Refugiaţi

Rezoluție LOC REZERVAT PENTRU ÎNREGISTRARE

Lucrător: ___________
Termen de rezolvare: _____________
Alte mențiuni: ___________________

CERERE

adresată Serviciului Municipiului Bucureşti al Arhivelor Naționale

Subsemnatul (a) __________________________________________________________________,

cu domiciliul în localitatea ______________________ str. _________________________________________
nr. ________, bl.________, sc.______, ap._______, et._______, jud./sector __________, e-mail
____________________________, tel. _________________ având B.I./C.I. seria _____ nr.
__/__/__/__/__/__/ sau paşaport nr.__/ __/__/__/__/__/ __/ __/,
prin reprezentant legal/împuternicit 1 _______________________________________ domiciliat în
localitatea ______________________ str. _________________________________________ nr. ______,
bl.______, sc.____, ap._____, et.___, jud./sector _______, e-mail __________________________________,
tel. _________________________ având B.I./C.I., seria _____ nr. __/__/__/__/__/__ sau paşaport nr.__/
__/__/__/__/__/ __/ __/,
solicit prin prezenta eliberarea __________ copii/extrase certificate din care să reiasă că m-am
refugiat în anul _____________________ din localitatea ___________________________ în localitatea
___________________________ împreună cu:

Numele şi prenumele Vârsta (la data refugiului)/

(purtate în perioada refugiului) data naşterii
Mama
Tata
Fraţi/surori
Alte persoane
Singur

Alte precizări: __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________.
Solicit acest act pentru a-mi servi la _________________________________________________________
Anexez următoarele copii: _________________________________________________________________

1
Informaţiile referitoare la reprezentantul legal/împuternicit se vor completa numai acolo unde este cazul. Calitatea
de reprezentant/împuternicit se va dovedi prin procură, împuternicire avocaţială etc. (se vor ataşa cererii).

În temeiul art. 6 alin. (1) lit. c) din Regulamentul (UE) nr. 2016/679, privind prelucrarea datelor cu caracter personal,
Arhivele Naţionale ale României prelucrează datele dumneavoastră cu caracter personal în scopul solicitat prin
prezenta.
 Refugiaţi

Data: _____________________ Semnătura______________

Solicit să primesc răspunsul: (menționați: la sediul SMBAN sau indicați adresa unde doriți răspunsul prin
poștă): _______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

===================================================================

DECLARAȚIE

Subsemnatul/a ______________________________________________, declar pe propria

răspundere că am întocmit această cerere și solicit actul în calitate de (titular al actului, persoană
îndreptățită etc.) ____________________________________, cunoscând prevederile art. 326 din Noul
Cod Penal referitoare la falsul în declarații.

Data: _____________________ Semnătura______________

======================================================================

Se completează la ridicarea răspunsului:

Am primit răspunsul.

Numele și prenumele: ______________________________

BI/CI, seria _______ nr. ___/___/___/___/___/___/ sau

paşaport nr.__/ __/__/__/__/__/ __/ __/.

Data: _____________________ Semnătura______________