Puncţiile

Reprezintă manevra prin care se pătrunde cu ajutorul unui ac la nivelul unei structuri anatomice
in scop terapeutic(evacuarea unei colecţii lichidiene sau a aerului) sau diagnostic(prelevarea de material
bioptic in vederea examenului histopatologic sau bacteriologic).

Toracocenteza
Prin toracocenteza se înţelege drenajul aerului sau lichidului din cavitatea pleurala cu ajutorul
unui ac sau unui cateter introdus prin peretele toracic.
Locul de puncţie: toracocenteza se poate efectua fie in şezând fie in decubit
In şezut: acul se introduce sub vârful scapulei in spaţiul VIII ic. Aceasta metoda nu este de
elecţiune deoarece se lezează mai uşor structurile adiacente, iar pacientul nu este confortabil
In decubit: Sp II ic p LMC sau Sp V-VI ic pe LAM
Sunt necesare: soluţii antiseptice(betadină), mănuşi sterile, câmp steril, xilina, seringi, ace sterile
cateter, 3 eprubete, recipient colector, materiale pentru fixarea cateterului la perete.
Intervenţia se face sub anestezie locala.
Accidente: EPA(la extragerea > 1200ml), sincopa(in urma anesteziei, pacientul face soc pleural
cu sincopa respiratorie si cardiaca), pneumotorax(prin intrarea aerului intre foitele pleurale prin locul de
puncţie) si infectarea revărsatului pleural ( infecţii intraspitalicesti – Pseudomonas Aeruginosa,
Stafilococus Aureus)
Incidente: puncţie alba, înţeparea coastei, aspirarea de sânge prin lezarea pachetului vascular
intercostal.

Puncţia exploratorie a cavitaţii peritoneale

Are ca scop precizarea naturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic(hemoperitoneu,
coleperitoneu, peritonita purulenta, ascita)
Se face in hipocondrul drept si stâng precum si in fosele iliace începând cu cadranul unde se
bănuieşte leziunea viscerala.
Se efectuează sub anestezie, cu ac subţire pentru puncţie lombara sau ac Porter.

Puncţia abdominala cu dializa exploratorie a peritoneului

Consta in introducerea unui cateter de politen multiperforat la un cm sub buric pe linie mediana.
Se verifica poziţia intra peritoneala introducând câţiva ml de ser fiziologic, manevra care nu trebuie sa
opună rezistenta, apoi se introduc 1000 ml ser fiziologic si pacientul trebuie sa efectueze mişcări laterale,
apoi se recoltează lichidul .
Rezultatele fals pozitive sunt mai mici decât in cazul puncţiei exploratorii simple.

Paracenteza
Este puncţia cavitaţii peritoneale in scopul evacuării unei colecţii libere de lichid: ascitele din
ciroza hepatica, din IC sau renala cu anasarca, ascitele neoplazice.
CI: colecţii închistate, zone cicatriciale postoperatorii sau posttraumatice, meteorism abdominal
sau febra, imediat după un episod de hemoragie digestiva
Tehnica: se aşează pacientul in decubit lateral stâng cu capul p perna. Manevra se executa in fosa
iliaca stângă. Se evacuează maxim 1l la 5-6 min si maxim 5-6l la o paracenteza.

Puncţia fundului de sac Douglas

La femeie: pe masa ginecologica cu vezica urinara goala după toaleta vaginala cu hipermanganat
de potasiu. Se introduc valvele, se prinde cu o pensa de col colul uterin si se trage in sus. Se introduce acul
de puncţie si se aspira conţinutul cu o seringa de 20ml.
La bărbat:: pe cale rectala după clisma evacuatorie, pacientul se aşează in poziţie ginecologica,
se introduce anuscopul, se dezinfectează rectul cu alcool si se pătrunde cu acul oblic si in sus la nivelul
peretelui rectal anterior.
 Puncţia rahidiana
Reprezintă manevra prin care se pătrunde cu acul in spaţiul subarahnoidian(intre pia mater si
arahnoida). Puncţia poate avea rol terapeutic sau diagnostic:
1. măsurarea presiunii si recoltarea de probe pt examenul citologic, biochimic si bacteriologic
2. in traumatismele craniocerebrale pentru aprecierea aspectului LCR
3. administrarea de anestezice peridurale, antibiotice sau a agenţilor antimitotici
4. injectarea substanţelor de contrast la mielografie sau a radioizotopilor
In cazul in care presiunea LCR este crescuta(cefalee+edem papilar) puncţia creste riscul hernierii
cerebelului sau a lobului temporal prin GOM
Poziţia bolnavului: şezând – hiperlordoza dorso-lombara
decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse,
cu capul in flexie maxima, coloana arcuita, umerii in plan vertical. Puncţia se poate efectua:
suboccipital cu capul flectat la maxim, median, perpendicular pe tegumente, la nivelul
intersecţiei orizontalei ce uneşte apofizele mastoide cu verticala ce coboara din protuberata occipitala
externa
cervicala indicat spaţiul dintre C6-C7
toracala T12-L1
lombara L2-L3 / L3-L4
Incidente si accident: puncţia alba; scurgerea foarte lenta(hipotensiunea LCR); imposibilitatea
punctionararii; puncţia traumatica; durerea la nivelul unui membru pelvin;
Lipotimia; cefaleea si rahialgia; sincopa si accidente mortale

Puncţia pericardica
Cu rol diagnostic cat si terapeutic
Bolnavul se aşează la 450 . Se poate face si in dreapta si in stanga sternului. Principalul risc este
puncţionarea arterei toracice interne care trece la 1 cm lateral de stern.
Punctele in care se poate realiza puncţia pericardica sunt:
-sp IV median de artera toracica interna
-punctul Dieulafoy la 6 cm lateral de marginea stanga a sternului in sp V ic stang
-punctul Rendu : sp VI stg la 8 cm de marginea laterala a sternului
pct Roth; pct. Huchard; pct Delorme;
-pct Marfan : in epigastru sub apendicele xifoid
Accidente si incidente: înţeparea vaselor toracice interne; înţeparea pulmonului; înţeparea
cordului
Puncţia cardiaca
In scop terapeutic in socul cardiac. Se injectează adrenalina in ventriculul stang

Puncţia vezicii urinare

In scop evacuator in retenţiile acute de urina atunci când cateterismul uretral este imposibil sau
contraindicat.Pacientul se poziţionează in decubit dorsal, se rade, se dezinfectează cu betadina, se practica
anestezie locala, se introduce acul deasupra simfizei pubiene la circa 6-8 cm pana începe sa se scurgă
urina.

Puncţia colecţiilor superficiale

Pacientul se aseaza in decubit dorsal sau ventral sau in poziţie şezânda in funcţie de localizarea
leziunii. Se rade zona , se dezinfectează si se face anestezie locala. Punctia se face in zona de maxima
fluctuenta si este urmata de incizie, debridare, lavaj, drenaj. Simpla evacuare pe ac nu asigura vindecarea.
Punctia abcesului rece se face la 3-4 cm de leziune in ţesut sănătos si întotdeauna cranial pentru a nu
fistuliza + tratament tuberculostatic
Puncţia biopsie
 Puncţia – biopsie hepatica – realizata in 1883 de Paul Ehrich
Este foarte importanta in diagnosticarea afecţiunilor hepatice si ale cailor biliare.
Indicaţii: hepatopatii difuze (hepatite acute, hepatite cronice, ciroze hepatice, ictere de etiologii
necunoscute, hepatomegalii, terapie cu tuberculostatice prelungita
CI: dilataţii ale cailor biliare intrahepatice; formaţiuni chistice sau vasculare hepatice; pacienţi
necooperanţi, ascita
Pacientul trebuie spitalizat, trebuie recoltata o hemoleucograma si a unei coagulograme,
ecografie hepatica. Intervenţia se face a jeun. Se aseaza pacientul in decubit lateral cu braţul drept
deasupra capului; abordul poate fi intercostal sau subcostal. Se dezinfectează zona cu betadina si se
executa anestezie locala; se practica o incizie de cativa mm si se introduce acul. Exista mai multe tehnici:
Tehnica aspirativa: cu ace Menghini care se introduc pana la fascia interna a muşchilor
intercostali(pana face poc). Se injectează apoi 1-2 ml ser fiziologic. Se blochează pistonul in poziţie
ridicata. Cu pacientul in apnee la sfârşitul expirului se introduce acul si se retrage rapid. Fragmentul
colectat se pune in soluţie cu Formol 10%
Tehnica nonaspirativa: acul Trucut se introduce in spatiul intercostal. Tot in apnee la sf expirului
se introduce obturatorul 2cm si se trece teaca taietoare si intreg sistemul se scoate.
Tehnica transjugulara: se foloseşte la pacientii cu tulburari de coagulare, boli mieloproliferative,
ficat mic, esec al celorlalte tehnici.

Puncţia - biopsie pancreatica

Este utila in diagnosticul diferenţial al leziunilor benigne de cele maligne. Se realizează sub
ghidaj ecografic, CT sau endosonografic precum si intraoperator.

Puncţia - biopsie prostatica

Principala indicaţie este stabilirea diagnosticului de certitudine si stadializarea cancerului de
prostata. Pacientul sta in poziţie ginecologica pacientului i se introduce acul Travenol ghidat de indexul
drept al doctorului. Alt tip de puncţie bioptica mai este si cea transrectala ghidata ecografic.

Puncţia - biopsie renala

In scopul diagnosticării diferitelor tipuri de glomerulonefrite si nefropatii fiind contraindicata in
boala polichistica renala, chist hidatic renal, sindroame hemoragice si IR avansata
Pacientul este asezat in decubit ventral pe un sul sub abdomen, se puncţionează in general
rinichiul drept, la nivelul punctului costomuscular drept( inserţia m. pătrat lombar pe coasta XII) la
aproximativ 10 cm lateral de apofiza spinoasa a vertebrei L1.

Puncţia - biopsie a nodulului mamar

Este utilizata in diagnosticul formaţiunilor tumorale ale sânului
-aspirarea celulelor tumorale- cu ac fin ( fine needle aspiration cytology)- pt. exam. citologic
-obţinerea unui fragment tumoral – examen histologic
- biopsie excizionala

Puncţia - biopsie a ganglionilor limfatici superficiali

Este utila in stabilirea diagnosticului de certitudine pentru adenopatii de cauza necunoscuta sau
in diverse hemopatii. Nu se practica cand etiologia TBC este certa, datorita riscului de fistulizare.