CERERE DE DESPĂGUBIRE

LA DOSARUL DE DAUNĂ Nr. _________________________

Asiguratul / păgubitul__________________________________CNP/CUI
CNP
CNP/CUI
CNP/CUI

proprietar al autovehiculului cu nr. de înmatriculare ________________________________ reprezentat

prin___________________________________________ conform imputernicirii depuse la dosar, va rog
sa aprobati plata despagubirii in suma de: ____________

 finala, pe baza documentelor anexate.

 partiala, pe baza documentelor anexate.
întocmit de Allianz Ţiriac (numai in
 finala, reparatie in regie proprie pe baza devizului estimativ
cazul daunelor partiale).

Solicit ca plata despăgubirii să se efectueze:

 în contul nr. _______________________________________________________________ deschis
la banca __________________________________titular cont _________________________________
suma ______________________ pentru factura nr.____________________.
 în contul nr. _______________________________________________________________ deschis
la banca _________________________________titular cont __________________________________
suma ______________________ pentru factura nr.____________________.
 în contul nr. _____________________________________________________________ deschis la
banca ________________________________titular cont ____________________________________
suma ______________________ pentru factura nr.____________________.
 prin casieria Bancii Comerciale Romane S.A.(BCR) , in numerar suma________________________

 Raspund de exactitatea, realitatea si corectitudinea actelor depuse.

 In cazul furtului total, daca autovehiculul va fi gasit, ma oblig sa restitui despagubirea primita, sau, dupa
caz, diferenta de despagubire daca autovehiculul a suferit avarii. In acest caz, pentru a pastra dreptul de
regres, ma oblig a nu da la Politie sau la alte organe de cercetare declaratie de renuntare la pretentii pe
motiv ca am fost despagubit de Allianz Tiriac Asigurari.
 Ma oblig sa restitui despagubirea primita, in cazul in care actele incheiate de organele de politie, de
unitatile de pompieri sau alte autoritati competente sa cerceteze accidentele de autovehicule sunt anulate.
 Declar pe proprie raspundere ca:
1. nu mai posed aceeasi forma de asigurare pentru acest autovehicul incheiata si la alte societati de
asigurare.
2. nu am avizat si nu urmeaza sa mai avizez aceasta dauna la alta societate de asigurari.
3. nu voi pretinde despagubiri pentru acest eveniment de la AZT, de la o alta societate de asigurari
sau persoana vinovata.
Prin plata despăgubirii declar că nu mai am alte pretenţii faţă de Allianz Ţiriac Asigurări, asiguratorul de
raspundere civila si persoana vinovata de producerea accidentului, suma de _____________________ reprezentand
despagubirea integrala pentru pagubele suferite ca urmare a evenimentului din data de ________________________.

Obiectii:____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Asigurat/Pagubit
Data ___________ Semnătura/ştampila __________________