DECLARATIE

Subsemnatul ____________________ in calitate de solicitant de acces la sistemul de distributie,

proprietar al imobilului situat pe str. ____________________ nr._____, localitatea
_______________________, declar pe proprie raspundere, cunoscand consecintele penale pentru
falsul in declaratii prevazute de art. 326 din Noul Cod Penal, ca sunt de acord sa despagubesc pe
investitorul initial sau investitorii initiali (dupa caz) corespunzator cu cota parte care se cuvine
din contravaloarea lucrarilor pe care le-a efectuat pentru extinderea sistemului de distributie al
gazelor naturale pe strada _______________ din localitatea _____________ .

Declaratia mea este data pentru a fi reprezentata operatorului sistemului de distributie, SC

Distrigaz Sud Retele SRL, in vederea emiterii avizului tehnic de racordare la sistemul de
distributie .

Data: Semnatura:

NOTA : IN CONFORMITATE CU DISPOZITIILE DIN LEGEA GAZELOR, ACEASTA

DISPOZITIE TREBUIE SA FIE DATA IN FORMA AUTENTICA .