Recipisa

Prin prezenta, subsemnatul, _____________________________________, indentificat prin BI

seria____ Nr._____________________CNP _________________________________, domiciliat
_________________________________________________, confirm ca sunt dator cetățeanului
_____________________,Identificat prin BI seria_____ Nr.__________________________________

CNP _________________________________, domiciliat _____________________________________

_______________________, suma de ________________ lei (suma cu litere _____________________
_______________________________), și mă oblig să o restituii pînă la data de __________________.

Prezenta recipisă este scrisă de mine _____________________ într-un singur exemplar care se va
păstra la ________________________.

Data Semnătura