Ghidul ESC pentru Diagnosticul şi Tratamentul Bolilor

Arterelor Periferice

Documentul acoperă boala aterosclerotică de artere carotide

extracraniene şi vertebrale, artere mezenterice, artere renale, arterele
extremităţilor superioare şi inferioare

Comitetul Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) pentru Diagnosticul şi

Tratamentul Bolilor Arterelor Periferice

Ghid aprobat de Organizaţia Europeană a Stroke-ului (ESO)

Autorii/Membrii Consiliului de elaborare a ghidului: Michal Tendera (Presedinte)

(Polonia), Victor Aboyans (Co-Presedinte) (Franta), Marie-Louise Bartelink
(Olanda), Iris Baumgartner (Elvetia), Denis Clement (Belgia), Jean-Philippe Collet
(Franta), Alberto Cremonesi (Italia), Marco De Carlo (Italia), Raimund Erbel
(Germania), F. Gerry R. Fowkes (Marea Britanie), Magda Heras (Spania), Serge
Kownator (Franta), Erich Minar (Austria), Jan Ostergren (Suedia), Don Poldermans
(Olanda), Vincent Riambau (Spania), Marco Roffi (Elvetia), Joachim Ro¨ ther†
(Germania), Horst Sievert (Germania), Marc van Sambeek (Olanda), Thomas Zeller
(Germania).

Traducere realizată de către Irina Modavu, sub coordonarea Grupului de Lucru de

Cardiologie Invazivă, Preşedinte: Dr. Marian Croitoru, Secretar: Dr. Rodica
Niculescu

Cuvinte cheie: boala arterială periferică ● boala arterelor carotide ● boala arterelor
vertebrale ● boala arterelor membrelor superioare ● boala
arterelor mezenterice ● boala arterelor renale ● boala arterelor
membrelor inferioare ● boala arterială cu localizari multiple
 Ghid ESC

Cuprins

Abrevieri şi acronime ................................................................................................................. 5

1. Preambul ………………………………………………………………………………...... 8
2. Introducerea …………………………………………………………………................... 10
3. Aspecte generale ................................................................................................................ 11
3.1 Epidemiologia ........................................................................................................... 11
3.2 Factorii de risc .......................................................................................................... 13
3.3 Abordarea generală a diagnosticului .......................................................................... 14
3.3.1. Anamneza …………………………………………………………………… 14
3.3.2. Examenul clinic ……………………………………………………………... 15
3.3.3. Evaluarea paraclinică ……………………………………………………….. 16
3.3.4. Evaluarea ultrasonografică.............................................................................. 16
3.3.4.1 Indicele gleznă-braţ ....................................................................................... 16
3.3.4.2 Ultrasonografia Duplex arterială (DUS) ...................................................... 16
3.3.5. Angiografia ………………………………………………………………….. 16
3.3.6. Angiografia prin tomografie computerizată ………………………………… 17
3.3.7. Angiografia prin rezonanţă magnetică………………………………............ 17
3.4 Tratamentul – reguli generale …………………………………………………………… 17
3.4.1. Renunţarea la fumat
………………………………………………………… 18
3.4.2. Medicaţia hipolipemiantă
…………………………………………………… 18
3.4.3. Medicaţia antiplachetară şi antitrombotică
…………………………………. 18
3.4.4. Tratamentul antihipertensiv
………………………………………………… 18
4. Teritoriile vasculare specifice …………………………………………………………….. 20
4.1Boala arterelor carotide extracraniene şi a arterelor vertebrale ……………………... 20
4.1.1 Boala arterelor carotide………………………………………………………… 20
4.1.1.1 Definiţie şi prezentarea clinică …………………………………………… 20
4.1.1.2 Diagnosticul ……………………………………………………………… 20
1.1.1.1 Evaluarea clinică ………………………………………………….. 20
1.1.1.2 Evaluarea imagistică ……………………………………………… 21
4.1.1.3 Modalităţile de tratament ………………………………………………… 22
4.1.1.3.1 Tratamentul medical …………………………………………….. 22
4.1.1.3.2 Tratamentul chirurgical …………………………………………. 23
4.1.1.3.3 Tratamentul endovascular ………………………………………. 23
4.1.1.3.4 Experienţa operatorului şi prognosticul după stentarea arterei
carotide………………………………………………………….... 24
4.1.1.3.5 Dispozitivele de protecţie împotriva embolizăriilor distale ……… 24
4.1.1.4 Managementul bolii de artere carotide……………………………………. 25
4.1.1.4.1. Boala asimptomatică de artere carotide…………………………….. 26
4.1.1.4.1.1. Tratamentul chirurgical …………………………………….. 26
4.1.1.4.1.2. Tratamentul endovascular ………………………………….. 26
4.1.1.4.2. Boala simptomatică de artere carotide ……………………………… 27
4.1.1.4.2.1 Tratamentul chirurgical ……………………………………… 27

2
 Ghid ESC

4.1.1.4.2.2 Tratamentul endovascular versus chirurgical ………………… 28

4.1.2 Boala arterelor vertebrale ………………………………………………………… 31
4.1.2.1 Definiţie şi evoluţia naturală ……………………………………………….. 31
4.1.2.2 Evaluarea imagistică ……………………………………………………….. 31
4.1.2.3 Managementul bolii de arteră vertebrală ………………………………….. 31
4.2 Boala arterelor membrelor superioare ………………………………………………… 32
4.2.1 Definiţie şi prezentarea clinică …………………………………………………. 32
4.2.2 Evoluţia naturală ……………………………………………………………….. 33
4.2.3 Examenul clinic ………………………………………………………………… 33
4.2.4 Metodele de diagnostic ………………………………………………………… 33
4.2.4.1 Ultrasonografia Duplex arterială (DUS) ……………………………………. 33
4.2.4.2 Angiografia prin tomografie computerizată ………………………………… 33
4.2.4.3 Angiografia prin rezonanţă magnetică…………………………………........ 34
4.2.4.4 Angiografia digitală cu substracţie …………………………………………. 34
4.2.5 Tratamentul ……………………………………………………………………… 34
4.3 Boala arterelor mezenterice …………………………………………………………… 35
4.3.1 Definiţie ………………………………………………………………………… 35
4.3.2 Prezentarea clinică ……………………………………………………………… 36
4.3.3 Prevalenţa şi evoluţia naturală …………………………………………………. 36
4.3.4 Strategia de diagnostic …………………………………………………………. 36
4.3.5 Stratificarea prognosticului ……………………………………………………. 37
4.3.6 Tratamentul …………………………………………………………………….. 37
4.4 Boala arterelor renale …………………………………………………………………. 38
4.4.1 Prezentarea clinică ……………………………………………………………... 38
4.4.2 Evoluţia naturală ………………………………………………………………. 39
4.4.3 Strategia de diagnostic ………………………………………………………… 39
4.4.4 Stratificarea prognostică ………………………………………………………. 41
4.4.5 Tratamentul ……………………………………………………………………. 41
4.4.5.1 Tratamentul medical ……..………………………………………………. 41
4.4.5.2 Revascularizarea …………………………………………………………. 42
4.4.5.2.1 Impactul revascularizării asupra controlului tensiunii arteriale …… 42
4.4.5.2.2 Impactul revascularizării asupra funcţiei renale ……………………. 43
4.4.5.2.3 Impactul revascularizării pe supravieţuire …………….……………. 44
4.4.5.2.4 Rezultatele tehnice ale revascularizării endovasculare …………… 44
4.4.5.2.5 Rolul revascularizării chirurgicale …………………………………. 45
4.5 Boala arterelor membrelor inferioare ……………………………………………………. 46
4.5.1 Prezentarea clinică …………………………………………………………….. 46
4.5.1.1 Simptomele ………………………………………………………………. 46
4.5.1.2 Examenul clinic ………………………………………………………….. 47
4.5.2 Evaluarea paraclinică …………………………………………………………. 48
4.5.2.1 Indicele gleznă-braţ (IGB) ……………………………………………….. 48
4.5.2.2 Testul de efort ……………………………………………………………. 49
4.5.2.3 Evaluarea ultrasonografică ………………………………………………. 50
4.5.2.4 Angiografia prin tomografie computerizată ……………………………. 51
4.5.2.5 Angiografia prin rezonanţă magnetică …………………………………… 51
4.5.2.6 Angiografia digitală cu substracţie ………………………………………. 51
4.5.2.7 Alte teste …………………………………………………………………. 52
3
 Ghid ESC

4.5.3 Strategiile de tratament ………………………………………………………… 52

4.5.3.1 Tratamentul conservator …………………………………………………. 52
4.5.3.1.1 Terapia prin exerciţiu fizic ………………………………………….. 53
4.5.3.1.2 Terapia farmacologică ……………………………………………… 53
4.5.3.1.2.1 Cilostazolul ……………………………………………………. 54
4.5.3.1.2.2 Naftidrofuril …………………………………………………… 54
4.5.3.1.2.3 Pentoxifilina …………………………………………………… 54
4.5.3.1.2.4 Carnitina şi propionil-L-carnitina …………………………….. 54
4.5.3.1.2.5 Buflomedil …………………………………………………….. 54
4.5.3.1.2.6 Medicamentele antihipertensive ……………………………… 55
4.5.3.1.2.7 Medicamentele hipolipemiante ………………………………... 55
4.5.3.1.2.8 Agenţii antiplachetari ………………………………………… 55
4.5.3.1.2.9 Alte terapii …………………………………………………….. 55
4.5.3.2 Tratamentul endovascular pentru boala arterelor membrelor inferioare … 56
4.5.3.2.1 Segmentul aortoiliac ………………………………………………… 58
4.5.3.2.2 Segmentul femuropopliteal …………………………………............ 59
4.5.3.2.3 Arterele infrapopliteale ……………………………………………... 60
4.5.3.3 Tratamentul chirurgical …………………………………………………. 61
4.5.3.3.1 Boala aortoiliacă …………………………………………………… 62
4.5.3.3.2 Boala infrainghinală ………………………………………………… 62
4.5.3.3.3 Supravegherea pacienţilor pe termen lung ………………………….. 64
4.5.3.3.4 Tratamentul antiplachetar şi anticoagulant după revascularizare …… 64
4.5.3.4 Terapia cu celule stem şi terapia genică pentru revascularizare ………….. 66
4.5.4 Managementul claudicaţiei intermitente …………………………………………66
4.5.4.1 Tratamentul medical ………………………………………………………. 67
4.5.4.2 Tratamentul intervenţional ………………………………………………. 68
4.5.5 Ischemia critică de membru inferior (ICM) ……………………………………. 69
4.5.5.1 Definiţie şi prezentarea clinică ……………………………………………. 69
4.5.5.2 Opţiunile terapeutice ……………………………………………………… 70
4.5.6 Ischemia acută de membru inferior (IAM) …………………………………….. 73
4.6 Boala arterială cu localizări multiple ………………………………………………….. 77
4.6.1 Definiţie ………………………………………………………………………….. 77
4.6.2 Impactul bolii arteriale cu localizări multiple asupra prognosticului ……………. 77
4.6.3 Screening-ul şi managementul bolii arteriale cu localizări multiple …………….. 78
4.6.3.1 Boala arterială periferică co-existentă la pacienţii cu boala coronariană …. 78
4.6.3.1.1 Boala arterelor carotide la pacienţii care se prezintă cu boală
coronariană manifestă …………………………………………………………... 78
4.6.3.1.1.1 Stenoza de arteră carotidă la pacienţii care nu sunt programaţi
pentru bypass coronarian ……………………………………………………….. 78
4.6.3.1.1.2 Stenoza de arteră carotidă la pacienţii programaţi pentru bypass
coronarian …………………………………………………………………… 78
4.6.3.1.2 Boala arterelor renale la pacienţii care se prezintă cu manifestări de
boală coronariană ……………………………………………………………….. 83
4.6.3.1.3 Boala arterelor membrelor inferioare la pacienţii care se prezintă cu
manifestări de boală coronariană…………………………………………….. 84
4.6.3.2 Screening-ul şi managementul bolii arteriale coronariene la pacienţii
cu boli arteriale periferice …………………………………………………………. 87
4
 Ghid ESC

4.6.3.2.1 Screening-ul şi managementul bolii arteriale coronariene la pacienţii

cu boală de artere carotide………………………………………………………….. 87
4.6.3.2.2 Screeningul şi managementul bolii coronariene la pacienţii care
se prezintă cu boala arterelor membrelor inferioare……………………………….. 87
4.6.3.2.2.1 Pacienţii cu boală arterială a membrelor inferioare
programaţi pentru revascularizare chirurgicală……………………………… 87
4.6.3.2.2.2 Pacienţii cu boală arterială a membrelor inferioare
fără soluţie chirurgicală ……………………………………………………… 90
5. Lacune în dovezi …………………………………………………………………………… 91
6. Bibliografie ………………………………………………………………………………… 94
7. Apendici de găsit pe pagina de internet a ESC www.escardio.org/guidelines

Abrevieri şi acronime

2D = ecografia bi-dimensională
3D = ecografia tri-dimensională
AAA= anevrism de aortă abdominală
ACAS = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study
ACCF = American College of Cardiology Foundation
ACST = Asymptomatic Carotid Surgery Trial
ACT = angiografia prin tomografie computerizată
ADS= angiografia digitală cu substracţie
AFC= artera femurală comună
AFS= artera femurală superficială
AIC= artera iliacă comună
AIE= artera iliacă externă
AIT= accident ischemic tranzitor;
ARM = angiografia prin rezonanţă magnetică
ASD = angiografia cu substracţie digitală
ASTRAL = Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions trial
AV = boala arterelor vertebrale
AVC= accident vascular cerebral;
BAC= boala arterelor coronare
BAMI = boala arterelor membrelor inferioare
BAMS = boala arterelor membrelor superioare
BAP= boala arterelor periferice
BASIL = Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg
BCV= boli cardiovasculare
BOA = Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin CABG coronary artery bypass grafting
BRA II = blocant de receptor II al angiotensinei;
CABG= revascularizare prin bypass aorto-coronarian;
CAPRIE = Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk for Ischaemic Events
CAPTURE = Carotid ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial to Uncover Rare Events
CARP = Coronary Artery Revascularization Prophylaxis
CAS = stentarea arterelor carotide

5
 Ghid ESC

CASPAR = Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for Peripheral Arterial
Disease
CASS = Coronary Artery Surgery Study
CAVATAS = CArotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study
CEA = endarterectomia carotidiană
CHARISMA = Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischaemic Stabilization,
Management and Avoidance
CI = interval de confidenţă
CLEVER = Claudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization
CORAL = Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions
COURAGE = Clinical Outcomes Utilization Revascularization and Aggressive Drug Evaluation
CPG = Committee for Practice Guidelines (Comitetul pentru elaborarea Ghidurilor de Practică
medicală)
CREST = Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial
CT= tomografie computerizată
DECREASE-V = Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation
DRASTIC = Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study
DUS= ultrasonografia duplex arterială
EACTS = European Association for Cardio-Thoracic Surgery
EAS = European Atherosclerosis Society
ECA = enzima de conversie a angiotensinei
ECST = European Carotid Surgery Trial
EPD = dispozitive de protecţie împotriva embolizărilor distale;
ESC = European Society of Cardiology
ESH = European Society of Hypertension
ESRD = boala renală în stadiul terminal
EUROSCORE = European System for Cardiac Operative Risk Evaluation
EVA-3S = Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid
Stenosis
EXACT = Emboshield and Xact Post Approval Carotid Stent Trial
GALA = General Anaesthesia versus Local Anaesthesia for Carotid Surgery
GIM = grosime intimă-medie
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events
HbA1c = hemoglobina glicozilată
HDL = high-density lipoprotein
HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation
HR = hazard ratio
ICM = ischemia critică de membru inferior
ICSS = International Carotid Stenting Study
IECA = inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei
IGB = indice gleznă-braţ
IM= infarct miocardic;
IRC = insuficienţa renală cronică
LDL = low-density lipoprotein
MACCEs = evenimente adverse cardiace majore şi cerebrovasculare
MDCT = tomografia computerizată multidetector
MONICA = Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease
6
 Ghid ESC

NASCET = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

ONTARGET = Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint
Trial
OR = odds ratio
PARTNERS = Peripheral Arterial Disease Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for
Survival
PCI = intervenţii coronariene percutane
PET = tomografia cu emisie de pozitroni
PRO-CAS = Predictors of Death and Stroke in CAS
PTA= angioplastia transluminală percutană
RADAR = Randomized, Multicentre, Prospective Study Comparing Best Medical Treatment
Versus Best Medical Treatment Plus Renal Artery Stenting in PatientsWith Haemodynamically
Relevant Atherosclerotic Renal Artery Stenosis
RCT = studii clinice randomizate controlate
REACH = Reduction of Atherothrombosis for Continued Health
RFG = rata filtrării glomerulare
RM = rezonanţa magnetică
RR = risk ratio
SAPPHIRE = Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for
Endarterectomy
SAR = stenoza de artere renale
SCA = sindroame coronariene acute
SCAI = Society for Cardiovascular Angiography and Interventions
SIR = Society of Interventional Radiology
SPACE = Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy
SPARCL = Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Study
SRAA = sistemul renină-angiotensină-aldosteron
SSYLVIA = Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial
Arteries
STAR = Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired
Renal Function
SVMB = Society for Vascular Medicine and Biology
TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus
TCPO2 = presiunea parţială transcutanată a oxigenului

1. Preambul
Ghidurile sumarizează şi evaluează toate datele disponibile până în momentul
redactării, pentru o anumit subiect, cu scopul de a sprijini medicul în selectarea celei mai

7
 Ghid ESC

bune strategii de management pentru un pacient dat, cu o anumită afecţiune, luând în

considerare impactul asupra evoluţiei, precum şi raportul risc-beneficiu pentru un
diagnostic specific sau pentru o metodă terapeutică. Ghidurile nu reprezintă un înlocuitor
al tratatelor, ci sunt complemetare lor şi acoperă toate subiectele din Core Curriculum al
Societăţii Europene de Cardiologie (ESC). Ghidurile şi recomandările ar trebui să ajute
medicul să ia deciziile, în practica de zi cu zi. Totuşi, decizia finală cu privire la un anumit
pacient trebuie luată numai de către medicul (medicii) care il ingrijiesc.
ESC, precum şi alte societăţi sau organizaţii au elaborat un număr mare de ghiduri în
ultimii ani. Datoritã impactului lor asupra practicii medicale, s-au stabilit criterii de calitate
privind elaborarea acestor ghiduri, cu scopul de a face toate deciziile transparente pentru
utilizator. Recomandările pentru formularea şi elaborarea Ghidurilor ESC pot fi găsite pe
website-ul ECS (htpp://www.escardio.org/guidelines-survey/esc-guidelines/about/Pages/
rules-writing.aspx). Ghidurile ESC reprezintă poziţia oficială a ESC asupra unei anumite
teme şi sunt reactualizate în mod regulat.
Membrii acestui Comitet au fost selectaţi de către ESC să reprezinte specialiştii
implicaţi în îngrijirea medicală a pacienţilor cu această patologie. Experţii selectaţi în acest
domeniu au efectuat o analiză integrată a dovezilor publicate cu privire la diagnosticul,
managementul, şi/sau prevenţia unei anumite boli, în concordanţă cu politica ESC
Committee for Practice Guidelines (CPG). S-a efectuat o evaluare critică a procedurilor de
diagnostic şi de tratament ce a inclus şi stabilirea raportului risc-beneficiu. Au fost incluse
şi evaluările asupra rezultatelor aşteptate cu privire la populaţiile mari, acolo unde au
existat date. Nivelul de evidenţă şi puterea recomandărilor cu privire la opţiunile existente
asupra unui anumit tratament au fost cântărite şi gradate potrivit unor scale predefinite, aşa
cum este subliniat în Tabelul 1 şi 2.
Experţii care au scris sau au evaluat Ghidul au completat declaraţii cu privire la formele
de interes decurgând din orice relaţie, ce ar putea fi percepută ca reală sau potenţială sursă
a unui conflict de interese. Aceste declaraţii au fost reunite într-un fişier ce poate fi găsit pe
website-ul ESC (htpp://www.escardio.org/guidelines). Orice modificare a declaraţiilor de
interes, ce apare în timpul procesului de scriere a unui ghid, trebuie notificat catre ESC şi
reactualizate informatiile de pe pagina de internet. Comitetul a primit întregul suport
financiar din partea ESC fără implicarea industriei farmaceutice.
CPG al ESC supervizează şi coordonează pregătirea noilor ghiduri elaborate de
Comitete, grupuri de experţi sau lideri de opinie. Comitetul este de asemenea responsabil
de procesul de aprobare al acestor ghiduri. Ghidurile ESC sunt supuse unei evaluări
extensive de către CPG şi experţi externi. După efectuarea revizuirilor necesare este
aprobat de toţi experţii care fac parte din Comitet. Documentul final este aprobat de CPG
pentru publicarea în European Heart Journal.

Tabelul 1 Clasele de recomandare

Clasele de Definiţie Termenii sugeraţi pentru a fi
recomandare utilizaţi
Clasa I Dovadă şi/sau acord general potrivit căruia un Este recomandat/ este indicat
anume tratament sau o procedură este
8
 Ghid ESC

benefică, utilă şi eficientă

Clasa II Dovezi contradictorii sau divergenţă de opinie
asupra utilităţii/eficacităţii unui anumit
tratament sau proceduri
Clasa IIa Greutatea dovezilor/opiniilor este în favoarea Trebuie luat în considerare
utilităţii/eficacităţii
Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea este mai puţin stabilită Ar putea fi luat în considerare
de dovezi/opinii
Clasa III Dovezi sau acord general potrivit căruia un Nu este recomandat
anume tratament sau o procedură nu este
utilă/eficace, şi în anumite situaţii, poate fi
dăunătoare

Tabel 2 Nivelele de evidenţă

Nivel de evidenţă A Date obţinute din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize
Nivel de evidenţă B Date obţinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii marii
nerandomizate
Nivel de evidenţă C Consens de opinie al experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective,
registre

Sarcina dezvoltării Ghidurilor ESC acoperă nu doar integrarea celor mai recente
cercetări, ci şi crearea unor instrumente de educaţie şi a unor programe de implementare.
Pentru implementarea ghidurilor vor fi elaborate versiuni de sinteză ale ghidurilor
(versiunea de buzunar), slide-uri de sinteză, broşuri cu mesajele esenţiale şi versiuni
electronice pentru aplicaţiile digitale (smartphones, etc). Aceste versiuni sunt prescurtate
astfel încât, dacă este necesar, ar trebui întotdeauna să ne raportăm la versiunea completă,
care este accesibilă gratuit pe website-ul ESC. Societaţile naţionale profesionale membre
ESC sunt încurajate să susţina, traducă şi să implementeze Ghidurile ESC. Influenţarea
favorabilă a evolutiei bolii prin aplicarea riguroasă a recomandărilor clinice justifică
necesitatea implementării acestor programe de promovare a ghidurilor.
Anchetele populaţionale şi registrele sunt necesare pentru a verifica dacă în realitate,
recomandările din ghiduri sunt aplicate în practica de zi cu zi, completând astfel spaţiul
dintre cercetarea clinică, elaborarea ghidurilor şi implementarea lor în practică.
Totuşi, ghidurile nu eludează responsabilitatea individuală a specialiştilor de a lua
măsura medicală cea mai potrivită pentru un pacient dat, în colaborare cu acesta sau atunci
când este potrivit şi necesar, cu acordul tutorelui sau a aparţinătorului. De asemenea, cade
în responsabilitatea medicului verificarea regulilor şi reglementărilor aplicabile
medicamentelor şi device-urilor la momentul prescripţiei.

9
 Ghid ESC

2. Introducere

Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă cauza principală pentru deces şi dizabilitate din
Europa, cu un impact important, social şi economic. Dintre acestea, boala arterelor coronare
(BAC) determină cea mai mare incidenţă a decesului, dar accidentul vascular cerebral (AVC),
insuficienţa renală (IR) şi complicaţiile datorate ischemiei severe a membrelor inferioare
contribuie de asemenea la un prognostic nefavorabil.
Deorece boala aterosclerotică este o boală sistemică, medicul trebuie să realizeze
importanţa determinării afectărilor aterosclerotice şi în alte teritorii vasculare, cu scopul
stabilirii tratamentului optim şi pentru prevenirea disfuncţiilor de organ. În registrul REACH
(Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) publicat recent, s-a observat că un
procent important de pacienţi cu BAC prezentau concomitent boală cerebrovasculară, boala
arterelor membrelor inferioare (BAMI) sau ambele.1
Acest ghid este primul document elaborat de ESC care abordează diferitele aspecte ale
bolilor arterelor periferice (BAP). Acest ghid a fost necesar datorită unui procent semnificativ
de pacienţi cu boli cardiace, care necesită evaluarea determinărilor şi în alte teritorii, atât cele
simptomatice, cât si cele asimptomatice şi care le-ar putea afecta prognosticul şi strategia
terapeutică aleasă. Este bine cunoscut faptul că pacienţii cu BAP pot muri datorită BAC.2
În acest document, termenul de BAP utilizat va include toate determinările vasculare
(arterele carotide, arterele vertebrale, arterele membrelor superioare, arterele mezenterice,
arterele renale şi arterele membrelor inferioare). Bolile aortei nu sunt cuprinse.
Ghidul prezent abordează doar afectarea aterosclerotică a arterelor periferice, deşi există şi
alte etiologii, specifice fiecărui teritoriu vascular, dar care vor fi doar amintite, dar nu vor fi
detaliate în acest document.
Ateroscleroza arterelor periferice este o condiţie cronică, cu evoluţie lentă, care va conduce
în timp la îngustarea arterelor. În funcţie de gradul stenozelor, cu localizări vasculare diferite,
pot apare variate simptome, cu severitate diferită, în timp ce mulţi pacienţi pot rămâne
asimptomatici toată viaţa. Ocazional, pot apare complicaţii acute, asociate frecvent cu
tromboza şi/sau embolia şi/sau ocluzia unei artere majore.
În prima parte a acestui document, sunt discutate aspectele generale, iar prezentarea clinică
detaliată pentru fiecare teritoriu vascular se va discuta în secţiuni separate. O atenţie specială
se va acorda bolii arteriale cu localizări multiple concomitente (ex. pacienţi cu BAC plus
boală arterială în alt teritoriu), abordând cele mai comune aspecte ale variatelor scenarii
clinice complexe întâlnite în practica clinică. În plus, vor fi identificate lacunele majore în
evidenţe, cu intenţia de a stimula cercetarea stiinţifică viitoare.
Acest ghid este rezultatul colaborării strânse între doctori din diferite şi variate arii de
expertiză medicală: cardiologie, chirurgie vasculară, angiologie/medicină vasculară,
neurologie, radiologie, etc, care au conlucrat cu scopul de a elabora recomandări de
management al pacienţilor cu BAP şi care vor facilita cele mai bune decizii clinice în practica
zilnică.

3. ASPECTE GENERALE
10
 Ghid ESC

Această parte cuprinde epidemiologia BAP şi a factorilor de risc asociaţi, precum şi aspectele
comune, de diagnostic şi tratament, pentru toate localizările arteriale specifice.

3.1 Epidemiologia
Epidemiologia BAMI a fost investigată în mai multe ţări, inclusiv în câteva din Europa. Într-
un studiu recent, efectuat în Suedia pe o populaţie cu vârste între 60-90 ani, prevalenţa BAMI
a fost 18%, iar a claudicaţiei intermitente de 7% 3. În mod clasic, doar o treime din populaţia
cu BAMI este simptomatică. Prevalenţa ischemiei critice de membru inferior (ICM) este mult
mai mică – 0.4% la subiecţii peste 60 ani în studiul suedez. 3 Incidenţa anuală estimată a ICM
variază între 500 – 1000 cazuri noi/1 milion de indivizi, cu o incidenţă mai mare la pacienţii
diabetici.
Frecvenţa BAMI este strâns legată de vârsta subiecţilor: este neobişnuită înainte de 50 ani
şi creşte rapid la vârstele avansate. Într-un studiu recent din Germania, prevalenţa BAMI
simptomatică şi asimptomatică a fost de 3% la bărbaţii cu vârsta 45-49 ani, dar a crescut până
la 18.2% la pacienţii cu vârsta 70-75 ani, în timp ce la femei prevalenţa a fost de 2.7%,
respectiv de 10.8%.4 Ratele prevalenţelor la femei şi la bărbaţi sunt variate. Există totuşi unele
date care sugerează că ratele prevalenţei s-ar echilibra între sexe, odată cu înaintarea în vârstă.
Datele referitoare la incidenţe sunt mai rar raportate, dar există de asemenea o corelaţie
strânsă cu vârsta. În studiul Framingham, incidenţa claudicaţiei intermitente la bărbaţi a
crescut de la 0.4/1000 locuitori cu vârste 35-45 ani la 6/1000 locuitori cu vârste > 65 ani. 5
Incidenţa la femei a fost aproximativ jumătate din cea raportată la bărbaţi, dar a fost mai
apropiată, la vârstele avansate.
Incidenţa anuală a procedurilor de amputaţie majoră este între 120-500/1 milion subiecţi
din populaţia generală, dintre care un procent similar sunt amputaţii deasupra, respectiv sub
articulaţia genunchiului. Prognosticul acestor pacienţi este rezervat. După 2 ani de urmărire a
pacienţilor cu amputaţii sub nivelul genunchiului, s-a observat că 30% au decedat, 15% au
avut o amputaţie deasupra genunchiului, 15% au suferit o amputaţie contralaterală şi doar
40% prezentau mobilitate completă.6
Viitoarele tendinţe în epidemiologia BAMI sunt dificil de apreciat datorită variaţiilor
factorilor de risc în populatie, în special pentru fumat şi pentru diabet, şi datorită creşterii
supravieţuirii pacienţilor cu BAC şi AVC, ceea ce va determina ca BAMI să se manifeste mai
târziu în viaţă. Date limitate, cu privire la evoluţia bolii în urmatoarele decade au sugerat
scăderea incidenţei claudicaţiei intermitente.
Într-o populaţie de bărbaţi din Islanda cu vârsta 50 ani, incidenţa a scăzut de la 1.7/1000
locuitori în 1970 la 0.6/1000 locuitori, în 19847, în timp ce în Studiul Framingham, incidenţa a
scăzut de la 282/100000 persoane/între anii 1950-1959 la 225/100000 între anii 1990 – 1999.8
În studiul Rotterdam, efectuat pe pacienţi cu vârste >55 ani, o reducere a diametrului
luminal al arterei carotide interne drepte de la 16% la 49% a fost identificată la 3% dintre
pacienţi, în timp ce stenozele severe (≥ 50% reducere) au fost găsite la 1.4%. 9 Similar, în
studiul Tromso, efectuat în populatia generală, cu vârste >50 ani, prevalenţa stenozelor
carotidiene a fost 4.2% la bărbaţi, o valoare semnificativ mai mare decât cea raportată la
femei (2.7%), (p= 0.001)10. Stenozele mai mici au fost mult mai frecvente. În studiul

11
 Ghid ESC

Cardiovascular Health, frecvenţa plăcilor carotidiene la subiecţii >65 ani a fost de 75% la
bărbaţi şi 62% la femei11, iar în studiul Framingham >40% dintre bărbaţii cu vârsta >75 ani
aveau stenoze >10%.8
Afectarea arterelor renale a fost descoperită mai frecvent în studiile pe pacienţi post-
mortem, dar datele privind prevalenţa bolii în populaţia generală sunt limitate. În studiul
Cardiovascular Health, pe o populaţie vârstnică cu vârsta medie 77 ani, prevalenţa bolii
arterelor renale, definită ca stenoze ≥60% sau ocluzie a fost de 9.1% la bărbaţi şi 5.5% la
femei12. Totuşi, mai multe date privind prevalenţa afectării de artere renale au fost furnizate de
studiile pe pacienţi care au efectuat coronarografii sau aortografii abdominale, în care s-au
investigat şi arterele renale. Un review sistematic al unor astfel de studii a arătat că între 10%
şi 50% pacienţi aveau stenoză de arteră renală (SAR), în funcţie de grupa de risc examinată. 13
Având în vedere criteriile de selecţie a pacienţilor pentru astfel de studii, este foarte probabil,
ca prevalenţa raportată să fie mult mai mare decât cea existentă în populaţia generală.
Boala de artere mezenterice cronică simptomatică este rar întâlnită în practica clinică, deşi
uneori boala este sub- sau nediagnosticată. Ea însumează numai 5% din totalul evenimentelor
ischemice intestinale şi deseori, este severă, chiar fatală. Prevalenţa afectării asimptomatice de
arteră mezenterică în populaţia generală nu este bine stabilită. La pacienţii cu determinări
aterosclerotice cu localizări variate, ateroscleroza arterelor mezenterice poate fi o descoperire
relativ comună: la pacienţii cu BAMI şi SAR, 27% dintre pacienţi aveau stenoze ≥50% la
nivelul arterei mezenterice.14
Ateroscleroza apare mult mai rar la nivelul arterelor membrelor superioare comparativ cu
membrele inferioare. Artera subclavie este frecvent afectată. Într-un studiu, care a folosit
datele din 4 studii de cohortă din SUA, prevalenţa stenozei de arteră subclavie în populaţia
generală a fost de 1.9%, fără să existe diferenţe semnificative între sexe. 15 Prevalenţa a crescut
odată cu vârsta de la 1.4% la cei cu vârste <50 ani la 2.7% la subiecţii >70 ani. Stenoza de
arteră subclavie a fost definită în acest studiu ca o diferenţă TA ≥ 15 mmHg între braţe, dar
raportând la datele furnizate de angiografie, care reprezintă “standardul de aur” pentru
diagnostic, sensibilitatea acestei definiţii a fost de doar 50%, iar specificitatea ei de 90%. Prin
urmare, prevalenţa stenozei de arteră subclavie poate fi mult mai mare decât cea observată în
studiile de cohortă. Majoritatea cazurilor sunt însă, asimptomatice.
Datorită etiologiei comune a afectărilor aterosclerotice din periferie, care pot fi evidente la
diferite nivele, prezenţa unei determinări aterosclerotice, va creşte probabilitatea existenţei
altor determinări cu localizări variate, simptomatice sau asimptomatice. Gradul concordanţei
observată între diferitele localizări, va depinde de metodele de diagnostic şi de populaţia
selectată. Din punct de vedere clinic, aceste observaţii indică necesitatea conştientizării
sporite a posibilităţii existenţei şi a altor determinări aterosclerotice, altele decât cea evidentă
iniţial. Această ipoteză este valabilă în special, pentru populaţia vârstnică, la care
probabilitatea suprapunerii BAC, cu boala cerebrovasculară şi cu BAMI este înaltă, în mod
particular.

3.2 Factorii de risc

12
 Ghid ESC

Factorii de risc pentru BAP sunt similari celor mai importanţi factori din etiologia BAC şi
sunt specifici pentru etiologia bolilor cu etiologie aterosclerotică. Aceştia includ factorii de
risc tradiţionali: fumatul, dislipidemia, diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială. Cu toate
acestea, există unele determinări arteriale periferice, unde nu există o corelaţie clară între
aceşti factori de risc şi dezvoltarea bolii. În plus, anumiţi factori de risc specifici pot fi mai
importanţi pentru dezvoltarea bolii cu anumite localizări, dar sunt necesare mai multe studii
comparative.
Pentru BAMI, fumatul de ţigarete este un factor de risc important şi este dependent de
doză, după cum s-a demonstrat în câteva studii epidemiologice. 16,17 Se pare că fumatul este un
factor de risc mai important pentru BAMI decât pentru BAC, iar toţi pacienţii cu claudicaţie
intermitentă au fost fumători la un anumit moment în viaţa lor, aşa cum s-a observat în
majoritatea studiilor. Renunţarea la fumat s-a asociat cu scăderea rapidă a incidenţei
claudicaţiei, care devine egală cu cea întâlnită la nefumători după numai 1 an de la renunţare. 7
Diabetul zaharat este un alt factor de risc important, în special, pentru dezvoltarea BAMI.
Această asociere este mai puternică pentru formele severe de boală, cu gangrene şi ulceraţii,
dar pentru stadiul de claudicaţie intermitentă, asocierea cu diabetul zaharat este similară cu
cea observată la pacienţii cu BAC. Asocierea BAMI cu diabetul zaharat este inconsistentă în
analizele multivariate, care mai includ şi alţi factori de risc, dar se pare că durata şi severitatea
diabetului influenţează nivelul de risc.16,17
Majoritatea studiilor epidemiologice au evidenţiat asocierea BAMI cu hipertensiunea
arterială, dar această asociere este dificil de interpretat, deoarece tensiunea arterială este o
componentă a definiţiei bolii [indicele gleznă-braţ (IGB)] şi poate de asemenea, să influenţeze
gradul ischemiei şi apariţia simptomelor. Cu toate acestea, nu s-a evidenţiat o asociere clară
între creşterea tensiunii arteriale şi apariţia claudicaţiei. Totuşi, în studiile Limburg PAOD,
HTA s-a asociat cu creşterea riscului relativ pentru dezvoltarea BAMI18 de 2.8 ori, iar în
studiul Rotterdam s-a observat că un IGB scăzut (< 0.9) s-a asociat cu valori crescute atât
pentru TA sistolica, cât şi pentru TA diastolică.19
Majoritatea studiilor epidemiologice au demonstrat că valorile crescute ale colesterolului
total seric şi scăzute pentru HDL colesterol sunt corelate independent cu creşterea riscului de
BAMI. În studiul US Physicians Health, raportul dintre colesterolul total/HDL a fost puternic
corelat cu apariţia bolii.20
Asocierea BAMI cu alţi factori de risc implicaţi în apariţia BCV, cum ar fi obezitatea,
consumul de alcool şi nivelul homocisteinei serice a fost insuficient stabilită. În ultimii ani, un
interes deosebit s-a acordat unor markeri hemostatici, reologici şi inflamatori, cum ar fi
fibrinogenul plasmatic şi proteina C reactivă,20 iar câteva studii au demonstrat asocierea lor
independenta, atât cu prevalenţa, cât şi cu incidenţa BAMI, însă nu este încă bine stabilit dacă
această asociere reprezintă în primul rând o cauză sau este efectul bolii. În prezent, factori
genetici şi mai mulţi alti biomarkeri noi sunt în curs de evaluare.
În general, factorii de risc pentru boala carotidiană sunt similari celor pentru BAMI, dar nu
există o corelaţie atât de puternică cu fumatul, comparativ cu BAMI. Câteva studii
populaţionale au demonstrat că factorii de risc clasici, cum sunt fumatul, LDL colesterol,
HDL colesterol, HTA şi DZ se asociază cu un risc crescut de boală carotidiană simptomatică
şi asimptomatică, atât la barbaţi, cât şi la femei, indiferent de varstă. 9-11 Factorii de risc pentru
13
 Ghid ESC

boala carotidiană nu sunt comuni cu cei pentru AVC ischemic, care nu se corelează
întotdeauna cu prezenţa stenozelor carotidiene.
În mod similar, etiopatogenia afectării aterosclerotice a arterelor renale este similară cu cea
observată pentru alte teritorii vasculare şi este corelată cu factorii clasici de risc
cardiovascular, dar evidenţele sunt limitate.21 Aceştia includ HTA pre-existentă, unde HTA nu
este neapărat o complicaţie, dar poate fi şi o cauză pentru SAR, ceea ce poate explica parţial,
de ce la mulţi pacienţi revascularizarea arterelor renale nu va conduce la scăderea tensiunii
arteriale.
In boala cronică a arterelor mezenterice, leziunile ateromatoase apar în mod obişnuit la
nivelul segmentelor proximale ale arterelor splahnice. Frecvenţa leziunilor aterosclerotice
difuze nu este bine stabilită până în prezent, dar se pare că boala apare mai ales la pacienţii cu
insuficienţă renală (IR) în stadiul terminal sau cu diabet. Factorii de risc cardiovasculari
clasici se pare că sunt implicaţi şi pentru această determinare, dar s-a observat mai frecvent
asocierea cu hipocolesterolemia (decât cu hipercolesterolemia), datorită stării cronice de
malnutriţie a pacientului.
Boala arterelor membrelor superioare (BAMS) s-a asociat mai puternic cu vârsta avansată
şi cu valorile crescute pentru TA sistolică. 15 Riscul a fost mai mare pentru fumătorii activi sau
foştii fumători, comparativ cu subiecţii nefumători, iar fumătorii activi au avut cel mai înalt
grad de risc (OR 2.6) comparativ cu oricare alt factor de risc, poate apropriat cu cel observat
pentru BAMI. Deşi s-a observat că o valoare crescută a HDL colesterol are un efect protector,
în mod surprinzator, nu s-a demonstrat o asociere evidentă între nivelul colesterolului total şi
stenoza de arteră subclavie. De asemenea, nu s-a demonstrat clar nici asocierea cu diabetul
zaharat, deşi într-un studiu s-a observat că prevalenţa BAMS a fost uşor mai mare la pacienţii
diabetici comparativ cu non-diabeticii.22 În mod interesant, în 4 studii de cohortă s-a mai
observat că BAMS s-a asociat mai puternic cu BAMI, comparativ cu asocierea cu BAC sau
cu boala cerebrovasculară.15

3.3 Abordarea generală a diagnosticului

3.3.1 Anamneza
Istoricul factorilor de risc şi cunoaşterea comorbidităţilor este obligatorie. Trebuie consemnată
prezenţa HTA, dislipidemiei, DZ şi a statusului de fumător, ca şi a istoricului de boală
cardiovasculară (BCV). Anamneza trebuie să includă identificarea afectărilor arteriale cu
diferite localizări şi simptomele lor specifice:
 Istoricul familial de BCV;
 Simptome sugestive de angină;
 Orice disconfort la nivelul membrelor inferioare apărut la mers (ex. oboseală, crampe,
durere cu localizare la nivelul fesei, coapsei, gambei sau piciorului, în special dacă
simptomele sunt ameliorate rapid în repaus).
 Orice durere de repaus la nivelul părtii distale a membrului inferior sau în picior, care
apare în poziţia orizontală sau ridicată;
 Orice plagă cu vindecare dificilă la nivelul extremităţilor;
 Durerea la efort la nivelul extremităţilor superioare, în special dacă se asociază cu
vertij sau cu ameţeli;
14
 Ghid ESC

 Orice simptom de tip neurologic permanent sau tranzitor.

 Istoricul de HTA sau insuficienţă renală;
 Durerea abdominală post-prandială şi diaree, în special, dacă este asociată cu aportul
alimentar şi este asociată cu pierderea în greutate.
 Disfuncţia erectilă.

Aceasta nu este o listă foarte detaliată a simptomelor, dar evaluarea trebuie să cuprindă toate
localizările posibile. Este important de subliniat că anamneza este extrem de importantă
pentru evaluarea vasculară.
Este bine de reţinut că mulţi pacienţi, chiar şi cei cu forme avansate de boală, pot ramâne
asimptomatici sau să prezinte numai simptome atipice.

3.3.2 Examenul clinic

Deşi examenul clinic are sensibilitate, specificitate şi reproductibilitate scăzute, este
obligatorie o abordare sistematică. Aceasta trebuie să cuprindă:
 Măsurarea TA la ambele braţe şi notarea diferenţei dintre braţe;
 Auscultaţia şi palparea zonelor cervicale şi a foselor supraclaviculare.
 Palparea pulsului la ambele braţe; mâinile vor fi atent examinate.
 Palparea şi auscultaţia abdomenului în diferite zone, inclusiv flancurile, regiunea
periombilicală şi regiunile iliace.
 Auscultaţia arterelor femurale la nivel inghinal.
 Palparea arterelor femurale, poplitee, pedioase şi tibiale posterioare.
 Este necesară inspecţia atentă a picioarelor şi notarea culorii, temperaturii şi
integrităţii tegumentelor, precum şi prezenţa ulceraţiilor.
 De asemenea, trebuie notată, prezenţa unor elemente adiţionale sugestive pentru
BAMI, cum ar fi absenţa pilozitătii la nivelul gambelor şi modificările de tegumente.

Pe lângă importanţa lor pentru stabilirea diagnosticului, semnele clinice pot avea şi valoare
prognostică. O meta-analiză publicată în 2008, sublinia importanţa prognostică a suflurilor
carotidiene.23 Persoanele cu sufluri carotidiene au un risc de 2 ori mai mare pentru infarct
miocardic sau deces de cauză cardiovasculară comparativ cu indivizii fără sufluri. Valoarea
lor predictivă poate fi extrapolată altor semne clinice, cum sunt suflurile femurale, anomaliile
de puls la nivelul extremităţilor inferioare sau asimetria TA între braţe. Toate aceste anomalii
pot fi expresia unei afectări vasculare sub-clinice.

3.3.3 Evaluarea paraclinică

Scopul investigaţiilor paraclinice este să stabilească prezenţa factorilor de risc majori pentru
BCV, precum şi localizarea şi severitatea leziunilor aterosclerotice. Evaluarea va fi efectuată
conform recomandărilor enunţate în ghidurile ESC pentru Prevenţia Bolilor Cadiovasculare 24
şi respectiv, în Ghidul ESC/EAS pentru Managementul Dislipidemiilor.25

3.3.4 Evaluarea prin ultrasonografie arterială

3.3.4.1 Indicele gleznă-braţ (IGB)

15
 Ghid ESC

Indicele IGB este un marker important pentru BCV şi are valoare predictivă pentru
evenimentele cardiovasculare şi mortalitate. Valorile scăzute ale IGB (< 0.9) sunt predictive
pentru prezenţa bolii aterosclerotice, cum ar fi BAC şi boala arterelor carotide. O valoare
scăzută a IGB a fost asociată în câteva studii, cu un risc crescut de morbiditate şi mortalitate
cardiovasculară.26 Totodată, o valoare foarte crescută a IGB (>1.4), care este corelată cu
rigiditatea arterială, se asociază cu creşterea mortalităţii. 27 Mai recent, s-a demonstrat că IGB
reprezintă o metodă validă pentru aprecierea riscului cardiovascular în diferite grupuri etnice,
în mod independent de factorii de risc tradiţionali sau de cei noi, şi de asemenea, faţă de alţi
markeri ai aterosclerozei, cum ar fi scorul de calciu determinat la nivelul arterelor coronare.27
Este recomandat ca IGB să fie măsurat în cabinet, la o populaţie selecţionată, considerată a fi
la risc înalt de BCV. Atunci când este efectuată cu un dispozitiv manual Doppler,
măsurătoarea este ieftină şi rapidă.
Utilizarea IGB pentru diagnosticul BAMI este discutată în Secţiunea 4.5.2.1.

3.3.4.2 Evaluarea prin ultrasonografia Duplex arterială (DUS)

Evaluarea prin ultrasonografia Duplex arterială (DUS) este în prezent o metodă larg
răspândită pentru screening-ul şi diagnosticul leziunilor vasculare. Inţial, stenozele arteriale
severe erau identificate şi cuantificate în principal, pe baza valorilor maxime ale velocităţilor
sistolice. În prezent, DUS include ecografia B-mode, Doppler-ul pulsat, Doppler-ul color şi
power Doppler şi are ca scop, atât identificarea şi localizarea leziunilor vasculare, cât si
cuantificarea extensiei şi severităţii lor.
Prin depistarea leziunilor arteriale sub-clinice, DUS furnizează informaţii relevante pentru
evaluarea riscului cardiovascular. Ecografia B-mode este o metodă fiabilă pentru măsurarea
grosimii intimă-medie (GIM), care a fost studiată (în principal pentru arterele carotide), este
validată în câteva studii epidemiologice şi intervenţionale ca un marker pentru afectarea
aterosclerotică şi reprezintă un predictor pentru morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară.
Mai mult, DUS permite o evaluare vasculară completă la diferite nivele şi este deseori, prima
etapă din diagnosticul paraclinic. Noile tehnici, cum sunt evaluarea fluxului B-flow sau
ecografia 3D în timp real, ca şi utilizarea agenţilor de contrast, vor îmbunătăţii suplimentar
acurateţea DUS.

3.3.5 Angiografia
Angiografia digitală cu substracţie (ADS) a reprezentat în trecut “standardul de aur” pentru
imagistica vasculară. Datorită caracterului său invaziv, această metodă a fost înlocuită în
prezent cu alte metode eficiente de diagnostic, non-invazive şi este utilizată aproape exclusiv,
numai în timpul procedurilor endovasculare.

3.3.6 Angiografia prin tomografie computerizată (ACT)

Introducerea tomografiei computerizate multidetector (MDCT) a scurtat timpul examinării şi
a redus artefactele induse de mişcare şi respiraţie din timpul examinării vaselor şi organelor.
Utilizarea angiografiei CT (ACT) nu este recomandată ca o metodă de screening, datorită
dozei mari de radiaţii utilizate, riscului nefrotoxicităţii substanţelor de contrast şi lipsei
dovezilor care susţin utilitatea metodei pentru screening-ul bolii.

16
 Ghid ESC

Când ACT este utilizată în scop diagnostic, nefrotoxicitatea poate fi diminuată prin
reducerea volumului agenţilor de contrast utilizaţi şi prin menţinerea unui nivel optim de
hidratare a pacientului, atât înainte, cât şi după investigaţie. Beneficiul potenţial al
acetilcisteinei pentru a limita nefrotoxicitatea nu este dovedit.

3.3.7 Angiografia prin rezonanţă magnetică (ARM)

Scanarea de înaltă performanţă este utilizată în timpul angiografiei prin rezonanţă magnetică
(ARM), cu un raport bun semnal-zgomot şi cu o achiziţie rapidă a datelor. Studiile
morfologice şi funcţionale necesită aparate de cel puţin 1.0 Tesla. Pentru a creşte rezoluţia
imaginii, se utilizează antene speciale de suprafaţă în reţea fazată “phased-array”- plasate
direct pe corpul pacientului, care asigură un câmp magnetic omogen, pe o arie largă.
Contraindicaţiile absolute pentru această metodă includ prezenţa stimulatoarelor cardiace,
a defibrilatorului cardiac implantabil, a neurostimulatoarelor, a implantelor cohleare, a sarcinii
în primul trimestru şi IRC severă (rata filtrării glomerulare RFG < 30 ml/min/1,73 m 2). Au
fost inventate sisteme de pacing cardiac adecvate pentru evaluarea prin RM. Contraindicaţiile
relative pentru această metodă sunt claustrofobia, prezenţa unor corpi străini metalici şi
trimestrele 2 şi 3 de sarcină.
Angiografia prin timpi de zbor (“time-of-flight”) şi angiografia prin contrast de fază
(phase-contrast), fără administrarea substanţei de contrast, pot fi utilizate pentru evaluarea
sistemului vascular. Dezvoltarea tehnicilor “Angiosurf” şi “Bodysurf” 28,29 a reprezentat o
revoluţie în imagistică. Utilizând tehnica RM tip “Angiosurf” se poate utiliza un protocol
combinat integrat, care permite evaluarea arterelor capului, toracelui şi tuturor arterelor
periferice, de la carotide până la glezne.30,31
Descrierile detaliate ale ACT şi ARM sunt prezentate în secţiunea Appendix 1 (disponibilă
online la adresa www.escardio.org/guidelines).

3.4 Tratamentul – reguli generale

Managementul pacientului cu BAP trebuie să includă măsurile pentru modificarea stilului de
viaţă, în special renunţarea la fumat, activitatea fizică zilnic (30 min/zi), menţinerea unui
index de masă corporală normal (≤ 25 kg/m2) şi dieta mediteraniană. 24 Tratamentul
farmacologic poate fi asociat pentru controlul TA, precum şi tratamentul hipolipeminat cu
ţintă LDL colesterol < 2.5 mmol/l (100 mg/dl) şi optional, < 1.8 mmol/l (< 70 mg/dl), dacă
este fezabil. La pacienţii diabetici trebuie obţinut controlul optim al glicemiei, cu un nivel
ţintă pentru HbA1c < 7%.Tratamentul specific fiecărei deteminări arteriale şi strategia de
revascularizare vor fi discutate în secţiunile dedicate. Trebuie subliniat, că managementul
pacienţilor cu BAP trebuie decis întotdeauna numai în echipe multidisciplinare, care vor
include (în funcţie de locul leziunii) şi specialişti din alte domenii medicale, ca de ex.
neurologi sau nefrologi.

3.4.1 Renunţarea la fumat

Fumatul este un factor de risc important pentru BAP.32 În populaţia generală, fumatul a
crescut riscul de BAMI între 2 şi 6 ori.16 Fumătorii curenţi care se cu prezintă BAMI au de
asemenea un risc crescut de amputaţie, dar şi pentru complicaţii postoperatorii şi mortalitate. 33
Fumătorii trebuie să fie sfătuiţi să renunţe la fumat şi să li se ofere programe pentru suportul
17
 Ghid ESC

renunţării la fumat. Terapia bazată pe înlocuitori de nicotina şi/sau bupropion sau varenciclină
poate facilita renunţarea la fumat a pacienţilor cu grad înalt de dependenţă de nicotină, care
poate fi estimat pe baza questionarului Fagerstrom’s sau pe baza biomarkerilor, cum ar fi
concentraţia monoxidului de carbon în aerul expirat. 34 Toate cele 3 medicamente pot fi
utilizate în siguranţă la pacienţii cu BCV.35

3.4.2 Medicaţia hipolipemiantă

Statinele reduc riscul mortalităţii, evenimentelor cardiovasculare şi AVC la pacienţii cu BAP,
cu sau fără BAC. În studiul Heart Protection, 6748 participanţi prezentau BAP; după 5 ani de
urmărire, simvastatina a redus semnificativ riscul relativ de evenimente cardiovasculare
majore cu 19% şi riscul absolut cu 6.3%, independent de vârstă, sex sau nivelul lipidelor
serice.36 Toţi pacienţii cu BAP trebuie să aibă nivelul LDL colesterol seric redus < 2.5 mmol/l
(100 mg/dl) şi optim, < 1.8 mmol/l (<70 mg/dl) sau redus > 50% când nu se poate atinge
nivelul ţintă.24,25

3.4.3 Medicaţia antiplachetară şi antitrombotică

Meta-analiza Antithrombotic Trialists’ Collaboration a adunat datele din 42 studii clinice
randomizate, care au înrolat 9706 pacienţi cu claudicaţie intermitentă şi/sau intervenţii
arteriale periferice tip by-pass sau angioplastie. Incidenţa decesului de cauză vasculară, a
infarctului miocardic non-fatal şi a AVC non-fatal, au fost reduse semnificativ cu 23% de
medicaţia antiplachetară.37 Aspirina în doze mici (75 – 100 mg/zi) a fost cel puţin la fel de
eficientă ca dozele zilnice mai mari. Eficacitatea clopidogrelului comparativ cu aspirina a fost
studiată în studiul randomizat Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk for Ischaemic
Events (CAPRIE) [Clopidogrel versus Aspirină la Pacienţii cu risc de Evenimente Ischemice]
care a inclus un subgroup de 6452 pacienţi cu BAMI.38Incidenţa combinată anuală a decesului
vascular, a infarctului miocardic non-fatal şi AVC non-fatal, la 1.9 ani de urmărire, a fost de
3.7% în grupul pacienţilor cu BAMI trataţi cu clopidogrel versus 4.9% în grupul tratat cu
aspirină, rezultând o reducere semnificativă cu 23.8% sub tratatamentul cu clopidogrel. Acest
beneficiu pare a fi mai mare decât cel observat la pacienţii cu BAC sau AVC. Beneficiul mic
al dublei terapii antiplachetare observat la pacienţii cu BAMI, nu justifică recomandarea de
administrare, datorită unui risc crescut de sângerare.39,40
3.4.4 Tratamentul antihipertensiv
Hipertensiunea arterială trebuie bine controlată conform recomandărilor ghidului în vigoare,
elaborat de către ESC/Societatea Europeană de HTA.41 În general, se recomandă o tensiune
arterială ţintă ≤ 140/90 mmHg şi respectiv, TA ≤ 130/80 mmHg la pacienţii cu diabet sau cu
boală cronică de rinichi. Cu toate acestea, ultima valoare ţintă a fost contestată recent.42
Tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) a oferit avantaje
suplimentare la pacienţii cu risc înalt, pe lângă reducerea tensiunii arteriale. În studiul HOPE
(Heart Outcomes Prevention Evaluation), tratamentul cu IECA - ramipril a redus semnificativ
riscul evenimentelor cardiovasculare cu 25% la pacienţii cu BAP simptomatică, dar fără
fracţie de ejecţie scăzută documentată si fără insuficienţă cardiacă. 43 În studiul ONTARGET
s-a observat echivalenţa tratamentului cu telmisartan versus ramipril la aceşti pacienţi.44
Este important de reţinut, că beta-blocantele nu sunt contraindicate la pacienţii cu BAMI.
O meta-analiză pe 11 studii randomizate, controlate a demonstrat că beta-blocantele nu
afectează negativ capacitatea de mers sau simptomele claudicaţiei intermitente la pacienţii cu
18
 Ghid ESC

BAMI uşoară- moderată.45 Tratamentul beta-blocant, administrat la 490 pacienţi cu BAMI şi

istoric de infarct miocardic, a determinat reducerea semnificativă şi independentă cu 53 % a
riscului de evenimente noi coronariene, pe o durată de urmărire de 32 luni. 46 Datorită
efectelor cardioprotective dovedite, tratamentul cu beta-blocante în doze mici, titrate, se
recomandă să se administreze perioperator la pacienţii programaţi pentru intervenţii
chirurgicale vasculare, conform ghidului ESC.47

Recomandări generale de tratament în bolile arterelor periferice (BAP)

Recomandări Clasaa Nivel b Ref c
Toţi pacienţii cu BAP care fumează trebuie sfătuiti sa oprească fumatul I B 48
Toţi pacienţii cu BAP trebuie să aibă LDL colesterol < 2.5 mmol/l (100 -
mg/dl) şi optim, < 1.8 mmol/l (70 mg/dl) sau redus cu ≥ 50% dacă nu se I Cd
poate atinge nivelul ţintă
Toţi pacienţii cu BAP trebuie să aibă TA controlată cu un nivel ţintă ≤ 41
I A
140/90 mmHg
ß-blocantele nu sunt contraindicate la pacienţii cu BAMI şi vor fi 46, 47
considerate în cazul asocierii concomitente cu boala coronariană şi/sau IIa B
insuficienţa cardiacă
Terapia antiplachetară este recomandată la pacienţii cu BAP simptomatică I Cd 37
La pacienţii cu BAP şi diabet, nivelul HbA1c trebuie menţinut ≤ 6,5% I Cd -
La pacienţii cu BAP se recomandă abordarea multidisciplinară pentru -
I C
stabilirea strategiei optime de tratament
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
d
Nu există evidenţe pentru toate localizările BAP. Când acestea vor fi disponibile, recomandările specifice, pentru fiecare
localizare vasculară vor fi prezentate în secţiunile respective.
BAMI= boala arterelor membrelor inferioare; BAP= boala arterială periferică; HbA1c= hemoglobina glicozilată; LDL=
lipoproteina cu densitate joasă;

4. Teritoriile vasculare specifice

4.1 Boala arterelor carotide extracraniene şi a arterelor vertebrale

4.1.1 Boala arterelor carotide
4.1.1.1 Definiţie şi prezentarea clinică
În ţările din vest, AVC ischemic are un impact major asupra sănătăţii publice, reprezentând
principala cauză pentru dizabilitate pe termen lung şi a 3-a cauză de mortalitate. Mortalitatea
prin AVC variază între 10% - 30%, iar supravieţuitorii rămân la risc pentru recurenţa
evenimentelor neurologice şi cardiace ischemice. Riscul de AVC şi AIT, care este definit în
majoritatea studiilor ca un deficit neurologic tranzitor cu o durată medie de 1-2 ore, dar nu
mai mult de 24 ore, creşte cu vârsta. Factorii de risc majori pentru AVC sunt hipertensiunea
arterială, hipercolesterolemia, fumatul, diabetul, boala cerebrovasculară, fibrilaţia atrială şi
19
 Ghid ESC

alte condiţii cardiace care cresc riscul pentru complicaţiile embolice Ateroscleroza vaselor
mari şi în special, stenoza de arteră carotidă internă determină aproximativ 20% din totalul
AVC ischemice.49 Stenoza de arteră carotidă este considerată simptomatică în prezenţa AIT
sau a AVC cu afectare de teritoriu aferent, apărut în ultimile 6 luni. 50,51 În marea majoritate a
cazurilor, stenoza arterei carotide este cauzată de ateroscleroză. Etiologiile mai rare includ
radioterapia, vasculitele, disecţia sau displazia fibromusculară.
În ghidul actual, termenul de stenoză de arteră carotidă se referă la stenoza porţiunii
extracraniene a arterei carotide interne, iar gradul stenozei este calculat conform criteriilor
NASCET (prezentate în Apendixul 2).
În studiul North American Symptomatic Carotid Endarterectomy- NASCET (studiul Nord
American de Endarteretomie pentru stenoza simptomatică de arteră carotidă), riscul de AVC
ipsilateral recurent la pacienţii cu stenoză simptomatică de arteră carotidă trataţi conservator a
fost de 4.4% pe an pentru stenozele de 50- 60% şi de 13% pe an pentru stenozele > 70%. 52 La
pacienţii asimptomatici cu stenoze carotidiene >60%, riscul de AVC este de 1-2% pe an. 53,54
Totuşi, riscul poate creşte la 3-4% pe an la pacienţii vârstnici sau în prezenţa stenozei sau
ocluziei de arteră carotidă contralaterală, evidenţelor la testele imagistice de embolizări
cerebrale silenţioase, evidenţierea unei plăci carotidiene heterogene, a unei colateralizări
arteriale sărace, a statusului inflamator generalizat, precum şi în cazul asocierii cu boala
arterială coronariană sau periferică.1,52 În prezent, s-a observat că riscul de AVC la pacienţii cu
boală asimptomatică de artere carotide este scăzut datorită tratamentului medicamentos
optimizat.55,56

4.1.1.2 Diagnosticul
4.1.1.2.1 Evaluarea clinică
Decizia de a revasculariza pacienţii cu stenoză de arteră carotidă se bazează pe prezenţa
semnelor sau simptomelor datorate afectării arterei carotide respective, pe severitatea stenozei
de arteră carotidă internă, precum şi pe vârsta şi sexul pacienţilor, comorbidităţile şi speranţa
lor de viaţă. Alţi factori adiţionali, cum sunt prezenţa infarctelor cerebrale silenţioase în
teritoriul corespondent, evidenţelor de microembolizări la examenul Doppler de vase
intracraniene sau gradul progresiei stenozei, pot fi de asemenea luaţi în calcul.
Evaluarea neurologică este esenţială pentru a diferenţia pacienţii simptomatici de cei
asimptomatici. Toţi pacienţii cu simptome de tip neurologic, trebuie să fie evaluaţi cât mai
rapid de un specialist neurolog, deoarece este important să se stabilească dacă
simptomatologia lor este datorată stenozei de arteră carotidă. Manifestările bolii de arteră
carotidă pot fi împărţite în determinări hemisferice şi/sau oculare. Ischemia hemisferică
(corticală) de obicei se manifestă printr-o combinaţie de slăbiciune, paralizie, hipo/anestezie
sau parestezii (toate manifestate pe aceeaşi parte a corpului) şi contralateral faţă de leziunea
carotidiană incriminată. Simptomele neuropsihice pot fi de asemenea prezente şi pot include
afazia, dacă este afectată emisfera dominantă (de obicei, stânga) sau neglect (indiferenta),
dacă este afectată emisfera non-dominantă (de obicei dreaptă, chiar şi la majoritatea
indivizilor stângaci). Embolizările în artera retiniană ipsilaterală pot cauza cecitate temporară
sau permanentă, parţială sau totală a ochiului ipsilateral. Un deficit ocular temporar este
denumit amauroză fugace. Majoritatea simptomelor neurologice asociate bolii carotidiene

20
 Ghid ESC

sunt cauzate de obicei, de embolizările distale, dar rareori se pot datora unei hipoperfuzii
cerebrale, care poate fi tranzitorie (“AIT prin hipodebit”) sau permanentă (AVC
hemodinamic).

4.1.1.2.2 Evaluarea imagistică

Evaluarea imagistică cerebrală şi a arterelor supra-aortice este obligatorie şi urgentă la toţi
pacienţii care se prezintă cu AIT sau AVC. În timp ce evaluarea prin CT este larg răspândită
şi permite diferenţierea dintre AVC ischemic de cel hemoragic, evaluarea prin RM este mai
specifică pentru detectarea ischemiei cerebrale.
Riscul de recurenţă în prima lună pentru AIT sau AVC este de 10 -30%. 57 La pacienţii cu
stenoze de arteră carotidă, evaluarea imagistică conferă informaţii importante cum ar fi gradul
stenozei de arteră carotidă, morfologia plăcii carotidiene, prezenţa bolii intracraniene, a
circulaţiei colaterale intracraniene, a evenimentelor embolice asimptomatice sau a altor
patologii intracraniene.
Evaluarea prin ultrasonografia Duplex arterială (DUS) este folosită de obicei, ca primă
metodă imagistică pentru depistarea stenozelor de arteră carotidă în porţiunea ei extracraniană
şi pentru a evalua severitatea lor. Velocitatea sistolică maximă măsurată în artera carotidă
internă reprezintă primul parametru folosit în acest scop; parametrii secundari sunt
reprezentaţi de velocitatea tele-diastolică în artera carotidă internă, precum şi raportul dintre
velocităţile sistolice maxime din artera carotidă internă şi cea din artera carotidă comună.58
Deşi evaluarea prin DUS poate fi afectată de calcificările severe de plăci carotidiene, de
tortuozitatea vaselor, de prezenţa leziunilor suprapuse şi de fluxul lent şi turbulent în cazul
stenozelor subtotale, această metodă imagistică permite o estimare fidelă a gradului
stenozelor, precum şi aprecierea morfologiei plăcilor, atunci când este efectuată de un
examinator cu experienţă.
Avantajele evaluărilor prin ACT sau ARM includ evaluarea simultană a arcului aortic, a
arterelor carotide comune şi carotide interne în totalitatea lor, a circulaţiei intracraniene,
precum şi a parenchimului cerebral. Examinarea prin ARM consumă timp mai mult decât
ACT, dar nu expune pacienţii la radiaţii, iar agenţii de contrast utilizaţi sunt mult mai puţin
nefrotoxici. ACT oferă sensibilitate şi specificitate excelente pentru detectarea stenozelor de
arteră carotidă; cu toate acestea, prezenţa calcificărilor severe de plăci carotidiene poate
conduce la supraevaluarea gradului stenozelor. În review-urile sistematice şi meta-analizele
publicate, nu au fost găsite diferenţe majore între evaluările prin DUS, ARM sau ACT pentru
depistarea stenozelor carotidiene semnificative.59 Totuşi, cu scopul de a îmbunătăţi acurateţea
diagnosticului înainte de revascularizarea leziunilor, se sugerează utilizarea a 2 metode
imagistice. Angiografia digitală cu substracţie (ADS) poate fi utilă în scop diagnostic, numai
în cazuri selecţionate (ex. rezultate discordante ale metodelor imagistice non-invazive, boala
vasculară intracraniană concomitentă). La pacienţii cu stenoze severe de artere carotide
asimptomatice, poate fi considerată evaluarea imagistică cerebrală pentru determinarea
evenimentelor embolice asimptomatice şi evaluarea prin Doppler transcranial pentru
detectarea emboliilor.

Recomandările pentru evaluarea stenozelor de artere carotide

21
 Ghid ESC

Recomandări Clasaa Nivelb Refc

DUS, ACT şi/sau ARM sunt indicate pentru evaluarea stenozelor de 59

I A
artere carotide.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
ACT= AngioCT; ARM= AngioRM; DUS= ultrasonografia Duplex arterială;

4.1.1.3 Modalităţile de tratament

4.1.1.3.1 Tratamentul medical
Beneficiul global al aspirinei, pentru prevenţia evenimentelor cardiovasculare la pacienţii cu
ateroscleroză, a fost prezentat anterior (în Secţiunea 3.4.3). Deşi, utilizarea agenţilor
antiplachetari nu a fost studiată specific la pacienţii cu boală de artere carotide (ex. plăci
carotidiene), aspirina în doză mică (sau clopidogrel în cazul intoleranţei la aspirină) trebuie
administrată la toţi pacienţii cu boală de artere carotide, indiferent de prezenţa simptomelor.
Eficienţa tratamentului cu statine la pacienţii cu boală cerebrovasculară simptomatică este
bine dovedită, indiferent de nivelul iniţial al colesterolului seric. Studiul Stroke Prevention by
Aggressive Reduction in Cholesterol Levels- SPARCL (Prevenţia AVC prin Reducerea
Agresivă a Nivelului Colesterolului) a evaluat rezultatele tratamentului cu doze mari de
atorvastatină (80 mg/zi) vs. placebo la 4731 pacienţi cu AIT sau AVC. S-a observat reducerea
semnificativă cu 26 % a riscului relativ pentru indicatorul principal al studiului, AVC fatal şi
non-fatal, la pacienţii alocaţi tratamentului cu atorvastatină, dupa 5 ani. 60 Beneficiul
tratamentului cu statină a fost chiar mai pronunţat la cei 1007 pacienţi cu stenoze de artere
carotide înrolaţi în studiu, la care s-a obţinut reducerea riscului de AVC cu 33%, reducerea
evenimentelor coronariene majore cu 43% şi reducerea procedurilor de revascularizare la
nivelul carotidelor cu 56%, după 5 ani de urmărire.61

4.1.1.3.2 Tratamentul chirurgical

Beneficiul endarterectomiei carotidiene (CEA) comparativ cu tratamentul medical, observat
în studiile randomizate, a fost conferit de rata scazută a complicaţiilor perioperatorii (ex. rata
AVC şi deces 5.8% în studiul NASCET52 şi respectiv, 2.7% în studiul Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study- ACAS (Studiul Aterosclerozei Carotidiene Asimptomatice )53,
obţinută de chirurgi cu număr mare de intervenţii, pe loturi de pacienţi cu risc scăzut.
Întreruperea temporară a fluxului sanguin cerebral în timpul CEA poate cauza deficite
neurologice hemodinamice. Acestea pot fi posibil evitate utilizând un şunt. Până în prezent,
există dovezi insuficiente care să suţină sau să respingă utilizarea de rutină sau selectivă a
unui şunt, ca şi monitorizarea neurologică perioperatorie din timpul CEA. După cum
sugerează un review, care a inclus 7 studii din baza Cochrane, CEA utilizând un petec (fie
protetic, fie din perete venos) poate reduce riscul de restenoză şi de evenimente neurologice în
viitor, comparativ cu închiderea primară62. Un studiu mai recent, randomizat a confirmat
reducerea ratei de restenoză asociată cu utilizarea unui petec, dar nu a arătat nici o diferenţă în
privinţa complicaţiilor perioperatorii.63 De obicei, CEA este efectuată utilizând o arteriotomie
longitudinală. În schimb, CEA cu eversie arterială implică o arteriotomie transversală şi
reimplantarea arterei carotide interne la nivelul arterei carotide comune. O analiză pe acest
subiect din baza Cochrane sugerează că CEA cu eversie poate fi asociată cu un risc mai scăzut
22
 Ghid ESC

de ocluzie (sub)acută şi de restenoză comparativ cu CEA convenţională, dar nu s-a evidenţiat

nici o diferenţă în privinţa evenimentelor clinice.64
Timp de mai multe decade, s-a dezbătut problema, dacă anestezia locală este superioară
anesteziei generale în intervenţii tip CEA. Studiul randomizat General Anaesthesia versus
Local Anaesthesia for Carotid Surgery - GALA (Anestezia Generală versus Locală pentru
Chirurgia Carotidiană), a inclus 3526 pacienţi şi nu a evidenţiat nici o diferenţă în privinţa
ratei decesului perioperator, AVC sau infarctului miocardic între anestezia generală (4.8%) şi
cea locală (4.5%).65
Toţi pacienţii supuşi unei intervenţii tip CEA trebuie să primească tratament medical
perioperator, în funcţie de riscul cardiovascular estimat corespunzător. Aspirina în doze mici
este eficientă pentru reducerea riscului de AVC perioperator 37,52,54,66 . Nu există un beneficiu
clar al dublei terapii antiplachetare sau cu doze mai mari la pacienţii supuşi CEA.
Detaliile tehnice ale CEA sunt prezentate în Appendix 2.

4.1.1.3.3 Tratamentul endovascular

Stentarea arterelor carotidiene (CAS) reprezintă o modalitate de revascularizare mai puţin
invazivă decât CEA. Ea se efectuează cu anestezie locală, evită disecarea structurilor gâtului,
cu riscul consecutiv de lezare de nervi periferici şi este mai puţin dureroasă. Deşi nu au fost
bine definiţi pacienţii cu risc chirurgical înalt, CAS este frecvent rezervată pentru pacienţii cu
risc cardiorespirator crescut sau cu anatomie nefavorabilă a gâtului, cu restenoză după CEA,
cu disecţie anterioară la nivelul gâtului sau după radioterapia locală în antecedente, precum şi
în cazul stenozelor carotidiene cu acces dificil (ex. leziuni înalte de arteră carotidă internă sau
leziuni joase de arteră carotidă comună).
Tratamentul anticoagulant optim în cazul CAS nu este stabilit. Administrarea
periprocedurală a heparinei nefracţionate se utilizează, de obicei. Se recomandă terapia dublă
antiplachetară, cu aspirină şi clopidogrel (sau ticlopidină). Două studii mici, randomizate, care
au comparat aspirina singură versus terapia dublă antiplachetară, după CAS au fost terminate
prematur datorită riscului înalt de tromboză de stent şi de evenimente neurologice în grupul
tratat cu aspirină singură.67,68
La pacienţii cu intoleranţă documentată la terapia dublă antiplachetară, CEA trebuie
preferată în locul CAS. Agenţii antiplachetari mai noi, cum sunt prasugrel sau ticagrelor, nu
au fost încă bine testaţi după CAS.

4.1.1.3.4 Experienţa operatorului şi prognosticul după stentarea arterei carotide

Atunci când se compară rezultatele CAS şi CEA, trebuie ştiut faptul că, CAS este o metodă
mult mai recent implementată comparativ cu CEA şi că tehnicile endovasculare se dezvoltă
rapid. În plus, datele disponibile până în prezent, arată că experienţa operatorului are un rol
major pentru rezultatul şi prognosticul post CAS. Beneficiul CAS este oferit probabil de
managementul optim procedural şi de selecţia corespunzătoare a pacienţilor. În acest sens,
câteva studii care au comparat CAS vs. CEA au fost criticate datorită experienţei insuficiente
a operatorului în procedurile endovasculare şi pentru posibilitatea tratării pacienţilor prin CAS
în prezenţa unui specialist care să monitorizeze procedura.69
Mai multe informaţii detaliate despre importanţa experienţei operatorului în proceduri tip
CAS sunt furnizate în Appendix 2.

23
 Ghid ESC

4.1.1.3.5 Dispozitivele de protecţie împotriva embolizăriilor distale

Utilizarea dispozitivelor de protecţie împotriva embolizărilor distale (EPD) în timpul
efectuării CAS rămâne controversată. Până în prezent, doar 2 studii foarte mici, randomizate
au comparat CAS cu EPD versus CAS fără utilizarea EPD şi nu au arătat un prognostic clinic
mai bun prin utilizarea acestor dispozitive.70,71
Spre deosebire de aceste rezultate, 2 review-uri sistematice au arătat reducerea
evenimentelor neurologice după CAS asociată cu dispozitivele de protecţie. 72,73 Un beneficiu
al utilizării EPD a fost sugerat de asemenea, într-un registru mare, prospectiv, care a arătat o
rată a mortalităţii intra-spitaliceşti sau AVC de 2.1% în grupul a 666 pacienţi trataţi prin CAS
combinată cu utilizarea EPD versus 4.9% în grupul pacienţilor (n= 789) trataţi prin CAS fără
EPD (p=0.004).74 În acelaşi studiu, utilizarea EPD a reprezentat un factor independent de
protecţie faţă de acest indicator comun (OR ajustat 0.45, p =0.026). Este important de
subliniat, că rata complicaţiilor asociate cu utilizarea EPD pare să fie mică (< 1%).75
Spre deosebire de aceste rezultate, re-analizarea secundară a 2 studii randomizate, care au
comparat CAS vs. CEA, a raportat absenţa unui beneficiu datorat utilizării EPD în timpul
CAS. În studiul SPACE, rata la 30 zile pentru AVC ipsilateral sau deces după CAS a fost de
8.3% în grupul celor 145 pacienţi trataţi cu EPD versus 6.5% în grupul celor 418 pacienţi
trataţi prin CAS fără EPD (p= 0.40).76 Într-un sub-studiu al trialului ICSS, pacienţii au fost
evaluaţi prin RM cerebral cu difuzie după stentare şi s-au observat leziuni noi la 38 (68%) din
totalul celor 56 pacienţi care au efectuat CAS combinat cu utilizarea EPD, respectiv la 24
(35%) din totalul de 68 pacienţi la care s-a practicat CAS fără EPD [OR 3.28, 95% CI 1.50 –
7.20; p= 0.003].77 Este important de menţionat că utilizarea EPD în ambele trialuri a fost
lăsată la decizia operatorului. Cele mai bune rezultate pentru CAS, raportate până în prezent
în studiile randomizate – atât pentru pacienţii simptomatici, cât şi pentru cei asimptomatici –
au fost obţinute din studiile care au utilizat un singur tip de EPD şi în care operatorii au fost
instruiţi adecvat pentru utilizarea unui dispozitiv specific [Stenting and Angioplasty with
Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy(SAPPHIRE) - Stentarea şi
Angioplastia cu dispozitiv de Protecţie la Pacienţii cu Risc Înalt pentru Endarterectomie 78 şi
studiul CREST79, aşa cum se va arăta în continuare]. În final, datele unui registru recent
sugerează că sistemele pentru ocluzia proximală pot fi utile pentru protecţia faţă de
embolizările distale.80
Recomandări pentru protecţia embolică la pacienţii supuşi CAS
Recomandări Clasaa Nivelb Refc

Terapia dublă antiplachetară cu aspirină şi clopidogrel este recomandată 67, 68

I B
la pacienţii care au fost trataţi prin CAS
Utilizarea EPD poate fi considerată la pacienţii care vor efectua CAS IIb B 73
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
CAS= stentarea arterei carotide; EPD = dispozitiv de protecţie embolică

4.1.1.4 Managementul bolii de artere carotide

Managementul bolii de artere carotide este sumarizat în Figura 1.

Figura 1: Algoritm pentru managementul bolii de artere carotide extracraniene

24
 Ghid ESC

1
: Managementul leziunilor carotidiene simptomatice trebuie decis cât mai rapid posibil (< 14 zile de la
debutul simptomelor);
2
: Decizie multidisciplinară, incluzând un neurolog;
3
: BMT= terapie medicală optimă;
ACT= angioCT; AIT= accident ischemic tranzitor. ARM= AngioRM.

4.1.1.4.1 Boala asimptomatică de artere carotide

4.1.1.4.1.1 Tratamentul chirurgical
Un total de 5233 pacienţi cu boală asimptomatică de arteră carotidă au fost înrolaţi în studii
clinice randomizate, multicentrice care au comparat CEA cu tratamentul medicamentos.
53,54,66,81
Studiul randomizat Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study- ACAS (Studiul
Aterosclerozei Asimptomatice Carotidiene) a analizat 4657 pacient-ani de urmărire şi a arătat
că riscul de AVC ispsilateral la 30 luni în cazul stenozelor > 60% de arteră carotidă este de
5.1% la pacienţii care au efectuat CEA în plus de tratamentul medical optim (considerat în
acea perioadă) vs. 11% la pacienţii care au fost trataţi doar cu tratament medical optim 53.
Studiul Asymptomatic Carotid Surgery Trial -ACST (Studiul tratamentului chirurgical pentru
boala asimptomatică de arteră carotidă) a randomizat 3120 pacienţi asimptomatici la tratament
prin CEA imediat sau CEA amânată pentru o perioadă nedefinită 54. Riscul la 5 ani pentru
AVC de toate tipurile a fost de 6.4% vs. 11.8% (reducerea riscului absolut cu 5.4%, p =
0.0001), riscul pentru AVC fatal sau cu dizabilităţi a fost 3.5% vs. 6.1% (reducerea riscului
absolut cu 2.6%, p = 0.004) şi respectiv, riscul pentru AVC fatal a fost 2.1% vs. 4.2%
(reducerea riscului absolut cu 2.1%, p = 0.006). Combinând riscul de evenimente
perioperatorii cu riscul de AVC, riscul net la 5 ani a fost de 6.9% vs. 10.9% (beneficiu 4.1%,
2.0 – 6.2) şi respectiv, de 13.4% vs. 17.9% la 10 ani (beneficiu 4.6%, 1.2 – 7.9). 66 Tratamentul
medicamentos a fost similar în ambele grupuri; pe durata studiului, majoritatea pacienţilor au
urmat tratament antitrombotic şi antihipertensiv. Beneficiul net al CEA imediată a fost
25
 Ghid ESC

semnificativ, indiferent de utilizarea terapiei hipolipemiante, pentru bărbaţi şi femei cu vârsta

< 75 ani în momentul înrolarii în studiu. În alte 3 studii clinice, beneficiul a fost mai mare la
bărbaţi decât la femei, dar numărul femeilor înrolate a fost mic.
Se poate concluziona că CEA este benefică la pacienţii asimptomatici (în special bărbaţi)
cu vârste între 40 şi 75 ani, cu stenoze > 60% de arteră carotidă, dacă au speranţa de viaţă > 5
ani şi mortalitatea perioperatorie < 3%. 66,70-77,79,81 Cu toate acestea, beneficiul absolut al
revascularizării, în privinţa reducerii riscului de AVC este mic (1- 2% pe an), iar aceste studii
clinice au fost efectuate înainte de utilizarea extensivă a statinelor. Prin urmare, beneficiul
revascularizării în plus de tratament medical optim, trebuie să fie reevaluat.

4.1.1.4.1.2 Tratamentul endovascular

Rezultatele din 8 registre care au înrolat > 1000 pacienţi trataţi prin CAS au fost publicate
recent (Tabel 3).82 Registrele au inclus > 20000 pacienţi cu risc chirurgical înalt, majoritatea
asimptomatici. Evaluarea neurologică pre- şi post-procedurala şi adjudecarea oarbă au fost
necesare în majoritatea studiilor. În ansamblu, studiile au demonstrat că rata mortalităţii şi rata
AVC post-CAS sunt în limitele aşteptate de recomandările actuale pentru CEA, chiar şi la
pacienţii cu risc chirurgical înalt şi că rezultatele CAS au tendinţa să se îmbunatăţească în
timp.
Până în prezent, datele din studiile randomizate care susţin CAS la pacienţii asimptomatici
sunt limitate. Deşi nici un studiu nu a comparat tratamentul endovascular cu cel
medicamentos, 2 studii clinice (SAPPHIRE şi CREST) care au comparat CAS vs. CEA au
înrolat de asemenea, pacienţi asimptomatici (pentru detalii vezi Secţiunea 4.1.1.4.2.2).

4.1.1.4.2 Boala simptomatică de artere carotide

Trebuie subliniată importanţa evaluării neurologice şi începerea tratamentului specific, cât
mai rapid posibil după evenimentul index. Un număr mic de pacienţi ajung să fie investigaţi şi
trataţi în primele 2 săptămâni de la debutul simptomelor, dar ei ar putea beneficia cel mai mult
de pe urma tratamentului medical88 şi post revascularizare, efectuată cât mai rapid posibil.89,90

Tabel 3 Rata evenimentelor la 30 zile în registrele de stentare carotidiană cu > 1000 pacienţi

26
 Ghid ESC

a
Evaluare pre- şi postprocedurală de un neurolog independent
b
Evenimente intra-spitaliceşti
c
Evaluare neurologică efectuată de un membru din consiliu de conducere cu certificare în evaluarea AVC;
AVC= accident vascular cerebral; CAPTURE = Carotid ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial to
Uncover Rare Events; CASES-PMS = Carotid Artery Stenting with Emboli Protection Surveillance Study;
CEC= comisia de adjudecare a evenimentelor clinice; D= deces; EPD = dispozitiv de protectie embolica;
EXACT = Emboshield and Xact Post Approval Carotid Stent Trial; IM= infarct miocardic; N= numarul de
pacienti; NA= nu este disponibil; PRO-CAS = Predictors of Death and Stroke in Carotid Artery Stenting;
SAPPHIRE = Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy.
Reprodus cu permisiunea lui Roffi et al.82

4.1.1.4.2.1 Tratamentul chirurgical

Datele centralizate din studiile NASCET, European Carotid Surgery Trial ECST (studiul
European pentru Chirurgia Carotidiana) şi studiul Veterans Affairs au inclus > 35000 pacient-
ani de urmărire (dintre care 28% femei) cu boală simptomatică. 50,51,91,92 CEA a crescut riscul
la 5 ani de AVC ischemic ispsilateral comparativ cu tratamentul medical singur la pacienţii cu
stenoze carotidiene < 30% (n= 1746, creşterea riscului absolut cu 2.2%, p= 0.05). CEA nu a
avut nici un efect la pacienţii cu stenoze 30 – 49% (n= 1429, reducerea riscului absolut cu
3.2%, p=0.06) şi a avut un beneficiu mic la pacienţii cu stenoze 50-69% (n= 1549, reducerea
riscului absolut cu 4.6%, p= 0.04). CEA a demonstrat un beneficiu înalt la pacienţii cu
stenoze >70%, dar fără semne clare de subocluzie (n= 1095, reducerea riscului absolut cu
16%, p < 0.001; numărul minim de pacienţi care trebuie trataţi pentru a preveni un AVC
ipsilateral la 5 ani a fost 6). În contrast, la pacienţii cu stenoze 99% (aproape ocluzie) şi cu
flux antegrad lent (flux în “şirag”) în artera carotidă internă, CEA nu a demonstrat nici un
beneficiu comparativ cu tratamentul medical.
O analiză globală a studiilor ESCT şi NASCET (5893 pacienţi cu 33000 pacient-ani de
urmărire) a demonstrat convingător, că revascularizarea carotidiană trebuie efectuată rapid la
pacienţii simptomatici prin AIT sau AVC uşor. Numărul minim de pacienti care trebuie trataţi
pentru a preveni un AVC ipsilateral la 5 ani este 5 pentru cei randomizaţi în primele 2

27
 Ghid ESC

săptămâni de la ultimul eveniment ischemic vs. 125 pentru pacienţii randomizaţi după 2
săptămâni.93
La pacienţii simptomatici, beneficiul tratamentului chirurgical este evident pentru pacienţii
cu stenoze >70%, dar fără leziuni aproape ocluzive şi este mai puţin important la pacienţii cu
stenoze de 50 - 69%. Trebuie subliniat că tratamentul medical, în aceste studii mai vechi, nu a
inclus utilizarea statinelor.

4.1.1.4.2.2 Tratamentul endovascular versus chirurgical

În total, 6 studii clinice mari (ex. cu înrolare de > 300 pacienţi) care au comparat CEA cu
CAS au fost publicate. Studiile CAVATAS, 94 EVA-3S, 95 ICSS, 96 şi SPACE 97 au înrolat
exclusiv numai pacienţi simptomatici. Studiile SAPPHIRE 98,99 şi CREST 79 au inclus atât
pacienţi simptomatici, cât şi asimptomatici, cu risc chirurgical înalt, respectiv cu risc obişnuit.
În studiul CAVATAS (504 pacienţi simptomatici), efectuat înainte de introducerea
dispozitivelor de protecţie embolică, majoritatea pacienţilor alocaţi tratamentului
endovascular au fost trataţi doar prin angioplastie. Doar la 26% pacienţi s-a implantat stent.
Nu a existat o diferenţă semnificativă statistic între rata AVC de orice tip sau rata decesului la
30 zile între CEA şi angioplastie (9,9% vs. 10%). 94 În afară, de o rată mai mare a restenozei în
grupul tratat endovascular, nu au existat diferenţe între rata AVC ispsilateral non-
periprocedural, după 8 ani de urmărire.100
Studiul SAPPHIRE a randomizat pacienţi simptomatici şi asimptomatici cu risc chirurgical
înalt.98 Toţi pacienţii trataţi endovascular au primit sistematic acelaşi tip de stent şi dispozitiv
de protecţie embolică. Studiul a fost conceput să demonstreze non-inferioritatea CAS, dar a
fost terminat prematur datorită înrolării greoaie. Indicatorul principal al studiului a fost
incidenţa cumulată a decesului, AVC sau infarctului miocardic în primele 30 zile după
procedură sau incidenţa AVC ipsilateral apărut între ziua 31 şi 1 an. Studiul a inclus 334
pacienţi (29% simptomatici), iar incidenţa indicatorului principal a fost de 12.2% în grupul
CAS şi de 20.1% în grupul CEA (p= 0.053). Diferenţa a fost conferită în principal de rata
infarctului miocardic (2.4% în grupul CAS vs. 6.1% în grupul CEA; p= 0.10). Nu a existat
nici o lezare de nervi cranieni în grupul CAS comparativ cu o incidenţă de 5.3% în grupul
CEA. Durabilitatea CAS a fost demonstrată de o rată cumulativă comparabilă pentru AVC
major ipsilateral (1.3% pentru CAS vs. 3.3% pentru CEA) şi pentru AVC minor (6.1% pentru
CAS vs. 3.0% pentru CEA) la 3 ani şi respectiv, de rata mică a necesităţii repetării
revascularizării în aceeaşi perioadă (3% pentru CAS vs 7.1% pentru CEA).99
Studiul SPACE a randomizat 1200 pacienţi simptomatici. 101 Utilizarea dispozitivelor de
protecţie embolică a fost lăsată la alegerea operatorului şi au fost folosite la 27% dintre cazuri.
Studiul a fost oprit prematur datorită înrolării greoaie şi lipsei de fonduri. Incidenţa AVC
ipsilateral sau a decesului la 30 zile au reprezentat indicatorul principal al studiului şi nu a
diferit semnificativ între grupuri. Studiul SPACE, cu un număr insuficient de pacienţi, nu a
reuşit să demonstreze non-inferioritatea CAS, cu o diferenţă absolută pre-specificată de 2.5%
(p=0.09). Analiza rezultatelor studiului la 2 ani de urmărire, nu a arătat o diferenţă între rata
evenimentelor adverse între grupuri (8.8% pentru CEA şi 9.5% pentru CAS, p= 0.62).102
Studiul EVA-3S a randomizat 527 pacienţi cu stenoze ≥ 60% simptomatice, la tratament
prin CAS versus CEA.95 Indicatorul principal al studiului a fost incidenţa cumulată pentru

28
 Ghid ESC

AVC de orice tip sau deces în primele 30 zile de la tratament. Deşi nu a existat o dispoziţie
oficială, CAS fără dispozitiv de protecţie distală a fost oprită rapid datorită riscului excesiv de
AVC comparativ cu CAS cu utilizare de EPD (OR 3.9, 95% CI 0.9 – 16.7). 103 Studiul a fost
oprit prematur datorită riscului de evenimente majore semnificativ mai mare în grupul tratat
prin CAS (rata de deces sau AVC 9.6% vs. 3.9% în grupul CEA; p= 0.01). După 30 zile, nu
au fost observate diferenţe între grupuri cu privire la rata decesului sau AVC, dar rezultatele
la 4 ani de urmărire, continuă să fie mai bune în grupul tratat prin CEA comparativ cu CAS,
datorate în principal, ratei evenimentelor periprocedurale.104
Studiul ICSS a randomizat 1710 pacienţi simptomatici la CEA sau CAS (utilizarea EPD nu
a fost obligatorie, iar CAS protejată s-a efectuat la 72% pacienţi). Indicatorul principal al
rezultatelor studiului a fost rata AVC fatal sau cu sechele majore la 3 ani de urmărire. Deşi
urmărirea pacienţilor nu s-a încheiat, o analiză preliminară de siguranţă, între momentul
randomizării şi 120 zile, a raportat o incidenţă a decesului, AVC sau a infarctului miocardic
periprocedural semnificativ mai mică în grupul tratat prin CEA (5.2%) comparativ cu 8.5% în
grupul CAS (hazard ratio (HR) 1.69, 95 CI 1.16 – 2.45; p= 0.004]. 96 Diferenţa a fost
determinată în principal, de rata mai mică a AVC fără sechele majore în grupul tratat prin
CEA.
Studiul CREST a fost un studiu multicentric, randomizat controlat (RCT), cu indicator
principal compus din rata periprocedurală a AVC, infarctului miocardic sau decesului plus
rata AVC ipsilateral apărut până la 4 ani. Studiul a fost caracterizat de regulile stricte în
privinţa acreditării specialiştilor pentru efectuarea unui tratament endovascular şi de o fază
preliminară înrolării, care a inclus tratamentul prin CAS pentru 1541 pacienţi. Datorită
înrolării reduse, acest studiu, care iniţial a fost proiectat pentru pacienţi simptomatici – a fost
apoi extins să includă şi indivizii asimptomatici. 79 Indicatorul principal a apărut la 7.2%
pacienţi în grupul CAS şi la 6.8% în grupul CEA (HR 1.11, 95% CI 0.81 – 1.51; p= 0.51).
Analizând rata evenimentelor periprocedurale (AVC, deces sau infarct miocardic) nu s-a
observat nici o diferenţă semnificativă (5.2% în grupul CAS vs. 4.5% în grupul CEA
(p=0.38). Pacienţii randomizaţi la CAS au avut o rată mai mare a AVC periprocedural (HR
1.79, 95% CI 1.14 – 2.82, p= 0.01), dar cu o rată semnificativ mai mică a infarctului
miocardic (1.1% vs. 2.3%; 95% CI 0.26 – 0.94; p= 0.03) comparativ cu cei trataţi prin CEA.
Incidenţa AVC major periprocedural a fost mică şi nu a diferit semnificativ între grupuri
(0.9% vs. 0.6%; p= 0.52). Paralizia de nervi cranieni a apărut la 0.3% pacienţi randomizaţi la
CAS şi la 4.7% dintre cei trataţi prin CEA (HR 0.07, 95% CI 0.02 – 0.18; p < 0.0001). La 4
ani, nu s-a observat o diferenţă semnificativă între ratele AVC ipsilateral, după perioada
periprocedurală (HR 0.94, 95% CI 0.50 – 1.76; p=0.85).
O meta-analiză efectuată pe 13 studii randomizate, care a cuprins şi pe cele prezentate mai
înainte, a inclus 7484 pacienţi, dintre care 80% erau simptomatici. În comparaţie cu CEA,
CAS s-a asociat cu un risc crescut de AVC de orice tip (RR 1.45; 95% CI 1.06 – 1.99), cu un
risc mai mic de infarct miocardic (RR 0.43; 95% CI 0.26 – 0.71) şi cu o creştere
nesemnificativă a ratei mortalităţii (RR 1.40; 95% CI 0.85 – 2.33).105

Recomandări pentru managementul bolii asimptomatice de artere carotide

Recomandări Clasa a Nivel b Ref c

29
 Ghid ESC

Toţi pacienţii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie să 52, 54, 66

I B
primească terapie antiplachetară pe termen lung
Toţi pacienţii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie să -
I C
primească statină pe termen lung
La pacienţii asimptomatici cu stenoze ≥ 60% de artere carotide, CEA 52, 54, 66
trebuie considerată, dacă riscul de AVC perioperator şi rata
IIa A
mortalităţii este < 3% pentru procedurile efectuate în centrul respectiv,
iar speranţa de viaţă a pacientului este > 5 ani.
La pacienţii asimptomatici cu indicaţie de revascularizare carotidiană, 79, 99
CAS poate fi considerată ca o alternativă la CEA în centrele cu un IIb B
volum mare de proceduri, unde rata mortalităţii sau a AVC este < 3%
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
CAS= stentarea carotidiană; CEA=endarterectomie carotidiană;

Recomandări pentru managementul bolii simptomatice de artere carotide

Recomandări Clasa a Nivel b Ref c

Toţi pacienţii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie să primească 37

I A
terapie antiplachetară pe termen lung
Toţi pacienţii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie să primească 60, 61
I B
statină pe termen lung
La pacienţii cu stenoze simptomatice 70 – 99% de arteră carotidă 50, 51,
I A
internă, se recomandă practicarea CEA pentru prevenţia recurenţei AVC 91, 92
La pacienţii cu stenoze simptomatice 50-69% de arteră carotidă internă, 50, 51,
se recomandă practicarea CEA pentru prevenţia recurenţei AVC, în IIa A 91, 92
funcţie de factorii specifici pacientului
La pacienţii simptomatici cu indicaţie de revascularizare, procedura 93
trebuie efectuată cât mai curând posibil, optim în < 2 săptămâni de la I B
debutul simptomelor
La pacienţii simptomatici cu risc chirurgical înalt, care necesită 79, 99,
IIa B
revascularizare, CAS ar trebui considerată ca o alternativă la CEA 102
La pacienţii simptomatici care necesită revascularizare, CAS poate fi 79, 99,
considerată ca o alternativă la CEA în centrele cu un volum mare de IIb B 102
proceduri, unde rata documentată a mortalităţii sau AVC este < 6%
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
CAS= stentarea carotidiană; CEA=endarterectomie carotidiană;

4.1.2 Boala arterelor vertebrale

4.1.2.1 Definţie şi evoluţia naturală
Prevalenţa bolii aterosclerotice a arterelor vertebrale (AV) în populaţia generală este
necunoscută, întrucât această afecţiune rămâne frecvent nediagnosticată, fie pentru că este
asimptomatică, fie pentru că simptomele de ischemie vertebrobazilară sunt ignorate. 106
30
 Ghid ESC

Aproximativ 20% din totalul AVC ischemice sunt datorate afectării teritoriului
vertebrobazilar.107,108 AVC vertebrobazilar este în primul rând rezultatul unui proces embolic
– cel mai frecvent un embolism arterio-arterial de la originea arterelor vertebrale sau cu sursă
cardioembolică. Ocazional, pot fi implicate şi alte etiologii, cum sunt disecţia, mecanismul
trombotic şi condiţiile hemodinamice cu flux redus.109 O stenoză semnificativă la nivelul
arterei vertebrale în porţiunea ei extracraniană- cel mai frecvent localizată la originea ei –
poate determina până la 20% din totalul AVC sau AIT vertebrobazilare.110

4.1.2.2 Evaluarea imagistică

Datele existente până în prezent, asupra acurateţii metodelor non-invazive pentru detectarea
bolii arterelor vertebrale în porţiunea lor extracraniană, sunt limitate şi nici un studiu nu a
comparat diferite metode imagistice cu angiografia cu contrast. Un review sistematic recent a
sugerat că ARM oferă sensibilitate şi specificitate mai bune decât DUS pentru diagnosticul
stenozelor de AV în porţiunea lor extracraniană. 111 Deşi ACT este utilizată tot mai frecvent
pentru evaluarea bolii AV, această tehnică mai necesită încă validare.111 Atât ARM, cât şi
ACT pot fi inadecvate pentru evaluarea leziunilor ostiale de AV, în special în prezenţa unei
angulări sau a unei tortuozităţi severe în porţiunea iniţială a AV. În pofida acestor limite,
angiografia cu contrast este rareori folosită doar în scop diagnostic.

4.1.2.3 Managementul bolii de arteră vertebrală

Beneficiul global al tratamentului cu agenţi antiplachetari şi cu statină a fost prezentat anterior
în acest ghid (Secţiunea 3.4.3). Deşi nu există studii prospective care să evalueze diferitele
strategii terapeutice la pacienţii cu boală de AV, aspirina (sau dacă nu e tolerată, clopidogrel)
şi statinele ar trebui să fie administrate la toţi pacienţii, indiferent de prezenţa simptomelor.
Boala asimptomatică de AV nu necesită intervenţie. În general, necesitatea unei intervenţii
este temperată de faptul că circulaţia posterioară este asigurată prin confluenţa celor două AV
şi o mare proporţie de pacienţi rămân asimptomatici, în pofida ocluziei uneia dintre AV. Cu
toate acestea, la pacienţii cu evenimente ischemice recurente sub terapie antiplachetară sau cu
hipoperfuzie vertebrobazilară refractară, se poate considera revascularizarea.
Deşi tratamentul chirurgical pentru stenoza de AV în porţiunea lor extracraniană a fost
efectuat de chirurgi cu vastă experienţă în domeniu, cu o rată mică a AVC sau mortalităţii, 112
rezolvarea chirurgicală a fost înlocuită de tehnicile endovasculare, în majoritatea centrelor.
Totuşi, datele referitoare la revascularizarea AV sunt limitate la câteva studii retrospective şi
în plus, majoritatea sunt uni-centrice.
Mai multe informaţii despre acest subiect sunt furnizate pe pagina de internet în Appendix 2.

Recomandări pentru revascularizarea pacienţilor cu stenoze de AV

Recomandări Clasa a Nivel b
La pacienţii cu stenoze simptomatice de AV în porţiunea lor
extracraniană, tratamentul endovascular poate fi considerat pentru
IIb C
leziunile de ≥ 50%, în prezenţa unor evenimente ischemice recurente sub
tratament medical optim.
Nu este indicată revascularizarea stenozelor asimptomatice de AV,
III C
indiferent de gradul lor de severitate.
31
 Ghid ESC

a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
AV= artera vertebrală

4.2 Boala arterelor membrelor superioare

4.2.1 Definiţie şi prezentarea clinică
Artera subclavie şi trunchiul brahiocefalic sunt cele mai comune localizări pentru leziunile
aterosclerotice la nivelul extremităţilor superioare. Totuşi, BAMS poate avea mai multe
etiologii şi poate afecta sistemul arterial al membrelor superioare la diferite nivele (a se vedea
pe internet secţiunea Appendix 3). Cea mai comună manifestare pentru boala ocluzivă de
arteră subclavie este diferenţa de tensiune arterială între braţe. O diferenţă ≥ 15 mmHg este
înalt sugestivă pentru stenoza de arteră subclavie. Nu este neobişnuit să se descopere această
boală ocluzivă la pacienţi asimptomatici. Cu toate acestea, când afectarea de arteră subclavie
sau de trunchi brahiocefalic devine simptomatică, tabloul clinic poate fi variat. Sindromul de
furt de subclavie, datorat inversării fluxului de sânge în artera vertebrală, care se agravează la
efortul braţelor, poate reproduce simptomele insuficienţei vertebrobazilare (ameţeli, vertij,
vedere tulbure, hemipareză alternantă, disfazie, dizartrie, confuzie şi pierderea conştienţei,
episoade tip “drop attacks”, ataxie sau alte tulburări de postură, modificări senzoriale şi
vizuale). Pacienţii cu antecedente de bypass aorto-coronarian, la care s-a folosit artera
mamară internă, pot dezvolta simptome de ischemie miocardică, ca formă de manifestare
pentru sindromul de furt de subclavie. Boala ocluzivă brahiocefalică poate conduce de
asemenea, la AVC în teritoriul carotidian sau vertebral. Simptomele de tip ischemic la nivelul
braţului sunt caracterizate de crampa dureroasă la efort – denumită şi claudicaţia braţului. În
formele mai severe – în special cele cu afectare mai distală –pot să apară durerea de repaus şi
ischemia degetelor până la gangrenă.

4.2.2 Evoluţia naturală

Evoluţia naturală a stenozei de arteră subclavie nu se cunoaşte prea bine, dar prognosticul
acestei afecţiuni pare relativ benign. Doar sindromul de furt de subclavie cu ischemie
miocardică consecutivă, apărut la pacienţii revascularizaţi prin bypass aorto-coronarian cu
artera mamară internă, precum şi ateroscleroza brahiocefalică simptomatică prin AVC, pot fi
considerate condiţii clinice cu risc vital. Cu toate acestea, orice boală ocluzivă de subclavie,
simptomatică, trebuie investigată şi tratată. Insuficienţa vertebrobazilară datorată stenozei de
arteră subclavie poate fi recurentă, chiar şi după procedurile de revascularizare. Aceasta se
poate datora unor numeroase alte condiţii, cum ar fi aritmiile cardiace sau boala vaselor mici
intracerebrale care pot imita simptomele insuficienţei vertebrobazilare. Asocierea bolii
arteriale proximale ocluzivă cu cea distală poate reprezenta o problemă clinică dificilă, cu un
prognostic rezervat pentru extremitatea respectivă.

4.2.3 Examenul clinic

Diagnosticul clinic al ischemiei de membru superior se bazează pe anamneză şi pe examenul
fizic, care va include măsurarea bilaterală a tensiunii arteriale şi determinarea pulsului la
nivelul arterelor axilară, brahială, radială şi ulnară. Auscultaţia este o parte importantă a
examenului membrului superior şi trebuie să înceapă la nivelul fosei supraclaviculare.
32
 Ghid ESC

Semnele şi simptomele, cum sunt deficitul de puls, durerea braţului, paloarea, parestezia,
temperatura locală scăzută şi diferenţa de tensiune arterială, mandatează continuarea
investigaţiilor pentru boala arterială ocluzivă la nivelul membrului superior. Testul Allen
trebuie efectuat la pacienţii la care artera radială este instrumentată sau utilizată pentru
revascularizarea coronariană şi prin care se confirmă prezenţa unui flux colateral adecvat prin
artera ulnară.

4.2.4 Metodele de diagnostic

4.2.4.1 Ultrasonografia Duplex arterială (DUS)
Localizarea proximală a bolii ocluzive de arteră subclavie poate fi o provocare pentru DUS.
Cu toate acestea, scanarea duplex are o valoare importantă pentru a diferenţia ocluzia de
stenoză, pentru a determina direcţia fluxului de sânge în artera vertebrală şi pentru a evalua
prezenţa concomitentă a unei stenoze de arteră carotidă. Furtul de subclavie poate fi prezent şi
în absenţa fluxului retrograd în artera vertebrală, în repaus. Examinarea dinamică, prin
compresia membrului superior cu o manşetă, va determina hipereremie consecutivă după
decompresie şi poate schimba direcţia fluxului în artera vertebrală.

4.2.4.2 Angiografia prin tomografie computerizată (ACT)

Afectarea aterosclerotică a extremităţii superioare poate fi evaluată în condiţii excelente
utilizând ACT. Pentru a evita orice confuzie, este important să se descopere anomaliile
congenitale, cu scopul de a identifica cu acurateţe cele patru vase care asigură perfuzia
cerebrală. ACT trebuie analizată interactiv, bazată pe o combinaţie de imagini axiale şi
secţiuni post-procesate.

4.2.4.3 Angiografia prin rezonanţă magnetică (ARM)

Utilizarea RM şi ARM cu substanţă de contrast trebuie considerate de asemenea, deoarece
permit achiziţia atât de informaţii funcţionale, cât şi morfologice. Aceste informaţii pot fi utile
pentru a deosebi perfuzia anterogradă de cea retrogradă. ARM poate fi combinată cu secţiuni
speciale pentru a detecta edemul de perete şi captarea contrastului, după administrarea lui
intravenoasă. ARM poate identifica dilatarea sau stenoza vaselor supra-aortice, care se pot
asocia atât cu arterita, cât şi cu ateroscleroza. Evaluarea fluxului anterograd şi retrograd este
importantă, în mod special, atunci când este suspectat sindromul de furt de subclavie. ARM
este importantă în mod deosebit pentru evaluarea pacienţilor înrolaţi în studii cu urmărire pe
termen lung.

4.2.4.4 Angiografia digitală cu substracţie (ADS)

ADS reprezintă standardul de “aur” în evaluarea imagistică a arterelor. Cu toate acestea, ea
este înlocuită progresiv de alte modalităţi imagistice, cum sunt ACT şi ARM.

4.2.5 Tratamentul
Controlul factorilor de risc pentru ateroscleroză este obligatoriu pentru pacienţii cu
BAMS, inclusiv pentru cei asimptomatici, deoarece ei au un risc înalt de deces. 113
Revascularizarea este indicată uneori la pacienţii asimptomatici, cum sunt cei cu boală
coronariană planificaţi pentru operaţie de bypass aorto-coronarian cu graft din artera mamară

33
 Ghid ESC

internă sau pacienţii cu leziuni bilaterale de membre superioare, cu scopul de a permite

măsurarea tensiunii arteriale.
La pacienţii simptomatici, există opţiuni de tratament, atât endovascular, cât şi chirurgical.
Rezultatele celor 2 tehnici, atât cele imediate, cât şi rata patenţei vaselor pe termen lung, nu
au fost însă comparate în studii randomizate. Riscul de complicaţii severe este mic pentru
ambele metode şi în particular, riscul de AVC vertebrobazilar este foarte rar raportat.
Leziunile aterosclerotice de la nivelul extremităţilor superioare, în mod particular leziunile de
subclavie, sunt în prezent tratate în principal, pe cale endovasculară. Rata succesului primar
terapeutic este foarte înaltă şi este similară cu cea raportată după tratamentul chirurgical.
Caracterul mai puţin invaziv al tratamentului endovascular câştigă în faţa rezultatelor aparent
mai bune, pe termen lung conferite de tratamentul chirurgical.114
Leziunile ostiale ar trebui tratate de preferinţă cu stenturi expandabile pe balon, deoarece
ele pot fi poziţionate mai bine decât stenturile auto-expandabile. În plus, leziunile ostiale sunt
foarte probabil sever calcificate şi în această situaţie, forţa radială mai mare a stenturilor
expandabile pe balon poate fi benefică.
Sixt et al.114 au raportat o rată a sucesului primar procedural de 100% pentru tratamentul
stenozelor şi de 87% pentru ocluzii. Ei au comparat de asemenea, angioplastia cu stent cu cea
cu balon şi au arătat o rată mai bună a patenţei vasului la 1 an după angioplastia cu stent (89%
vs. 79%). Pentru tratamentul ocluziilor, rata patenţei primare a fost de 83%.
De Vries et al. 115 au raportat o rată a succesului primar procedural de 100% pentru stenoze
şi de 65% pentru ocluzii. Totuşi, atât dispozitivele, cât şi experienţa intervenţioniştilor s-au
ameliorat de atunci, ceea ce va conduce la rezultate mai bune, inclusiv pentru tratamentul
ocluziilor. Rezultatele clinice pe termen lung ale acestui studiu sunt favorabile, cu o rată a
patenţei primare de 89% la 5 ani.
Pentru ocluziile de arteră subclavie, reimplantarea chirurgicală a demonstrat o durabilitate
lungă, cu rate mici pentru mortalitatea şi morbiditatea peri-operatorie. Bypassul carotido-
subclavie cu un graft protetic reprezintă o bună alternativă chirurgicală.116
Alte modalităţi de bypass extra-anatomic, cum ar fi cel axilo-axilar şi subclavio-
subclavicular, sunt considerate opţiuni chirurgicale de linie a 3-a pentru această patologie.
Abordul transtoracic este rezervat în general pacienţilor cu afectare multivasculară de arc
aortic şi de trunchiuri supra-aortice, care ar împiedica o rezolvare extra-anatomică. Ultima
opţiune chirugicală se asociază însă, cu o rată mai mare a mortalităţii şi morbidităţii
comparativ cu tehnicile de transpoziţie sau cu reconstrucţia extra-anatomică.117
Câteva caracteristici clinice sau anatomice, cum ar fi vârsta avansată, riscul chirurgical
înalt, sternotomia în antecedente sau calcificarea de aortă ascendentă, pot împiedica abordul
chirurgical transtoracic. În aceste situaţii, se poate utiliza un abord extra-anatomic sau
endovascular.118 Din păcate, nu a fost efectuat nici un studiu randomizat pentru a compara
diferitele opţiuni terapeutice. Alte terapii, incluzând infuzia de prostanoizi şi simpatectomia
toracocervicală, pot fi considerate în situaţiile în care revascularizarea nu este posibilă.119

Recomandări pentru managementul bolii arterelor membrelor superioare

Recomandări Clasa a Nivel b

34
 Ghid ESC

Revascularizarea este indicată la pacienţii simptomatici. I C

Atunci când revascularizarea este indicată la pacienţii cu leziuni
aterosclerotice la nivelul extremităţilor superioare, metoda I C
endovasculară este recomandată ca primă strategie terapeutică.
Tratamentul chirurgical poate fi considerat după eşecul tratamentului
IIa C
endovascular la pacienţii cu risc chirurgical scăzut.
Revascularizarea poate fi considerată la pacienţii cu BAMS
asimptomatică, cu intervenţii de bypass aorto-coronarian cu artera
mamară internă, în antecedente sau planificate în viitor sau pentru a IIb C
putea măsura tensiunea arterială la pacienţii cu ocluzii bilaterale la
nivelul extremităţilor superioare.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.

4.3Boala arterelor mezenterice

4.3.1 Definiţie
Pacienţii cu boală arterială mezenterică pot fi asimptomatici. 120 Afectarea simptomatică este
neobişnuită, dar este probabil o condiţie subdiagnosticată şi este cauzată de stenozele fixe sau
ocluzia a cel puţin 2 artere viscerale. Stenoza uneia sau chiar a 2 artere viscerale este de obicei
bine tolerată datorită circulaţiei colaterale abundente între trunchiul celiac, artera mezenterică
superioară şi artera mezenterică inferioară – ultima fiind conectată la ramuri din arterele iliace
interne. Ateroscleroza este principala cauză a bolii arteriale mezenterice (95%). Tipic,
pacienţii cu boală arterială mezenterică au boală aterosclerotică difuză, inclusiv BAC. 120, 121
Cauzele rare, non-aterosclerotice ale bolii arteriale mezenterice cum ar fi afectarea
fibromusculară, sindromul Dunbar (compresia trunchiului celiac de ligamentul arcuat) şi
vasculitele, nu vor fi detaliate aici.

4.3.2 Prezentarea clinică

Pacienţii cu boală arterială mezenterică se prezintă de obicei, cu angină abdominală, un
sindrom clinic caracterizat prin crampe abdominale dureroase şi colici, care apar tipic post-
prandial.121 Pacienţii mai pot suferi de gastropatie ischemică, o condiţie caracterizată de frica
de a mânca, greaţă, vomă, diaree, malabsorbţie şi scăderea în greutate neintenţionată. 122,123
Ischemia acută mezenterică poate fi cauzată de asemenea de tromboza arterelor mezenterice şi
este o afecţiune cu un prognostic extrem de sever.

4.3.3 Prevalenţa şi evoluţia naturală

Incidenţa bolii arteriale mezenterice în populaţia generală este de ≈1/100 000 locuitori/an. 124
La pacienţii cu boală aterosclerotică documentată, prevalenţa bolii arteriale mezenterice poate
varia între 8% şi 70%, iar o stenoză de >50% a uneia sau mai multor artere splahnice poate fi
detectată până la 15% din cazuri.125-128 O stenoză semnificativă de cel puţin una dintre cele 3
artere viscerale se poate descoperi la 40% dintre pacienţii care prezintă un anevrism de aortă
abdominală, la 29% dintre pacienţii cu boală ocluzivă aortoiliacă şi respectiv, la 25% dintre
cei cu BAMI infrainghinală.120 Condiţiile care predispun la dezvoltarea bolii arteriale
mezenterice includ hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, fumatul şi hipercolesterolemia.

35
 Ghid ESC

Boala arterială mezenterică simptomatică, dar netratată poate conduce la inaniţie, infarct
intestinal şi deces.

4.3.4 Strategia de diagnostic

DUS a devenit metoda imagistică de elecţie pentru diagnosticul bolii arteriale mezenterice.129-
133
Acurateţea diagnosticului poate fi îmbunătăţită prin efectuarea unui test post-prandial, care
va evidenţia creşterea velocităţilor şi turbulenţele, care ar putea părea minore la un pacient în
condiţii à jeune. ACT şi ARM cu administrare de substanţă de contrast pe bază de gadolinium
reprezintă testele iniţiale, utile pentru a susţine diagnosticul clinic de boală arterială
mezenterică simptomatică, atunci când rezultatele DUS nu sunt concludente. 134-137 Recent,
tonometria gastrointestinală pentru 24 ore a fost validată ca test diagnostic pentru a detecta
ischemia splahnică şi pentru a ghida tratamentul.138 În esenţă, tonometria gastrointestinală
măsoară nivelul CO2 din lumenul intestinal. Nivelul intraluminal intestinal al CO2 este crescut
când perfuzia locală este compromisă, bazându-se pe conceptul că în situaţiile în care perfuzia
gastrointestinală este redusă, nivelul oxigenului furnizat scade sub un nivel critic, rezultând un
metabolism celular anaerob, care va conduce la acidoză lactică locală şi generare de CO2.
Colita ischemică este frecvent diagnosticată histologic în piesele de biopsie recoltate în
timpul endoscopiei intestinale. ADS este încă standardul “de aur” pentru diagnostic, dar
utilizarea ei este în prezent limitată, reprezentând doar o metodă imagistică peri-
intervenţională.139,140

Recomandări pentru diagnosticul ischemiei cronice mezenterice, simptomatică

Recomandări Clasaa Nivelb Ref c
DUS este indicată ca test diagnostic de primă intenţie la pacienţii cu 129-133,
I A
suspiciune de boală arterială mezenterică. 138
Atunci când DUS este neconcludentă, sunt indicate ACT sau ARM cu 135-137,
I B
administrare de gadolinium. 139, 141
Angiografia pe cateter este indicată exclusiv în timpul procedurilor -
I C
endovasculare cu scop terapeutic.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
ACT= AngioCT; ARM= AngioRM; DUS= ultrasonografia Duplex arterială;

4.3.5 Stratificarea prognostică

Mortalitatea la 5 ani a pacienţilor cu boală arterială mezenterică asimptomatică este estimată
la 40% şi poate ajunge până la 86%, atunci când toate cele 3 artere viscerale principale sunt
afectate.120 Boala arterială mezenterică difuză asimptomatică trebuie considerată ca un marker
de risc crescut pentru mortalitatea cardiovasculară, ceea ce va impune tratamentul agresiv al
factorilor de risc cardiovascular.

4.3.6 Tratamentul
Date raportate recent au sugerat că tratamentul endovascular, cu sau fără stentare, pentru
revascularizarea bolii arteriale mezenterice, poate avea o rată a mortalităţii perioperatorii mai

36
 Ghid ESC

mică decât tratamentul chirurgical clasic. Date retrospective, rezultate din baza de date a
pacienţilor internaţi în SUA între 1988 – 2006, care a cuprins > 22 000 pacienţi au sugerat o
rată mai mică a mortalităţii după tratamentul endovascular comparativ cu bypass-ul
chirurgical (3.7% vs. 13%, p < 0.01).142 În plus, rezecţia intestinală a fost mai puţin frecventă
în grupul tratat endovascular comparativ cu grupul tratat chirurgical (3% vs. 7%, p < 0.01).
Rezecţia intestinală a fost, în general, asociată cu o rată înaltă a mortalităţii intra-spitaliceşti
[25% după angioplastia percutană transluminală (PTA)/stentare şi respectiv, 54%
postchirurgical]. Rata mai mică a mortalităţii intra-spitaliceşti raportată după angioplastia cu
sau fără stentare indică faptul că această strategie trebuie propusă întotdeauna, atunci când e
posibilă. Sunt necesare date longitudinale care să determine durabilitatea acestui beneficiu.
Până în prezent, nu sunt disponibile date randomizate, controlate.
Ameliorarea simptomatică post revascularizare este raportată la aproape 100% cazuri, deşi
rata restenozei după tratamentul endovascular poate fi importantă (29% - 40%). Deşi nu există
date controlate care să susţină această strategie, administrarea terapiei duble antiplachetare
pentru 4 săptămâni postprocedural, urmată de tratamentul cu aspirină pe termen lung, a
devenit procedura standard de tratament. Se recomandă monitorizarea pe termen lung prin
DUS la fiecare 6 – 12 luni. Utilizarea stenturilor farmacologic active, a stenturilor conice sau
a baloanelor acoperite cu substanţe farmacologic active combinate cu stenturile metalice
simple, nu au fost încă evaluate în studii mari.

Recomandări pentru managementul bolii arteriale mezenterice

Recomandări Clasaa Nivelb Ref c
Revascularizarea mezenterică ar trebui considerată la pacienţii cu boală 120, 143-
IIa B
arterială mezenterică simptomatică. 150
În cazul deciziei de revascularizare, tratamentul endovascular ar trebui -
IIa C
considerat ca primă strategie terapeutică.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.

4.4 Boala arterelor renale

Boala arterelor renale este tot mai frecvent corelată cu ateroscleroza, la pacienţii cu vârstă
avansată şi care asociază hipertensiune arterială, diabet zaharat, boală renală, boală aortoiliacă
ocluzivă şi boală coronariană.151 La populaţia vârstnică, ateroscleroza este cea mai frecventă
etiologie, determinând aproximativ 90% din cazuri şi de obicei, afectează ostiumul şi treimea
proximală a porţiunii principale din artera renală şi partea peri-renală a aortei. Cauzele mai
puţin frecvente sunt displazia fibromusculară şi arteritele. Angiografia de screening efectuată
la potenţialii donori pentru transplant renal arată că stenoza arterelor renale (SAR) poate fi
asimptomatică şi poate fi întâlnită până la 3 – 6% din indivizii normotensivi.152

4.4.1 Prezentarea clinică

Semnele clinice majore ale SAR includ hipertensiunea arterială refractară, insuficienţa renală
de cauză neprecizată şi edemul pulmonar acut fulgerător (Tabel 4). SAR poate determina sau
poate agrava hipertensiunea arterială şi/sau insuficienţa renală. Hipoperfuzia renală activează
37
 Ghid ESC

sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) determinând hipertensiunea arterială

renovasculară clasică, în special la pacienţii tineri cu displazie fibromusculară. 151,153 Cu toate
acestea, la pacienţii cu ateroscleroză, SAR poate induce o accelerare acută sau subacută a
hipertensiunii arteriale esenţiale pre-existentă, determinând edemul pulmonar acut fulgerător,
mai frecvent întâlnit în cazul unei boli renale bilaterale.151 Asocierea dintre severitatea SAR şi
nefropatia ischemică154,155 a fost analizată recent.156 Pierderea capacităţii de filtrare
glomerulară a rinichiului în situaţia unei SAR poate fi datorată atât hipoperfuziei, cât şi
microembolismului recurent.
Insuficienţa renală poate apare în cazul unei SAR severe bilaterale sau într-o stenoză
unilaterală pe rinichi unic funcţional.
Boala renală şi boala renovasculară favorizează BCV şi hipertensiunea arterială. Riscul
crescut de BCV asociată SAR de cauză aterosclerotică poate fi rezultatul activării SRAA şi
sistemului nervos simpatic, scăderii RFG sau prezenţei determinărilor aterosclerotice în alte
teritorii vasculare.157-159 Prevalenţa hipertrofiei de ventricul stâng la pacienţii cu SAR este 79%
vs. 46% la cei cu hipertensiune arterială esenţială, cu un impact substanţial pe morbiditate şi
mortalitate.160-162

Tabel 4 Situaţiile clinice care sugerează stenoze de artere renale (SAR)

Prezentarea clinică
 Debutul HTA la vârste < 30 ani şi > 55 ani
 HTA asociată cu hipopotasemie, în special la cei care primesc diuretice tiazidice
 HTA şi prezenţa suflurilor arteriale abdominale
 HTA accelerată (agravarea bruscă şi persistentă a HTA controlată anterior terapeutic)
 HTA rezistentă (eşecul de a controla HTA cu o asociere de 3 medicamente în doze maxime,
dintre care unul este diuretic)
 HTA malignă (HTA complicată cu afectare semnificativă de organ ţintă, ex. insuficienţa renală
acută, edemul pulmonar acut fulgerător, insuficienţa ventriculară stângă hipertensivă, disecţia de
aortă, tulburări de vedere sau neurologice noi şi/sau retinopatia în formă avansată)
 Disfuncţia renală (azotemia) nou instalată sau agravarea disfuncţiei renale după administrarea
IECA sau BRA
 Rinichi hipotrofic fără cauză evidentă
 Insuficienţa renală fără cauză
BRA II= blocanţi de receptori II al angiotensinei; IECA= inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei;
SRA= stenoza de arteră renală

4.4.2 Evoluţia naturală

Datele referitoare la progresia SAR de cauză aterosclerotică sunt neconcludente. Studii mai
recente au arătat o progresie semnificativă a bolii spre formele avansate de stenoză sau chiar
spre ocluzie la doar 1.3 – 11.1% pacienţi, în timp ce studiile mai vechi demonstrau o rată spre
ocluzie la 5 ani de până la 18%. 163-166 Pierderea funcţiei renale la 2 ani în cazul unei stenoze
unilaterale de arteră renală a fost prezentă la 3% dintre pacienţi, respectiv la 18% dintre
pacienţii cu stenoze bilaterale şi la 55% dintre pacienţii care prezentau ocluzie de arteră renală
contralaterală.167

4.4.3 Strategia de diagnostic

38
 Ghid ESC

Evaluarea iniţială, în scop diagnostic cuprinde examenul clinic, excluderea altor cauze
potenţiale pentru hipertensiunea arterială secundară şi monitorizarea ambulatorie a tensiunii
arteriale. În situatiile clinice, în care este suspectată o SAR, cum sunt cele prezentate în
Tabelul 4, se va considera evaluarea imagistică a arterelor renale.
DUS este metoda de screening de primă intenţie pentru a detecta SAR de cauză
aterosclerotică. Ea poate fi utilizată pentru a evalua gradul stenozei şi pattern-ul funcţional,
care include velocităţile fluxului în artera renală şi rezistenţa vasculară. Creşterea velocităţii
sistolice maxime la nivelul arterei renale principale asociată cu turbulenţa post-stenotică sunt
cel mai frecvent utilizate pentru a determina o SAR importantă şi corespund unei SAR ≥ 60%
determinată angiografic, cu o sensibilitate de 71-98% şi o specificitate de 62-98%. 168-170 Există
câteva criterii duplex care trebuie folosite pentru a identifica o stenoză semnificativă >60% de
arteră renală. Acestea includ evaluarea imagistică a arterelor intrarenale interlobare sau a
arterelor segmentare şi presupun calcularea diferenţei unilaterale între indexul rezistenţei
intrarenale, ignorând vârful sistolic precoce, accelerarea tardivă şi creşterea timpului de
accelerare, care sunt mai puţin specifici şi care se vor utiliza pentru a susţine diagnosticul
bazat pe determinarea velocităţii sistolice maxime.171-173
Capcanele obişnuite ale DUS includ dificultatea de a vizualiza artera renală în întregime şi
riscul de a nu determina cea mai înaltă valoare pentru velocitatea sistolică maximă, în timpul
scanării cu Doppler-ul spectral. Arterele renale accesorii nu sunt în general bine examinate
sau chiar identificate. Acurateţea DUS este dependentă de operator.
Atât ARM 3D, cât si ACT multidetector au demonstrat în mod egal rate mari ale
sensibilităţii (> 90%) pentru detectarea stenozelor semnificative hemodinamic, cu diferenţe
excelente inter-observator şi între metode.174
În prezent, ACT furnizează o rezoluţie spaţială mai bună decât ARM şi poate fi mai uşor
accesibilă; cu toate acestea, necesitatea de a folosi substanţele de contrast pe bază de iod, face
ca această metodă să nu fie o opţiune pentru pacienţii cu disfuncţie renală.
ARM cu contrast tip gadolinium furnizează date excelente referitoare la caracteristicile
arterelor renale şi ale vaselor din zonă, prezenţa maselor renale, şi ocazional, date despre
funcţia renală. Este mai puţin utilă la pacienţii cu stenturi la nivelul arterelor renale, datorită
artefactelor. În plus, ARM are tendinţa să supraevalueze gradul îngustărilor luminale. O
temere recentă, cu privire la utilizarea ARM cu gadolinium este reprezentată de fibroza
sistemică nefrogenică, care are o incidenţă ce variază între 1% şi 6 % pentru pacienţii
dializaţi, şi prin urmare, nivelul RFG < 30 ml/min reprezintă o contraindicaţie pentru această
metodă.175
În ultimii ani, s-a propus măsurarea gradientului presional translezional cu un cateter de
presiune specific pentru a identifica o SAR semnificativă. Un raport < 0.9 între presiunea
măsurată distal de leziune şi presiunea din aortă în repaus s-a asociat cu creşterea producţiei
de renină.151 Acest raport se corelează cu un gradient presional sistolic > 21 mmHg la testul
hiperemiei induse de papaverină. 176 Un gradient presional mediu > 20 mmHg indus de
dopamină reprezintă un factor predictiv pentru un răspuns presional favorabil după stentarea
renală.177
ADS este în general limitată pacienţilor planificaţi pentru angioplastia de SAR, permitând
vizualizarea şi cuantificarea leziunilor. Ea poate fi de asemenea considerată la pacienţii cu
39
 Ghid ESC

suspiciune clinică înaltă de SAR, care sunt deja programaţi pentru o altă examinare
angiografică (ex. coronarografie) sau atunci când rezultatele testelor non-invazive nu sunt
concludente.

Recomandări pentru diagnosticul stenozelor de artere renale (SAR)

Recomandări Clasaa Nivelb Refc

Evaluarea prin DUS a arterelor renale este recomandată ca primă metodă 171, 172
I B
imagistică pentru diagnosticul SAR.
ACT (la pacienţii cu Cl Creatinină > 60 ml/min) este recomandată 151,174
I B
pentru stabilirea diagnosticului de SAR.
ARM (la pacienţii cu Cl Creatinină > 30 ml/min) este recomandată 174
I B
pentru stabilirea diagnosticului de SAR.
Angiografia standard ADS este recomandată pentru a stabili diagnosticul -
de SAR şi cu intenţia de tratament, atunci când există un nivel înalt de
I C
suspiciune clinică, iar rezultatele testelor non-invazive sunt
neconcludente.
Nu sunt utile şi nu se recomandă următoarele teste pentru stabilirea 151,178
diagnosticului de SAR: scintigrafia renală cu Captopril, măsurarea
III B
selectivă a nivelului reninei în vena renală, determinarea activităţii
plasmatice a reninei şi testul la Captopril.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
ACT= angiografia prin tomografie computerizată; ARM= angiografia prin rezonanţă magnetică; ADS=
angiografia digitală cu substracţie; DUS= ultrasonografia duplex arterială; SAR= stenoza de arteră renală

4.4.4 Stratificarea prognostică

La pacienţii cu boală renală în stadiul final, speranţa de viaţă este cea mai scăzută la cei
cu SAR.179 Totodată, şi speranţa de viaţă a pacienţilor cu SAR fără boală renală în stadiul final
este scăzută, de asemenea.179 Rata mortalităţii la 2 ani, la pacienţii cu nivel bazal al creatininei
serice înainte de revascularizare < 1.2 mg/dl este de 5%, la cei cu nivel între 1.2 – 2.5 mg/dl
este de 11%, şi respectiv, 70% la cei cu nivel al creatininei > 2.5 mg/dl. 180 Peste 80% dintre
pacienţi mor prin evenimente cardiovasculare.

4.4.5 Tratamentul
Tratamentul bolii de artere renale, trebuie să cuprindă, pe lângă măsurile de prevenţie
secundară a aterosclerozei, şi tratamentul care vizează controlul optim al tensiunii arteriale şi
prezervarea funcţiei renale.

4.4.5.1 Tratamentul medical

40
 Ghid ESC

Inhibitorii ECA şi blocantele canalelor de calciu sunt medicamente eficiente pentru

tratamentul hipertensiunii arteriale în prezenţa SAR şi pot induce încetinirea progresiei bolii
renale.181 Majoritatea pacienţilor cu SAR semnificativă hemodinamic tolerează bine
medicamentele care blochează SRAA. Cu toate acestea, inhibitorii ECA pot reduce suficient
de mult presiunea hidrostatică din capilarele glomerulare, astfel încât să determine o scădere
tranzitorie a RFG şi creşterea nivelului creatininei serice, ceea ce impune prudenţă la
administrea lor şi o urmărire mai atentă. O scădere semnificativă a RFG cu ≥ 30% (sau o
creştere a creatininei serice cu > 0,5 mg/dl) poate fi o indicaţie pentru a considera
revascularizarea renală. Inhibitorii ECA sunt contraindicaţi în cazul SAR bilaterale sau în
cazul SAR unilaterală pe rinichi unic funcţional.
Sunt dovezi care arată că şi tiazidele, hidralazina, blocanţii receptorilor II de angiotensină
şi ß-blocantele sunt de asemenea, eficiente pentru a atinge nivelul ţintă pentru tensiunea
arterială la pacienţii cu SAR.182-184
Toţi pacienţii cu SAR de cauză aterosclerotică ar trebui trataţi conform Ghidului European
pentru Prevenţia Bolilor Cardiovasculare.24

4.4.5.2 Revascularizarea
Decizia privind alegerea strategiei de revascularizare trebuie să se bazeze pe caracteristicile
individuale ale pacientului, cum ar fi speranţa de viaţă, prezenţa comorbidităţilor, calitatea
controlului tensiunii arteriale şi statusul funcţiei renale.
Dovezile care susţin beneficiul unui diagnostic agresiv şi momentul revascularizării renale
nu sunt suficient de clare. Pacienţii care primesc doar tratament medicamentos au risc de
deteriorare a funcţiei renale, de creştere a ratei morbidităţii, respectiv a ratei mortalităţii.
Revascularizarea arterei renale poate determina ameliorarea imediată a funcţiei renale şi un
control mai bun al tensiunii arteriale; totuşi, datorită invazivităţii acestor intervenţii, un
procent mic de pacienţi pot prezenta morbidităţi substanţiale şi creşterea ratei mortalităţii.
Această situaţie se observă în special în cazul unor leziuni renovasculare care nu prezintă un
pericol imediat sau un risc de progresie. Există un consens general, că revascularizarea renală
trebuie efectuată la pacienţii cu SAR semnificativă anatomic şi funcţional, care se prezintă cu
scenarii clinice particulare, de tipul edemului pulmonar acut “fulgerător” sau insuficienţă
cardiacă congestivă cu funcţie păstrată a ventriculului stâng, respectiv cu insuficienţă renală
acută oligo-/anurică consecutivă ischemiei rinichiului.

4.4.5.2.1 Impactul revascularizării asupra controlului tensiunii arteriale

Au fost publicate 21 serii necontrolate de pacienţi cu SAR, până în 2007, care au inclus
3368 pacienţi cu stentare/angioplastie de arteră renală şi care au furnizat rezultate discordante
asupra ratei mortalităţii. Rata de vindecare a hipertensiunii arteriale a variat între 4 şi 18%, cu
o ameliorare între 35 şi 79%, iar rata agravării HTA a variat între 0 şi 13%. Două studii au
raportat o reducere semnificativă a clasei funcţionale New York Heart Association după
stentarea pacienţilor cu SAR bilaterală sau cu SAR unilaterală pe rinichi unic funcţional
(ischemie globală). Pentru astfel de pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă şi cu
spitalizări repetate pentru edem pulmonar acut, fără relaţie cu boala coronariană, ameliorarea
statusului volemic, restaurarea sensibilităţii la diuretice şi reducerea ratei reinternărilor,

41
 Ghid ESC

sugerează faptul că există unele categorii individualizate de pacienţi care pot beneficia
substanţial de pe urma revascularizării renale.185-188
Trei studii clinice randomizate au comparat tratamentul endovascular cu tratamentul medical,
cu o perioadă de urmărire de ≥ 6 luni.166,183,189 Trebuie menţionat faptul că aceste studii au fost
mici şi nu au avut suficientă putere statistică pentru a analiza prognosticul clinic. Stenturile au
fost rar folosite, iar tratamentul medical a variat atât între studii, cât şi în cadrul aceluiaşi
studiu. Într-un studiu randomizat care a inclus 49 pacienţi, investigatorii au concluzionat că
tratamentul endovascular pentru SAR aterosclerotică unilaterală permite reducerea numărului
de medicamente antihipertensive,189 dar că studiile anterioare necontrolate au supraestimat
potenţialul intervenţiei de a scădea tensiunea arterială. În studiul Dutch Renal Artery Stenosis
Intervention Cooperative - DRASTIC (studiul Danez de Intervenţii Cooperative pentru
Stenoza de Arteră Renală), care a inclus 106 pacienţi, 166 nu s-au observat diferenţe
semnificative între grupurile tratate prin angioplastie sau numai cu tratament medical, în ceea
ce priveşte nivelul tensiunii arteriale sistolică şi diastolică, respectiv al funcţiei renale, dar s-a
obţinut reducerea dozelor zilnice de medicamente în grupul pacienţilor trataţi prin
angioplastie. Cu toate acestea, într-o meta-analiză a acestor 3 studii, s-a raportat o ameliorare
semnificativă a valorilor tensiunii arteriale sistolice şi diastolice după angioplastie. 190 Două
studii randomizate, mai recente, care au comparat angioplastia cu stent combinată cu
tratamentul medical versus tratament medical singur [studiul Angioplasty and Stenting for
Renal Artery Lesions trial -ASTRAL (Studiul Angioplastiei şi Stentării pentru Leziunile de
Arteră Renală) şi the Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis
and Impaired Renal Function -STAR (studiul Stentării Stenozelor Aterosclerotice de Arteră
Renală la Pacienţi cu Alterare de Funcţie Renală)] nu au reuşit să demonstreze o diferenţă
semnificativă între valorile tensiunii arteriale.191,192 Cu toate acestea, în studiul ASTRAL, s-a
obţinut reducerea dozelor zilnice de medicamente antihipertensive.191
4.4.5.2.2 Impactul revascularizării asupra funcţiei renale
Studiul ASTRAL este cel mai mare studiu clinic randomizat până în prezent, care a analizat
dacă strategia de revascularizare percutană combinată cu tratamentul medical este superioară
tratametului medical singur pentru ameliorarea funcţiei renale.191 Au fost incluşi în acest
studiu 806 pacienţi cu SAR de cauză aterosclerotică, la care necesitatea revascularizării nu era
sigură. Dintre aceştia, 59% pacienţi aveau SAR > 70%, iar 60% aveau nivelul creatininei
serice ≥ 150 µmol/l. După o perioadă medie de urmărire de 33.6 luni (cu limite între 1 – 4
ani), s-au observat diferenţe nesemnificative între grupuri, în ceea ce priveşte funcţia renală,
dimensiunile rinichilor, rata evenimentelor cardiovasculare, inclusiv în subgrupul pacienţilor
cu riscul cel mai înalt, care a inclus pacienţii cu ischemie renală globală, cu funcţie renală
alterată sau cu deteriorare rapidă de funcţie renală. Indicatorul principal al studiului – declinul
funcţiei renale în timp – calculată ca panta medie în timp a valorilor reciproce ale creatininei
serice - a fost uşor mai lent în grupul revascularizat, dar diferenţa nu a fost semnificativă
statistic. Studiul multicentric STAR a înrolat 140 pacienţi şi a urmărit scăderea clearance-ului
creatininei serice cu ≥ 20%.192 După 2 ani de urmărire, indicatorul principal al studiului a fost
atins la 16% dintre pacienţi în grupul stentat şi respectiv, la 22% pacienţi din grupul tratat
medical. Diferenţa nu a fost semnificativă statistic şi a fost considerată neconcludentă,
datorită intervalului mare de confidenţă din jurul efectului estimat. Este bine de precizat că
>50% dintre pacienţii randomizaţi în grupul cu stentarea SAR aveau diametrul stenozei SAR
<70% şi că 28% dintre pacienţi nu au primit stent (19%), deoarece nu prezentau o SAR
>50%. Acest studiu, deşi în mare măsură fără putere statistică, a arătat că deteriorarea funcţiei
renale poate progresa în pofida unei revascularizări cu succes, subliniând etiologia complexă a
nefropatiei ischemice, cu o componentă importantă parenchimatoasă, parenchimul fiind
42
 Ghid ESC

afectat de factorii de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei. Studiul a mai arătat, că dacă
abilităţile tehnice ale operatorului sunt inadecvate, pot apare unele complicaţii dependente de
procedura de stentare într-un număr considerabil (2 decese dependente de procedură, 1 deces
secundar unui hematom infectat şi 1 caz de deteriorare a funcţiei renale cu indicaţie de
dializă).
4.4.5.2.3 Impactul revascularizării pe supravieţuire
În studiile ASTRAL şi STAR nu s-au observat diferenţe semnificative între grupuri, în
privinţa indicatorilor secundari – morbiditatea cardiovasculară şi mortalitatea. O analiză
recentă a 2 registre consecutive, care au comparat tratamentul conservator cu revascularizarea,
a arătat reducerea cu 45% a ratei mortalităţii în cohorta pacienţilor revascularizaţi. 193 Până în
prezent, nu există diferenţe majore în privinţa supravieţuirii, între pacienţii revascularizaţi
pentru SAR prin tratament chirurgical sau endovascular, dar numai câteva studii au abordat
direct acest aspect.
Există anumiţi factori care nu pledează pentru revascularizarea renală sau care prezic un
prognostic rezervat după intervenţie, iar aceştia includ prezenţa proteinuriei > 1 g/24 ore,
atrofia renală, boala severă de parenchim renal şi boala severă difuză de arteriole intrarenale.
Mai mult, s-au observat chiar efecte adverse secundare procedurii, ca urmare a
ateroembolismului renal, produs în momentul revascularizării chirurgicale. 194 În mod similar,
ateroembolismul renal poate apare şi în timpul revascularizării percutane.192, 195,196
Beneficiile fiziologice potenţiale ale stentării de arteră renală includ reperfuzia rinchiului
(lor) ischemic, care va rezulta în reducerea stimulului pentru producţia de renină, consecutiv
va scădea producţia de angiotensină şi de aldosteron, iar prin urmare va scădea vasoconstricţia
arterială periferică şi va fi prevenită hipervolemia. Ameliorarea perfuziei renale va creşte rata
filtrării glomerulare şi astfel, va fi promovată natriureza. Mai mult, reducerea activării
umorale poate conduce la reducerea masei ventriculului stâng si se va ameliora disfuncţia
diastolică a VS.197-199
Studiul ASTRAL nu furnizează informaţii despre cum trebuie să fie trataţi pacienţii cu
indicaţie clinică pentru revascularizare. La această întrebare încearcă să răspundă 2 studii
clinice randomizate, aflate în desfăşurare. Studiul Cardiovascular Outcomes in Renal
Atherosclerotic Lesions - CORAL (Prognosticul Cardiovascular în Leziunile Aterosclerotice
de Arteră Renală) testează ipoteza conform căreia stentarea unei SAR > 60% de cauză
aterosclerotică (cu gradient presional sistolic > 20 mmHg) la pacienţii cu hipertensiune
arterială sistolică va reduce incidenţa evenimentelor cardiovasculare şi renale. Studiul
RADAR (Randomized, Multicentre, Prospective Study Comparing Best Medical Treatment
Versus Best Medical Treatment Plus Renal Artery Stenting in Patients With
Haemodynamically Relevant Atherosclerotic Renal Artery Stenosis), un studiu randomizat,
multicentric, prospectiv, compară tratamentul medical optim versus tratament medical optim
plus stentare de artera renală, la 300 pacienţi cu stenoze de arteră renală de cauză
aterosclerotică semnificative hemodinamic şi analizează impactul stentării de arteră renală
asupra evoluţiei funcţiei renale.200
4.4.5.2.4 Rezultatele tehnice ale revascularizării endovasculare
Angioplastia cu balon şi cu implantare de stent, în caz de necesitate se recomandă pentru
revascularizarea leziunilor din displazia fibromusculară.201-204 În SAR de cauză aterosclerotică,
implantarea stentului s-a dovedit în mod constant superioară angioplastiei cu balon pentru
43
 Ghid ESC

tratamentul leziunilor aterosclerotice din artera renală. 205 Ratele restenozei variază între 3.5%
până la 20%206, 207; stenturile active farmacologic nu au conferit un prognostic semnificativ
mai bun, până în prezent.208,209 Modalitatea optimă de tratament pentru restenoza intra-stent
din artera renală, nu a fost încă stabilită. Câteva metode, cum sunt angioplastia cu balon,
implantarea unui stent simplu, a unui stent acoperit sau a stenturilor farmacologic active, sunt
încă în curs de investigare.201-213 Rolul dispozitivelor de protecţie distală este un subiect încă în
dezbatere. Bazându-se pe rezultatele promiţătoare ale câtorva rapoarte uni-centrice, rezultatele
unui studiu mic, randomizat196 nu au arătat o ameliorare semnificativă a funcţiei renale după
angioplastia cu stent asociată cu utilizarea filtrelor de protecţie distală, exceptând cazurile
când s-a utilizat tratamentul adjuvant cu antagonişti de receptori de glicoproteină IIb/IIIa.

4.4.5.2.5 Rolul revascularizării chirurgicale

Revascularizarea chirurgicală a arterelor renale oferă beneficii majore pacienţilor care sunt
programaţi pentru intervenţii chirugicale de reparare a aortei şi pacienţilor cu boală complexă
de artere renale, ex. anevrisme sau după eşecul procedurilor endovasculare. Rata mortalităţii
la 30 zile variază între 3.7% şi 9.4%. Pe o perioadă de urmărire de 5 ani, rata necesităţii de
reintervenţie a variat între 5 si 15%, iar rata supravieţuirii între 65 – 81%. 214-218 Argumentele
majore împotriva revascularizării chirurgicale includ rata mai mare a mortalităţii asociată
intervenţiei chirurgicale, la pacienţi cu co-morbidităţi şi beneficiile similare cu cele oferite de
revascularizarea endovasculară.
Lista studiilor pivot, pe pacienţi cu SAR, publicate şi cele aflate în desfăşurare este oferită
în Appendix 4.

Recomandări: strategiile terapeutice pentru stenozele de artere renale (SAR)

Recomandări Clasaa Nivelb Ref c
Terapia medicală
166, 182,
IECA, BRA II şi Ca-blocantele sunt eficiente pentru tratamentul HTA
I B 183, 189,
asociată cu SAR unilaterală
192, 219
IECA şi BRA II sunt contraindicaţi când există stenoze severe de artere 151, 166,
renale bilaterale sau stenoză unilaterală de arteră renală pe rinichi unic III B 182, 183,
funcţional 189, 192
Tratamentul endovascular
Angioplastia de arteră renală, de preferat cu implantare de stent, poate fi
151, 201-
considerată în cazul unei stenoze > 60% de arteră renală de cauză IIb A
204
aterosclerotică, simptomatică
Atunci când este indicată, se recomandă angioplastia cu implantare de
I B 205, 220
stent pentru stenoza ostială de arteră renală de cauză aterosclerotică
Tratamentul endovascular al stenozelor de arteră renală poate fi 193, 206,
IIb B
considerat pentru pacienţii cu afectare de funcţie renală 221-223
Tratamentul SAR prin angioplastie cu balon cu sau fără stentare poate fi IIb C -
considerat pentru pacienţii cu SAR şi episoade recurente, neexplicate de

44
 Ghid ESC

insuficienţă cardiacă congestivă sau edem pulmonar acut fulgerător şi

cu funcţie sistolică VS păstrată.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical ar putea fi considerat pentru pacienţii supuşi
unei intervenţii chirurgicale de reparare a aortei, la pacienţii cu
IIb C -
anatomie complexă de artere renale sau după eşecul unei intervenţii
endovasculare.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
BRA II= blocanţi de receptori II ai angiotensinei; ICC= insuficienţa cardiacă congestivă; IECA= inhibitori de
enzimă de conversie ai angiotensinei; HTA= hipertensiune arterială; SAR= stenoza de arteră renală; VS=
ventricul stâng

4.5 Boala arterelor membrelor inferioare

4.5.1 Prezentarea clinică
BAMI este o afecţiune cu manifestări clinice diferite, care sunt grupate conform
clasificărilor Fontaine şi Rutherford (Tabel 5). Este important de reţinut, că simptomele
acestei boli şi gravitatea lor pot varia de la un pacient la altul, chiar şi la acelaşi grad de
extensie şi de severitate a bolii.

4.5.1.1 Simptomele
Multi pacienţi sunt asimptomatici. În această situaţie, BAMI este diagnosticată în urma
examenului clinic (absenţa pulsului) sau prin determinarea IGB. Este important de reţinut, că
şi pacienţii asimptomatici au risc înalt pentru evenimente cardiovasculare.2
Prezentarea cea mai tipică pentru BAMI este claudicaţia intermitentă, caracterizată prin
durerea în gambe, care se accentuează la mers; durerea dispare rapid, tipic în repaus (Fontaine
stadiul II; Rutherford grad I). În cazul unei obstrucţii arteriale mult mai proximale (ex.
segmentul aortoiliac), pacienţii pot acuza duerere extinsă la nivelul coapselor şi feselor.
Claudicaţia izolată resimţită numai la nivelul feselor este rară şi este datorată afectării severe
bilaterale de artere hipogastrice. Durerea trebuie diferenţiată de cea cauzată de patologia
venoasă (care apare de obicei în repaus, se accentuează seara şi deseori dispare după un grad
de activitate musculară), artrita şoldului sau genunchiului (durere la mers, dar care nu dispare
în repaus) şi neuropatia periferică (caracterizată mai mult prin instabilitatea la mers, iar
durerea nu este ameliorată în repaus). Claudicaţia intermitentă tipică poate fi cauzată, de
asemenea, şi de patologia coloanei lombare. Chestionarul claudicaţiei din Edinburgh 224 este o
metodă standardizată pentru screeningul şi diagnosticul claudicaţiei intermitente, cu o
sensibilitate de 80 – 90% şi specificitate de > 95% (disponibil pe internet, la adresa
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2560464/?page=1). Mult mai recent, câteva
studii au subliniat faptul că o proporţie importantă de pacienţi simptomatici cu BAMI se
prezintă cu simptome atipice.225
În cazurile mai severe, durerea este prezentă şi în repaus, în decubit (stadiul Fontaine III;
Rutherford grad II). Durerea de repaus este localizată mai frecvent la nivelul piciorului şi
trebuie diferenţiată de crampa musculară sau de durerea articulară. Pacienţii se plâng deseori
de senzaţia permanentă de picioare reci. Ulceraţiile şi gangrena (stadiul Fontaine IV;
Rutherford III) indică ischemia severă şi începe în principal, la nivelul degetelor şi partea
45
 Ghid ESC

distală a piciorului. Ulcerele arteriale sunt extrem de dureroase, în majoritatea cazurilor; ele
sunt frecvent secundare unor traumatisme locale, chiar şi minore şi trebuie diferenţiate de
ulcerele de cauză venoasă. Când durerea este absentă, trebuie considerată asocierea unei
neuropatii periferice. Ulcerele arteriale se complică deseori cu infecţii şi inflamaţie locală.
Ischemia critică de membru inferior (ICM) este cea mai severă manifestare clinică a
BAMI, definită ca prezenţa durerii ischemice de repaus şi a leziunilor ischemice sau
gangrenei, atribuite în mod obiectiv, bolii ocluzive arteriale.

4.5.1.2 Examenul clinic

Examenul clinic poate aduce informaţii suficiente, atât pentru screening, cât şi pentru
diagnostic. Pacienţii trebuie sa fie relaxaţi şi comfortabili la temperatura camerei. Inspecţia
poate evidenţia paloarea tegumentelor în formele mai severe, care uneori este prezentă numai
la ridicarea piciorului. Palparea pulsului aduce informaţii utile pentru screening şi trebuie
efectuată sistematic. Absenţa pulsului este mai ales un semn specific, şi mai puţin sensibil.
Auscultaţia suflurilor la nivelul arterei femurale în segmentul inghinal şi mai distal, este de
asemenea sugestivă, dar puţin sensibilă. Valoarea elementelor clinice evidente la pacienţii cu
BAMI poate fi ameliorată semnificativ prin măsurarea IGB. Sindromul degetului albastru este
caracterizat printr-o coloraţie cianotică, brusc apărută la nivelul unuia sau mai multor degete;
apare de obicei prin embolizarea în periferie a unor fragmente ateromatoase din arterele
proximale.
Tabel 5 Stadializarea clinică a BAMI

BAMI = boala arterială a membrelor inferioare

4.5.2 Evaluarea paraclinică

4.5.2.1 Indicele gleznă-braţ (IGB)

46
 Ghid ESC

Măsurarea IGB reprezintă testul non-invaziv primar pentru diagnosticul BAMI. La

persoanele sănătoase, IGB este > 1.0. În mod obişnuit, o valoare a IGB < 0.9 este folosită
pentru a defini BAMI. În prezent, testul are o sensiblitate de 79% şi o specificitate de 96%. 226
În practica generală, se consideră că un IGB < 0.8 sau valoarea medie a 3 determinări IGB <
0.9 au o valoare predictivă pozitivă de ≥ 95%; un IGB > 1.10 sau valoarea medie a 3
determinări IGB > 1.00 au o valoare predictivă negativă de ≥ 99%. 227 În plus, valoarea IGB se
corelează cu severitatea BAMI, cu un risc înalt de amputaţie atunci când IGB este < 0.5. O
variaţie în timp a IGB cu >0.15, poate sugera agravarea perfuziei extremităţii, respectiv,
ameliorarea ei, după o procedură de revascularizare.228
Pentru determinarea IGB (Figura 2), se foloseşte manşeta unui tensiometru, cu lăţime de
10 – 12 cm, care se aplică imediat deasupra gleznei şi cu ajutorul unui instrument manual
Doppler (5-10 MHz) se măsoară tensiunea în arterele tibiale anterioară şi posterioară, pentru
fiecare picior. De regulă, valoarea cea mai mare a tensiunii arteriale sistolice măsurată la
nivelul gleznei se divide la valoarea cea mai mare a tensiunii arteriale sistolice măsurată la
nivelul arterei brahiale, rezultând valoarea IGB pentru un picior. Mai recent, unele articole au
raportat o sensibilitate mai mare pentru diagnosticul BAMI, dacă numărătorul IGB este cea
mai mică valoare a tensiunii arteriale măsurată în arterele de la ambele glezne.229

Artera
tibiala Doppler
anterioara

Doppler

Doppler Artera
tibiala Artera brahiala
posterioara

Figura 2 Măsurarea indicelui gleznă- braţ (IGB), care se calculează ca raportul dintre tensiunea
arterială sistolică la nivelul gleznei şi tensiunea arterială sistolică la nivelul braţului.

Măsurarea IGB după efort permite identificarea suplimentară a pacienţilor cu BAMI, care
prezintă valori ale IGB în repaus normale sau la limită. Pacientul este pus să meargă (de
regulă, pe covorul rulant la o viteză de 3.2 km/h şi pe o pantă de 10 – 20%) până în momentul
în care apare durerea claudicantă, care împiedică pacientul să mai continue. Prăbuşirea valorii
IGB postefort pare să fie utilă în mod special, când valoarea IGB este normală în repaus, dar
există suspiciunea clinică de BAMI.230
Unii pacienţi au un IGB >1.40, datorită rigidităţii (calcificării) arterelor, o condiţie care
este deseori observată la pacienţii diabetici, la cei cu boală renală în stadiul final şi la cei
foarte vârstnici. Este important de menţionat, că o proporţie substanţială de pacienţi cu un
IGB înalt, au de fapt, boală arterială ocluzivă. 231 La aceşti pacienţi, sunt utile teste alternative
pentru a identifica BAMI, cum sunt determinarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul
47
 Ghid ESC

degetului şi analiza profilului Doppler spectral.231 Un indice haluce -braţ < 0.70 este
considerat, de obicei, diagnostic pentru BAMI.

Recomandări pentru măsurarea IGB

Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Determinarea IGB este indicată ca primă metodă non-invazivă pentru
I B 226
screening-ul şi diagnosticul BAMI.
În cazul existenţei unor artere necompresibile la nivelul gleznei sau
atunci când IGB este >1.40, se recomandă utilizarea unor metode
I B 231
alternative, cum sunt determinarea indicelui haluce-braţ, analiza
spectrală Doppler sau înregistrarea volumului pulsului.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
IGB= indicele gleznă-braţ; BAMI= boala arterială a membrelor inferioare

4.5.2.2 Testul de efort la covorul rulant

Testul de efort la covor rulant reprezintă un instrument excelent pentru obţinerea unor
informaţii funcţionale obiective, în principal referitoare la distanţa parcursă până la debutul
simptomelor şi distanţa maximă de mers realizată. Este util la pacienţii cu valori de graniţă ale
IGB în repaus şi cu simptome sugestive de BAMI. Testul ajută de asemenea, pentru a
diferenţia claudicaţia de cauză vasculară (tensiunea arterială la nivelul piciorului se prăbuşeşte
după efort) de claudicaţia de cauză neurologică (tensiunea arterială la nivelul piciorului
rămâne stabilă sau creşte). Testul de efort standardizat, la covor rulant este propus, de
asemenea, pentru a evalua eficacitatea tratamentului (recuperarea prin exerciţiu fizic,
tratament medical şi/sau revascularizare) pe parcursul urmăririi evoluţiei pacienţilor. În mod
obişnuit, testul este efectuat pe un covor rulant, care rulează cu o viteză de 3.2 km/h şi cu o
pantă de 10%. Exista însă şi alte variante tehnice, 232 cum ar fi introducerea unei creşteri
progresive a pantei covorului, la fiecare 3 minute, cu un increment fix, în timp ce viteza
covorului rămâne constantă. Testul trebuie supravegheat, cu scopul de a observa toate
simptomele care apar pe durata lui. El trebuie evitat la pacienţii cu BAC severă, cu
insuficienţă cardiacă decompensată sau la cei cu dificultăţi majore de mers. Testul trebuie
asociat, de regulă, cu determinarea IGB atât înainte, cât şi postefort. O scădere a tensiunii
arteriale de la nivelul membrelor inferioare cu >20% imediat postefort confirmă originea
arterială a simptomelor.233 La pacienţii care nu pot efectua un test de efort la covor rulant, se
pot utiliza teste alternative, cum ar fi flexia repetată a piciorului, ale cărei rezultate se
corelează excelent cu testul la covor rulant.

Recomandări pentru testarea la efort pe covorul rulant a pacienţilor cu BAMI

Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Testul de efort la covor rulant trebuie considerat pentru evaluarea
obiectivă a efectului tratamentului de a ameliora simptomele pacienţilor IIa A 234, 235
cu claudicaţie.
La pacienţii cu simptome tipice sau atipice sugestive de BAMI, testul de IIa B 234
48
 Ghid ESC

efort la covor rulant trebuie considerat pentru confirmarea diagnosticului

şi/sau pentru cuantificarea iniţială a severităţii funcţionale a bolii.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
BAMI= boala arterială a membrelor inferioare

4.5.2.3 Evaluarea prin ultrasonografie duplex arterială

DUS furnizează informaţii ample, despre anatomia arterelor şi fluxul de sânge. Rezultate
concordante din câteva meta-analize, care au comparat DUS cu ADS, au arătat că DUS are o
sensibilitate de 85-90% în a detecta o stenoză > 50% apreciată angiografic, cu o specificitate
de > 95%.236-238 Nu au fost găsite diferenţe semnificative între rezultatele evaluărilor arterelor
de deasupra, respectiv de sub nivelul genunchiului. 236, 238 DUS poate vizualiza de asemenea,
vasele tip run-off, în special când se utilizează modul color. DUS depinde în mare măsură de
experienţa examinatorului, ceea ce obligă la o calificare şi o formare profesională adecvate.
DUS combinată cu măsurarea IGB, furnizează toate informaţiile necesare pentru stabilirea
strategiei terapeutice, la majoritatea pacienţilor cu BAMI, confirmă diagnosticul şi aduce
informaţiile referitoare la localizarea leziunii şi severitatea ei. Ecografia 2D şi mapping-ul
Doppler-ului color servesc pentru localizarea leziunii, în timp ce gradul stenozei se apreciază,
în principal, pe baza analizei spectrale a undelor Doppler şi pe calcularea velocităţilor
sistolice maxime şi a raporturilor lor. DUS are o reproductibilitate inter-observator bună,
pentru detectarea stenozelor arteriale de >50% de la nivelul membrelor inferioare, cu excepţia
arterelor de la nivel pedal.239,240
DUS este de asemenea, foarte utilă pentru evaluarea pacienţilor după angioplastie sau
pentru a monitoriza patenţa grafturilor de bypass.241, 242 Toleranţa excelentă şi absenţa
expunerii la radiaţii, fac din DUS metoda de elecţie pentru evaluarea de rutină a pacienţilor în
perioada de urmărire.
Limitele evaluării prin DUS sunt datorate, în principal, dificultăţilor de a evalua lumenul
arterelor intens calcificate. Examinarea zonelor afectate de ulceraţii deschise sau cu cicatrici
extensive poate fi imposibilă. De asemenea, în unele cazuri (obezitate, interpoziţia gazelor),
arterele iliace sunt mai dificil de examinat, iar în cazul în care imaginea este suboptimală, se
vor considera metodele alternative. Dezavantajul major al DUS comparativ cu alte tehnici
imagistice (ADS, ACT sau ARM) este acela că nu furnizează o imagine completă a patului
arterial, de tip mapping arterial, aşa cum realizează celelalte tehnici. Cu toate acestea, spre
deosebire de celelalte tehnici imagistice (ADS, ACT si ARM), DUS furnizează informaţii
importante referitoare la statusul hemodinamic. Scanarea completă prin DUS a întregii reţele
arteriale poate fi consumatoare de timp. Deşi DUS poate furniza imagini agregate sau tip
schemă, de regulă, este necesar să se utilizeze o altă metodă imagistică în această situaţie, în
special când se intenţionează o intervenţie tip bypass.243 Totuşi, chiar şi în aceste cazuri, DUS
poate fi un ajutor important, determinând locul cel mai potrivit pentru o anastomoză, prin
identificarea porţiunii din vas cea mai puţin calcificată.244

49
 Ghid ESC

Ecografia intravasculară a fost propusă atât pentru caracterizarea leziunii ateromatoase,

cât şi pentru evaluarea post angioplastie, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua
importanţa utilizării ei de rutină în practica clinică.

4.5.2.4 Angiografia prin tomografie computerizată (ACT)

ACT cu tehnologia multidetector (MDCT) permite examinarea cu înaltă rezoluţie.
Comparativ cu ADS, sensibilitatea şi specificitatea metodei bazată pe tehnologia uni-detector
pentru diagnosticul ocuziilor au atins deja un nivel înalt de acurateţe. Într-o meta-analiză
recentă, sensibilitatea şi specificitatea ACT pentru detectarea stenozelor aortoiliace de > 50%
au fost de 96%, respectiv 98%.245 Acelaşi studiu a arătat valori similare pentru sensibilitate
(97%) şi specificitate (94%) pentru regiunea femuropopliteală şi comparabile cu valorile
raportate pentru segmentele arteriale situate sub nivelul genunchiului (sensibilitate 95% şi
specificitate 91%).245
Marele avantaj al ACT rămâne posibilitatea vizualizării calcificărilor, clip-urilor,
stenturilor şi grafturilor de bypass. Cu toate acestea, uneori pot apare artefacte, datorită
efectului de “blooming” (“înflorire”).

4.5.2.5 Angiografia prin rezonanţă magnetică (ARM)

ARM poate vizualiza non-invaziv arterele extremităţilor inferioare, chiar şi la nivelul
segmentelor celor mai distale. Rezoluţia ARM, utilizând tehnicile cu contrast bazate pe
captarea gadolinium-ului, atinge pe cea a ADS. ARM are excelentă sensibilitate (93- 100%) şi
specificitate (93-100%) comparativ cu ADS. 237, 246-250 Datorită diferitelor tehnici utilizate (2D
sau 3D, cu sau fără gadolinium), rezultatele ARM nu sunt la fel de uniforme ca cele oferite de
ACT şi nu există studii, care să compare ACT cu ARM. Comparând direct cele 2 tehnici,
ARM are cea mai mare abilitate de a înlocui ADS în scop diagnostic la pacienţii simptomatici
şi de a permite, pe baza rezultatelor oferite, luarea deciziilor de management, în special în
cazul unor alergii majore. Există de asemenea, câteva limite ale utilizării ARM, cum sunt
prezenţa stimulatoarelor cardiace sau a implanturilor metalice (inclusiv stenturi) sau la
pacienţii cu claustrofobie. Agenţii de contrast pe bază de gadolinium nu pot fi folosiţi în cazul
unei insuficienţe renale severe (RFG < 30 ml/min/1,73 m 2). Trebuie menţionat, că ARM nu
poate vizualiza calcificările arteriale, ceea ce poate constitui o limită a metodei, în situaţia
necesităţii selecţiei locului pentru anastomoză, necesară pentru un bypass chirurgical.

4.5.2.6 Angiografia digitală cu substracţie (ADS)

Pentru vizualizarea aortei şi a arterelor periferice, se utilizează de regulă, abordul
transfemural retrograd. Tehnicile de tip “cross-over” permit evaluarea directă a fluxului
anterograd, pe partea contralaterală. Dacă abordul femural nu este posibil, este necesar
abordul transradial sau transbrahial şi cateterizarea directă anterogradă. Deşi a fost
considerată standardul “de aur” pentru diagnostic pentru mai multe decade, ADS este
rezervată în prezent în special, pacienţilor care vor fi supuşi concomitent unor intervenţii
endovasculare. S-a demonstrat însă, că tehnicile non-invazive asigură o evaluare imagistică
satisfăcătoare, în majoritatea cazurilor, cu un risc de iradiere mai mic şi cu evitarea
complicaţiilor inerente puncţiei arteriale, care sunt raportate la < 1% cazuri.

50
 Ghid ESC

4.5.2.7 Alte teste

Alte câteva teste non-invazive pot fi utilizate de rutină, atât pentru localizarea leziunilor,
cât şi pentru a evalua efectul lor asupra perfuziei extremităţii: măsurarea presiunii segmentale
şi înregistrarea volumului pulsului,251 flowmetria (laser) Doppler, determinarea presiunii
parţiale transcutanată a oxigenului (TCPO2) şi pletismografia venoasă prin ocluzie, înaintea şi
în timpul hiperemiei reactive.252

Recomandări pentru diagnosticul paraclinic al pacienţilor cu BAMI

Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Evaluarea non-invazivă, utilizând metode cum sunt măsurarea tensiunii
sistolice segmentale şi înregistrarea volumului pulsului, pletismografia,
I B 251, 252
flowmetria Doppler şi DUS sunt indicate ca metode de primă intenţie,
pentru a confirma şi a localiza leziunile din BAMI.
DUS şi/sau ACT şi/sau ARM sunt indicate pentru localizarea leziunilor 237, 238,
I A
din BAMI şi pentru a considera opţiunile de revascularizare. 241-250
Rezultatele anatomice ale testelor imagistice trebuie corelate întotdeauna
I C -
cu testele hemodinamice, înainte de a se lua o decizie terapeutică.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
ACT= angiografia prin tomografie computerizată; ARM= angiografia prin rezonanţă magnetică; BAMI= boala
arterială a membrelor inferioare; DUS= ultrasonografia duplex arterială.

4.5.3 Strategiile de tratament

Toţi pacienţii cu BAMI au risc crescut de evenimente cardiovasculare viitoare, iar măsurile
generale pentru prevenţia secundară sunt obligatorii pentru ameliorarea prognosticului lor.
Pacienţii cu BAMI asimptomatică nu au indicaţie de revascularizare profilactică. Următoarele
paragrafe se axează pe tratamentul pacienţilor cu BAMI simptomatică.

4.5.3.1 Tratamentul conservator

Scopul tratamentului conservator la pacienţii cu claudicaţie intermitentă este de a ameliora
simptomele, ex. creşterea distanţei de mers şi confortul pacienţilor. În prezent, se utilizează 2
strategii pentru creşterea distanţei de mers: terapia prin exerciţiu fizic şi farmacoterapia.

4.5.3.1.1 Terapia prin exerciţiu fizic

La pacienţii cu BAMI, terapia prin antrenament fizic s-a dovedit eficientă pentru
ameliorarea simptomelor şi creşterea toleranţei la efort. Într-o meta-analiză,253 care a inclus
datele a 1200 pacienţi cu claudicaţie stabilă de membre inferioare, s-a observat că exerciţiul
fizic a ameliorat semnificativ timpul maxim de mers, cu o ameliorare globală a abilităţii de
mers cu cca 50- 200%, comparativ cu managementul uzual sau placebo. Distanţa parcursă a
fost de asemenea, ameliorată semnificativ. Ameliorarea parametrilor clinici s-a putut observa
51
 Ghid ESC

până la 2 ani de urmărire. Cele mai bune rezultate, însă, au reieşit din studiile concepute cu o
perioadă scurtă de antrenament fizic regulat şi intensiv, în condiţii supervizate. 254 Într-o meta-
analiză pe 8 trialuri, care a colectat datele a 319 pacienţi, au fost raportate rezultate
semnificativ mai bune, statistic şi clinic, cu ameliorarea distanţei maxime de mers pe covorul
rulant, la pacienţii la care s-a aplicat terapia prin exerciţiu fizic supervizat comparativ cu
pacienţii care au efectuat exerciţiu fizic nesupervizat (în medie, + 150 m). 255 În general,
programul de antrenament durează 3 luni, cu 3 sedinţe pe săptămână. Intensitatea
antrenamentului la covorul rulant va creşte în timp, iar durata unei sedinţe este de 30-60
min.256 Trebuie menţionat, că un studiu mic randomizat257 care a comparat terapia prin
exerciţiu fizic supervizat cu terapia obişnuită, deşi nu a arătat modificări semnificative ale
parametrilor cardiovasculari de vârf obţinuţi, după 12 săptămâni de exerciţiu, s-a observat
totuşi, ca pacienţii supuşi terapiei prin exerciţiu fizic supervizat au prezentat o capacitate mult
mai bună de adaptare a circulaţiei si respiraţiei la efort fizic.
Pacienţii cu BAMI ar trebui să desfăşoare efort fizic în scop terapeutic. Orice tip de
activitate fizică regulată este bine să fie continuată, după terminarea programului intensiv de
antrenament. Mersul zilnic sau efectuarea unor serii repetate de ridicare a călcâiului sau de
îndoire a genunchilor sunt variante posibile şi realizabile. 258 Au fost sugerate şi alte variante
de program de antrenament, dar eficienţa lor nu este bine stabilită. Într-un studiu pilot,
exerciţiul dinamic al braţelor a condus la o ameliorare similară (absenţa durerii şi distanţei
maximă de mers parcursă) cu cea observată după antrenamentul de mers pe covorul rulant.259
Există desigur şi limite ale terapiei prin antrenament fizic. Afecţiuni musculare, articulare
sau neurologice pot fi factori de limitare a efortului fizic. Afecţiuni generale cardiace şi/sau
pulmonare pot scădea capacitatea de a atinge nivelul de antrenament, care ar fi necesar pentru
obţinerea unor rezultate pozitive. S-a observat că rezultatele reale, obţinute în practica clinică
curentă, şi în contextul unor aspecte practice, cum sunt dificultăţile de a participa la şedinţele
de antrenament sau refuzul unui antrenament continuu, au fost deseori mai slabe decât cele
raportate în studiile clinice. Pacienţii aflaţi în stadiul IV Fontaine nu ar trebui incluşi într-un
program de antrenament fizic regulat.

4.5.3.1.2 Terapia farmacologică

Există câteva metode de tratament farmacologic, care au pretins că favorizează creşterea
distanţei de mers la pacienţii cu claudicaţie intermitentă. Cu toate acestea, nu există dovezi
clare care să susţină acest efect benefic sau dovezile sunt insuficiente. În ceea ce priveşte
ameliorarea distanţei de mers parcursă, beneficiile, dacă există, sunt în general uşoare spre
moderate, cu un interval larg de confidenţă. În plus, mecanismele de acţiune ale acestor terapii
sunt variate şi deseori, neclare. Medicamentele cu cele mai bune dovezi de eficienţă sunt
discutate pe scurt, mai jos. Dintre ele, cele mai bine documentate sunt cilostazolul şi
naftidrofuril.

4.5.3.1.2.1 Cilostazolul
Cilostazolul este un inhibitor de fosfodiesterază-3. Într-o analiză globală pe 9 studii clinice
(1258 pacienţi), care au comparat cilostazolul cu placebo, 260 tratamentul s-a asociat cu o
creştere absolută de + 42.1 m vs. efectul placebo (p <0.001), pe o perioada medie de urmărire
de 20 săptămâni. Într-o altă meta-analiză, 261 distanţa maximă parcursă în mers a crescut în
52
 Ghid ESC

medie cu 36 m sub tratament cu cilostazol 50 mg/zi şi aproape dublu (70 m) sub cilostazol
100 mg/zi. A fost raportată, de asemenea, ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu
claudicaţie.262 Medicamentul trebuie evitat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, datorită
proprietăţilor sale farmacologice. Cele mai frecvente reacţii adverse sunt cefaleea, diareea,
ameţelile şi palpitaţiile.

4.5.3.1.2.2 Naftidrofuril
Naftidrofuril-ul este disponibil în Europa de mai mulţi ani. El este un antagonist de 5-
hidroxitriptamină tip 2, care scade agregarea plachetară şi a eritrocitelor. Eficacitatea lui a fost
studiată într-o meta-analiză care a inclus 5 studii, cu 888 pacienţi şi s-a observat creşterea
semnificativă a distanţei de mers până la apariţia durerii, cu 26% vs. placebo. 263 Efectul său
pozitiv pe ameliorarea claudicaţiei intermitente a fost confirmat într-o altă analiză recentă a
datelor din baza Cochrane.264 Calitatea vieţii a fost de asemenea, îmbunătăţită sub acest
tratament.265 Tulburările gastrointestinale uşoare sunt cele mai frecvente reacţii adverse
observate.

4.5.3.1.2.3 Pentoxifilina
Acest inhibitor de fosfodiesterază a fost printre primele medicamente apărute, cu efect de
ameliorare a deformabilităţii celulelor sanguine, roşii şi albe şi cu reducerea consecutivă a
vâscozităţii sângelui. Într-o meta-analiză recentă 261 pe 6 studii, care a inclus 788 pacienţi, s-a
observat creşterea semnificativă a distanţei maxime de mers cu +59 m sub tratament cu
pentoxifilină.

4.5.3.1.2.4 Carnitina şi propionil-L-carnitina

Aceste medicamente au un posibil efect pe metabolismul muşchiului ischemic. În 2 studii
clinice multicentrice,266, 267 propionil-L-carnitina a ameliorat distanţa de mers şi calitatea vieţii
mai bine decât placebo. Sunt aşteptate studii suplimentare pentru a evalua eficacitatea lor pe
grupuri mari de pacienţi.

4.5.3.1.2.5 Buflomedil
Buflomedil poate determina inhibarea agregării plachetare şi poate ameliora deformabilitatea
eritrocitelor. El are de asemenea, efecte α-1 şi α-2 adrenolitice. Într-un studiu recent placebo-
controlat, pe 2078 pacienţi,268 s-a observat ameliorarea simptomatică semnificativă a
pacienţilor sub acest tratament. Cu toate acestea, într-o meta-analiză recentă, 269 aceste
rezultate au fost calificate ca fiind “moderat” pozitive, cu un anumit grad de favorizare.
Intervalul terapeutic al dozelor este îngust, existând un risc de convulsii. 270 Buflomedil a fost
retras recent de pe piaţă, din unele ţări europene, pentru potenţialul său de efecte adverse
majore si cu un beneficiu nesigur.

4.5.3.1.2.6 Medicamentele antihipertensive

Într-un review recent publicat, s-a arătat că medicamentele antihipertensive nu au efecte
diferite asupra claudicaţiei intermitente.271 Conform unei meta-analize recente pe 4 studii,
beneficiul tratamentului cu inhibitori de ECA a fost neclar în privinţa ameliorării distanţei de
mers, iar efectul principal aşteptat de la acest tratament este de a ameliora prognosticul

53
 Ghid ESC

general al acestor pacienţi (a se vedea Secţiunea 3.4.4).272 Trebuie subliniat că medicamentele

ß-blocante nu exercită un efect negativ asupra claudicaţiei.273, 274

4.5.3.1.2.7 Medicamentele hipolipemiante

Pe lângă dovezile care atestă că statinele ameliorează prognosticul cardiovascular al
pacienţilor cu BAMI, câteva studii au raportat efecte preliminarii pozitive ale tratamentului cu
statine pe claudicaţia intermitentă. 261 Creşterea distanţei maxime de mers raportată a variat în
medie, între 50 m şi 100 m. Într-o meta-analiză, s-a arătat că efectul global estimat a fost
favorabil agenţilor hipolipemianţi, cu o creştere relevantă a distanţei maxime de mers cu 163
m.261

4.5.3.1.2.8 Agenţii antiplachetari

Administrarea medicaţiei antiplachetare este indicată la pacienţii cu BAMI pentru ameliorarea
ratei supravieţuirii fără evenimente cardiovasculare (a se vedea Secţiunea 3.4.3). În schimb,
datele care susţin beneficiul potenţial al tratamentului antiplachetar pe ameliorarea
simptomatică sunt insuficiente. Într-o meta-analiză recentă, 261 au fost analizate global
rezultatele studiilor care au evaluat 5 medicamente antiplachetare (ticlopidina, cloricromena,
mesoglican, indobufen şi defibrotide) şi s-a arătat o creştere semnificativă a distanţei maxime
de mers cu 59 m. Datele disponibile până în prezent sunt însă prea diferite pentru a putea
formula o concluzie.

4.5.3.1.2.9 Alte terapii

Alţi agenţi farmacologici care au fost analizaţi sunt inozitolul, proteoglicanii şi
prostaglandinele. Deşi rezultatele obţinute sunt pozitive, este necesară o confirmare
suplimentară. O meta-analiză recentă a arătat o ameliorare nesemnificativă a distanţei de mers
sub tratament cu gingko biloba.275
Compresia pneumatică intermitentă poate fi un tratament important pentru pacienţii cu
BAMI simptomatică. Într-un review,276 sunt raportate rezultatele concordante din câteva studii
clinice, care atestă creşterea fluxului (cu 13 – 240%) în artera poplitee şi arterele
infrageniculare. În plus, au fost ameliorate durerea de repaus şi distanţa de mers. Într-un
studiu mic, recent, randomizat, care a comparat efectele unui dispozitiv portabil de compresie
pneumatică intermitentă versus cea mai bună terapie farmacologică, s-a arătat creşterea
distanţei maxime de mers cu 50% (90 m).277

4.5.3.2 Tratamentul endovascular pentru boala arterelor membrelor inferioare

Revascularizarea endovasculară, ca metodă de tratament a pacienţilor cu BAMI, s-a dezvoltat
rapid în ultima decadă, iar în prezent, un număr mare de pacienţi pot beneficia de acest
tratament mai puţin invaziv. Un număr tot mai mare de centre favorizează abordarea
endovasculară, ca primă opţiune de tratament, datorită ratei reduse de morbiditate şi
mortalitate – comparativ cu chirurgia vasculară – care rămâne rezervată cazurilor unde
tratamentul endovascular a eşuat.
Strategia optimă de tratament, endovascular sau chirurgical, este deseori dezbătută,
datorită numărului insuficient de studii randomizate existente; în plus, majoritatea acestor
studii nu sunt destul de robuste statistic. Mai mult, datorită progresului rapid al tehnicilor

54
 Ghid ESC

endovasculare, este dificil de efectuat o analiză riguroasă a noilor metode endovasculare, în

studii clinice concepute adecvat. O altă problemă o reprezintă absenţa unor definiţii uniforme
pentru indicatorii finali ai studiilor, ceea ce face dificilă compararea directă a rezultatelor
diferitelor studii.278 Este important să se raporteze rezultatele incluzând elementele de
prognostic clinic, morfologic şi hemodinamic.
Selecţia strategiei de revascularizare cea mai potrivită trebuie efectuată pe baza
caracteristicilor fiecărui caz, în centre specializate, într-o colaborare strânsă cu un specialist în
tehnici endovasculare şi un chirurg vascular. Principalele aspecte care trebuie luate în
considerare sunt fezabilitatea tehnicii din punct de vedere anatomic (Tabel 6), co-
morbidităţile, disponibilitatea şi expertiza centrului, precum şi preferinţa pacientului.
În timp ce revascularizarea este obligatorie la pacienţii cu ICM (ischemie critică de
membru inferior), dovezile care susţin beneficiul superior pe termen lung al tratamentului
endovascular comparativ cu exerciţiul supervizat plus tratament medical optim, sunt
neconcludente la pacienţii cu claudicaţie uşoară spre moderată, în special. 279 Cu toate acestea,
progresele din domeniul tratamentului endovascular în BAMI au determinat mulţi doctori să
considere mult mai liberal indicaţiile pentru intervenţiile percutane. Revascularizarea
endovasculară este de asemenea indicată pacienţilor cu claudicaţie, care le limitează
activitatea fizică zilnică, atunci când caracteristicile clinice sugerează ameliorarea
simptomatică cu o probabilitate rezonabilă şi nu au răspuns favorabil la tratamentul
conservator anterior. În cazul leziunilor aorto-iliace, revascularizarea endovasculară poate fi
considerată fără necesitatea unui tratament iniţial conservator, de durată.
Dezavantajul major al intervenţiilor endovasculare – comparativ cu chirurgia- este rata mai
mică a patenţei vasului pe termen lung. Patenţa primară după angioplastie este cea mai mare
pentru leziunile din artera iliacă comună, iar rata ei scade distal, dar şi odată cu creşterea
lungimii leziunii tratate, în cazul leziunilor multiple şi difuze, cu run-off deficitar, la pacienţii
cu diabet sau cu insuficienţă renală. În prezent, nu există nici o metodă sigură – în afară de
implantarea unui stent – pentru a ameliora patenţa vasului postangioplastie, cel puţin pe
termen mediu. Utilizarea baloanelor acoperite cu substanţe active farmacologic pare
promiţătoare; cu toate acestea, datele actuale sunt limitate şi nu susţin folosirea lor, ca o
recomandare generală.

Tabel 6 Clasificarea leziunilor BAMI, conform TransAtlantic Inter-Society Consensus pentru

Managementul Bolii Arteriale Periferice (TASC II)
Leziunile aorto-iliace
Tipul Descrierea
leziunii
- Stenoză unilaterală sau bilaterală de AIC
Tipul A
- Stenoză unică, scurtă (≤ 3 cm), unilaterală sau bilaterală de AIE
- Stenoză scurtă (≤ 3 cm) la nivelul aortei infrarenale
- Ocluzia unilaterală de AIC
- Stenoză unică sau multiple, totalizând 3-10 cm, care implică AIE, dar care nu se
Tipul B
extinde la nivelul AFC
- Ocluzia unilaterală de AIE, care nu implică originile arterelor iliace interne sau a
AFC

55
 Ghid ESC

- Ocluziile bilaterale de AIC

- Stenoze bilaterale de AIE de 3-10 cm lungime, care nu se extind la nivelul AFC
- Stenoza unilaterală de AIE care se extinde la nivelul AFC
Tipul C - Ocluzia unilaterală de AIE care implică originile arterelor iliace interne şi/sau
AFC
- Ocluzia unilaterală de AIE, sever calcificată, cu sau fără implicarea originilor
arterelor iliace interne şi/sau AFC
- Ocluzia aorto-iliacă infra-renală
- Afectarea difuză ce implică aorta şi ambele artere iliace, care necesită tratament
- Stenozele multiple, difuze, care afectează unilateral AIC, AIE şi AFC
- Ocluziile unilaterale de AIC şi AIE
Tipul D
- Ocluziile bilaterale de AIE
- Stenozele de artere iliace la pacienţi cu AAA, cu indicaţie de tratament, dar care
nu se pretează la implantarea unui endograft sau când se asociază cu alte leziuni
care necesită tratament chirurgical clasic la nivelul aortei sau arterelor iliace
Leziunile femuro-popliteale
Tipul leziunii Descrierea

- Stenoza unică ≤ 10 cm lungime

Tipul A
- Ocluzie unică ≤ 5 cm lungime
- Leziuni multiple (stenoze sau ocluzii), fiecare ≤ 5 cm lungime
- Stenoza unică sau ocluzie ≤ 15 cm, care nu implică artera poplitee
- Leziuni unice sau multiple, în absenţa vaselor tibiale în continuitate, care
Tipul B
să amelioreze influxul pentru un bypass distal
- Ocluzie sever calcificată ≤ 5 cm lungime
- Stenoza unică de artera poplitee
- Stenoze multiple sau ocluzii, care totalizează > 15 cm, cu sau fără
calcificări severe
Tipul C
- Stenoze recurente sau ocluzii, care necesită tratament, după 2 intervenţii
endovasculare
- Ocluzie cronică totală de AFC sau AFS (> 20 cm, care implică artera
Tipul D poplitee)
- Ocluzie cronică totală de artera poplitee şi trifurcaţia vasculară proximală

AAA= anevrism de aortă abdominală; AFC= artera femurală comună; AIC= artera iliacă comună; AIE= artera
iliacă externă; AFS= artera femurală superficială. Prezentat cu permisiunea lui Norgren et al.6

În general, intervenţiile endovasculare nu sunt indicate ca şi tratament profilactic la

pacienţii asimptomatici. Pacienţii care vor efectua revascularizare endovasculară pentru
claudicaţie sau ICM vor fi incluşi într-un program de supraveghere clinică.
Principalele obiective ale stentării sunt: (1) îmbunătăţirea unui rezultat primar suboptimal –
stenoza reziduală, recoil extensiv al vasului, disecţia care limitează fluxul; şi (2) ameliorarea
patenţei vasului pe termen lung. Implantarea unui stent trebuie evitată în general, în zonele
anatomice care permit mişcările de îndoire (articulaţia şoldului sau genunchiului), cu toate că,
recent au fost dezvoltate stenturi speciale pentru astfel de situaţii. Stentarea trebuie evitată de
asemenea, la nivelul segmentelor arteriale, care pot constitui locuri de implantare a unui
potenţial bypass.

4.5.3.2.1 Segmentul aortoiliac

56
 Ghid ESC

Afectarea obstructivă aterosclerotică a aortei distale şi a arterelor iliace este tratată de

preferinţă, prin tehnici endovasculare, iar o strategie primară endovasculară poate fi
recomandată pentru leziunile tip A-C, conform clasificării TASC (TransAtlantic Inter-Society
Consensus). Rata mică a morbidităţii şi mortalităţii, ca şi rata > 90% a succesului procedural,
susţin o abordare endovasculară ca primă linie de tratament. În centrele cu experienţă,
leziunile tip D din clasificarea TASC sunt tratate de asemenea, percutan. Principala limită de
a recomanda strategia endovasculară ca primă linie de tratament, pentru aproape toate
leziunile aortoiliace, este absenţa unor date publicate din studii clinice randomizate.
Un singur studiu clinic randomizat a comparat strategia de stentare primară de rutină cu
cea de stentare în caz de necesitate, în cazul persistenţei unui gradient presional după
angioplastie şi nu a demonstrat nici un beneficiu al stentării primare, de rutină. 280 Pe baza unei
meta-analize mai vechi, stentarea poate fi recomandată ca terapie primară pentru stenozele şi
ocluziile de artere iliace comune şi de artere iliace externe.281 Rata patenţei după stentarea
arterelor iliace este comparabilă cu cea observată după revascularizarea chirurgicală.282
Alegerea între un stent autoexpandabil vs. un stent expandabil pe balon depinde în
principal, de preferinţa operatorului. Avantajele principale ale stenturilor expandabile pe
balon sunt rigiditatea radială mai mare şi poziţionarea lor mai exactă, care este importantă, în
mod deosebit, pentru leziunile la bifurcaţie. 283 La nivelul arterelor iliace externe, este preferată
în principal, strategia de stentare per primam utilizând stenturi auto-expandabile, datorită
riscului mai mic de disecţie şi de recoil elastic al vasului.
În cazul incertitudinii asupra semnificaţiei hemodinamice a unor leziuni iliace cu severitate
morfologică la limită, se vor determina gradienţii de presiune la nivelul leziunii, în repaus şi
după hiperemia indusă.284

Recomandări pentru revascularizarea pacienţilor cu leziuni aortoiliace

Recomandări Clasaa Nivelb
Atunci când revascularizarea este indicată, tratamentul endovascular se
recomandă ca strategie de primă linie, pentru toate leziunile aortoiliace tip A-C, I C
conform clasificării TASC
O abordare endovasculară primară poate fi considerată pentru tratamentul
leziunilor aortoiliace tip D (clasificarea TASC) la pacienţii cu comorbidităţi IIb C
severe, dacă este efectuată de către o echipă cu experienţă
Stentarea primară poate fi considerată mai degrabă decât stentarea în caz de
IIb C
necesitate în situaţia revascularizării leziunilor aortoiliace.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
TASC= TransAtlantic Inter-Society Consensus

4.5.3.2.2 Segmentul femuropopliteal

Una dintre problemele principale cu care se confruntă tratamentul endovascular la acest nivel
este prevalenţa mare a bolii difuze. În plus, diferite forţe mecanice acţionează la nivelul
57
 Ghid ESC

arterei femurale superficiale, astfel încât artera este deformată în multiple direcţii, repetitiv,
odată cu mişcările piciorului. Rata înaltă a succesului procedural, datorată progreselor tehnicii
şi experienţei mai mari a operatorului, combinată cu riscul scăzut al intervenţiei, fac din
terapia endovasculară alegerea preferată, inclusiv la pacienţii cu leziuni femuropopliteale
lungi şi complexe.
Rolul tratamentului endovascular pentru boala femuropopliteală s-a schimbat decisiv,
odată cu dezvoltarea stenturilor auto-expandabile pe bază de nitinol. Strategia anterioară de
tratament prevedea utilizarea opţională a stenturilor, numai în cazul eşecului iniţial al
angioplastiei sau în cazul recurenţei tardive. Cu toate acestea, pe baza rezultatelor studiilor
randomizate, existente în număr tot mai mare şi care au arătat ameliorarea patenţei vasului,
cel puţin pe termen mediu, stentarea primară cu stenturi de nitinol se recomandă în prezent, ca
tratament de primă intenţie pentru leziunile arterei femurale superficiale cu lungime
intermediară.285, 286 Rata restenozei la 1-2 ani după stentarea primară este cu 20- 30% mai mică
comparativ cu cea raportată după angioplastie.
Decizia de stentare a arterei femurale superficiale se bazează în principal, pe indicaţia
clinică de revascularizare şi pe lungimea şi complexitatea leziunii. În caz de ICM, stentarea
poate fi practicată mult mai liberal, cu scopul salvării extremităţii şi vindecării leziunilor
ulcerate.
În trecut, a existat o preocupare intensă cu privire la fractura de stent. Au fost identificaţi
câţiva factori de risc pentru fractura de stent: numărul şi lungimea stenturilor implantate,
stenturile suprapuse, gradul calcificării şi tehnica folosită. 287 Rezistenţa mai mare la fractură a
ultimei generaţii de stenturi, combinată cu producţia unor stenturi lungi de nitinol (până la 20
cm lungime) au lărgit spectrul terapiilor endovasculare, incluzând aici şi leziunile mai dificile
şi complexe.
Restenoza intra-stent este principalul dezavantaj al stentării. Până în prezent, nu există
dovezi despre un posibil impact al design-ului stentului asupra ratei de restenoză.
Angioplastia cu balon izolată pentru leziunile de restenoză are o rată foarte înaltă a eşecului.
Alte modalităţi de tratament au fost investigate, dar nu există nici un studiu clinic randomizat
pe pacienţi cu restenoză intra-stent, care să demonstreze superioritatea unei tehnici faţă de
alta. Stenturile active farmacologic, au fost investigate în câteva studii pentru leziunile din
artera femurală superficială şi până în prezent, nu s-a raportat nici un avantaj, comparativ cu
stenturile simple pe bază de nitinol. 288 Studiile anterioare, care au comparat baloanele
acoperite cu substanţe active farmacologic cu baloanele simple pentru angioplastie, în
intervenţiile pe arterele femuropopliteale, au arătat o ameliorare a ratei patenţei vasului pe
termen scurt.289
Stenturile acoperite (stent graft) par să fie o opţiune fiabilă pentru tratamentul leziunilor
complexe din artera femurală superficială, cu un prognostic comparabil cu cel al bypass-ului
chirurgical femuropopliteal deasupra genunchiului, cu material protetic.290
În pofida răspândirii ei largi, rezultatele cercetării din domeniul angioplastiei subintimale
sunt insuficiente. Nu există date comparative între rata patenţei după angioplastia
intraluminală versus angioplastia subintimală. Cu toate acestea, în multe intervenţii, un pasaj
subintimal neintenţionat nu poate fi evitat. În ceea ce priveşte aterectomia, sunt utilizate
dispozitive diferite, dar cu beneficii neclare pe termen lung. În prezent, există câteva indicaţii
58
 Ghid ESC

restrânse pentru aterectomie, cum sunt leziunile sever calcificate şi zonele non-stentate (ex.
artera femurală comună şi artera poplitee). Totuşi, există îngrijorarea legată de riscul de
embolizări distale în periferie, în timpul utilizării acestor dispozitive.

Recomandări pentru revascularizarea pacienţilor cu leziuni femuropopliteale

Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Atunci când revascularizarea este indicată, tratamentul endovascular se
recomandă ca strategie de primă linie, pentru toate leziunile I C -
femuropopliteale tip A-C, conform clasificării TASC.
Stentarea primară trebuie considerată pentru leziunile femuropopliteale 285, 286,
IIa A
tip B, din clasificarea TASC. 291
O abordare endovasculară primară poate fi considerată, de asemenea
pentru tratamentul leziunilor tip D (clasificarea TASC) la pacienţii cu
IIb C -
comorbidităţi severe, dacă este efectuată de către un intervenţionist
experimentat.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
TASC= TransAtlantic Inter-Society Consensus

4.5.3.2.3 Arterele infrapopliteale

Majoritatea pacienţilor cu ICM prezintă o afectare multisegmentară a arterelor infrapopliteale.
Prin urmare, salvarea extremităţii este prima indicaţie pentru tratamentul endovascular al
leziunilor infrapopliteale, în timp ce angioplastia la acest nivel nu este indicată de regulă, la
pacienţii cu claudicaţie intermitentă. Există tot mai multe dovezi care susţin recomandarea de
angioplastie la pacienţii cu ICM, în funcţie de rezultatul angiografiei diagnostice şi în
prezenţa unor comorbidităţi, importantă fiind obţinerea a cel puţin unui trunchi gambier
permeabil până în distalitate.292
Angioplastia primară rămâne standardul de tratament, deoarece asigură un prognostic
clinic acceptabil, cu un cost procedural scăzut. 293 Rata salvării extremităţii distale este net mai
mare decât rata patenţei angiografice a vasului, după o intervenţie reuşită pe arterele sub
nivelul genunchiului. Prin urmare, patenţa vasului pe termen lung nu este obligatorie la
pacienţii cu ICM, chiar şi în prezenţa unei ameliorări clinice persistente. Implantarea unui
stent la nivelul vaselor infrapopliteale este rezervată în general, pentru cazurile cu rezultat
suboptimal după angioplastia cu balon. Utilizarea stenturilor active farmacologic are un
impact favorabil pe rata restenozei294; stenturile active farmacologic pe bază de sirolimus,
expandabile pe balon sunt aprobate pentru această indicaţie, în Europa.

Recomandări pentru revascularizarea pacienţilor cu leziuni infrapopliteale

Recomandări Clasaa Nivelb
Atunci când revascularizarea arterelor din segmentul infrapopliteal este indicată,
IIa C
tratamentul endovascular trebuie considerat ca strategie de primă intenţie.
Angioplastia este tehnica preferată pentru revascularizarea leziunilor IIa C
infrapopliteale, iar stentarea trebuie considerată doar în cazul unui rezultat

59
 Ghid ESC

suboptimal după angioplastia percutană transluminală

a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.

4.5.3.3 Tratamentul chirurgical

Chirurgia vasculară oferă diferite tehnici de revascularizare pentru ischemia membrelor
inferioare. Bypass-ul chirurgical reprezintă cea mai comună abordare chirurgicală pentru
boala ocluzivă difuză şi presupune crearea de noi conducte, care urmează rute anatomice sau
extra-anatomice. În unele situaţii, intervenţia tip endarterectomie locală, cu sau fără petec
poate restaura perfuzia cu sânge. Se pot utiliza grafturi din diferite materiale. Grafturile din
venă autologă sau grafturile arteriale sunt cele mai bune opţiuni, dar nu sunt întotdeauna
disponibile sau aplicabile. În astfel de cazuri, vor fi considerate grafturile protetice.
Homografturile reprezintă a treia opţiune pentru substituţia vasculară, în special în cazul unor
complicaţii infecţioase.
Pacienţii cu necroze extensive sau cu leziuni gangrenoase infectate şi aceia care nu se pot
deplasa, pot fi trataţi cel mai bine prin amputaţii primare. Amputaţia rămâne ultima soluţie
chirurgicală pentru rezolvarea ischemiei ireversibile de membru, care va permite recuperarea
pacientului prin reabilitare şi protezare. Pentru un pacient muribund, opţiunile de tratament
cele mai bune pot fi analgezia adecvată şi măsurile suportive. Alte opţiuni chirurgicale
adjuvante pot fi considerate. Reconstrucţia pielii este utilă pentru a acoperi zone mari de
pierderi tisulare. Utilizarea simpatectomiei lombare este controversată şi nu este susţinută cu
dovezi clare.

4.5.3.3.1 Boala aortoiliacă

Pentru boala aortoiliacă difuză se recomandă, de regulă, un bypass aorto-biiliac sau bypass
bifemural. În unele cazuri, când abordul abdominal este periculos, poate fi considerat un
abord retroperitoneal modificat sau efectuarea unui bypass unilateral cu „cross-over” femuro-
femural. Alte tehnici alternative chirurgicale extra-anatomice sunt bypass-urile axilo-
(bi)femural sau toraco-(bi)femural. Strategia chirurgicală aleasă va depinde de localizarea
leziunii şi de posibilităţile tehnice. Comparativ cu bypass-ul aorto-femural, bypass-urile extra-
anatomice prezintă o rată mai scăzută a patenţei graftului şi un risc mai mare de complicaţii.
Rata patenţei bypass-ului aorto-bifemural la 10 ani variază între 80% şi 90%.295

4.5.3.3.2 Boala infrainghinală

Atunci când boala infrainghinală este cauza claudicaţiei, oportunitatea unei intervenţii de
revascularizare este mult mai dezbătută decât pentru boala aortoiliacă şi va depinde de
severitatea simptomelor, de calitatea arterei femurale profunde şi a colateralelor ei şi de
statusul hemodinamic local. În schimb, în cazul unei ICM, orice arteră proximală patentă,
incluzând artera iliacă, artera femurală comună sau artera femurală superficială, artera
femurală profundă şi artera poplitee, poate servi ca vas de origine pentru influxul de sânge, în
cazul unei reconstrucţii arteriale distale. Grafturile venoase autogene (in situ sau grafturile
venoase inversate sau utilizând vena safenă contralaterală) asigură cea mai bună patenţă. 296
Grafturile protetice pot fi folosite atunci când cele venoase autogene nu sunt fezabile.
Rezultate discordante sunt raportate cu privire la utilitatea manşetelor venoase pentru
ameliorarea patenţei grafturilor.297, 298 O meta-analiză recentă299, care a inclus datele din 7
60
 Ghid ESC

studii clinice contemporane (1521 pacienţi) şi a comparat rezultatele bypass-urilor

femuropopliteale din Dacron cu cele din politetrafluoroetilen, a arătat rezultate similare pentru
rata cumulată a patenţei primare a grafturilor, atât la 3 ani (60.2% vs. 53.8%), cât şi la 5 ani
(49.2% vs. 38.4%). Analizând rezultatele globale ale celor 3 studii cu bypass exclusiv
femuropopliteal deasupra genunchiului, s-a observat un risc mai mic pentru ocluzia primară
pentru grafturile din Dacron (HR 0.71 vs. politetrafluoroetilen, p=0.003), dar sunt aşteptate
rezultatele pe termen lung. Datele ponderate centralizate, raportate pentru rata patenţei
primare la 1 an, la 3 ani sau 5 ani pentru bypass-urile femuro-distale (tibial sau pedal) sunt de
85%, 80%, respectiv de 70% pentru grafturile venoase, comparativ cu 70%, 35% şi respectiv,
25% pentru grafturile protetice.6 Într-un studiu cu bypass deasupra genunchiului, ratele
patenţelor primare şi secundare la 4 ani au fost semnificativ mai bune pentru grafturile
venoase cu safenă (73% şi respectiv, 90%) comparativ cu cele raportate pentru grafturile din
politetrafluoroetilen (47% şi 47%, cu p< 0.05 pentru ambele valori) şi din Dacron (54% şi
60%, cu p< 0.01 pentru ambele rate). Două studii clinice, care au comparat grafturile din
venă safenă in situ cu cele reversate, folosite pentru bypass-ul pe artera poplitee, deasupra şi
sub nivelul genunchiului, nu au arătat diferenţe între ratele patenţelor primare şi secundare, şi
nici între curbele de supravieţuire fără amputaţie. Trei studii care au comparat grafturile din
politetrafluoroetilen cu cele din venă ombilicală de la om, au arătat o rată semnificativ mai
mare a patenţei secundare pentru cele venoase.300 Compararea grafturilor din
politetrafluoroetilen, cu sau fără manşete venoase utilizate pentru bypass-urile de deasupra
genunchiului, nu au evidenţiat diferenţe semnificative. Totuşi, patenţa primară la 2 ani, a
grafturilor din politetrafluoroetilen pentru bypass-ul sub nivelul genunchiului, a fost mai mare
pentru cele cu manşete venoase.296, 301
Numai un studiu randomizat a comparat angioplastia cu bypass-ul infrainghinal. În studiul
Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg - BASIL (Bypass versus
Angioplastie pentru Ischemia Severă a Piciorului), 452 pacienţi cu ischemie severă de
membru inferior, datorată bolii arteriale infrainghinale, au fost randomizaţi la tratament prin
angioplastie sau bypass infrainghinal. Indicatorul primar al rezultatelor studiului a fost rata
supravieţuirii fără amputaţia membrului. Indicatorii secundari ai studiului au fost rata
mortalităţii de orice cauză, rata morbidităţii şi a reintervenţiilor, calitatea vieţii şi costurile de
spitalizare.302 Rata mortalităţii la 30 zile a fost similară în ambele grupuri (5% pentru chirurgie
şi 3% pentru angioplastie). Totuşi, tratamentul chirurgical s-a asociat cu o rată mai mare a
morbidităţii (57% vs. 41%), datorată în principal infarctului miocardic şi infecţiei plăgilor.
Mai mult, costurile intervenţiei chirurgicale au fost mult mai mari pentru primul an, datorită
duratei mai mari de spitalizare. Ratele supravieţuirii fără amputaţie la 6 luni au fost similare în
ambele grupuri. Pacienţii trataţi prin angioplastie au avut o rată mai mare a eşecului
procedural (20% vs. 3% la 1 an), ceea ce a condus la o rată mai mare a reintervenţiilor (27%
vs. 17%). Aceste rezultate sugerează că revascularizarea chirurgicală este superioară
angioplastiei, la pacienţii cu vene de calitate bună, pretabile pentru realizarea unui bypass. Au
fost publicate recent date adiţionale, cu rezultatele pe termen lung (> 3 ani) 211, 303: în
ansamblu, nu există diferenţe semnificative între cele 2 strategii terapeutice, în privinţa ratei
supravieţuirii fără amputaţie şi respectiv, ratei supravieţuirii globale. Cu toate acestea, s-a mai
arătat că, strategia primară chirurgicală s-a asociat cu o rată semnificativ mai mare a
supravieţuirii globale pe termen lung şi cu o rată ceva mai bună a supravieţuirii fără
necesitatea unei amputaţii, la pacienţii care au supravieţuit cel puţin 2 ani după randomizare.
Un studiu mic randomizat, care a comparat stentarea cu bypass-ul protetic femuro-arterial
deasupra genunchiului nu a arătat diferenţe între ratele patenţelor primare şi secundare la 12
luni de urmărire.290 Studii suplimentare sunt necesare pentru compararea revascularizării prin
stentarea infrainghinală cu cea chirurgicală.
61
 Ghid ESC

O altă metodă de reconstrucţie chirurgicală infrainghinală este profundoplastia, care

constă în corecţia unei stenoze de la originea arterei femurale profunde. Poate fi considerată
ca o procedură menită să asigure influxul de sânge, în locul unui bypass distal, atunci când
există un flux proximal excelent, cu stenoză > 50% la nivelul 1/3 proximale a arterei femurale
profunde şi în prezenţa unui flux excelent prin colaterale către vasele tibiale.
Amputaţia secundară trebuie efectuată în cazul eşecului tratamentului de revascularizare şi
când reintervenţia nu mai este posibilă sau când extremitatea continuă să de degradeze,
datorită infecţiilor sau necrozelor, în pofida existenţei unui graft patent. Scopurile amputaţiei
secundare sunt: ameliorarea durerii ischemice, îndepărtarea completă a ţesutului patologic,
necrotic sau infectat şi respectiv, construirea unui bont care va servi ca bază de inserţie pentru
o proteză ortopedică, necesară pentru deplasare.

Recomandări pentru revascularizarea chirurgicală la pacienţii cu BAMI

Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Atunci când este considerat tratamentul chirurgical pentru
revascularizarea leziunilor infrailiace, bypass-ul cu graft din vena safenă I A 296, 304
autologă este prima alegere.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
BAMI= boala arterială a membrelor inferioare

4.5.3.3.3 Supravegherea pacienţilor pe termen lung

Supravegherea clinică pe termen lung a pacienţilor, care include evaluarea clinică şi
determinarea tensiunii la nivelul gleznelor, trebuie efectuată după orice procedură de
revascularizare. Cu toate că nu există un consens în privinţa protocolului de supraveghere a
pacienţilor, evaluarea periodică a membrelor revascularizate, poate permite o intervenţie
profilactică promptă (ex. repararea unui bypass arterial cu risc înalt de ocluzie, stabilit pe baza
criteriilor DUS), ameliorând astfel patenţa lui pe termen lung.305 Cu toate acestea, într-un
studiu multicentric randomizat, care a inclus 594 pacienţi cu grafturi venoase, programul de
monitorizare sistematică prin DUS nu s-a dovedit benefic, în privinţa ameliorării patenţei
grafturilor şi salvării membrului şi a fost mai puţin cost-eficientă comparativ cu
supravegherea clinică a pacienţilor.306 DUS ar putea fi utilă pentru selectarea grafturilor
protetice cu risc înalt, care ar putea necesita un tratament anticoagulant pe termen lung, pentru
reducerea riscului de tromboză de graft307, dar aceste date se bazează pe rezultatele unor serii
de observaţie şi necesită confirmare în studii clinice.

4.5.3.3.4 Tratamentul antiplachetar şi anticoagulant după revascularizare

În afară de beneficiile potenţiale ale tratamentului antiplachetar la pacienţii cu BAMI de a
reduce riscul de evenimentele cardiovasculare fatale şi non-fatale, aceste medicamente sunt
indicate de asemenea, după revascularizare, cu scopul de a îmbunătăţi patenţa vaselor. Într-o
meta-analiză pe 16 studii, efectul terapiei antiplachetare administrată post-operator a fost
evaluat la pacienţii care au fost revascularizaţi prin bypass infrainghinal. 308 Tratamentul
antiplachetar cu aspirină sau cu o combinaţie de aspirină şi dipiridamol a avut un efect global
pozitiv pe rata patenţei primare la 12 luni după procedură (OR 0.59, 95% CI 0.45 – 0.79).
62
 Ghid ESC

Analiza pe subgrupuri a indicat că pacienţii care au primit un graft protetic au beneficiat mai
mult de pe urma administrării tratamentului cu agenţi antiplachetari, decât pacienţii
revascularizaţi cu grafturi venoase.308 Studiul Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin
BOA309 (Anticoagulante orale sau Aspirina post Bypass), un studiu multicentric, prospectiv a
randomizat 2690 pacienţi cu bypass la nivelul extremităţilor inferioare în 2 grupuri: un grup
tratat cu anticoagulante orale (cu INR ţintă în intervalul 3.0 – 4.5) vs. tratament antiplachetar
(aspirină 80 mg/zi). Ratele globale pentru patenţa grafturilor nu au diferit între grupuri, dar
rezultatele unui subgrup de pacienţi cu grafturi venoase arată că patenţa lor a fost superioară
sub tratament anticoagulant comparativ cu aspirina. În schimb, aspirina a îmbunătăţit patenţa
grafturilor protetice comparativ cu tratamentul anticoagulant. Trebuie notat, că riscul de
sângerari majore a fost de 2 ori mai mare în grupul tratat cu anticoagulante. Într-un alt
studiu,310 cei 665 pacienţi revascularizaţi prin bypass femuropopliteal au fost randomizaţi la
tratament cu aspirină (325 mg/zi) plus warfarină (cu INR ţintă 1.4 – 2.8) vs. aspirina singură
(325 mg/zi). Acest studiu nu a reuşit să demonstreze o ameliorare a patenţei grafturilor sub
dubla terapie. Totuşi, rezultatele au favorizat terapia combinată la pacienţii cu bypass-uri cu
grafturi protetice. Riscul hemoragic s-a dublat sub tratament combinat, warfarină cu aspirină.
Într-un alt studiu randomizat,311 tratamentul combinat warfarină (cu INR ţintă 2.0 – 3.0) plus
aspirină (325 mg/zi) a fost comparat cu aspirina singură (325 mg/zi) pe un lot de 56 pacienţi
cu grafturi venoase cu criterii de risc înalt (grafturi cu run-off arterial deficitar, conducte
venoase suboptimale şi intervenţii repetate). După 3 ani de urmărire, s-a observat că rata
patenţei grafturilor şi rata salvării extremităţilor au fost semnificativ mai mari în grupul tratat
cu tratamentul combinat aspirină plus warfarină, dar cu costul unui risc hemoragic mai mare.
Mai recent, studiul The Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for
Peripheral ARterial disease - CASPAR (Clopidogrel şi Acid Acetilsalicilic după Bypass-ul
Chirurgical pentru Boala Arterială Periferică), un studiu randomizat, dublu-orb, a analizat
eficacitatea tratamentului combinat aspirină plus clopidogrel vs. aspirină singură în privinţa
ameliorării patenţei primare a grafturilor, salvarea membrului operat şi creşterea supravieţuirii
pacienţilor cu bypass realizat sub nivelul genunchiului.312 Dintre cei 851 pacienţi înrolaţi în
studiu, aproape 70% aveau graft venos şi 30% graft protetic. După o perioadă medie de
urmărire de 1 an, nu s-au găsit diferenţe globale semnificative între grupuri, în privinţa
indicatorului principal combinat al studiului. Analiza pe subgrupuri, a arătat rezultate mai
favorabile sub tratamentul combinat, aspirină plus clopidogrel, la pacienţii cu grafturi
protetice. Numărul minim necesar de pacienţi trataţi cu terapia antiplachetară dublă pentru a
salva un membru, după o operaţie de bypass realizat sub nivelul genunchiului, a fost dramatic
de mic, estimat la 10.2 pacienţi.
Rolul tratamentului anticoagulant după angioplastia percutană transluminală cu balon şi
stentare, la nivelul arterelor infrainghinale, a fost evaluat în 3 studii clinice prospective,
randomizate.313 Nici unul dintre aceste studii nu a arătat o ameliorare semnificativă a ratei
patenţei arteriale sub tratament anticoagulant, dar în schimb a crescut rata complicaţiilor
hemoragice.313 Până în prezent, tratamentul anticoagulant nu poate fi recomandat de rutină
după procedurile de angioplastie sau stentare la nivelul arterelor membrelor inferioare.

Recomandări pentru tratamentul antiplachetar şi anticoagulant după revascularizare

Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Terapia antiplachetară cu aspirină este recomandată la toţi pacienţii cu
intervenţii de angioplastie pentru BAMI, cu scopul de a reduce riscul de I C
evenimente sistemice vasculare

63
 Ghid ESC

Terapia dublă antiplachetară, cu aspirină şi o tienopiridină, pentru cel

puţin 1 lună este recomandată după angioplastia infrainghinală cu stent I C
metalic simplu
Tratamentul antiplachetar cu aspirină sau o combinaţie de aspirină şi
I A 308
dipiridamol se recomandă după bypass-ul chirurgical infrainghinal
Tratamentul antitrombotic cu antagonişti de vitamină K poate fi
IIb B 309
considerat după bypass-ul infrainghinal cu venă autologă
Terapia antiplachetară dublă cu aspirină şi clopidogrel poate fi
considerată în cazul bypass-urilor cu grafturi protetice, sub nivelul IIb B 312
genunchiului
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
BAMI= boala arterelor membrelor inferioare

4.5.3.4 Terapia cu celule stem şi terapia genică pentru revascularizare

Dezvoltarea noilor terapii menite să stimuleze neovascularizaţia, cunoscute sub numele de
angiogeneză terapeutică, se bazează pe utilizarea factorilor angiogenici sau a celulelor stem,
care au rolul de a promova revascularizaţia şi remodelarea vaselor colaterale, având ca scop
ameliorarea simptomelor şi prevenirea amputaţiei.
În timp ce unele studii au raportat ameliorarea simptomelor datorate ischemiei membrului,
ameliorarea funcţională şi prevenirea amputaţiei, 314-317 alte studii nu au reuşit să confirme
această promisiune precoce, privind eficienţa metodei.318-320
Măduva osoasă şi sângele periferic sunt surse importante de celule stem şi de celule
progenitoare pentru transplantul de celule autologe la om. Măduva osoasă este în prezent cea
mai utilizată sursă de celule în studiile clinice, folosite pentru repararea ţesuturilor, deoarece
este uşor de obţinut şi nu necesită etape complexe de purificare. Un alt avantaj este acela că ea
conţine o mare varietate de celule stem şi celule progenitoare, posibil superioare faţă de alte
surse, pentru un anumit tip de celule progenitoare. Datorită numeroaselor tipuri diferite de
celule, care pot fi folosite pentru terapia cu celule stem, nu este încă clar care dintre ele este
cea mai promiţătoare.321 Într-o meta-analiză recentă pe 37 studii clinice, terapia cu celule
autologe s-a dovedit eficientă şi a ameliorat indicii surogat pentru ischemie, simptomele şi
indicatorii importanţi ai studiului (vindecarea ulcerului arterial şi prevenirea amputaţiei).
Pacienţii cu tromboangeită obliterantă au manifestat un beneficiu mai mare de pe urma acestei
terapii decât cei cu BAMI de cauză aterosclerotică. Studiul TAMARIS este cel mai mare
studiu randomizat, placebo-controlat, cu terapia genică în ICM şi a inclus > 520 pacienţi din
30 de ţări, diagnosticaţi cu ICM şi având leziuni tegumentare, dar fără criterii de fezabilitate
pentru revascularizarea standard. Acest studiu nu a evidenţiat diferenţe semnificative statistic
între cele 2 grupuri în privinţa indicatorului primar de eficienţă, care a fost compus din rata
decesului sau rata primei amputări majore la nivelul membrului tratat, indiferent care a
survenit prima (37.0% vs. 33.2%, p = 0.48).332 În prezent, terapia angiogenică, cu gene sau cu
celule stem este încă în curs de investigare şi prin urmare, este prea devreme pentru a formula
recomandări ferme.

64
 Ghid ESC

4.5.4 Managementul claudicaţiei intermitente

Managementul claudicaţiei intermitente include controlul optim al factorilor de risc şi are ca
scop îmbunătăţirea prognosticului vital (a se vedea Secţiunea 3.4) şi simptomelor. Opţiunile
terapeutice pentru ameliorarea simptomelor sunt non-invazive (în principal, terapia prin
exerciţiu fizic şi terapia farmacologică) sau invazive (revascularizarea). Un algoritm pentru
managementul claudicaţiei intermitente este propus în Figura 3. Odată cu utilizarea tot mai
frecventă a terapiei endovasculare pentru ameliorarea distanţei de mers, a apărut necesitatea
teoretică de a o compara cu terapia prin exerciţiu fizic supravegheat. Astfel, într-un studiu pe
51 pacienţi cu claudicaţie intermitentă, nu s-au observat diferenţe semnificative în privinţa
ameliorării distanţei de mers sau a calităţii vieţii, după 2 ani de urmărire de la tratament. 323
Mai recent, un studiu randomizat, controlat, cu 151 pacienţi cu claudicaţie intermitentă, a
confirmat absenţa diferenţelor dintre cele 2 strategii terapeutice, în privinta ameliorarii
calităţii vietii, după 12 luni de la tratament. Cu toate acestea, studiul a arătat costuri mai mari
în grupul de pacienţi trataţi endovascular.279 Beneficiul adjuvant al tratamentului endovascular
în plus de antrenamentul fizic supravegheat asociat cu terapia medicală optimă a fost evaluat
la pacienţii cu claudicaţie intermitentă formă uşoară spre moderată. 324 Deşi nu s-au raportat
diferenţe în privinţa calităţii vieţii în acest studiu, s-a observat ameliorarea distanţei de mers în
grupul tratat prin angioplastie cu 38% versus grupul control în cazul leziunilor
femuropopliteale şi cu 78% în cazul leziunilor aortoiliace, după 24 luni de urmărire. Studiul
Claudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization - CLEVER (Claudicaţie:
Exerciţiu versus Revascularizare Endoluminală), aflat în desfăşurare, va furniza date
importante referitoare la perspectiva acestor opţiuni terapeutice pentru managementul
pacienţilor cu claudicaţie intermitentă.325

Figura 3 Algoritm pentru managementul claudicaţiei intermitente. CV= cardiovascular

65
 Ghid ESC

4.5.4.1 Tratamentul medical

Principalul obiectiv al tratamentului medical, la pacienţii cu claudicaţie intermitentă, este de a
reduce riscul morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare. Acest risc este prezent la toţi
pacienţii cu BAMI, inclusiv la cei cu simptome uşoare, atipice sau chiar absente. 2, 326 În
consecinţă, managementul şi controlul factorilor de risc sunt necesare la orice pacient cu
BAMI, ca măsuri de prevenţie secundară. Dintre acestea, renunţarea la fumat asigură cea mai
evidentă ameliorare a distanţei de mers, atunci când este combinată cu antrenamentul fizic
regulat, în special când leziunile sunt localizate sub nivelul arterelor femurale.
Simptomele pot fi ameliorate de antrenamentul fizic (de preferat, supravegheat) şi de
terapia farmacologică. Testarea la mers pe covorul rulant trebuie efectuată periodic pentru a
evalua obiectiv evoluţia pacientului. Pacienţii vor fi sfătuiţi să ţină un jurnal, pentru a-şi putea
urmări antrenamentul personal acasă şi pentru a putea aprecia evoluţia simptomelor şi
ameliorarea distanţei de mers. Jurnalul poate ajuta pacientul să adere la sfatul medicului. În
situaţia prezenţei claudicaţiei tipice, poate fi iniţiat tratamentul medicamentos, cu scopul
ameliorării distanţei de mers.
În cazul multor pacienţi cu simptome uşoare spre moderate, aceste prime etape îi vor
conduce la o ameliorare semnificativă a claudicaţiei şi a calităţii vieţii. În această situaţie,
antrenamentul fizic (şi eventual, tratamentul medicamentos) trebuie să fie continuate, iar
pacienţii vor fi evaluaţi la intervale regulate. IGB trebuie măsurat periodic, deşi o ameliorare
funcţională substanţială poate să nu se asocieze cu variaţii semnificative ale IGB. Profilul
factorilor de risc ai pacientului trebuie revizuit regulat, iar tratamentul trebuie adaptat
corespunzător.

4.5.4.2 Tratamentul intervenţional

În cazurile severe cu claudicaţie majoră, tratamentul medical asociat cu antrenamentul fizic
supravegheat sunt deseori insuficiente pentru a ameliora simptomele. În această situaţie, se
impune evaluarea imagistică, cu scopul de a stabili exact localizarea şi caracteristicile
leziunilor. Aceasta va servi pentru a decide dacă tratamentul intervenţional este indicat şi/sau
posibil.
Dovezile, care susţin un beneficiu superior pe termen lung al revascularizării comparativ cu
antrenamentul fizic supravegheat asociat cu tratamentul medical optim, sunt neconcludente, în
special la pacienţii cu claudicaţie formă uşoară spre moderată.324 Cu toate acestea,
expansiunea tratamentului endovascular din ultima perioadă, determină mulţi medici să
considere mult mai liberale indicaţiile pentru intervenţiile percutane. Indicaţiile
revascularizării endovasculare depind de asemenea, de nivelul de dizabilitate zilnică a
pacientului, datorită claudicaţiei, atunci când caracteristicile clinice şi imagistice sugerează cu
o probabilitate rezonabilă ameliorarea simptomatică după intervenţie şi există un răspuns
insuficient la terapia fizică sau farmacologică. Datorită probabilităţii reduse de ameliorare
simptomatică prin antrenament fizic în cazul leziunilor aortoiliace, revascularizarea trebuie
considerată, fără a mai necesita un tratament iniţial conservator. Tratamentul chirurgical este
limitat cazurilor cu leziuni extensive, fără soluţie endovasculară. Managementul pacienţilor cu
claudicaţie intermitentă este sumarizat în Figura 3.

Recomandări pentru pacienţii cu claudicaţie intermitentă

66
 Ghid ESC

Recomandări Clasaa Nivelb Ref c

Terapia prin exerciţiu fizic supravegheat este indicată I A 255
Terapia prin exerciţiu fizic nesupravegheat este indicată când -
I C
supravegherea nu este fezabilă sau disponibilă
Tratamentul medical poate fi considerat la pacienţii cu claudicaţie 260-265,
IIb A
intermitentă şi cu simptome care le afectează activitatea zilnică. 269
Revascularizarea va fi considerată la pacienţii cu claudicaţie -
IIa C
intermitentă şi cu răspuns suboptimal la tratamentul conservator.
Revascularizarea (endovasculară sau chirurgicală) va fi considerată -
ca primă opţiune de tratament la pacienţii cu claudicaţie
intermitentă severă şi cu limitarea drastică a activităţii fizice IIa C
zilnice, cu leziunile responsabile localizate la nivelul aortei sau
arterelor iliace, împreună cu controlul optim al factorilor de risc
Terapia cu celule stem/genică nu este indicată III C -
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.

4.5.5 Ischemia critică de membru inferior (ICM)

4.5.5.1 Definiţie şi prezentare clinică
ICM este cea mai severă formă de manifestare a BAMI, definită ca prezenţa durerii ischemice
în repaus şi a leziunilor ischemice sau gangrenei, care sunt atribuite pe criterii obiective, bolii
arteriale ocluzive. Această afecţiune presupune o suferinţă cronică, care trebuie deosebită de
ischemia acuta de membru inferior (IAM) (a se vedea Secţiunea 4.5.6). O tensiune arterială
măsurată la nivelul gleznei <50 mmHG este recomandată, de regulă, ca şi criteriu de
diagnostic, deoarece se întâlneşte la majoritatea pacienţilor cu durere de repaus sau cu leziuni
ischemice, care nu se ameliorează spontan, fără intervenţia de revascularizare. Deoarece
procesul de vindecare al leziunilor necesită o perfuzie suplimentară, peste nivelul necesar
menţinerii unui tegument intact, tensiunea arterială necesară procesului de vindecare,
măsurată la nivelul gleznei şi degetelor, trebuie să fie mai mare decât cea măsurată în cazul
membrului cu durere ischemică de repaus. La pacienţii cu leziuni ischemice sau gangrenă,
ICM este sugerată de o tensiune la nivelul gleznei <70 mmHg. O tensiune <30 mmHg la
nivelul halucelui va înlocui criteriul tensiunii determinată la nivelul gleznei, la pacienţii cu
mediocalcinoză arterială.6 Investigarea microcirculaţiei la nivelul membrului ischemic (ex.
prin determinarea presiunii de oxigen transcutanată) este utilă de asemenea în unele cazuri, nu
doar în scop diagnostic şi prognostic, dar poate fi utilă şi pentru determinarea nivelului de
amputaţie (Tabel 7).
Rata amputaţiei primare variază între 5% şi 20%, în special la pacienţii neeligibili pentru
revascularizare, care au deficite neurologice importante sau care nu se pot deplasa. 6, 327 ICM
este de asemenea, un marker pentru afectarea aterosclerotică severă şi difuză şi se asociază cu
un risc de 3 ori mai mare de infarct miocardic, AVC şi deces de cauză vasculară, comparativ
cu pacienţii cu claudicaţie intermitentă.6

67
 Ghid ESC

Tabel 7 Prezentarea unui pacient cu ICM

Evaluarea Caracteristici Prezentarea Comentarii
definitorie
pentru ICM
Anamneza Durata simptomelor > 2 săptămâni Necesită analgezice tip morfină pentru a
şi semnelor clinice le controla
de ICM
Simptomele Durerea de repaus Deget, antepicior În special, la ridicarea extremităţii (ex. în
timpul somnului, noaptea). Durerea în
gambă/crampele nu reprezintă manifestari
clinice pentru ICM
Leziunile ischemice Periunghiale,
degete, călcâi,
excrescenţele
osoase
Complicaţile Complicaţii secundare: inflamaţie şi
infecţioase infecţie
Probe-to-bone test Testul pozitiv identifică osteomielita cu o
înaltă sensibilitate şi specificitate
Parametrii Tensiunea absolută < 50 mmHg sau Plus durerea de repaus
hemodinamici la nivelul glzenei <70 mmHG Plus leziuni ischemice
Tensiunea absolută <30 mmHg Se va măsura atunci când există
la nivelul halucelui mediocalcinoză (artere necompresibile
sau o tensiune la nivelul gleznei fals
ridicată, cu IGB > 1.40)
Presiunea parţială <30 mmHg Ajută la estimarea procesului de
transcutanată a vindecare, are variabilitate considerabilă
oxigenului

4.5.5.2 Opţiunile terapeutice

Managementul complet al ICM presupune o îngrijire multidisciplinară a pacientului, care are
ca scop controlul factorilor de risc ai aterosclerozei, asigurarea revascularizării membrului, pe
cât este posibil, optimizarea vindecării leziunilor, adaptarea încălţămintei, tratarea infecţiei şi
iniţierea terapiei de reabilitare (Figura 4).
Piatra de temelie a managementului ICM este reconstrucţia arterială şi salvarea
membrului.328 Revascularizarea trebuie încercată fără întârziere la toţi pacienţii cu ICM,
atunci când este posibilă tehnic. Screening-ul sau evaluarea afectării coronariene sau
cerebrovasculare nu trebuie să întârzie managementul pacienţilor cu ICM, când starea lor
clinică este stabilă. Terapia medicală iniţială, care va include cel puţin un agent antiplachetar
şi statină, trebuie iniţiată.329, 330.
Toţi pacienţii cu ICM trebuie evaluaţi de un specialist în patologia vasculară, cât mai
precoce în evoluţia bolii, cu scopul de a planifica revascularizarea. Cea mai importantă
modificare în tratamentul ICM este reprezentată de tendinţa progresivă de a alege o procedură
endovasculară, ca primă opţiune pentru revascularizare, inclusiv pentru arterele tibiale, care
este mai puţin invazivă, în locul bypass-ului chirurgical, care rămâne o opţiune de rezervă,
necesară atunci când tratamentul endovascular eşuează.6 Principalele avantaje ale
68
 Ghid ESC

revascularizării endovasculare sunt: rata mică a complicaţiilor, cuprinsă între 0.5% şi 4.0%,
rata înaltă a succesului procedural (chiar şi pentru ocluziile lungi) care se aproprie de 90% şi
un prognostic clinic acceptabil pe termen scurt. Studiul BASIL a demonstrat că rata
supravieţuirii pacientilor fără necesitatea unei amputaţii de membru este similară pentru
tratamentul chirurgical şi pentru angioplastia cu balon, până la cel puţin 2 ani după
procedură.302, 331 Abordarea endovasculară, incluzând utilizarea largă a stenturilor, pentru
leziunile situate deasupra genunchiului este justificată atât timp, cât rata complicaţiilor
rămâne scăzută şi nu este afectată zona care s-ar putea preta ca posibil loc de pornire pentru o
anastomoză distală, în cazul unui potenţial bypass secundar. La pacienţii cu gangrenă
extensivă a piciorului sau sepsis, o procedură chirurgicală deschisă ar putea furniza mai rapid
fluxul sanguin necesar pentru salvarea membrului; totuşi, trebuie să se ia în considerare, rata
mai mare a morbidităţii şi riscul de infecţie a graftului în cazul unei astfel de intervenţii. 332
Bypass-urile cu grafturi venoase foarte distale până la nivelul arterelor pedale sunt fezabile şi
se caracterizează printr-o rată excelentă a patenţei lor, de 88% la 4 ani.333, 334
Există mari discrepanţe între rezultatele raportate după reconstrucţia arterială, 335 în
principal datorită includerii necorespunzătoare a pacienţilor cu leziuni arteriale non-critice la
membrele inferioare, în studiile concepute pentru pacienţi cu ICM. Este important de
menţionat, că există un grup de pacienţi cu risc mai scăzut, care include pacienţii cu durere de
tip ischemic de repaus şi un grup cu risc mai înalt, care include pacienţii cu ischemie evidentă
a membrului inferior şi cu pierderi tisulare majore. S-a aratat că, sub tratament conservator,
73% dintre pacienţii cu risc scăzut, au suferit amputaţia membrului sau au decedat, în timp ce
95% din pacienţii cu risc înalt, au suferit amputaţia membrului până la 1 an. Spre deosebire de
aceştia, numai 25% dintre pacienţii cu risc înalt, care au fost supuşi unei intervenţii de
reconstrucţie, au necesitat o amputaţie majoră a membrului. 336 Indicatorul primar de
eficacitate a tratamentului de reconstrucţie vasculară este patenţa grafturilor şi respectiv,
salvarea membrului, în timp ce beneficiul principal al pacientului este reprezentat de păstrarea
capacităţii de deplasare şi independenţa. În pofida unor rate acceptabile pentru patenţă şi
respectiv, pentru salvarea membrului afectat, reintervenţiile în primele 3 luni şi reinternările
în primele 6 luni survin la peste jumătate dintre pacienţi. Predictorii independenţi pentru
eşecul intervenţiei includ alterarea capacităţii de deplasare în momentul prezentării (HR 6.44),
prezenţa bolii arteriale cu localizare infrainghinală (HR 3.93), coexistenţa bolii renale în
stadiul terminal (HR 2.48) şi prezenţa gangrenei (OR 2.40).337
Pentru pacienţii cu ICM neeligibili pentru revascularizare, singurul tratament disponibil,
cu ceva rezultate pozitive în studiile randomizate, este reprezentat de prostanoizi. 338, 339 Totuşi,
datorită unor rezultate divergente în unele studii, nu există dovezi concludente asupra
eficacităţii lor.340 Rezultatele care susţin siguranţa şi eficienţa variatelor forme de angiogeneză
terapeutică (genică sau cu celule stem) sunt promiţătoare, dar sunt necesare date mai
convingătoare din studii clinice randomizate. Beneficiile stimulării măduvei spinării sunt încă
în dezbatere, dar un studiu de recenzie din baza Cochrane, publicat în 2005, sugerează o
oarecare eficacitate.341
Managementul pacienţilor cu ICM este sumarizat în Figura 4.

69
 Ghid ESC

70
 Ghid ESC

Figura 4 Managementul ischemiei critice de membru inferior. BCV= boli cardiovasculare.

71
 Ghid ESC

Recomandări pentru managementul ischemiei critice de membru inferior

Recomandări Clasaa Nivelb Ref c
Revascularizarea este indicată pentru salvarea membrului, oricând 302, 331,
I A
este fezabilă tehnic. 336
Terapia endovasculară poate fi considerată ca primă opţiune de 302, 331
IIb B
tratament, dacă este fezabilă tehnic.
Dacă revascularizarea nu se poate realiza, tratamentul cu 338, 339
IIb B
prostanoizi poate fi considerat.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.

4.5.6 Ischemia acută de membru inferior (IAM)

IAM este datorată opririi bruşte a perfuziei arteriale la nivelul unei extremităţi. Cauze
trombotice sau embolice pot fi implicate. Cauzele potenţiale pentru IAM sunt: progresia bolii
arteriale, embolismul cu sursă cardiacă, disecţia de aortă sau embolizările de la nivelul
peretelui aortei, tromboza graftului, tromboza unui anevrism popliteal, sindromul de
compresie arterială locală sau prin chist, traumatismul local, flegmatia cerulea, ergotismul
(otrăvirea prin consumul de secară contaminată cu ciuperca ergot), statusul de
hipercoagulabilitate şi complicaţiile iatrogene asociate cu cateterismul cardiac, procedurile
endovasculare, utilizarea balonului de contrapulsaţie intra-aortică, circulaţia extra-corporeală
asistată, precum şi utilizarea dispozitivelor de închidere arterială. Viabilitatea membrului este
în pericol în aceste situaţii, în majoritatea cazurilor. Sunt necesare măsuri rapide şi adecvate
pentru managementul unei astfel de situaţii, cu scopul salvării extremităţii.
De îndată ce diagnosticul clinic este stabilit, trebuie început tratamentul cu heparină
nefracţionată.6, 342 Tratamentul analgezic este deseori necesar. Gradul urgenţei şi alegerea
strategiei terapeutice vor depinde de amploarea manifestărilor clinice, în principal de prezenţa
deficitelor neurologice şi de etiologia trombotică sau embolică. Categoriile clinice sunt
prezentate în Tabelul 8.

Tabel 8 Categoriile clinice ale ischemiei acute de membru inferior

Pierderea
Grad Categorie Deficit motor Prognostic
sensibilităţii
I Viabil Absentă Absent Absenţa pericolului imediat
II A Pericol Absentă sau Absent Poate fi salvat, dacă este prompt tratat
marginal minimă (degetele)
II B Pericol Mai mult decât Uşor/moderat Poate fi salvat, dacă este prompt
iminent degetele revascularizat
III Ireversibil Profundă, Profund, Pierderi tisulare majore; Amputaţie;
anestezie paralizie Lezarea permanentă a nervilor este
(rigiditate) inevitabilă

O afectare ireversibilă a membrului sau care nu poate fi tratată, poate necesita amputaţia
membrului, înainte ca starea clinică a pacientului să se deterioreze, deşi de regulă se încearcă
toate metodele posibile pentru a salva extremitatea sau cel puţin, pentru a limita nivelul
72
 Ghid ESC

amputării. Prezenţa viabilităţii la nivelul membrului afectat mandatează evaluarea imagistică

de urgenţă, precum şi stabilirea co-morbidităţilor majore. La pacienţii cu disfuncţie renală
severă, o evaluare amănunţită prin DUS poate înlocui angiografia. În unele cazuri, cu IAM
datorată unui embolism evident cu sursă cardiacă, în artere potenţial normale, se poate trata
prin embolectomie chirurgicală, fără o evaluare angiografică anterioară. În afara acestor
situaţii, angiografia poate fi efectuată fără o evaluare ecografică vasculară anterioară, datorită
gradului de urgenţă al situaţiei şi cu scopul de a evita întârzierea tratamentului specific.
Se pot practica diferite metode de revascularizare (Figura 5). Opţiunile pentru
revascularizarea rapidă a membrului includ: tromboliza intra-arterială pe cateter, extracţia
mecanică a trombusului pe cale percutană sau tromboaspiraţia (cu sau fără tratament
trombolitic) şi trombectomia chirurgicală, bypass-ul şi/sau repararea arterială. Strategia de
tratament aleasă va depinde de tipul ocluziei (trombus sau embolism), precum şi de
localizarea, durata ischemiei, co-morbidităţile, tipul conductului (arterial sau graft) şi
respectiv, de riscurile şi prognosticul, specifice fiecărei strategii de tratament. Datorită riscului
mai mic de morbiditate şi mortalitate, comparativ cu tratamentul chirurgical clasic,
tratamentul endovascular reprezintă prima opţiune terapeutică, în special la pacienţii cu co-
morbidităţi severe, dacă gradul severităţii ischemiei permite revascularizarea şi dacă există în
aşteptare, o echipă locală de intervenţionişti, gata să intervină în urgenţă. Rezultatele cele mai
bune ale tratamentului se obţin când durata ischemiei acute de membru este < 14 zile. 6
Tromboliza intra-arterială este procedura clasică endovasculară care permite îndepărtarea
trombusului. În prezent, sunt disponibile variate tehnici şi diferiţi agenţi trombolitici.
Administrarea tromboliticului direct în trombus este mult mai eficientă decât infuzia pe
cateter non-selectivă. Au fost dezvoltate diferite dispozitive, menite să extragă mecanic
cheagul din arteră, care se folosesc, de regulă, singure sau în combinaţie cu tromboliza şi au
avantajul principal că scad timpul necesar până la obţinerea reperfuziei. Conceptul modern de
a combina tromboliza intra-arterială cu extracţia cheagului pe cateter se asociază cu o rată de
amputaţie a extremităţii <10% la 6 luni. 6 Tromboliza sistemică nu are nici un rol în
tratamentul pacienţilor cu IAM.
Pe baza rezultatelor unor studii mai vechi, 343-345 se poate afirma că nu există o superioritate
evidentă a tratamentului trombolitic vs. cel chirurgical, în privinţa ratei mortalităţii la 30 zile
sau a salvării membrului ischemiat. Tratamentul trombolitic oferă rezultate mai bune atunci
când este administrat în primele 14 zile de la debutul simptomelor. Dispozitivele pentru
trombectomie au fost propuse pentru tratamentul IAM, dar beneficiile nu sunt bine
documentate. După îndepartarea trombusului, leziunile arteriale pre-existente ar trebui tratate
prin metode endovasculare sau prin tratament chirurgical clasic. În funcţie de severitatea
manifestărilor clinice şi de disponibilitatea unui centru de urgenţă, revascularizarea
chirurgicală va fi preferată atunci când membrul ischemic este în pericol maxim, iar
încercarea unui tratament de tip endovascular ar întârzia revascularizarea. Fasciotomia în 4
compartimente la nivelul extremităţii inferioare este efectuată în unele cazuri, pentru a preveni
sindromul de compartiment post-reperfuzie, după revascularizarea chirurgicală, în special în
situaţia unei ischemii de tip IIb sau III. Exista situaţii de IAM cu membru viabil, când
revascularizarea chirurgicală sau endovasculară poate să nu fie posibilă, în special în situaţia
absenţei arterelor în distalitate, chiar şi după tromboliza primară in situ; singura opţiune
73
 Ghid ESC

terapeutică în acest caz, este să se asigure stabilizarea statusului ischemic prin tratament
medicamentos (anticoagulante, prostanoizi).

Recomandări pentru ischemia acută de membru inferior

Recomandări Clasaa Nivelb Ref c
Revascularizarea de urgenţă este indicată la pacienţii cu IAM şi cu 6, 342
I A
ameninţarea viabilităţii membrului (stadiul II)
În situaţia în care se poate aplica tratamentul endovascular în urgenţă, 6, 304
se recomandă tromboliza pe cateter asociată cu extracţia mecanică a I B
trombusului, cu scopul de a scădea timpul până la reperfuzie
Tratamentul chirurgical este indicat la pacienţii cu IAM, cu deficit 304
I B
motor instalat sau cu deficit senzorial sever (stadiul II B)
La toţi pacienţii cu IAM, tratamentul cu heparină trebuie început cât -
I C
mai curând posibil
Tratamentul endovascular trebuie considerat la toţi pacienţii cu IAM 6, 304
cu debut al simptomelor < 14 zile şi fără deficit motor instalat IIa A
(stadiul IIA)
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
IAM= ischemia acută de membru inferior

74
 Ghid ESC

Figura 5 Algoritm de decizie în ischemia acută de membru inferior

4.6 Boala arterială cu localizări multiple

75
 Ghid ESC

4.6.1 Definiţie
Boala arterială cu localizări multiple este definită ca prezenţa simultană a leziunilor
aterosclerotice cu semnificaţie clinică, în cel puţin 2 teritorii vasculare majore. Deşi pacienţii
cu boală arterială cu localizări multiple sunt întâlniţi frecvent în practica clinică, nu a fost
proiectat nici un studiu clinic randomizat, care să compare diferitele strategii de tratament, iar
datele disponibile provin numai din analiza unor subgrupuri sau a unor serii de pacienţi
consecutivi.
Ghidul recent de revascularizare miocardică, elaborat de ESC şi Asociaţia Europeană
pentru Chirurgia Cardio-Toracica, oferă pentru prima dată, recomandări specifice pentru
managementul pacienţilor cu boală coronariană asociată cu boala arterelor carotide, boala
arterelor renale sau BAMI.346
Pentru managementul unui pacient cu boală arterială cu localizări multiple, medicul trebuie
să-şi concentreze atenţia nu doar asupra identificării localizărilor leziunilor şi pe dificultăţile
tehnice inerente, referitoare la opţiunile de tratament specific, dar deopotrivă, şi pe statusul
clinic global al pacientului, luând în considerare prezenţa factorilor de risc cardiovasculari şi a
co-morbidităţilor. În consecinţă, strategia de tratament trebuie aleasă în mod individualizat,
bazată mai mult pe aspectele clinice decât pe cele tehnice. În aceste situaţii, este necesară
abordarea într-o echipă multidisciplinară.
Ghidul actual analizează impactul bolii arteriale cu localizări multiple asupra
prognosticului, dar deopotrivă, face recomandări pentru screening-ul şi managementul acestei
patologii, luând în considerare combinaţiile cele mai relevante pentru practica clinică.

4.6.2 Impactul bolii arteriale cu localizări multiple asupra prognosticului

La un pacient cu boală arterială aterosclerotică cu o localizare dată, co-existenţa unei
determinări aterosclerotice într-un alt teritoriu vascular, va creşte riscul de recurenţă a
simptomelor şi de complicaţii pentru prima localizare manifestă a bolii aterosclerotice.
Practic, dintre cei 828 pacienţi înrolaţi în studiul Framingham, care au avut un infact
miocardic, aceia cu istoric de AVC sau cu BAMI simptomatică co-existentă, au avut un risc
de 2 ori mai mare pentru recurenţa infarctului miocardic. 347 Registrul REACH a înrolat 68236
pacienţi cu boală arterială aterosclerotică documentată (BAC, BAMI, boală cerebrovasculară;
n= 55814) sau cu ≥ 3 factori de risc pentru aterotromboză (n= 12422). 348 Incidenţa cumulată
pentru decesul de cauză cardiovasculară, infarct miocardic, AVC sau spitalizările pentru un
alt eveniment de cauză aterotrombotică a crescut proporţional cu numărul determinărilor
aterosclerotice simptomatice, de la 5.3% pentru pacienţii care prezentau doar factori de risc, la
12.6%, 21.1% şi respectiv, 26.3% pentru pacienţii cu una, două sau respectiv, trei determinări
simptomatice (p < 0.001), după 1 an de urmărire. 1 După 3 ani, ratele cumulate pentru infarct
miocardic/AVC/deces de cauză vasculară/reinternări au fost 25.5% pentru pacienţii cu o
determinare aterosclerotică simptomatică vs. 40.5% pentru pacienţii cu boală arterială
simptomatică cu localizări multiple (p < 0.001). 348 Într-un studiu observaţional pe 7783
pacienţi ambulatori cu istoric de un eveniment aterotrombotic, rata recurenţei la 1 an a
primului eveniment a fost aproape dublă pentru pacienţii cu determinări arteriale multiple vs.
pacienţii cu o localizare unică a bolii.349

4.6.3 Screening-ul şi managementul bolii arteriale cu localizări multiple

76
 Ghid ESC

4.6.3.1 Boala arterială periferică co-existentă la pacienţii cu boală coronariană

Screening-ul şi managementul bolii arterelor carotide, renale şi BAMI la pacienţii
diagnosticaţi cu BAC sunt detaliate în continuare.

4.6.3.1.1 Boala arterelor carotide la pacienţii care se prezintă cu boală coronariană

manifestă
4.6.3.1.1.1 Stenoza de arteră carotidă la pacienţi care nu sunt programaţi pentru bypass
coronarian
La pacienţii cu BAC, prevalenţa stenozelor carotidiene severe creşte odată cu severitatea BAC
şi este un predictor recunoscut pentru un prognostic cardiovascular mai sever. Mai mult,
prezenţa unei morfologii complexe a plăcilor carotidiene, cum ar fi aspectul ecolucent, se
asociază cu prezenţa plăcilor coronariene heterogene şi cu BAC instabilă. Într-un review
general, care a inclus studii de cohortă, cu pacienţi coronarieni consecutivi, înrolati fără
criterii de excludere,350 s-au raportat rate medii pentru prevalenţele stenozelor carotidiene cu
severitate de >50%, > 60%, > 70% şi > 80% de 14.5%, 8.7%, 5.0% şi respectiv, 4.5% . Astfel,
deşi asocierea dintre stenozele carotidiene şi BAC este evidentă, prevalenţa stenozelor
carotidiene semnificative este relativ mică în întregul lot analizat. Prin urmare, screening-ul
sistematic prin duplex carotidian are o valoare limitată.

4.6.3.1.1.2 Stenoza de artera carotidă la pacienţii programaţi pentru bypass coronarian

Problema revascularizării carotidiene profilactice la pacienţii, care necesită o intervenţie de
revascularizare prin bypass coronarian (CABG) şi care au de asemenea o stenoză carotidiană
severă, s-a ridicat datorită riscului mai mare de AVC raportat la această categorie de pacienţi
(Tabel 9).
Tabel 9 Riscul de AVC corelat cu intervenţia CABG
Categoria de pacienţi Riscul de AVC (%)
Fără stenoză carotidiană 1.4 – 3.8
Stenoză unilaterală de carotidă > 50% 3.0
Stenoză bilaterală de carotide > 50% 5.0
Ocluzie de carotidă 7.0
Istoric de AVC sau AIT 8.5
CABG= revascularizare prin bypass aorto-coronarian; AIT= accident ischemic tranzitor; AVC= accident
vascular cerebral. Modificat după Blacker et al.351

4.6.3.1.1.2.1 Screening-ul stenozelor de artere carotide la pacienţii care vor efectua CABG
Prevalenţa stenozei de arteră carotidă la pacienţii care vor efectua o intervenţie tip CABG
variază în literatură, datorită particularităţilor pacienţilor, selecţiei lor inadecvate, criteriilor de
diagnostic la DUS şi severităţii stenozei considerate. Câteva studii au încercat să identifice
factorii clinici de risc pentru prezenţa stenozei severe de arteră carotidă la pacienţii programaţi
pentru o intervenţie de CABG.352 Cei mai frecvenţi factori au fost vârsta avansată, istoricul de
boală cerebrovasculară sau co-existenţa BAMI. Alţi factori de risc, raportaţi mai frecvent,
sunt sexul feminin, boala multicoronariană şi fumatul. Recomandările ghidului ESC/EACTS
de revascularizare miocardică au luat în considerare aceşti factori. 346 Criteriile pentru
screening-ul bolii de artere carotide la pacienţii programaţi pentru CABG diferă puţin de
recomandările bazate pe părerea experţilor din ghidul amintit, bazate pe datele unui studiu
77
 Ghid ESC

care a evaluat eficacitatea unui scor clinic de a propune evaluarea arterelor carotide prin DUS,
la această categorie de pacienţi.352 Autorii au identificat 4 factori de risc independenţi pentru
stenoza de arteră carotidă la pacienţii candidaţi pentru CABG: vârsta > 70 ani, suflurile
carotidiene, istoricul de boală cerebrovasculară şi prezenţa BAMI clinică sau subclinică. Într-
o analiză prospectivă, s-a arătat că efectuarea DUS carotidian doar la pacienţii cu cel puţin 1
dintre aceşti factori de risc a permis detectarea a 100% pacienţi cu stenoze carotidiene de >
70% şi a scăzut cu 40% numărul evaluărilor inutile. Totuşi, această abordare necesită validare
într-un studiu multicentric.

Recomandări pentru screeningul stenozelor de artere carotide la pacienţii programaţi pentru

CABG
Recomandări Clasaa Nivelb Ref c
Evaluarea prin DUS a arterelor carotide la pacienţii programaţi pentru 352
CABG este recomandată la cei cu istoric de boli cerebrovasculare, cu
I B
sufluri pe carotide, vârsta ≥ 70 ani, boală coronariană multivasculară
sau cu BAMI
Screening-ul pentru stenoze de artere carotide nu este indicat la 352
pacienţii cu boală coronariană instabilă, care necesită CABG imediat III B
şi nu au istoric recent de AVC/AIT.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
AIT= accident ischemic tranzitor; AVC= accident vascular cerebral; BAMI = boala arterelor membrelor
inferioare; BAC= boala arterelor coronare; CABG= revascularizare prin bypass aorto-coronarian; DUS=
ultrasonografie duplex arterială;

4.6.3.1.1.2.2 Managementul bolii arterelor carotide la pacienţii trataţi prin CABG

Nu este încă clar dacă beneficiile aşteptate de la CEA la pacienţii cu stenoze asimptomatice de
artere carotide sunt similare şi la pacienţii cu BAC concomitentă, iar această problemă nu a
fost evaluată în nici un studiu specific randomizat pe pacienţi coronarieni cu stenoze
carotidiene concomitente, asimptomatice. Studiul Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
Study -ACAS53 (Studiul Aterosclerozei Carotidiene Asimptomatice) nu a evidenţiat nici o
corelaţie între prognosticul peri-operator după CEA şi istoricul de infarct miocardic. O analiză
pe subgrupuri a studiului ACST54 a arătat un beneficiu pe temen lung, după intervenţia
chirurgicală pe carotide, în subgrupul celor 830 pacienţi coronarieni, similar cu cel observat în
lotul global. Cu toate acestea, etiologia unui AVC după intervenţia de CABG este
multifactorială. S-a observat, că la pacienţii cu stenoze carotidiene care efectuează CABG,
fără intervenţii pe arterele carotide, numai 40% dintre AVC post-operatorii sunt ipsilaterale
leziunilor carotidiene. În plus, numai un sfert din AVC care survin la pacienţii cu intervenţie
chirurgicală combinată pe carotide şi coronare sunt exclusiv ipsilaterale cu stenoza de arteră
carotidă.353 De fapt, singura cauză cea mai frecventă pentru AVC post-CABG este
embolizarea cu fragmente aterotrombotice de la nivelul arcului aortic, în timp ce fibrilaţia
atrială, stările de debit cardiac scăzut şi de hipercoagulabilitate, datorate leziunilor tisulare,
contribuie şi ele la riscul de apariţie a unui AVC. Prin urmare, prezenţa unei stenoze de arteră
carotidă apare mai degrabă ca un marker pentru riscul înalt de AVC după CABG decât drept
78
 Ghid ESC

un factor cauzal. Doar pacienţii care prezintă boală de artere carotide simptomatică şi cei cu
stenoze asimptomatice bilaterale de artere carotide sau cu ocluzie carotidiană unilaterală sunt
cu siguranţă la un risc mai înalt de AVC în timpul intervenţiei chirurgicale pe cord,
comparativ cu pacienţii fără stenoze de artere carotide.351, 354
Datorită cauzelor multiple care pot contribui la apariţia unui AVC în timpul CABG,
revascularizarea carotidiană profilactică înainte de CABG oferă doar o soluţie parţială pentru
reducerea riscului de AVC, cu preţul unui risc adiţional, datorat revascularizării carotidiene
însăşi, incluzând riscul de infarct miocardic, dacă se va considera efectuarea intervenţiei
chirurgicale pe carotide înaintea celei de revascularizare coronariană, la pacienţi care deseori
se prezintă cu o formă severă de BAC. Indiferent dacă pacientul va efectua revascularizarea
carotidiană profilactică, riscul de AVC la aceşti pacienti este în ansamblu mai mare decât cel
al pacienţilor fără BAC asociată. Rata la 30 zile pentru AVC/deces după intervenţia
combinată (simultană sau pe etape) CABG + CEA 353,355-363 sau CABG + CAS363-368 este >9% în
majoritatea raportărilor (cuprinsă între 4.0% şi 19.2%). Pe de altă parte, un studiu recent a
arătat că rata la 5 ani pentru deces/AVC sau infarct miocardic după CABG izolată la pacienţi
cu stenoză carotidiană >70% asimptomatică, consideraţi cu risc scăzut a fost de 8%. 369 În
consecinţă, în absenţa unor dovezi clare care să ateste beneficiul CEA sau CAS la pacienţii
programaţi pentru CABG, toţi pacienţii vor fi analizaţi individualizat, de o echipă
multidisciplinară, care va include şi un neurolog. Pe baza rezultatelor din studiile cu pacienţi
cu boală simptomatică de artere carotide, este raţional să se propună revascularizarea
carotidiană (a se vedea Secţiunea 4.1.1.3.2) la pacienţii programaţi pentru CABG non-
urgentă, atunci când există un istoric recent (< 6 luni) de AVC/AIT şi stenoze carotidiene
simptomatice, deşi acele studii nu au analizat problemele specifice pacienţilor care efectuează
CABG.
Rezolvarea stenozelor asimptomatice de artere carotide trebuie amânată în situaţia unor
evenimente coronariene acute, datorită riscului mai mare de coexistenţă a unor placi instabile
la nivelul arterelor carotide concomitent cu BAC instabilă, cu un risc înalt consecutiv de AVC
perioperator, în cazul unei intervenţii pe artera carotidă. 350 Pacienţi selecţionaţi, cu stenoze
severe, asimptomatice de artere carotide, în special cei cu stenoze bilaterale, pot avea un
beneficiu de pe urma revascularizării carotidiene profilactice. Evaluarea preoperatorie a
acestor pacienţi trebuie să includă un examen neurologic detaliat, o anamneză amănunţită
pentru identificarea simptomelor unui posibil AIT nediagnosticat şi o evaluare imagistică
cerebrală prin CT sau RM, cu scopul identificării unor infarcte silenţioase ipsilaterale.

Alegerea metodei de revascularizare carotidiană la pacienţii programaţi pentru CABG

Timaran et al. au comparat prognosticul intra-spitalicesc al pacienţilor care au efectuat CAS
înainte de CABG cu cel al pacienţilor care au fost trataţi prin CEA combinată cu CABG, între
anii 2000 şi 2004.363 Pe parcursul celor 5 ani, s-au efectuat 27084 revascularizări carotidiene
concomitente cu CABG. Dintre acestea, 96.7% au fost intervenţii CEA - CABG, în timp ce
numai 3.3% (887 pacienţi) au fost intervenţii de CAS-CABG. Pacienţii revascularizaţi prin
CAS – CABG au avut un risc semnificativ mai mic de AVC post-operator (2.4% vs. 3.9%; p
<0.001) şi au prezentat rate ceva mai mici ale indicatorului combinat AVC şi deces (6.9% vs.
79
 Ghid ESC

8.6%; p= 0.1) comparativ cu pacienţii revascularizaţi prin CEA-CABG, cu toate că ratele

mortalităţii intra-spitaliceşti au fost similare (5.2% vs. 5.4%). După stratificarea pe categorii
de risc, s-a observat că pacienţii supuşi intervenţiilor CEA-CABG au avut un risc cu 65% mai
mare pentru AVC post-operator comparativ cu pacienţii revascularizaţi prin CAS-CABG (OR
1.65, 95% CI 1.1- 2.6; p=0.02). Totuşi, nu au existat diferenţe între grupuri în privinţa riscului
combinat pentru AVC şi deces (OR 1.26, 95% CI 0.9 – 1.6; p= nesemnificativ).
Cea mai recentă meta-analiză referitoare la managementul bolii de artere coronare şi artere
carotide concomitente a fost publicată de Naylor et al., în 2009.370 Rezultatele diferitelor
strategii (momentul şi modalitatea revascularizării) sunt prezentate în Tabelul 10. Trebuie
menţionat însă, că aceste rezultate nu sunt stratificate în funcţie de gravitatea simptomelor
coronariene sau neurologice, şi nici în funcţie de severitatea bolii de artere coronare şi
carotide.
Tabel 10 Meta-analiza cu rezultatelor cumulate ale strategiilor de revascularizare, la pacienţi cu
indicaţie pentru CABG şi revascularizare carotidiană concomitentă

Strategia Mortalitatea intra- Deces ± orice Deces ± orice

operatorie (%) AVC/AIT (%) AVC/AIT ± IM (%)
CEA + CABG sincrone
CEA pre-bypass 4.5 8.2 11.5
(n= 5386) (3.9–5.2) (7.1–9.3) (10.1–13.1)
CEA efectuat odată cu 4.7 8.1 9.5
bypassul (n=844) (3.1–6.4) (5.8–10.3) (5.9–13.1)
CEA + CABG off- 1.5 2.2 3.6
pump (n= 324) (0.3–2.8) (0.7–3.7) (1.6–5.5)
CEA – CABG secvenţiale
CEA apoi CABG 3.9 6.1 10.2
(n=917) (1.1–6.7) (2.9–9.3) (7.4–13.1)
CABG apoi CEA 2.0 7.3 5.0
(n=302) (0.0–6.1) (1.7–12.9) (0.0–10.6)
CAS – CABG secvenţiale
CAS + CABG 5.5 9.1 9.4
secvenţiale (n= 760) (3.4–7.6) (6.2–12.0) (7.0–11.8)
CABG= revascularizare prin bypass aorto-coronarian; CAS= stentarea arterei carotide; CEA= endarterectomie
carotidiană; IM= infarct miocardic; AIT= accident ischemic tranzitor; AVC= accident vascular cerebral;
2 alte meta-analize recente referitoare la CAS +CABG371, 372 au furnizat rezultate similare.
Adaptat după Naylor et al.370
O evaluare generală a acestor rezultate indică faptul că nu există un beneficiu major al unei
strategii faţă de cealaltă, deşi unele rezultate necesită studii suplimentare pentru a spori
valoarea lor statistică. Interesant este că prezenţa stenozelor carotidiene poate determina
reconsiderarea tehnicii de revascularizare coronariană chirurgicală. Într-adevar, co-existenţa
bolii severe carotidiene la pacienţii cu BAC, indică prezenţa aterosclerozei difuze, cu risc înalt
pentru prezenţa leziunilor aterotrombotice la nivelul arcului aortic, care este un factor de risc
cunoscut pentru AVC. Evitarea clampării aortei în timpul intervenţiei chirurgicale off-pump
poate explica rata mai mică de AVC peri-operator, atunci când intervenţia se combină cu
CEA, deşi numărul de pacienţi revascularizaţi prin această strategie este prea mic (n=324)
pentru a putea formula concluzii ferme. În mod similar, riscul mai mare de lezare a arcului

80
 Ghid ESC

aortic, un factor de risc redutabil pentru AVC, în timpul cateterizării arterelor carotide, poate
explica de ce – deşi aparent mai puţin invazivă- CAS nu conferă rezultate superioare CEA în
această situaţie. Aşa cum era de aşteptat, abordarea stadializată, conferă protecţie miocardică
şi neurologică, care va depinde de ordinea efectuării celor 2 intervenţii. Acesta este probabil
aspectul cel mai important, atunci când se consideră o abordare stadializată şi obligă mai întâi
la evaluarea adecvată a riscului neurologic şi miocardic, bazată pe prezentarea clinică a
pacientului şi pe gradul severităţii bolii carotidiene şi BAC.
Trebuie menţionat, că în ambele studii SAPPHIRE şi CREST care au comparat CEA vs.
CAS, rata infarctului miocardic la 30 zile după revascularizarea carotidiană a fost semnificativ
mai mică după CAS.79, 98 Mai mult, într-o meta-analiză recentă, care a evaluat 2973 pacienţi
înrolaţi în studii care au comparat CAS vs. CEA, Wiesmann et al. au raportat o rată a
infarctului miocardic de 2.3% după CEA vs. 0.9% după CAS (p= 0.03; OR 0.37). 373 Totuşi,
deşi CAS este asociată cu un risc mai mic de infarct miocardic periprocedural comparativ cu
CEA, rezultatele globale care includ şi rata decesului şi a AVC, prezentate în Tabelul 10, nu
favorizează în mod evident nici una dintre cele 2 strategii de revascularizare. Dacă CAS este
efectuată înainte de CABG electivă, necesitatea administrării terapiei antiplachetare duble
după procedură, va întârzia CABG cu aproape 5 săptămâni. Această amânare a CABG poate
expune pacientul riscului de infarct miocardic în perioada dintre cele 2 proceduri (CAS şi
CABG), care variază între 0 şi 1.9% şi reprezintă dezavantajul major al acestei strategii de
tratament.364, 366, 368 Recent, câteva studii au raportat rezultatele strategiei de tratament sincron
CAS + CABG, cu CAS efectuată imediat înaintea intervenţiei chirurgicale pe cord. 367, 374
Această strategie s-a asociat cu o rată, mult mai favorabilă, de 4% pentru indicatorul
combinat al studiilor, deces sau AVC la 30 zile. 374 Cu toate acestea, riscul hemoragic asociat
CABG, care este un factor predictiv pentru rata mortalităţii pe termen lung, nu a fost luat în
considerare, când s-a comparat CAS cu CEA, concomitent (sau înaintea) CABG.
Mai multe detalii despre managementul stenozelor carotidiene la pacienţii cu BAC sunt
oferite în Appendix 5.

Recomandări pentru managementul stenozelor de artere carotide la pacienţii programati pentru

CABG
Recomandări Clasaa Nivelb
Indicaţia pentru revascularizarea carotidiană se va decide individualizat, într-o
I C
echipă multidisciplinară, care va include şi un neurolog.
Dacă revascularizarea carotidiană este indicată, ordinea celor 2 intervenţii, pe
carotide şi pe coronare, se va decide în funcţie de starea clinică a pacientului, de I C
gradul de urgenţă şi de severitatea afectării carotidiene şi respectiv, coronariană.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
BAC= boala coronariană; CABG= revascularizare prin bypass aorto-coronarian;

81
 Ghid ESC

Recomandări pentru revascularizarea arterelor carotide la pacienţii programaţi pentru CABG

Recomandări Clasaa Nivelb
La pacienţii programaţi pentru CABG, cu istoric în < 6 luni de AVC/AIT şi cu boală de arteră
carotidă corespunzătoare
Revascularizarea carotidiană este recomandată pentru stenozele 70 – 99% I C
Revascularizarea carotidiană poate fi considerată pentru stenoze de 50 – 69% în
IIb C
funcţie de factorii specifici pacientului şi de prezentarea clinică
Revascularizarea carotidianaă nu este recomandată pentru stenozele < 50% III C
La pacienţii programaţi pentru CABG şi fără istoric în < 6 luni de AVC/AIT
Revascularizarea carotidiană poate fi considerată la bărbaţii cu stenoze bilaterale de
70 - 99% de artere carotide sau cu stenoză unilaterală de 70 – 99% de o arteră IIb C
carotidă şi cu ocluzie contralaterală
Revascularizarea carotidiană poate fi considerată la bărbaţii cu stenoză 70 -99% de
IIb C
arteră carotidă şi cu AVC ipsilateral asimptomatic în antecedente.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
AIT= accident ischemic tranzitor; AVC= accident vascular cerebral; CABG= revascularizare prin bypass
aorto-coronarian;

4.6.3.1.2 Boala arterelor renale la pacienţii care se prezintă cu manifestări de boală

coronariană
SAR > 50% este descoperită la 10-20% dintre pacienţii cu BAC, cel mai frecvent prin
angiografie renală, efectuată concomitent cu cateterismul cardiac, dintre care aproape un sfert
sunt stenoze bilaterale.13, 375-380 Aceste studii au raportat rezultate concordante care indică rate
chiar mai mari ale incidenţei SAR la pacienţii cu BAC trivasculară, precum şi la cei cu HTA
sau cu insuficienţă renală, deşi utilizarea substanţelor de contrast trebuie limitată la pacienţii
cu insuficienţă renală. Alte situaţii, când trebuie considerată boala de artere renale sunt
episoadele recurente de insuficienţă cardiacă şi/sau angină refractară, de edem pulmonar şi
deteriorarea funcţiei renale după introducerea inhibitorilor de ECA sau a antagoniştilor de
receptori de angiotensină.
La pacienţii coronarieni cu suspiciunea de boală de artere renale, ca şi pentru orice alt
pacient, evaluarea prin DUS a arterelor renale trebuie utilizată ca metodă imagistică non-
invazivă de primă linie (a se vedea Secţiunea 4.4.3), 171, 172 chiar şi la pacienţii planificaţi
pentru cateterism cardiac, cu scopul de a limita cantitatea de substanţă de contrast ionizată
folosită şi iradierea, precum şi costurile financiare. Cu toate că, ACT şi ARM sunt de obicei
considerate metode imagistice de linie a 2-a, în cazul în care este planificată o coronarografie
la un pacient cu suspiciune de boală de arteră renală şi cu rezultat neconcludent după DUS
(calitate inferioară a imaginii) şi în absenţa insuficienţei renale, poate fi considerată efectuarea
angiografiei renale în timpul aceleiaşi intervenţii.
Deşi, co-existenţa unei boli semnificative de artere renale la pacienţii coronarieni nu este
neglijabilă, un screening sistematic pentru identificarea SAR nu pare justificat, din moment ce
managementul acestor pacienţi este puţin influenţat. Practicarea sistematică a angioplastiei de

82
 Ghid ESC

arteră renală a fost contestată recent de rezultatele studiului ASTRAL 191 (a se vedea Secţiunea
4.4.5.2) şi nu există date clare pentru pacienţii care sunt simptomatici prin BAC. În mod
similar, prezenţa bolii arteriale renale nu afectează managementul pacienţilor cu BAC, cu
excepţia pacienţilor cu insuficienţă renală după utilizarea inhibitorilor de ECA sau a
antagoniştilor de receptori II ai angiotensinei. Prin urmare, indicaţiile pentru screening-ul bolii
de artere renale la pacienţii cu BAC sunt similare celor valabile pentru oricare alt pacient.

Recomandări pentru screening-ul stenozelor de artere renale la pacienţii programaţi pentru

coronarografie
Recomandări Clasaa Nivelb
DUS de artere renale trebuie să fie considerată prima metodă de diagnostic, când
există suspiciunea clinică de stenoze de artere renale, la pacienţii planificaţi pentru IIa C
coronarografie
Angiografia renală concomitent cu coronarografia poate fi considerată numai dacă
IIb C
persistă suspiciunea de SAR şi după DUS de artere renale
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
DUS= ultrasonografia Duplex arterială; SAR= stenoza de arteră renală.

4.6.3.1.3 Boala arterelor membrelor inferioare la pacienţii care se prezintă cu manifestări de

boală coronariană
Co-existenţa BAMI la pacienţii cu BAC se asociază cu un prognostic mai rezervat. În
registrul REACH1, rata cumulată pentru decesul cardiovascular/infarct miocardic/
AVC/spitalizarea pentru alte evenimente aterotrombotice a fost 13.0% pentru pacienţii cu
unică manifestare BAC vs. 23.1% pentru pacienţii cu ambele condiţii, la 1 an de urmărire.
BAMI rămâne deseori nediagnosticată la pacienţii cu BAC, deoarece majoritatea pacienţilor
sunt asimptomatici; la pacienţii cu angină semnificativă, care le limitează activitatea fizică la
un nivel insuficient pentru a determina claudicaţia intermitentă, BAMI este frecvent
nerecunoscută. Prin urmare, o abordare sistematică, care include determinarea IGB, poate
permite identificarea BAMI la pacienţii coronarieni.
Într-un studiu transversal, care a inclus 1340 pacienţi coronarieni, fără alte determinări
aterotrombotice cunoscute, recrutaţi din practica medicală generală, măsurarea IGB a reuşit
identificarea BAMI la 26.6% dintre ei.381 Prevalenţa BAMI a fost semnificativ mai mare la
pacienţii diabetici. Rezultate similare au fost raportate şi în studiul Peripheral Arterial
Disease Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival - PARTNERS (Boala
Arterială Periferică Conştientizare, Risc şi Tratament: Noi Resurse pentru Supravieţuire)382.
Prevalenţa valorilor IGB <0.9, raportată în diferite studii, la pacienţii spitalizaţi pentru
evenimente coronariene, este estimată la 25 – 40%, 383-385 în timp ce numai < 10% dintre ei ar
putea fi diagnosticaţi pe baza examenului clinic.386-388 Factorii care pot fi sugestivi pentru
prezenţa BAMI la pacienţii coronarieni sunt: vârsta avansată, prezenţa claudicaţiei
intermitente sau durerea atipică la nivelul membrelor inferioare, fumatul, diabetul,
hipertensiunea arterială necontrolată şi nivelul seric crescut pentru LDL colesterol.
Co-existenţa BAMI la pacienţii cu BAC, se asociază cu un prognostic mai sever, indiferent de
severitatea leziunilor coronariene. Într-un studiu care a inclus 234 pacienţi consecutivi,
83
 Ghid ESC

evaluaţi prin coronarografie, Brevetti et al. au arătat o incidenţă mai mare a BAC
multivasculară la pacienţii cu BAMI (60% vs. 20%, p < 0.01), care s-a asociat cu concentraţii
serice mai mari pentru proteina C reactivă. 389 În registrul GRACE- Global Registry of Acute
Coronary Events (Registrul Global pentru Evenimente Coronariene Acute), ratele mortalităţii
în spital şi a şocului cardiogen la pacienţii care se prezintă cu un sindrom coronarian acut
(SCA), au fost semnificativ mai mari la pacienţii cu BAMI. Rata evenimentelor
cardiovasculare majore la 6 luni a fost 14.6% la pacienţii cu BAMI vs. 7.2% la cei fără
această afecţiune.390 În studiul Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular
Disease - MONICA (Monitorizarea Tendinţelor şi a Factorilor Determinanţi în Bolile
Cardiovasculare), rata mortalităţii pacienţilor cu SCA a fost 18.8% la pacienţii cu BAMI vs.
13.1% la cei fără BAMI.391
Prezenţa BAMI s-a asociat cu un prognostic nefavorabil nu doar la pacienţii cu SCA, dar
şi la cei cu angină cronică stabilă, aşa cum a arătat studiul Coronary Artery Surgery – CASS
(Tratamentul Chirugical pentru Boala Coronariană), unde rata mortalităţii pe o perioadă de
urmărire de >10 ani a fost cu 25% mai mare la pacienţii cu boli arteriale periferice comparativ
cu cei fără această afecţiune.386
După intervenţiile coronariene percutane (PCI), pacienţii cu BAMI au avut un prognostic
mai sever. Într-o meta-analiză pe 8 studii, valorile HR pentru mortalitatea la 30 zile, la 6 luni,
respectiv la 1 an au fost 1.67, 1.76 şi respectiv, 1.46 (1.08 – 1.96) la pacienţii cu BAMI
concomitentă.392 În mod similar, prognosticul pacienţilor coronarieni după CABG a fost mai
rezervat la pacienţii cu BAMI evidentă clinic sau subclinică.393, 394
În concluzie, pacienţii cu BAMI asociată bolii coronariene au un risc de 2 ori mai mare
decât cel al pacienţilor cu boală coronariană unică. Cu toate acestea, nu este clar dacă
managementul pacienţilor cu BAC trebuie să difere de cel obişnuit atunci când se asociază
BAMI, deoarece nu există studii clinice specifice care să analizeze acest aspect. În acest
moment, co-existenţa BAMI şi BAC la un pacient impune o atenţie sporită, cu un control
strict al factorilor de risc şi folosirea metodelor de tratament, care asigură prevenţia secundară
a evenimentelor cardiovasculare. Trebuie considerată reducerea nivelului ţintă pentru LDL
colesterol de la 2.6 la 1.8 mmol/l. În privinţa tratamentului antiplachetar la pacienţii cu BAC
stabilă, datorită beneficiului mai mare al clopidogrelului vs. aspirină, observat la pacienţii cu
BAMI, poate fi considerată utilizarea clopidogrelului mai degrabă decât a aspirinei, pentru
managementul pacienţilor pe termen lung.38 Într-o analiză post-hoc a studiului CHARISMA
(Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischaemic Stabilization, Management and
Avoidance), s-a observat un beneficiu al tratamentului combinat aspirină plus clopidogrel, la
pacienţii cu BAMI.40 Dar, datorită caracterului post-hoc al acestei analize, sunt necesare studii
suplimentare care să susţină beneficiul acestei strategii terapeutice.
În situaţia unei forme severe de BAMI la pacienţii coronarieni cu indicaţie de CABG, se
recomandă ca utilizarea grafturilor venoase să fie limitată pe cât mai mult posibil, deoarece s-
ar putea asocia cu probleme legate de vindecarea plăgilor de la membrele inferioare şi în plus,
materialul venos trebuie salvat pentru un potenţial bypass in situ la nivelul extremităţilor
inferioare.

Recomandări pentru managementul pacienţilor cu BAMI şi BAC concomitente

Recomandări Clasaa Nivelb Ref c

84
 Ghid ESC

La pacienţii cu boală coronariană instabilă, BAC va fi tratată prima, -

iar chirurgia vasculară trebuie amânată, cu excepţia situaţiilor când
intervenţia chirurgicală vasculară nu poate fi întârziată, datorită unei I C
condiţii severe, care ameninţă viaţa pacientului sau integritatea
extremităţii afectate
Alegerea strategiei de revascularizare coronariană, prin CABG sau -
PCI trebuie individualizată şi se va face în funcţie de gravitatea
I C
manifestărilor clinice ale BAC şi respectiv, BAMI şi în funcţie de
comorbidităţile pacientului.
În cazul asocierii BAMI la pacienţii cu BAC stabilă, clopidogrelul 38
trebuie considerat ca o alternativă la aspirină, pentru tratamentul IIa B
antiplachetar pe termen lung
La pacienţii cu BAC, trebuie considerat screening-ul pentru BAMI, -
IIa C
prin determinarea IGB
Revascularizarea miocardică profilactică, înaintea unei intervenţii 47, 395-
chirurgicale vasculare cu risc înalt, poate fi considerată la pacienţii 397
IIb B
stabili, dacă există dovezi persistente de ischemie miocardică
extensivă sau dacă au risc înalt de evenimente cardiace.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenţă.
c
Referinţe.
BAMI= boala arterelor membrelor inferioare; BAC= boala coronariană; CABG= revascularizare prin bypass
aorto-coronarian; IGB= indicele gleznă-braţ; PCI= intervenţii coronariene percutane.

4.6.3.2 Screening-ul şi managementul BAC la pacienţii cu boli arteriale periferice

Managementul BAC la pacienţii care asociază boală de artere carotide şi BAMI este descris în
cele ce urmează.

4.6.3.2.1 Screening-ul şi managementul BAC la pacienţii cu boală de artere carotide

Câteva studii au folosit coronarografia în mod sistematic pentru a stabili frecvenţa BAC
asimptomatică la pacienţii cu boală de artere carotide. Într-un studiu de referinţă, care s-a
desfăşurat de-a lungul a peste 2 decade, BAC semnificativă hemodinamic a fost identificată la
40% dintre cei 200 pacienţi înrolaţi, în timp ce numai 6% nu prezentau leziuni coronariene. 398
Într-o analiză recentă, prospectivă, care a inclus 390 pacienţi, la care s-a efectuat
revascularizare prin CAS electivă, coronarografia sistematică a evidenţiat prezenţa bolii uni-
coronariene la 17% pacienţi, boala bi-coronariană la 15%, boala tri-coronariană la 22% şi
respectiv, stenoza de trunchi comun de coronară stângă la 7% dintre pacienţi. Numai 39%
dintre pacienţii cu stenoze coronariene semnificative erau simptomatici.399
Unicul studiu, proiectat pentru managementul pacienţilor cu boală de artere carotide cu
indicaţie de CEA, dar fără istoric de boală cardiacă ischemică, cu electrocardiogramă si
examen ecocardiografic în limite normale, a inclus 426 pacienţi, care au fost randomizaţi în 2
grupuri: un grup la care s-a efectuat coronarografie în mod sistematic la toţi pacienţii (şi la
85
 Ghid ESC

nevoie, revascularizarea) şi respectiv, un alt grup fără evaluare coronarografică.400 Post-

operator, nu a existat nici un eveniment ischemic miocardic în grupul pacienţilor evaluaţi prin
coronarografie, dar au existat 9 evenimente în grupul pacienţilor neinvestigaţi coronarografic
(p= 0.01).
În concluzie, pacienţii cu stenoze de artere carotide au o prevalenţă mare a bolii
coronariene – chiar şi în absenţa simptomelor cardiace – şi sunt la risc de evenimente
cardiovasculare. Chiar dacă CEA este considerată o procedură cu risc intermediar, riscul
cardiac asociat cu revascularizarea carotidiană poate fi mai mic în cazul stentării de arteră
carotidă comparativ cu endarterectomia.79, 98 În privinţa screeningului prin coronarografie a
pacienţilor şi, la nevoie, revascularizarea coronariană, înainte de chirurgia vasculară, cele 4
studii clinice randomizate 395-397, 400 – nici unul dintre ele destul de mare – au arătat rezultate
discordante şi prin urmare, nu se pot face recomandări ferme în acest moment, pentru
pacienţii programaţi pentru revascularizarea carotidiană.

4.6.3.2.2 Screening-ul şi managementul bolii coronariene la pacienţii care se prezintă cu

boala arterelor membrelor inferioare
4.6.3.2.2.1 Pacienţii cu boala arterelor membrelor inferioare programaţi pentru
revascularizare chirurgicală
Acest subiect a fost dezbătut extensiv în ghidul ESC pentru evaluarea riscului cardiac pre-
operator şi managementul cardiac perioperator, în cazul unor intervenţii chirurgicale non-
cardiace.47 Pe scurt, obiectivele screeningului pre-operator sunt: de a exclude prezenţa unor
evenimente cardiace adverse în perioada peri-operatorie şi de a identifica pacienţii cu BAP şi
cu un prognostic nefavorabil pe termen lung, la care tratamentul şi corectarea factorilor de risc
le poate ameliora prognosticul.
La pacienţii cu BAMI, screening-ul oferă oportunitatea de a iniţia tratamentul medical în
timp util pentru realizarea prevenţiei secundare a bolii aterosclerotice; acesta va îmbunătăţii
direct atât evoluţia post-operatorie, cât şi supravieţuirea pe termen lung. Factorii care trebuie
să fie luaţi în considerare pentru screening sunt:
(i) Intervenţia chirurgicală urgentă: medicaţia cronică cardiovasculară trebuie
continuată în timpul procedurii, iar pacienţii vor fi trimişi către chirurgie, fără
întârziere.
(ii) Condiţii cardiace instabile: se recomandă amânarea procedurii şi tratamentul bolii
cardiovasculare declanşatoare;
(iii) Evaluarea necesităţii medicaţiei cardiovasculare pentru prevenţia secundară a
aterosclerozei (ß-blocante, statine, inhibitori ECA, aspirina);
(iv) Dacă sunt necesare o serie de investigaţii pentru a stabili prezenţa şi extensia BAC;
(v) Cum vor influenţa rezultatele investigaţiilor, managementul perioperator.

Prima etapă presupune identificarea condiţiilor cardiace instabile (SCA, aritmii, insuficienţă
cardiacă decompensată, valvulopatii severe) care necesită tratament imediat. Pacienţii cu
BAMI au risc înalt pentru BAC: într-un studiu pe >1000 pacienţi, doar 8% dintre ei au avut
coronarografia normală.401 Prin urmare, prevenţia secundară a complicaţiilor aterosclerotice
este recomandată înaintea intervenţiilor chirurgicale cu risc înalt, incluzând doze mici, titrate
de ß-blocante, statine şi aspirină. La pacienţii cu funcţie sistolică deprimată a ventriculului
86
 Ghid ESC

stâng, inhibitorii de ECA sunt recomandaţi, conform ghidului ESC.47 În general, a 2-a etapă
presupune stabilirea riscului intervenţiei chirurgicale. Însă, chirurgia vasculară periferică este
clasificată ca o intervenţie chirurgicală cu risc înalt. A 3-a etapa este de a stabili capacitatea
funcţională a pacientului. Dacă pacientul poate realiza o activitate fizică fără simptome, care
corespunde la ≥4 METS, capacitatea este considerată acceptabilă şi se poate interveni
chirurgical. Pacienţii cu o capacitate funcţională <4 METS au risc înalt. O capacitate
funcţională egală sau mai puţin de 4 METS echivalează cu incapacitatea de a urca 2 etaje sau
de a alerga o distanţă scurtă. În mod evident, la pacienţii cu insuficienţă arterială la nivelul
membrelor inferioare, este posibil să nu se poată aprecia întotdeauna capacitatea funcţională.
La pacienţii cu o capacitate funcţională scăzută, trebuie considerat riscul cardiac al procedurii
(Tabel 11).
Tabel 11 Stratificarea riscului cardiac pentru intervenţiile chirurgicale non-cardiace
Risc înalt (riscul cardiac raportat este deseori > 5%)
Intervenţiile chirurgicale pe aortă sau pe alte vase majore
Chirurgia vasculară periferică
Risc intermediar (riscul cardiac raportat este în general între 1%- 5%)
Intervenţiile chirurgicale pentru patologia intraperitoneală sau intratoracică
Endarterectomia carotidiană
Intervenţiile chirurgicale în zona capului şi gâtului
Intervenţiile chirurgicale ortopedice
Chirurgia prostatei
Risc scăzut (riscul cardiac raportat este în general < 1%)
Procedurile endoscopice
Procedurile superficiale
Intervenţia chirurgicală pentru cataractă
Chirurgia sânului
Intervenţiile chirurgicale din ambulatoriu
Reprodus cu permisiunea lui Poldermans et al.47

Trei studii randomizate, care au inclus pacienţi cu BAMI, au analizat rolul revascularizării
coronariene profilactice la pacienţi coronarieni stabili, programaţi pentru chirurgia vasculară.
Studiul CARP (The Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) a fost primul care a
comparat tratamentul medical optim cu revascularizarea (prin CABG sau PCI), înainte de
intervenţia chirurgicală vasculară majoră, la pacienţii cu boală cardiacă ischemică stabilă. 396
Dintre cei 5859 pacienţi recrutaţi, doar 510 au fost randomizaţi. Pacienţii au fost inclusi în
studiu pe baza combinaţiei factorilor de risc cardiovascular şi detectării ischemiei miocardice
la testele non-invazive. Nu a existat diferenţă între grupuri în privinţa indicatorului primar al
studiului, reprezentat de rata mortalităţii la 2.7 ani de la randomizare: 22% în grupul
revascularizat vs. 23% în grupul tratat medical. În plus, nu s-a observat nici o diferenţă între
ratele infarctului miocardic peri-operator (12% vs. 14%). Ca şi limite ale studiului, notăm că
numai o mică proporţie (8.9%) dintre pacienţii recrutaţi iniţial au fost randomizaţi, iar
pacienţii cu boală de trunchi comun de coronară stângă au fost excluşi de la randomizare,
conform planului studiului.
Studiul DECREASE-V a fost un studiu pilot, care a aplicat o metodologie precisă de
screening şi un management medical peri-operator mai de actualitate.397 Pacienţii consideraţi
87
 Ghid ESC

la risc înalt pentru chirurgie, au efectuat o ecocardiografie de stress cu dobutamină sau o

scintigrafie miocardică de stress, iar cei cu ischemie miocardică extensivă evidentă au fost
randomizaţi în 2 grupuri, cu sau fără revascularizare coronariană. Tratamentul cu ß-blocante a
fost iniţiat, iar aspirina s-a continuat la toţi pacienţii, inclusiv în timpul chirurgiei. Toţi
pacienţii (n=101) au avut în antecedente un infarct miocardic, 51% dintre ei erau simptomatici
prin angină şi 47% aveau insuficienţă cardiacă congestivă. Boala tricoronariană sau de
trunchi comun de coronară stângă au fost prezente la 75% din cazuri şi 43% dintre ei aveau
fracţie de ejecţie ≤35%. În ambele grupuri, rata decesului la 30 zile sau a infarctului miocardic
la 30 zile au fost foarte mari (43% pentru grupul revascularizat vs. 33% în grupul fără
revascularizare; p= nesemnificativ) şi la 1 an (44% vs. 43%). Este posibil, ca datorită faptului
că toţi pacienţii randomizaţi în grupul tratat prin revascularizare au fost obligaţi să efectueze
intervenţia, acesta să fi determinat riscul crescut al revascularizării la pacienţii cu leziuni
nepretabile pentru PCI şi cu risc înalt pentru CABG.397
Cel de-al treilea studiu a inclus 208 pacienţi consecutivi, cu risc chirurgical moderat-înalt,
programaţi pentru tratament chirurgical electiv pentru boala de vase mari. Pacienţii au fost
randomizaţi în 2 grupuri: un grup în care toti pacienţii au fost evaluaţi coronarografic pre-
operator şi dacă era necesar, revascularizaţi, şi un alt grup, bazat pe o strategie selectivă, în
care coronarografia a fost efectuată numai dacă era indicată, pe baza rezultatelor testelor non-
invazive.395 Ratele revascularizării au fost 58% şi respectiv, 40% (p= 0.01). Ratele
evenimentelor adverse majore cardiovasculare intra-spitaliceşti nu au diferit între grupuri, dar
după o perioadă medie de urmărire de 58 luni, s-a observat că pacienţii care au efectuat
coronarografie sistematic pre-operator au avut un beneficiu semnificativ statistic, reflectat în
absenţa evenimentelor majore cardiovasculare şi într-o curbă de supravieţuire mai bună.
Pacienţii cu BAMI, care sunt programaţi pentru intervenţii chirurgicale cu risc intermediar,
pot fi operaţi fără necesitatea unor teste adiţionale pentru evaluarea BAC. La pacienţii
programaţi pentru intervenţii chirurgicale cu risc înalt, trebuie stabilit numărul factorilor de
risc cardiac: prezenţa anginei pectorale, a infarctului miocardic, AVC sau AIT, disfuncţia
renală (creatinina > 177 µmol/l; 2 mg/dl), insuficienţa cardiacă şi diabetul zaharat. La
pacienţii cu ≥3 factori de risc, se recomandă teste cardiace suplimentare pentru a stabili
prezenţa şi extensia BAC, dacă această abordare poate modifica managementul cazului. În
cazuri selecţionate, se poate considera testarea cardiacă adiţională ca un mijloc de consiliere a
pacientului. Dacă testele de stres, nu evidenţiază ischemie sau arată doar o zonă uşoară de
ischemie miocardică indusă la stress, nu este recomandată testarea cardiacă invazivă
adiţională. Din nou, trebuie subliniat că toţi pacienţii trebuie să primească statine, ß-blocante
în doze mici, titrate înainte de intervenţia chirurgicală şi aspirină; iar aceia cu disfuncţie
sistolică de ventricul stâng trebuie să primească inhibitori de ECA. Pacienţii cu zonă
extensivă de ischemie miocardică indusă la testele de stres reprezintă un grup de pacienţi
foarte dificil de abordat. Tratamentul medical optim, inclusiv ß-blocante şi statine nu va oferi
suficientă cardioprotecţie. Cu toate acestea, revascularizarea pre-operatorie profilactică nu
este în general, asociată cu un prognostic mai bun perioperator, la această categorie de
pacienţi. Este recomandată o abordare individualizată a acestor pacienţi, care va lua în
considerare riscul cardiac foarte înalt al procedurii chirurgicale planificată şi posibilele
prejudicii cauzate de anularea intervenţiei chirurgicale (ex. riscul rupturii unui anevrism de
88
 Ghid ESC

aortă abdominală). Dacă se va decide efectuarea revascularizării pre-operatorii, într-o

consultare multidisciplinară, trebuie ţinut cont de faptul că intervenţia chirurgicală vasculară
trebuie amânată pentru ≥ 14 zile după angioplastia cu balon, pentru 3 luni după angioplastia
cu stent metalic simplu şi pentru 12 luni după angioplastia cu stent activ farmacologic.47
Sumarizând, complicaţiile cardiovasculare perioperatorii sunt comune la pacienţii cu
BAMI şi determină o rată semnificativă a morbidităţii, asociată chirurgiei non-cardiace. Toţi
pacienţii necesită un screening pre-operator pentru a identifica şi minimiza riscul imediat şi
viitor, care trebuie să se concentreze atent pe evaluarea BAC, documentată sau probabilă şi pe
capacitatea funcţională a pacienţilor. Ghidul ESC47 din 2009 recomandă ferm ca testările non-
invazive şi invazive să fie limitate situaţiilor în care rezultatele lor pot influenţa în mod
evident managementul pacientului sau atunci când testarea este oricum indicată. Tratamentul
cu ß-blocante, statine şi aspirină trebuie continuat la pacienţii aflaţi deja pe acest tratament şi
va fi început la pacienţii cu BAP, care vor efectua intervenţii chirurgicale cu risc intermediar
sau înalt.

4.6.3.2.2.2 Pacienţii cu boală arterială a membrelor inferioare fără soluţie chirurgicală

În afara situaţiilor specifice, când pacientul cu BAMI va efectua intervenţia chirurgicală
vasculară, scopul screeningului pentru BAC este de a identifica pacienţii cu BAMI cu un
prognostic nefavorabil pe termen lung, la care tratamentul şi controlul factorilor de risc ar
putea ameliora evoluţia lor. Co-existenţa unor leziuni vasculare semnificative cu diferite
localizări este o caracteristică comună a aterosclerozei, o boală sistemică care poate afecta
practic orice arteră.384, 402-404 Importanţa diagnosticului prompt şi a tratamentului BAC au fost
subliniate în mod repetat. Jumătate dintre pacienţii cu BAMI decedează datorită unor
complicaţii cardiovasculare la mai puţin de 1 an de la diagnostic; rata mortalităţii de cauză
cardiovasculară este de 3.7 ori mai mare comparativ cu cea a pacienţilor fără BAMI. 405 O
treime dintre pacienţii cu BAMI au leziuni coronariene semnificative. Este bine de ştiut că
BAC asimptomatică este de regulă, asociată independent cu prezenţa factorilor de risc
tradiţionali, dar de asemenea, şi cu severitatea şi extensia afectării BAMI fără soluţie
chirurgicală.
Întrebarea care se pune este dacă identificarea BAC poate ameliora prognosticul clinic al
pacienţilor, care sunt deja incluşi în programele de prevenţie secundară. Este important de
amintit că, pacienţii cu determinări aterosclerotice stabile, fără istoric de evenimente
ischemice, pot suferi un număr semnificativ mai mare de evenimente, dacă boala arterială are
determinări multiple,406 dar aceasta nu exclude o posibilă ameliorare a prognosticului după o
revascularizare coronariană profilactică. Screeningul pentru BAC asimptomatică la pacienţii
cu BAMI ar fi interesant dacă ar conduce la un management diferit decât cel propus pentru
pacienţii cu BAMI fără BAC asociată. BAC asimptomatică la pacienţii cu BAMI este prin
definiţie stabilă, o situaţie în care revascularizarea coronariană este controversată, pe baza
rezultatelor studiului COURAGE (Clinical Outcomes Utilization Revascularization and
Aggressive Drug Evaluation)407, care nu a reuşit să demonstreze superioritatea revascularizării
coronariene comparativ cu tratamentul medical optim. Însă, din acest studiu au fost excluse
cazurile la care revascularizarea era considerată necesară şi pacienţii cu stenoză semnificativă
> 50% de trunchi comun de coronară stângă. Aceste situaţii nu sunt însă, rare la pacienţii cu

89
 Ghid ESC

BAMI severă şi extensivă, care de regulă se asociază cu determinări arteriale multiple. În

absenţa unui studiu clinic specific la pacienţii cu BAMI, screeningul şi managementul BAC
vor fi considerate pe baza unei discuţii multidisciplinare, individualizată pentru fiecare caz.

5. Lacune în dovezi
Mai multe aspecte legate de managementul BAP necesită încă dovezi mai solide. În
numeroase situaţii, nu sunt disponibile studii clinice adecvate, iar uneori, datele obţinute din
studiile referitoare la BAC sunt extrapolate şi la managementul BAP. În domeniul
tratamentului intervenţional, evoluţia rapidă a tehnicilor terapeutice disponibile creează
situaţia în care practica clinică are tendinţa să urmeze progresele tehnice, în lipsa unor dovezi
rezultate din studii clinice randomizate. În plus, studiile randomizate furnizează adesea
rezultate discordante, datorită evoluţiei tehnicii şi pe baza acumulării unei experienţe mai
mari. În plus, BAP poate avea mai multe localizări, creând un număr mare de scenarii clinice,
care sunt dificil de investigat într-o manieră sistematică. Toate aceste aspecte contribuie la o
varietate de lacune în dovezi, dintre care cele mai relevante sunt enumerate mai jos.

Boala arterelor carotide

(i) Beneficiile tratamentului cu statine la pacienţii cu stenoze carotidiene simptomatice
derivă din analiza pe subgrupuri din studiul SPARCL; ţinta terapeutică pentru LDL
colesterol nu poate fi precizată exact. Şi mai puţine date, referitoare la beneficiile
statinelor la pacienţii cu stenoze carotidiene asimptomatice sunt disponibile.
(ii) Beneficiile altor terapii preventive, ex. tratamentul antiplachetar şi cu inhibitori de
ECA, nu sunt bine evaluate în boala arterelor carotide, în special în cazul plăcilor
carotidiene fără stenoze semnificative, care reprezintă şi cea mai frecventă situaţie.
(iii) Beneficiile CEA la pacienţii asimptomatici au fost demonstrate în RCT, efectuate
înainte de era modernă a prevenţiei cardiovasculare, când tratamentul medical era
aproape inexistent, iar pacienţii >80 ani erau excluşi din RCT; prin urmare, atât
CEA, cât şi CAS necesită comparare cu terapia medicală optimă actuală, la
pacienţii cu stenoze carotidiene asimptomatice şi cu o atenţie particulară acordată
pacienţilor vârstnici.
(iv) Eficacitatea utilizării EPD în timpul intervenţiilor de CAS nu a fost evaluată în
RCT cu suficientă valoare statistică, iar rezultatele disponibile sunt discordante.
(v) Durata optimă a tratamentului antiplachetar după CAS nu este bine stabilită.

Boala arterelor vertebrale

(i) Nu există aproape nici o dovadă disponibilă asupra beneficiului revascularizării
stenozelor simptomatice de AV şi nu există nici o comparaţie între revascularizarea
chirurgicală şi cea endovasculară.

Boala arterelor membrelor superioare

90
 Ghid ESC

(i) Nu există aproape nici o dovadă disponibilă asupra beneficiului clinic al

revascularizării stenozelor/ocluziei simptomatice de arteră subclavie şi nici o
comparaţie între revascularizarea chirurgicală şi cea endovasculară.
(ii) Evoluţia naturală a BAMS se cunoaşte prea puţin.

Boala arterială mezenterică

(i) Nu există date de comparaţie între revascularizarea chirurgicală şi cea
endovasculară pentru boala arterială mezenterică simptomatică.

(ii) Nu există date disponibile asupra beneficiilor potenţiale ale revascularizării pentru
boala arterială mezenterică asimptomatică, care evoluează în 2 sau mai multe
artere viscerale principale.

Boala arterelor renale

(i) Sunt necesare studii clinice, cu un număr suficient de mare de pacienţi, pentru a
clarifica beneficiul potenţial al revascularizării SAR la pacienţii cu prezentări
clinice diferite ale bolii de artere renale.
(ii) Tratamentul specific pentru re-stenoza intra-stent din artera renală nu este încă bine
definit, totuşi există câteva studii în desfăşurare.

Boala arterelor membrelor inferioare

(i) Beneficiile tratamentului cu statine la pacienţii cu BAMI derivă, în principal, din
studii mici sau din analizele unor subgrupuri din marile RCT, care s-au concentrat
pe studiul pacienţilor cu BAC; astfel încât, ţintele terapeutice pentru LDL
colesterol la pacienţii cu BAMI nu pot fi bine precizate.
(ii) Lipsesc dovezile asupra beneficiilor asocierii ‘antrenamentului fizic supravegheat’
cu tratamentului medical.
(iii) Dovezile, care susţin superioritatea beneficiului potenţial al revascularizării
endovasculare comparativ cu cel al antrenamentului fizic supravegheat la pacienţii
cu claudicaţie intermitentă, sunt limitate.
(iv) Rolul stentarii primare vs. stentarea de necesitate pentru boala aortoiliacă trebuie
să fie evaluat.
(v) În cazul leziunilor tip C din artera femurală superficială, conform clasificării
TASC II, rolul stentării primare, beneficiul potenţial al stenturilor acoperite pentru
ocluziile lungi din artera femurală superficială şi tratamentul optim al restenozei
intra-stent trebuie să fie investigate.
(vi) Rolul stenturilor active farmacologic şi al baloanelor acoperite cu substanţe active
farmacologic, pentru revascularizarea leziunilor din artera femurală superficială şi
în intervenţiile pe arterele situate sub nivelul genunchiului, trebuie să fie stabilit.
(vii) Tratamentul optim pentru stenoza de arteră poplitee trebuie să fie stabilit.
(viii) Rolul stenturilor auto-expandabile pentru intervenţiile pe arterele localizate sub
nivelul genunchiului nu este clar.
(ix) Beneficiile şi/sau reacţiile adverse ale tratamentului cu ß-blocante în ICM trebuie
să fie evaluate în continuare.
91
 Ghid ESC

(x) Durata optimă a terapiei duble antiplachetare după angioplastia cu stent pentru
leziunile din BAMI, ca şi beneficiul potenţial pe termen lung al dublei terapii
antiplachetare la pacienţii cu ICM avansată, trebuie să fie investigate în continuare.
(xi) Rolul terapiei genice sau cu celule stem în ICM necesită studii în continuare.

Boala multivasculară

(i) Necesitatea revascularizării carotidiene profilactice la pacienţii cu stenoză de

arteră carotidă asimptomatică, care sunt programaţi pentru CABG, este încă
neclară.
(ii) Momentul oportun pentru efectuarea CABG asociată cu revascularizarea
carotidiană (sincron sau pe etape) este încă neclar.
(iii) Dacă studiile viitoare vor confirma beneficiile revascularizării carotidiene la
pacienţii cu indicaţie de CABG, trebuie stabilită strategia optimă de tratament
(CAS vs. CEA).

Mulţumiri
Mulţumim lui Nathalie Cameron, Veronica Dean, Catherine Despres, Jennifer Franke, Sanne
Hoeks, Tomasz Jadczyk, Radoslaw Parma, Wojciech Wanha and Piotr Wieczorek pentru
suportul lor tehnic excelent.

Bibliografie:
1. Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, D’Agostino R Sr, Ohman EM, Rother J, Liau CS, Hirsch AT, Mas JL, Ikeda
Y, Pencina MJ, Goto S. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA
2007;297:1197–1206.
2. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, Browner D. Mortality over a
period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381–386.
3. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O, Andersson B, Persson E, Wahlberg E. A
population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and
sex differences. J Vasc Surg 2007;45:1185–1191.
4. Kroger K, Stang A, Kondratieva J, Moebus S, Beck E, Schmermund A, Mohlenkamp S, Dragano N, Siegrist
J, Jockel KH, Erbel R. Prevalence of peripheral arterial disease—results of the Heinz Nixdorf recall study. Eur J
Epidemiol 2006;21:279–285.
5. Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the
Framingham Study. J Am Geriatr Soc 1985;33:13–18.
6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter- Society Consensus for the
Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S5–S67.
7. Ingolfsson IO, Sigurdsson G, Sigvaldason H, Thorgeirsson G, Sigfusson N. A marked decline in the
prevalence and incidence of intermittent claudication in Icelandic men 1968–1986: a strong relationship to
smoking and serum cholesterol— the Reykjavik Study. J Clin Epidemiol 1994;47:1237–1243.
8. Murabito JM, Evans JC, D’Agostino RB Sr, Wilson PW, Kannel WB. Temporal trends in the incidence of
intermittent claudication from 1950 to 1999. Am J Epidemiol 2005;162:430–437.
9. Bots ML, Breslau PJ, Briet E, de Bruyn AM, van Vliet HH, van den Ouweland FA, de Jong PT, Hofman A,
Grobbee DE. Cardiovascular determinants of carotid artery disease. The Rotterdam Elderly Study. Hypertension
1992;19:717–720.
10. Mathiesen EB, Joakimsen O, Bonaa KH. Prevalence of and risk factors associated with carotid artery
stenosis: the Tromso Study. Cerebrovasc Dis 2001;12:44–51.
11. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Kittner SJ, Bond MG, Wolfson SK Jr, BommerW, Price TR, Gardin
JM, Savage PJ. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the
Cardiovascular Health Study. The CHS Collaborative Research Group. Stroke 1992;23:1752–1760.

92
 Ghid ESC

12. Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, Cherr GS, Jackson SA, Appel RG, Burke GL, Dean RH. Prevalence of
renovascular disease in the elderly: a population-based study. J Vasc Surg 2002;36:443–451.
13. de Mast Q, Beutler JJ. The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: a systematic
literature review. J Hypertens 2009;27:1333–1340.
14. Valentine RJ, Martin JD, Myers SI, Rossi MB, Clagett GP. Asymptomatic celiac and superior mesenteric
artery stenoses are more prevalent among patients with unsuspected renal artery stenoses. J Vasc Surg
1991;14:195–199.
15. Shadman R, Criqui MH, Bundens WP, Fronek A, Denenberg JO, Gamst AC, McDermott MM. Subclavian
artery stenosis: prevalence, risk factors, and association with cardiovascular diseases. J Am Coll Cardiol
2004;44:618–623.
16. Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, Macintyre CC, Cawood EH, Prescott RJ, Ruckley CV. Smoking,
lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with
ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study. Am J Epidemiol 1992;135:331–340.
17. Criqui MH. Peripheral arterial disease—epidemiological aspects. Vasc Med 2001; 6:3–7.
18. Stoffers HE, Rinkens PE, Kester AD, Kaiser V, Knottnerus JA. The prevalence of asymptomatic and
unrecognized peripheral arterial occlusive disease. Int J Epidemiol 1996;25:282–290.
19. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Peripheral arterial disease in the
elderly: the Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185–192.
20. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic atherosclerosis: a comparison of C-
reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictors of
peripheral arterial disease. JAMA 2001;285:2481–2485.
21. Chrysochou C, Kalra PA. Epidemiology and natural history of atherosclerotic renovascular disease. Prog
Cardiovasc Dis 2009;52:184–195.
22. English JA, Carell ES, Guidera SA, Tripp HF. Angiographic prevalence and clinical predictors of left
subclavian stenosis in patients undergoing diagnostic cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv
2001;54:8–11.
23. Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE. Carotid bruits as a prognostic indicator of cardiovascular
death and myocardial infarction: a meta-analysis. Lancet 2008;371:1587–1594.
24. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim
S, Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K, Reiner Z,
Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W, Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL,Walma E,
Fitzgerald T, Cooney MT, Dudina A. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine
societies and by invited experts). Eur Heart J 2007;28:2375–2414.
25. Reiner Z, Catapano A, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman
MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Perrone Filardi P, Riccardi G, Storey RF, Wood D.
ESC/EAS Guidelines for the managemeint of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32:1769–1818.
26. Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, Butcher I, Leng GC, Pell AC, Sandercock PA, Fox KA, Lowe GD,
Murray GD. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle
brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:841–848.
27. Criqui MH, McClelland RL, McDermott MM, Allison MA, Blumenthal RS, Aboyans V, Ix JH, Burke GL,
Liu K, Shea S. The ankle–brachial index and incident cardiovascular events in the MESA (Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol 2010;56:1506–1512.
28. Ruehm SG, Goyen M, Barkhausen J, Kroger K, Bosk S, Ladd ME, Debatin JF. Rapid magnetic resonance
angiography for detection of atherosclerosis. Lancet 2001;357:1086–1091.
29. Goyen M, Quick HH, Debatin JF, Ladd ME, Barkhausen J, Herborn CU, Bosk S, Kuehl H, Schleputz M,
Ruehm SG. Whole-body three-dimensional MR angiography with a rolling table platform: initial clinical
experience. Radiology 2002;224: 270–277.
30. Gohde SC, Goyen M, Forsting M, Debatin JF. [Prevention without radiation—a strategy for comprehensive
early detection using magnetic resonance tomography]. Radiologe 2002;42:622–629.
31. Fenchel M, Scheule AM, Stauder NI, Kramer U, Tomaschko K, Nagele T, Bretschneider C, Schlemmer HP,
Claussen CD, Miller S. Atherosclerotic disease: whole-body cardiovascular imaging with MR system with 32
receiver channels and total-body surface coil technology—initial clinical results. Radiology 2006;238:280–291.
32. Fowler B, Jamrozik K, Norman P, Allen Y. Prevalence of peripheral arterial disease: persistence of excess
risk in former smokers. Aust N Z J Public Health 2002;26:219–224.
33. Smith FB, Lowe GD, Lee AJ, Rumley A, Leng GC, Fowkes FG. Smoking, hemorheologic factors, and
progression of peripheral arterial disease in patients with claudication. J Vasc Surg 1998;28:129–135.

93
 Ghid ESC

34. Steinberg MB, Greenhaus S, Schmelzer AC, Bover MT, Foulds J, Hoover DR, Carson JL. Triple-
combination pharmacotherapy for medically ill smokers: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:447–454.
35. Aboyans V, Thomas D, Lacroix P. The cardiologist and smoking cessation. Curr Opin Cardiol 2010;25:469–
477.
36. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering
with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005–
2016.
37. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P,
Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular
disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet
2009;373:1849–1860.
38. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE).
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348: 1329–1339.
39. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton
JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson
TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ; CHARISMA
Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl
J Med 2006;354: 1706–1717.
40. Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG, Topol EJ, Creager MA. Patients with peripheral arterial disease in the
CHARISMA trial. Eur Heart J 2009;30:192–201.
41. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM,
Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA,
Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C,
Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M,
Widimsky P, Zamorano JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm LH, Manolis A,
Nilsson PM, Redon J, Struijker-Boudier HA, Viigimaa M, Adamopoulos S, Bertomeu V, Clement D, Farsang C,
Gaita D, Lip G, Mallion JM, Manolis AJ, O’Brien E, Ponikowski P, Ruschitzka F, Tamargo J, van Zwieten P,
Waeber B, Williams B, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462–1536.
42. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, Cifkova R, Clement D,
Coca A, Dominiczak A, Erdine S, Fagard R, Farsang C, Grassi G, Haller H, Heagerty A, Kjeldsen SE, Kiowski
W, Mallion JM, Manolis A, Narkiewicz K, Nilsson P, Olsen MH, Rahn KH, Redon J, Rodicio J, Ruilope L,
Schmieder RE, Struijker-Boudier HA, van Zwieten PA, Viigimaa M, Zanchetti A; European Society of
Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of
Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121–2158.
43. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme
inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation
Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145–153.
44. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C.
Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559.
45. Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects
with peripheral arterial disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
1991;151:1769–1776.
46. Aronow WS, Ahn C. Effect of beta blockers on incidence of new coronary events in older persons with prior
myocardial infarction and symptomatic peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001;87:1284–1286.
47. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, Gorenek B, Hennerici MG, Lung B,
Kelm M, Kjeldsen KP, Kristensen SD, Lopez-Sendon J, Pelosi P, Philippe F, Pierard L, Ponikowski P, Schmid
JP, Sellevold OF, Sicari R, Van den Berghe G, Vermassen F, Hoeks SE, Vanhorebeek I. Guidelines for
preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery: the Task
Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery
of the European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J
2009;30:2769–2812.
48. Hobbs SD, Bradbury AW. Smoking cessation strategies in patients with peripheral arterial disease: an
evidence-based approach. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26:341–347.

94
 Ghid ESC

49. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S, Glahn J, Brandt T, Hacke W, Diener
HC. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke
2001;32: 2559–2566.
50. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, Rankin RN, Clagett GP, Hachinski
VC, Sackett DL, Thorpe KE, Meldrum HE. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic
moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl
J Med 1998;339:1415–1425.
51. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently
symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet
1998;351:1379–1387.
52. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE, Barnett HJ. The causes and risk of
stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 2000;342:1693–1700.
53. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic
Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995;273: 1421–1428.
54. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D. Prevention of disabling and fatal
strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised
controlled trial. Lancet 2004;363:1491–1502.
55. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with
asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke 2009;40:e573–e583.
56. Schneider PA, Naylor AR. Transatlantic debate. Asymptomatic carotid artery stenosis—medical therapy
alone versus medical therapy plus carotid endarterectomy or stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:274–
281.
57. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, Lovelock CE, Redgrave JN, Warlow CP, Mehta Z. A simple score
(ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet 2005;366:29–
36.
58. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, Alexandrov AV, Baker JD, Bluth EI, Carroll BA, Eliasziw M, Gocke J,
Hertzberg BS, Katanick S, Needleman L, Pellerito J, Polak JF, Rholl KS, Wooster DL, Zierler RE. Carotid artery
stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis—Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference.
Radiology 2003;229:340–346.
59. Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, De Nigris E, Thomas S, Gillard J, Berry E, Young G, Rothwell P,
Roditi G, Gough M, Brennan A, Bamford J, Best J. Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid
stenosis in the UK. Health Technol Assess 2006;10:iii–iv, ix–x, 1–182.
60. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, Sillesen H,
Simunovic L, Szarek M, Welch KM, Zivin JA. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N
Engl J Med 2006;355: 549–559.
61. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J, Messig M, Welch KM.
Atorvastatin reduces the risk of cardiovascular events in patients with carotid atherosclerosis: a secondary
analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke
2008;39:3297–3302.
62. Bond R, Rerkasem K, AbuRahma AF, Naylor AR, Rothwell PM. Patch angioplasty versus primary closure
for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD000160.
63. Mannheim D, Weller B, Vahadim E, Karmeli R. Carotid endarterectomy with a polyurethane patch versus
primary closure: a prospective randomized study. J Vasc Surg 2005;41:403–407; discussion 407–408.
64. Cao PG, de Rango P, Zannetti S, Giordano G, Ricci S, Celani MG. Eversion versus conventional carotid
endarterectomy for preventing stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD001921.
65. Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, Torgerson D, Dellagrammaticas D,
Horrocks M, Liapis C, Banning AP, Gough M, Gough MJ. General anaesthesia versus local anaesthesia for
carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:2132–2142.
66. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J, Pan H, Peto R, Potter J, Rahimi K, Rau
A, Robertson S, Streifler J, Thomas D. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for
asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010;376:1074–1084.
67. McKevitt FM, Randall MS, Cleveland TJ, Gaines PA, Tan KT, Venables GS. The benefits of combined anti-
platelet treatment in carotid artery stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:522–527.
68. Dalainas I, Nano G, Bianchi P, Stegher S, Malacrida G, Tealdi DG. Dual antiplatelet regime versus acetyl-
acetic acid for carotid artery stenting. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:519–521.
69. Roffi M, Sievert H, GrayWA, White CJ, Torsello G, Cao P, Reimers B, Mathias K, Setacci C, Schonholz C,
Clair DG, Schillinger M, Grunwald I, Bosiers M, Abou-Chebl A, Moussa ID, Mudra H, Iyer SS, Scheinert D,

95
 Ghid ESC

Yadav JS, van Sambeek MR, Holmes DR, Cremonesi A. Carotid artery stenting versus surgery: adequate
comparisons? Lancet Neurol 2010;9:339–341.
70. Barbato JE, Dillavou E, Horowitz MB, Jovin TG, Kanal E, David S, Makaroun MS. A randomized trial of
carotid artery stenting with and without cerebral protection. J Vasc Surg 2008;47:760–765.
71. Macdonald S, Evans DH, Griffiths PD, McKevitt FM, Venables GS, Cleveland TJ, Gaines PA. Filter-
protected versus unprotected carotid artery stenting: a randomised trial. Cerebrovasc Dis 2010;29:282–289.
72. Kastrup A, Nagele T, Groschel K, Schmidt F, Vogler E, Schulz J, Ernemann U. Incidence of new brain
lesions after carotid stenting with and without cerebral protection. Stroke 2006;37:2312–2316.
73. Garg N, Karagiorgos N, Pisimisis GT, Sohal DP, Longo GM, Johanning JM, Lynch TG, Pipinos II. Cerebral
protection devices reduce periprocedural strokes during carotid angioplasty and stenting: a systematic review of
the current literature. J Endovasc Ther 2009;16:412–427.
74. Zahn R, Mark B, Niedermaier N, Zeymer U, Limbourg P, Ischinger T, Haerten K, Hauptmann KE, Leitner
ER, Kasper W, Tebbe U, Senges J. Embolic protection devices for carotid artery stenting: better results than
stenting without protection? Eur Heart J 2004;25:1550–1558.
75. Cremonesi A, Manetti R, Setacci F, Setacci C, Castriota F. Protected carotid stenting: clinical advantages and
complications of embolic protection devices in 442 consecutive patients. Stroke 2003;34:1936–1941.
76. Jansen O, Fiehler J, Hartmann M, Bruckmann H. Protection or nonprotection in carotid stent angioplasty: the
influence of interventional techniques on outcome data from the SPACE Trial. Stroke 2009;40:841–846.
77. Bonati LH, Jongen LM, Haller S, Flach HZ, Dobson J, Nederkoorn PJ, Macdonald S, Gaines PA, Waaijer A,
Stierli P, Jager HR, Lyrer PA, Kappelle LJ, Wetzel SG, van der Lugt A, Mali WP, Brown MM, van der Worp
HB, Engelter ST. New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid
stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS). Lancet Neurol 2010;9:353–362.
78. Massop D, Dave R, Metzger C, Bachinsky W, Solis M, Shah R, Schultz G, Schreiber T, Ashchi M, Hibbard
R. Stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy: SAPPHIRE Worldwide
Registry first 2,001 patients. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73:129–136.
79. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber
PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD,
Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF. Stenting versus endarterectomy for
treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010;363:11–23.
80. Stabile E, Salemme L, Sorropago G, Tesorio T, Nammas W, Miranda M, Popusoi G, Cioppa A, Ambrosini
V, Cota L, Petroni G, Della Pietra G, Ausania A, Fontanelli A, Biamino G, Rubino P. Proximal endovascular
occlusion for carotid artery stenting: results from a prospective registry of 1,300 patients. J Am Coll Cardiol
2010;55:1661–1667.
81. Hobson RW 2nd, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS, Towne JB, Wright CB. Efficacy of carotid
endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J
Med 1993;328: 221–227.
82. Roffi M, Mukherjee D, Clair DG. Carotid artery stenting vs. endarterectomy. Eur Heart J 2009;30:2693–
2704.
83. Gray WA, Yadav JS, Verta P, Scicli A, Fairman R, Wholey M, Hopkins LN, Atkinson R, Raabe R, Barnwell
S, Green R. The CAPTURE registry: results of carotid stenting with embolic protection in the post approval
setting. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:341–348.
84. Katzen BT, Criado FJ, Ramee SR, Massop DW, Hopkins LN, Donohoe D, Cohen SA, Mauri L. Carotid
artery stenting with emboli protection surveillance study: thirty-day results of the CASES-PMS study. Catheter
Cardiovasc Interv 2007; 70:316–323.
85. Theiss W, Hermanek P, Mathias K, Ahmadi R, Heuser L, Hoffmann FJ, Kerner R, Leisch F, Sievert H, von
Sommoggy S. Pro-CAS: a prospective registry of carotid angioplasty and stenting. Stroke 2004;35:2134–2139.
86. Sidawy AN, Zwolak RM, White RA, Siami FS, Schermerhorn ML, Sicard GA. Risk-adjusted 30-day
outcomes of carotid stenting and endarterectomy: results from the SVS Vascular Registry. J Vasc Surg
2009;49:71–79.
87. GrayWA, Chaturvedi S, Verta P. Thirty-day outcomes for carotid artery stenting in 6320 patients from 2
prospective, multicenter, high-surgical-risk registries. Circ Cardiovasc Interv 2009;2:159–166.
88. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN, Lovelock CE, Binney
LE, Bull LM, Cuthbertson FC, Welch SJ, Bosch S, Alexander FC, Silver LE, Gutnikov SA, Mehta Z; Early use
of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic
attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential
comparison. Lancet 2007;370:1432–1442.
89. Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Effect of urgent treatment for transient ischaemic attack and
minor stroke on disability and hospital costs (EXPRESS study): a prospective population-based sequential
comparison. Lancet Neurol 2009;8:235–243.
96
 Ghid ESC

90. Naylor AR. The importance of initiating ‘best medical therapy’ and intervening as soon as possible in
patients with symptomatic carotid artery disease: time for a radical rethink of practice. J Cardiovasc Surg
(Torino) 2009;50:773–782.
91. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG, Messina L, Hershey LA, Colling C, Eskridge J, Deykin D,
Winn HR. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans
Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA 1991;266:3289–3294.
92. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow CP, Barnett HJ.
Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid
stenosis. Lancet 2003;361: 107–116.
93. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Endarterectomy for symptomatic carotid
stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915–924.
94. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery
Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357:1729–1737.
95. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, Larrue V, Lievre M, Leys D,
Bonneville JF, Watelet J, Pruvo JP, Albucher JF, Viguier A, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touze E, Giroud M,
Hosseini H, Pillet JC, Favrole P, Neau JP, Ducrocq X. Endarterectomy versus stenting in patients with
symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006;355: 1660–1671.
96. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB, de Borst GJ, Lo TH, Gaines P, Dorman
PJ, Macdonald S, Lyrer PA, Hendriks JM, McCollum C, Nederkoorn PJ, Brown MM. Carotid artery stenting
compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting
Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010;375: 985–997.
97. Fiehler J, Jansen O, Berger J, Eckstein HH, Ringleb PA, Stingele R. Differences in complication rates among
the centres in the SPACE study. Neuroradiology 2008; 50:1049–1053.
98. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE,
Jaff MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K. Protected carotid-artery stenting versus
endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004;351:1493–1501.
99. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Ansel G, Strickman NE, Wang H, Cohen
SA, Massaro JM, Cutlip DE. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N
Engl J Med 2008;358:1572–1579.
100. Ederle J, Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, Gaines PA, Beard JD, Venables GS, Markus HS, Clifton
A, Sandercock P, Brown MM. Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarterectomy in
patients with carotid artery stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study
(CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial. Lancet Neurol 2009;8:898–907.
101. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, Eckstein HH, Fraedrich G, Hartmann M, Hennerici M, Jansen O,
Klein G, Kunze A, Marx P, Niederkorn K, Schmiedt W, Solymosi L, Stingele R, Zeumer H, HackeW. 30 day
results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic
patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006;368:1239–1247.
102. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR, Berger J, Fraedrich G, Hacke W, Hennerici M, Stingele R, Fiehler J,
Zeumer H, Jansen O. Results of the Stent- Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study
to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet Neurol 2008;
7:893–902.
103. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B. Carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection:
clinical alert from the Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients With Symptomatic Severe Carotid
Stenosis (EVA-3S) trial. Stroke 2004;35:e18–e20.
104. Mas JL, Trinquart L, Leys D, Albucher JF, Rousseau H, Viguier A, Bossavy JP, Denis B, Piquet P, Garnier
P, Viader F, Touze E, Julia P, Giroud M, Krause D, Hosseini H, Becquemin JP, Hinzelin G, Houdart E, Henon
H, Neau JP, Bracard S, Onnient Y, Padovani R, Chatellier G. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients
with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre
trial. Lancet Neurol 2008; 7:885–892.
105. Economopoulos KP, Sergentanis TN, Tsivgoulis G, Mariolis AD, Stefanadis C. Carotid artery stenting
versus carotid endarterectomy: a comprehensive meta-analysis of short-term and long-term outcomes. Stroke
2011;42:687–692.
106. Marquardt L, Kuker W, Chandratheva A, Geraghty O, Rothwell PM. Incidence and prognosis of ≥50%
symptomatic vertebral or basilar artery stenosis: prospective population-based study. Brain 2009;132:982–988.
107. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive
patients with first stroke. Stroke 1988;19:1083–1092. 108. Bogousslavsky J, Regli F. Borderzone infarctions
distal to internal carotid artery occlusion: prognostic implications. Ann Neurol 1986;20:346–350.

97
 Ghid ESC

109. Wityk RJ, Chang HM, Rosengart A, Han WC, DeWitt LD, Pessin MS, Caplan LR. Proximal extracranial
vertebral artery disease in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Arch Neurol
1998;55:470–478.
110. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, Tapia J, Pazdera L, Chang HM, Teal P, Dashe JF, Chaves CJ, Breen JC,
Vemmos K, Amarenco P, Tettenborn B, Leary M, Estol C, Dewitt LD, Pessin MS. New England Medical Center
Posterior Circulation registry. Ann Neurol 2004;56:389–398.
111. Khan S, Cloud GC, Kerry S, Markus HS. Imaging of vertebral artery stenosis: a systematic review. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2007;78:1218–1225.
112. Berguer R, Flynn LM, Kline RA, Caplan L. Surgical reconstruction of the extracranial vertebral artery:
management and outcome. J Vasc Surg 2000;31:9–18.
113. Aboyans V, Criqui MH, McDermott MM, Allison MA, Denenberg JO, Shadman R, Fronek A. The vital
prognosis of subclavian stenosis. J Am Coll Cardiol 2007;49:1540–1545.
114. Sixt S, Rastan A, Schwarzwalder U, Burgelin K, Noory E, Schwarz T, Beschorner U, Frank U, Muller C,
Hauk M, Leppanen O, Hauswald K, Brantner R, Nazary T, Neumann FJ, Zeller T. Results after balloon
angioplasty or stenting of atherosclerotic subclavian artery obstruction. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73:395–
403.
115. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC, Overtoom TT, Ackerstaff RG, Van de Pavoordt ED, Moll FL.
Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long-
term results. J Vasc Surg 2005;41:19–23.
116. Cina CS, Safar HA, Lagana A, Arena G, Clase CM. Subclavian carotid transposition and bypass grafting:
consecutive cohort study and systematic review. J Vasc Surg 2002;35:422–429. ESC Guidelines Page 49 of 56
117. Hughes K, Hamdan A, Schermerhorn M, Giordano A, Scovell S, Pomposelli F Jr. Bypass for chronic
ischemia of the upper extremity: results in 20 patients. J Vasc Surg 2007;46:303–307.
118. Bakken AM, Palchik E, Saad WE, Hart JP, Singh MJ, Rhodes JM, Waldman DL, Davies MG. Outcomes of
endoluminal therapy for ostial disease of the major branches of the aortic arch. Ann Vasc Surg 2008;22:388–
394.
119. Lee AD, Agarwal S, Sadhu D. A 7-year experience with thoracoscopic sympathectomy for critical upper
limb ischemia. World J Surg 2006;30:1644–1647.
120. Thomas JH, Blake K, Pierce GE, Hermreck AS, Seigel E. The clinical course of asymptomatic mesenteric
arterial stenosis. J Vasc Surg 1998;27:840–844.
121. van Bockel JH, Geelkerken RH, Wasser MN. Chronic splanchnic ischaemia. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2001;15:99–119.
122. Babu SC, Shah PM. Celiac territory ischemic syndrome in visceral artery occlusion. Am J Surg
1993;166:227–230.
123. Liberski SM, Koch KL, Atnip RG, Stern RM. Ischemic gastroparesis: resolution after revascularization.
Gastroenterology 1990;99:252–257.
124. Taylor LM Jr, Moneta GL. Intestinal ischemia. Ann Vasc Surg 1991;5:403–406.
125. Ghosh S, Roberts N, Firmin RK, Jameson J, Spyt TJ. Risk factors for intestinal ischaemia in cardiac
surgical patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:411–416.
126. Wilson DB, Mostafavi K, Craven TE, Ayerdi J, Edwards MS, Hansen KJ. Clinical course of mesenteric
artery stenosis in elderly Americans. Arch Intern Med 2006;166:2095–2100.
127. Mensink PB, van Petersen AS, Geelkerken RH, Otte JA, Huisman AB, Kolkman JJ. Clinical significance of
splanchnic artery stenosis. Br J Surg 2006;93:1377–1382.
128. Moawad J, Gewertz BL. Chronic mesenteric ischemia. Clinical presentation and diagnosis. Surg Clin North
Am 1997;77:357–369.
129. Pellerito JS, Revzin MV, Tsang JC, Greben CR, Naidich JB. Doppler sonographic criteria for the diagnosis
of inferior mesenteric artery stenosis. J Ultrasound Med 2009;28:641–650.
130. Moneta GL, Lee RW, Yeager RA, Taylor LM Jr, Porter JM. Mesenteric duplex scanning: a blinded
prospective study. J Vasc Surg 1993;17:79–84; discussion 85–76.
131. Armstrong PA. Visceral duplex scanning: evaluation before and after artery intervention for chronic
mesenteric ischemia. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2007;19:386–392; discussion 393–384.
132. Dietrich CF, Jedrzejczyk M, Ignee A. Sonographic assessment of splanchnic arteries and the bowel wall.
Eur J Radiol 2007;64:202–212.
133. Zwolak RM. Can duplex ultrasound replace arteriography in screening for mesenteric ischemia? Semin
Vasc Surg 1999;12:252–260.
134. Cademartiri F, Palumbo A, Maffei E, Martini C, Malago R, Belgrano M, La Grutta L, Bartolotta TV,
Luccichenti G, Midiri M, Raaijmakers R, Mollet N, Zompatori M, Crisi G. Noninvasive evaluation of the celiac
trunk and superior mesenteric artery with multislice CT in patients with chronic mesenteric ischaemia. Radiol
Med 2008;113:1135–1142.
98
 Ghid ESC

135. Horton KM, Fishman EK. Multidetector CT angiography in the diagnosis of mesenteric ischemia. Radiol
Clin North Am 2007;45:275–288.
136. Hellinger JC. Evaluating mesenteric ischemia with multidetector-row CT angiography. Tech Vasc Interv
Radiol 2004;7:160–166.
137. Laghi A, Iannaccone R, Catalano C, Passariello R. Multislice spiral computed tomography angiography of
mesenteric arteries. Lancet 2001;358:638–639.
138. Otte JA, Huisman AB, Geelkerken RH, Kolkman JJ. Jejunal tonometry for the diagnosis of gastrointestinal
ischemia. Feasibility, normal values and comparison of jejunal with gastric tonometry exercise testing. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2008;20:62–67.
139. Cleveland TJ, Nawaz S, Gaines PA. Mesenteric arterial ischaemia: diagnosis and therapeutic options. Vasc
Med 2002;7:311–321.
140. Cognet F, Ben Salem D, Dranssart M, Cercueil JP, Weiller M, Tatou E, Boyer L, Krause D. Chronic
mesenteric ischemia: imaging and percutaneous treatment. Radiographics 2002;22:863–879; discussion 879–
880.
141. Laissy JP, Trillaud H, Douek P. MR angiography: noninvasive vascular imaging of the abdomen. Abdom
Imaging 2002;27:488–506.
142. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, Wyers MC, Pomposelli FB. Mesenteric revascularization:
management and outcomes in the United States, 1988–2006. J Vasc Surg 2009;50:341–348.
143. Davies RS, Wall ML, Silverman SH, Simms MH, Vohra RK, Bradbury AW, Adam DJ. Surgical versus
endovascular reconstruction for chronic mesenteric ischemia: a contemporary UK series. Vasc Endovascular
Surg 2009;43:157–164.
144. Lee RW, Bakken AM, Palchik E, Saad WE, Davies MG. Long-term outcomes of endoluminal therapy for
chronic atherosclerotic occlusive mesenteric disease. Ann Vasc Surg 2008;22:541–546.
145. Zerbib P, Lebuffe G, Sergent-Baudson G, Chamatan A, Massouille D, Lions C, Chambon JP. Endovascular
versus open revascularization for chronic mesenteric ischemia: a comparative study. Langenbecks Arch Surg
2008;393:865–870.
146. AbuRahma AF, Stone PA, Bates MC, Welch CA. Angioplasty/stenting of the superior mesenteric artery
and celiac trunk: early and late outcomes. J Endovasc Ther 2003;10:1046–1053.
147. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Schwarz T, Frank U, Burgelin K, Sixt S, Muller C, Rothenpieler U,
Flugel PC, Neumann FJ. Endovascular therapy of chronic mesenteric ischaemia. EuroIntervention 2007;2:444–
451.
148. Schaefer PJ, Schaefer FK, Hinrichsen H, Jahnke T, Charalambous N, Heller M, Mueller-Huelsbeck S. Stent
placement with the monorail technique for treatment of mesenteric artery stenosis. J Vasc Interv Radiol
2006;17:637–643.
149. Mell MW, Acher CW, Hoch JR, Tefera G, Turnipseed WD. Outcomes after endarterectomy for chronic
mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2008;48: 1132–1138.
150. Biebl M, Oldenburg WA, Paz-Fumagalli R, McKinney JM, Hakaim AG. Surgical and interventional
visceral revascularization for the treatment of chronic mesenteric ischemia—when to prefer which? World J
Surg 2007;31:562–568.
151. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:431–442.
152. Neymark E, LaBerge JM, Hirose R, Melzer JS, Kerlan RK Jr, Wilson MW, Gordon RL. Arteriographic
detection of renovascular disease in potential renal donors: incidence and effect on donor surgery. Radiology
2000;214: 755–760.
153. De Bruyne B, Manoharan G, Pijls NH, Verhamme K, Madaric J, Bartunek J, Vanderheyden M, Heyndrickx
GR. Assessment of renal artery stenosis severity by pressure gradient measurements. J Am Coll Cardiol
2006;48:1851–1855.
154. Rimmer JM, Gennari FJ. Atherosclerotic renovascular disease and progressive renal failure. Ann Intern
Med 1993;118:712–719.
155. Caps MT, Zierler RE, Polissar NL, Bergelin RO, Beach KW, Cantwell-Gab K, Casadei A, Davidson RC,
Strandness DE Jr. Risk of atrophy in kidneys with atherosclerotic renal artery stenosis. Kidney Int 1998;53:735–
742.
156. Gloviczki ML, Glockner JF, Lerman LO, McKusick MA, Misra S, Grande JP, Textor SC. Preserved
oxygenation despite reduced blood flow in poststenotic kidneys in human atherosclerotic renal artery stenosis.
Hypertension 2010;55: 961–966.
157. Fatica RA, Port FK, Young EW. Incidence trends and mortality in end-stage renal disease attributed to
renovascular disease in the United States. Am J Kidney Dis 2001;37:1184–1190.
158. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death,
cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296–1305.
159. Hostetter TH. Chronic kidney disease predicts cardiovascular disease. N Engl J Med 2004;351:1344–1346.
99
 Ghid ESC

160. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Left ventricular mass and incidence of
coronary heart disease in an elderly cohort. The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1989;110:101–107.
161. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognostic implications of
echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med
1990;322:1561–1566.
162. Wright JR, Shurrab AE, Cooper A, Kalra PR, Foley RN, Kalra PA. Left ventricular morphology and
function in patients with atherosclerotic renovascular disease. J Am Soc Nephrol 2005;16:2746–2753.
163. Greco BA, Breyer JA. The natural history of renal artery stenosis: who should be evaluated for suspected
ischemic nephropathy? Semin Nephrol 1996;16:2–11.
164. Schreiber MJ, Pohl MA, Novick AC. The natural history of atherosclerotic and fibrous renal artery disease.
Urol Clin North Am 1984;11:383–392.
165. Zierler RE, Bergelin RO, Davidson RC, Cantwell-Gab K, Polissar NL, Strandness DE Jr. A prospective
study of disease progression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Hypertens 1996;9:1055–
1061.
166. Jaarsveld vanBC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Postma CT, Dees A, Woittiez AJ,
Bartelink AK, Man in’t Veld AJ, Schalekamp MA. The effect of balloon angioplasty on hypertension in
atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group.
N Engl J Med 2000;342:1007–1014.
167. Connolly JO, Higgins RM, Walters HL, Mackie AD, Drury PL, Hendry BM, Scoble JE. Presentation,
clinical features and outcome in different patterns of atherosclerotic renovascular disease. QJM 1994;87:413–
421.
168. White CJ, Jaff MR, Haskal ZJ, Jones DJ, Olin JW, Rocha-Singh KJ, Rosenfield KA, Rundback JH, Linas
SL. Indications for renal arteriography at the time of coronary arteriography: a science advisory from the
American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council
on Clinical Cardiology, and the Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention and on Kidney in
Cardiovascular Disease. Circulation 2006;114: 1892–1895.
169. Drieghe B, Madaric J, Sarno G, Manoharan G, Bartunek J, Heyndrickx GR, Pijls NH, De Bruyne B.
Assessment of renal artery stenosis: side-by-side comparison of angiography and duplex ultrasound with
pressure gradient measurements. Eur Heart J 2008;29:517–524.
170. AIUM practice guideline for the performance of renal artery duplex sonography. J Ultrasound Med
2009;28:120–124.
171. Zeller T, Bonvini RF, Sixt S. Color-coded duplex ultrasound for diagnosis of renal artery stenosis and as
follow-up examination after revascularization. Catheter Cardiovasc Interv 2008;71:995–999.
172. Zeller T, Frank U, Spath M, Roskamm H. [Color duplex ultrasound imaging of renal arteries and detection
of hemodynamically relevant renal artery stenoses]. Ultraschall Med 2001;22:116–121.
173. Radermacher J, Weinkove R, Haller H. Techniques for predicting a favourable response to renal
angioplasty in patients with renovascular disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:799–805.
174. Vasbinder GB, Nelemans PJ, Kessels AG, Kroon AA, Maki JH, Leiner T, Beek FJ, Korst MB, Flobbe K,
de Haan MW, van Zwam WH, Postma CT, Hunink MG, de Leeuw PW, van Engelshoven JM, Renal Artery
Diagnostic Imaging Study in Hypertension (RADISH) Study Group. Accuracy of computed tomographic
angiography and magnetic resonance angiography for diagnosing renal artery stenosis. Ann Intern Med
2004;141:674–682; discussion 682.
175. Kribben A, Witzke O, Hillen U, Barkhausen J, Daul AE, Erbel R. Nephrogenic systemic fibrosis:
pathogenesis, diagnosis, and therapy. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1621–1628.
176. Kapoor N, Fahsah I, Karim R, Jevans AJ, Leesar MA. Physiological assessment of renal artery stenosis:
comparisons of resting with hyperemic renal pressure measurements. Catheter Cardiovasc Interv 2010;76:726–
732.
177. Mangiacapra F, Trana C, Sarno G, Davidavicius G, Protasiewicz M, Muller O, Ntalianis A, Misonis N, Van
Vlem B, Heyndrickx GR, De Bruyne B. Translesional pressure gradients to predict blood pressure response after
renal artery stenting in patients with renovascular hypertension. Circ Cardiovasc Interv 2010;3: 537–542.
178. Jaarsveld vanBC, Krijnen P, Derkx FH, Oei HY, Postma CT, Schalekamp MA. The place of renal
scintigraphy in the diagnosis of renal artery stenosis. Fifteen years of clinical experience. Arch Intern Med
1997;157:1226–1234.
179. Mailloux LU, Napolitano B, Bellucci AG, Vernace M, Wilkes BM, Mossey RT. Renal vascular disease
causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience. Am J
Kidney Dis 1994;24: 622–629.
180. Zeller T, Muller C, Frank U, Burgelin K, Schwarzwalder U, Horn B, Roskamm H, Neumann FJ. Survival
after stenting of severe atherosclerotic ostial renal artery stenoses. J Endovasc Ther 2003;10:539–545.

100
 Ghid ESC

181. Hackam DG, Duong-Hua ML, Mamdani M, Li P, Tobe SW, Spence JD, Garg AX. Angiotensin inhibition
in renovascular disease: a population-based cohort study. Am Heart J 2008;156:549–555.
182. Plouin PF. Stable patients with atherosclerotic renal artery stenosis should be treated first with medical
management. Am J Kidney Dis 2003;42:851–857.
183. Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, Isles CG, Loose H, Main J, Padfield P,
Russell IT, Walker B, Watson M, Wilkinson R. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs
continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. Scottish and
Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group. J Hum Hypertens 1998; 12:329–335.
184. Nordmann AJ, Logan AG. Balloon angioplasty versus medical therapy for hypertensive patients with renal
artery obstruction. Cochrane Database Syst Rev 2003;3: CD002944.
185. Balk E, Raman G, Chung M, Ip S, Tatsioni A, Alonso A, Chew P, Gilbert SJ, Lau J. Effectiveness of
management strategies for renal artery stenosis: a systematic review. Ann Intern Med 2006;145:901–912.
186. Gray BH, Olin JW, Childs MB, Sullivan TM, Bacharach JM. Clinical benefit of renal artery angioplasty
with stenting for the control of recurrent and refractory congestive heart failure. Vasc Med 2002;7:275–279.
187. Kane GC, Xu N, Mistrik E, Roubicek T, Stanson AW, Garovic VD. Renal artery revascularization
improves heart failure control in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant
2010;25:813–820.
188. Kalra PA. Renal revascularization for heart failure in patients with atherosclerotic renovascular disease.
Nephrol Dial Transplant 2010;25:661–663.
189. Plouin PF, Chatellier G, Darne B, Raynaud A. Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic
renal artery stenosis: a randomized trial. Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study
Group. Hypertension 1998; 31:823–829.
190. Nordmann AJ, Woo K, Parkes R, Logan AG. Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive
patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med
2003;114:44–50.
191. Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG, Baigent C, Carr S, Chalmers N, Eadington D, Hamilton
G, Lipkin G, Nicholson A, Scoble J. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J
Med 2009;361: 1953–1962.
192. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, Mali WP, Buskens E, Beek FJ, Braam B, Huysmans FT, Schultze
Kool LJ, Rutten MJ, Doorenbos CJ, Aarts JC, Rabelink TJ, Plouin PF, Raynaud A, van Montfrans GA, Reekers
JA, van den Meiracker AH, Pattynama PM, van de Ven PJ, Vroegindeweij D, Kroon AA, de Haan MW, Postma
CT, Beutler JJ. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function:
a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:840–848, W150–W841.
193. Kalra PA, Chrysochou C, Green D, Cheung CM, Khavandi K, Sixt S, Rastan A, Zeller T. The benefit of
renal artery stenting in patients with atheromatous renovascular disease and advanced chronic kidney disease.
Catheter Cardiovasc Interv 2010;75:1–10.
194. Krishnamurthi V, Novick AC, Myles JL. Atheroembolic renal disease: effect on morbidity and survival
after revascularization for atherosclerotic renal artery stenosis. J Urol 1999;161:1093–1096.
195. Scolari F, Tardanico R, Zani R, Pola A, Viola BF, Movilli E, Maiorca R. Cholesterol crystal embolism: a
recognizable cause of renal disease. Am J Kidney Dis 2000;36: 1089–1109.
196. Cooper CJ, Haller ST, Colyer W, Steffes M, Burket MW, Thomas WJ, Safian R, Reddy B, Brewster P,
Ankenbrandt MA, Virmani R, Dippel E, Rocha-Singh K, Murphy TP, Kennedy DJ, Shapiro JI, D’Agostino RD,
Pencina MJ, Khuder S. Embolic protection and platelet inhibition during renal artery stenting. Circulation
2008;117:2752–2760.
197. Bloch MJ, Trost DW, Pickering TG, Sos TA, August P. Prevention of recurrent pulmonary edema in
patients with bilateral renovascular disease through renal artery stent placement. Am J Hypertens 1999;12:1–7.
198. Symonides B, Chodakowska J, Januszewicz A, Lapinski M, Januszewicz M, Rowinski O, Szmidt J, Kuch-
Wocial A, Kurzyna M, Malek G, Berent H, Szmigielski C, Januszewicz W. Effects of the correction of renal
artery stenosis on blood pressure, renal function and left ventricular morphology. Blood Press 1999;8:141–150.
199. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Muller C, Frank U, Burgelin K, Sixt S, Schwarz T, Noory E,
Neumann FJ. Regression of left ventricular hypertrophy following stenting of renal artery stenosis. J Endovasc
Ther 2007;14:189–197.
200. Schwarzwalder U, Hauk M, Zeller T. RADAR—a randomised, multi-centre, prospective study comparing
best medical treatment versus best medical treatment plus renal artery stenting in patients with
haemodynamically relevant atherosclerotic renal artery stenosis. Trials 2009;10:60.
201. Sos TA, Pickering TG, Sniderman K, Saddekni S, Case DB, Silane MF, Vaughan ED Jr, Laragh JH.
Percutaneous transluminal renal angioplasty in renovascular hypertension due to atheroma or fibromuscular
dysplasia. N Engl J Med 1983;309:274–279.

101
 Ghid ESC

202. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004;350:1862–1871. 203. Davies MG, Saad
WE, Peden EK, Mohiuddin IT, Naoum JJ, Lumsden AB. The long-term outcomes of percutaneous therapy for
renal artery fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg 2008;48:865–871.
204. Trinquart L, Mounier-Vehier C, Sapoval M, Gagnon N, Plouin PF. Efficacy of revascularization for renal
artery stenosis caused by fibromuscular dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Hypertension
2010;56:525–532.
205. van de Ven PJ, Kaatee R, Beutler JJ, Beek FJ, Woittiez AJ, Buskens E, Koomans HA, Mali WP. Arterial
stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet
1999;353:282–286.
206. Rastan A, Krankenberg H, Muller-Hulsbeck S, Sixt S, Tubler T, Muller C, Schwarzwalder U, Frank U,
Schwarz T, Leppaenen O, Neumann FJ, Zeller T. Improved renal function and blood pressure control following
renal artery angioplasty: the renal artery angioplasty in patients with renal insufficiency and hypertension using a
dedicated renal stent device study (PRECISION). EuroIntervention 2008;4:208–213.
207. Lederman RJ, Mendelsohn FO, Santos R, Phillips HR, Stack RS, Crowley JJ. Primary renal artery stenting:
characteristics and outcomes after 363 procedures. Am Heart J 2001;142:314–323.
208. Zahringer M, Sapoval M, Pattynama PM, Rabbia C, Vignali C, Maleux G, Boyer L, Szczerbo-Trojanowska
M, Jaschke W, Hafsahl G, Downes M, Beregi JP, Veeger NJ, Stoll HP, Talen A. Sirolimus-eluting versus bare-
metal low-profile stent for renal artery treatment (GREAT Trial): angiographic follow-up after 6 months and
clinical outcome up to 2 years. J Endovasc Ther 2007;14:460–468.
209. Misra S, Thatipelli MR, Howe PW, Hunt C, Mathew V, Barsness GW, Pflueger A, Textor SC, Bjarnason
H, McKusick MA. Preliminary study of the use of drug-eluting stents in atherosclerotic renal artery stenoses 4
mm in diameter or smaller. J Vasc Interv Radiol 2008;19:833–839.
210. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Mueller C, Schwarz T, Frank U, Burgelin K, Sixt S, Noory E,
Beschorner U, Hauswald K, Branzan D, Neumann FJ. Treatment of instent restenosis following stent-supported
renal artery angioplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70:454–459.
211. N’Dandu ZM, Badawi RA, White CJ, Grise MA, Reilly JP, Jenkins JS, Collins TJ, Ramee SR. Optimal
treatment of renal artery in-stent restenosis: repeat stent placement versus angioplasty alone. Catheter Cardiovasc
Interv 2008;71:701–705.
212. Patel PM, Eisenberg J, Islam MA, Maree AO, Rosenfield KA. Percutaneous revascularization of persistent
renal artery in-stent restenosis. Vasc Med 2009;14: 259–264.
213. Davies MG, SaadWA, Bismuth JX, Peden EK, Naoum JJ, Lumsden AB. Outcomes of endoluminal
reintervention for restenosis after percutaneous renal angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2009;49:946–952.
214. Novick AC, Ziegelbaum M, Vidt DG, Gifford RW Jr, Pohl MA, Goormastic M. Trends in surgical
revascularization for renal artery disease. Ten years’ experience. JAMA 1987;257:498–501.
215. Clair DG, Belkin M, Whittemore AD, Mannick JA, Donaldson MC. Safety and efficacy of transaortic renal
endarterectomy as an adjunct to aortic surgery. J Vasc Surg 1995;21:926–933; discussion 934.
216. Cambria RP, Brewster DC, L’Italien GJ, Moncure A, Darling RC Jr, Gertler JP, La Muraglia GM, Atamian
S, Abbott WM. The durability of different reconstructive techniques for atherosclerotic renal artery disease. J
Vasc Surg 1994;20:76–85; discussion 86–77.
217. Senekowitsch C, Assadian A, Wlk MV, Assadian O, Ptakovsky H, Hagmuller GW. Renal artery surgery in
the era of endovascular intervention. Vasa 2004;33:226–230.
218. Balzer KM, Pfeiffer T, Rossbach S, Voiculescu A, Modder U, Godehardt E, Sandmann W. Prospective
randomized trial of operative vs interventional treatment for renal artery ostial occlusive disease (RAOOD). J
Vasc Surg 2009;49: 667–674; discussion 674–665.
219. Hollenberg NK. Medical therapy of renovascular hypertension: efficacy and safety of captopril in 269
patients. Cardiovasc Rev Rep 1983;4:852–876.
220. Dorros G, Prince C, Mathiak L. Stenting of a renal artery stenosis achieves better relief of the obstructive
lesion than balloon angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1993;29:191–198.
221. Zeller T, Frank U, Muller C, Burgelin K, Sinn L, Horn B, Flugel PC, Schwarzwalder U, Roskamm H,
Neumann FJ. Stent-supported angioplasty of severe atherosclerotic renal artery stenosis preserves renal function
and improves blood pressure control: long-term results from a prospective registry of 456 lesions. J Endovasc
Ther 2004;11:95–106.
222. Zeller T, Frank U, Muller C, Burgelin K, Sinn L, Bestehorn HP, Cook-Bruns N, Neumann FJ. Predictors of
improved renal function after percutaneous stentsupported angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal
artery stenosis. Circulation 2003;108:2244–2249.
223. Korsakas S, Mohaupt MG, Dinkel HP, Mahler F, Do DD, Voegele J, Baumgartner I. Delay of dialysis in
end-stage renal failure: prospective study on percutaneous renal artery interventions. Kidney Int 2004;65:251–
258.

102
 Ghid ESC

224. Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose
Questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol 1992;45:1101–1109.
225. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, Criqui MH, Dolan NC, Chan C, Celic L, Pearce WH,
Schneider JR, Sharma L, Clark E, Gibson D, Martin GJ. Leg symptoms in peripheral arterial disease: associated
clinical characteristics and functional impairment. JAMA 2001;286:1599–1606.
226. Lijmer JG, Hunink MG, van den Dungen JJ, Loonstra J, Smit AJ. ROC analysis of noninvasive tests for
peripheral arterial disease. Ultrasound Med Biol 1996;22: 391–398.
227. Stoffers HE, Kester AD, Kaiser V, Rinkens PE, Kitslaar PJ, Knottnerus JA. The diagnostic value of the
measurement of the ankle–brachial systolic pressure index in primary health care. J Clin Epidemiol
1996;49:1401–1405.
228. Baker JD, Dix DE. Variability of Doppler ankle pressures with arterial occlusive disease: an evaluation of
ankle index and brachial–ankle pressure gradient. Surgery 1981;89:134–137.
229. Schroder F, Diehm N, Kareem S, Ames M, Pira A, Zwettler U, Lawall H, Diehm C. A modified calculation
of ankle–brachial pressure index is far more sensitive in the detection of peripheral arterial disease. J Vasc Surg
2006;44: 531–536.
230. Stein R, Hriljac I, Halperin JL, Gustavson SM, Teodorescu V, Olin JW. Limitation of the resting ankle–
brachial index in symptomatic patients with peripheral arterial disease. Vasc Med 2006;11:29–33.
231. Aboyans V, Ho E, Denenberg JO, Ho LA, Natarajan L, Criqui MH. The association between elevated ankle
systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg
2008;48:1197–1203.
232. Hiatt WR, Cox L, Greenwalt M, Griffin A, Schechter C. Quality of the assessment of primary and
secondary endpoints in claudication and critical leg ischemia trials. Vasc Med 2005;10:207–213.
233. Ouriel K, McDonnell AE, Metz CE, Zarins CK. Critical evaluation of stress testing in the diagnosis of
peripheral vascular disease. Surgery 1982;91:686–693.
234. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group.
TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31:S1–S296.
235. Regensteiner JG, Gardner A, Hiatt WR. Exercise testing and exercise rehabilitation for patients with
peripheral arterial disease: status in 1997. Vasc Med 1997;2: 147–155.
236. Koelemay MJ, den Hartog D, Prins MH, Kromhout JG, Legemate DA, Jacobs MJ. Diagnosis of arterial
disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg 1996;83:404–409.
237. Visser K, Hunink MG. Peripheral arterial disease: gadolinium-enhanced MR angiography versus color-
guided duplex US—a meta-analysis. Radiology 2000; 216:67–77.
238. Collins R, Cranny G, Burch J, Aguiar-Ibanez R, Craig D, Wright K, Berry E, Gough M, Kleijnen J,
Westwood M. A systematic review of duplex ultrasound, magnetic resonance angiography and computed
tomography angiography for the diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial
disease. Health Technol Assess 2007;11:iii–iv, xi–xiii, 1–184.
239. Winter-Warnars HA, van der Graaf Y, Mali WP. Interobserver variation in duplex sonographic scanning in
the femoropopliteal tract. J Ultrasound Med 1996;15:421–428; discussion 329–430.
240. Koelemay MJ, Legemate DA, van Gurp JA, de Vos H, Balm R, Jacobs MJ. Interobserver variation of
colour duplex scanning of the popliteal, tibial and pedal arteries. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:160–164.
241. Bandyk DF, Chauvapun JP. Duplex ultrasound surveillance can be worthwhile after arterial intervention.
Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2007;19:354–359; discussion 360–351.
242. Ferris BL, Mills JL Sr, Hughes JD, Durrani T, Knox R. Is early postoperative duplex scan surveillance of
leg bypass grafts clinically important? J Vasc Surg 2003;37:495–500.
243. Ouwendijk R, de Vries M, Stijnen T, Pattynama PM, van Sambeek MR, Buth J, Tielbeek AV, van der Vliet
DA, SchutzeKool LJ, Kitslaar PJ, de Haan MW, van Engelshoven JM, Hunink MG. Multicenter randomized
controlled trial of the costs and effects of noninvasive diagnostic imaging in patients with peripheral arterial
disease: the DIPAD trial. AJR Am J Roentgenol 2008;190:1349–1357.
244. Hingorani A, Ascher E, Marks N. Preprocedural imaging: new options to reduce need for contrast
angiography. Semin Vasc Surg 2007;20:15–28.
245. Met R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJ. Diagnostic performance of computed
tomography angiography in peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2009;301:415–424.
246. Poon E, Yucel EK, Pagan-Marin H, Kayne H. Iliac artery stenosis measurements: comparison of two-
dimensional time-of-flight and three-dimensional dynamic gadolinium-enhanced MR angiography. AJR Am J
Roentgenol 1997;169: 1139–1144.
247. Ho KY, de Haan MW, Kessels AG, Kitslaar PJ, van Engelshoven JM. Peripheral vascular tree stenoses:
detection with subtracted and nonsubtracted MR angiography. Radiology 1998;206:673–681.

103
 Ghid ESC

248. Quinn SF, Sheley RC, Semonsen KG, Leonardo VJ, Kojima K, Szumowski J. Aortic and lower-extremity
arterial disease: evaluation with MR angiography versus conventional angiography. Radiology 1998;206:693–
701.
249. Nelemans PJ, Leiner T, de Vet HC, van Engelshoven JM. Peripheral arterial disease: meta-analysis of the
diagnostic performance of MR angiography. Radiology 2000;217:105–114.
250. Koelemay MJ, Lijmer JG, Stoker J, Legemate DA, Bossuyt PM. Magnetic resonance angiography for the
evaluation of lower extremity arterial disease: a meta-analysis. JAMA 2001;285:1338–1345.
251. Barnes RW. Noninvasive diagnostic assessment of peripheral vascular disease. Circulation 1991;83:I20–
I27.
252. Clement DL, Van Maele GO, De Pue NY. Critical evaluation of venous occlusion plethysmography in the
diagnosis of occlusive arterial diseases in the lower limbs. Int Angiol 1985;4:69–74.
253. Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev
2008;4:CD000990.
254. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A
meta-analysis. JAMA 1995;274:975–980.
255. Bendermacher BL, Willigendael EM, Teijink JA, Prins MH. Supervised exercise therapy versus non-
supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD005263.
256. Hiatt WR, Wolfel EE, Meier RH, Regensteiner JG. Superiority of treadmill walking exercise versus
strength training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training
response. Circulation 1994;90:1866–1874.
257. Hodges LD, Sandercock GR, Das SK, Brodie DA. Randomized controlled trial of supervised exercise to
evaluate changes in cardiac function in patients with peripheral atherosclerotic disease. Clin Physiol Funct
Imaging 2008;28:32–37.
258. Claeys R, Bogaert M, Clement D. Study on the non-drug, conservative treatment of intermittent
claudication. T Geneeskunde 1982;38:585–588.
259. Treat-Jacobson D, Bronas UG, Leon AS. Efficacy of arm-ergometry versus treadmill exercise training to
improve walking distance in patients with claudication. Vasc Med 2009;14:203–213.
260. Pande RL, Hiatt WR, Zhang P, Hittel N, Creager MA, McDermott M. A pooled analysis of the durability
and predictors of treatment response of cilostazol in patients with intermittent claudication. Vasc Med
2010;15:181–188.
261. Momsen AH, Jensen MB, Norager CB, Madsen MR, Vestersgaard-Andersen T, Lindholt JS. Drug therapy
for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust
randomised controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:463–474.
262. O’Donnell ME, Badger SA, Sharif MA, Young IS, Lee B, Soong CV. The vascular and biochemical effects
of cilostazol in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2009;49:1226–1234.
263. Lehert P, Comte S, Gamand S, Brown TM. Naftidrofuryl in intermittent claudication: a retrospective
analysis. J Cardiovasc Pharmacol 1994;23 Suppl 3:S48–S52.
264. De Backer T, Vander Stichele R, Lehert P, Van Bortel L. Naftidrofuryl for intermittent claudication: meta-
analysis based on individual patient data. BMJ 2009; 338:b603.
265. Spengel F, Clement D, Boccalon H, Liard F, Brown T, Lehert P. Findings of the Naftidrofuryl in Quality of
Life (NIQOL) European study program. Int Angiol 2002;21:20–27.
266. Brevetti G, Diehm C, Lambert D. European multicenter study on propionyl-L-carnitine in intermittent
claudication. J Am Coll Cardiol 1999;34: 1618–1624.
267. Hiatt WR, Regensteiner JG, Creager MA, Hirsch AT, Cooke JP, Olin JW, Gorbunov GN, Isner J, Lukjanov
YV, Tsitsiashvili MS, Zabelskaya TF, Amato A. Propionyl-L-carnitine improves exercise performance and
functional status in patients with claudication. Am J Med 2001;110:616–622.
268. Leizorovicz A, Becker F. Oral buflomedil in the prevention of cardiovascular events in patients with
peripheral arterial obstructive disease: a randomized, placebo-controlled, 4-year study. Circulation
2008;117:816–822.
269. de Backer TL, Bogaert M, Vander Stichele R. Buflomedil for intermittent claudication. Cochrane Database
Syst Rev 2008;1:CD000988.
270. De Backer TL, Vander Stichele RH, Van Bortel LM. Bias in benefit–risk appraisal in older products: the
case of buflomedil for intermittent claudication. Drug Saf 2009;32:283–291.
271. De Buyzere ML, Clement DL. Management of hypertension in peripheral arterial disease. Prog Cardiovasc
Dis 2008;50:238–263.
272. Shahin Y, Mazari F, Chetter I. Do angiotensin converting enzyme inhibitors improve walking distance in
patients with symptomatic lower limb arterial disease? A systematic review and meta-analysis of randomised
controlled trials. Int J Surg 2011;9:209–213.

104
 Ghid ESC

273. Bogaert MG, Clement DL. Lack of influence of propranolol and metoprolol on walking distance in patients
with chronic intermittent claudication. Eur Heart J 1983;4:203–204.
274. Paravastu SC, Mendonca DA, da Silva A. Beta blockers for peripheral arterial disease. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2009;38:66–70.
275. Nicolai SP, Kruidenier LM, Bendermacher BL, Prins MH, Teijink JA. Ginkgo biloba for intermittent
claudication. Cochrane Database Syst Rev 2009;2: CD006888.
276. Labropoulos N, Wierks C, Suffoletto B. Intermittent pneumatic compression for the treatment of lower
extremity arterial disease: a systematic review. Vasc Med 2002;7:141–148.
277. de Haro J, Acin F, Florez A, Bleda S, Fernandez JL. A prospective randomized controlled study with
intermittent mechanical compression of the calf in patients with claudication. J Vasc Surg 2010;51:857–862.
278. Diehm N, Baumgartner I, Jaff M, Do DD, Minar E, Schmidli J, Diehm C, Biamino G, Vermassen F,
Scheinert D, van Sambeek MR, Schillinger M. A call for uniform reporting standards in studies assessing
endovascular treatment for chronic ischaemia of lower limb arteries. Eur Heart J 2007;28:798–805.
279. Spronk S, Bosch JL, den Hoed PT, Veen HF, Pattynama PM, Hunink MG. Intermittent claudication:
clinical effectiveness of endovascular revascularization versus supervised hospital-based exercise training—
randomized controlled trial. Radiology 2009;250:586–595.
280. Klein WM, van der Graaf Y, Seegers J, Moll FL, Mali WP. Long-term cardiovascular morbidity, mortality,
and reintervention after endovascular treatment in patients with iliac artery disease: The Dutch Iliac Stent Trial
Study. Radiology 2004;232:491–498.
281. Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent
placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997; 204:87–96.
282. Kashyap VS, Pavkov ML, Bena JF, Sarac TP, O’Hara PJ, Lyden SP, Clair DG. The management of severe
aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction. J Vasc Surg 2008;48:1451–1457.
283. Grenacher L, Rohde S, Ganger E, Deutsch J, Kauffmann GW, Richter GM. In vitro comparison of self-
expanding versus balloon-expandable stents in a human ex vivo model. Cardiovasc Intervent Radiol
2006;29:249–254.
284. Tetteroo E, van der Graaf Y, Bosch JL, van Engelen AD, Hunink MG, Eikelboom BC, Mali WP.
Randomised comparison of primary stent placement versus primary angioplasty followed by selective stent
placement in patients with iliac-artery occlusive disease. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Lancet
1998;351:1153–1159.
285. Schillinger M, Sabeti S, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Loewe C, Cejna M, Lammer J, Minar
E. Sustained benefit at 2 years of primary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplasty with
optional stenting. Circulation 2007;115:2745–2749.
286. Dick P,Wallner H, Sabeti S, Loewe C, Mlekusch W, Lammer J, Koppensteiner R, Minar E, Schillinger M.
Balloon angioplasty versus stenting with nitinol stents in intermediate length superficial femoral artery lesions.
Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:1090–1095.
287. Scheinert D, Scheinert S, Sax J, Piorkowski C, Braunlich S, Ulrich M, Biamino G, Schmidt A. Prevalence
and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol 2005;45:312–315.
288. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B,
Tepe G, Lansky A, Jaff MR, Mudde C, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stents for the
treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: long-term results from the SIROCCO trial. J
Endovasc Ther 2006;13:701–710.
289. Tepe G, Zeller T, Albrecht T, Heller S, Schwarzwalder U, Beregi JP, Claussen CD, Oldenburg A, Scheller
B, Speck U. Local delivery of paclitaxel to inhibit restenosis during angioplasty of the leg. N Engl J Med
2008;358:689–699.
290. Kedora J, Hohmann S, Garrett W, Munschaur C, Theune B, Gable D. Randomized comparison of
percutaneous Viabahn stent grafts vs prosthetic femoral– popliteal bypass in the treatment of superficial femoral
arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2007;45:10–16.
291. Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, Lammer J, Carpenter J, Buchbinder M, Dave R, Ansel G, Lansky A,
Cristea E, Collins TJ, Goldstein J, Jaff MR; RESILIENTInvestigators. Nitinol stent implantation versus balloon
angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery: twelve-month results from
the RESILIENT randomized trial. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:267–276.
292. Ferraresi R, Centola M, Ferlini M, Da Ros R, Caravaggi C, Assaloni R, Sganzaroli A, Pomidossi G,
Bonanomi C, Danzi GB. Long-term outcomes after angioplasty of isolated, below-the-knee arteries in diabetic
patients with critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:336–342.
293. Conrad MF, Kang J, Cambria RP, Brewster DC, Watkins MT, Kwolek CJ, LaMuraglia GM. Infrapopliteal
balloon angioplasty for the treatment of chronic occlusive disease. J Vasc Surg 2009;50:799–805.

105
 Ghid ESC

294. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, Diamantopoulos A, Spiliopoulos S, Kagadis GC, Tsolakis J.

Infrapopliteal application of sirolimus-eluting versus bare metal stents for critical limb ischemia: analysis of
long-term angiographic and clinical outcome. J Vasc Interv Radiol 2009;20:1141–1150.
295. Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, Bradbury AW, Adam DJ. Review of direct anatomical open surgical
management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:460–471.
296. Twine CP, McLain AD. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev
2010;5:CD001487.
297. Griffiths GD, Nagy J, Black D, Stonebridge PA. Randomized clinical trial of distal anastomotic
interposition vein cuff in infrainguinal polytetrafluoroethylene bypass grafting. Br J Surg 2004;91:560–562.
298. SCAMICOS. PTFE bypass to below-knee arteries: distal vein collar or not? A prospective randomised
multicentre study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39: 747–754.
299. Takagi H, Goto SN, Matsui M, Manabe H, Umemoto T. A contemporary meta-analysis of Dacron versus
polytetrafluoroethylene grafts for femoropopliteal bypass grafting. J Vasc Surg 2010;52:232–236.
300. Johnson WC, Lee KK. A comparative evaluation of polytetrafluoroethylene, umbilical vein, and saphenous
vein bypass grafts for femoral–popliteal aboveknee revascularization: a prospective randomized Department of
Veterans Affairs cooperative study. J Vasc Surg 2000;32:268–277.
301. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, Ruckley CV, Raab GM; BASIL
TrialParticipants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: an intention-to-treat
analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon
angioplasty-first revascularization strategy. J Vasc Surg 2010;51:5S–17S.
302. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV,
Raab G, Storkey H. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised
controlled trial. Lancet 2005;366:1925–1934.
303. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, Ruckley CV, Raab GM; BASIL
TrialParticipants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: a survival prediction
model to facilitate clinical decision making. J Vasc Surg 2010;51:52S–68S.
304. Diehm N, Schillinger M, Minar E, Gretener S, Baumgartner I. TASC II section E3 on the treatment of acute
limb ischemia: commentary from European interventionists. J Endovasc Ther 2008;15:126–128.
305. Bandyk DF. Surveillance after lower extremity arterial bypass. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther
2007;19:376–383.
306. Davies AH, Hawdon AJ, Sydes MR, Thompson SG; VGSTParticipants. Is duplex surveillance of value
after leg vein bypass grafting? Principal results of the Vein Graft Surveillance Randomised Trial (VGST).
Circulation 2005;112:1985–1991.
307. Brumberg RS, Back MR, Armstrong PA, Cuthbertson D, Shames ML, Johnson BL, Bandyk DF. The
relative importance of graft surveillance and warfarin therapy in infrainguinal prosthetic bypass failure. J Vasc
Surg 2007;46:1160–1166.
308. Brown J, Lethaby A, Maxwell H, Wawrzyniak AJ, Prins MH. Antiplatelet agents for preventing thrombosis
after peripheral arterial bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD000535.
309. Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinal bypass surgery (The Dutch Bypass
Oral Anticoagulants or Aspirin Study): a randomised trial. Lancet 2000;355:346–351.
310. Johnson WC, Williford WO; Department of Veterans Affairs Cooperative Study #362. Benefits, morbidity,
and mortality associated with long-term administration of oral anticoagulant therapy to patients with peripheral
arterial bypass procedures: a prospective randomized study. J Vasc Surg 2002;35:413–421.
311. Sarac TP, Huber TS, Back MR, Ozaki CK, Carlton LM, Flynn TC, Seeger JM.Warfarin improves the
outcome of infrainguinal vein bypass grafting at high risk for failure. J Vasc Surg 1998;28:446–457.
312. Belch JJ, Dormandy J, CASPAR Writing Committee, Biasi BM, Cairols M, Diehm C, Eikelboom B,
Golledge J, Jawien A, Lepantalo M, Norgren L, Hiatt WR, Becquemin JP, Bergqvist D, Clement D,
Baumgartner I, Minar E, Stonebridge P, Vermassen F, Matyas L, Leizorovicz A. Results of the randomized,
placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease
(CASPAR) trial. J Vasc Surg 2010;52:825–833, 833 e821– 822.
313. Dagher NN, Modrall JG. Pharmacotherapy before and after revascularization: anticoagulation, antiplatelet
agents, and statins. Semin Vasc Surg 2007;20:10–14.
314. Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, Ikeda U, Shintani S, Masaki H, Amano K, Kishimoto Y,
Yoshimoto K, Akashi H, Shimada K, Iwasaka T, Imaizumi T. Therapeutic angiogenesis for patients with limb
ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomised controlled trial.
Lancet 2002;360:427–435.
315. Kusumanto YH, van Weel V, Mulder NH, Smit AJ, van den Dungen JJ, Hooymans JM, Sluiter WJ, Tio
RA, Quax PH, Gans RO, Dullaart RP, Hospers GA. Treatment with intramuscular vascular endothelial growth

106
 Ghid ESC

factor gene compared with placebo for patients with diabetes mellitus and critical limb ischemia: a double-blind
randomized trial. Hum Gene Ther 2006;17: 683–691.
316. Nikol S, Baumgartner I, Van Belle E, Diehm C, Visona A, Capogrossi MC, Ferreira-Maldent N, Gallino A,
Wyatt MG, Wijesinghe LD, Fusari M, Stephan D, Emmerich J, Pompilio G, Vermassen F, Pham E, Grek V,
Coleman M, Meyer F. Therapeutic angiogenesis with intramuscular NV1FGF improves amputation-free survival
in patients with critical limb ischemia. Mol Ther 2008;16:972–978.
317. Shigematsu H, Yasuda K, Iwai T, Sasajima T, Ishimaru S, Ohashi Y, Yamaguchi T, Ogihara T, Morishita
R. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmid for critical
limb ischemia. Gene Ther 2010;17:1152–1161.
318. Rajagopalan S, Mohler ER 3rd, Lederman RJ, Mendelsohn FO, Saucedo JF, Goldman CK, Blebea J, Macko
J, Kessler PD, Rasmussen HS, Annex BH. Regional angiogenesis with vascular endothelial growth factor in
peripheral arterial disease: a phase II randomized, double-blind, controlled study of adenoviral delivery of
vascular endothelial growth factor 121 in patients with disabling intermittent claudication. Circulation
2003;108:1933–1938.
319. Grossman PM, Mendelsohn F, Henry TD, Hermiller JB, Litt M, Saucedo JF, Weiss RJ, Kandzari DE,
Kleiman N, Anderson RD, Gottlieb D, Karlsberg R, Snell J, Rocha-Singh K. Results from a phase II multicenter,
double-blind placebocontrolled study of Del-1 (VLTS-589) for intermittent claudication in subjects with
peripheral arterial disease. Am Heart J 2007;153:874–880.
320. Huang PP, Yang XF, Li SZ, Wen JC, Zhang Y, Han ZC. Randomised comparison of G-CSF-mobilized
peripheral blood mononuclear cells versus bone marrowmononuclear cells for the treatment of patients with
lower limb arteriosclerosis obliterans. Thromb Haemost 2007;98:1335–1342.
321. Sprengers RW, Moll FL, Verhaar MC. Stem cell therapy in PAD. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39 Suppl
1:S38–S43.
322. Belch J, Hiatt WR, Baumgartner I, Driver IV, Nikol S, Norgren L, Van Belle E; on behalf of the TAMARIS
Committees and Investigators. Effect of fibroblast growth factor NV1FGF on amputation and death: a
randomized placebocontrolled trial of gene therapy in critical limb ischaemia. Lancet 2011;377: 1929–1937.
323. Whyman MR, Fowkes FG, Kerracher EM, Gillespie IN, Lee AJ, Housley E, Ruckley CV. Is intermittent
claudication improved by percutaneous transluminal angioplasty? A randomized controlled trial. J Vasc Surg
1997;26:551–557.
324. Greenhalgh RM, Belch JJ, Brown LC, Gaines PA, Gao L, Reise JA, Thompson SG. The adjuvant benefit of
angioplasty in patients with mild to moderate intermittent claudication (MIMIC) managed by supervised
exercise, smoking cessation advice and best medical therapy: results from two randomised trials for stenotic
femoropopliteal and aortoiliac arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36: 680–688.
325. Murphy TP, Hirsch AT, Ricotta JJ, Cutlip DE, Mohler E, Regensteiner JG, Comerota AJ, Cohen DJ;
CLEVER Steering Committee. The Claudication: Exercise Vs. Endoluminal Revascularization (CLEVER)
study: rationale and methods. J Vasc Surg 2008;47:1356–1363.
326. Diehm C, Lange S, Darius H, Pittrow D, von Stritzky B, Tepohl G, Haberl RL, Allenberg JR, Dasch B,
Trampisch HJ. Association of low ankle brachial index with high mortality in primary care. Eur Heart J
2006;27:1743–1749.
327. Slovut DP, Sullivan TM. Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med
2008;13:281–291.
328. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards
for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517–538.
329. Heart Protection Study Collaborative Group. Randomized trial of the effects of cholesterol-lowering with
simvastatin on peripheral vascular and other major vascular outcomes in 20,536 people with peripheral arterial
disease and other high-risk conditions. J Vasc Surg 2007;45:645–654.
330. Catalano M, Born G, Peto R. Prevention of serious vascular events by aspirin amongst patients with
peripheral arterial disease: randomized, double-blind trial. J Intern Med 2007;261:276–284.
331. Dick F, Diehm N, Galimanis A, Husmann M, Schmidli J, Baumgartner I. Surgical or endovascular
revascularization in patients with critical limb ischemia: influence of diabetes mellitus on clinical outcome. J
Vasc Surg 2007;45:751–761.
332. Lawrence PF, Chandra A. When should open surgery be the initial option for critical limb ischaemia? Eur J
Vasc Endovasc Surg 2010;39 Suppl 1:S32–S37.
333. Van Damme H, Zhang L, Baguet E, Creemers E, Albert A, Limet R. Crural artery bypass with the
autogenous greater saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:635–642.
334. Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, Belfield A, Sheahan M, Campbell DR, Skillman JJ, Logerfo FW.
A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000 cases. J Vasc
Surg 2003;37: 307–315.

107
 Ghid ESC

335. Conte MS, Geraghty PJ, Bradbury AW, Hevelone ND, Lipsitz SR, Moneta GL, Nehler MR, Powell RJ,
Sidawy AN. Suggested objective performance goals and clinical trial design for evaluating catheter-based
treatment of critical limb ischemia. J Vasc Surg 2009;50:1462–1473.
336. Wolfe JH, Wyatt MG. Critical and subcritical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:578–582.
337. Taylor SM, Cull DL, Kalbaugh CA, Cass AL, Harmon SA, Langan EM 3rd, Youkey JR. Critical analysis of
clinical success after surgical bypass for lowerextremity ischemic tissue loss using a standardized definition
combining multiple parameters: a new paradigm of outcomes assessment. J Am Coll Surg 2007;204: 831–838.
338. Dormandy JA. Prostanoid drug therapy for peripheral arterial occlusive disease—the European experience.
Vasc Med 1996;1:155–158.
339. Creutzig A, LehmacherW, Elze M. Meta-analysis of randomised controlled prostaglandin E1 studies in
peripheral arterial occlusive disease stages III and IV. Vasa 2004;33:137–144.
340. Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev
2010;1:CD006544.
341. Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia.
Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004001.
342. Sobel M, Verhaeghe R. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease: American College
of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:815S–843S.
343. Ouriel K, Shortell CK, DeWeese JA, Green RM, Francis CW, Azodo MV, Gutierrez OH, Manzione JV,
Cox C, Marder VJ. A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial
treatment of acute peripheral arterial ischemia. J Vasc Surg 1994;19:1021–1030.
344. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower
extremity. The STILE trial. Ann Surg 1994;220: 251–266.
345. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial
treatment for acute arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS)
Investigators. N Engl J Med 1998;338:1105–1111.
346. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-
Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ,
Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean
V, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U,
Sirnes PA, Tendera M, Vardas PE, Widimsky P, Alfieri O, Dunning J, Elia S, Kappetein P, Lockowandt U,
Sarris G, Vouhe P, von Segesser L, Agewall S, Aladashvili A, Alexopoulos D, Antunes MJ, Atalar E, Brutel de
la Riviere A, Doganov A, Eha J, Fajadet J, Ferreira R, Garot J, Halcox J, Hasin Y, Janssens S, Kervinen K,
Laufer G, Legrand V, Nashef SA, Neumann FJ, Niemela K, Nihoyannopoulos P, Noc M, Piek JJ, Pirk J,
Rozenman Y, Sabate M, Starc R, Thielmann M, Wheatley DJ, Windecker S, Zembala M. Guidelines on
myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J
2010;31:2501–2555.
347. Cupples LA, Gagnon DR, Wong ND, Ostfeld AM, Kannel WB. Preexisting cardiovascular conditions and
long-term prognosis after initial myocardial infarction: the Framingham Study. Am Heart J 1993;125:863–872.
348. Alberts MJ, Bhatt DL, Mas JL, Ohman EM, Hirsch AT, Rother J, Salette G, Goto S, Smith SC Jr, Liau CS,
Wilson PW, Steg PG; REduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry Investigators. Three-year
follow-up and event rates in the international REduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry.
Eur Heart J 2009;30:2318–2326.
349. Ferrieres J, Cambou JP, Gayet JL, Herrmann MA, Leizorovicz A. Prognosis of patients with
atherothrombotic disease: a prospective survey in a non-hospital setting. Int J Cardiol 2006;112:302–307.
350. Aboyans V, Lacroix P. Indications for carotid screening in patients with coronary artery disease. Presse
Med 2009;38:977–986.
351. Blacker DJ, Flemming KD, Link MJ, Brown RD Jr. The preoperative cerebrovascular consultation:
common cerebrovascular questions before general or cardiac surgery. Mayo Clin Proc 2004;79:223–229.
352. Aboyans V, Lacroix P, Guilloux J, Rolle F, Le Guyader A, Cautres M, Cornu E, Laskar M. A predictive
model for screening cerebrovascular disease in patient undergoing coronary artery bypass grafting. Interact
Cardiovasc Thorac Surg 2005;4:90–95.
353. Brown KR, Kresowik TF, Chin MH, Kresowik RA, Grund SL, Hendel ME. Multistate population-based
outcomes of combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass. J Vasc Surg 2003;37:32–39.
354. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med 2007;356:706–713.
355. Naylor R, Cuffe RL, Rothwell PM, Loftus IM, Bell PR. A systematic review of outcome following
synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass: influence of surgical and patient variables. Eur
J Vasc Endovasc Surg 2003;26:230–241.

108
 Ghid ESC

356. Kolh PH, Comte L, Tchana-Sato V, Honore C, Kerzmann A, Mauer M, Limet R. Concurrent coronary and
carotid artery surgery: factors influencing perioperative outcome and long-term results. Eur Heart J 2006;27:49–
56.
357. Hill MD, Shrive FM, Kennedy J, Feasby TE, Ghali WA. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary
artery bypass surgery in Canada. Neurology 2005;64:1435–1437.
358. Dubinsky RM, Lai SM. Mortality from combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass
surgery in the US. Neurology 2007;68:195–197.
359. Byrne J, Darling RC 3rd, Roddy SP, Mehta M, Paty PS, Kreienberg PB, Chang BB, Ozsvath KJ, Shah DM.
Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in patients with asymptomatic high-grade
stenoses: an analysis of 758 procedures. J Vasc Surg 2006;44:67–72.
360. Char D, Cuadra S, Ricotta J, Bilfinger T, Giron F, McLarty A, Krukenkamp I, Saltman A, Seifert F.
Combined coronary artery bypass and carotid endarterectomy: long-term results. Cardiovasc Surg 2002;10:111–
115.
361. Cywinski JB, Koch CG, Krajewski LP, Smedira N, Li L, Starr NJ. Increased risk associated with combined
carotid endarterectomy and coronary artery bypass graft surgery: a propensity-matched comparison with isolated
coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006;20:796–802.
362. Ricotta JJ, Wall LP, Blackstone E. The influence of concurrent carotid endarterectomy on coronary bypass:
a case-controlled study. J Vasc Surg 2005;41: 397–401; discussion 401–392.
363. Timaran CH, Rosero EB, Smith ST, Valentine RJ, Modrall JG, Clagett GP. Trends and outcomes of
concurrent carotid revascularization and coronary bypass. J Vasc Surg 2008;48:355–361.
364. Ziada KM, Yadav JS, Mukherjee D, Lauer MS, Bhatt DL, Kapadia S, Roffi M, Vora N, Tiong I, Bajzer C.
Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid
endarterectomy and open heart surgery (coronary bypass with or without another procedure). Am J
Cardiol 2005;96:519–523.
365. Kovacic JC, Roy PR, Baron DW, Muller DW. Staged carotid artery stenting and coronary artery bypass
graft surgery: initial results from a single center. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67:142–148.
366. Randall MS, McKevitt FM, Cleveland TJ, Gaines PA, Venables GS. Is there any benefit from staged
carotid and coronary revascularization using carotid stents? A single-center experience highlights the need for a
randomized controlled trial. Stroke 2006;37:435–439.
367. Mendiz O, Fava C, Valdivieso L, Dulbecco E, Raffaelli H, Lev G, Favaloro R. Synchronous carotid
stenting and cardiac surgery: an initial single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:424–428.
368. Van der Heyden J, Suttorp MJ, Bal ET, Ernst JM, Ackerstaff RG, Schaap J, Kelder JC, Schepens M,
Plokker HW. Staged carotid angioplasty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe
asymptomatic carotid artery stenosis: early and long-term results. Circulation 2007;116:2036–2042.
369. Ghosh J, Murray D, Khwaja N, Murphy MO, Walker MG. The influence of asymptomatic significant
carotid disease on mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2005;29:88–90.
370. Naylor AR, Mehta Z, Rothwell PM. A systematic review and meta-analysis of 30-day outcomes following
staged carotid artery stenting and coronary bypass. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:379–387.
371. Van der Heyden J, Lans HW, van Werkum JW, Schepens M, Ackerstaff RG, Suttorp MJ. Will carotid
angioplasty become the preferred alternative to staged or synchronous carotid endarterectomy in patients
undergoing cardiac surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:379–384.
372. Guzman LA, Costa MA, Angiolillo DJ, Zenni M, Wludyka P, Silliman S, Bass TA. A systematic review of
outcomes in patients with staged carotid artery stenting and coronary artery bypass graft surgery. Stroke
2008;39:361–365.
373. Wiesmann M, Schopf V, Jansen O, Bruckmann H. Stent-protected angioplasty versus carotid
endarterectomy in patients with carotid artery stenosis: meta-analysis of randomized trial data. Eur Radiol
2008;18:2956–2966.
374. Versaci F, Reimers B, Del Giudice C, Schofer J, Giacomin A, Sacca S, Gandini R, Albiero R, Pellegrino A,
Bertoldo F, Simonetti G, Chiariello L. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and coronary
artery bypass grafting: the SHARP study. JACC Cardiovasc Interv 2009;2:393–401.
375. Park S, Jung JH, Seo HS, Ko YG, Choi D, Jang Y, Chung N, Cho SY, Shim WH. The prevalence and
clinical predictors of atherosclerotic renal artery stenosis in patients undergoing coronary angiography. Heart
Vessels 2004;19:275–279.
376. Zhang Y, Ge JB, Qian JY, Ye ZB. Prevalence and risk factors of atherosclerotic renal artery stenosis in
1,200 Chinese patients undergoing coronary angiography. Nephron Clin Pract 2006;104:c185–c192.
377. Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI, Harrison K, Phillips HR, Schwab SJ, Hermiller JB, Davidson CJ,
Bashore TM. Renal artery stenosis: prevalence and associated risk factors in patients undergoing routine cardiac
catheterization. J Am Soc Nephrol 1992;2:1608–1616.
109
 Ghid ESC

378. Gross CM, Kramer J, Waigand J, Luft FC, Dietz R. Relation between arteriosclerosisin the coronary and
renal arteries. Am J Cardiol 1997;80:1478–1481.
379. Przewlocki T, Kablak-Ziembicka A, Tracz W, Kozanecki A, Kopec G, Rubis P, Kostkiewicz M,
Roslawiecka A, Rzeznik D, Stompor T. Renal artery stenosis in patients with coronary artery disease. Kardiol
Pol 2008;66:856–862; discussion 863–854.
380. Tumelero RT, Duda NT, Tognon AP, Thiesen M. Prevalence of renal artery stenosis in 1,656 patients who
have undergone cardiac catheterization. Arq Bras Cardiol 2006;87:248–253.
381. Kownator S, Cambou JP, Cacoub P, Leger P, Luizy F, Herrmann MA, Priollet P. Prevalence of unknown
peripheral arterial disease in patients with coronary artery disease: data in primary care from the IPSILON study.
Arch Cardiovasc Dis 2009;102:625–631.
382. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, Krook SH,
Hunninghake DB, Comerota AJ, Walsh ME, McDermott MM, Hiatt WR. Peripheral arterial disease detection,
awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317–1324.
383. Agnelli G, Cimminiello C, Meneghetti G, Urbinati S; Polyvascular Atherothrombosis Observational Survey
Investigators. Low ankle–brachial index predicts an adverse 1-year outcome after acute coronary and
cerebrovascular events. J Thromb Haemost 2006;4:2599–2606.
384. Poredos P, Jug B. The prevalence of peripheral arterial disease in high risk subjects and coronary or
cerebrovascular patients. Angiology 2007;58:309–315.
385. Hayoz D, Bounameaux H, Canova CR. Swiss Atherothrombosis Survey: a field report on the occurrence of
symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease. J Intern Med 2005;258:238–243.
386. Eagle KA, Rihal CS, Foster ED, Mickel MC, Gersh BJ. Long-term survival in patients with coronary artery
disease: importance of peripheral vascular disease. The Coronary Artery Surgery Study (CASS) Investigators. J
Am Coll Cardiol 1994;23:1091–1095.
387. Behar S, Zion M, Reicher-Reiss H, Kaplinsky E, Goldbourt U. Short- and longterm prognosis of patients
with a first acute myocardial infarction with concomitant peripheral vascular disease. SPRINT Study Group. Am
J Med 1994;96: 15–19.
388. Makowsky MJ, McAlister FA, Galbraith PD, Southern DA, Ghali WA, Knudtson ML, Tsuyuki RT; Alberta
Provincial Program for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators. Lower
extremity peripheral arterial disease in individuals with coronary artery disease: prognostic importance, care
gaps, and impact of therapy. Am Heart J 2008;155:348–355.
389. Brevetti G, Oliva G, Silvestro A, Scopacasa F, Chiariello M. Prevalence, risk factors and cardiovascular
comorbidity of symptomatic peripheral arterial disease in Italy. Atherosclerosis 2004;175:131–138.
390. Mukherjee D, Eagle KA, Kline-Rogers E, Feldman LJ, Juliard JM, Agnelli G, Budaj A, Avezum A,
Allegrone J, FitzGerald G, Steg PG. Impact of prior peripheral arterial disease and stroke on outcomes of acute
coronary syndromes and effect of evidence-based therapies (from the Global Registry of Acute Coronary
Events). Am J Cardiol 2007;100:1–6.
391. Leger P, Ferrieres J, Cantie P, Cambou JP, Ruidavets JB, Tarabbia P, Berdague P, Boccalon H. [Chronic
obliterative arterial disease of the lower limbs in the coronary patient: prevalence and prognostic incidence. The
Monica Toulouse register]. Rev Med Interne 1999;20:404–407.
392. Saw J, Bhatt DL, Moliterno DJ, Brener SJ, Steinhubl SR, Lincoff AM, Tcheng JE, Harrington RA, Simoons
M, Hu T, Sheikh MA, Kereiakes DJ, Topol EJ. The influence of peripheral arterial disease on outcomes: a
pooled analysis of mortality in eight large randomized percutaneous coronary intervention trials. J Am Coll
Cardiol 2006;48:1567–1572.
393. Rihal CS, Sutton-Tyrrell K, Guo P, Keller NM, Jandova R, Sellers MA, Schaff HV, Holmes DR Jr.
Increased incidence of periprocedural complications among patients with peripheral vascular disease undergoing
myocardial revascularization in the bypass angioplasty revascularization investigation. Circulation 1999;
100:171–177.
394. Aboyans V, Lacroix P, Postil A, Guilloux J, Rolle F, Cornu E, Laskar M. Subclinical peripheral arterial
disease and incompressible ankle arteries are both long-term prognostic factors in patients undergoing coronary
artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol 2005;46:815–820.
395. Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L, Pepino P, Giordano A, Pinna GB, Iannelli G, Ambrosio G.
Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular
surgery in medium- to high-risk patients: a prospective, randomized study. J Am Coll Cardiol 2009;54:
989–996.
396. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy F, Pierpont G, Santilli S, Rapp J,
Hattler B, Shunk K, Jaenicke C, Thottapurathu L, Ellis N, Reda DJ, Henderson WG. Coronary-artery
revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795–2804.
397. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ, Thomson IR, Hoeks SE, Feringa HH, Dunkelgrun M, de
Jaegere P, Maat A, van Sambeek MR, Kertai MD, Boersma E; DECREASE Study Group. A clinical randomized
110
 Ghid ESC

trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the
DECREASE-V Pilot Study. J Am Coll Cardiol 2007;49: 1763–1769.
398. Hertzer NR, Young JR, Beven EG, Graor RA, O’Hara PJ, Ruschhaupt WF 3rd, deWolfe VG, Maljovec LC.
Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease. Arch Intern Med
1985;145:849–852.
399. Hofmann R, Kypta A, Steinwender C, Kerschner K, Grund M, Leisch F. Coronary angiography in patients
undergoing carotid artery stenting shows a high incidence of significant coronary artery disease. Heart
2005;91:1438–1441.
400. Illuminati G, Ricco JB, Greco C, Mangieri E, Calio F, Ceccanei G, Pacile MA, Schiariti M, Tanzilli G,
Barilla F, Paravati V, Mazzesi G, Miraldi F, Tritapepe L. Systematic preoperative coronary angiography and
stenting improves postoperativeresults of carotid endarterectomy in patients with asymptomatic coronary artery
disease: a randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:139–145.
401. Hertzer NR, Beven EG, Young JR, O’Hara PJ, Ruschhaupt WF 3rd, Graor RA,Dewolfe VG, Maljovec LC.
Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and results
of surgical management. Ann Surg 1984;199:223–233.
402. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL, Goto S, Liau CS, Richard AJ, Rother J,
Wilson PW; REACH REGISTRY Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of
cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180–189.
403. Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and
atherothrombotic brain infarction in men and women.orĽ62 years of age. Am J Cardiol 1994;74:64–65.
404. Ness J, Aronow WS. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, ischemic stroke, and peripheral
arterial disease in older persons, mean age 80 years, in an academic hospital-based geriatrics practice. J Am
Geriatr Soc 1999; 47:1255–1256.
405. Lange S, Trampisch HJ, Haberl R, Darius H, Pittrow D, Schuster A, von Stritzky B, Tepohl G, Allenberg
JR, Diehm C. Excess 1-year cardiovascular risk in elderly primary care patients with a low ankle–brachial index
(ABI) and high homocysteine level. Atherosclerosis 2005;178:351–357.
406. Bhatt D, Eagle K, Ohman EM, Hirsch AT, S? G, Wislon PFW, D’Agostino R, Liau CS, Mas JL, Ro¨ther J,
Smith SC, Salette G, Constant CF, Massaro JM, Steg PG. Comparative determinants of 4-year cardiovascular
event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA 2010;304: 1350–1357.
407. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, Dada M,
Casperson P, Harris CL, Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth
DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, Weintraub WS; COURAGE Trial Research Group.
Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503–1516.

111