Tema anamneza

Anamneza
Pacient : Paul Collins , 46 ani , Sex : M
Locul de muncă : Constructor

MOTIVELE INTERNĂRII – Pacientul se prezinta la cabinet cu o durere in gat

( catalogata cu 6 pe o scala de durere 1-10 ) , durere persistenta toata ziua , fara sa
radieze in vreo parte a corpului , fara dificulttate la inghitire . Pe langa durere
pacientul mai prezinta o o tuse persistenta ( cu debut de 3-4 zile ) , fara
expecotoratie cu sange.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
Mama – sanatoasa.
Tatăl – a decedat din cauza unui AVC (72 ani).

ANTECEDENTE PERSONALE:
a) Fiziologice – Nu a făcut nici un screening.
b) Patoloice:
- Intervenții chirurgicale – Operatie sinus pilonidal
- Alte afecțiuni: Pacientul se stie cu HTA controlata si cu Diabet de grad 2
controlat

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ:

- Locuiește cu prietena intr-o casa mica in oras;
- Alimentație sanatoasa si bogata in legume in incercare de a tine diabetul
sub control.
- Locul de munca : Constructor - muncă cu efort fizic mediu. Nu a fost
expus la mediu toxic .
COMPORTAMENTE
 - Alcool – Aproximativ un pahar de vin la final de saptamana
- Fumator – aproximativ 3 pachete la 2 zile ( de la 30 ani )
- Sedentar

ALERGII – la parul de pisica. / neaga alergie la medicamente

MEDICAȚIE DE FOND
- Metformin – 3/zi
- Analgezic ( neprescris ) – cand a mai acuzat dureri de cap
- Ramipiril 5mg
- Gliclazide

ISTORICUL BOLII
Pacientul Paul Collins , in varsta de 46 ani , se prezinta la cabinet cu o
durere puternica in gat de aproximativ 3-4 zile , fara iradiere in vreo parte a
corpului si cu o tuse persistenta , accentuata in cursul diminetii . Acesta prezinta o
rinoree accentuata dimineata mai ales , cu mucozitati verzui si fara sange. Gustul
pacientului este normal.
Pacientul se cunoaste cu diabet zaharat de tip 2 tinut sub control si cu HTA
tinuta sub control medicamentuos. Acesta a mai acuzat dureri tranzitorii de cap , de
aproximativ 1-2 ori pe luna , tratate cu paracetamol.
In urma examninarii s-a constat ca el nu prezinta dispnee ; nu prezinta durere
in piept si nu prezinta dificulati la inghitire. Pacientul nu prezinta anemie.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Stare generală – bună;
.Sistemul osteo-articular – pacientul prezinta dureri datorate muncii pe care o
intreprinde
Sistemul respirator – pacientul nu prezinta dispnee / nu prezinta astm
Sistemul cardio-vascular : pacientul se cunoaste cu HTA controlata
Sistemul urinar : pacientul nu prezinta probleme
DIAGNOSTICE PREZUMTIVE – e nevoie de a se face investigații paraclinice