ANEXA la Normete metodologice pentru neordarea alocatiei de stat pentra copii Subsemnata (u, Numelesi prenumete [J I ffs feces ee I Cry a od I | aaa T Cod numeric personal T ] Adres Ste Lr I Epa I ne fCT7T bi Tod se! Ap. Seetor| MunJorasleom. I Pee ee =) su I : ce oI i] sodetul I I I i Telefon [- i Fax! E-mail I nr. Actul de identitate ® Ser Bliberst desectia de politic —_[ T Vii rog si-mi aprobati acordarea atocatiel de stat pentru copilul: 1. Nanele si premumele CI I |Cod numeric personal T | Actul de identitate/act doveditor Seria I reprezentat legal de subsemmatul in calitate de* : |parinte natural arinfe adopt. i tatore Jeurntor. persoanii/familie de plasament asistent maternal [persoam cireia i s-a fucredintat copiiul fh vederea adoptici J | Copitul este ineadrat fatr-um grad de handicap Da Conform certificatului de incadrare intr-un grad de handicap nr. erat do I im se bifeazd cu .X” exsija CorespuntAloare2. Nametesi prewmede [ [TTT eeeaials I dear ye i JCodmumerie personat = [TT] I ee rr Actul deidentitatcact daveditor” — [—T jseria [~T a PE ee eres eprezentat legal desubsennat in eaitate de priate natural [priate adontiv tutore - curator feetsosuiifurnlle de pscament asistent maternal [perscani cireia is-s Incredintat copilul in vederea adoplict Copia este neadrat tram grad de handicap psf] mw [J Costin cerca de catrarran gr dean CI Cec beret de [TTT CT I I ieee ae = 7] IX. Numelesi prenumele [ CECT LT CTT ey [cud mumeric prsonat = ET [eater] 7 Acta deienttaetaet dovedivor®” [—[—[—]srin [TJ Peele] I reprerentat legal de subsenmatel in altate de: |parinte natural z a Inirnt opti a tore = orator [ocrsoaniVianic de pasament lasistent maternal ¢ persoanl crea [sa Tacrediniad cop fa vederea Aloud Copita este incudrat fntr-un grad de handicap va [_] Eerefaef eee |Conform certifieatulul de incadrare intr-un grad de handicap nr. Lwhiberat de_ [~~] eect oe 4. Numelesi premumele [] |Cod numeric personal I |Actut de identitatevaet doveditor” [7 ~Jseria JOT rr. reprezentat legal de sbsemnatul i elitate de® : Svinte natural SEE eee reece erreeereee era] barinte adooti tutore _ leurator personified asament [asistent maternal ae ee [resent ees ta cna ‘at copital in vederea sdoplel J {Copilul este tucadrat tntr-un grad de handicap pe [7] [Conforms certificatuhit de ineadrare tntr-un grad de hendicap ne, [ctiberat de_[~ LT TT See hibaa es cis corespadtoweLun prevents, anexez urmitoarele documente*: copia cull de ent lrepie etl de fie Thotararea jt de incredintare in vedere Thotirires judeskcoreasca de incuviinjare a adopt “fiotardres judecitoreasct sau, dupa caz, hotrérea comisiei pent | plasamentului aan protestia Capital penta masura de prowetie specials @ ‘ispozitia diretoralul general/diveciorulul executlv al diec{iel genevale de asisienlf soil i hhotérires judecdtoreascé pentru mésura de protesic special a plasamentuit in repim de urge tui a twtelei sa, dupa exe, dispozijia autortatitutelareemist pana Ia 31 decembric 2004 — hotarirea judecttoreasca d i lelare de insttuire a euratelel de deces al unuie dintre paring [Ceertificatul de neadrare 2 copilului ini-an grad * se bifeazs eu ,X" elsufa corespuncstoare Dorese si primese seeste drepturis =1a domiciiv prin mandat postal* =n cont personal* nr T T Desehis Ia banca fu cont de card C ne I I 1 Deschis ta banca se bifewr au X” casi corespanzzione Anexez alliturat extrasul de con Cetilalt pirinte (se completeazi dacd existi): CTT TT eae, i I Numete si prenumele TT T Teese I Adresa: str. [ ne bi T im Se. An | sector] To I Cod numeric personal [ [PT TT TTT) de la deschiderea acestuia. | LIL] TI [eee eee eee ee ee Tee eee I Ieee eee ee ee tI Localitates [1 Judeful a een = [1 Tes CIT) E-mail sie ‘Actul de identitate* Ine J Eliberat de seetia de polifie Mi oblig sk adue Ia cunostinga directiei de munck si protecti conduce la incetarea dreptului tu alocatia de stat pentru copii, Prin semmarea prezentel am luat ta cunostin(# e& cele dect adevitrului se pedepseste conform legii penale. Data 1 sociali orice modificare intervenité in situatis copilului, care poate i, in Cermen de 15 zile de la data modified larate sunt corecte si complete, iar declararea necorespunzitoare 2 ‘Semasture solieitantului Semnfitura celulat parinté WY ce ea onl va pesca pl 3 de aE TBHP buleti ge teens Cl lemedewetiae TGtp. “antede Mente peovtoic Set deg Fars ie wa a a “ee or ren, cat do tentate epiimatie de eee temporars eament de ene Zeta desireData in fata noastr’ Astazi, Consilier, DECLARATIE Subsemnatul(a) CNP. cu act de identitate + domiciliat(a) in > str, De sal ap.. raposcand prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire ta faisul in declaratii, jagpectiv = declararea necorespunzatoare a adevarului facuta unui organ sau Feaiauli de stat se pedepseste cu inchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda, declar pe proprie raspundere ci: Am fost informat ca datele cu caracter personal sunt prelucrate in scopul si Pentru indeplinirea atributiilor legale ale institutiei. priveste prelucrarea datelor cu caracter personal, si libera circulatie a acestor date. Data Semnatura Informa suplimentare privind datele cu caracter personal pot fi accesate pe wuay.mmanpis.ro sau www judey.......mmanpis.r0” .