FORMULAR DE RETRAGERE A ACCEPTULUI DE ACHIZIȚIONARE SAU SUBSCRIERE A OBLIGATIUNILOR EMISE DE LIFE IS

HARD S.A., CU DOBANDA DE 8%/AN SI SCADENTA IN 2025

("Oferta Publica”)
Incheiat intre:
________________________________________________________, cu sediul in ___________________________________
_____________ ________________________, inregistrata la Registrul Comertului sub nr. ________________, Cod unic de inregistrare
________________, autorizat de Comisia Nationala a Valorilor Mobiliare („CNVM”)/Autoritatea de Supraveghere Financiara („ASF”) prin
Decizia nr. _______________________, numar de inregistrare in Registrul CNVM/ASF nr. ____________________________________,
nr. operator de date cu caracter personal inregistrat la Autoritatea Nationala de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal
___________________, reprezentata in mod legal de Dl./Dna.______________________________________________, in calitate de
____________________________________________________, denumit in continuare „Intermediar” sau „Participant Eligibil“
Si:
Persoane fizice:
Numele si prenumele _______________________________________________ posesor al BI/CI/pasaport seria ____ nr. _________,
emis de_____________, la data de _____________, locul si data nasterii_______________________, C.N.P.
___________________________, Cetatenie_______________, Nationalitate________________, Tara de origine______________,
domiciliat in localitatea _________________________________ , adresa ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
telefon ______________________ fax________________________, e-mail____________________________________________
Prin reprezentant (daca este cazul)
Numele si prenumele reprezentantului_______________________________________________ posesor al BI/CI/pasaport seria ____ nr.
_________, emis de_____________, la data de _____________, locul si data nasterii_______________________, C.N.P.
___________________________, Cetatenie_______________, Nationalitate________________, Tara de origine______________,
domiciliat in localitatea _________________________________ , adresa ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
telefon ______________________ fax________________________, e-mail____________________________________________
In baza procurii/imputernicirii nr. _______/_____________
Persoane juridice:
Denumire ____________________________________________________________ nr. inmatriculare la Registrul
Comertului______________________________ Cod fiscal _____________________________ , Capital social _______________
Sediu ____________________________________________________________ telefon __________________ fax_______________,
e-mail____________________, Beneficiar real ________________________________________________
Reprezentata in mod legal prin:
Numele si prenumele reprezentantului_______________________________________________ posesor al BI/CI/pasaport seria ____ nr.
_________, emis de_____________, la data de _____________, locul si data nasterii_______________________, C.N.P.
___________________________, Cetatenie_______________, Nationalitate________________, Tara de origine______________,
domiciliat in localitatea _________________________________ , adresa ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
telefon ______________________ fax________________________, e-mail____________________________________________
In calitate de ______________________________________________________________________________________________
Conform__________________________________________________________________________________________________
(se vor preciza documentele care fac dovada calitatii de reprezentant conform prevederilor din Prospectul Ofertei Publice aprobat de catre
Autoritatea de Supraveghere Financiara din Romania („ASF“) prin decizia nr. ... din ............... -„Prospectul de Oferta”).
Denumit in continuare “Client” ,
PRIN SEMNAREA ACESTUI FORMULAR IMI EXPRIM INTENTIA DE RETRAGERE A ACCEPTULUI DE ACHIZIȚIONARE SAU
SUBSCRIERE A UNUI NUMAR DE ____________ OBLIGATIUNI EMISE DE LIFE IS HARD S.A., IN TERMENII SI CONDITIILE
PREVAZUTE IN PROSPECTUL DE OFERTA APROBAT DE AUTORITATEA DE SUPRAVEGHERE FINANCIARA PRIN DECIZIA NR.
1308 DIN 14.10.2021.
TOTODATA, DECLAR CA AM LUAT LA CUNOSTINTA, INTELES SI ACCEPTAT CONTINUTUL PROSPECTULUI DE OFERTA, AM
INTELES SI ACCEPTAT CONDITIILE ACESTUIA.

SUBSCRIEREA A FOST EFECTUATA PRIN FORMULARUL DE SUBSCRIERE DIN DATA DE ___/___/______

Incheiat astazi ......./......../.............., ora ..... : ....., in 2 exemplare, cate unul pentru fiecare parte.
Nume si prenume reprezentant Intermediar/ Participant Eligibil Nume si prenume/Denumire Client

____________________________ ____________________________

Semnatura si stampila Semnatura si stampila