CERERE

Angajator ________________________________________________________________
SC ANCAMED SRL
Adresă sediu social _________________________________________________________
ORADEA, B-DUL DACIA, NR. 100, JUD. BIHOR
CUI / CIF __________________________________
- 21967315
Cont bancar nr. ______________________________
RO34BTRLRONCRT0293043902
Telefon _______________________
0729952108
E-mail _____________________________________
contabilitate.oradea@yahoo.com

Către Agenţia pentru Ocuparea Forţei de Muncă Judeţeană __________________/Municipiului

BIHOR Bucureşti

Subsemnatul/(a), __________________________________,
CIORBA IOAN în calitate de administrator/
reprezentant legal al angajatorului ____________________________________________________,
SC ANCAMED SRL
cu sediul social în localitatea ____________________________,
ORADEA
str. _________________________________,
DACIA nr.____,
100 judeţul _____________________
BIHOR /municipiul
_____________________,
ORADEA sectorul____, vă solicit plata contravalorii indemnizaţiei prevăzute la art.
XI alin. (1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 30/2020 pentru modificarea şi completarea
unor acte normative, precum şi pentru stabilirea unor măsuri în domeniul protecţiei sociale în
contextul situaţiei epidemiologice determinate de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, cu
modificările şi completările aduse prin Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 32/2020, pentru
un număr de _____________
1 persoane, în sumă totală de ___________________lei
418.00 brut,
aferentă perioadei _______
1 15
- _______ Mai 2020 .
Anexez prezentei:

− declaraţie pe proprie răspundere privind reducerea sau întreruperea temporară a activităţii total
sau parţial ca urmare a efectelor epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de
urgenţă decretate (Anexa nr.1);

− lista persoanelor care urmează să beneficieze de indemnizaţie (Anexa nr.2).

Numele şi prenumele administratorului/reprezentantului legal (în clar) ___________________________

CIORBA IOAN

Semnătura electronică

Semnătură olografă (în cazul în care nu se deține semnătură electronică) __________________________

Data _________________
02-06-2020
 DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/(a), ______________________________________,
CIORBA IOAN în calitate de administrator/reprezentant
legal al angajatorului _________________________________________________________________,
SC ANCAMED SRL

CUI/CIF________________________
- 21967315 cu sediul social în localitatea ____________________________,
ORADEA
str. DACIA
___________________________, nr. ____, 100 judeţul ___________________/municipiul
BIHOR

___________________,
ORADEA sectorul ____, cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr.286/2009 - Codul
penal, cu modificările şi completările ulterioare, cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria
răspundere că urmare efectelor epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă
instituite prin Decretul nr. 195/2020 privind instituirea stării de urgenţă pe teritoriul României,
activitatea a fost redusă sau a fost întreruptă temporar total sau parţial.

Numele şi prenumele administratorului/reprezentantului legal (în clar) ___________________________

CIORBA IOAN

Semnătura electronică

Semnătură olografă (în cazul în care nu se deține semnătură electronică) __________________________

Data _________________
02-06-2020

Validare FORMULARE

v3
Click aici pentru a încărca cererea semnată și scanată în cazul în care nu aveți semnătură electronică
(atenție: dimensiunea totală a fișierului nu poate depăși 5 MB)
Cick aici pentru a încărca declarația semnată și scanată în cazul în care nu aveți semnătură electronică
(atenție: dimensiunea totală a fișierului nu poate depăși 5 MB)