CATALOGUL SERVCIILOR DE INGRIJIRI PALIATIVE DIN ROMANIA

Sectiunea 5 – CENTRU DE ZI (INGRIJIRI PALIATIVE)

Formular de raportare pentru perioada: 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2014

1. DATE DESPRE FURNIZOR

1.1
Numele
Organizatiei/
Furnizorului

1.2 Judetul
Localitatea

1.3 Adresa:

1.4 TIP DE FURNIZOR: Sistemul public de sanatate ONG SRL

2. DATE DESPRE PACIENTI

2.1 TOTAL PACIENTI
2.1.1 Numar pacienti noi – numarul pacientilor noi preluati pentru ingrijiri paliative in
perioada 1 ianuarie – 31 decembrie 2014
2.1.2 Numar pacienti ramasi – numarul pacientilor aflati in evidenta la data de 1 ianuarie
2014
2.1.3 Numar total pacienti – suma numarului de pacienti din cele doua categorii de mai sus

2.1.4 Procent pacienti pentru ingrijiri paliative din totalul pacientilor asistati in serviciu in
cursul perioadei de raportare

2.2 ANALIZA PACIENTI – VIRSTA SI SEX

Pacienti noi Total pacienti
Analiza pacientilor de la Pct.2.1.1. mai sus Analiza pacientilor de la Pct.2.1.3 mai sus
Femei Barbati Total Femei Barbati Total
Sub 16 ani
16 – 18 ani
19 – 24 ani
25 – 64 ani
65 – 74 ani
75 – 84 ani
85 si peste
Nespecificat
TOTAL

2.3 ANALIZA PACIENTI - DIAGNOSTIC

Pacienti noi Total pacienti
Analiza pacientilor de la Analiza pacientilor de la
Pct.2.1.1. mai sus Pct.2.1.3 mai sus
Cancer
Alte boli non-oncologice
Fara diagnostic inregistrat
TOTAL
2.4 ANALIZA PACIENTI – DIAGNOSTIC (detalii)
Pacienti noi Total pacienti
Analiza pacientilor de la Analiza pacientilor de la
Pct.2.1.1. mai sus Pct.2.1.3 mai sus
Diagnostic Oncologic – dupa Cod localizare
Buza, cavitate bucala & faringe (Cod 80-94)
Organe digestive (Cod 95-106)
Organe respiratorii si intratoracice (Cod 107-114)
Oase, articulatii, cartilagii (Cod 115-116)
Melanom, alte tumori ale pielii (Cod 117-118)
Tesut mesotelial si alte tesuturi moi (Cod 119-123)
Sîn (Cod 124)
Organe genitale F (Cod 125-132)
Organie genitale M (Cod 133-136)
Cai urinare (Cod 137-141)
Ochi, creier, SNC (Cod 142-145)
Tiroida, glande endocrine (Cod 146-148)
Localizari nedefinite, neprecizate (Cod 149-153)
Tesut limfoid, hematopoiectic (Cod 154-166)
Localizari multiple independente (Cod 167)
2.4.1 TOTAL oncologice

Diagnostic Non-oncologic
HIV/SIDA
Insuficienta cardiaca cronica
Alte boli cardio-vasculare progresive
Demente, incl. Alzheimer
Boli pulmonare
Boli renale
Boli hepatice
Boli neurologice
Boli pediatrice amenintatoare de viata
Alte boli non-oncologice
2.4.2 TOTAL non-oncologice
2.4.3 Total fara diagnostic inregistrat

3. DATE DESPRE SERVICII

3.1 NUMAR VIZITE
Inregistrati numarul total de vizite (= participari) ale beneficiarilor la activitatile
centrului in cursul anului 2014

3.2 DETALIERE VIZITE/PARTICIPARI

Tipul de activitate in care a fost angajat pacientul in cursul unei vizite in centrul de zi*
Terapie prin arta
Terapie prin joc
Jocuri de socializare
Consult medical
Ingrijiri/tratamente
Suport psiho-emotional
Suport spiritual
Kinetoterapie
Alte activitati
*Nota: Un beneficiar poate participa la mai multe activitati in cursul aceleiasi vizite in centrul de zi

Comentarii sau sugestii

Numele persoanei de
 contact

e-mail Telefon

Va rugam sa trimiteti formularul completat pina la data de 31 mai 2015

pe adresa de e-mail: malina.dumitrescu@hospice.ro
Va recomandam sa pastrati o copie a formularului completat
Datele centralizate din raportarile furnizorilor de ingrijiri paliative pentru anul 2014
vor fi publicate in «Catalogul Serviciilor de Ingrijiri Paliative din Romania – 2014»
si vor fi prezentate la Conferinta Nationala ANIP - 2015.
Unitatile care furnizeaza datele prin completarea Formularelor primesc gratuit 5 exemplare ale Catalogului.