DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Su semnatul a: Mihai Irina

domiciliat/ă în: Str. Acumulatorului, nr. 12, sector 1, Bucuresti
cu re edința în fapt în: Str. Acumulatorului, nr. 12, sector 1, Bucuresti
născut/ă în data de: 25 august 1995 în localitatea Bucuresti

declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul
în declarații, că mă deplasez în afara locuinței, în intervalul orar 20.00 – 05.00, din următorul/
următoarele motive:

n interes profesional. enționez că îmi desfă or activitatea profesională la

instituția/societatea/or anizația
cu sediul în
i cu punct/e de lucru la următoarele adrese:

X sistență medicală care nu poate fi amânată i nici realizată de la distanță inclusiv vaccinare

c iziționarea de medicamente

n ri irea/însoțirea copilului i/sau asistența persoanelor vârstnice, olnave sau cu diza ilități

eces al unui mem ru al familiei

ata 9 Aprilie 2021 emnătura .......................................

eclarația pe propria răspundere poate fi scrisă de mână, cu condiția preluării tuturor elementelor prezentate mai sus.
eclarația pe propria răspundere poate fi stocată i prezentată pentru control pe dispozitive electronice mo ile, cu
condiția ca pe documentul prezentat să e iste semnătura olo rafă a persoanei care folose te eclarația i data pentru care
este vala ilă declarația.