Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
T.2.2 Durerea. Principii de Evaluare Și Tratament
T.2.2 Durerea. Principii de Evaluare Și Tratament
Durerea
in ingrijiri paliative. Principiile de
abordare si tratament.
Durerea in cancer
V. Pogonet
asistent universitar, medic cu
competente in ingrijiri paliative,
Formator National in ingrijiri paliative
Definitie
• Durerea este o experienţă senzorială şi
emoţională neplăcută apărută ca urmare a
leziunii tisulare actuale sau potenţiale, sau
descrisă în termenii unei astfel de leziuni.
Durerea este întotdeauna subiectivă.
(APS – Societatea Americană pentru Durere,
IASP - Asociaţia Internaţionala pentru Studiul
Durerii)
Statistica
• 70%-90% din pacienti cu cancer metastatic, avansat
sau terminal au durere
• Majoritatea au durere moderata sau severa
• 30%-50% de pacienti pe tratament anticancer
• 88% de pacienti cu cancer in ultimul an de viata
Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet. 1999
United Nations Office on Drugs and Crime. World Drug Report. Vienna,
Austria: New York, NY: United Nations; 2007. Accessed March 19, 2014
• Proportia bolnavilor cu cancer care au avut durere
neuropata de-a lungul experientei de cancer variaza
intre 40% si 70%.
Oncology Journal, Cancer Complications Neil Majithia, MD, Charles L. Loprinzi,
MD, and Thomas J. Smith, MD November 15, 2016
Studiu tratament durere
• 22 % au spus ca niciodata nu au fost intrebati
despre durere sau tratament
• 11 % nu au luat analgezice niciodata pentru
durerea in cancer (nici chiar cele fara
prescriptie)
Analgezice neopioide
AINS si PARACETAMOL +/-AINS
+/- Co-analgezice
VAS 1-4
+/- Co-analgezice
0 10
fara durere durere extrema
Scala ratei numerice(SRN):
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Instructiuni: pe scala de la 0 la 10 se marcheaza cit de
puternica este durerea
Evaluarea durerii
Treapta I
– Paracetamol: 4 grame/zi
– Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150mg/zi
– Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4g/zi
– Naproxen:1g/zi
– Indometacin:100mg/zi
– Piroxicam: 20mg/zi
Analgazice treapta II
–Codeina: 240-360mg/zi
–Dextropropoxifen 390mg/zi :Co-
proxamol
–Tramadol:Tramal, Urgendol: 400mg/zi
–Dihidrocodeina (DHC) 240-360mg/zi
–Pentazocina, Fortral: 360mg/zi
Analgezice treapta III
– Morfina: Vendal, MST, Sevredol
– Hidromorfon: Palladone
– Fentanyl: Durogesic
– Alfentanyl
– Metadona: Sintalgon
– Oxycodon: Oxycontin
– Buprenorfina: Temgesic
– Petidina: Mialgin, Promedol
Buprenorfina
( agonist slab & antagonist)
• 25-50 ori mai potent decit morfina
• Cale sublingvala
• Instalare lenta & durata mai lunga de actiune
• Hipotensie posturala marcata
• Nu poate fi folosit la nastere (depr. resp. nu e
inversata de naloxon)
Utilizare:
• Durerea de lunga durata - cancer
• Tratament dependentei de morfina
Cinci principii generale OMS de
management farmacologic al durerii
• Administrare orala
• “La ora”
• Abordarea in trepte
• “Individualizarea” dozei
• Utilizarea medicamentelor adjuvante
Principii de farmacoterapie
• Iniţial se utilizează preferenţial opiode cu durată
scurtă de acţiune (Sevredol) faţă de morfinele cu
acţiune lungă (MST Continus), până la controlul
adecvat a durerii
• Analgezicele cu acţiune scurtă pot oferi avantaje faţă
de celelalte în titrarea iniţială a dozei antalgice în
cancer prin:
• uşurinţa ajustării dozei
• debutul rapid a acţiunii
• determinarea dozei de „start” pentru conversia în
formule cu termen lung
Principiile OMS de usurare a durerii:
• evaluarea multidimensionala a severitatii durerii este esentiala
• se incepe cu medicamentul potrivit scarii gradului de durere, bazind-
se pe rezultatul examinarii
• analgezia este indicata in mod regulat, conform farmacocineticii
medicamentului si formularii
• trebuie prescrisa medicatia pentru puseul dureros
• laxativele sint necesare si trebuie prescrise pentru marea majoritate a
pacientilor care primesc opioide
• analgezicele adjuvante trebuie luate in consideratie si alese conform
tipului durerii
• paracetamol-ul si/sau antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS-urile)
trebuie utilizate la toate treptele scarii analgezice, numai daca nu sint
contraindicate
• calea orala de administrare a drogurilor este cea mai recomandata in
durerea cronica din cancer
• opioidul puternic de electie este morfina
Modalităţile de tratament a durerii
cronice asociate cancerului
• Tratamentul bolii de bază;
• Analgezice;
• Co-analgezice;
• Proceduri anestezice, neurolitice si
neurochirurgicale;
• Terapie fizică;
• Modificări ale stilului de viaţă;
• Tratamentul altor aspecte ale suferinţei, care pot
cauza sau agrava durerea:
fizice, psihologice, sociale, culturale, spirituale
Dozarea morfinei
• Pacienţii care nu au primit anterior opioide:
– se începe cu 10 mg p/o la 4 ore
• Dacă pacientul are peste 65 de ani, este slabit sau
are insuficienţă renală:
- se începe cu 5 mg p/o la 4-6 ore
• Pacienţii care primesc Morfină parenteral
– se înmulţeşte totalul de mg/zi de Morfină i/v, i/m sau s/c
cu 2 si se împarte la 6 pentru aflarea dozei orale la 4 ore
• Ex.: Morfină 10 mg i/v, i/m sau s/c la 4 ore (60
mg/zi) => 120 mg/zi Morfină per os sau 20 mg p/o
la 4 ore
Initiere morfina sc (opioid naivi)
• 5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore
• Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali
– 5 mg la 8 ore sc pe fluturas
orala : parenterala
2:1
adica
10mg morfina orala = 5mg morfina i/m, i/v sau s/c
Dozele echianalgezice a opiodelor
• 10 mg PO morfina
=5 mg SC/IV morfina (jumatate din doza orala)
= 100 mg PO codeina (1/10)
= 2 mg PO Hidromorfon (1mg SC) (5x mai potent)
= 5 - 7.5 mg PO Oxicodon ( 1.5x)
= 0.5- 1 mg PO/pr metadona ( nu Q4H) ( 10 x mai
potent)
24
Opioide – doze echianalgezice
Durerea in cancer
Pentru pacienţii cu cancer, durerea cu o
durată mai mare de două săptămâni trebuie
considerată cronică şi tratată ca atare.
Durerea în cancer
• Cauzata de cancer
• Consecinţă a tratamentului specific (vasospasm;
flebite; pseudoreumatism steroidian; neuropatii
periferice după Vincristină, Cisplatina; infecţii;
osteoradionecroza; mielita radica; mucozite;
pseudoreumatism steroidian; fibroze la extravazare;
etc.)
• Generate de tratament chirurgical(neurinom,
posttoracotomie, dureri fantomă)
• Necauzată de cancer (neuropatii diabetice, nevralgii,
cefalee, angină pectorala)
Suferinta totala
fizica
Psiho-
emotionala
Durere totală
• Durerea totală – concept care cuprinde totalitatea factorilor care produc
durere: biologic (fizic), psihologic (emoțional, mintal, comportamental),
social (relația cu cei din jur) şi spiritual.
• ASPECTE FIZICE: alte simptome/ efecte secundare ale tratamentului
• ANXIETATE:
-frica de spitalizare/instituţionalizare
-frica de durere/ frica de moarte
-nelinişte în legătură cu familia şi starea financiara
-preocupări spirituale,incertitudine cu privirela viitor
• DEPRESIE
- pierderea poziţiei sociale, a prestigiului şi a venitului, pierderea rolului în
familie, insomnie, oboseală cronică, senzaţia de abandon, mutilare
• EXASPERARE
• Birocraţie, întârziere în diagnostic medici inaccesibili/ lipsa de
comunicare/eşec terapeutic, pierderea prietenilor/ familiei
R.Twycross
Ingrijire holistica
• Aspecte fizice
• Aspecte psiho-emotionale (comunicare,
nevoia de informatii, luarea deciziilor, fixare
obiective)
• Aspecte sociale (familia, resurse in familie si
comunitate, alte aspecte legale, financiare)
• Aspecte spirituale (semnificatia bolii,
practicarea unor activitati religioase, ritualuri,
rugaciune)
Efecte secundare
• sedare
• greaţă şi vărsături
• constipaţie
• depresie respiratorie (0-2% dintre pacienţi după administrarea
S.C., 18% după administrarea de morfină I.V.)
• prurit, anafilaxie
• retenţie urinară
• edem pulmonar non-cardiogenic
• halucinaţii, delir
• mioclonii, crize grand mal
• hiperalgezie
• efecte imunodepresive
• hipopituitarism
• hipogonadism
MEDICAŢIA ADJUVANTĂ
(co-analgezice)
• Antidepresive clasice amitriptilină, nortriptilină, imipramină,
desipramină, clonazepam, trazodon, fluoxetină, paroxetină
• Anticonvulsivante carbamazepină, pregabalin, gabapentina
• Steroizi dexametazonă, metilprednisolon, prednison
• Antagonişti de receptori NMDA ketamină, destometorfan
• Antagonişti α-adrenergici clonidină
• Neuroleptice flufenatină, haloperidol
• Anestezice orale locale flecainidă, mexiletin, tocainidă
• Relaxanţi musculari carisoprodol, clorzoxazonă, ciclobenzadrină
• Antihistaminice hidroxizin
• Bisfosfonaţi (pamidronat), calcitonină, nitrat de calciu,
89Stronţiu
ALTE METODE DE TRATAMENT