FIŞA Nr.

JUDEŢUL Denumirea angajatorului la care s-a Adresa

LOCALITATEA produs evenimentul: Telefon
Cod CAEN  
Data/Ora Denumirea angajatorului la care este/a Adresa
producerii fost angajat accidentatul Telefon
Data Locul VICTIME
comunicarii: producerii
evenimentului
Numele/funcţia Unitatea Nume Nume Nume
persoanei care medicală la Prenume Prenume Prenume
comunica: care a fost Ocupaţie: Ocupaţie: Ocupaţie:
internat Vechime în ocupaţie: Vechime în ocupaţie: Vechime în
accidentatul: Vechime la locul de Vechime la locul de ocupaţie:
muncă: muncă: Vechime la locul de
Vârsta: Vârsta: muncă:
Starea civilă: Starea civilă: Vârsta:
Copii în întreţinere: Copii în întreţinere: Starea civilă:
Alte persoane în Alte persoane în Copii în întreţinere:
întreţinere: întreţinere: Alte persoane în
întreţinere:
ACCIDENT INCIDENT Decizia de
Colectiv Individual PERICULOS: încadrare INV
Nr. de Din care Invaliditate Invaliditate Deces Nr/Data Gr.
victime decedaţi evidentă
         
Descrierea împrejurărilor care se cunosc şi cauze prezumtive în care s-a produs evenimentul:
 
 
 
 
Consecinţele accidentului (în cazul decesului se va menţiona data şi ora Starea civilă:
decesului): C - căsătorit
D - divorţat
N - necăsătorit

Conform H.G. nr. 1.425/2006