Cancer mamar

Am avut de examinat bolnava OM de sex feminin in varsta de 44 ani, de profesie casnica, din
mediul rural care s-a prezentat pentru aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul sanului
drept, nedureroasa, in vederea elucidarii diagnosticului si a instituirii tratamentului de
specialitate.

Din antecedentele heredo-colaterale retinem : parinti sanatosi, doua surori

sanatoase, doi copii (un baiat cu diabet insulinodependent) .

Din antecedentele personale fiziologice retinem: PM la 14 ani, UM = 9 iulie 2018, CM.

neregulate (28 +/- 4 zile), durata 6-7 zile, flux menstrual abundent, dureros in
primele 2 zile de sangerare. . S=2, N=2, nici un avort.

Din antecedentele patologice retinem: hepatita virala la varsta de 6 ani vindecata,

alergica la vitamina B6, B12, neaga alte alergii medicamentoase si alimentare, neaga
tutun, cafea, alcool.

Conditiile de viata si de munca bune.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala are un debut relativ cu aproximativ 3 luni in
urma cand bolnava deceleaza cu ocazia toaletei corporale prezenta unei formatiuni tumorale
in sanul drept, neputand fi legata de un traumatism in antecedente, neinfluentata de
perioadele ciclului menstrual. La citeva zile dupa constatarea prezentei formatiunii tumorale
bolnava se adreseaza medicului de familie de unde este indrumata spre spital.

Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii au ramas nemodificate in timp. La

internare bolnava prezinta o stare generala buna, apetit pastrat, curba ponderala
nemodificata in ultimele 6 luni, somn linistit, afebrila, tranzit intestinal prezent pentru materii
fecale si gaze, mictiuni fiziologice, spontane, nedureroase.

Din examenul clinic pe aparate si sisteme retinem: tipul constitutional normostenic,

I=165 cm, G=75 kg, pozitie activa, facies expresiv, tegumente si mucoase vizibil roz,
umede, cu turgor pastrat, elastice, prezinta nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice
anterior si posterior, diseminate, conjunctive normal colorate.

            Sistem musculo-adipos : tesut celular subcutanat bine reprezentat.

Sistem osteoarticular : prezinta genu varum bilateral congenital, mobilitate

pastrata, miscari active si pasive ample nedureroase, coloana vertebrala sensibila in

regiunea cervicala la percutie. Sistem limfoganglionar : nu se palpeaza noduli limfatici
durerosi, mariti patologic.

            Aparat respirator : torace simetric, participa la miscarile respiratorii

(frecventa = 16/min), freamat pectoral prezent bilateral sonoritate pulmonara
fiziologica, diafragme mobile bilateral simetric, murmur vezicular prezent pe ambele
campuri pulmonare, fara raluri.

            Aparat cardiovascular : soc apexian in sp. 5 ic. LMC stg., AMC in limite
fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls central si periferic sincron
70/min, TA=130/80 mmHg.

            Aparat digestiv : dantura ingrijita, limba normal colorata, fara modificari ale
perceptiei senzoriale. Abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, participa la
miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala situata in 1/3 mijlocie pe linia mediana,
depresionata, pilozitatea corpului conform varstei si sexului, ficatul nu se palpeaza,
diametrul prehepatic 11 cm, percutoric, splina nu se palpeaza cu limita superioara la
nivelul coastei 9 si limita inferioara la nivelul coastei 11 pe linia axilara anterioara,
zone de matitate alternand cu zone de timpanism pe intreaga arie abdominala,
murmur intestinal prezent pe intreg abdomenul.

            Aparat genito-urinar : loje renale nedureroase la percutie, manevra Giordano

negativa, organe genitale externe si pilozitate normal reprezentate conform varstei si
sexului.

            SNC : orientata temporospatial, constienta pastrata, coeficient de inteligenta

mediu, sensibilitate cutanata pastrata, ROT si RFM prezente bilateral simetric, glanda
tiroida fara modificari.

            EXAMEN LOCAL :

Am examinat bolnava in pozitie dreapta in ortostatism cu bratele pe solduri, apoi la

ceafa precum si in clinostatism, mai intai la nivelul glandei mamare indemne (stangi)
si apoi sanul bolnav (drept) .

            Inspectie : glande mamare simetrice, tegumente netede, fara prezenta

semnului cojii de portocala, fara semne inflamatorii, cu circulatie venoasa superficiala
vizibila, de volum mediu ambii sani fiind egali in volum, fara deformari de contur,
mameloanele si areolele mamare fiind simetric plasate hipercrome pe linia
medioclaviculara, neretractate, fara secretii patologice, tuberculii Montgomery de
aspect normal.

            Palpare : palparea de orientare Velpeau si a axilei nu arata modificari la

nivelul glandei mamare stangi. La nivelul glandei mamare drepte se constata
prezenta unei senzatii de rezistenta in podul palmei examinatoare, de consistenta
dura, situata in cadranul superoextern. Palparea de amanuntime evidentiaza
prezenta unei formatiuni tumorale de 4 x 3 cm, nedureroasa, de forma ovalara , cu
limite imprecis delimitate, mobila pe planurile superficiale si profunde, neaderenta la
muschii pectorali in cursul efectuarii manevrei Tillaux. Semnul capitonajului
(Ianisevski ) este negativ si semnul godeului (Dupuytrain) este negativ. La
exprimarea mamelonului nu se constata scurgeri patologice. Palparea sistematica a
axilei nu pune in evidenta adenopatie axilara. Nu detectam nici adenopatie
supraclaviculara dreapta.
            Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme,
m-am orientat catre o suferinta a glandei mamare, catre un diagnostic de
probabilitate de tumora mamara dreapta, care mi se pare bine sustinut de : aparitia
unei formatiuni tumorale descoperita accidental in sanul drept de 4 x 3 cm,
nedureroasa.

Pentru stabilirea diagnosticului si a conformatiei biologice actuale a bolnavului, am considerat

necesara o explorare complementara tintita, reprezentata de :

 -hemoleucograma

            -Htc

            -glicemie

            -uree

            -ionograma

            -TS

            -TC

            -grup sanguin

            -TV

            -TR

            -testul la iod

            -curba febrila in dinamica

            -diureza pe 24 ore

            -probe respiratorii

            -curba ponderala.

            -ECO abdominal pentru evidentierea eventualelor metastaze hepatice

            -radiografie toracica - metastaze osoase

            -EKG - pot apare anumite modificari, tinand cont de varsta bolnavei.

Mamografia simpla - opacitate cu margini neregulate, microcalcifieri in interiorul sau

in jurul tumorii, dilatarea unor canale pornind din zona subareolara pana la nivelul
tumorii, edemul cutanat (se evidentiaza inaintea capitonarii), cresterea vascularizatiei
in jurul tumorii. Ne ofera un diagnostic diferential intre o tumora benigna (opacitatea
nodulului, policiclice, omogene) si o tumora maligna (imagine stelata) .

Mamografia computerizata : folosirea computerului in sinteza datelor obtinute

mamografic

CT : metastaze.

In cele din urma, datele de anamneza (decelarea accidentala a formatiunii tumorale

in sanul drept, nedureroasa, fara modificari celsiene, fara legatura cu CM. sau
tratament in antecedente), a examenului obiectiv general si local (tumori de 4 x 3
cm in cadranul supero-extern, imobila pe planurile superficiale si profunde,
nedureroasa, rau delimitata, fara necroze tegumentare si mamelonare, fara
adenopatie axilara) si a explorarii compolementare ne permit conturarea unui
diagnostic pozitiv de tumora mamara (neo mamar drept), stadiul T2N0M0 (tumora
intre 2-5 cm, fara adenopatie si fara metastaze) .

            Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut este necesara trecerea in
revista a unor elemente de diagnostic diferential.

Starile precanceroase mamare :

            1. Mastoza sclerochistica : este bilaterala, bine delimitata, de consistenta

dura. I.C.M. =50% (femeie peste 50 ani ) si care se diferentiaza doar la EHPE.

            2. Papilomul intracanalicular : este insotit de sindrom de mamela secretanta,

apare la femei peste 50 ani, diagnosticat prin galactografie si EHPE.

3. Fibroadenomul mamar : rotund, ovalar, de obicei bine delimitat, incapsulat, neted

sau boselat, de consistenta elastica sau dura, foarte mobila, frecvent la femei tinere
in plina activitate sexuala, uneori este bilaterala. Diagnosticul se pune pe baza
biopsiei si a EHPE.

            4. TBC mamar : tumora mica, adenopatie axilara, cu tendinta la fistulizare,

semne de impregnare bacilara sau antecedente TBC, multiplicitatea focarelor,
precocitatea durerii si adenopatie axilara. Se efectueaza IDR la tuberculina,
radiografie si radioscopie toracica.

            5. Chistul hidatic al mamelei : se efectueaza examen radiologic, IDR

CASSONI pozitiv, numararea eozinofilelor. Frecvent este o surpriza intraoperatorie.

            6. Tumori ale tesutului perimamar ( dobandite ) : - lipoame ( mase de tesut

celular subcutanat, mobile, nedureroase.

            - fibroame, mixoame, sarcoame ( biopsia si EHPE transeaza diagnosticul) .

EVOLUTIA CAZULUI
 - fara tratament : afectiunea poate evolua spre deces in cazul existentei malignitatii
in timp, in functie de grading-ul histopatologic al tumorii.

 - cu tratament : cazul este de indicatie CHIRURGICALA, tratamentul medical intrand

in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie si postoperatorie in cadrul
tratamentului complex, complet si competent al cancerului mamar.

 MOMENTUL OPERATOR - tinand cont de starea generala buna si de examinarile

paraclinice, consider a fi optim.

 INTERVENTIA CHIRURGICALA propusa este mastectomie MADDEN (menajand ambii

pectorali).

 PREGATIREA PREOPERATORIE - bolnava necesita o pregatire generala atenta

pentru o interventie de amploare acordand o importanta sporita pregatirii psihice,
bolnava nu va manca cu o seara inainte si i se va administra un sedativ sau hipnotic
pentru un somn linistit, se va monta o linie i. v.

INCIDENTE si ACCIDENTE INTRAOPERATORII :

 - hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz. Se practica hemostaza cu

electrocauter.

 - lezarea venei axilare reclama ligatura.

 - lezarea arterei axilare impune sutura.

 - accesul dificil asupra axilei prin abord necorespunzator.

 - sectionarea pediculului vascular al micului pectoral.

 - lezarea nervului marelui dintat.

 INGRIJIRI POSTOPERATORII :

- generale: - combaterea durerii ( antialgice ALGOCALMIN 3 fiole pe zi)

 - reechilibrare volemica si hidroelectrolitica dupa caz.

 - mobilizare precoce, gimnastica respiratorie.

 - alimentatie naturala precoce.

- locale : - schimbarea pansamentului zilnic.

 - permeabilizarea tuburilor de dren si suprimarea lor dupa ce drenajul acestora

scade sub 50 de ml 4 zile consecutive.
            COMPLICATII POSTOPERATORII :

 - generale  : - imediate : - bronhopneumonie, embolii pulmonare si infectii

pulmonare.

                                                - infarct miocardic acut.

                                                - tromboza sau tromboflebita membrului inferior

(terapie heparinica) 

                        - tardive :         - depresie nervoasa (psihoterapie ) .

                                                - recidiva tumorii in acelasi san sau in sanul opus

( dispensarizare ) .

 - locale :         - imediate : - hematom subcutanat ( evacuare ) .

                                                - hematom axilar ( evacuare ) .

                                                - epansamente axilare limfohematice sau limfatice

( evacuare ) .

                                                - necroza muschilor pectorali ( debridare, excizie)

                                                - supuratii profunde sau superficiale.

                        - tardive :         - granuloame de fir.

SECHELE POSTOPERATORII : - edemul membrului superior drept.

            - impotenta functionala a membrului superior drept prin lezarea nervului

marelui dintat ( scapula allata ) .

            - defecte cutanate.

            - cicatrici vicioase, retractile, cheloide (se rezolva prin crioterapie cu zapada
carbonica ) .

            REZULTATE si PROGNOSTIC : - mortalitate operatorie aproape 0.

            - supravietuire la 5 ani aproximativ 50%. (stadiul 2 ) .

            - supravietuire la 10 ani 28-29%

            - dispensarizare si urmarire atenta in clinica oncologica unde se instituie

tratament adjuvant citostatic (TAMOXIFEN, 5-FLUOROURACIL, MITOMICINA ) plus
radioterapie.
            - posibilitatea plastiei de san cu proteza de silicon.

            PARTICULARITATEA CAZULUI : - bolnava tanara care se prezinta imediat ce-

si constata tumora mamara cu ocazia toaletei corporale.