CATALOGUL SERVCIILOR DE INGRIJIRI PALIATIVE DIN ROMANIA 2014

Sectiunea 4 – ECHIPA DE INGRIJIRI PALIATIVE DE SPITAL (EIPS)

Formular de raportare pentru perioada: 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2014

1. DATE DESPRE FURNIZOR

1.1
Numele
Organizatiei/
Furnizorului

1.2 Judetul
Localitatea

1.3 Adresa:

1.4 TIP DE FURNIZOR: Sistemul public de sanatate ONG SRL

2. DATE DESPRE PACIENTI

2.1 TOTAL PACIENTI

2.1.1 Numar pacienti consultati in spital in perioada 1 ianuarie – 31 decembrie 2014

2.1.2 Numar pacienti trimisi catre alte servicii de ingrijiri paliative dupa externare

2.2 ANALIZA PACIENTI – VIRSTA SI SEX

Total pacienti
Femei Barbati Total
Sub 16 ani
16 – 18 ani
19 – 24 ani
25 – 64 ani
65 – 74 ani
75 – 84 ani
85 si peste
Nespecificat
TOTAL

2.3 ANALIZA PACIENTI - DIAGNOSTIC

Total pacienti
Cancer
Alte boli non-oncologice
Fara diagnostic inregistrat
TOTAL

2.4 ANALIZA PACIENTI – DIAGNOSTIC PRIMAR

Total pacienti
Diagnostic Oncologic – dupa Cod localizare
Buza, cavitate bucala & faringe (Cod 80-94)
Organe digestive (Cod 95-106)
 Organe respiratorii si intratoracice (Cod 107-114)
Oase, articulatii, cartilagii (Cod 115-116)
Melanom, alte tumori ale pielii (Cod 117-118)
Tesut mesotelial si alte tesuturi moi (Cod 119-123)
Sîn (Cod 124)
Organe genitale F (Cod 125-132)
Organie genitale M (Cod 133-136)
Cai urinare (Cod 137-141)
Ochi, creier, SNC (Cod 142-145)
Tiroida, glande endocrine (Cod 146-148)
Localizari nedefinite, neprecizate (Cod 149-153)
Tesut limfoid, hematopoiectic (Cod 154-166)
Localizari multiple independente (Cod 167)
2.4.1 TOTAL oncologice

Diagnostic Non-oncologic
HIV/SIDA
Insuficienta cardiaca cronica
Alte boli cardio-vasculare progresive
Demente, incl. Alzheimer
Boli pulmonare
Boli renale
Boli hepatice
Boli neurologice
Boli pediatrice amenintatoare de viata
Alte boli non-oncologice
2.4.2 TOTAL non-oncologice
2.4.3 Total fara diagnostic inregistrat

3. DATE DESPRE SERVICII

3.1 NUMAR CONSULTATII

Inregistrati numarul total de consultatii in in cursul anului calendaristic 2014

3.2 DETALIERE CONSULTATII - Profesionisti

Pentru consultatiile la care au participat cu rol activ mai multi profesionisti (de ex. medic si asistent
medical), numarati cite o vizita pentru fiecare dintre acestia
Tipul de consultatie, in functie de personal Nr. Consultatii
Medic de ingrijiri paliative
Asistent medical
Asistent social
Altii (precizati)
Total

3.3 DETALIERE CONSULTATII – Tip de interventie

Motivul solicitarii echipei de ingrijiri paliative
Controlul simptomelor
Ingrijri/nursing (escare, stome, etc)
Comunicarea diagnosticului
Comunicarea prognosticului
Comunicare cu familia/apartinatorii
Suport psiho-emotional
Probleme sociale
Ingrijire terminala
Pregatirea externarii
Altele (precizati)
Total
 Medicul (specialitatea) care solicita consultul de paliatie
ATI
Cardiolog
Chirurg
Gastroenterolog
Infectionist
Internist
Neurolog
Oncolog
Urolog
Alte specialitati
Total

Comentarii sau sugestii

Numele persoanei de
contact

e-mail Telefon

Va rugam sa trimiteti formularul completat pina la data de 31 mai 2015

pe adresa de e-mail: malina.dumitrescu@hospice.ro
Va recomandam sa pastrati o copie a formularului completat
Datele centralizate din raportarile furnizorilor de ingrijiri paliative pentru anul 2014
vor fi publicate in «Catalogul Serviciilor de Ingrijiri Paliative din Romania – 2014»
si vor fi prezentate la Conferinta Nationala ANIP - 2015.
Unitatile care furnizeaza datele prin completarea Formularelor primesc gratuit 5 exemplare ale Catalogului.