Monitorizare tematică
Cod Enunt
Unitatea sanitară gestionează riscurile
C1
generate de utilizarea de O2.
Sunt indentificate locațiile în care trebuie
1.1.
monitorizată concentrația O2.O
În locațiile identificate la 1.1 unitatea
sanitară monitorizează concentrația de
1.2. O2 fie prin detectoare fixe, fie prin
utilizarea periodică a detectoarelor
mobile. O
În caz de avarie există o soluție
1.3. alternativă de furnizare a O2 în toate
spațiile în care se utilizează O2.O
1.4. Personalul din locațiile în care se
utilizează O2 cunoaște măsurile care
trebuie luate în cazul declanșării alarmei
sau depășirii valorii de alertă.O
Valenta Mențiuni spital Explicatie pentru spital
Vezi: ANMCS - RECOMANDĂRI pentru reducerea
riscurilor de incendii legate de utilizarea OXIGENULUI în
tratamentul Covid-19
    (European Commission’s Joint Research Centre -
septembrie 2021)
document disponibil în CaPeSaRo și pe site ANMCS
(secțiunea Informații pentru profesioniști)
LISTA cu locațiile în care trebuie monitorizată
Da concentrația de O2 (inclusiv pentru secțiile în care se
utilizează numai concentratoare de O2).
Da
Document din care reiese ce tip de soluție alternativă este
funcțională pentru furnizarea de O2 în caz de avarie,
pentru toate spațiile în care acesta se utilizează.
Da butelii de oxigen si concentratoare
Pentru validarea DA, este necesar ca sursa alternativă să
asigure furnizarea fără întrerupere a oxigenoterapiei
tuturor pacienților care o necesită.
Da Reglementarea referitoare la modul de măsurare (inclusiv
zona* unde trebuie măsurat O2), periodicitatea măsurării,
măsurile de prevenire a creșterii concentrației de O2
peste limita de alarmă, măsurile de luat dacă concentrația
O2 este peste limita de alarmă.
*trebuie luat in considerare locația/locațiile cu posibila
 concentrație mare de O2 și apropierea de potențiali
declanșatori de incendiu (ex: măsurarea concentrație O2
în mijlocul salonului va fi diferită față de măsurarea în
apropierea părții superioare a pacientului)
La nivelul unității sanitare este stabilit
Document din care reiese că s-a stabilit, pentru toată
numărul maxim de pacienți cărora li se
unitatea sanitară, numărul maxim de pacienți caroră li se
1.5. poate administra oxigenoterapie
poate administra oxigenoterapie continuă, conform
continuă, conform infrastructurii
infrastructurii existente.
existente.
La nivelul unității sanitare este stabilit
numărul maxim de pacienți cu Document din care reiese că a stabilit numărul maxim de
oxigenoterapie continuă ce pot fi cazați pacienți pentru fiecare salon/rezervă, în vederea evitării
1.6.
in fiecare salon/rezervă în vederea creșterii concentrație de oxigen în încăpere peste limitele
evitării creșterii concentrație de O2 în de alertă (22,5%).
încăpere peste limitele de alertă (22,5%).
Unitatea sanitară a stabilit periodicitatea
Reglementarea referitoare la modul de măsurare (inclusiv
și modul de aerisire/ventilare a
zona* unde trebuie măsurat O2), periodicitatea măsurării,
încăperilor în care sunt cazați (internați)
1.7. Da măsurile de prevenire a creșterii concentrației de O2
pacienți cu oxigenoterapie continuă. (se
peste limita de alarmă, măsurile de luat dacă concentrația
aplică numai secțiilor care NU au
O2 este peste limita de alarmă.
instalație de ventilare automată)
Unitatea sanitară a realizat instruirea
personalului cu privire la interdicția
utilizării în încăperile în care sunt cazați ANMCS - RECOMANDĂRI pentru reducerea riscurilor de
(internați) pacienți cu oxigenoterapie incendii legate de utilizarea OXIGENULUI în tratamentul
continuă a materialelor inflamabile Covid-19
1.8. (brichete, lumânări etc.) și a manevrării (European Commission’s Joint Research Centre -
substanțelor/medicamentelor care se pot septembrie 2021)
autoaprinde la o concentrație a document disponibil în CaPeSaRo și pe site ANMCS
oxigenului mai mare decât pragul de (secțiunea Informații pentru profesioniști)
alarmare (substanțe onctuoase de tipul
cremelor, uleiurilor etc.)O
 ANMCS - RECOMANDĂRI pentru reducerea riscurilor de
Unitatea sanitară a instituit obligativitatea
incendii legate de utilizarea OXIGENULUI în tratamentul
utilizării pentru manevrele de
Covid-19
curățenie/dezinfectare a suprafețelor în
1.9. (European Commission’s Joint Research Centre -
încăperile în care sunt cazati (internați)
septembrie 2021)
pacienți numai a substanțelor care nu
document disponibil în CaPeSaRo și pe site ANMCS
prezintă riscuri de incendiu.O
(secțiunea Informații pentru profesioniști)
Document din care reiese modul de desfășurare a
controlului respectării măsurilor de securitate la incendiu
Unitatea sanitară a stabilit modul de
(persoană responsabilă, periodicitatea și planificarea
desfășurare a controlului respectării
orară/24 ore, măsurile care trebuie luate.
măsurilor SPECIFICE pentru riscurile
generate de OXIGEN (conform
ANMCS - RECOMANDĂRI pentru reducerea riscurilor de
1.10. recomandărilor European Commission’s
incendii legate de utilizarea OXIGENULUI în tratamentul
Joint Research Centre - 2021 disponibile
Covid-19
pe site ANMCS) (persoană responsabilă,
(European Commission’s Joint Research Centre -
periodicitatea și planificarea orară/24 ore,
septembrie 2021)
măsurile care trebuie luate).
document disponibil în CaPeSaRo și pe site ANMCS
(secțiunea Informații pentru profesioniști)
Unitatea sanitară a implementat măsuri
C2 de prevenire a contaminării personalului      
cu SARS-CoV-2
Căile de acces pentru personal sunt
2.1. Da
separate de accesul pacienților.
Căile de acces pentru personal sunt
2.2. Da
prevăzute cu puncte de triaj.
Reglementarea referitoare la
Reglementarea referitoare la echiparea/dezechiparea
2.3. echiparea/dezechiparea personalului cu Da
personalului.
echipament de protecție este respectată.
2.4. Personalul expus riscului de contaminare Da
respectă periodicitatea schimbării
echipamentului de protecție (masca), în
 conformitate cu reglementările impuse.
Reglementarea referitoare la accesul în
unitatea sanitară și în spațiile din Reglementarea referitoare la accesul în unitatea sanitară
2.5. interiorul acesteia a fost actualizată Da și în spațiile din interiorul acesteia, actualizată pentru
pentru specificul pandemiei cu COVID specificul pandemiei cu COVID 19.
19.
Accesul în și iesirea din zonele COVID
19 respectă măsurile de prevenire a
contaminării.
- spațiu special destinat echipării/dezechipării
- echipamente personale de protecție
(unitățile sanitare care NU au stabilite
2.6. Da - dezinfectanți
astfel de zone vor selecta NU și vor
- afișaj conținând regulile de echipare
completa la rubrica Mențiuni unitate
- personal care să ajute la echipare/dezechipare
sanitară sintagma NU SUNT INTERNAȚI
PACIENȚI SUSPECȚI SAU
CONFIRMAȚI CU COVID 19)O
Sunt stabilite zone de spitalizare
dedicate, cu circuite separate, pentru
pacienți COVID 19 și non-COVID 19.

PO.SJUSV-COVID-01 circuite Document din care reiese că a stabilit zone de spitalizare

(unitățile sanitare care NU au stabilite
2.7. Da functionale COVID Ed II Rev 2 nr 580 din dedicate cu circuite separate, pentru pacienți COVID 19 și
astfel de zone vor selecta NU și vor
30.08.2021 non-COVID 19.
completa la rubrica Mențiuni unitate
sanitară sintagma NU INTERNĂM
SUSPECȚI SAU CONFIRMAȚI CU
COVID 19)
2.8. Zonele de spitalizare dedicate pentru Da
pacienți COVID 19 sunt semnalizate.

(unitățile sanitare care NU au stabilite

astfel de zone vor selecta NU și vor
completa la rubrica Mențiuni unitate
 sanitară sintagma NU INTERNĂM
PACIENȚI SUSPECȚI SAU
CONFIRMAȚI CU COVID 19)O
Pentru validarea DA este necesară existența cel puțin a
uneia din modalitățile de dezinfecție a mâinilor.

Dezinfecția mâinilor pentru un nivel de risc intermediar:

Există condiții pentru dezinfecția mâinilor a) - spălare cu apă şi săpun lichid, urmată de dezinfecţia
2.9. Da
în fiecare salon. igienică a mâinilor prin frecare cu un antiseptic pe bază de
alcool
sau
b) - dezinfecţia igienică a mâinilor prin spălare cu apă şi
săpun antiseptic
Unitatea sanitară are stabilite măsurile
Reglementarea referitoare la măsurile care se impun în
care se impun în momentul depistării
2.10. Da momentul depistării unui caz suspect in rândul
unui caz suspect de contaminare cu
personalului.
SARS-CoV-2 în rândul personalului.
Unitatea sanitară a implementat măsuri
C3 de gestionare a pacienților suspecți sau      
infectați cu SARS-CoV-2
Căile de acces pentru pacienți sunt
3.1. Da
semnalizate.O
Toate căile de acces pentru pacienți sunt
3.2. Da
prevăzute cu puncte de triaj.
În zonele de așteptare sunt marcate
3.3. repere pentru respectarea distanței Da
recomandate.
În zona de așteptare și triaj exista condiții
3.4. pentru igienizarea mâinilor pentru Da
pacienți/aparținători.
Criteriile de triaj sunt afișate la nivelul
3.5. Da
punctelor de triaj.
 Există circuite separate pentru pacienții
3.6. declarați suspecti după efectuarea Da
triajului.
Există zone de așteptare separate pentru
3.7. pacienții declarați suspecți după Da
efectuarea triajului.
Există semnalizări distincte pentru Triaj /
3.8. UPU/CPU / Cameră de gardă / Birou Da
internări / Ambulatoriu.
Unitatea sanitară adoptă măsuri pentru
C4 prevenirea instalării sindromului de      
epuizare în rândul personalului.
Unitatea sanitară a identificat sectoarele Document din care reiese că unitatea a identificat
4.1. de activitate cu risc crescut de epuizare Da sectoarele de activitate cu risc crescut de epuizare pentru
pentru personal. personal la nivelul tuturor structurilor.
Numar de structuri medicale cu paturi în
care nu se poate respecta normativul
4.2. 0 / 30
minim de personal/ număr total structuri
medicale cu paturi.O
Indicator eliminat, nefiind relevant pentru
4.3      
etapa a doua a monitorizării tematice.
Exista un chestionar pentru angajați prin
Modelul de chestionar pentru angajați prin care se
4.4. care se evaluează riscul instalării Da
evaluează riscul instalării sindromului de epuizare.
sindromului de epuizare.O
Document din care reiese că unitatea a definit
Aplicarea chestionarului se face
4.5. Da periodicitatea aplicării chestionarului referitor la instalarea
periodic.O
sindromului de epuizare.
Document din care reiese că unitatea a stabilit măsurile
Sunt stabilite măsurile care trebuie luate
care trebuiesc luate in situația identificarii riscului de
4.6. în situația identificarii riscului de instalare Da
instalare a sindromului de epuizare la un angajat / la
a sindromului de epuizare la un angajat.
angajați.
4.7. Spațiile de odihnă și refacere pentru Da
 personal respectă masurile de protecție
COVID 19.
Sistemul de comunicare al unității
C5 sanitare furnizează informații clare      
pentru pacienți și aparținători.
Pagina de internet a unității sanitare
furnizează materiale informative cu
5.1. Da
privire la educația sanitară și prevenție
în contextul SARS-CoV 2.
Pagina de internet a unității sanitare
furnizeaza informații referitoare la
5.2. Da
secțiile cu specialitățile și serviciile
oferite.O
Pagina de internet a unității sanitare
5.3. Da
asigură posibilitatea programării online.O
Pagina de internet a unității sanitare
5.4. furnizează informații referitoare la Da
condițiile de internare.O
Pagina de internet a unității sanitare
furnizează, pentru fiecare structură
5.5. Da
medicală cu paturi, numerele de telefon
la care se pot obține informații.O
Unitatea sanitară afișeaza informații cu
5.6. privire la educația sanitară și prevenție Da
în contextul pandemiei SARS-CoV 2.
Documentul asumat prin care unitatea a stabilit categoriile
Unitatea sanitară are stabilite categoriile
de informații medicale care pot fi transmise telefonic
de informații medicale care pot fi
aparținătorilor cu respectarea prevederilor legale în
5.7. transmise telefonic aparținătorilor cu Da
vigoare.
respectarea prevederilor legale în
Legea 46/2003 drepturile pacientului
vigoare.
Art 10, Art12, Art 21 - 24.
5.8. La nivelul căilor de acces pentru Da
 pacienți/aparținători sunt afișate
informații referitoare la secțiile cu
specialitățile și serviciile oferite.
La nivelul căilor de acces pentru
pacienți/aparținători sunt afișate
5.9. Da
informații referitoare la condițiile de
internare.
La nivelul căilor de acces pentru
pacienți/aparținători sunt afișate, pentru
5.10. fiecare structură medicală cu paturi, Da
numerele de telefon la care se pot obține
informații. O
Există un sistem funcțional de
5.11. Da
programare telefonică a consultațiilor.O
Unitatea sanitară implementează măsuri
C6 de gestionare a riscului de contaminare      
chimică și biologică.
Unitatea sanitară și-a actualizat
reglementarea referitoare la trierea,
colectarea, depozitarea și transportul Reglementarea referitoare la trierea, colectarea,
6.1. Da
deșeurilor de orice natură cu cerințele depozitarea și transportul deșeurilor de orice natură.
specifice generate de pandemia SARS-
CoV-2.
Personalul care realizează trierea,
colectarea, transportul, depozitarea și
6.2. Da
tratarea deșeurilor respectă măsurile de
prevenire a contaminării.
Indicator eliminat, nefiind relevant pentru
6.3.      
etapa a doua a monitorizării tematice.
6.4. Unitatea sanitară are reglementată Da (1) Reglementarea referitoare la dezinfecția mijloacelor
dezinfecția mijloacelor de transport a de transport a hranei, cărucioare și brancarde după
hranei, cărucioare și brancarde, după utilizarea lor pentru pacienți COVID 19;
 (2) Documentul în care este precizată locația unde se
utilizarea lor pentru pacienți COVID 19.
face dezinfectarea.
Substanțele utilizate trebuie alese ținând cont de
RECOMANDĂRILE pentru reducerea riscurilor de incendii
Unitatea sanitară are reglementat modul
legate de utilizarea OXIGENULUI în tratamentul Covid-19
de dezinfectare a suprafețelor (inclusiv a
6.5. Da (European Commission’s Joint Research Centre -
paturilor și noptierelor), a mâinilor și a
septembrie 2021)
aerului.
document disponibil în CaPeSaRo și pe site ANMCS
(secțiunea Informații pentru profesioniști)
Unitatea sanitară tratează deșeurile
alimentare provenite de la pacienții
COVID 19 ca fiind deșeuri periculoase.
(unitățile sanitare care NU oferă hrană
pacienților și cele care NU tratează
6.6. pacienți COVID 19 vor selecta NU și vor Da
completa la rubrica ”Mențiuni unitate
sanitară” sintagma NU OFERIM HRANĂ
PACIENȚILOR sau sintagma NU
INTERNĂM PACIENȚI SUSPECȚI SAU
CONFIRMAȚI CU COVID 19)O
Evaluarea pacienților din punct de
vedere al riscului infecțios individual,
C7      
parte a evaluării inițiale, este
consemnată în documentele medicale.
In FO este consemnat rezultatul evaluării
inițiale (la internare) din punct de vedere
7.1. Da
al riscului infecțios conform scorului
Carmeli.
In FO este consemnat dacă pacientul
7.2. urmează sau nu tratamente Da
imunosupresoare.
7.3. In FO sunt consemnate daca pacientul Da
 prezintă sau nu afecțiuni care scad
capacitatea de apărare a organismului.
Unitatea sanitară a implementat măsuri
C8      
de prevenire a riscurilor tehnologice.
Avizele și buletinele PRAM deținute de
8.1. unitatea sanitară sunt în perioada de Da
valabilitate.
Instalațiile electrice sunt utilizate fără
depășirea capacității nominale de
8.2. Da
funcționare a acestora (ex.: fară folosirea
prelungitoarelor sau triplu-stechere).O
Unitatea sanitară verifică respectarea
interdicției de utilizare, în spațiile în care
se utilizează oxigen la o concentrație mai
8.3. Da
mare decât concentrația atmosferică, a
altor echipamente electrice decât cele
prevăzute în spațiile spitalicești.O
Accesul la sursele de oxigen se face fără
8.4. Da
utilizarea prelungitoarelor.O
În ultimul an calendaristic ANMDMR a
efectuat verificări periodice ale aparatelor
8.5. Nu
de anestezie şi/sau de ventilaţie
acţionate electric şi pneumatic.
Buletinele de verificare periodică emise
Buletinele de verificare periodică emise de către
8.6. de către ANMDMR sunt în perioada de Nu
ANMDMR - SE ANALIZEAZĂ ULTIMUL PV.
valabilitate.
Calendarul de verificare și mentenanță a
echipamentelor și instalațiilor de Calendarul de verificare și mentenanță a echipamentelor
8.7. furnizare a oxigenului și a celor electrice Da și instalașiilor de furnizare a oxigenului și a celor electrice
din spațiile unde se utilizează oxigen din spațiile unde se utilizează oxigen.
este respectat.O
8.8. În ultimul an calendaristic a fost efectuat Da PV ale instructajelor efectuate, în ultimul an calendaristic
 instructajul personalului cu privire la
încheiat, personalului cu privire la punerea în funcțiune și
punerea în funcțiune și exploatarea
exploatare a aparaturii, echipamentelor, dispozitivelor
aparaturii, echipamentelor, dispozitivelor
medicale.
medicale.
Încăperile sunt prevăzute cu senzori de
fum/monoxid de carbon / flacară
8.9. Da
conectate la sistemul de alarmare în caz
de incendiu.O
Unitatea sanitară gestioneaza riscul de
C9      
incendiu.
(1) Lista cu clădirile din structura unității sanitare, conform
Unitatea sanitară are autorizație de
ASF;
9.1. securitate la incendiu pentru toate Da
(2) Autorizațiile de securitate la incendiu pentru toate
clădirile.O
clădirile.
Unitatea sanitară are aviz provizoriu de
funcționare din punct de vedere al
Aviz provizoriu de functionare din punct de vedere al
9.2. siguranței la incendiu. Nu
sigurantei la incendiu.
(se completează numai în situația în care
răspunsul de la 9.1. este NU)O
9.3. Număr controale ISU în ultimele 12 luni.
Raportul ultimului control efectuat de ISU
conține plan de conformare
(dacă răspunsul este NU atunci la 9.5.,
9.6. se selectează NU și se completa la
Raportul constatator al ultimului control efectuat de
9.4. rubrica ”Mențiuni unitate sanitară”
ISU/pompieri.
sintagma NU DEȚINEM PLAN DE
CONFORMARE ISU, iar la 9.7 se
selectează din răspunsurile predefinite
varianta NU am avut recomandări)
Recomandările din planul de conformare
9.5. al ISU sunt implementate în termenele
stabile
 Unitatea sanitară a înștiințat ISU cu
Document din care să reiasă înstiințarea ISU referitor la
privire la recomandările care au fost
9.6. implementarea recomandărilor din planul de conformare
implementate din planul de conformare al
primit.
ISU.
lipsă
autorizației
de
Care sunt motivele neimplementării
construcți
9.7. recomandarilor din planul de conformare
e (clădiri
al ISU.
monument
istoric,
etc.)
Spațiile de adunare în cazuri
9.8. Da
excepționale sunt semnalizate.
Ușile dedicate evacuării în caz de
urgență sunt accesibile, sunt prevăzute
9.9. Da
cu mânere antipanică și se deschid spre
exterior.
9.1 Indicator eliminat      
Căile de evacuare în caz de urgență sunt
9.11. Da
semnalizate 24/7.
Căile de evacuare sunt prevăzute cu
9.12. sistem alternativ de iluminare în caz de Da
avarie.
Căile de evacuare au lățimea care
9.13. Da
permite evacuarea pacienților pe targă.

Spitalul trebuie să asigure accesibilitatea lor permanentă

Unitatea sanitară are scări externe de
9.14.
evacuare în caz de urgență.
(pentru fiecare scară) dinspre interior (ușa se deschide
Da
dinspre interior, accesul nu este blocat în vreun fel) - dacă
accesul este blocat la o scară, se consideră că evacuarea
în caz de urgență în totalitatea ei nu se poate efectua.
 Sectoarele de activitate ale unității
sanitare sunt organizate astfel încât
9.15. Da
permit evacuarea în caz de urgență pe
minim două căi.
Informațiile pentru reacția la incendiu
9.16. sau cutremur sunt afișate în fiecare Da
încăpere sau spațiu populat.
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la
9.17. nivelul ușilor, se face fără obstacole Da
(praguri, cabluri etc.).
Sistemul de confirmare a evacuării
9.18. persoanelor din încăperi, în caz de Da
necesitate, este funcțional.
Dispunerea paturilor în saloane respectă Pentru secțiile non-ATI, conform Ordin MS nr. 914/2006,
9.19. prevederile legale în vigoare privind Da Anexa 2;
suprafața minimă utilă pentru fiecare pat. Pentru secțiile ATI, conform Ordin MS nr. 1500/2009.
Terapia intensivă și blocul operator au
9.20. Da
pardoseală antistatică.
Accesul personalului in Unitatea Sanitară
C10      
se face numai in urma triajului:
Există evidența triajului pentru întreg
10.1 Da
personalul prezent în unitatea sanitară.O
Se verifică certificatul verde al
10.2 Nu
angajaților.
Este organizată efectuarea testării Conform protocolului de testare personal
10.3 Da
rapide. se face in urma triajului epidemiologic
10.3. Există un spațiu dedicat așteptării
Da
1 rezultatului testului rapid.
10.3. Spațiul de așteptare respectă normele de
Da
2 distanțare.
10.3. În spațiul de așteptare există
Da
3 dezinfectanți.
10.3. În spațiul de așteptare se verifică
Da
4 purtarea corectă a măștii de protecție.
10.3. În spațiul de așteptare sunt afișate
Da
5 recomandări de prevenire a contaminării.
În situațiile excepționale prevăzute de
lege (de ex. pacient minor, pacient cu
dizabilități, pacient în stare terminală,
C 11      
pacient necooperant etc.) se poate
permite accesul limitat al aparținătorilor
cu respectarea unor reguli.
Se verifică certificatul verde al
11.1 Nu
aparținătorilor.O
Este organizată efectuarea testării rapide
11.2 Da In urma triajului epidemiologic
a aparținătorilor.
Se asigură echipament de protectie
11.3 apartinatorilor, in conformitate cu Da
recomandarile INSP.
Numărul de pacienţi programaţi este adaptat la
capacitatea zonei de aşteptare din incinta US (2
Accesul în ambulatoriul integrat este
C 12     m2/pacient)
permis pacienților cronici și programați
Există un sistem electronic de înregistrare și verificare a
respectării programărilor
Accesul în ambulator se face exclusiv in
12.1 Da
baza programării.O
Există zona de triaj pentru accesul în
12.2 Da
ambulatoriu.
12.2. Se verifică certificatul verde al
Nu
1 pacienților.
12.2. Este organizată efectuarea testării rapide Conform metodologiei, in urma triajului
Da
2 a pacienților. epidemiologic
12.2. Există un spațiu dedicat așteptării Da Spațiul de așteptare respectă normele de distanțare
3 rezultatului testului rapid. În spațiul de așteptare există dezinfectanți
 În spațiul de așteptare se verifică purtarea corectă a
maștii de protecție
În spațiul de așteptare sunt afișate recomandări de
prevenire a contaminării
Există un spațiu dedicat așteptării
12.3 Da
consultului.
Spațiul de așteptare respectă normele de distanțare
Zonele de așteptare au marcaje pentru respectarea
distanței recomandate
Spațiul de așteptare în vederea
12.3. În spațiul de așteptare există dezinfectanți
consultului respectă normele de Da
1 În spațiul de așteptare se verifică purtarea corectă a
prevenire a contaminării.
măștii de protecție
În spațiul de așteptare sunt afișate recomandări de
prevenire a contaminării
Intrarea și ieșirea din ambulatoriu se face
12.4 Nu ?????????????????????????????
pe căi distincte.O
Comunicarea informațiilor pacienților
către aparținători se face cu respectarea
C 13      
prevederilor legale în vigoare cu privire la
confidențialitatea datelor personale.
Este definită modalitatea de transmitere
13.1
a informațiilor medicale aparținătorilor.
Există telefon dedicat pentru
13.2 comunicarea aparținători-pacienți pe Da
fiecare secție sau compartiment.
Personalul cunoaște categoriile de
informații despre pacient care pot fi Legea 46/2003 drepturile pacientului
13.3
transmise telefonic aparținătorilor, Art 10, Art12, Art 21 - 24.
conform prevederilor legale în vigoare.
13.3. Informațiile de la 13.3 conțin numele
1 medicului curant.
13.3. Informațiile de la 13.3 conțin starea
 pacientului (stabil, ameliorat, agravat
2
etc).
13.3. Informațiile de la 13.3 conțin data
3 estimată a externării.
13.3. Informațiile de la 13.3 conțin , după caz,
4 decizia unui transfer în altă secție.
Informațiile de la 13.3 conțin, după caz,
13.3. decizia unui transfer în altă unitate
5 sanitară – numele unității sanitare,
eventual număr de telefon, etc.
Este stabilită persoana/persoanele care
13.4
transmit informațiile către aparținători.O
Monitorizarea pacienților Covid se face
C 14 permanent de către personal medical      
și/sau de îngrijire
Există permanent personal medical în
14.1 Da
zona roșieO
Vizitarea pacienților de către personalul
medical se face cu o anumită
14.2 Da
periodicitate și este consemnată în FO/
planul de îngrijiri.O
Contenționarea pacienților agitați se
C 15 face cu respectarea prevederilor legale în      
vigoare.
Indicația de contenționare facută de
15.1 Da
medic este trecută în FO.O
În FO sunt menționate ora și minutul
15.2 Da
instituirii contenționării.
În FO sunt menționate monitorizările
15.3 pacientului contenționat, efectuate la Da
fiecare 15 minute.
15.4 În FO sunt menționate evaluările cu Da
 privire la menţinerea contenționării fizice,
efectuate la fiecare 30 de minute.
În FO sunt menționate ora și minutul la
15.5 care s-a renunțat la măsura Da
contenționării.
În FO sunt menționate data și ora
15.6 informării aparținătorilor cu privire la Da
contenționarea pacientului.
În FO sunt menționate numele persoanei
15.7 care a efectuat informarea aparținătorilor Da
cu privire la contenționarea pacientului.
Ordin 488/2016
Art. 9 - (3) Dispozitivele de contenţionare sunt curelele
late din piele sau echivalente, prevăzute cu sistem de
La nivelul secției există echipament de
prindere pentru pat şi cu manşete pentru articulaţiile
15.8 contenționare conform cu legislația în Da
carpiene, tarsiene, torace şi genunchi. Curelele şi
vigoare.
manşetele trebuie să fie ajustabile, cu căptuşeală dublată
de un material moale (burete, pâslă, poliuretan special
etc.).
C 16 Identificarea pacientului      
Pentru identificarea pacienților este
16.1 Da
utilizată brățara de identificare.O
Este reglementată asigurarea dublei
16.2 Da Încarcă document
identificări a pacientului.
HG Nr. 451/2004
Personalul cunoaște prevederile legale Art. 3 (1) f) decedatului i se va aplica, de preferinţă pe
16.3 privind identificarea pacienților Da antebraţ, o brăţară de identificare cu: numele şi
decedați.O prenumele, vârsta, secţia unde a fost internat, data şi ora
decesului, numărul foii de observaţie;
Teme și indicatori critici (conf. Ordin
TC      
ANMCS nr. 10/2018)
T1.1 Transferul pacientului între salon şi blocul Da Sunt asiurate permanent condițiile de prevenire a

operator respectă condiţiile de prevenire
a contaminării.
Nu este posibil accesul persoanelor
T1.2
neautorizate în blocul operator.
Nu este posibil accesul persoanelor
T1.3
neautorizate în ATI.
Nu este posibil accesul persoanelor
T1.4
neautorizate în secţia de neonatologie.
Există dotarea necesară şi dovada
T2.1 trasabilităţii sângelui şi a produselor din
sânge.
Spaţiile nu prezintă deteriorări sau
T3.1
infiltraţii de la instalaţiile de apă.
Grupurile sanitare utilizate sunt
T3.2
funcţionale şi curate.
Nu este posibil accesul persoanelor
T4.1
neautorizate la panourile electrice.
Nu este posibil accesul persoanelor
T4.2
neautorizate la sursele de oxigen.
Depozitarea deşeurilor pe categorii
T4.3 respectă reglementările în vigoare emise
de către Ministerul Sănătăţii.
contaminării la transferul pacienților chirurgicali, din toate
saloanele în care sunt internați astfel de pacienți, către
BO.
Sunt asigurate permanent condițiile necesare pentru
Da restricționarea accesului persoanelor neautorizate în
toate BO.
Sunt asigurate permanent condițiile necesare pentru
Da restricționarea accesului persoanelor neautorizate în
toate secțiile ATI, permanente sau temporare (COVID).
Sunt asigurate permanent condițiile necesare pentru
Da restricționarea accesului persoanelor neautorizate în
toate secțiile NN.
Toate cazurile în care s-a utilizat sânge, sau produse de
Da sânge, sunt documentate în așa fel încât să se asigure
trasabilitatea, conform normelor în vigoare.
Spitalul s-a asigurat că nu există niciun spațiu în care să fi
Da
apărut deteriorări sau infiltraţii de la instalaţiile de apă.
Spitalul s-a asigurat că toate grupurile sanitare utilizate
Da
sunt păstrate permanent curate și în stare de funcționare.
Sunt asigurate permanent condițiile necesare pentru
Da restricționarea accesului persoanelor neautorizate la
panourile electrice.
Sunt asigurate permanent condițiile necesare pentru
Da restricționarea accesului persoanelor neautorizate la
sursele de oxigen.
Sunt asigurate și respectate permanent toate condițiile de
Da depozitare a deşeurilor pe categorii, conform normelor în
vigoare.