Cerere inregistrare/modificare cabinet de practica conex in Registrul Unic al Cabinetelor Medicale partea III

Catre Directia de Sanatate Publica Timis

Doamna Director Executiv,

Subsemnatul (a) ……………………………………………………

Cod numeric personal … … … … … … … … … … … … … cu domiciliu stabil in ………………………………..………

str. …………………………………………….nr. …….bl….. sc…. ap …

telefon………………………………………………., e-mail ……………………………………………….

solicit □ inregistrarea in Registrul Unic al Cabinetelor Medicale partea III a Cabinetului de practica
□ modificarea Certificatului de inregistrare
(denumirea cabinetului) …………………………………………………………………………………………………
cu forma de organizare: Cabinetului de practica individual □ SRL □
Cabinete de practica grupate □
Cabinetelor de practica asociate □ Societatii Civile de Practica □
situat in localitatea……………………………str……………………………………….............nr…, bl. ….,

ap….., sc…. telefon cabinet.....................................e-mail................................................................

cu activitate conexa …………………………………………………………………………………

Cabinetul medical a fost inregistrat in Registrul Unic al Cabinetelor Medicale □ NU ,
□ DA cu nr. …./…./…./…./…./….,
Anexez alaturat in copie conform cu originalul urmatoarele documente numerotate, prezentul dosar contine …. pagini,
1. Dovada titlului de deţinere a spaţiului, însoţită de
2. Schiţa spaţiului din care să reiasă că activitatea se desfăşoară separat de orice altă activitate sau de spaţiile cu destinaţia de locuinţă
3. Schita-amplasament in zona a cabinetului
4. Buletin / carte identitate reprezentant legal
5. Certificatul de membru al organizaţiei profesionale cu avizul în termen al titularului, precum şi al personalului de specialitate din cadrul cabinetului
sau autorizaţia de liberă practică, după caz (fizioterapeut, tehnician dentar, psiholog, biolog, chimist …)
6. pentru cabinetelor medicale grupate/asociate - Contract de grupare/asociere
7. pentru Societate Civila Medicala - Act constitutiv si statutul Societatii Civile Medicale
8. pentru SRL - Actele constitutive ale societăţii comerciale
- Certificat de înmatriculare a societăţii şi - Certificat constatator
- Dovada de la Oficiul Naţional al Registrului Comerţului din care să reiasă că societatea are ca unic obiect de activitate
furnizarea de servicii publice conexe actului medical
- Dovada titlului de deţinere a spaţiului punctului de lucru/punctelor de lucru, însoţită de schiţa spaţiului, din care să reiasă
că activitatea se desfăşoară separat de orice altă activitate sau de spaţiile cu destinaţia de locuinţă
9. Autorizatie sanitara de functionare a cabinetului pentru activitatea autorizata 
10. Certificat de inregistrare in registrul unic al cabinetului conex, certificate anexa emis anterior de catre dsp in alte judete – dupa caz
11. Certificat de inregistrare in registrul unic al cabinetului conex, certificate anexa emis anterior de catre dsp timis in original – dupa caz
12. Alte documente dupa caz

Subsemnatul-a ............................................................................... declar că am luat la cunoștință drepturile mele conform legislației în

materie de prelucrare de date cu caracter personal, în conformitate cu Regulamentul UE nr. 679/2016 și îmi exprim consimțământul pentru
utilizarea si prelucrarea datelor prevăzute de legislatia in vigoare privind emiterea documentului solicitat prin prezenta cerere si aceste date
corespund realitatii.
Refuzul acordării consimțământului atrage imposibilitatea eliberarii documentului solicitat prin prezenta cerere.
□ DA, sunt de acord □ NU sunt de acord
data semnatura/stampila cabinet

Pot fi contactat/notificat la: adresa localitatea ……………………………… str………………………………………........nr… , bl. …., ap….., sc….
sau telefon ................................................................ , e-mail................................................................