1. Te rog să te gândești la drumul tău către școală/liceu.

Cât de frecvent îți cumperi următoarele produse

pe drum către școală/liceu? Pune semnul ”X” în căsuța răspunsului tău.
De câteva ori pe De câteva Aproape
Zilnic
săptămână ori pe lună niciodată
Chipsuri/snacks/sticks/biscuiti
împachetați
Covrigi calzi/patiserie proaspăt
Sandvișuri/meniuri la pachet
Fructe proaspete sau uscate
Sucuri carbogazoase
Apa
Cafea

2. Te rog să te gândești la drumul tău de la școală/liceu. Cât de frecvent îți cumperi următoarele produse
pe drum de la școală/liceu? Pune semnul ”X” în căsuța răspunsului tău.
De câteva ori pe De câteva Aproape
Zilnic
săptămână ori pe lună niciodată
Chipsuri/snacks/sticks/biscuiti
împachetați
Covrigi calzi/patiserie proaspăt
Sandvișuri/meniuri la pachet
Fructe proaspete sau uscate
Sucuri carbogazoase
Apa
Cafea

3. Ce alimente ai consumat în timpul pauzelor în ultima lună? Poti alege câte răspunsuri vrei. Pune
semnul ”X” în căsuța răspunsului tău.
 Sandvișuri preparate de acasă
 Sandvișuri cumpărate din aporpierea școlii
 Covrigi/patiserie cumparată din apropierea școlii
 Chipsuri/snacks/sticks/biscuiți împachetați
 Fructe proaspete sau uscate
 Sucuri carbogazoase/necarbogazoase
 Apa/ceai/sucuri naturale
 Cafea

4. În timpul semestrului,
Prima masă acasă o mănânci la ora __________ . Este masă caldă (mâncare gătită) sau masă rece?_______
A doua masă acasă o mănânci la ora __________. Este masă caldă (mâncare gătită) sau masă rece?_______
A treia masă acasă o mănânci la ora __________ . Este masă caldă (mâncare gătită) sau masă rece?_______

5. În ultima lună cât de frecvent ai consumat următoarele alimente acasă?

De câteva ori pe De câteva Aproape
Zilnic
săptămână ori pe lună niciodată
Ciorbă/Supă
Fructe proaspete
Legume crude
Legume gătite
Lapte și produse lactate
Carne sau produse cu carne
Grăsimi (ulei prăjit, untură, margarină)
Pâine și produse făinoase
Dulciuri și prăjituri
6. Cât de frecvent faci următoarele lucruri acasă în timp ce mănânci?
Foarte des Des Rar Foarte rar
Mă uit la TV
Ascult muzică
Stau la calculator
Folosesc telefonul/tableta
Mănânc în picioare

7. La sfârșitul săptămânii și în vacanțe,

Prima masă acasă o mănânci la ora __________ . Este masă caldă (mâncare gătită) sau masă rece?_______
A doua masă acasă o mănânci la ora __________. Este masă caldă (mâncare gătită) sau masă rece?_______
A treia masă acasă o mănânci la ora __________ . Este masă caldă (mâncare gătită) sau masă rece?_______

8. Când ai ieșit în oraș ce ai mănâncat în ultima lună? Poti alege câte răspunsuri vrei. Pune semnul ”X”
în căsuța răspunsului tău.
 Pizza
 Popcorn
 Sandvișuri/shaorma
 Meniuri calde cu carne
 Cafea
 Sucuri carbogazoase
 Covrigi calzi/Patiserie caldă/Kurtos

9. Câți bani cheltuiești în medie la o ieșire în oraș pe alimente și băuturi? _______________ lei

10. Când ai fost ultima dată la medicul de familie? Acum_____________ luni

11. Consideri că mănânci sănătos?

În foarte mare măsură În mare măsură Așa și așa În mică măsură În foarte mică măsură

12. Faci sport la școală?

Da Nu

13. Faci sport în timpul liber?

Foarte mult Mult Așa și așa Puțin Foarte puțin

14. Ești: Băiat Fată

15. Vârsta în ani împliniți: _______ ani

16. Greutatea ________________kg Înălțimea __________m

17. Scoala/liceul ____________________________________________________________clasa a ____-

a

18. În acest an scolar mergi la școală Dimineața După-masa

19. Localitatea în care locuiești ________________________