Androgenetic Alopecia in Women

Vera H. Price
Universitatea din California Los Angeles

Abstract: Alopecia androgenica (AGA), cunoscuta la femei ca “patter-nul de pierdere al parului”, este
cauzata de hormonii androgeni la femeile cu o anumita susceptibilitate genetica. Subtierea parului incepe
cu varsta intre 12 si 40 de ani, mosterinrea pattern-ului este poligenica, si de remarcat ca incidenta este
asemanatoare si la barbati. In foliculii de par susceptibili, dihidrotestosteronul se ataseaza de receptorul
androgen, astfel se formeaza un complex receptor-hormon care activeaza genele responsabile pentru
transformarea graduala a foliculilor de dimensiune mare in foliculi cu dimensiune mult mai mica
(miniaturali). Tinerii de ambele sexe cu AGA au un nivel mai crescut de 5 alfa reductaza si receptori
androgeni in foliculii de par din partea frontala a scalpului, comparativ cu foliculii occipitali. In acelasi timp,
fetele au nivel mult mai ridicat al citocromului aromat p-450 in foliculii frontali, comparativ cu barbatii, care
au nivel minim crescut al acestui citocrom. Diagnosticul de AGA la femei este dovedit prin prisma pierderii
parului la o varsta frageda, pattern-ul the subtiere a parului in partea frontala si parietala a scalpului, cu o
densitate mai mare in zona occipitala, retentia in zona frontala a liniei parului si prezenta de par in
miniatura. Majoritatea femeilor cu AGA sarcini si ciclu menstrual normal. Testarea hormonala elaborata
nu este de obicei necesara, doar daca sunt prezenta simptome de exces androgenic, mentionam aicea
hirsutismul, acnee care nu raspunde la tratament standard, virilizare, galactoree. Solutia de minoxidil
topic, este una din medicamentele folosite in tratarea scaderii parului la femei. Eficacitatea ei a fost
demonstrata in studii in dublu orb care au folosit ca testare a rezultatului “numar fire de par” si greutatea
parului.

Alopecia androgenica (AGA), cunoscuta de asemenea la femei ca “pierderea parului intr-un anumit
pattern”, este o problema frecvent intalnita, care a are ca final caderea parului, intalnita la barbati si femei.
In ciuda prevalentei ridicate, multi clinicieni plus investigatiile lor paraclinice, prezinta o dificultate in
precizarea diagnosticului. Subtierea parului incepe intre varstele 12 si 40 ani, la ambele sexe si
aproximativ jumatate din populatie manifesta sub o forma sau alta acest tip de boala pana in varsta de 50
de ani. Pattern-ul mostenit de AGA este poligenic, mostenit din una sau ambele parti ale rudelor de grad
1.

Fiziopatologie: AGA ieste indusa de hormonii androgeni la femeile genetic susceptibile. Foliculii de par
al femeilor si barbatilor care prezinta AGA au crescuta activitatea 5 alfa reductaza crescuta si
deasemenea nivele crescute de dihidrotestosteron (DHT). Dihidrotestosteronul care este fromat din
conversia periferica a testosteronului sub influenta 5 alfa reductazei, este banuit a fi responsabil de
miniaturizarea caracteristicilor foliculilor de par in AGA. In foliculuii de par susceptibili genetic, DHT se
prinde de receptorii androgenici, formand un complex receptor-hormon, care activeaza genele
responsabile de transformarea graduala a foliculilor mari in foliculi mici terminali, devenind foliculi in
miniatura. Pe parcursul mai multor cicluri de par succesive in AGA, durata fazei anabolice (anagen) se
scurteaza la fel si marimea matricii, rezultatul fiind aparitia unor foliculi mai mici care produc fire de mar
cu dimensiune si grosime scazuta, care acopera scalpul din ce in ce mai putin. Acesti foliculi de par in
miniatura de dimensiuni si diametri diferiti reprezinta punctul cheie al bolii AGA. De retinut ca numarul de
foliculi per cm2 ramane la fel.
 La femeile care prezinta AGA, extensia pierderii parului este in general mai mica comparativ cu
barbatii. La inceput s-a presupus ca baza hormonala a ipotezei pentru AGA este asemanatoare ca la
barbati, desi aceste studii incipiente nu au inclus femei (studii facute de Prince si Frieden in anii 70 si 80).
Pentru a clarifica si compara aceasta ipoteza hormonala, un studiu a fost condus pe 12 femei tinere cu
varste intre 14 si 33 de ani si pe 12 barbati cu varste intre 18 - 30 ani cu AGA. Receptorii androgenici, 5
alfa reductaza de tip I si II plus citocromul p-450 aromatic, au fost masurati din biopsiile prevelevate din
scalpul subiectilor. Ambele sexe au avut nivele ridicate de 5 alfa reductaza (ambele tipuri) cat si de
receptori androgenici in foliculii de par frontali comparativ cu foliculii prezenti in zona occipitala; totusi,
nivelele la femei erau aproximativ la jumatate fata de barbati. In acelasi timp, femeile tinere au avut un
nivel mult mai ridicat de citocrom p-450 aromatic in foliculii frontali decat barbatii (care prezentau un nivel
minim), si deasemenea femeile au avut un nivel si mai crescut in foliculii occipitali decat in cei frontali.
Aceasta diferenta in citocrom, care este capabil sa converteasca testosteronul in estradiol, este notabila.
Rezultatele acestui studiu au sugerat ca expresia mai slaba a bolii AGA la femei ar putea fi explicata
intr-o oarecare masura the prezenta unul nivel mai redus de 5 alfa reductaza si receptori androgenici in
foliculii frontali la femei comparativ cu barbatii; aditional, nivelele crescute de citocrom p-450 aromatic in
femei ar putea indica a crestere locala de estradiol format din testosteron si deasemenea scaderea
formarii de produse de metabolit 5 alfa din DHT.
Desi scaderea diametrului parului la femei este difuza, totusi, gasim un pattern la femei, la fel
cum exista si la barbati, unde este implicat scapul frontal si parietal care prezinta cel mai ridicat nivel de
subtiere, si scalpul occipital care prezinta cea mai mare densitate de fire de par per cm2. Din perspectiva
clinica, foliculii de par al zonei occipitale a scalpului se comporta diferit fata de cei frontali si parietali: in
AGA, foliculii occipitali sunt de obicei crutati de influentele hormonale; in alopecia areata, foliculuii
occipitali sunt afectati de pattern diferit (“ophiasis”), in plus acesti foliculi cresc mai greu. Aceste diferente
comportamentale a foliculilor din zona occipitala si fronto-parietala pot rezulta din faza embriologica a
formarii dermului si din creasta neurala, unde dermul scalpului occipital are origine mezodermala. Genele
reglatoare, factorii de crestere, plus interactiunile celula-celula pot influenta foliculii de par in mod diferit in
cele doua regiuni bazate pe originea diferita embriologica, acest lucru explicand in mare parte pattern-ul
frecvent intalni in pierderea de par a scalpului.

Caracterisiticile clinice ale femeilor care prezinta AGA

Femeile prima data observa subtierea parului in zona frontala, si gradual scalpul devine mai
vizibil. Cu timpul subtierea, desi este deobicei difuza poate implica scalpul in intregime, totusi aceasta
subtiere are pattern-ul prezent clar in special in zona frontala si parietala, si o densitate mai ridicata in
zona occipitala. Femeile de obicei pastreaza o portiune de par in zona frontala, chiar daca scalpul este
clar vizibil printre aceste fire de par. Aceste fire de par scurte si cu diametrul scazut este caracteristica
patognomica a lui AGA si rezulta din scurtarea fazei anabolice combinata cu reducerea marimiii matricei.
Spatiul crescut dintre firele de par, face ca partea centrala sa apara mai mare in scalpul frontal
comparativ cu scalpul occipital.
Mai putin intalnit, densitatea parului pare normala proximal, dar, firul de par numai creste la
lungimea precedenta, rezultand in par cu varfuri “wispy”; in acest caz, scurtarea fazei anabolice
progreseaza mai rapid ca reducerea matrix-ului. Pacienta poate observa ca “coada de cal” e mai mica in
grosime si ca fierele de par trebuieca tunse mai scurt pentru a da o aparenta de grosime difuza. Rareori,
subtierea avansata este prezenta cu pierderea liniei de par in zona frontala, dar cand apare acest lucru,
este prezent in sange nivele marcante de hormoni androgeni.
Alopecia angrogenica la femei nu este acompaniata de obicei de pierderea parului. Totusi in
unele circumstante, un episod de flux catabolic dupa o nastere, boala majora, sau alte cauza, poate ridica
la suprafata o predispozitie latenta a AGA. Uneori numarul de fire de par pierdut este perceput diferit la
femeile care rar folosesc o perie de par dupa spalare, care il lasa sa se usuce natural; si dupa un timp
cand dau cu mana prin par observa multe fire de par desprinse.

Probe de laborator - paraclinic

Uzual nu este nevoie de o testare riguroasa a hormonilor, decat daca sunt prezenta semne de exces de
hormoni androgenici. Majoritatea femeilor prezinta sarcini si menstre normale. Femeile care necesita
evaluare endocrinologica sunt identificate in cabinet dupa o analiza atenta care presupune intrebari in
legatura cu gradul de infertilitate, menstre, prezenta hirsutismului, acneei care nu raspunde la tratament,
virilizare, galactoree. Daca oricare din aceste simptome sunt prezente, este indicat masurarea nivelului
de prolactina, testosteron liber si dihidroepiandrosteron. Alte cauze comune de pierdere a parului sunt
eliminate prin masurarea nivelul tirotropinei, fierului, feritinei, hemograma completa.

Diagnostic diferential

Diagnosticul AGA la femei bazat pe prezenta la o varsta frageda, a pattern-ului care include subtierea
parului in zona fronto-parietala a scalpului cu a densitate sporita in zona occipitala, retentia liniei de par in
zona frontala combinata cu prezenta parului in miniatura.
Cand aceste caracteristici sunt prezente, diagnosticul nu prezinta probleme. Totusi, AGA fiind asa de
comuna, pot coexista si alte cauze de pierdere a parului, care trebuiesc recunoscute sau excluse. Biopsia
scalpului deobicei transeaza diagnosticul. Biopsiile sunt luate din zone reprezentative, sectionarea
orizontala este preferata, motivul fiind numarul mare de foliculi care pot fi studiati. In AGA, biopsia arata
un numar crescut de foliculi in miniatura, glandele sebacee in numar crescut si marit, o minima inflamatie
este prezenta - acest ultim argument este controversat.
Prezenta fluxului telogenic cronic (CTE) poate reprezenta o dificultate in diagnosticul diferential, desi,
manifestarile CTE-ului sunt distincte. In CTE, femeile aflate in decada a 4 pana in a 6 decada de varsta,
cu o densitate peste medie a densitatii de par, descriu o aparitie acuta a pierderii de par instalata pe scalp
difuz. Testul de tragere a parului, poate arata un numar crescut de fire aflate in faza telogenica, totusi
densitatea este aparent normala sau e prezenta o descrestere minima, totusi durata pierderii parului este
ridicata. Firele de par in miniatura nu sunt prezente. Sectiunea orizontala de biopsiere a scalpului face
distinctia intre CTE si AGA: raportul intre fierele de par terminale in CTE este 9:! Pe cand in AGA este 2:!,
iar in scalpul normal este 7:1. Fluxul telogenic acut (acute telogen effluvium), poate apare la femeile care
prezinta AGA cu o durata marita sau in AGA latenta. O anamneza atenta a istoricului afectiunii poate
identifica cauza profunda a pierderii parului, exemple: febra inalta, deficienta proteica sporita, pierdere a
sangelui cronica - in special la femeile cu mestre lungi. Medicamentele care pot cauza pierderea parului
sunt: citostaticele, anticoagulantele, anticonvulsivantele, antitiroidienele, betablocantele, antidepresivele
triciclice si progesteronii cu efecte antiandrogenice. Alopecia areata focala sau difuza poate coexista cu
AGA si uneori prezinta dificultati in diagnosticul diferential, biopsia este necesara, aratand infiltrat
limfocitar in jurul foliculilor de par aflati in faza anogenica (anabolica). Un adult cu sindrom anagenic
prezinta o istorie care arata scadeera densitatii din copilarie, si testul la tragere a parului puternic pozitiv.
Microscopia optica arata in firele de par extrase prin aceasta proba bulbi anagenici cu forme patologice,
radacina afectata si deasemenea o cuticula “patologica” distal de bulb.
 Tratamentul medical in AGA la femei

Solutia topica de minoxidil este una din singurele medicamenta aprobate de FDA la femeile cu AGA.
Eficacitatea a fost demonstrata in studii controlate placebo, in dublu orb, folosind numarul de fire si
greutatea lor ca primary end-points. Femeile tratate cu acest medicament au avut un numar crescut de
fire de par, grosimea lor a crescut considerabil deasemenea comparativ cu femeile care au primit
placebo. Un studiu in dublu-orb facut pe femei in varsta de 22-41 de ani, folosind aceasta solutie de 2%,
a aratat o creste marcanta fata de placebo ( studiul Price and Menefee, 1990). Trebuie notat ca perceptia
clinica a imbunatatirii poate dura mai mult, 6-12 luni, pana cand marimea firului creste suficient. Aceasta
solutie trebuie aplicata pe scalpul uscat de doua ori pe zi.
Finasteride este un inhibitor competitiv al 5 alfa reductaza tip II, si este contraindicat la femeile
insarcinate sau care doresc a sarcina viitoare, deoarece inhibitorii 5 alfa reductaza poat cauza malformatii
fetilor. Finasteride a scazut in eficienta la femeilor in postmenopauza in studiul placebo-controlat.
Femeile sunt devastate de prezenta subtierii parului, si au nevoie de o evaluare si management
cuprinzator, si trebuiesc de asemenea asigurate ca pot folosi in siguranta produse cosmetice care le pot
face ca parul sa para mai “plin”.