Nr.

de inregistrare operator date personale: 683

Anexa 4

Declaraţie pe propria răspundere

Subsemnatul/Subsemnata, ....................................................................................................,
domiciliat(ă) în… ................................................................................................................ ,
str. ……………………………………….…………………….………………………., nr.
………, bl. …….., sc …..., ap. ……., județul/sectorul ........................................ ,
legitimat(a) cu B.I./C.I., seria ……, nr. …………….…, CNP............................................,
declar pe proprie răspundere că:
 nu detin la momentul solicitării, un cont de plăţi sau un cont de plăţi cu servicii de
bază, la nici o banca din România.
 detin un cont de plati la banca .......................................................................................
IBAN....................................................................... pentru care am primit notificarea de
inchiderea din initiativa bancii, in data de ........................, atasata.
La momentul solicitării, venitul lunar brut / venitul lunar brut mediu obtinut in ultimele
sase luni este de ...................................
In sustinerea celor declarate anterior atasez urmatoarele documente justificative:
 Adeverinta de salariu data ...............................
 Talon pensie data ............................................
 Copie contract de inchiriere
 Decizia de impunere
 Notificare inchidere cont
Alte documente:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Întocmită într-un exemplar, pe propria răspundere, cunoscând ca falsul in declarații este
pedepsit conform legii penale.
Data Semnătura,
.................................... ………………………...