SEMIOLOGIA

APARATULUI RESPIRATOR

EXAMENUL CLINIC
Asist. Dr. CodruŃa Bădescu
UMF Iaşi
Clinica a-III-a Medicală
INSPECłIA
 InspecŃia toracelui

Deformări toracice statice - independente de mişcările respiratorii

simetrice / bilaterale

Toracele emfizematos

Toracele conoid

Toracele senil

Toracele astenic

Toracele infundibuliform

Toracele rahitic

Toracele scoliotic sau cifoscoliotic

GibozităŃile

unilaterale / asimetrice

Bombarea unui hemitorace

RetracŃia unui hemitorace

Modificări dinamice - legate de respiraŃie

Toracele emfizematos

egalizarea diametrului anteroposterior cu cel transversal

sternul este proiectat anterior

coastele se orizontalizează

se lărgesc spaŃiile intercostale

se măreşte unghiul xifoidian

fosele supraclaviculare tind să se şteargă / să bombeze

gâtul pare scurtat datorită ridicării umerilor

amplitudinea mişcărilor respiratorii redusă

aspect de torace blocat în inspir forŃat (“butoi”)
 Toracele conoid

dilatarea porŃiunii inferioare

dimensiunile porŃiunii
superioare rămân normale

este o consecinŃă a creşterii
presiunii intraabdominale

bazele pulmonare sunt ridicate

excursiile diafragmatice sunt
reduse

Apare în:

ascita voluminoasă

sarcina în lunile finale
Toracele senil

accentuarea cifozei dorsale

proiecŃia anterioară a sternului,
cu mărirea diametrului antero-
posterior

diametrul transversal rămâne
nemodificat

amplitudinea mişcărilor
respiratorii este redusă (procese
artrozice costo-vertebrale,
involuŃia componentelor elastice)
Toracele astenic

diametrul antero-posterior redus

coastele au tendinŃa la
verticalizare

reducerea spaŃiilor intercostale

ascuŃirea unghiului xifoidian

fosele supraclaviculare sunt
adâncite

gâtul pare alungit datorită
coborârii umerilor

omoplaŃii stau dezlipiŃi de torace
(“scapulae alatae").

torace în “expir forŃat”
Toracele infundibuliform

înfundarea sternului în
porŃiunea inferioară

discretă bombare a porŃiunii
superioare
Toracele rahitic

proiecŃia anterioară a sternului
(„stern în carenă")
Toracele scoliotic sau cifoscoliotic

modificări diferite în cele două jumătăŃi, unul din hemitorace fiind
mai mare, iar celălalt mai mic.
GibozităŃile
Bombarea / RetracŃia unui hemitorace

Bombare: pleurezii, pneumotorax, tumori, chisturi

pulmonare (numai dacă dimensiunile acestora sunt
importante şi peretele toracic este subŃire şi elastic).

RetracŃie: pahipleurite întinse, atelectazii mari

Modificări dinamice
Tipul respirator

în timpul somnului este „abdominal" la ambele sexe

în stare de veghe:

la femeie este costal superior

la bărbat este toraco-abdominal.

În sindroamele bronşice cu obstrucŃie difuză se

observă inversarea tipului respirator:

la bărbat - respiraŃia costală superioară

la femeie - respiraŃia toraco-abdominală.
Modificări dinamice

Normal
16-20 resp/min

Bradipnee
<16 resp/min

Coma diabetică

Depresie a sistemului respirator
indusă de medicamente

Presiune intracraniană crescută
 Modificări dinamice
Polipnee >peste 20 resp/min, respiraŃii ample

Efort fizic

Anxietate

Tahipnee >peste 20 resp/min, respiraŃii superficiale

DisfuncŃie ventilatorie restrictivă

Durere pleuritică

Ascensionarea diafragmelor
 Modificări dinamice
RespiraŃia Cheyne – Stokes
Inspir profund, zgomotos
Scurtă apnee post-inspiratorie
Expir prelungit, cu geamăt
Pauză post-expiratorie prelungită
Ex: coma diabetică
Modificări dinamice
RespiraŃia ataxică (Biot)

depresie respiratorie

leziuni cerebrale

RespiraŃia Cheyne-Stokes

depresie respiratorie

leziuni cerebrale

uremie

insuficienŃă cardiacă
 Modificări dinamice
Tiraj

retracŃia inspiratorie a spaŃiilor intercostale

indică o obstrucŃie incompletă difuză a bronhiilor mijlocii
şi mici.

Volet costal

Inspir: scade presiunea
intratoracică şi zona lezată
se “prăbuşeşte” la interior

Expir: presiunea
intratoracică creşte şi zona
lezată se deplasează spre
exterior
PALPAREA
 Palparea toracelui

palparea superficială
la pacienŃii cu traumatisme
toracice: emfizem subcutanat

pătrunderea aerului în spaŃiul
subcutanat

crepitaŃii fine, comparate cu
strângerea zăpezii proaspete în
mână.
Palparea toracelui

în fracturile costale, prin palpare blândă pentru
a nu provoca deplasarea fragmentelor osoase:
crepitaŃii sau mobilitatea unuia din capete
(semnul „clapei de pian").

prin palpare cu toată faŃa palmară, exercitând o

presiune moderată, se simt frecăturile pleurale
groase la o respiraŃie mai amplă
 Palparea toracelui

Amplitudinea mişcărilor respiratorii şi simetria lor

zona vârfurilor
aşezaŃi în spatele pacientului, plasăm
policele la nivelul unui punct pe
coloana vertebrală şi celelalte patru
degete în gropile supraclaviculare
bazele pulmonare
aşezaŃi în spatele pacientului, mâinile
înconjoară ambele hemitorace
Palparea toracelui

Amplitudinea mişcărilor respiratorii şi simetria lor

faŃa anterioară
policele de la ambele mâini
este îndreptat spre stern
celelalte degete cuprind
ambele hemitorace, fiind
îndreptate spre liniile
axilare anterioare.
 Palparea toracelui

Amplitudinea mişcărilor respiratorii şi simetria lor
Creştere bilaterală – în polipneea
fără afectare pulmonară sau
parietală toracică:

febrele mari

anemii severe

efort

emoŃii

acidoze metabolice.
Scăderea bilaterală

în sindroamele de obstrucŃie
bronşică difuză

emfizemul pulmonar

fibrozele interstiŃiale
pulmonare

afectarea articulaŃiilor costo-
vertebrale toracice (SA)

obezitate morbidă

ascensionarea bazelor
pulmonare şi diminuarea
mişcărilor respiratorii
diafragmatice (ascita
voluminoasă)

compromiterea controlului
nervos al respiraŃiei.
 Palparea toracelui

Scăderea unilaterală a amplitudinii mişcărilor respiratorii:

condensări pulmonare
neretractile cu bronhie
liberă, multisegmentare
sau lobare, în care
aeraŃia este mult redusă

condensări pulmonare
retractile (atelectazia), în
care aerul nu mai
pătrunde în inspir;

Atelectazie dreaptă completă

 Palparea toracelui
Scăderea unilaterală a amplitudinii mişcărilor respiratorii:

sindroame lichidiene
sau aerice pleurale,
pahipleurite şi procese
patologice dureroase
pleurale

tumori sau chisturi
hidatice mari

procese patologice
dureroase unilaterale

afectarea mobilităŃii
unui hemidiafragm.
Palparea toracelui
Aprecierea transmiterii vibraŃiilor vocale
„freamătul pectoral“

palparea toracelui cu toată faŃa palmară în timp ce pacientul

pronunŃă cuvinte sau consoane vibrante („treizeci şi trei").

senzaŃia vibratorie simŃită = „freamătul pectoral“

dovedeşte transmiterea vibraŃiilor vocale prin căile aeriene şi
prin parenchimul pulmonar, până la peretele toracic.

este mai accentuat:

la persoanele cu voce gravă

perete toracic subŃire

la bazele pulmonare şi anterior

în hemitoracele drept datorită calibrului şi traiectului bronhiei.
Palparea toracelui
Scăderea unilaterală, până la abolire,
a freamătului pectoral

interpoziŃiile pleurale

lichidiene (pleurezii, hidrotorax, hemotorax)

aerice (pneumotorax)

fibroase (pahipleurite)

în condensările pulmonare retractile mari cu bronhie obstruată
(atelectazii)

în formaŃiunile pulmonare neaerate de dimensiuni mari (tumori
sau chisturi hidatice).
Palparea toracelui
Scăderea bilaterală a freamătului pectoral

sindroame de obstrucŃie bronşică difuză (astm bronşic)

capacitatea elastică a plămânului scăzută (emfizem pulmonar,
leziuni cicatriciale extinse).
 Palparea toracelui
Accentuarea unilaterală a
freamătului pectoral

condensările pulmonare
multisegmentare sau lobare cu
bronhia aferentă liberă (neretractile) -
pneumonii bacteriene)

în “zonele de supleanŃă" ale

plămânului rămase sănătoase în jurul
unor procese patologice pleuro-
pulmonare mari

în procesele cavitare cu diametrul de

cel puŃin 6-8 cm, situate la maxim 5-6
cm de suprafaŃa plămânului, cu pereŃi
subŃiri şi care comunică larg cu o
bronhie (chisturi aerice, bronşiectazii
mari, caverne golite).
PERCUłIA
 PercuŃia plămânului

se realizează cu pacientul în poziŃie şezândă, respirând pe gură
PercuŃia plămânului

mobilitatea respiratorie a bazelor pulmonare -
diferenŃa dintre inspir şi expir:

1 cm la o respiraŃie obişnuită

5-6 cm (două spaŃii intercostale) la o respiraŃie
forŃată.

Coborârea bilaterală a bazelor
Coborârea unilaterală a

pulmonare, cu reducerea bazei pulmonare -
mobilităŃii lor respiratorii - pneumotorax masiv
emfizem pulmonar

Ridicarea bilaterală, cu
Ridicarea unilaterală –

pierderea mobilităŃii - creştere a paralizia unui hemidiafragm
presiunii intra-abdominale (ascita
voluminoasă, sarcina în T3).
PercuŃia plămânului
HIPERSONORITATE MATITATE

Pneumotorax
Condensare localizată

Cavitate (pneumonie, atelectazie)
(marile cavităŃi superficiale)
Pleurezie
ASCULTAłIA
AscultaŃia pulmonară

Pacientul stă în poziŃie şezândă, respirând pe gură, puŃin mai
profund decât în mod obişnuit

Suflul laringo - traheal

transmis prin trahee până la bifurcaŃia în bronhiile mari

se ascultă în jumătatea superioară a regiunii sternale şi interscapulo-
vertebral în zona T1-T4

Murmurul vezicular

un zgomot continuu, catifelat, aspirativ

produs la nivel bronhiolo-alveolar datorită trecerii aerului prin
sfincterele bronhiolelor supralobulare.
AscultaŃia pulmonară

Exagerarea murmurului vezicular - „respiraŃie înăsprită“

creşterea intensităŃii

diminuarea timbrului catifelat

Diminuarea bilaterală / localizată a murmurului vezicular

Abolirea murmurului vezicular

Suflurile pleuro-pulmonare

reprezintă transmiterea suflului laringo-traheal prin teritorii
pulmonare patologice, cu bronşii mari libere, până la nivelul
peretelui toracic, înlocuind la acel nivel murmurul vezicular.
AscultaŃia pulmonară
Suflurile pleuro-pulmonare

Suflul tubar - în sdr. de condensare pulmonară

multisegmentară sau lobară, care au bronhiile
aferente libere până în hil, (pneumonie lobară).

Suflul cavitar (cavernos) - deasupra unor cavităŃi
mari din parenchimul pulmonar, deschise larg într-o
bronhie mare.

Suflul pleuretic - în pleureziile cu volum mediu-
mare, care colabează parŃial plămânul, dar menŃin
bronhiile mari permeabile.

Suflul amforic - în pneumotoraxul mare care
colabează parŃial plămânul spre hil, dar lasă bronhiile
mari deschise.
AscultaŃia pulmonară

Zgomote respiratorii supraadăugate

Ralurile bronhopulmonare
 Ralurile ronflante I/E, T+
 Ralurile sibilante I<E, T-
 Ralurile subcrepitante I/E, T-
 Ralurile crepitante I, T-

Frecăturile pleurale
 I/E, T-
 preced acumularea lichidului în cavitatea pleurală
 pleurezie - la limita superioară a matităŃii
 coboară spre bază odată cu dispariŃia colecŃiei