trunde subgingival cu mai mare ușurință .
Chiuretele Mini Five sunt modifică ri ale chiureteior After Five. Caracteristica chiureteior Mini Five este
faptul că prezintă o parte activă avâ nd lungimea jumătate din partea activă a chiureteior After Five. Partea
activă mai scurtă permite o inserare și o adaptare mai bună în pungile adâ nci și înguste, în zona furcațiilor, în
șanțurile de dezvoltare, pe zonele liniare ale unghiurilor („unghiurile de linie") și în pungi palatinale. Chiuretele
Mini Five sunt disponibile în. ambele, variante, rigide și de finisare. Chiuretele Mini Five rigide sunt
recomandate pentru îndepă rtarea tartrului. Chiuretele flexibile Mini Five de finisare simt indicate în terapia de
menținere, pentru debridarea pungilor înguste. . ::
■mc
Chiuretele Gracey Micro Mini Five prezintă o lamă care este cu 20% mai subțire si mar s cu rtă d ecâ t a
ce 1 o r M in i Fi ve sta n d a r d, S u n t ce 1 e m a i mi c i d i n tr e t o a te c h i u r ete 1 e ș i c o nfe r ă acces; și
adaptare în pungile adâ nci șî înguste, în zona îngustă a furcațiilor, în concavîtățf în zonele liniam ale unghiurilor
și în pungi profunde pe suprafețele palatinale, vestibulare șî linguale.
Chiuretele Gracey "curvettes” sunt un set de patru .mini chiurete cu lungimea pă rții active; cu 50% mai
scurtă decâ t a chiureteior Gracey convenționale, iar Iama este ușor curbată In susc Această curbură permite
chiu re tei să se adapteze mai bine la suprafața dintelui decâ t orice altă ; chiuretă , în special în zona dinților
anteriori și în zonele liniare ale unghiurilor (Pattison și Pattisony 2019). ' ' ;;1
Chiuretele Langer și Mini-· hanger sunt un set de trei chiurete care combină designai: chiureteior
Gracey standard 5-6, 11-12 și 13-14 cu o Iama modificată Ia 90 de grade. Aceste instrumente pot. fi adaptate
atâ t pe suprafețele meziale câ t și pe cele distale, fă ră a schimba- instrumentul. Gâ tul chiureteior hanger este mai
rigid decâ t al chiureteior de finisare Gracey, dâ ri mai puțin rigid decâ t al chiureteior rigide Gracey, .,

instrumente radîcuîare cu valoare istorică

-.,c
;:
Săpâliga se folosește pentru detartrajul pragurilor sau inelelor de tartru. Lama este curbată ; Ia un unghi
de 99 de grade, muchia (marginea tă ietoare .activă ) este formată de joncțiunea dintre;, suprafața terminală
aplatizată cu fața inferioară a.lamei. Marginea tă ietoare activa este bizotată ia; 45 de grade. Lama este ușor
arcuită , astfel încâ t să poată menține contactul în două puncte pe·.^ suprafață convexă. Partea po steri oară a
lamei este rotunjită , iar lama a fost redusă Ia o grosime: minimă pentru a permite accesul la zona radiculară ,
fă ră a interfera cu țesuturile adiacente. ?.-,y
Pilele (răzușele) au funcția de a fractura sau., de a sparge depozitele de tartru. Pilele pot produce
zgâ rieturi sau suprafețe rugoase pe suprafața ră dă cinii atunci câ nd sunt utilizate în mod; necorespunză tor. Nu
sunt. potrivite pentru un SRP ele finețe. Uneori sunt utilizate pentru a netezit marginile restaură rilor dentare în
exces. . o.
Dalta a fost concepută pentru zonele proxima!e ale dinților înghesuiți, care nu permit; utilizarea altor
instrumente. Este utilizată , de obicei, în zona anterioară , Este un Instrument cu: două capete, cu o parte activă
curbată la un capă t și dreaptă la. celă lalt. Dalta se insera dinspre;' vestibular. Ușoara curbare a lamei face
posibilă stabilizarea ei pe suprafața proximală, în timp. cp muchia tă ietoare acționează pe tartru fă ră a deteriora
dintele. Instrumentul este activat cu. o. mișcare de împingere, în timp ce lama este fixată ferm pe suprafața
radiculară (Pattison și Pattison, 2019).

352
 Cap, 4 Parodontologie

instrumentele ultrasonice și sonice pot fi utilizate pentru îndepă rtarea plă cii, detartraj supra- și
subgingival și îndepă rtarea colorațiilor. ’
Dispozitivele sonice funcționează cu o frecvență cuprinsă între 2.000 și 6.500 de cicluri pe secundă și
folosesc sursa de aer pentru turbina sau pentru piesa de mâ nă a unitului dentar. Apa folosește același circuit ca
pentru piesa de mâ nă . Ansele pentru dispozitivele sonice sunt mai mari în diametru și au un design universal·
Vâ rful unei anse sonice descrie o traiectorie eliptică sau orbitală.
Dispozitivele ultrasonice magnetostrictive utilizează o frecvență de 18,000-50.000 de cicluri pe secundă .
Tehnologia magnetostrictivă presupune un miez format din plă ci subțiri de metal (tole) care își modifică
dimensiunea sub acțiunea curentului electric alternativ, Vibrațiile sunt transmise printr-o piesă intermediară
că tre vâ rful activ.
Instrumentele ultrasonice piezoelectrice funcționează într-un interval de frecvență cuprins între 13,000
și 50,000 de cicluri pe secundă . Ansele piezoelectrice efectuează în principal mișcă ri liniare, ceea ce le oferă 2
suprafețe active (Jahn, 2019),
Avantajele și dezavantajele instrumentelor sonice și ultrasonice față de cele manuale (Darby și Waîsh,
2010) sunt:
Avantaje:
-eficiență crescută
-mai multe muchii active care pot îndepă rta depozitele
-nu au nevoie de ascuțire
-mai puține leziuni cauzate de stressul repetitiv
-dimensiune crescută a piesei de mâ nă
-presiune laterală redusă
-dîstensia minimă a țesuturilor
-prezența apei pentru lavaj, irigare, flux acustic
Dezavantaje:
-diverse precauții și limită ri
-disconfortul pacientului (particulele de apă )
-producerea de aerosoli
-afectarea temporară a auzului
-zgomotul neplă cut
-reducerea sensibilită ții tactile față de suprafața radiculară
-vizibilitatea redusă
Tipuri de anse pentru dispozitivele sonice și ultrasonice
Unele anse au. fost concepute pentru a îndepă rta depozitele mari de tartru sau pentru a debrida
definitiv pungile parodontale, Ansele cu diametru mare au un design universal șî sunt i n d i c a te p e n tru d e p
o zi tel e m a ri ș i a d ere n te. S e r e c o rn a n d ă fo l o s î rea d e fre c ve n țe rn e di i s au med î î spre înalte,
Ansele cu un diametru mic pot avea specificitate în funcție de situî în care se utilizează . Ansele cu un vâ rf activ
drept sunt ideale pentru tratamentul pă ci soților cu gingivîtă sau în îndepă rtarea plă cii bacteriene la padenții
afiați în terapie de menținere (jahn, 2019; Pecheva et al„ 2016). Ansele anguiatespre dreapta sau spre stâ nga
oferă un acces mai bun șî o adaptare mai bună ia suprafața radiculară
M ecan ism u 1 de a cti une a dispozi ti ve lor u 1 tras o n ice
Factorii fizici cu rol i mp o rta nt î n m e ca n i s ni u idea c ți u n e al i n. str u me n te 1 o r c u u I tra s u n.
e te includ frecvența,, tipul de oscilație și fluxul de apă. Pe lâ ngă debit, fluxul de apă contribuie prin etectefo
fiziologice ia eficiența cu care acționează aceste instrumente. Apa influențează eficiența dispozitivelor
ultrasonice prin trei parametri: streamingui acustic, turbulența acustica șî cavitația, Streamingui acustic
reprezintă curgerea unidirecțională a lichidului cauzată de undele ultrasonice. Turbulența acustică se creează
atunci câ nd mișcarea vâ rfului instrumentului face ca agentul de ră cire să accelereze, luâ nd naștere un efect
intens de turbionare, Cavitația constă în formarea unui flux de bule în agentul de ră cire din cauza turbulenței
acustice. Bulele fac implozie șî produc unde de șoc, care se propagă mai departe prin lichid (Lea et al,, 2009:
Vyas et al,, 2016),

353
Mau.uai pentru rezidențiat-stomatologie ·. ■■
o

Principii de instrumentare pentru instrumentele sonice și ultrasonice

Folosirea ultrasunetelor presupune 0' tehnică diferită față de detatrajul realizat manual
Pentru instrumentele ultrasonice se utilizează priza de tip creion, cu sprijin extraoral. Se aplică o
presiune ușoară . Vâ rful ansei acționează cu o frecvență presetată și cu o traiectorie bine· stabilită .
Detartrajul sonîc sau uîtrasonic presupune îndepă rtarea depozitelor de tartru dinspre
coronar spre apicai, Pentru depozitele coronare situate în zona de ambrazură , se recomandă o
orientare orizontală sau transversală a vâ rfului ansei, Când scopul este îndepă rtarea plă cii
bacteriene șî a depozitelor de tartru de consistență mai redusă , se folosesc mișcă ri blâ nde. Aceste
mișcă ri permit accesarea fiecă rui milimetru pă trat al suprafețelor dentare în timpul debridâ rii.
ultrasonice, datorită dispersiei laterale limitate a irigației subgingivale (Jahn, 2019),
Considerații speciale legate de utilizarea dispozitivelor sonice și ultrasonice
instrumentele cu ultrasunete trebuie utilizate cu precauție. Suprafața radiculară poate
deveni mai rugoasă în urma detartrajului cu ultrasunete decâ t după instrumentarea manuală .
Totodată , din cauza producerii de aerosoli, se impune implementarea unor mă suri adecvate de
control al infecțiilor, instrumentele ultrasonice pot fi contraindicate la paciențiî cu pacemaker
(Jahn, 2019). ’ '
Rugozitatea suprafețelor radiculare
Studiile cu privire la gradul mai mare de rugozitate al suprafețelor radiculare provocat de dispozitivele
sonice și ultrasonice, comparativ cu instrumentele manuale, nu sunt concludente (Kumar et al,, 2015; tea etaL,
2009; Lea și Walmsiey, 2009; Singh et al., 2012), Dispozitivele sonice și ultrasonice pot crește rugozitatea
restaură rilor din ră șini compozite sau glass ionomer, de aceea după detartrajul uîtrasonic este necesară
finisarea acestora (Erdilek et aL, 201.5),
Producerea de aerosoli
Aerosolii șî m ier ©pică turile produse pot contamina operatorul șî ră mâ n în aer pâ nă la 30 de minute
după procedură , Pericolul de contaminare poate fi minimizat prin masuri adecvate de control al infecțiilor.
Purtă torii de pacemaker
Folosirea ultrasunetelor la paciențiî cu pacemaker este controversată (Trenter și Walmsiey, 2003),
Producă torii de dispozitive cu ultrasunete prin efect piezoelectric susțin că acestea nu au nici un efect asupra
stimulatoarelor cardiace. Modelele noi de stimulator cardiac au de cele mm multe ori o izolație bipolară din
titan care permite folosirea în siguranță a dispozitivelor sonice si ultrasonice (jahn, 2019),
Indicații, precauții și contraindicații pentru utilizarea instrumentelor sonice și ultrasonice (Darby șî
fflaish, 2010):
Indicații:
-îndepă rtarea tartrului supragingival șî a colorațiilor extrinseci, ■ ■
o
-îndepă rtarea tartrului subgingival, a biofilmuiui, a patogenilor parodontah și endotoxinelor, ■■
'
-eliminarea cementului necrotic,
-în afecțiuni gingîvale șî parodonlale,
-intervenții chirurgicale,
-reducerea obturațiiîor debordante de amalgam.
Precauții:
-Ia purtă torii de pacemaker fă ră izolație,
da paciențiî cu boli înfecțîoase: HIV, hepatită , tuberculoză în stadiul activ,

~în prezența suprafețelor dentare demineralizate,

-în prezența dentinei expuse (hipersensibilitate),
-în prezența- materiale de restaurare (porțelan, amalgam, aur, compozit)
- în prezența implanturilor dentare din titan ~ pentru acestea se folosesc anse (inserturi) speciale
-la copii, pe dinți temporari,
-la pacienți cu imunosupresie, din cauza bolii asociate sau medicației,

354
 Cap, 4 Parodotrtohgie

-în diabetul necontrolat,

Contraîndicații:
-la pacîenți cu boli pulmonare cronice: astm, emfizem, fibroză chistică, pneumonie,
- la pacîenți cu boli cardiovasculare și boli pulmonare secundare,
’ - ia pacîenți cu dificultă ți de înghițire (disfagie).
Prin utilizarea instrumentelor sonice și ultrasonice se obțin rezultate clinice favorabile în cadrul SRP
privind reducerea sâ ngeră rii gîngivale și adâ ncimile de sondaj, cât și o îmbună tă țire a nivelului de atașament
(Vyas et al, 2016], Comparația între instrumentele ultrasonice și cele manuale a ară tat că ambele prezintă
rezultate similare în reducerea sâ ngeră rii la. sondare și a adâ ncimilor de sondaj și o creștere a atașamentului
clinic (Copulos et al·, 1993; Loos et al· , 1987; Obeîd et al,, 2004), Deoarece furcațiile sunt dificil de accesat cu
instrumente de mâ nă convenționale, instrumentele ultrasonice pot fi recomandate ca o alternativă mai eficientă
în instrumentarea acestui tip de defect (Jahn, 2019; Â upfish et aL, 2000),
Pentru detartrajul supragingîval lama instrumentului este adaptată cu o angulație mai mică de 90 de
grade pe suprafața de instrumentat Muchia activă coboară pâ nă sub limita apîcală a tartrului supragingîval, în
timp ce mișcă rile de detartraj scurte, puternice, sunt activate în sens coronai, suprapunâ ndu-se într-o direcție
verticală sau oblică . Vâ rful ascuțit aî seceri! poate leza cu ușurință țesuturile marginale sau suprafețele radicala
re expuse, astfel încâ t adaptarea atentă este deosebit de importantă, Suprafața dintelui este instrumentată pâ nă
câ nd este eliberată vizual și tactil de toate depozitele supragingivale,
Detartrajul subgingival este mult mai complex și mai dificil de efectuat decâ t detartrajul supragingîval·
Tartrul subgingival este de obicei mai dur decâ t tartrul supragingîval șî. este adesea indavatîn nereguiarită țifie
A ră dă cinii, fiind astfel mai dificil de eliminat (Caniș etal,, 1979; Moskow, 1969; Selvig, 1970; Zander, 1953).
șg
gg Ț esutul gîngival creează probleme semnificative în instrumentarea subgingivală . Vizibilitatea este îngreunată de
. sângera rea care apare inevitabil în timpul instrumentă rii, dar. și de țesuturile înconjură toare, Clinicianul trebuie
r-
Z
,'· să se bazeze pe sensibilitatea tactilă pentru a detecta tartrul și nereguîarită țile, să ghideze lama instrumentului
fi: în timpul SRP șî simultan sa evalueze rezultatele instrumentă rii. Forța mișcă rilor de detartraj poate fi.
maximizată prin concentrarea presiunii laterale pe treimea inferioară a muchiei active (Pattison șî Pattison,
j
2019).
ț
f
Alte instrumente pentru SRP
<- Chiuretele Quetin pentru furcațîi sunt de fapt să pă ligî cu o curbură semilunară îngustă, care se adaptează
r pe tavanul sau podeaua furcației pentru a elimina tartrul restant, în zone în care chiuretele mini, fiind prea mari,
nu au un acces corespunză tor.
Pilele diamantate sunt instrumente utilizate pentru, finisarea, suprafețelor radiculare. Cele mai utile pile
diamantate sunt instrumentele vestibulo-linguaie, care sunt folosite în zona furcațiilor și se adaptează bine pe
multe alte suprafețe radkulare. Pilele diamantate sunt utilizate pentru. îndepă rtarea depozitelor de tartru
reziduale de pe suprafața ră dă cinii, creând o suprafață lipsită de asperită ți, netedă , curată șî bine lustruită ,
Necesită o utilizare atentă pentru că instrumentarea excesivă a suprafețelor radicuiare poate fi generatoare de
concavități și șanțuri, Dacă sunt utilizate forțe excesive, pot îndepă rta excesiv țesutul dur radicular.
Periotriever-urde Schwartz sunt un set de două instrumente ce prezintă două capete puternic
magnetizate, concepute pentru recuperarea vâ rfurilor, in.strunientel.or fracturate accidental în pungile
parodontale, Ele sunt indispensabile când un vâ rf de chiuvetă fracturat ră mâ ne ia nivelul unei furcații sau la
nivelul unei pungi adâ nci (Pattison și Pattison, 2019),

3, Endoscopul paroăonl&l
Endoscopul a fost introdus pentru uz subgingival în diagnosticul și tratamentul bobi parodontale.
â Sistemul Perîoscopy este compatibil cu sondele parodontale șî instrumentele ultrasonice concepute special
I pentru a fi inserate acestui tip de endoscop, Acest dispozitiv permite o vizualizare clară subgingival în
l profunzimea pungilor parodontale și a furcațiilor dentare.
5
i

i·
·
ș
I
355
=
I
I
Manual pentru rezidenpat-stomatologie

Permite operatorului să detecteze prezența și localizarea depozitelor subgingivaie de tartru și fi ghidează în

vederea elimină rii lor complete. Mă gnificația este cuprinsă între 24x și 48x, permițâ nd vizualizarea chiar și a
celor mai mici depozite de placă șl tartru. Sistemul Perioscopy poate fi de asemenea utilizat și pentru evaluarea
subgingivală a cariilor, a restaură rilor deficitare, a fracturilor radiculare și a resorbțiilor.

4, instrumente de curățare și lustruire

Cupele de cauciuc sunt formate ci intr-un înveliș de cauciuc pe un nucleu metalic sau de plastic și se
montează la piesa de mâ nă de profilaxie, care prezintă un unghi special· Se utilizează o pastă de cură țare și
lustruire care conține Fluor Ea trebuie menținută umedă pentru a reduce la minimum că ldura de rezultată din
frecare și rotirea cupei? Utilizarea agresivă a cupei de cauciuc cu orice tip de pastă abrazivă poate îndepă rta
stratul de cement, care este subțire în zona cervicală .
Periile sunt disponibile sub formă de roți sau cupe, montate în piesa-unghi de profilaxie, utilizate
împreună cu o pastă de lustruit. Peria trebuie limitată doar la nivelul coroanei pentru a evita lezarea cementului
sau a gingiei.
Banda dentară (folosită împreună cu sau fă ră pasta de lustruit) este utilizată pentru lustruirea
suprafețelor proximale care sunt inaccesibile altor instrumente de lustruit Se folosește cu o atenție deosebită ,
pentru a evita lezarea gingiei. Zona trebuie cură țată ulterior cu apă că lduță , pentru a îndepă rta resturile de
pastă (Pattison și Pattison, 2019).
Dispozitivul de lustruit cu pulbere și aer suh presiune (Air Flow Devkel este o piesă , de mâ nă care
proiectează o suspensie alcă tuită din apă și bicarbonat de sodiu sau alte pulberi solubile (glicină , eritriîol eteri)
sau insoiubifo (bkfooxkl de aluminiu), îndepă rtâ nd foarte eficient colorațiile extrinseci și depozitele moi.
Suspensia elimină colorațiile prin abraziune mecanică, iar apa asigura d ă ti rea ș 1 spă 1 a rea zo ne i, D ebî tul j
e tu 1 ui de cu ră ța r e a b r a z i v ă p o a te fi a j u s tat pen fon în d e p ă rta rea colorațiilor dificile, S-a
constatarea erectul abraziv asupra cementului si dentinei al dispozitivelor de lustruit folosind bicarbonat de
sodiu și hldroxîd de aluminiu a produs o pierdere semnificativă a substanței dure dentare. Deteriorarea
țesutului gingival este nesemnificativă din punct de vedere clinic, dar restaură rile de amalgam, compozit, ră șini,
cimenturile și alte materiale iiemetaliee pot de ve n I m a i r u go a se. Pul b e ri 1 e d e lu s tru ire care conțin gii
cin â s a u e r kri t o 1 î n 1 o c d e hka r b on A i d e sodiu au fost Introduse recent pentru îndepă rtarea
bioÎHmifku subgfogfoal de pe suprafețele radiculare. Dispozitivul poate fi folosit în siguranță pe
suprafețele implant urii or (Koka etak 1992; Mengel et aL, 1998; Razzoog și Koka, 1994), La pacienții cu boli
respiratorii, hemodlalizâ , h i p e r f e n s i u n e a r te ri al k d i e te c u re s tri c ți 1 d e so d i u, i n e d I ca ți i c a r e
ai e ct ea z â e c.b I b h nn e î e c t r ol ide si la pacienții cu boli mfecțioasc preexistente, utilizarea dispozitivului
de lustruit cu aer si pulbere nu este indicată (Pattison și Pattison 2019; Snyder et al, 1990; Wiikins 2009;
Eawson ef al·, 1985).
Guided B io fi im Therapy GBT (EMS, Nyon, Swhxeriand) este o abordare sistem atică cu rezultate
predlcîihile pentru managementul biofiknukn dentar, utilizată bi profilaxia profesională , folosind tehnologiile de
instruire cu aer sub presiune și pulbere abrazivă si un dispozitiv ukrasofoc piezoefoetrie (EMS 2019). Această
terapie constă în protocoale de tratament bazate pe diagnosticul individual al pac i en tu I ui ș i e vai ua re a r î s c
u iilor, P r o to c o 1 a 1 G BT e s te rn numi n va z iv, o f e r; n d 1111 n 1 ve I ridica t d e c o ni fo r L s I g u ra n ță ș I
e fi ri en ță , KI includ e n r m â t o r d p ași:
1, evaluarea să nă tă ții orale
2. evidențierea biofilmului prin colorarea plă cii
3, motivarea pacientului
4, administrarea pulberii cu jet de aer sub presiune (Airfiow) pentru îndepă rtarea biofilmului șî a
colorațiilor supra- șî subgingivaie, până la o adâ ncime de 4mm
5. administrarea pulberii cu jet de aer sub presiune (Perioflow) pentru îndepă rtarea biofilnrului din
pungi mai adâ nci de 4nim
6. utilizarea instrumentelor de mâ nă și ultrasonice pentru îndepă rtarea tartrului rezidual
7, verificarea finală pentru detectarea biofilmului și tartrului rezidual
8. programarea pacientului pentru terapia de menținere (de suport), în funcție de evaluarea riscului
parodontaL

356
 Cop. 4 ParodontoiCrflîe

Dispozitivul cu irigație pulsatila pentru utilizare la domiciliu (dușul bucal)

Irigatorul oral pulsatil acționează prin îndepă rtarea biofilmului oral Combinația de
pulsiuni, presiune și viteză a apei creează forțe hidraulice de forfecare care pot îndepă rta eficient
biofilmul Aceste dispozitive sunt sigure și ameliorează să nă tatea parodontaîă (Jahn, 2010;
jolkovski et al., 1990). Dușul bucal elimină eficient biofilmul (Gorur et al, 2009; Goyal et al·.,- 2013 j
și este la fel de util ca ața dentară atunci câ nd se asociază periajului dentar (Magnuson et al, 2013),
Mecanismul de acțiune al irigației pulsatile
Se bazează pe pulsațiile lichidului și presiune (Bhaskar et al,-1971; Bhaskar et al, 1969;
Seiting et al, 1972). Pulsațiile creează o fază de decompresie care permite pă trunderea apei sau a
soluției ia nivel subgingival Pentru dușul bucal se pot folosi diverse capete. Un tip de capă t este
plasat supragingival la un unghi de 90 de grade, un altul se poate plasa ușor subgingival. Capetele
plasate deasupra marginii gingivale au o rata medie de penetrare in pungile parodontale de 50%
(Eakle, 1986).
Capetele folosite supragingival sunt recomandate pentru irigarea și cură țarea întregii
cavități orale. Capetele pentru subgingival sunt utilizate în general după igienizarea cavității orale,
pentru irigații locale ale unor site-uri dificil de accesat, cum ar fi pimg* parodontale adâ nci, furcațif
implanturi, coroane sau punți Nu s-a raportat pană m prezent in literatură nici un efect advers. In
ciuda dovezilor clinice evidente, există încă mituri despre frâ u mari zarea țesuturilor moi si rate
crescute de bacteriemie după folosirea dispozitivelor cu irigație pulsatilă (Jahn, 2019).
Rezultatele clinice ale irigă rii pulsatile
Acestea sunt reprezentate de eliminarea hionlmuluf de reducerea depunerilor de tartru, a
gîngivitei, a sângeră rii la sondai, a adâ ncimilor do sondaj, a patogenilor parodontali fa a
mediatorilor infiamațiel Folosirea dușului bucal ia domiciliu s-a dovedit a fi sigură și eficientă
pentru paciențiî cu gingivitâ , implanturi [Fele- etal, 1997; Magnuson etal, 2013), coroane șl punți
(K re j c w s k i e t al, 1964), a p arat e o r tod ont i ce {8 u re b e tal, 1994; S h a r m a e l a l, 2 0 0 8 j ș i d I a b e
t
(AlMubarek et al, 2002), la fel și în cadrul terapiei de menținere Qahn, 2019; Curier et al, 2000;
Fine et al, 1994; Flemmig et al, 1995; Genovesi et al, 2013: jolkovsky et al, 1990; Newman et al,
ț 7,2. Terapia chirurgicală
7 7X1« Intervențiile chirurgicale parodontale
? Intervențiile chirurgicale în narodontoîogie se pot împă rți în urmă toarele categorii ITakei,
{ 2019):
1 11 intervenții chirurgicale de reducere a pungilor parodontale:
7 - intervenții chirurgicale rezecrive flambourile de asanare deplasate sau nade plasa te,
l asociate sau nu ca rezecție osoasă ),
î ■■ intervenții chirurgicak· regenorative (lambouri asociate cu biornateriaie.)
) 2) intervenții de corectare a defectelor anatomice sau morfologice:
; - tehnici de chirurgie plastică parodontaîă care se adresează defectek® ni aco “gingivale
t (acope ri rea recuri i 1 or gingiva 1 e, augmentă ri gingivale),
ș - tehnici chirurgicale pre-protetice (elongare coronară , augmentă ri de creasta, adâ ncirea
șa vestibularâ ),
r - tehnici de plasare a impiantclor inclusiv de amenajare a situsunîor în vederea impiantâ rir
; Obiectivul principal ai terapiei parodontitelor este oprirea evoluției boli și a procesukd
I inflamator. Prima fază de tratament urmă rește reducerea încă rcă turii firetorukfi efiologte sub
i pragul care întreține distracția, permițâ nd astfel inițierea proceselor de reparare a zonele?·'
( afectate. Regenerarea țesururiior parodontale pierdute poate fi obținută în anumite cmcmnstanfe,
î. folosind intervenții chirurgicala specifice aplicate în urmă toarele faze de tratament (Acaderny
fa; Report, 2001).
v De midie ori. prima fază de tratament nu reușește să elimine complet pungile parodontale
f și astfel se înregistrează pungi parodontale reziduale (>4 mm), care prezintă un risc crescut de
7 progresie. Astfel pungile reziduale după prima faza de terapie parodontaîă necesita tratamente de
«c
35?
Manual pentru uezidentiar stomatologie ■'■

reducere (reducerea adâ ncimilor pâ nă la valorile normale ale șanțului gîngivaî de 1-3 mm) (Takeî, 2019). '
Criteriile de selecție ale tehnicii chirurgicale de reducere a pungilor parodontale iau în considerare
urmă toarele aspecte (Takei, 2019): caracteristicile pungii (adâ ncime, relație cu osul alveolar, configurația),
accesibilitatea instrumentă rii, existența problemelor muco-gingivate asociate, ră spunsul la faza întâ i a terapiei,
cooperarea pacientului (capacitatea de realizare a unei igiene dentare optime, oprirea fumatului), vâ rsta și
starea generală de să nă tate, tipul de parodontită, considerații estetice, terapii parodontale anterioare. - ■
în continuare, sunt prezentate o parte din materialele folosite în terapia chirurgicală regeneratoare.

7.2.2. Materiale folosite în terapia chirurgicală regeneratoare

Regenerarea parodontală post-chirurgicaîă implică reformarea tuturor țesuturilor care compun
parodonțiul. Alternativ, se poate produce reparație, adică țesutul parodontal distrus este înlocuit de țesut
conjunctiv și epiteliul, care în mod evident, nu păstrează caracteristicile funcționale ale țesutului anterior. Din
punct de vedere histo logic, la interfața, cu suprafață : radiculară anterior expusă , în caz de reparație, se poate
forma un epiteiiu joncțîonal lungp anchiloză , sau un nou atașament conjunctiv (formarea de fibre de colagen
paralele sate perpendiculare cu suprafața radiculară anterior expusă mediului extern și aderente ia substrat)
(Kao et aî, 2019). . pi
Tehnicile chirurgicale de regenerare parodontală folosesc: membrane, substitute osoase,' mediatori
biologici sau combinații ale acestora (Kao et al, 2019).

Membranele
Tehnica de chirurgicală de regenerare parodontală pentru defectele infraosoase sau db furcație care
folosește membrane (bariere) se numește regenerare tisulară ghidată (RTG). Aplicarea acestei tehnici se
bazează pe faptul că celulele ligamentul parodontal și celulele perivasculare au potențialul de a regenera
parodonțiul Membranele se plasează după ridicarea; unui lamhou, cu scopul de: acoperire a zonei de defect și
protejarea cheagului format, prevenire a migră rii celulelor epiteliale șî conjunctive ale iamboului de-a lungul
suprafeței radiculare, a favoriza repopularea suprafețelor radiculare de că tre celulele ligamentare șî osoase
(Caton et al,. 1987). ’ ’
Inițial, în procedeele de RTG s-au folosit membrane neresorbahile, care au revoluționat rezultatele
intervenționale și au modificat prognosticul dentar. Totuși, ele au fost asociate op anumite dezavantaje, ceea ce
a determinat dezvoltarea membranelor resorbabile (Roman et al,.·'. 2018). ■ 1'
Dezavantajele membranelor neresorbahile sunt urmă toarele;
- necesitatea unui al doilea timp operator pentru eliminarea lor, ceea ce creste riscul de compromitere a
noului țesut format,
- resorbția osului crestai consecutivă ridică rii iamboului pentru eliminarea membranei'
(Pihlstrom et al, 1983, Roman et al, 2018)
- integrarea tisulară redusă , cu interferarea aportului nutritiv al Iamboului (îonettl et al,
1993), a vindecă rii și favorizarea dehiscențeî lambourilor.
- rată mare de expunere, colonizare faactsriană și inhibarea consecutivă a. procesului de - vindecare
(Nowzari et al, 1995). Expunerea accidentală a membranei scade mult câ știgul de os al defectelor
infraosoase tratate prin RTG: 2.2 ± 2.3 mm câ știg al înă lțimii osoase, radiografii ce în zonele expuse față
de 4.1 ± 2.3 mm pentru zonele unde membranele nu au fost expuse (Trombelli et al, 1997).
Membranele resorbabile pot fi;
~ naturale din colagen, de obicei de origine umană sau porcină,
- sintetice: polimeri ai acidului poîilactic; polimeri de acid poîilactic, poliglicolic șî. trimetilcarbonat;
polimeri de acid poliglicolic șî trimetilcarbonat

358
 Cop. 4 Parodontologie

Avantajele membranelor resorbabile de colagen;

-biocompatibilifote excelentă,
-afinitate celulară și biointegrare mari,
-rata de expunere evident mai redusă decâ t a membranelor non-resorbabile.
Dezavantajele membranelor de colagen;
-dificultate de definire a sursei și deci a controlului proprietăților acestora;
-risc de transmitere a unor afecțiuni;
- rata rapidă de degradare
-implicațiile religioase care restrâ ng utilizarea;
-eficacitatea lor c limitată la câ teva să ptă mâ ni, ceea ce reduce efectul lor de barieră
protectoare (Al-Asfour etaL, 2013, Bornstein et al., 2007).
La 1 an post-operator după folosirea membranelor resorbabile se poate obține o
îmbună tă țire a nivelului de atașament cu minim 4 mm pentru 79% din defectele verticale tratate
si o umplere osoasă radiografică de aproximativ 3 mm. Expunerea membranelor sau Igiena proasta
compromit rezultatele rindce,

Materiale de grefare osoasă (substitute osoase)

In funcție de originea lor se recunosc urmă toarele materiale de grefare (Kao et al., 2019);
1) autogrefe -materiale obținute de b același individ, 2) alegrele- materiale obținute de la un
i n d i vi d d iferit a I a c e I e i a ș I s p e c i i, 3) xe n o g re ie - rn a t e rial e o s o a s e o b ț î n n t. e d e I a a 1t e s p e cir
Materialele de grefare osoasa se pot clasifica șl în funcție de potențialul lor osteogenîc.
os te o inductiv sau osteoconductiv. Osteogenezs se referă La formarea de os nou de că tre cehdeîe
conținute în grefă , în timp ce osteoinducția este un proces chimic prin care anumite molecule
con ți nu t e în grefă (de ex e rn pi u p notei n d e m o rfogen i ce os o ase) sti mu 1 cază di ic re nțî erea cel ulei o r
locale în osteoblaste formatoare de os. Osteoconducțîa se referă ia efectul fizic prin care matricea
grefei formează o schelă care ghidează celulele externe să penetreze grefa și să formeze os nou
(Kao et aL.2019).
Alogrefele osoase. Aceste materiale se obțin din oase corticale prelevate la mai puțin de 12
h de îa moartea donatorului urmâ nd apoi procedee stncte de tratament pentru eliminarea
țesutului adipos, mă runți? o, spă lare cu alcool absolut, înghețare. Maîenakd poate fi în continuare
demineralizat și mă runții în particule de 250-750/xm, iar apoi hofihzat. Materialele de grefare
a. 1 îogene siint a po 1 a rn bun tr în vacoum, în. r ec ip j ente de s 11 da f Kao erei, 2 019).
Aceste materiale pot declanșa o reacție imună din partea organismului receptor, și de aceea,
procedeele de fabricare urmă resc eliminarea potențialului antigenic prin iradiere, înghețare șl
tratament chimic (Buring și Urist, 1967),
 logreiefe surd' asociate și cu posibilitatea transmiterii infecțiilor virale, iar pentru
O r e v e n î re a t rn 11 s m meni. p r Q L o c o a I ei e d e p r o d u c e re a a c e s t o i' m a te r fele u r o i ă r e s c; e x c 1 u
oere
donatordor din grupele de mare risc de infectare (spltafiză ri anterioare, transfuzii în antecedente,
i u o d d o v I a ță p r o m i s c 11i ?}, r e a ii z ar ea u n e i bac e rit d e r este p e ț e s u t n r ?. 1 e d e ca d a vr u c a r e s a
e xd u d â
o serie de infecții dar șt fenomene de malignitate. De exemplu se testează anticorpii anti-HIV și de
asemenea se foc teste serologîce pentru sifilis și hepatite (Meilonlg, 2003), Tratamentul cu agenți
ch i rn i c I i n a ctî ve a ză v 1 r i iș; i da că a cești a su 111 p rezen ți. 1)e e xe n i ph;, tratame n tui cu a 1 ct ?o 1 7 0 4 t
mip
de 1. minut pentru eh minarea gră similor, a determinat o activitate virală (HIV) ned efect abilă
(Resnick et al., 1986),
A.hjgreia osoasa fiofoizatâ (Frecze-Dried Bone Adograft, rDBA) este un nxAmă fe
osreoconductor, mr varianta de FDBA demlnevahzavâ (DFDBA) este considerată osteomducdvâ .
DFDBA are un potențial osteogenîc rnai mare decâ t 8DBA șl de ceea este preferat în clinică
(Mdlonig, 1991; MeUcrnig et al, 1981a,b). Deniinerahzarea cu acid clorhidric diluat ca etapă în
procesul de producție ai DFDBA expune componente ale matricn osoase în strâ nsă legă tură cu

359
Manualpentru rezidenpiat-st.on}atologie

semnificativă a pungilor, câ știg de atașament și regenerare osoasă, De asemenea., combinarea CLI RTG a dus la
rezultate de succes (Kao et al., 2019)
Xenogrefele osoase, Xenogrefele bovine deproteinizate sunt cele mai frecvente materiale utilizate în
parodontologie. Există și materiale comerciale de origine porcină.
Datorită osteoconductivită ții și ratei lente de resorbție a componentei anorganice, grefele osoase bovine
exclud migrarea celulelor epiteliaîe și mezenchimale în situsul de regenerare. Rata lentă de resorbție a xenogrefelor
bovine plasate în si tu suri implantare asigură stabilitatea zonelor, dar în astfel de situații trebuie avut grijă că o
compactare exagerată a materialului reduce foarte mult nivelul osului nativ format, ceea ce nu mai furnizează un nivel
adecvat aî osteointegră rii pentru o stabilitate implantară optimă [Kao et al., 2019).

Derivați ai matrieii amelare

Procedeele de inginerie tisulară care folosesc molecule semnal influențează procesele de vindecare a plă gilor
spre regenerare tisulară .
Derivații matrieii amelare (EMD) sunt molecule semnal care acționează sinergie la mai multe nivele
promovâ nd regenerarea parodontală ( Kao et al., 2009). Astfel, EMD;
- stimulează proliferarea, migrarea și sinteza proteică a celulelor ligamentare parodontale,
- atrag celulele mezenchimale precenienfoblastice, induc diferențierea acestora în cementoblaste și
stimulează proliferarea lor,
- cresc expresia proteinelor morfogenice osoase, ceea ce stimulează diferențierea, celulelor mezenchimale
pluripotente în osteoblaste,
~ promovează in vitro formarea de noduli minerali la nivelul fibrobîastelor ligamentare,
- scad producția de citokîne,
- stimulează angiogeneza,
- modifică competiția celulară în defect, suprimâ nd migrarea (printr-un efect dependent de doză ) celulelor
epiteliaîe de-a lungul suprafețelor radi cutare în favoarea celulelor desmodontale (Gestreîius et al., 1997, Hoang et al.,
2000),
Folosirea EMD în defecte parodontale a determinat obținerea unei regeneră ri parodontale stabile pe termen
kmg în termeni de umplere osoasă radiografiei, câ știg clinic de atașament și reducere a pungilor (Sculean et al, 2004,
2008). Tratarea defectelor infraosoase circumscrise cu EMD sau cu RTG cu membrane resorhahlle a determinat
rezultate post-chirurgicale comparabile (Sculean et at, 2004, 2006, 2008; Sipos et 2005). Nu au fost raportate beneficii
clinice suplimentare atunci câ nd EMD s-a asociat cu RTG față de folosirea singulară a celor două tehnici (Sipos etaf,
200S).

Biomodificatori at suprafeței radiculare . ■

1
Modifică rile suprafeței radiculare a pungii parodontale (fibre Sharpey degenerate, j
acumularea de baterii și produși bacferieni, distrugerea cementuîui) interferâ eu formarea unui ■ f nou atașament pe suprafața
radiculară anterior expusă de boală . 0 serie de substanțe au fost j
propuse pentru eliminarea acestor obstacole din calea formă rii unui nou atașament; acid citric, |
fibronectină, tetraciclincă . J
Acidul citric. Acesta demineralizează suprafețele radiculare. Urmă toarele efecte au fost ■ ■'te observate după
demineralizarea suprafețelor radiculare cu acid citric: j
-demineralizarea suprafețelor radiculare planate, pe o adâ ncime de 4um și expunerea T fibrelor de colagen,
•-eliminarea stratului de detritus dentînar, -
j
·:···· ····.£
-inducerea cementogenezeî și inserția noilor fibre ligamentare, f
-eliminarea bacteriilor și endotoxinelor bacteriene, cri
-legarea precoce a fibrinei de fibrele de colagen expuse, ceea ce împiedică migrarea apicală j
a celulelor epiteliaîe (Kao et al., 2019). ' I
Aplicarea adjuvantă a acidului citric nu îmbună tă țește întotdeauna rezultatele clinice :

asociate lamboului de asanare, f

360
I
I
 Cap. 4 Parodontoloflie

Fibronectina este o glieoproteină necesară atașamentului fîbroblastelor de suprafețele radîculare.

Aplicațiile de fibronectina, intra-operator,. pe suprafețele radîculare poate promova formarea unui nou
atașament, dar creșterea nivelelor acesteia peste cele plasmatîce nu este totuși eficientă clinic (Kao et al, 2019),
Tetraciclină, Aplicarea acesteia pe suprafețele radîculare crește legarea fibronectinef ceea ce stimulează
atașamentul și creșterea fîbroblastelor, inhibă migrarea celulelor epiteliaîe (Terranova et ah, 1986), expune
tubii den ti nari. Tetraciclină se poate folosi ca adjuvant al prepară rii radîculare în intervențiile chirurgicale
regenerative și ca o fază asociată cu mediatorii biologici (Kao et ah, 2019).

7.2.3. Decizia clinică în managementul defectelor parodontale severe

Defectul parodontaî infraosos este evaluat prin aprecierea urmă torilor parametri: adâ ncimea la
sondare, nivelul clinic de atașament, sâ ngerarea la sondare, mobilitatea dintelui, aprecierea radiografică a
arhitecturii osoase (defecte circumscrise sau necircumscrise, în funcție de numă rul de pereți osoși restanți),
terapia endodontică sau ortodontîcă care mai este necesară , importanța dintelui în managementul restaurator,
elementele comportamentale și sistemice asociate pacientului (Kao et ah, 2019).
Defectele înfraosoase sau de furcație înguste și superficiale <3mm, asociate cu adâ ncime la sondare >5
mm și sâ ngera re la sondare pot fi aplatizate prin chirurgie rezectîvă osoasă . Pentru aceeași profunzime a
defectelor, dar neasociate cu adâ ncimi patologice la sondare și sâ ngera re, se recomandă un management non-
chîrurgical (Kao etal,, 2019).
Pentru defectele înfraosoase sau de furcație >3mm trebuie considerată aplicarea intervențiilor
chirurgicale de regenerare. Aceste defecte >3 mm se tratează regenerator dacă și ceilalți factori cumulați de
apreciere a defectelor sunt favorabili: valoarea strategică a dintelui, morfologia defectului pretabilă regeneră rii,
tratament endod.ont.ic corect sau manageriabii, trauma secundară de ocluzie controlabilă, mobilitatea dentară
șî factorii de risc asociați pacientului manageriabih, în tratamentele chirurgicale regenerative parodontale este
nevoie de șlefuiri selective sau imobilizarea dinților mobili. Terapia antibiotică după - intervențiile chirurgicale
regeneratoare este indicată . Dacă prognosticul dintelui este prost sau sfă tosul endodontic nefavorabil se
recomandă extracția dintelui (Kao et aL,2019)„
Evaluarea post-operatorie a intervențiilor chirurgicale de regenerare trebuie să se realizeze pe o
perioadă de minim 12 luni, deoarece potențialul maxim de regenerare pentru majoritatea tehnicilor este atins
după 12 luni de la intervenție. Vizitele de evaluare trebuie să aprecieze zona regenerată deoarece o serie de
factori pot compromite rezultatele post-terapeutice: igiena locală proastă, anatomia dentară necorijată ,
probleme endodontice nediagnosticate,
Punctul fi nai al ter a p i e i eh î r u rgi cal e rege n e r ato a re fa ce refer î re 1 a. o b ț i n e r ea un u i n i
vel d e atașament stabil șî a unui mediu anatomic parodontaî care să favorizeze igienizarea personală și
profesională , precum și absența sâ ngeră rii la sondare (Kao . et.. al... 2019). Pentru aprecierea cantitativă a
reconstrucției parodontale se compară parametrii.parodontaîi (adâ ncimea îa sondare șî nivel clinic de
atașament) pre-terapeutic cu post-terapeutie, Determinarea nivelului clinic de atașament este mai utilă decâ t
adâ ncimea ia sondare deoarece aceasta din urmă se poate modifica consecutiv modifică rii de poziție a marginii
gingivaie. Pentru a putea compara rezultatele se recomandă folosirea unei metode de sondare standardizate
(Kabeț al, 2019). Atunci câ nd se aplică RTG în defectele înfraosoase, umplerea osoasă radiografică devine
aparentă după 6 luni post- operator și continuă pâ nă la lan. ■ ■ ■' ?rri'v'■

36T
Manual pentru reztdenptatstomatologie

Bibliografie
1. Adriaens P, Edwards C, DeBoever j, et al· Ultrastructura! observations on bacterial invasion in cementum and
radicular dentin of period on tally diseased human teeth, J Periodontoi 59:493, 1988.
2. ,AIeo b DeRenzis F, Farber P, et ah The presence and biological activity of cementum-bound endotoxin, J Periodontoi
45:672,1974.
3. Aleo J, DeRenzis F, Farber P: In vitro attachment of human gingival fibroblasts to root surfaces, J Periodontoi
46:639,1975,
4. AI-Mubarek S, Ciancio S, Aljada A, et ah Comparative evaluation of adjunctive oral irrigation in diabetes, J Clin
Periodontol29:295, 2002.
5. American Academy of Periodontology, Ad Hoc Committee on the Parameters of Care: Phase I therapy, J Periodontoi
71 (Suppl):856, 2000
6. Auplish G, Nedleman EG, Moles DR, et ah Diamond-coated sonic tips are more efficient for open debridement of molar
furcations: a comparative manikin study, 1 Clin Periodontoi27:302, 2000,
7. Baderstein A, Nilveus R, Egeiberg J: 4-year observations of basic periodontal therapy, j Clin Periodontoi 14:438, 1987.
8. Becker W, Berg LB, Becker BE: Long-term evaluation of periodontal treatment and maintenance in 95 patients, Int J
Periodontics Restorative Dent 4:54,1984,
9. Berkstein 5, Reiff RL, McKinney JF, et ah Supragingival root surface removal during maintenance procedures utilizing
an air-powder abrasive system or hand scaling: an in vitro study, j Periodontoi 58:327, 1987.
10. Bhaskar SN, Cutright DE, Frisch 1: Effect of high-pressure water jet on oral mucosa of varied density, j
Periodontol40:593,1969.
11. Bhaskar SN, Cutright DE, Gross A, et ah Water jet devices in dental practice, j Periodontol42:593,1971,
12. Brookshire FV, Nagy WW, Dhuru VB, et ah The qualitative effects of various types of hygiene instrumentation on
commercially pure titanium and. titanium alloy implant abutments: an In vitro and scanning electron microscope
study, J Pros diet Dent 78:286, 1997
13. Burch ]G, Lanese R, Ngan P; A two-month study of the effects of oral irrigation and automatic toothbrush use in an
adult orthodontic population with fixed appliances, Am j OrthodDentofacOrthop 106:121,1994,
14. Cants MF, Kramer GFff Pameijer CM: Calculus attachment: review 1 of the literature and findings;, j Periodontoi
50:406,1979.
15. cleaning devices around implants on the reduction of bleeding: a 30~day randomized clinical trial, Compend Conțin
Educ Dent 34(Special8):2, 2013.
16. Cobb CM: Lasers in periodontics: a review of the literature, j Periodontoi 77:545, 2006.
17. Copulas TA, Low SB, Walker CB, et ah Com.para.tive analysis between a modified ultrasonic tip and hand,
instruments on dinieal parameters of periodontal disease, J Periodontol64:694, 1.993,
18. Cross-Poiine GN, Shaklee RL, Stach D): Effect of implant carets on titanium implant, surfaces, Am J Dent 1.0:41., 1997.
19. Cutler CW, Stanford TW, Cederberg A, et ah Clinical benefits of oral irrigation for periodontitis are related to
reduction of pro-inflammatory cytokine levels and plaque, j Clin PeriodontoI27:134, 2000.
20. Darby ML, Walsh MM: Dental hygiene, ed 3, St Louis, 2010, Saunders.
2.1. debridement, j Periodontoi 43:569, 1972.
22. Dentine A, Lee S, Mailhot j, et ah Principles of periodontology, Periodontoi 2000 61:16, 2013.
23. Drisko CL, Cochran DL, Blieden T, et ah Position paper: sonic and ultrasonic scalers in periodontics. Research,
Science and Therapy Committee of the American Academy of Period ontology, 5 Periodontoi 71:1792, 2009.
24. D r i s.ko C L: Sea îi n g a n d r o o t p 1 a n i ng with o ut over! ns tr u m en ta ti o n; h. a. nd v e r s us powe r- d n yen
scale r s, C u r r 0 p I n Periodontoi 3:78,1993.
25. Eakle WS, Ford C, Boyd RL: Depth of penetration in periodontal pockets with oral irrigation, j Chn Feri o d o n
to113:89,1.986,
26. Eberhard j, jepsen S, j erode-Storm PM, et ah Full mouth disinfection for the treatment of adult chronic periodontitis,
Cochrane Database Syst Rev (l.):CD004622, 2008.
27. Erdiiek D, Sismanoglu 8, Gunmstas B, et ah Effects of ultrasonic and sonic scaling on surfaces of tooth-colored,
restorative materials: an in vitro study, Niger] Cho PractlSr-bSC, 2015.
28. Felo A, Shibly O, Ciancio SG, et ah Effects of subgingival chlorhexidine irrigation on perio-snipkrnt maintenance, AmJ
Dent 1.0:107,1997.
2 9. Rin e j B, H a r per S, G o r don ] M, et a 1: S h or t- term m 1 cr o hi ol o gica 1 a n d clinical end cis o f su bgi ng I va ii r rigatl o n wi f h
an antimicrobial mouth rinse. J PeriodontoI65:30, 1994.
30. Flemmig TE, Epp B, Funkenhauser 2, et ah Adjunctive supragingival irrigation with acetyLsahcyhc add in periodontal
supportive therapy, J Chn Periodonfol22:427,1995,
31. Genovesi A.M, Lorenz! C, Lyle DM, et ah. Periodontal maintenance following scaling and root planing, comparing
minocycline treatment to daily oral irrigation with water, Minerva Stornatol62(Suppl I):!, 2013.
32. Gorur A, Lyle DM, Schaudinn C: Biofiini removal with a dental wafer jet, Compend Comm Educ Dent SOfSpecialljrl,
2009,

362

Wi
 Cap, 4 Parodontologie

33. Goyal CR, Lyle DM, Qaqish JG, el ah Evaluation of the plaque removal efficacy of a water flosser compared to
string floss in adults after a single use, J Clin Dent 24t37, 2013.
34. Hailmon WW, Waldrop T€, Meffert RM, et ah A comparative study of the effects of metallic, nonmetalhc, and
sonic instrumentation on titanium abutment surfaces, Int J Oral Maxillofac Implants 11:96, 1996.
35. .Hatfield CG: Baumhammers A.: Cytotoxic effects of periodontally involved surfaces of human teeth. Arch Oral
Biol 16:465,1971.
36. Holtz-Mayfield LjA, Lang NP: Surgical and non surgical periodontal therapy: learned and unlearned concepts,
Periodontol 2000 62:218, 2013,
37. Holbrook T, Low S: Power-driven scaling and polishing instruments. In Hardin JF, editor: Clarke’s clinical
dentistry, Philadelphia, 1991, Lippincott,
38. loannou 1, Dimitriadis N, Papadimitriou R, et ah Hand instrumentation versus ultrasonic debridement in the
treatment of chronic periodontitis: a randomized clinical and microbiological trial, J Clin Periodontol 36:132,
2009,
39. Jahn C. Sonic and Ultrasonic Instrumentation and Irrigation, in Newman MG, Takei H, Klokkevold PR, Carranza
FA, Carranza's Clinical Periodontology, 13th Edition. Elsevier
40. Health Sciences, 20.19 ISBN: 978-0-323-52300-4.
41. Jahn CA: The dental water jet: a historical review of the literature, j Dent Hyg84:114, 2010,
42. jolkovsky DL, Waki M, Newman .MG, et ah Clinical and microbiological effects of subgingival and gingival
marginal irrigation with chlorhexidine gluconate, j Periodontol61:663, 1990.
43. Koka S, Han j, Razzoog ME, et ah The effects of two air-powder abrasive prophylaxis systems on the surface of
machined titanium: a pilot study, Implant Dent 1:259, 1992,
44.
Krejewski J, Giblin J, Gargiulo AW: Evaluation of a water pressure-cleansing device as an adjunct to periodontal
treatment, Periodontics 2:76,1964.
45.
Kumar P, Das Sj, Son owed ST, etah Comparison of root surface roughness produced by hand instruments and
ultrasonic scalers: an in vitro study, j Clin Diagn Res 9:56, 2015.
46.
Lang N, Tan W€, Erahsmnann MA, et ah A systematic review of the effects of full-mouth debridement with and
47. without antiseptics in patients with chronic periodontitis, J Clin .Periodontol 35:8, 2008.
Lea SC, Felver Bs Landini G, et ah Ultrasonic scaler oscillations and tooth-surface defects, J Dent Res 88:229,-
48. 2009.
Lea SC, Walmsley AD: Mechano-physical and biophysical properties of power-driven scalers: driving the future
49. of powered instrument design and evaluation, Periodontol 2000 51:63, 2009:
Loos B, Kiger R, E gel berg j: /In evaluation of basic periodontal therapy using sonic and ultrasonic scalers, j Clin
50. Periodontoll4;29,1987.
Lopez Nj, Beivederessl M, et ah Inflammatory effects of peri odor: tally diseased e emen turn studied by
51. autogenous dental root implants in hurnans, j Periodontol 51:582, .1980.
52. Magnuson B, Harsono M, Stark PC, et ah Comparison of the effect of two Interdental
Mengei R, Buns CE, Mengel C, et ah An in vitro study of the treatment of implant surfaces with different
53. in.struiTie.nts, lot j Oral Maxillofac Implants 13:91,1998.
Mongardinl C, van Steenberghe D, Dekeyser C, et. ah One stage full- versus partial-mouth disinfection in the
treatment of chronic adult or generalized early-on set periodontitis. L Long-term clinical observations, j
Periodontol 70:632, 1999,Moskow BS: Calculus attachment In cemented separations, j Period onto!. -40:125,
1969,
54. Newman MG, Cattabriga M, .Etienne D, etah Effectiveness of adjunctive irrigation in early periodontitis: multi-
center evaluation, j Periodontol65.:224,1994,
55.
N ewm a n M G, Ta k ei H, KI o kkey o 1 d P R, Ca rran za FA, C a rra n za' s €11 n I ca 1 P eri o d o nto I o gy, 13 ih Ed i ff
o n. El s e vl e r
56.
Health Sciences, 2019 ISBN: 978-0-323-52300-4.
Newman MG, Takei H, Klokkevold PR, Carranza FA, Carranza's Clinical Peri odontology. 13 th Edition. Elsevier
57.
Health Sciences, 2019
58. Newman MG, Takei H, Klokkevold PR, Carranza FA, Carranza's Clinical Periodontniogy 1.3th Edition, Elsevier
Health Sciences, 2019
59. Obeid PR, D'Hoore W, Bercy P: Comparative clinical responses related to the use of various periodontal
i n slni m enta ti. o n, j C1 j n P e ri o d o nto131:193,2 0 04·,
60. Pattison AM, Pattison Gt, Scaling and Root Planing, In Newman MG, Take! H, .Klokkevold PR, Carranza FA,
61, C a rra nza! s CH n i c a .1 P e ri o d o nto 1 o gy. 131 h E di ti o n. E 1 s e vi e r H ea 1 th Sci e n c es, 2 01.9 1S B N: 9 78-
0-3 2 3-52 3 0 0- 4
62, Pattison AM: The use of hand instruments in supportive periodontal treatment, Periodontol 2000 12:71, .1996.
P e ch e v a E, S a ra nto n s R L, VVa ho s 1 ey AD: Th e p e r fo rm a n ce ch a ra cte r i s ff cs o f a piezoelectric ultra s o
n i c d e nla I
63. sealer, Med Eng Phys- 38:199,2016,
Perry DA, Beemsterboer PB: Nonsurgical periodontal therapy. In Perry DA, Beemsterboer PB, Essex G, editors:

363

«5»·-
Manuad pentru rezidentiat-stomatologie

64. Razzoog ME, Koka S: In vitro analysis of the effects of two air-abrasive prophylaxis systems and inlet air pressure on
the surface of titanium abutment cylinders, J Prosthodont 3:103,1994,
65. Ruhling A, Kocher T, Kreusch J, et al: Treatment of subgingival implant surfaces with Teflon-coated sonic and
ultrasonic scaler tips and various implant, curettes: an in vitro study, Clin Oral Implants Res 5:19,1994.
66. Suiting Wj, Bhaskar SN, Mueller RP: Water jet direction and periodontal pocket
67. Selvig KA: Attachment of plaque and calculus to tooth surfaces, J Periodontal Res 5:8,1970.
68. Sharma NC, Lyle DM, Qaquish JG, et ai: Effect of a dental water jet with orthodontic tip on plaque and bleeding in
adolescent patients with fixed orthodontic appliances, Am J Orthod Den to facial Orth op 133:565, 2008,
69. Shiloah J, Patters M: Repopulation of periodontal pockets by microbial pathogens in the absence of supportive
therapy, j Peridontoi 67:130, 1996.
70. Singh S, Uppoor A, Nayak D: A comparative evaluation of the efficacy of manual, magoetostricdve and piezoelectric
ultrasonic instruments: an In vitro profilometric and SEM study, J Appl Oral Sd 20:2.1, 2012,
71. Smiley CJ, Tracy SL, Abt E, et al: Evidence-based clinical practice guideline on the nonsurgical treatment of chronic
periodontitis by means of scaling and root planing with or without adjuncts, j Am Dent Assoc 146:525, 2015,
72. Snyder JA, McVay IT, Brown EH, et ah The effect of air abrasive polishing on blood pH and electrolyte concentrations
in healthy mongrel dogs, J Periodontol 64:81,1990.
73. Suomi jD, Greene ]C, Vermillion JR, et al: The effect of controlled oral hygiene procedures on the progression of-
periodontal disease in adults: results after third and final year, j Periodontal 42:152,1971,
74. Swierkot K, Nonnenmacner Cl, Mutters R, et ai: One-stage full-mouth disinfection versus quadrant and full- mouth
root planing, j Clin Periodontol 36:240, 2009
75. Takei HH. Phase I Periodontal Therapy, in Newman MG, Take! H, Klokkevold PR, Carranza FA, Carranza’s Clinical
Periodontology, 13th Edition, Elsevier Health Sciences, 2019 ISBN: 978-0-323-52300-4
76. T renter SC, WaJmsley AD: Ultrasonic dental scaler: associated hazards, J Clin Periodontol30:95, 2003.
77. Vyas N, Pecheva E, Dehghani H, et al: High speed imaging of cavitation around dental ultrasonic scaler tips,
PLoS ONE 11:0149804, 2016,
78. Westfeft E, Nyman S, Socransky S5. et al: Significance of frequency of professional tooth cleaning following
periodontal surgery, J Clin Periodontol 10:148, 1983.
79. Wilkins EM: Clinical practice of the dental hygienist, ed 10, Philadelphia, 2009, Lippincott Williams & Wilkins.
80. Zander HA; The attachment of calculus to root surfaces, j Periodontol 24:16,1953,
81. Academy Report. Position paper. Guidelines for periodontal therapy, j Periodontol 2001; 72:1624-1628
82. Al-Asfour A, Tengvall P, Andersson L, Dahlin C. Histologic analysis of a novel exfracelluilar matrix membrane for
guided bone regeneration: an experimental study in rabbits, Int j Periodontics Restorative Dent. 2013 Mar-
Apr;33(2):'l 77-83 '
8 3Bornstei n M M, B ossh a r dt D, B u ser D. E fleet of two d I fie re nt bi oabsor ha hi e c o Hagen mem b r a n es on gu i d ed
bon e regeneration: a comparative histomorphornetric study in the dog mandible, f Periodontol, 2007 Oct; 78 (10):
1943-S3,
84. Boring K, Ifrist MR: Effects of ionizing radiation on the bone induction principle in the matrix of bone implants, Clin
Orthop 55:225,1.967.
85. Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, et al: Periodontal regeneration in human class H furcations using puriied
recombinant human plateletderived growth factor-BB (rhPDGF-BB) with bone allograft, Int J Periodontics
Restorative Dent 23:213-225, 2003
86. Caton JG, DeFuria EL, Polson AM, et: ah Periodontal regeneration via selective cell repopulation,} Periodontol 58:546,
1987.
87. Chen D, Zhao M, Mundy GR: Bone morphogenetic proteins, Growth Factors 22:233-241, 2004,
88. Gestrelius S, Andersson C, Lidstrom D, Harnmarstrbm L, So merman M. In vitro studies on periodontal ligament cells
and enamel matrix derivative. ,1 Clin Periodontol 1997; 24:685- 692
8 9, H oa ng AM, Oa tes T W, Co c bran D L 1 n vitro w o u n d h c a li ng r esp on s es to en a m el matrix derivative, I P e r i o d o n to I
2000; 71: 1270-1278
90. Kao RT, Murakami S, Beirne OR. The use of biologic mediators and tissue engineering in dentistry, Periodontol 2000.
2009;50:127-53
91. Kao RT, Takei HH, Cochran DL. Periodontal regeneration and reconstructive surgery, cpt 63 in: Newman MG, Takey
H, Klokkevold PR, Cara oxa FA, Caranzaft clinical peri odontology, 13 th edition, Elsevier Saunders, Sf Louis, Missouri,
2019
92. Mellonig JT, Bowers GM, Bailey RC: Comparison of bone graft materials. Part L New bone formanon with autografts
and allografts determined by strontium-85, j Periodontol 52:291, 1981a.
93. Mellonig JT, Bowers GM, Bailey RC: Comparison of bone graft materials. Part ft. New bone formation with autografts
and allografts: a histological evaluation, j Periodontol 52:297, 1981b.
94. Mellonig IT.· Les allogreffes osseuses en therapie parodontale. j Parodontol et Impjantoi Grate 2003 ; 22(4) : 307-325
95. Mellonig J'T; Freeze-dried bone allografts in periodontal reconstructive surgery, Dent CIm North Am 35:505, 1991.

364
 Cap. 4 Parodo a to Iog ie

96, Nevins M, Carnefo M, Nevins ML, et al; Periodontal regeneration in humans using recombinant human platelet-
derived growth factor BB (rhPDGF-BB) and allogenic bone, J Periodontol 74:1282, 2003.
97, Nevins M, Giannobile WV, McGuire MK, et al: Platelet-derived growth factor stimulates bone ill and rate of
attachment level gain; results of a large rntdficenfer randomized controlled trial, J Periodontol 76:2205, 2005,
98. Nowzari H, Matian F, Slots J. Periodontal "pathogens on polydetrafkmro ethylene membrane for guided tissue
regeneration inhibit healing.} Clin Periodontol. 1995; 22:469-474
99. Pihlstrom BL, McHugh RB, Oliphant TH, Ortiz-Campos C. Comparison of surgical and nonsurgical treatment, of
periodontal disease. A review of current studies and additional results after 61/2 years. I Clin Periodontol 1983
SepLlO(S):524-41.
100, Resnick L, veren K, Salahuddin SZ, Tondreau S, Markham PD. Stability and inactivation of HTLV-ft/LAV under clinical
and laboratory environments. JAMA 1986; 255: 1887-1891
101, Roman A, Soanca A, Pefrutiu SA., Condor D, Cioban C, Parodontologie 2. Ghid de tratament, Ed 'Med Univ folio
Hatieganu, 2018.
102, Sculean A, Donos N, Schwarz F, et al: Five-year results following treatment of intrahony defects with enamel matrix
proteins and guided tissue regeneration, J Clin Periodontol 31:545, 2004.
103, Sculean A, Kiss A, Miliauskaite A, et al: Ten-year results following treatment of intra-bony defects with enamel
matrix proteins and guided tissue regeneration, J Clin Periodontol 35:817, 2008.
'104. Sculean A, Schwarz F, Miliauskaite A, et al: Treatment, of intrahony defects with an enamel matrix protein derivative or
bioabsorbable membrane: an 8-year folfow-up split mouth study, j Periodontol 77:1879, 2006
105. Sipos PM, Loos BG, Abbas F, et ah The combined use of enamel matrix proteins and a tetracycline-coated expanded
polytetraluoroethylene barrier membrane in the treatment of intra-osseous defects, J Clin Periodontol 32:765, 2005,
106. Take! HH. Phase Π periodontal therapy, cpt 57 in: Newman MG, Takey H, Klokkevokl PR, Caranza FA, CaranzaT d i π i
ca 1 p e ri o d. ο n tol o gy, '13 th ed 1 ti ο n, Els e vi er 5 a un d e rs, Sf Lou i s, M i s s o u ri, 2 019
107. Terranova VP, Franzetti LC, Hie S, et ah A biochemical approach to periodontal regeneration: tetracycline treatment
of dentin promotes ibroblast adhesion and growth, J Periodontal Res 21:330,1.986
'108. Tonetti MS, Pifo-Prato G, Cortellini P, Periodontal regeneration of human intrahony defects; IV. Determinants of healing
response. J Periodontol· 1993 Oct;64{T0j:934-40.
'109. Trombelh L; Kim CK, Zimmerman GJ, Wikesjo UM. Retrospective analysis of factors related to clinical outcome of guided
tissue regeneration procedures in intrahony defects. J Clin Periodontol 1997: 24: 366-371
'110. Grist MR, Strates BS: Bone morphogenetic protein, j Dent Res 50:1392,19.71,

365
Director: Prof, Dr. J ng. Victor Lorin Purcă rea
Secretar Ș tiințific: Ș ef de lucră ri Dr. Viad Mihai Voiculescu
Redactare: autorii
Tehnoredactare: auto rit Elena Ceîă reL Consuela-Mă dă hna Gheorghe, lufiana-Raluca Gheorghe, Petruț Radi
Copertă : machetare Petruț Radu
Elemente grafice fundal: '’Designed by denamoraao / Freepik”

Format: Λ4
Bun de tipar; februarie 2021
Apă rută : februarie 2021
Toate drepturile aparțin Editurii Universitare „Caro) Davila”
©Copyright 2021 .

Editura Universitară „Carol Davila”

B-dul Eroii Sanitari nr, 8, sector 5, București

Tel: 021,318.08,62 firt, 199

366

W'··