Evaluarea copilului cu

patologie acută
RECUNOAȘTEREA PATOLOGIEI ACUTE
▪ Copiii pot prezenta o decompensare foarte rapidă a stării de sănătate.
▪ În condiții de urgență supraviețuirea lor depinde de:
▪ recunoașterea promptă a severității bolii
▪ o susținere adecvată a funcțiilor vitale
▪ tratament corespunzător instituit rapid
▪ Părinții pot, de obicei, să recunoască faptul că copilul lor „nu este
bine”, chiar dacă nu pot să determine cauza acestei stări.
▪ Ei se adreseaza fie medicului de familie, fie Serviciului UPU pentru o
evaluare medicală urgentă.
PRINCIPALELE MOTIVE DE PREZENTARE LA
MEDIC A UNUI COPIL CU PATOLOGIE ACUTĂ
• Febră ridicată, frecvent cu debut brusc
• Erupție purpurică (septicemie)
• Stare de conștiență alterată
• Deshidratare severă
• Convulsii
• Anafilaxie
• Aspirație de corp străin
• Criză de astm
• Ingestie de droguri ( accidentală sau voluntară)
• Arsuri
RECUNOAȘTEREA SEMNELOR DE BOALĂ ACUTĂ
• Este important ca medicii din urgență să fie capabili să realizeze TRIAJUL
PACIENȚILOR
• Să identifice rapid semnele unei boli grave sau cu potențial de agravare în
următoarele ore
• Să stabilească pacienții care necesită investigații suplimentare
• Să identifice pacienții care vor necesita tratament ulterior în spital
• Febra este unul dintre cele mai comune simptome prezente în bolile
infecțioase
• Prezența febrei trebuie coroborată cu Semnele de boală severă
• NICE guideline on feverish illness in children
Diverse protocoale pentru adult și copil
NICE guideline on feverish illness in children
Risc mic Risc intermediar Risc înalt
Culoarea Culoare normală a pielii, Paloare raportată de Paloare, cianoză, marmorare sau
buzelor şi limbii părinte/aparţinător tegumente teroase

Comportament Răspuns social adecvat Răspuns social Nici un răspuns social

inadecvat
Poate manifesta bucuria Suferind (în evaluarea unui cadru
/ zâmbeşte Se trezeşte doar după medical)
stimulare prelungită
Rămâne treaz sau se Nu se trezeşte sau nu poate
trezeşte repede Activitate diminuată rămâne treaz

Plâns normal, viguros Nu zâmbeşte Plâns slab, de tonalitate înaltă

sau absent sau continuu
NICE guideline on feverish illness in children
Respiraţia Bătăi ale aripioarelor Respiraţie stertoroasă
nazale Tahipnee cu FR > 60
Tiraj moderat-sever
Tahipnee (FR > 50 la
sugar şi > 40 la copil)

Sat O2 < 95 % în aer

Raluri crepitante
NICE guideline on feverish illness in children
Hidratarea Conjunctive, tegumente Mucoase uscate Pliu cutanat persistent
şi mucoase hidratate Alimentaţie dificilă la
sugari

TRC ≥ 3 sec

Oligurie

Tahicardie (FC>160
bpm la sugar,FC>150
bpm intre 12-24 luni,
FC>140 bpm intre 2-5
ani)
NICE guideline on feverish illness in children
Altele Nici unul dintre semnele Febra cu durata ≥ 5 Vârsta 0-3 luni şi febră ≥ 380 C
listate la categoriile de zile Erupţie purpurică
risc intermediar sau Vârsta 3-6 luni şi febra Fontanela bombată
mare ≥ 380 C Redoarea cefei
Edemul unui membru Status epilepticus
sau al unei articulaţii Semne neurologice de focar
Impotenţa funcţională Convulsii localizate
a unui membru Vărsături bilioase
RISCUL DE PROGRESIUNE AL BOLII SPRE STOP
CARDIO-RESPIRATOR

• Dacă semnele timpurii al unei boli acute nu sunt observate se poate

ajunge RAPID la stop cardio-respirator
• La copii etiologia stopului cardiac este aproape întotdeauna de cauză
respiratorie sau circulatorie și mai rar de cauză cardiacă primară.
• Prin recunoașterea acestor semne și instituirea rapidă a tratamentului,
stopul cardiac este frecvent prevenit
 Mal-distribuție Boli respiratorii Deprimarea
Pierderi lichidiene respirației
lichidiană • Corp strain
• Hemoragie • Convulsii
• Șoc septic • Laringotraheobronșita
• Vărsături • Hipertensiune
• Boli cardiace • Astm
• Diaree intracraniană
• Anafilaxie • Bronșiolita
• Arsuri • Intoxicații
• Sindrom nefrotic • Pneumonia
• Opiacee

INSUFICIENȚĂ INSUFICIENȚĂ
CIRCULATORIE RESPIRATORIE

STOP CARDIAC
 Cauze principale de insuficiență circulatorie (șoc)
Pierderi de lichide: deshidratare
Anafilaxie

Pierderi de sânge Insuficiență cardiacă

Pierderi de lichide:
cetoacidoză diabetică Șoc septic: Pierderi de lichide: arsuri
- Meningococemie fulminantă
- Șoc toxico-septic
Semne clinice
• Puls filiform
• Intârzierea reumplerii capilare
• Piele palida,marmorata
• Extremitati reci
• Hipotensiune arteriala (tardiv)
• Tahipnee
• Agitatie
• Oligurie
• Acidoza metabolica
Semne clinice care sugereaza etiologia
• Febra ridicata - sepsis
• Eruptie purpurica – meningococemie
• Hepatomegalie – insuficienta cardiaca
• Prezenta unor focare de infectie
• Copilul în șoc este palid cu perfuzie redusă la
nivelul tegumentelor.
• Tensiunea arterială este menținută prin
vasoconstricție periferică, astfel că hipotensiunea
reprezintă un semn tardiv al șocului.
• Timpul de reumplere capilară este un indicator
fidel al insuficienței circulatorii. ( VN <2 sec)
Management initial
• Oxigen cu debit mare, suport respirator
• Bolus de fluide intravenos
• Considera medicatia inotropa
• Antibioterapie in socul septic
• Adrenalina si hidrocortizon in socul anafilactic
Cauze principale de insuficiență respiratorie
Obstructia de căi respiratorii Neurologice:
superioare: • Meningita
• Corp străin • Traumatisme
• Epiglotita • HIC
• Crup • Boli neuromusculare
• Hipotonie laringeana
• Hiperflexia sau hiperextensia
gatului
• Inhalatie de fum
Insuficienta cardiaca severa
cu edem pulmonar

Obstructia de căi respiratorii

inferioare:
• Astm bronsic Intoxicatii
• Bronsiolita
• Pneumonie Ingestii accidentale de
• Fibroza chistica substante caustice
• Aspirație
• Boli pulmonare neonatale
Semne clinice
• Dispnee
• Polipnee
• Cianoza
• Batai ale aripioarelor nazale
• Retractii costale
• Agitatie sau confuzie
Investigatii initiale
Semne clinice care sugereaza etiologia • Saturatia de oxigen
• Gazele arteriale
• Weezing expirator • Rx torace
• Stridor inspirator
• Raluri Managementul initial
• Slabiciune neurologica • O2 cu flux crescut
• Intubare si ventilare mecanica daca PaCO2
crescut sau in crestere (decizia de a intuba se
• Transpiratiile reci sugereaza hipercapnie bazeaza pe criterii clinice, nu doar pe
• Scaderea frecventei respiratorii poate indica gazometrie)
epuizarea respiratorie • Antibiotic in infectii bacteriene
• Un murmur vezicular diminuat poate sugera • Bronhodilatatoare si corticosteroizi in astm
un bronhospasm sever • Extragerea corpului strain
 Cauze principale de stop cardio-respirator
Respiratorii: Cardiace:
• Obstructie de CRS • Aritmii Intoxicatii:
• Insuficienta respiratorie acuta • Miocardita • Medicamentoase
• Inhalatia de fum • Insuficienta cardiaca • Substante toxice

Traumatisme severe:
Neurologice: Injurie hipoxica severa: • Accident rutier
• Edem cerebral • Inec • Cazaturi cu traumatism cranian
• Traumatism cranian • Sufocare • Leziuni care determina traumatisme
• Hernierea trunchiului cerebral ale cailor respiratorii, rupturi de
• Asfixie neonatala vase mari, pneumotorax sau
tamponada cardiaca
 Cauze principale de comă Encefalite:
Eveniment asfixic acut: • Febra
Intoxicatii:
• Asfixia la nastere • Istoric de modificari
• Ingestie Hipertensiune
• Moartea subita a sugarului accidentala
neurologice sau de
intracraniana:
• Status post resuscitare • Supradozare • Edem
personalitate
• Plans ascutit
papilar

Traumatisme craniene

Convulsii:
• Status convulsiv
• Istoric de epilepsie
• Insuficienta renala –
uremie
• Insuficienta hepatica –
encefalopatie hepatica
• Sindrom Reye
Meningita:
• Febra
• Redoare de ceafa
• Cefalee, fotofobie,
iritabilitate
Tulburari metabolice: Accident vascular cerebral:
• Hipoglicemie • Hipertensiune
• Cetoacidoza diabetica • Malformatii vasculare
• Tulburari inascute de • Vasculite
metabolism • Tulburari de coagulare
• Patologie trombocitara
• Istoric
• Intrebati despre posibilitatea ingestiei de medicamente (voluntara
sau involuntara la copii mici )
• A existat o boala preexistenta sau un contact cu o boala grava (ex.
meningita)
• Evalueaza posibilitatea unei leziuni non-accidentale
• Exista istoric de convulsii si cat au durat?
• Era copilul dezvoltat normal din punct de vedere neurologic?
SCALA AVPU

• Semne clinice • Alert

• Prezenta bradicardiei - cresterea presiunii intracraniene. • Voice ( raspuns la voce)
• Tahiaritmia – suspiciune de ingestie medicamentoasa. • Pain (raspuns la stimuli durerosi)
• Respiratia de tip Kussmal sugereaza cetoacidoza diabetica .Cetoza
poate fi simtita din respiratie . • Unnresponsive (fara raspuns)
• Semne de infectie: eruptie si redoare de ceafa, pneumonie sau ITU.
• Verificati pupilele: simetrie si reactivitate in prezenta luminii.
• Verificati daca copilul sta intr-o pozitie anormala (pozitie de Un scor “P” corespunde unui scor Glasgow de 8
decorticare sau decerebrare) si sugereaza ca ar trebui protejate caile
• Evaluarea starii de constienta utilizand scorul Glasgow sau scorul respiratorii prin intubare pentru a preveni
AVPU aspiratia.
• Mereu verificati glicemia. Hipoglicemia este cea mai comuna cauza
metabolica de coma
• Investigatii recomandate
• Glicemia: hipo sau hiperglicemie
• Hemoleucograma: poate indica infectii acute sau pierderi
sanguine ( Hb sau Ht scazute)
• Hemoculturi: pot identifica o cauza infectioasa
• Uree si electroliti: ureea creste in deshidratare. Sodiul poate fi
scazut sau crescut
• Gazele sanguine : acidoza metabolica sau respiratorie
Verificati intotdeauna glicemia
• Radiografie cardio-pulmonara: infectii sau anomalii cardiace ,
traumatisme Evaluati coma dupa scala AVPU si intubati la
„P”
• CT/RMN: patologie de focar (tumora, hemoragie, abcese) La copilul mic luati intootdeauna in discutie o
• Punctia lombara: poate evidential o infectie ( meningita, intoxicatie accidentala sau o supradozare
encefalita) sau sangerari (ex:hemoragie subarahnoidiana) Nu efectuati punctie lombara la un copil
• Screening metabolic: amoniacul poate fi crescut in deficiente ale inconstient inainte de a exclude o
hipertensiunea intracraniana
ciclului ureei sau in Sd Reye
Luati in considerare un Sdr. Reye daca s-a
• Transaminazele :pot fi crescute in encefalopatia hepatica administrat aspirina la un copil cu viroza
• Urina: screening toxicologic(pentru intoxicatie sau supradozare) respiratorie
• Fundul de ochi: edem papilar Hipertensiunea arteriala la un copil in coma
poate fi semn de hipertensiune intracraniana.
 Cauze frecvente de convulsii
Hipoglicemie:
Traumatism cranian: • Istoric de diabet
• Istoric de trauma • Intoxicatie cu alcool
• Hemoragie cerebrala la CT • Raspunde la administrarea de
glucoza

Convulsii febrile:
• Febra mare cu Meningita:
ascensiune rapida • Febra, redoare de ceafa,
• Varsta 5 luni-5 ani fotofobie
• Convulsii generalizate • Punctie lombara

Injurie asfixica:
• Inec
Tulburari electrolitice: • Sufocare
• Hipo/Hipernatremie • Resuscitare cardio-respiratorie
Intoxicatii
• Hipocalcemie
• Hiopmagneziemie
Istoric de epilepsie
Istoric
• Exista istoric de convulsii anterioare? Copilul poate
avea epilepsie?
• Cat au durat convulsiile? Crizele care dureaza < 20
minute nu cauzeaza leziuni cerebrale
• Obtinerea unei descrieri amanuntite a convulsiilor
,cum au inceput, au fost focale sau generalizate?
Unii parinti este posibil sa detina inregistrari video.
• Cum s-a simtit copilul inaintea crizei? Pot fi Semne clinice
convulsii febrile sau secundare unei infectii a SNC?
• Asigurati-va ca sunt libere caile respiratorii
• Este dezvoltarea copilului normala?
• Este convulsia generalizata?
• Este posibila ingestia de medicamente? • Verificati temperatura
• Este posibil sa fie o cauza organica a convulsiilor? • Este vreun semn evident de infectie?
• Exista semne ale vreunui traumatism?
• Examinati ochii-exista nistagmus?
• Cautati semne ale meningitei si verificati
pupilele
Investigatii recomandate
• Glicemia- trebuie intotdeauna verificata la orice
copil cu criza convulsiva
• Uree si electroliti: hiponatremia, hipernatremia,
hipocalcemie si hipomagneziemia pot cauza
convulsiile
• Punctia lombara – daca se suspecteaza
meningita
• CT/RMN – daca exista istoric de traumatism sau
semne de focar neurologic ce sugereaza leziuni
intracraniene Tratament
• Hemoleucograma si urocultura, exudat faringian, • Administrati oxigen si mentineti permeabile caile
radiografia de torace - pentru a cauta focare respiratorii
infectioase in convulsiile febrile. • Plasati copilul in pozitie de siguranta
• Toxicologie urinara – daca se suspecteaza • Administrati Diazepam intrarectal
ingestie de medicamente sau supradoza
• Corectati deficitele metabolice
• Daca exista hipoglicemie administrati glucoza iv
• Luati in considerare anticonvulsivantele i.v:
Midazolam, Valproat, Levetiracetam
• Daca se mentine statusul epileptic administrati
Propofol si, daca este necesara, venitlatia mecanica