Profesorilor, studenților, rezidenților și

pacienților noștri
Cuprins

Prefață ......................................................................................... 13

1. Cavernom de trunchi cerebral – Carmen Adella Sîrbu,

Răzvan Ionuț Dumitru, Florina Stoian,
Octavian Mihai Sîrbu.......................................................... 19
2. Scleroză multiplă și meduloblastom desmoplazic –
Carmen Adella Sîrbu, Claudia Minerva Ghinescu,
Vlad Gabriel Mitrică......................................................... 30
3. Hematom subdural – Marian Mitrică, Alin Chirteș,
Teofil Casian Mureș .......................................................... 37
4. Hidrocefalie cu presiune normală – Răzvan Ionuț Dumitru,
Ana-Maria Mocanu, Marian Mitrică................................ 43
5. Hernia de disc lombară – Alin Chirteș,
Teofil Casian Mureș, Vlad Gabriel Mitrică.................... 62
6. Glioblastom – Marian Mitrică, Alin Chirteș,
Teofil Casian Mureș........................................................... 68
7. Boala Kosaka‑Shibayama – Aglomerări difuze neurofibrilare cu
calcificări cerebrale – Carmen Adella Sîrbu, Maria Cîșlianu,
Paul Călin Crăciun, Anca-Maria Sîrbu............................. 74
8. Atac ischemic tranzitor – Cristina Daniela Ghizdaveț,
Florentina Cristina Pleșa, Alice Elena Munteanu,
Alexandru Sebastian Botezatu ......................................... 85
9. Malformaţie arterio‑venoasă cerebeloasă – Dumitru Răzvan
Ionuţ, Octavian Mihai Sîrbu ........................................... 100
10. Miastenia Gravis – Anca Alexandra Florea, Luiza Otavă,
Florentina Cristina Pleșa................................................ 112
11. Plexita brahială virală – Ruxandra Georgescu,
Gabriel Ștefănescu........................................................... 120
12. Deficit de vitamina B12 – Carmen Adella Sîrbu,
Octavian Vasiliu, Florentina Ioniță-Radu..................... 131
13. Hidatidoza cerebrală – Carmen Adella Sîrbu,
Lorena Florentina Davidescu, Cosmina Rusu................ 138
14. Oftalmoplegie externă cronică progresivă – Carmen Adella
Sîrbu, Anca Maria Sîrbu, Daniela Anghel ..................... 150
15. Meningiom psamomatos toracal – Nicoleta Lupașcu,
Mihaela-Corina Poșircă, Marian Mitrică, Lucian
Eftimie, Gigi Teodoru, Florentina Ioniță-Radu............ 160
16. Polimiozită – Cristina Daniela Ghizdaveț, Florentina
Cristina Pleșa, Ciprian Jurcuț, Florina Vasilescu,
Dănuț Trandafir............................................................... 173
17. Boala Parkinson – Octavian Mihai Sîrbu, Mihaela-Corina
Poșircă, Nicoleta Lupașcu, Stephane Derrey ................ 186
18. Scleroză laterală amiotrofică – Gicuța Camelia Lipan,
Ionuț Caloianu.................................................................. 203
19. Miopatie endocrină – Anca Maria Sîrbu, Gicuța Camelia
Lipan, Minerva Claudia Ghinescu................................... 213
20. Accident vascular cerebral ischemic – Maria Oana Grigore,
Gicuța Camelia Lipan, Diana Maria Chițimuș............... 222
21. Scleroză multiplă recurentă – Alexandra Cecilia Mihai.... 235
22. Ataxia cerebeloasă paraneoplazică – Dan-Nicolae Stoenescu,
Raluca-Mihaela Bălescu-Arion-Mezei............................ 249
23. Gliom de nerv optic – Ionuț Gobej, Ioana Gobej ............ 256
24. Vertijul paroxistic postural benign – Diana Mihai,
Dragoș Cristian Ștefănescu............................................. 262
Postfață ...................................................................................... 271
Prefață

Bucuria de a realiza prefața unui volum de specialitate, Sistemul

nervos – cazuri clinice interdisciplinare, aduce pentru mine o mare
responsabilitate tocmai datorită faptului că acest volum este
bazat pe colaborarea, strânsă și consolidată în timp, dintre colec-
tivele medicale coordonate de doi colegi și prieteni din Spitalul
Universitar de Urgență Militar Central „Carol Davila“ București,
profesioniști de prestigiu în domeniile lor de competență și per-
sonalități medicale marcante recunoscute la nivel internațional:
colonel medic conf. univ. dr Carmen Adella Sîrbu, medic primar
neurolog, doctor în științe medicale, șefa Clinicii de neurologie
și colonel medic dr Marian Mitrică, medic primar neurochirurg,
doctor în ştiinţe medicale, șeful Secției de neurochirurgie.
Misiunea mea în acest context este nu un demers livresc, ci
o scriere care se dorește să fie în mod asumat caldă și atractivă,
dar și, mai ales, o invitație pe care v‑o transmit pentru parcurge-
rea paginilor ce urmează, având ca scop atât validarea unor acte
medicale ale dumneavoastră bazate pe exemplele de bune practici
clinice interdiciplinare oferite de către autorii cărții, cât și ușura-
rea procesului de diagnostic diferențial în domeniul neurologiei și
neurochirurgiei.
Spuneam mai sus că suntem prieteni și colegi, ceea ce înseamnă
că, în această profesie a noastră eu și autorii suntem legați de ace-
leasi principii și valori, și ne dorim ca prin fiecare zi petrecută la
spital cu pacienții, rezidenții și studenții, să contribuim permanent,
inclusiv prin discuții și dezbateri în forumuri mai largi, la găsirea
soluțiilor de care România are nevoie pentru necesara transformare
a domeniului medical. Ca să mă fac bine înțeleasă, mă refer la iden-
tificarea principalelor teme de cercetare ştiinţifică, la procesul de
14 Sistemul nervos

formare și perfecționare a profesioniștilor din sănătate, la diversi-

ficarea serviciilor medicale şi, implicit, la fundamentarea deciziilor
politice care vizează sănătatea, toate acestea fiind abordate într‑un
mod integrativ, nu doar în contextul medicinii naţionale, ci și în
cadrul medicinii europene şi mondiale.
Consider că a venit momentul să înţelegem altfel conceptul de
„sănătate“: nu doar în termeni medicali, ca o simplă manifestare
fizică, ci ca o stare complexă care include şi latura psihică sau emo-
ţională a unei persoane. Consider, de asemenea, că este timpul ca
actul medical, indiferent că este vorba despre sistemul public sau
despre cel privat, să se transforme într‑un act corect şi continuu, în
cadrul unui proces amplu, care să fie ghidat și adaptat nevoilor per-
sonale ale pacientului, și care să depăşească limitele unei specialităţi
sau teoriile învăţate din tratatele de medicină. De prea multe ori
medicina clasică se concentrează atât de exclusiv pe tratarea punc-
tuală a simptomelor unei afecţiuni, încât uită să‑şi ridice privirea
pentru a cuprinde imaginea de ansamblu alcătuită de toţi factorii
din viaţa unui pacient. Înţelegerea integrală a contextului în care
apare o boală este esenţială pentru tratarea eficientă şi eliminarea
definitivă a problemei.
Medicina integrativă reprezintă un nou model de gândire,
diferit şi inclusiv, care ia în calcul toate elementele ce pot influenţa
sănătatea unei persoane şi toate tipurile de tratament care pot fi
abordate pentru restabilirea, pe termen lung, a sănătăţii. Cu alte
cuvinte, medicina integrativă nu tratează doar boala, ci se concen-
trează pe vindecarea pacientului, în ansamblu, prin combinarea
medicinei convenţionale şi a celei complementare, în scopul resta-
bilirii stării de bine emoţionale şi fizice. Nu întâmplător am prefe-
rat să spun că medicina integrativă este „un model de gândire“ şi
nu doar un mod de tratament. Aceasta pentru că presupune o abor-
dare diferită din partea specialistului, bazată pe o analiză detaliată
Prefață 15

a istoricului medical al pacientului, pe buna înţelegere a stilului

de viaţă al acestuia, dar şi pe o relaţie de parteneriat între medic şi
pacient, construită pe respect, comunicare şi încredere.
Acest nou curent de școală și de gândire medicală se mai
numește „medicina celor 4 P“, deoarece implică: personalizare
(centrarea pe pacient), predictibilitate (centrarea pe anticipare),
prevenire (centrarea pe acțiuni asupra cauzelor și condițiilor de
apariție), participativitate (pacientul participă activ la procesul
de vindecare). Primul pas în implementarea acestui model este
o anamneză completă şi detaliată, care să scoată în evidenţă isto-
ricul medical, precum şi toţi factorii ce pot influenţa apariţia unei
afecţiuni: bagajul genetic, stilul de viaţă, hobby‑urile, alimentaţia,
habitatul, evenimentele din viaţa personală, eventualele traume
emoţionale, precum şi o mulţime de alte elemente care ţin de per-
sonalitatea pacientului. Al doilea pas constă în efectuarea analize-
lor specifice şi punerea unui diagnostic corect, iar acesta implică
şi îndrumarea pacientului către specialiştii potriviţi din domeniu.
Abia apoi urmează etapa alegerii celui mai adecvat tratament, iar
aici intervine din nou abordarea inclusivă a medicinei integra-
tive. În loc să se rezume la tradiţionalul tratament medicamentos,
medicina integrativă combină, în mod inteligent, resursele oferite
de medicina clasică și noile tehnologii, oferindu‑i pacientului o
plajă cât mai largă de opţiuni. Dacă în medicina convențională,
clasică, întrebarea pe care și‑o pune medicul curant este „Ce medi-
camente sau protocoale chirurgicale ori intervenționale se potri-
vesc în această afecțiune?“, în medicina funcțională, integrativă,
întrebarea pe care și‑o pune echipa medicală multidisciplinară este
„Ce cauze determină disfuncția care produce simptomele și cum le
putem trata, cu impact minim asupra calității vieții pacientului?“.
Dr Carmen Adella Sîrbu și echipa de autori condusă de ea
au reușit să aducă în fața dumneavoastră, prin intermediul acestui
16 Sistemul nervos

volum, o metodă de analiză a influenței diverșilor factori asupra

sănătății și nu doar o metodă de îngrijire medicală. Această analiză
vizează istoricul medical (pe baza documentelor medicale), ante-
cedentele heredo‑colaterale, factorii genetici, emoționali, mentali,
spirituali, de mediu și sociali, afecțiunile cunoscute, simptomele,
tratamentele urmate, atitudinea față de boală, regimul alimentar,
expunerea la toxine, traumele fizice și emoționale, factorii care pot
afecta evoluția stării de sănătate a pacientului.
Dr Marian Mitrică, prin acuratețea și precizia cu care utili-
zează tehnicile de neurochirurgie, ca și prin pragmatismul abordării
actului medical, ar putea fi considerat de către unii ca exponent al
medicinei clasice, adică cea care tratează „vârful icebergului“. Dar
cei care îi cunosc adaptabilitatea, flexibilitatea și larga sa deschi-
dere profesională știu că este un adept al medicinii funcționale,
care investighează obligatoriu „partea nevăzută a icebergului“ astfel
încât să identifice toate cauzele și toate procedurile de tratament
necesare.
Volumul Sistemul nervos – cazuri clinice interdisciplinare vă
propune, pe baza experienței autorilor, o serie întreagă de pro-
grame de tratament care urmăresc obținerea pe termen lung a unor
beneficii majore pentru sănătate prin: reducerea simptomelor și
îmbunătățirea calității vieții pacienților, identificarea și reducerea
cauzelor fizice, mentale și emoționale ale bolilor, refacerea și/sau
îmbunătățirea structurii și funcțiilor organelor afectate, susține-
rea capacității organismului de auto‑vindecare. Toate aceste soluţii
sunt menite să trateze, în context global, problema de sănătate şi
nu doar manifestarea fizică a acesteia.
Nu vreau să închei înainte de a‑i felicita pe autorii acestei cărți
atât pentru calitatea științifică a volumului, un documentar realizat
de profesioniști, cât, mai ales, pentru determinarea de care dau
dovadă în calitatea lor de mentori, de simboluri reale și palpabile
Prefață 17

pentru generațiile de medici care se formează și pe care îi formează

nemijlocit în prezent, pentru că aceste generații vor trebui să se
confrunte cu o realitate dură, sistemul medical românesc, și vor
ajunge față în față și cu slăbiciunile lui aproape istorice, dar și cu
abnegația și implicarea corpului medical, care prin eforturi susți-
nute și renunțări personale încearcă permanent să răspundă prompt
și adecvat nevoilor pacienților.

General maior medic conferențiar

universitar dr Florentina Ioniță‑Radu,
Comandantul Spitalului Universitar de
Urgență Militar Central
„Dr Carol Davila“
1. Cavernom de trunchi cerebral

Carmen Adella Sîrbu,

Răzvan Ionuț Dumitru, Florina Stoian,
Octavian Mihai Sîrbu

Introducere

Malformațiile cavernoase cerebrale (MC), sau cavernoamele,

reprezintă anomalii vasculare formate dintr-o aglomerare de
ca­pi­lare anormale, hialinizate, prezentând la periferie depozite
de hem­o-siderină. MC au o incidență de 0,15‑0,56/100.000 locu-
itori în diferite populații (1). Acestea au o frecvență egală femei/
bărbați și o vârstă de debut între 30 și 40 ani. Totuși, persoanele
de sex feminin suferă mai des hemoragii și deficite neurologice
decât cele de sex masculin (2). MC reprezintă 10‑25% din tota-
lul malformațiilor vasculare. Pot fi localizate în diferite zone ale
creierului, însă marea majoritate a lor (80%) se găsesc supraten-
torial, această localizare fiind asociată cu cefalee și convulsii, în
timp ce MC infratentoriale conduc la deficite neurologice progre-
sive (3). Ambele se pot solda cu hemoragie intracerebrală, riscul
anual fiind de 0,7‑1,1% pentru pacienții fără istoric de sângerare,
și de 4,5% pentru pacienții cu sângerări în antecedente (4). Riscul
de hemoragie depinde de localizarea cavernomului, dimensiunile
sale, prezența unei anomalii de dezvoltare venoasă (ADV) și sexul
pacientului. Cavernoamele pot apărea sporadic sau pot fi corelate
cu prezența antecedentelor heredo‑colaterale (5). Forma familială
apare la aproximativ 20‑40% dintre bolnavi, fiind determinată de
20 Sistemul nervos

un defect dobândit într‑o manieră autozomal dominantă (AD)

datorat unei mutații pe una dintre cele trei gene incriminate,
CCM1, CCM2 sau CCM3 (6). În acest caz, MC sunt în general
multiple. Aceste gene au un efect modulator asupra angiogenezei,
influențând activitatea unor proteine citoscheletale și intraendote-
liale din țesutul neuronal (7). Disfuncția acestor gene perturbă jon-
cțiunile celulare endoteliale conducând la o permeabilitate crescută
sau la anomalii vasculare. În forma sporadică, cele mai multe cav-
ernoame sunt solitare, fiind asociate frecvent cu ADV (5). Ele pot
apărea de novo sau în urma radioterapiei craniene.

Prezentarea cazului

Pacientă dreptace, de profesie artist plastic‑pictor, a fost diag-

nosticată cu un cavernom pontin în 2006, la 61 ani, cu oca-
zia sângerării acestuia. Dintre factorii de risc vascular reținem
suprapondere, dislipidemie și HTA. Trei ani mai târziu, cav-
ernomul pontin a resângerat, prezentându‑se din nou în urgență
la spital, fiind internată în secția clinică neurologie. Acuză ina-
bilitatea membrelor drepte, parestezii la nivelul hemifeței drepte,
tulburări de mers și echilibru și amețeli, debutate de aproximativ
2‑3 săptămâni și accentuate în ultimele zile. Examenul clinic
neurologic: pacientă conștientă, cooperantă, orientată tempo-
ro‑spațial și la propria persoană, fără redoare de ceafă, limitarea
abducției globilor oculari bilateral, fără nistagmus, limitarea
excursiei pe verticală în sus a globilor oculari, reflexe faringiene
diminuate, hipoestezie de hemifață dreaptă, dismetrie la proba
indice‑nas și călcâi‑genunchi pe partea dreaptă, frust deficit
motor brahio‑crural dr. 4/5 MRC, ROT vii dr. > stg., reflexe
1. Cavernom de trunchi cerebral 21

cutanate plantare în extensie dr. (semnul Babinski prezent dr),

singultus (sughiț), disfagie, diplopie, mers imposibil. Ex. CT
și RM cerebral au evidențiat o hemoragie pontină care masca
cavernomul (Fig.1.1).

Fig. 1.1. Examinarea CT și RMN cerebrală

Legendă: A, B și C: leziunea pontină spontan hiperdensă, neomogenă,

surprinsă pe imaginile CT în secțiune axială, coronală și respectiv sagitală; D,
E și F: examinarea RM efectuată la 4 zile de la internare relevă o leziune
hemoragică în fosa posterioară, la nivel pontomezencefalic, vizibilă ca semnal
hiperintens în aceleași incidențe ca la examenul CT (D‑ secțiune axială cu
secvență ponderată în T2, E‑ secțiune coronală cu secvență ponderată în T1 și
F‑ secțiune sagitală cu secvență FLAIR).
22 Sistemul nervos

Fig.1.2. Picturi realizate de pacientă

Legendă: A și B‑ picturi realizate înainte de 2006, anul diagnosticării

cavernomului; C și D‑picturi realizate după 2009, momentul resângerării
cavernomului.

După stabilirea diagnosticului de cavernom pontin cu sânger-

are, pacienta a urmat tratament depletiv, antihipertensiv, profilac-
tic pentru tromboza venoasă profundă și kinetoterapie. A necesitat
o spitalizare de 45 zile și s‑a externat ameliorată, având un scor 2
anterior internării și 4 la externare, pe scala Rankin modi­ficată.
A urmat ședințe de kinetoterapie și s‑a reeducat pentru folosirea
1. Cavernom de trunchi cerebral 23

mâinii stângi în vederea efectuării activităților curente. Deși

pacienta a rămas cu sechele importante care au afectat cali­tatea
vieții, ea a reînceput să picteze, evitând însă temele care presupu-
neau o tușă precisă, precum cea cu instrumente muzicale repro-
duse în tente geometrice (Fig.1.2‑B). Astăzi, la vârsta de 75 ani,
pacienta prezintă în continuare diplopie, ataxie importantă și frust
deficit motor al membrelor drepte, cu mers posibil cu sprijin uni-
lateral, doar câțiva pași și numai în locuință, necesitând ajutor
pentru activitățile cotidiene. Pasiunea ei pentru pictură i‑a ușurat
existența și i‑a redat speranța.

Discuții

O mare parte dintre cavernoame sunt descoperite întâmplător,

atunci când se efectuează un examen RMN cerebral pentru alte
patologii. Cavernoamele supratentoriale au ca manifestări clinice
comune hemoragiile, convulsiile și deficitele neurologice progre-
sive. Microhemoragiile determină depozite locale de hemosiderină,
acestea având un efect iritativ asupra parenchimului cerebral. MC
infratentoriale pot determina hemoragie și deficite neurologice
progresive, mai grave din cauza densității de structuri importante
(nuclei și tracturi) prezente la nivelul trunchiului cerebral, precum
în cazul prezentat.
Diagnosticul cavernoamelor este mai dificil în comparație
cu alte patologii vasculare deoarece acestea sunt „mute“ angio-
grafic, tehnica fiind capabilă să identifice doar drenajul venos
anormal asociat MC. Pe imaginile RMN, în secvențele T1 si T2
se distinge o leziune de tip „popcorn“ de diferite intensități (8).
Un inel hipointens determinat de depozitele de hemosiderină de
24 Sistemul nervos

la periferia cavernomului, cel mai bine vizibil în T2 și secvența

gradient‑echo (GRE), sugerează sângerarea. Examinarea RMN
trebuie să includă secvențele GRE si SWI, capabile de a detecta
MC mici, invizibile altfel pe imaginile obișnuite (5). Leziunile
MC sunt divizate în patru grupuri, în funcție de aspectul lor la
examinarea RMN, clasificare propusă de Zabramski et al. în anul
1995 (9):
¡ Tipul I arată imagini hiperintense în T1 și T2, datorate
unui nucleu de hemosiderină determinat de hemoragia
subacută.
¡ Tipul II oferă semnal mixt atât în T1 cât și în T2, datorat
prezenței unor hemoragii conținute într‑un țesut gliotic,
rezultând forma mai sus amintită de „popcorn“, fiind și
cea mai comună dintre toate.
¡ Tipul III este diagnosticat prin vizualizarea unui nucleu
izointens, cu o incidență crescută în forma familială.
¡ În tipul IV observăm mici malformații, vizibile doar în
secvența GRE, considerate a fi telangiectazii capilare.
Secvența GRE are capacitatea de a distinge între țesutul nor-
mal și cel conținând hemosiderină, care este hipointens. În schimb,
SWI are avantajul de a fi singura modalitate imagistică capabilă de
a identifica cavernoamele fără hemoragie în antecedente datorită
capacității sale de a diferenția între dezoxihemoglobină și hemo-
siderină (10). Examinările cu substanță de contrast sunt necesare
atunci când o MC este identificată, pentru a căuta o posibilă ADV
asociată. Pe de altă parte, cavernoamele nu captează decât în mică
măsură substanța de contrast. Tomografia computerizată prezintă
o formațiune hiperdensă, neregulată, nespecifică, cu diferite grade
de calcificare.
Testarea pentru variante patologice ale genelor CCM1,
CCM2 și CCM3 este indicată pacienților cu MC multiple pe
1. Cavernom de trunchi cerebral 25

examinările imagistice, sau cu antecedente heredo‑colaterale de

cavernoame (5).
Diagnostic diferențial se face cu leziuni care mimează MC
pe examinarea RMN, precum leziuni neoplazice hemoragice
sau calcificate, metastaze hemoragice, oligodendroglioame, sau
xantoastrocitoame pleiomorfe (5). Caracteristicile radiologice ce
ghidează către metastaze cuprind edemul cerebral de dimensiuni
mari, localizarea la joncțiunea substanță albă‑ substanță cenușie și
captarea de substanță de contrast. Glioamele au o natură expan-
sivă, incluzând atât cortexul cerebral cât și substanța albă subia-
centă, și sunt vizualizate sub forma unor imagini hiperintense pe
secvențele T2 și FLAIR. Nu captează substanță de contrast iar
edemul vasogen este de obicei absent. Xantoastrocitoamele sunt o
formă rară de tumoră cerebrală, imagistica RMN prezentând lezi-
uni corticale cu implicare leptomeningeală, de tip solid sau mixt,
solid‑chistic, componenta solidă fiind hipo‑ sau izointensă în T1,
izo‑ sau hiperintensă în T2, captând substanță de contrast.
În general, orice hemoragie intracerebrală acută datorată unei
MC este evaluată și tratată în același mod ca sângerarea de orice
altă cauză. Un sumar al abordării pacientului cu MC este următo-
rul (5) (11):
¡ Primul episod de convulsii: terapie medicamentoasă
anticonvulsivantă
¡ Epilepsie refractară la tratament: rezecție microchirurgicală
¡ MC supratentorială la primul episod hemoragic: rezecție
microchirurgicală în caz de localizare accesibilă și hemo-
ragie simptomatică
¡ Primul episod hemoragic la nivelul trunchiului cerebral:
management conservator
¡ Mai mult de două episoade hemoragice la nivelul trun-
chiului cerebral: rezecție microchirurgicală/ radiochirurgie
26 Sistemul nervos

Cavernoamele asimptomatice sunt monitorizate clinic anual

de către un neurolog sau neurochirurg, și este indicată imediat o
examinare RMN în cazul unor manifestări clinice noi, cu debut
brusc, având o posibilă legatură cu MC (de exemplu convulsii,
cefalee sau deficit neurologic). Este universal acceptat faptul că
intervenția chirurgicală asupra acestora nu este recomandată. Cu
toate acestea, unii experți consideră că un cavernom localizat într‑o
regiune nonelocventă, ușor accesibilă, trebuie tratat chirurgical.
Tratamentul microchirurgical are indicație pentru pacienții cu
multiple hemoragii în locații elocvente, sau cu o singură hemoragie
într‑o locație nonelocventă, dar cu deficite neurologice progresive.
Nu există studii randomizate care să ateste importanța microchi­
rurgiei cavernoamelor, însă aceasta poate fi însemnată pentru anu-
miți pacienți. Bolnavilor cu indicație chirurgicală le este adminis-
trată medicație corticoidă timp de două săptămâni, pentru a limita
edemul asociat intervenției. Este recomandată rezecția completă
pentru a preveni episoadele hemoragice recurente, inclusiv elimi­
narea inelului de hemosiderină în cazul chirurgiei, cu scop anticon-
vulsivant. Resângerarea apare la 40% dintre cavernoamele la care
rezecția nu este completă, fiind recomandată o investigație RMN
la 72 ore de la operație. Radiochirurgia stereotactică (SRS) este
rezervată leziunilor al căror risc chirurgical clasic este mare, ca de
exemplu o MC localizată profund, în zone elocvente. Aceasta are
rolul de a scădea incidența hemoragiilor, efectul protectiv debutând
la doi ani de la intervenție (12). Cu toate acestea, încă există dis-
cuții referitoare la complicațiile radiochirurgiei. De exemplu, un
studiu care a înrolat 98 pacienți a scos în evidență, o scădere a
frecvenței hemoragiilor după SRS, de la 17% la 5% după o perio-
adă de doi ani (12). La 5 ani însă incidența deficitelor neurologice
permanente a fost de 16%, iar mortalitatea de 3%, aceste cifre fiind
asociate lezării parenchimului.
1. Cavernom de trunchi cerebral 27

Concluzii
Cavernoamele cerebrale reprezintă cele mai comune anomalii
vasculare, dar ele rămân uneori nediagnosticate. În virtutea avan-
sului tehnologiei, folosind secvențe RMN precum GRE și SWI,
în prezent se pot depista toate leziunile de tip cavernom cerebral.
Modalitățile de tratament s‑au dezvoltat și ele, neuronavigația per-
mițând neurochirurgilor accesul în zone elocvente, cu o morbidi-
tate și o mortalitate minimă. În cazul leziunilor nerezecabile, chi-
rurgia radiologică stereotactică vine în ajutorul medicilor pentru a
trata eficient cavernoamele profunde. Este nevoie în continuare de
studii referitoare la siguranța pe termen lung a SRS. De asemenea
este necesară în viitor o investigare a evoluției naturale a cavernoa-
melor, pentru a putea compara eficiența metodelor de tratament.

Bibliografie
1. Hannah E Goldstein, Robert A Solomon. Epidemiology of caver-
nous malformations. Handb Clin Neurol. 2017;143:241‑247.
DOI: 10.1016/B978‑0‑444‑63640‑9.00023‑0.
2. Chibawanye Ene, Anand Kaul, Louis Kim. Natural history
of cerebral cavernous malformations. Handb Clin Neurol.
2017;143:227‑232. DOI: 10.1016/B978‑0‑444‑63640‑9.00021‑7.
3. Yong‑Zhi Shan, Xiao‑Tong Fan, Liang Meng, Yang An, Jian‑Kun
Xu, Guo‑Guang Zhao. Treatment and Outcome of Epileptogenic
Temporal Cavernous Malformations. Chin Med J (Engl). 2015 Apr
5; 128(7): 909–913. doi: 10.4103/0366‑6999.154289.
4. N. Chalouhi, A. S. Dumont, C. Randazzo et al. Manage­
ment of incidentally discovered intracranial vascular abnorma-
lities. Neurosurgical Focus, vol. 31, no. 6, p. E1, 2011. DOI:
10.3171/2011.9.FOCUS11200.
28 Sistemul nervos

5. Amy Akers, Rustam Al‑Shahi Salman, Issam A Awad, Kristen

Dahlem et al. Synopsis of Guidelines for the Clinical Management of
Cerebral Cavernous Malformations: Consensus Recommendations
Based on Systematic Literature Review by the Angioma Alliance
Scientific Advisory Board Clinical Experts Panel. Neurosurgery.
2017 May 1;80(5):665‑680. doi: 10.1093/neuros/nyx091.
6. Atif Zafar, Syed A Quadri, Mudassir Farooqui, Asad Ikram et
al. Familial Cerebral Cavernous Malformations. Stroke. 2019
May;50(5):1294‑1301. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.022314.
7. S. Yadla, P. M. Jabbour, R. Shenkar, C. Shi, P. G. Campbell, I.
A. Awad. „Cerebral cavernous malformations as a disease of
vascular permeability: from bench to bedside with caution.
Neurosurgical focus, vol. 29, no. 3, p. E4, 2010. DOI: https://doi.
org/10.3171/2010.5.FOCUS10121.
8. Stephanie Zyck, Grahame C. Gould. Cavernous Venous
Malformation. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
Jan‑. PMID: 30252265.
9. J M Zabramski, T M Wascher, R F Spetzler, B Johnson et al.
The natural history of familial cavernous malformations: results
of an ongoing study. J Neurosurg. 1994 Mar; 80(3):422‑32. doi:
10.3171/jns.1994.80.3.0422..
10. P. G. Campbell, P. Jabbour, S. Yadla, and I. A. Awad. Emerging
clinical imaging techniques for cerebral cavernous malformations:
a systematic review. Neurosurgical Focus, vol. 29, no. 3, pp. 1‑8,
2010. doi: 10.3171/2010.5.FOCUS10120.
11. Muhammad O Chohan, Serena Marchiò, Leslie A Morrison,
Richard L Sidman et al. Emerging Pharmacologic Targets in
Cerebral Cavernous Malformation and Potential Strategies
to Alter the Natural History of a Difficult Disease: A Review.
JAMA Neurol. 2019 Apr 1;76(4):492‑500. DOI: 10.1001/
jamaneurol.2018.3634.
1. Cavernom de trunchi cerebral 29

12. Byung Sup Kim, Kyung Hwan Kim, Min Ho Lee, Jung‑Il Lee.
Stereotactic Radiosurgery for Brainstem Cavernous Malformations:
An Updated Systematic Review and Meta‑Analysis. World
Neurosurg. 2019 Oct;130:e648‑e659. DOI: 10.1016/j.
wneu.2019.06.183.
Postfață

Colaborarea interdisciplinară este indispensabilă mai ales astăzi

când vorbim de „numerele mari“, inteligența artificială, iar explozia
informațională ne copleșește, fiindu‑ne tot mai greu să ținem pasul
cu noutățile medicale. Munca în echipă este superioară muncii
individuale în majoritatea domeniilor. Învățăm de la celulele lumii
vii, care lucrează sincron, dirijate de aceeași inteligență spre desă-
vârșirea totului, a întregului care trebuie să funcționeze perfect, fără
discordie, fără orgolii, fără hegemonie.
Și pentru a ilustra cele enunțate anterior, autorii acestui volum
de cazuri cu patologii ale sistemului nervos au colaborat, pentru
că eșecul în cazul unui bolnav afectează nu numai pacientul, dar
și medicul care pleacă acasă cu mintea preocupată. Se gândește în
permanență dacă a luat cele mai bune decizii, dacă pacientul va
evolua bine, dacă familia va înțelege situația gravă în care se află
sau chiar pericolul iminent al decesului. Profesia de medic este una
consumptivă, cu un impact psihic necuantificabil, iar speranța de
viață a medicilor se cunoasțe a fi cu până la 10 ani mai mică decât
media. Evident că este un risc asumat de fiecare dintre noi, cei care
am ales această profesie.
Echipa de medici a Spitalului Universitar de Urgență Militar
Central „Carol Davila“ reprezintă un exemplu în privința colaborării
interdisciplinare, pe de o parte datorită existenței tuturor speciali-
tăților și a investigațiilor paraclinice necesare iar pe de altă parte a
spiritului acestui spital cu o tradiție de aproape două secole, care a
moștenit de la predecesori unitatea, perenitatea, armonia, progresul.
Cazurile prezentate sunt un frumos exemplu de activitate
interdisciplinară, din care sperăm că tinerii medici vor avea de
învățat.
272 Sistemul nervos

Mulțumim și pe această cale colegilor pentru timpul și dăru-

irea lor. Actul medical de calitate presupune implicarea în egală
măsură a asistenților medicali și a personalului auxiliar.
Tuturor, recunoștința și mulțumirile noastre!

Carmen Adella Sîrbu

Marian Mitrică

23.10.2020