Psihoterapie

Anul IV Psihopedagogie specială- curs. Nr.3

PSIHOTERAPIA DE NATURĂ COMPORTAMENTALĂ

Acest tip de psihoterapie s-a dezvoltat ca o reacţie la psihoterapia bazată pe

insight. Psihanaliza freudiană punea accent pe forţele ascunse de natură inconştientă
ale psihicului uman. Baza teoretică a psihoterapie comportamentale are origine în
teoriile învăţării, care consideră că personalitatea umană se structurează în funcţie de
raportul de situaţie cu care e confruntată, cu rolurile şi interacţiunile sociale sau de
forţe psihice abisale. În forme extreme, psihoterapia comportamentală neagă total
existenţa factorilor psihologici. Terapeuţii comportamentali se ocupă de
comportamentul observabil şi de condiţiile de mediu care-l modelează, psihoterapia
fiind un proces de învăţare. Conform acestei teorii, chiar şi nevroza e considerată un
fenomen învăţat.
Reacţiile, emoţiile comportamentului dezorganizat au fost achiziţionate în
cursul istoriei vieţii individuale, s-au fixat deoarece au permis subiectului să facă faţă.
Acestea tind să fie repetate nu numai în privinţa stimulilor generatori, ci şi în alte
situaţii cu caracter similar. Aceste reacţii nedorite fac obiectul psihoterapiei ce îşi
propune să elimine aceste manifestări. În concepţia comportamentală psihoterapia nu
mai vizează o restructurare a personalităţii, ci doar eliminarea simptomelor.
Conceptele de bază ale psihoterapiei comportamentale sunt cele de întărire
socială şi control al comportamentului. Principiul întăririi se referă la utilizarea şi
manipularea stimulilor ambianţi astfel încât anumite categorii de comportamente să fie
recompensate, rezultând creşterea posibilităţilor de manifestare. Psihoterapia devine un
proces logic de control al comportamentului bazat pe cunoaşterea condiţiilor care
permit modificarea acestuia. Condiţionarea, ca principiul terapeutic, nu reprezintă o
noutate, însă înainte ca teoria învăţării să capete amploare în psihologia învăţării, a fost
utilizat în tratamentul logonevrozelor şi a nevrozelor motorii. Tehnica solicită
 2

pacientului să practice în mod deosebit deprinderea greşită astfel încât aceasta să se

supună controlului voinţei.
Aceste procedee sunt cunoscute din 1950: decondiţionarea, desensibilizarea,
reeducarea. După 1950, aceste practici psihoterapeutice au luat amploare, astfel încât
azi, orientarea comportamentală este o direcţie prioritară în psihoterapia
comportamentală.

Tehnicile psihoterapiei comportamentale- Colman, Butcher, Corson

Tehnica stingerii comportamentelor nedorite. Modelele de comportament

învăţate au tendinţa de a slăbi şi de a dispărea în timp dacă nu sunt întărite
corespunzător, aceasta întâmplându-se în momentul când comportamentul nedorit a
fost întărit fără voie de alte persoane.
Există 2 tehnici de stingere a comportamentelor nedorite: implosică şi a
expunerii - inversiunii.
Ambele tehnici utilizează principiul stimulilor anxiogeni şi sunt indicate în
tratarea tulburărilor anxioase. Metodele sunt asemănătoare în esenţă, diferenţele
constând că, în cursul tehnicii implosive pacientul se confruntă cu situaţia în plan
imaginar, iar în cealaltă tehnică se confruntă cu ea în realitate. În cursul tehnicii
implosive i se cere pacientului să-şi imagineze situaţia care produce anxietate, iar
terapeutul manevrează situaţia astfel încât să se producă o creştere a anxietăţii. Prin
expuneri repetate la situaţii anxiogene în condiţii de securitate, stimulii anxiogeni îşi
pierd forţa. Hipnoza şi modelele psihoterapeutice pot fi utilizate pentru a creşte
sugestibilitatea şi facilitarea demersului terapeutic.
Confruntarea reală cu situaţia anxiogenă se utilizează la subiecţii cu capacităţi
imaginative reduse. Într-un studiu realizat de E. Karp pe pacienţi agorofobici, s-a
demonstrat că experienţa prelungită la stimuli anxiogeni, experienţa reală este
superioară cele imaginare. Cu toate acestea, există opinii după care această experienţă
este prea dură pentru pacient. Datele au arătat că majoritatea pacienţilor obţin rezultate
pozitive, unii nu obţin rezultate, iar la foarte puţin se produce o accentuare a
simptomului.
 3

Tehnica de sensibilizare sistematică este utilă în realizarea unor modele de

comportament prin punerea în antagonism a comportamentului nedorite cu alte
comportamente. Subiectul învaţă să se relaxeze sau să se comporte într-un mod care e
compatibil cu realitatea. Această tehnici nu se adresează comportamentelor fixate prin
învăţare, ci unor grupe largi de situaţii.
Termenul de desensibilizare, folosit în cadrul acestei psihoterapii, a fost
introdus de Wolpe şi desemnează utilizarea modelelor de comportament bazate pe
anxietate, care nu sunt decât răspunsuri canalizate. Metoda constă în învăţarea
pacientului să se relaxeze chiar în situaţia anxiogenă. Învăţarea relaxării se realizează
după metoda relaxării învăţării progresive. În unele situaţii se poate apela la alte
tehnici de relaxare, cum ar fi hipnoza, meditaţia, etc.
Este important ca să se stabilească o ierarhie a situaţiilor generatoare de
anxietate în ordine descrescătoare, de la situaţia cea mai anxiogenă la cea mai puţin
anxiogenă.
Procesul de desensibilizare. După ce subiectul stăpâneşte bine tehnica de
relaxare, terapeutul descrie anumite situaţii începând cu unele neutre înaintând pe linia
stimulilor generatori de anxietate, iar pacientul e solicitat să-şi imagineze fiecare
situaţie în parte; când pacientul spune că simte anxietate, şedinţa se încheie.
Tratamentul se încheie în momentul în care rămâne relaxat în timp ce îşi imaginează
situaţiile anxioase. Durata medie a unei şedinţe este de 30 de minute, având loc de 2-3
ori/ săptămână, iar un program poate dura de la câteva săptămâni până la luni.
Psihoterapia aversivă este metoda ce presupune înlăturarea modelelor nedorite
de comportament prin metoda clasică a sancţiunilor. Ea presupune înlăturarea internă
pozitivă, cât şi utilizarea unor stimuli aversivi- şocuri electrice. Pedepsele deşi utile,
sunt rareori utilizate ca metodă de tratament. Prima utilizare a acestei metode aparţine
lui Kartorovich şi a utilizat-o în tratamentul alcoolicilor pe care i-a tratat prin
administrarea unor şocuri electrice asociate cu prezenţe vizuale asociate cu mirosul şi
gustul unor băuturi alcoolice.
Utilizarea şocurilor electrice scade datorită aspectelor etice, dar şi faptului că
noile comportamente deziderabile induse prin acestea nu au tendinţa de a se generaliza
 4

la alte decât asupra celor date. Metoda întăririi diferenţiale întăreşte comportamentele
incompatibile cu cele compatibile.
Psihoterapia aversivă reprezintă modelul de a stopa răspunsul dezorganizat,
rezultând posibilitatea de a produce modificări în stilul de viaţă al subiectului prin
încurajarea unor modele adaptative ce au tendinţa de a se întări. Pacientul se abţine de
la comportamentul nedorit în situaţia terapeutică, manifestându-l în afara acesteia.
Metoda modelării constă în însuşirea unor modele dezirabile prin imitare,
preluarea unui model ce poate fi oferit de terapeut, educator, părinte.
Psihoterapia asertivă utilizează metode de desensibilizare şi metoda de a face
faţă dificultăţilor stilului de viaţă. S -a dovedit utilă persoanelor care au dificultăţilor în
stabilirea unor contacte interpersonale, datorită anxietăţii acumulate ce împiedică
aceşti oameni să se exprime liber şi chiar să se manifeste sentimente de afective. Se
utilizează şi în cazul subiecţilor care în mod constant îi lasă pe ceilalţi să-i manipuleze
şi să profite de pe urma lor. Important e ca pacientul să-şi exprime liber sentimentele şi
gândurile. Antrenamentul se desfăşoară în etape, constând din comportament aplicate
iniţial în şedinţa de psihoterapie, ulterior în viaţa reală.
Tehnicile de relaxare- Cea mai cunoscută tehnică de relaxare este cea lui
Schultz, care s-a inspirat din tehnicile orientale şi din hipnoza fracţională. În forma
clasică, ciclul durează de la 6 luni la 2 ani.
Ciclul inferior cuprinde exerciţiile: trăirea senzaţiei de greutate în membre, de
căldură în membre, de calmare a respiraţiei, a bătăilor inimii, de răcoare a frunţii, de
destindere generală. Aceste sugestii se dau în ritm monoton, cu comenzi repetitive ce
fac subiectul să intre într-o stare de relaxare, de transă uşoară. Ulterior se trece la
învăţarea exerciţiilor.
Ciclul superior cuprinde exerciţii speciale care seamănă cu cele de concentrare
şi meditaţie de tip oriental: concentrare pe obiecte concrete, pe idei abstracte, pe culori
propuse de terapeut, trăirea sentimentelor proprii, integrarea propriului inconştient.
Studiile clinice au demonstrat că practicarea doar a ciclului inferior este lipsită
de rezultate, însă practicarea ciclului superior necesită o solidă formare a terapeutului.
 5

Ciclul inferior poate fi aplicat din 3 poziţii de bază: culcat pe spate (excepţie
anxioşi), şezând în fotoliu cu braţele sprijinite pe braţele fotoliului, poziţia birjarului ce
stă pe capră.
Antrenamentul autogen nu trebuie utilizat imediat după masă, după consumarea
unor substanţe excitante. Se poate lucra individual sau colectiv, grupul având avantajul
contagiunii afective, iar încăperea trebuie să fie liniştită, nu prea multă lumină.
Antrenamentul de relaxare are o serie de efecte favorabile, produce o refacere a
organismului, cercetătorii arătând că 20 de minute de relaxare echivalează cu câteva
ore bune de somn. Se produce o echilibrare a sistemului neurovegetativ ce conduce la
echilibrare emoţională. S-au constat modificări favorabile ale funcţiei praxice,
mnezice, reducerea tulburărilor de somn.
Cele mai bune rezultate se obţin prin combinarea relaxării cu sugestiile cu
caracter terapeutic, Schultz spunând că există 2 tipuri de sugestii cu caracter terapeutic:
→ cu caracter mai general, de modificarea a imaginii de sine a
subiectului;
→ sugestia centrată pe simptomuri, menită să lucreze direct asupra
problemelor subiectului examinat
Trebuie să existe nişte reguli de formulare a sugestiei: scurtă, clară, să evite
negaţia. Rol important îl au sugestiile indirecte- se sugerează comportamentul
dezirabil. Sugestia e eficientă dacă pe lângă forma verbală sunt utilizate imagini.
Relaxarea se aplică la următorii subiecţi:
 la subiecţii normali ce doresc să obţină stările psihice determinative şi creşterea
randamentului în activitate;
 la subiecţii nevrotici- mai ales în fobii, stări anxioase generale, în atacurile de
panică. Se utilizează în înlăturarea deprinderilor greşite, afecţiunilor somatice-
ulcer, combaterea insomniilor, tratarea şocului la cosmonauţi, militari cu
misiuni speciale,; la sportivii de înaltă performanţă se realizează prin
actualizarea disponibilităţilor creative ale persoanei.

ABORDAREA COGNITIV- COMPORTAMENTALĂ ÎN PSIHOTERAPIE

 6

Psihoterapia cognitiv- comportamentală are la bază o serie de principii:

- pune accent deosebit pe formularea conceptelor în termeni operaţionali;
- se utilizează atât ca psihoterapia individuală, cât şi ca tehnică de grup;
- se recurge adesea la indicatori obiectivi pentru a valida eficienţa demersului
terapeutic, rezolvarea de probleme reprezentând o latură importantă a
tratamentului.
Toate aspectele psihoterapiei sunt descrise pacientului, aceasta colaborând cu
terapeutul pentru stabilirea unor strategii de rezolvare a propriilor probleme. Demersul
terapeutic este limitat în timp, având obiective clar definite în timp.
Principiul de bază al psihoterapiei este postulatul că, modurile în care individul se
comportă sunt determinate de situaţii imediate, cât şi de modul în care pacientul le
interpretează. Pacientul trebuie să se simtă securizat în timpul psihoterapiei, pentru a
furniza informaţii cu referire la evenimentul stresant; deci se impune crearea unei
atmosfere empatice, de încredere.
Obiectivele psihoterapiei sunt:
1) formularea problemei. Primele şedinţe formulează punctele preliminare şi se
elaborează planul terapeutic.
Ipotezele se vor verifica în cursul şedinţelor, sau prin intermediul sarcinilor. Nu
trebuie considerată terapia ca fiind deja stabilită de la început, putând să apară o serie
de factori precipitatori, condiţii în care se manifestă problema.
Terapeutul învaţă pacientul să achiziţioneze abilităţi prin care să rezolve nu numai
problema prezentă, ci şi probleme similare ce pot să apară în viitor. El trebuie să
solicite aplicare a ceea a învăţat în viaţa de zi cu zi (teme pentru acasă). Pacientul e
solicitat să coopereze activ, furnizând informaţii diverse asupra eficienţei tehnicilor
aplicate.
Interviul preliminar are o foarte mare însemnătate deoarece pacientul prezintă un
amalgam nediferenţiat de probleme, iar terapeutul e cel care îl ajută să le coordoneze
astfel încât dificultăţile sunt reduse, astfel că pacientul crede că soluţia este posibilă.
2) se stabilesc scopuri rezonabile pentru psihoterapie. Terapeutul trebuie să
manifeste o atitudine simpatetică faţă de pacient, fără a-l judeca pe acesta.
 7

3) ipoteza preliminară este abordarea urgenţelor. Funcţia principală în cadrul

acestui demers o reprezintă formularea şi acordul dintre pacient şi psihoterapie cu
privire la planul de psihoterapie.
Există câteva modalităţi de evaluare a pacientului:
1. interviul cu privire la comportamentul pacientului;
2. autoevaluarea prin intermediul chestionarului, scalelor de evaluare;
3. obţinerea de informaţii de la alte persoane, cu rol cheie în viaţa pacientului;
4. observarea directă a pacientului subiectului în situaţia clinică- se utilizează jocul
de rol, testele comportamentale, analiza acţiunii pacientului, înregistrări
psihofiziologice.
Când se realizează evaluarea pacientului se iau în considerare 4 categorii de
răspunsuri: comportamentale, fiziologice, cognitive, emoţionale. Evaluarea celor 4
situaţii are o serie de avantaje: facilitează cunoaşterea precisă a frecvenţei şi intensităţii
comportamentului; îi permite terapeutului să realizeze modificări în ceea ce priveşte
strategia terapiei; evaluarea are un rol psihoterapeutic prin ea însăşi, pentru că oferă
informaţii exacte cu privire la progresele obţinute.
Etape- ipoteze specific psihoterapiei cognitiv- comportamentale
1. Descrierea sumară a problemei.
2. Evoluţia- timpul când a apărut problema, factorii predispozanţi, factorii
precipitatori;
3. Descrierea problemei în termenii psihoterapiei cognitiv- comportamentale-
aspectele fiziologice, emoţionale, cognitive, comportamentale. Se răspunde la întrebări
de genul: Ce anume/Când/ Unde/ Cât de des/ Cu cine?. Se vor considera apoi factorii
ce contribuie la menţinerea simptomului: situaţionali, comportamentali, cognitivi,
afectivi, interpersonali, fiziologici.
Se vor mai lua în considerare: comportamentul de excitare, resursele adaptative
de a face faţă situaţiei, istoria psihanalitică a pacientului, opiniile şi credinţele
pacientului cu privire la problema sa, implicaţia sa (dorinţa de a se vindeca), dispoziţia
afectivă, atitudinile, situaţia familială, adaptarea la mediu, relaţiile sociale, interesele,
hobiurile,- pentru formularea preliminară a ipotezelor.
Tehnici specifice psihoterapiei cognitiv- comportamentale.
 8

A) Identificarea gândurilor negative se realizează prin strategiile:

1. Discutarea unei experienţe emoţionale recente. Pacientului i se cere să-şi
amintească un episod recent ce a fost asociat cu anxietate puternică. Evenimentul e
descris în detaliu şi terapeutul intervine cu ”ce gânduri ţi-au venit în minte atunci?”.
Terapeutul trebuie să ajute pacientul să sesizeze legătura dintre senzaţiile corporale şi
interpretările acordate de acesta.
2.Utilizarea tehnicii imaginii dirijate sau a jocului dramatic pentru a retrăi o
experienţă. Când întrebările directe nu reuşesc, determină pacientul să evoace gânduri
negative ce se declanşează spontan. E utilă să se realizeze prin retrăirea evenimentului
sau prin intermediul unui joc dramatic.
3. Utilizarea modificărilor de dispoziţie din cursul unei şedinţe de psihoterapie.
4. Determinarea semnificaţiei unui eveniment. Uneori declanşarea automată a
patternurilor de gândire negativă nu se realizează. În astfel de situaţii, terapeutul
trebuie să discearnă şi să extragă semnificaţia respectivului eveniment pentru pacient:
Ce crezi că înseamnă/ nu eşti foarte sigur când te-ai speriat în situaţia X..?
B) Modificarea gândurilor negative şi a comportamentelor aferente se
realizează prin următoarele modalităţi:
1.Raţionalizarea – Terapeutul trebuie să explice pacientului raţiunilor
tratamentului prin demonstrarea relaţiei dintre gândire- afect-comportament
2. Furnizarea de informaţii cu privire la mecanismele anxietăţii. E necesară
descrierea în detaliu a simptomelor legate de anxietate, evoluţia lor probabilă, cât şi
faptul că trăirea anxiogenă nu înseamnă că subiectul are o boală psihică. Trebuie
explicat, că, simptomele produse de anxietate nu sunt periculoase.
3. Distragerea e utilizată ca strategie pentru că exercită control direct şi imediat
asupra simptomelor. Se poate realiza prin concentrarea atenţiei asupra conţinutului
unei conversaţii şi nu asupra stării proprii. Ea se poate realiza şi prin schimbarea
locului pacientului în încăpere faţă de interlocutor, descrierea mobilierului din cabinet,
etc.
4. Programarea activităţii. În cadrul activităţii, i se cere pacientului să noteze oră
de oră activităţile ce le desfăşoară evaluându-le după o scală de la 0 la 100 sub
aspectul unor stări afective ca anxietate, oboseală, gradul de control asupra situaţiei.
 9

Pentru indivizii presaţi de timp, este necesară planificarea riguroasă a activităţii astfel
încât să nu aibă tentaţia de a face mai multe lucruri, ceea ce le sporeşte tensiunea şi
supraîncordarea. Mulţi subiecţi anxioşi renunţă la activităţile de loisir pentru că trăiesc
ideea că nu şi-au îndeplinit îndatoririle.
5.Verificarea veridicităţii gândurilor negative. Terapeutul utilizează o serie de
întrebări pentru a ajuta pacientul să analizeze gândurile negative şi să le substituie cu
gânduri realiste. În cadrul şedinţei, terapeutul şi pacientul colaborează pentru a găsi
valori reale de înlocuire a gândurilor negative, iar între şedinţe pacientul pune în
practică ceea ce a învăţat ajutat de terapeut. Acest lucru se realizează mai uşor dacă
pacientul îşi notează zilnic gândurile negative.
Experimentarea în sfera comportamentală
Terapeutul cere pacientului să verifice în viaţa reală dacă gândurile sale sunt
adevărate. Se urmăresc modificările interpretării pe care pacientul o are în legătură cu
senzaţiile corporale. În aceste cazuri se pot propune pacientului experimente de
hiperventilaţie prin care se reproduc spontan simptome corporale ale sării de panică-de
exemplu 10 minute inspiră, apoi respiră, iar pacientul e invitat să aprecieze dacă nu
cumva senzaţiile trăite în timpul exerciţiului sunt asemănătoare cu cele din cadrul
atacului de plămâni. Se analizează evenimentele, asemănările şi deosebirile dintre cele
2 categorii de senzaţii.
Pornindu-se de la aceste exerciţii se trece la învăţarea pacientului să realizeze o
tehnică de respiraţie controlată care să conducă la reducerea senzaţiilor fiziologice
specifice panicii.
Terapia comportamentelor de evitare
Deşi, pacientul nu are comportamente sistematice de evitare, el va evita
realizarea unor acţiuni sau intrarea în situaţie.
Buttler presupune că 40% din pacienţii cu anxietate generalizată evită situaţiile
ce presupun evaluare sociale, 20% evită de a vorbi în public, 20% evită situaţiile
sociale. În acest timp, subiecţii anxioşi evită şi unele acţiuni ce evocă teama, utilizează
strategii de evitare când se instalează simptomele.
Din punct de vedere terapeutic, toate aceste modalităţi de evitare tind să
menţină gândurile negative ale pacienţilor. Din această cauză, e bine ca terapeutul să
 10

încurajeze pacientul să se angajeze în acţiunile pe care are tendinţa de a le evita, pentru

a verifica dacă lucrul de care se tem se va produce cu adevărat. El este încurajat să se
expună gradat la situaţiile anxiogene. El este solicitat să anticipeze ce se va întâmpla în
timpul exerciţiilor de expunere şi apoi să evalueze dacă ceea ce s-a întâmplat e mai rău
sau mai puţin rău decât au anticipat.
Este important să se modifice şi acele modele de comportament pe care
pacienţii s-au obişnuit să le pună în acţiune odată ce se declanşează simptomele.
Învăţarea unor modele de comportament şi a unor deprinderi de a face faţă
situaţiilor este parte din terapie. Pentru unii pacienţi, situaţiile sociale sunt dificile
pentru că, nu au abilităţi de compensaţie, nu au comportament social. În situaţia
asemănătoare, e utilă modelarea în cabinet a unor asemenea deprinderi sub forma unui
joc dramatic şi apoi încercarea de aplicare a acestora în practică. Se utilizează şi
tehnica identificării supoziţiilor sau gândurilor disfuncţionale. Aceasta se poate realiza
prin:
 utilizarea unor jurnale zilnice în care pacientul notează supoziţiile
disfuncţionale;
 identificarea gândului negativ şi găsirea supoziţiei care se ascunde în
spatele acestuia.
Terapia cognitiv- comportamentală utilizează şi tehnicile de relaxare. Acestea
ajută pacientul să-şi demonstreze faptul că ţine sub control propriile simptome.
Observaţiile clinice au demonstrat că relaxarea creşte gradul de accesibilitate a
informaţiilor pozitive în psihicul pacientului şi facilitează găsirea unor alternative la
gândurile anxiogene.
Relaxarea se realizează prin mai multe tehnici:
 realizarea planificată a unor activităţi care îi fac plăcere pacientului;
 pauze planificate în cadrul unor programe încărcate;
 practicarea unor tehnici standardizate de relaxare.
Indiferent de tehnica de relaxare aleasă, ea trebuie practicată până devine
deprindere şi ulterior nu numai acasă în fotoliu, ci şi în situaţiile de viaţă. Majoritatea
pacienţilor anxiogeni răspund bine la relaxare. Există însă şi un număr limitat de
pacienţi anxiogeni care se tem de relaxare. Aceştia se tem de pierderea autocontrolului.
 11

Relaxarea trebuie prezentată ca o modalitate de scădere a anxietăţii şi prin aceea

că, în cursul ei se poate realiza expunerea progresivă în plan imagistic a diferitelor
situaţii anxiogene. În acestea, terapeutul are în vedere prevenirea recăderilor pentru a
creşte încrederea în sine a pacientului. Dacă terapeutul anticipează producerea unui
eveniment, el trebuie să lucreze cu pacientul pentru a face faţă noilor situaţii.
Terapeuţii cognitiv- comportamentali consideră că o cauză majoră a recăderilor
o reprezintă adunarea unor argumente insuficiente ce se bat cap în cap cu gândurile
negative. Pentru a antrena această capacitate de descoperire a contraargumentelor la
gândurile negative se recomandă o serie de şedinţe de rol- playing. Pacientul e învăţat
să furnizeze argumente contradictorii ideilor sale, iar terapeutul îl provoacă prin
contraargumente. Acest procedeu îl ajută pe pacient să descopere dificultăţile sale în
condiţiile luptei cu ideile negative.

LECTOR UNIV.DR
FUGĂREŢU- UREA ROXANA