r5-u

EXPLORAREA F'T]NCTIONALA A METABOLISMULUI GLICEMIC

Glucide sunt in primul rdnd, substanfe energogenetioe. in condilii fiziologice
fvrn-'zeafr" prin oxidare, peste 65% dn energia necsari organismului. Dar glucidele
delin roluri principale gi in metabolismul intermediar, in special in cel lipidic, dupd cum
prin anumifi constituienli particip[ qi la sinteza unor substanfe complexe cu rol plastio
(mucopolizaharidg cerebrozide etc.) $i funclional (petrtoze, dezoxiribonucleaz-e).
Concentrafia sanguin[ a glucozei (glicemia) este una din principalele constante ,-4
umorale ale organismului, reflectind echilibrul dinamic dintre cantitztea. de glucozi
eliberati de ficat in circulafia sistemici qi cantitatea utrlizath de lesuturi pentru diverse \/
I
activititi metabolice. Degi atAt debrtul hepatic, cit gi cantitatea de glucoz[ utrlirati de
citre lesuturi prezintl varialii mari qi neconcordante in timp, nivelul glicemiei este
menlinut aproape constant prin interven{ia unor mecanisme complexe de glicoreglare
(unele cu efect hipoglicemiant, iar altele cu efect hiperglicemiant)"

1.
Explorarea homeostaziei glicemice presupune:
Determinarea glicemiei - modahtat* cea mai &ecventi de evaluare globali a
!
metabolismului intermediar al hidrafilor de carbon qi a factorilor sii de reglare; \
2. Evidenlierea qi eventual dozarea glucozei gi a corpilor cetonici tn urini;
3. Determinarea nivelului plasmatic al hormonilor implicali ?n glicoreglare.

1. DETMMINAREA GLICEMIEI
Determinarea glicemiei poate fie efectuat[ in doui situapii:
A. in coadilii Mzale ('? jeun", in absenta exercitirii unor influenfe asupra mecanismelor
implicate in glicoreglare);
B. In condilii de solicitare (inc[rcare) a mecanismelor hipo qilsau hiperglicemiante.

A. Daerminarea glicemieiin condi(ii bazale ('d jeun')

Pentru determinarea glicemiei se poate folosi seE plasm[ sau singe integral
(venbs sau capilar), reccltate de la pacient dup6 un post alimentar de 12 ore. In sc,opul
evit[rii erorilor generate de glicolizS, in cazul p[stririi probelor de sdnge, se recomandd
ca recoltarea sAngelui si se fuci pe floruri de sodiu (10 ml/1 d snnge) sau EDTA
(inhibitor i ai glicohzei).

PRINCIPIUL METODEI - glucoza prezerftA in egantion, conform reacliilor de mai jos,

este degradath enzfuntic, rezultind un metabolit colorat care poate fi cuantificat plin
"
spectofotornef ie. .. ' ''-'-" \'^
-../:'':

!\ __i
FORMULA C^,;"*.t^i'\-:r'
MATERIALE NECESARE
- Reaci.r de lucru;
- Etalon de glucoz6;
- Baie de apl La37oC (oplional);
- Spectofotometru cu lungimea de undi de 500 nm;
- Egantior! care poate fi ser sau p1asm6, stzbllizarT zllela 2-g'c;

TEH]TJICA DE LUCRU
1. Se aduc reactivi la temperatura camerei;
2. Se pipeteazd in eprubete astfel:

Blanc Etalon Probi

Etalon de eluoozi l0ul
Esantion 10pl
Reaotiv de lucm lml lml lml
3. Se agiti bine qi se men{in 10 minute la temperatura camerei sau 5 minutela3T"C;
4. Se citeqte extincfia etalonului gi a probei fati de blanc 1a 500 nm. Culoarea este
stabild maxim 2 ore.
CALCUL-FORMULA
VALORI NORLALE -76 - ll0 mgYo
Valorile depin de:
- locul de recoltare a sdngelui (singele venos conline mai pufini glucozA decit cel
capilar, cu 5-10 mga/o) qi felul produsului biologic din care se face determinarea
(valorile obtinute din ser si plasmi sunt rnai mari cu 15o/o deoit cele oblinule din
sAngele rntegral),
- virsta pacientului (glicemia este mai mare la virstnici). Se considerl indicator al
normalului, glicemia pe nemancate a unui individului sin6tos cu virsta cuprinsi intre
20-4A de ani. Pe grupe de virstd Honigman frxeazA urmitoarele valori ale glicemiei
pe nemdncate'. 2O - 29 ani 112 mgo/a; 30 - 39 ani: 118 mgo/o; 40 -59 ani: 125 mg% qi
peste 60 ani: 130 mgYo.
- metoda de dozare folositS, chimici sau enzimaticS, valorile put6nd varia cu 20 - 30
msYo:

Metoda colorimetricd cu ortotoluidind [ 60 -100 mg%

Metoda Somogyi-Nelson [ -
80 100 mg%
Metoda Hagerdorn-Jensen f 80-100 mg%
Autoanalizor Technicon [ 70 -80 mg%
Metode enzimatice cu glucoz-oxidazi | 50 -95 mg%

INTERPRETAREA REZLILTATELOR
1. Ilipoglicemia - este un sindrom caraderbzt prin scdderea glicemiei sub limita
normald (50 mg% la blbafi qi 40 mg% la femei). in prez-enla. unor simptome clinice
sugestive pentru activarea simpatoadrenergicd sau pentru neuroglicopenie.
Existi situafii in care glicemia poate.sc[dea sub 40 mgy, in absenp oricirui
simptom clinic (hipoglicemie biochimicd), dupi cum existi caz;'xi in care simptomele
sugestive pentru hipoglicemie se inregistreazi la persoane cu glicemie peste 50 mg%
(pseudohipoglicemie)" In ambele situalii pacientul trebuie tinut sub observalie qi
reinvestigat dup[ 3-6 luni

carea hipo glic emiilor

C lasif
-
(dup6 Feling Havel qi Smith 1981)

A. Hipoglicemii d jeun
l. Insulinom
2. Tumori extrapancreatice

-. )*
 3. Deficien{i a hormonilor de contrareglare
hipo cortico suprarena lism
- hipopituitarism
@
4. Boli hepatice
- Necroz[ hepatici acuti
-Glicogenoze
-Deficienf e err;imalic,e gluconeogenetice
5. defiqienF desubstrat
- Kwashiorkcr
Hipog licem ia c&ozicd a copilului
6^ Hipoglicemia autoimuni

B. Hi po glice mii pos Qrandiale

1 Postalimentard
2. Spontan[, ren,ci';ivd
3. Diabetul precoce,
4. Intoleranfi la fructozd
C. Hipoglicemii induse
1. Insulind
2. Sulfonilureice
3. Alcool
4. Hipoglicind
Hipoglicemia poate fi urmatd de instalarea unei come - corna hipoglicemic[ - de
grade diferite. Hipoglicemia produce eliberarea de hormoni hiperglicemianfi:
corticosteroizi cu o mdrire a excre{iei urinare de 17 hidroxicorticosteroizi, glucago4
secrelii rapide de catecolaming ?n special adrenalinl, ce determini o glicogenolizd mai
rapidb, intensificarea procesului de gluooneogenezA, scbderea secrefiei de insulind.
Stdrile hipoglicemice pot fi evidenliate prin:
- piobe statice - determinarea glicemiei pe nemdnoate sau in condilii de post
alimentar,
- probe dinamice - testul de toleranld la glvc;az-b pe cale oral6 (care,evidenlnzA
descircdri rapide de insulini); testul de toleranfi la glucoz[ pe cale intravenoasE
(evidenfiazd o toleranli crascut[, prin hiperinsulinism reaclional); testul la tolbutamid,
testul la glucagon etc.

Proba postului
PRINCIPIUL METODEI - Proba postului se folosegte unmri pentru a diagnostica
hipoglicemi ile organice.
TEHMCA DE TUCRU - Bolnavul este supus 3 zlle la un post absolut (zero calorii), dar
poate ingera lichide. Se mlsoard valorile gfiemiei, insulinemiei" peptidului C gi a
proinsulinei la aceeagi prelevare; se repetd {cteste determiniri la fiecare 6 ore pinl cind
glicemia scade sub 60 mg/dl, dupi carejntervalul de recoltare va fi sclzut la1-2 ore.
Se termin[ postul (qi testul) cflnd glicemia a sc[zut sub 45 nlg/dl, iar pacientul
prezntd simptome sau sefilne de hipoglicemie.

* J*
INTERPRETARE - in caanl hipoglicemiilor organice, ariza hipoglicemicd apare
frecvent, dwarece secrefia de insulini nu mai este reglati de nivelul glicemiei. Dozaren
insulinemiei evidenliazi valori crescute degi bolnavul este hipoglicemic.

b. Hiperglicemiile - glicemia are valori peste 120 mgyo.

Hiperglicemiile por fi: :

- tranzitorii: in emotii, stress, postprandial, administriri de catecolaming in

infarctul miocadic acut (prin reaclie adrenergicS, ischemia ficatului" dereglarea centrului
hipotalamic prin aport sclzut de glucoz6 datoriti hipotensiunii arteriale);
hiperglicemiile de duratl pot fi sracteristice pentru diabetul zatwrat clinic
manifest. in formele de diabet asimptomatic (chimic) glicemia 6 jeun este adeseori
normald, iar defectul metabolic se evidenliazdprin probe de inc[rcare.
Dozatlga glicemiei 6 jeun este un examen de micS valoare pentru diagnosticarea
stirilor de diabet zalsrat la limrti. De aceea se recomandi determinarea cel pufin a
glicemiei dupl 2 ore de la un pr6nz bogat in glucide.
Dacb glicemia postprandiali depd.leqte 180 mg% 9i exist5 9i g\tcozurre,
diagnosticul de diabet zaharat este acc,eptat. Totugi este necesari repetarea determinirilor
pentru a fi siguri ci nu a fost un fupt rzalat sau o eroare de tehnic6-
Dacd valoarea glicemiei post prandiali este mai mici de 12O rng:Yo, este mai pufin
probabil ca pacientul si prezinte diabet gi TTGO sau testul la tolbutamid nu vor fi
efectuate decit dace existi prezumfia clinicd qi/sau a antwedentelor in frvoarea unui
diabet.
Determinare glicemiei postprandiale nu este o metodl satisfrcitoare, cSci nu
codific6 cantitatea de glucozi pe care trebuie si o conlini prflnzul De ac€ea, in caz de
dubii, se recornand6 efectuara TTGO.

B. Determinarea glicemiei tn condi{i de solicitare a mecanisnekr hipo sau

hiperglicemiante
Deoarece o glicemie 5, jeun normal6 nu exclude existenfa unui diabet zaltarat su a
unei toleran{e alterate la glucnzA (cunoscuti ca IGT - 'Tmpaired glucose tolerance") se
indicl efectuarea testelor de provocare sau de toleranli la glucozi. Acesta se bazcazi pe
determinarea glicemiei in repe{ate rindwi dupi o incdrcare cu glucoz6. Determinarea
glicemiei,in condilii de solicitare reprezinti pe de o parte, o modalitate de cregtere a
sensibilit6.tii testelor de explorare iar, pe de alt[ part€, o posibilitate de cunoagtere a unora
dintre mecanismele de producere a tulburiiilor-
Cel mai uttlnattest este testul de toleran{i la glusorl pe cale orali.

Testul de toleran,ti la glucozi pe cale oralii G'[GO)

Testul se valorifici intr-o serie de situagi in care subieclii preainti:
- glicozurii fortuite, izolate, pasagere;
- glicozurii sau hiperglicemii pasagere ?n stiri metabolice (denutrilie,
subnutrifie) sau stiri patologice (hipertiroidisrq pancrattte, hepatite viralg suferinle
coronariene etc.);
- antecedene frmiliale diabetice,
- episoade hipoglicemic,e, eventual pe teren ereditar diabetic.

-4*
 Inainte de a se efectua TTGO trebuie exclusd existen{a oricdrei tulburiri digestive
care impiedici absorblia normali a glucozei: stomac operaf rezeclii intestinale etc.
A.rantajele oferite de acet test sunt: simplitate executdrii qi faptul c[,
administrarea glucozei per os antreneazi stimularea eliberlrii insulinei in condilii mai
apropiate de cele fiziologice, atAt prin hormonii gastrointestinali cdt gi prin acliunea
direcld a glucozei asupra celulelor beta din insulele Langerhans.

PRINCIPIIL METODEI - Administrarei] per os a glucozei in cantitatea recomandatd

(75 g pentru persoanele adulte gi l,75glkg corp pentru copii) determini la un individ
norrnal creqterea glicerniei a drrei valoare nnaxim6 este atinsi la 6A de rninute, fXr[ insd sI
deplqeasci 180 mg%. Dupi 60 de minute, la individul normal glicemia incepe si scad6,
astfel indt, dupd2 ore ajunge la valorile rnitiale.

PRE GATIREA SUBIECTULUI

- ?n cele trei zile care preced efectuarea prober, pacientul trebuie si aibi o
activitate fizica" gi un apcrt alimentar normaf ere sd confini cel pulin Z5O - 300 g hidrali
de carbon;
- va duce o via(6 obignuiti qi nu va lua medicamente care sd interfere reniltatele
(corticoizi, catecolamine, hormone sexuali" beta blocante, antidiabetice orale);
- nu se va efectua TTGO in perioada unor infec{ii sau stiri febrile;
- subiectul aflat in post din sara precedenti nu imngerd nimic qi nu fumeazi in
toali perioada cat dureaz-d proba,
- se recomandi repaus la pat cu cel pulin 30 de minute inainte de inceperea
probei.

TEHMCADE LUCRU
1. Se recolteazl s6nge pentru determinarea glicemiei iniliale, 6 jeun.
2. Se di pacientului sd bea in decurs de 5 minute 25A ml ceai slab, r5cit, in care s-a
dizolvat cantilatea corespunzdtoare de glucoz[ (75 g pentru persoanele adulte gi
1,75glkg corp pentru copii).
3. Se prelevi singe venos din 30 in 30 de minute pentru determinarea giicemiei (la 30,
60,90,120 minute gi eventual la3, 4,5 ore de la administrarea oral6 a glucozei).
4. Este bine ca din ori in ori" pacientul sd urineze pentru evidenlierea gi eventual
calcularea cantttztla' a g licozuriei.
5. Rezultateale se inscriu intr-un grafrc, sub forma unei curbe.

Yalori ale glicemiei in condilii bamle gi la 2 ore dupd efectuarea TTGO

in diferite situayii clinice

GLICEMIA (mso )
A JETIN LA 2 ORE
NormaI Sub 120 Sub 120
Diabet zaharat Sub 120 Peste 180
Toleranti alteratl Ia ducozi Sub 120 120-180

tl
:

-t)
GRAFIC

in cazul curbei hiperglicemiei provocate se adaugl urmitoarele condi{ii

corespunzitoare situa.tiei de normalitate
- la 30,60,90 minute glicemia sd nu depiqeasc6 180 rngyo;
- sd nu apard in nici un moment glicozurie;
- diferenfa intre nivelul glicemiei &zale qi al celei maximale sI fie sub 70
mgo/o;
- "unda glicemicE" (trmpul in care valoarea glicemiei revine la valoarea ini{ial6)
si fie de maximum 120 minute.

Sciderea toleran{ei la glucozl apare in urm[toarele sitwfii: diabet zaharat,

hiperlipoproteinemii tip trI, fV, V, graviditatg inanilie, administrarea unor medicamente
(catecolamine, glucocorticoizi, estrogeni" progestero4 diuretice etc.), boli hepatice, unele
endocrinopatii (hiperaldosteronism, hipertiroidism, feocromocitom).
Cregterea tolenn{ei la glucozi se int6lneqte in hiperplazia sau tumorile celulelor
beta pancreatice, dupd effort fnic, ?n cadrul tratamentului cu anumite medicamente
(salicilali, probenicid, etanol, betablocanteO, unele boli digestive, anumite endocrinopatii
(insuficienti hrpofrzari, hipotiroidisrn, tumori pancreatice hipoglicemiante, insuficienti
corticosupiarenalian[).
Algoritmul aborddrii pacientului cu suspiciune de diabet zaharat

GLICEMIA

Sub 80 mg% 80- l2OmgYo peste 120 mg%o

de2 ori consecutiv profil diurn I

I I I
I
I

t
I
I
+ *
pacientul nu are se determin5 pacientul are
diabet zaltarut glicemia postprandiali diabet zalnr at manifest

glicemie glicemie glicemie

sub 120 mg% inhe 120 -l80mg% peste 180 mg%
I
I I
I
Y Y t
pacientrrl nu are se efecfireazi pacienhrl are
diabet zaharat TTGO diabet zahar at manifest

Gr:=@
 Alte teste ce se pot efectua:
1. Testul de toleranti la glucozi pe cale infravenoasi (pentru a elimina factorii care
pot influenta proba oral[, in special cei dependenli de factorul digestiv gi ficat];
2. Testul la Tolbutamid (sulfamidi hipoglicemianti carc rcalizeazf stimularea
secrefiei de insulind prin acfiunea directl asupra celulelor p din insulele Langerhans);
3. Test la glucagon - util in explorarea unor glicogenoze (explorarea capacitdgii
glicogenolitice a frabtlui), precum gi a tumorilor insulinosecretante;
4. Testul la insulini - lutrlizat in diagnosticul hipoglicemiilor datorate deficitului de
gormoni somatotropi sau hipofizo-suprarenaiieni.
e
Testul la tolbutamid (test Unger-Madison)
PRINCIPIUL METODEI - Tolbutamida mte o sulfamidi hipoglicemiantd care ra"hzeazA
stimularea secretiei de insulini prin acfiune dnesll asupra celulelor beta din insulele
Langerhans.
TEHMCA DE LUCRU - Pacientul va respecta acelaqi condigii ca cele expuse la TTGO,
Se administreazA irftravenos I de tolbutamidd dizolvati in 20 ml de ser fizioiogic, iar
g
apoi se determind glicemia gi insulinemia la intervale de 10,20 qi 30 minutg timp de 120
minute.
INTERPRETAREA REZULTATELOR - tn condilii norrnale glicemia scade cu peste
25%o din glicemia ini[ial6 in primele 15 - 30 minutg dupd care valoarea glioemiei revine
la normal in decurs de 90 minute. La diabetici glicemia scade cu mai pulin de 25Ya din
valoara iniliald, iar timpul de revenire la nivelul hazal treoo peste 90 minute. in
hiperinsulinismul organig hipoglicemia este foarte evidentd (scideri glicemice peste 35 -
40% dn valoara iniliald) gi foarte prelungrti, peste 90 minute. In formele grave proba
'7
este contraindicati. '/
FIG.
Testul la gluc*gon
Aoest test se bazezn pe proprietatea glucagonului de a participa la procesele de
glicogenolizi gi de eliberare a glucozeiin sdnge prin activarea fosforilazei.
TEHNICA DE LUCRU - Se adminis1lrazh intravenos 1 mg glucagon qi se determin'd \
glicemia gi insulinemia la 0, 2,5 qi 10 minute, apoi din 10 in 10 timp de 30 de minute.
x
"\
INTERPRETAREA REZULTATELOR- In condilii normale, la 30 - 40 de minute de la ".
administrare glucagonulur, aparc o hiperglicemie (40a/o din valoarea ini{iaH), glicemia
diminu6nd ulterior lent. De notat c5 in timpul perioadei hiperglicemice, ?n mod normal,
nivelul lactacidemiei nu se modifici.
in glicogenoze, rlspunsul la stimular@ cu glucagon este reprezentat printr-o
curbi glicemici plati, carc atesti absen{a mobilizirii glicogenului hepatic, Se adaugi ca /
element diagnostic qi o cregtere importanti" alactacidemiei.
In afara glicogenozelor s-au mai observat curbe plate in inanilie gi in deficitele de
glicogensintetazl.
FIG.

Testul la insulinl
Se utilizeazd ?n diagnosticul hipoglicemiilor datorate deficitului de hormono
somatotropi sau hipofizo-suprarenalieni.

_l
TEHNICA DE LUCRU - Dupi recoltarea unei probe de s0nge se administreazi
pacientului intravenos 0,1 U irsulin5/kg corp, frcindu-se apoi preleviri de singe la
irrervale de 10 - 15 minrte (sau chiar mai des) p0n6 la90 -l2Q minute.
INTERPRETAREA REZTILTATELOR - La un subiect normal glicemia scade in
primele 15 - 30 minute cu 45-650/o din valoarea :rirrttall gi revine la norrnal in maximum 2
ore. In bolile cu alterarea mecanismelor hiperglicemiante, ca glicogenozg ilsuficienge
endocrine (boala Adissoq mixedem) se produce o hipersensibilitate la insulin[,
orecutarea testului devenind foarte periculoasl (confaindicafie). De asemenea, in
hiperinsulinismele orsanice (insulinisrn hiperplazie insulard) odstn frecvent o
hipersensibilitate la insulind ca urmare a epuizirii mecanismelor hiperglicemiante. in
bolile in care predomin6 mecanismele hiperglicemiarte (acromegalie, boala Cushing,
feocromocitonr, hipertiroidisr4 boli febrile, gravlditate) se inregistreazi o rezisten!5
crescuti la insulini, nivelul glicemiei nesci'ind cu rnai mult de Z0a/o h.th, de valoarea
bazald.

2. EVIDENTIEREA $I EYENTUAL DOZAREA

GLUCOT,T'.r $r CORPILOR CETONICT tX UnnVA
2. 1 Evidenfierea glucidelor urinare
Evidenfierea uzuall a glucidelor urinare se frce pebaza proprietigii reduoitoare a
tuturor "ozelor" (cu enceplia zalarozel) faln de sirurile unor metale grele (cupru, bismut)
in solu{ii fierbinli.
In mod normaf orice urird conline o oantitate extrem de redusi {e glucozd (0,075
- 0,300 {/,"), care nu este decelabili prin metode obignuite. In tulburiri ale
metabolismului glucidic se eliminl glucazA in cantitili dozabile. Pentru raSllle
calitative se utllizeazA urina de la o singurl emisie, iar pentru detrminirile cantitative se
folosegte urina din 24 de ore, pistrati la rece, pe un corxervant ce nu rnterfereaz| in
cursul determinerii. Probele de orientare se fac pe urini ndefecati, deoarece dacd proba
este intens pozitivi defecarea devine inutili. Determin5rile cantitative se frc numai pe
urini defecati.

Defecarea urinei - operafia se face cu scopul ?ndepirtirii altor substanfe reducltoare

din urind inafan glucidelor.
Reactivul Courtonne: 100 g acatat (neutru) de plumb qi api distilati p0nd la 1000
ml; se adaugi acid acetic picittri cu picdtud.pdni ce solutia devine neutri (control cu
h6rtie indicator) gi apoi se filted.
Tehnica - se bu intr-un cilindru 45 rnl urin[ gi 5 ml reactiv Courtorme, se agiti cu o
bagheti, se lasd si se depuni precipitatul gi se filtreazl. Datoriti dilulrii urinei cu reactiv
Courtonne, la dozarea glucozei prin metoda Fehling apare in calculfactorul 1,1.

a. Evidenlierea glucidelor urinare - existl mai multe metode care evidenliazh

substanlele reducitoare urinare
REACTTA FeHr,rWG
PRINCIPIIL METODEI - C*uc'oza reduce hidroxidul de cupru in oxid cupros de culoare
rogie-cdrimizie.
MATERIAIE NECESARE

.* 9.-
 - Reactiv Fehling I: se dizolvd 35 g sulfat de cupru in ap6, se adaugd 5 ml acid
sulfuric concentrat gi se completffiz| cu api pini la 1 litru;
- Reactiv Fehling tr: 150 g sare Seignette (zrtrat de sodiu qi potasiu), 300 ml
hidroxid de sodiu 30% qiapi distilati pdnlla 1 litru;
- Eqantion (urinI recoltat5 Ia o singuri emisie);
- Eprubete.
TEHNICA DE LUCRU - Se pun in doud eprubete 2 ml re,activ Fehling I, 2 ml rmctiv
Fehling tr gi se fierb (este necesari aceasti proceduri pentru a controla reactivii care nu
trebuie sd-qi schimbe culoarea albastrd dupi fierbere). Se adaugd apoi 5 ml urind intr-o
eprubetd gi se continul fierberea.
INTERPRETAREA REZTILTATELOR
- culoarea rlmine albastri ca in eprubeta martor in care nu s-a pus urind sau
devine verzuie - glucozd absentd;
- culoarea devine galbeni-c[rimizie, pini la maron ?nchis - glucoza este
prezentd tn eEantion (culoarea variazA in raport cu cantitatea de glucozi din r.rin6);
culoare galben-vernaie care apare nwi incet, dupi ce urina s-a rdcit - rentltat
dubios. In asemenea cazvri, pentru a se indeplrta eventualele substanfe reducltoare(in
afara glucozei) se efectueazA defecarca urinii qi apoi se repetd proba cu reactiv Fehling.

REACTIA I\-TLANDER
PRINCIHUL METODEI - Glucoza ptezentd in eqantion reduce azotatul de bismut in
bismut metalic de culoare neagrd.
MATERIALE NECESARE
- Reactiv Nylander:
Azotzt de bismut 2 s.
Sare Seignette..... 4;
Hidroxid de sodiu (solufie lO%) . 100 ml
- eprubete:
- eqantion (urin[);
TEHMCA DE LUCRU - Se adaugi intr-o eprubeti la 5 ml urin[, 1 ml reactiv Nylander
qi se incilzegte (la flacar[) timp de 4 minute.
REZULTAT - Aparilia culorii negre traduce prezenla glucozei.

b. Dozarea glucidelor urinare (metoda Fehling)

PRINCIPIUL METODEI - Reacfia Fehling, al cirui principiu s-a prezentat la reac{iile
calitative, poate servi qi pentru determinarea cantitativl, a glucidelor reducltoare. In acest
scop este necesar si se determine in primul rdnd, corespondenla in ghicozi sau alt zah[r
reducitor al amestecului de reactiv Fehling I * tr cu carese luatazi, cu altq cuvinte sd se
stabileasci titrul soluliei Fehling. Titrul solaliei Fehling este cantitatea de glucozh,
exprimatd in miligrame, care reduce amestecul format din 10 mi solulie Fehling I gi 10 ml
solutie Fehling II.
MATERIALE NECESARE
- reactiv Fehling (preparat cala reac[llle calitative);
- solulie glucozatb 1% (1 g glucozd purd, uscati la 100"C intr-o etuv6, se
dilueazd intr-un balon cotat de 100 mf se completeazd cu ap[ distilatl p6n6 la semn);
- solu{ie ferocianwi de potasiu 57o;
*
 - biurete;
- pahar Erlenmayer.
TEHMCADE LUCRU
A. Determinarea titrului solutiei Fehling - intr-un pahar Erlenmayer se
pipeteazd 10 ml reactiv Fehling I, 10 ml reactiv Fehling II qi 5 ml ferocianuri de potasiu
5%. Se aduce la fierbere direct pe flaclri sau pe o siti de asbest. intr-o biureti se pune
solulie de glucozi l% Si se lasi sd picure in paharul Erlenmayel picituri cu picitur[,
dupi fiecare adiugare fierbindu-se din nou. Titrarea se continud pnnd cdnd solufia devine
galben aurie, dispirffnd nuanfa albastri. Daci se depigeqte acest punct de viaj,
adiug0ndu-se prea multi solulie de glucozA, apare o culoare brun ?nchis gi reacfia trebuie
repetatL.
CaIcuI: 1 ml glucozll% conline 10 mg glvcoz}.. Considerind N - numirul de mililitri
glucozi lYo cu care s-a titrat, atunci: Titrul soluYiei Fehling : N x 10 ntg
B. Dozarea glucozei urinare - Se iau tntr-un balon Erlenmeyer 10 ml solufie Fehling I, 10
ml solulie Fehling II qi 5 ml ferocianuri de potasiu 5% qi se aduc la fierbere. Intr-o
biuretd se pune urina defecati tn prealabil qi se titreazi solulia Fehling, dupi fiecare
picdtura defecati aducdnd la fierbere. Se continui titrare pani in momentul in care
solu{ia devine galben-aurie. Se notezl cu N numiul de mililitri utilizati la titrare.
Calcul:
Unde: 1,1 - diluarea urinei prin reactivul Courtonne;
N - num[rul de mililitri urini folositi la titrare.

Valoarea ctinicd a determindrii glicozuriei - in condilii fiziologice, tn urina

definitivl nu se gisegte glucoz[, decit dac6 concentra]ia sa sanguini depageqte 180 mg%,
valoare numitd prug de ucrelie renal al glucozci". In anumite cazuri patologice pragul
de excre{ie poate fr scizut gi glucoza apare in urir6, chiar daci concentra{ia sa sanguin[
este normal6. sau scdzuti; este caeul diabetului renal (glicozurb se explici prin reducerea
capacitbgli tubilor de a reabsorbi glucoza filtrath de glomerul). In diabetul renal glicemia 6
jeun qi TTGO sunt normale.
in afrra diabetului zaharat qi a diabetului renal glicozuria mai apare gi dup6
coruium excesiv de dulciurl dupi efort, in unele boli hepatice, boli endocrine, boli
infeclioasg neurologice, intoxicalii cu morfin6, atropini efc, in sarcini (ceea ce implici o
permanenti supraveghere a gravidei care poate fi purtitoarea unui diabet latent).
Existd qi reacfii fals pozitive, datorit[ existen{ei unor substanfe reducdtoare cum ar
fi acidul urig creatinina, unele medicamente (teraciclina, penicilina etc.).

corpilor cetonici urinari

2.2 Identifrciarea
Sub aceasti denumire sunt cuprinqi: as,etona, acidul acetilacetic, qi acidul beta-
hidroxibutkic. Corpii cetonici sanguini sunt metabolili nornuli. Ei se gisesc ?n
concentralie de sub 1 mEq/l in plasm[. Acetona se gisegte in concentralii mici; mportanla
ei constd in faptul c4 fiind volatili, se elimin[ prin respirafie. Pentru ca valoarea
plasmaticl a corpilor cetonici sE r[min6 in limite normalg o cantitate echivalentd trebuie
utllizatd" de citre lesuturile care pot arde acest carburant: creier, rinichi gi epiteliul
intestinal. O parte se elimind prin urini sub formi de NH+*.
Cetogeneza excesiv6 se datoreqte mobilizirii marcate a acizilor gragi liberi din
lesutul adipos (datoriti hipoinsulinismului) gi sciderii hepatice a malonil coA (datoritd
excesului de glucagon), care deviazA metabolismul oxidativ al trigliceridelor cdtre
producfie crescuti de corpi cetonici. La aceasti produ4ie crescutd se adaugd subutilizarea
1or perifericd.
In cetoacidoza diabeticd, concentrafia plasmaticd a corpilor cetonici depbgegte 5
mEq/I, putind ajunge la 15 - 2A n:F,q/|.
In mod nornal, corpii cetonici nu sunt decelabili prin metode obi;nuite in sdnge.
Daci nivelul lor sanguin cregte (cetonemie) vor apirea in urinl (cetonurie).
Acidul acetil-acetic este pulin stabil qi se transforml in aceton[ qi CO2 dach urtna
este pdstrati la temperatura @mefei. De aceea identificarea acidului acetil-acetic se fbce
pe urind proaspitd. In diagnostic este suficientd identificarea acetodei, fiindce acetona qi
acidul acetil-acetic sunt intotdeauna prezenli impreuni. in general identificarea acidului
beta-hidroxibutiric nu este necesari, fiindcd acetona qi acidul acetil-aceticsunt prezente in
toate cazurile in care se elimin[ acidul beta-hidroxibutiric.
Cele mai cunoscute metode pentru determinarea corpilor cetonici urinari sunt:
metoda Legal qi Gerhardt.

Reac{ia Legal
PRINCIPIUL METODEI - Acetona cu nitroprusiatul de sodiu dd o culoare ro9u-
violacee.
MATERIALE NECESARE
- solulie nitroprusiat de sodiu 10%;
,#fi,
- acid acetic glacial; ',rry7
- NaOH l0% sau amoniac concentrat;
- eprubete;
- egantion (urrnb).
TEHNICA DE LUCRU - Intr-o epruH[, la 5 ml urini se adaug[ 10 picituri nitroprusiat
de sodiu 10% qi solu{ie de NaOH pAnd la reaclie alcalini. Aparilia unei culori, rogie sau
portocalie. se datoreqte creatininei urinare. Se adaug[ in continuare acid acetic. Disparilia
culorii indicl absenfa acetonei, iar intensificarea culorii, cu virare spre rolu-violet, indicd
prezenla acetonei.
ATENTIE! - Prez-en{a in urind a salicilalilor sau fenolilor poate da reacfii fals
pozitive; la in&lzke dispare ?nsi culoarea dati de acetottl, persistind cea datd de aceste
substanle.

Reacfia Gerhardt
PRINCIPIUL METODEI - Se urmireqte aparifia culorii rogii formatd cu clorur[ fericl.
MATERIALE NECESARE
- clorurd feriial0%o;
- eqantion (urini defecati);
- eprubete.
TEHNICA DE LUCRU - La l0 ml urini, in prealabil defecatL, se adaugi solulie de
cloruri feric6, pic[turd cu picitur[, perrb la'redizolvarea precipitatului format inilial
(datorat fosfatului feric). inprezenqaacetonei apare o culoare rogu inchis (bordo).

- iI -
 Corpii cetonici pot si apar6?n: inanipie, febra, dupd diareg dupi virslturi, ?n boli
hepatice grave in care metabolizarea glucozei este deficitari; in diabetul zaharat prezenla
cetonuriei echivaleaei cu decompensarea metabolic[ (cetoacidozi).

3. DETERMINAREA NTYELULUI PLASMATIC AL LINOR HORMOnII

TMPLTCATT iN ei,rCOnnGr.ARE

Insulina, hormonul antidiabetic este un polipeptid alcituit din 2 lanfuri

aminoacide numite lanful A (cu 2l amtnoacizi) qi lanlul B (cu 30 aminoacrzi),legateintre
ele prin 2 punli disulfhidrice. Sinteza ei are loc in ribozomii celulelor B sub forma unei
molecule mai mari numitd proinsulind (alcdtuit[ din 86 amrnoacai), care se cliveazA
apoi in insulinl qi peptidul C.
FIG. - Gherasim
Dozara insulinei se poate face prin metode biologioe 9in vivo gi in vitro - mai
pufin precise gi mai laborioase) qi radioimunologice. Ambele metode determinI in s0nge
$i substante care drferd ca structuri de hormonul pancreatic. Aceste substanle au
activitate aseminitoare cu a insulinei ("insulin-like activity" - ILA). Prin metode
imunologice s-a constatat ci ILA cuprinde 2 componente: una inhibatl in vitro de
anticorpii antiinsulinici numiti'ILA supresibib" gi cea de a doua componenti care nu
este influentatd de anticorpi, numitd 'ILA non-supresibili".
Dozarea imunologici se face in condilii bazale (valori normale 10 - 20 pU/ml) qi
dupi stimulare cu gluwzJ.. Valorile obfinute se interpretazil ?r1 corelafie cu nivelul
glicemiei. Metoda a fost introdus[ in practicE. de Yalow gi Bersorq ce au folosit insulind
marcatl cu I131gi anticorpi antiinsulini. Insulina astfel dozati se numeqte insutind
reacfivd imuno logic (IRI).
Dozara radioimunologicd a insulinei se folosegte pentru a depista diabetul in
fazele ini.tiale {diabet latent, toleranli la glucoz-i scdzuti). In aceste situalii nivelul
insulinei este sub 10 pU/ml. Prin aceasti metodl se pot evidenlia gi anticorpii
antiinsulinici, elucidiindu-se astfel cauzele insulino-rezistenfei.
in mod normal hipoglicemia suprimi secrepia de insulini. Tumorile insulare sunt
autonome qi continui s[ sintetizeze insulini in ciuda existenlei deja a unei hipoglicemii.
Dup[ un post de noapte (12 ore) raportul insulind (grJJ/ml)lglucozd {m{dl) este mai mic
de 0,3 la subieclii normali, dar este rnai mare de 0,3 la pacien{ii cu insulinom.
In c,antl bohravilor care urmead tratament cu insulin6 se dezvolti uneori crize
hipoglicemic;e carc sunt greu de diagnosticat deoarece determinararadioimunologicd nu
drferenliazA insulina endogend de cea exogeni. in acest caz se recomandi dozarca
polipeptidului C al cirui nivel ssade cdnd hipoglicemia este produsi prin administrarea
de insulind. Polipeptidul C (alcdtuit din 35 aminoacizi) este s&retat in cantitate
echimolecularl cu insulina qi nu este degradat in ficat, atest6d astfel mai exact debitul
insulinic al pancreasului.
Pentru explorarea metabolismului glucidic poate fi utili, de asemenea, dazar&
unor hormoni hiperglice,mianli (glucagon, sornatotrop, corticoizi, cateeolamine) sau a
metabolililor acestora ( 1 7-cetostero i4 aci&i upnil mandelic etc. ).

*-1? .-
HbAIC
Informa1ii generole
Efectuarea glicemiei permite evaluarea statusului curent al metabolismului carbohidrafilor la pacienlii
diabetici in momentul recoltdrii probei de sdnge.Spre deosebire de aceasta, determinarea hemoglobinei
glicozilate oferd o estimare retrospectivd a statusului glicemic, independentd de ritmul circadian, dietl
qi alte fluctualii tranzitorii ale concentraliei glucozei in sAnge.
Hemoglobina glicozilat6 HbAl (HbAla, HbAlb 9i HbAlc) reprezintd un mic procent din hemoglobina
A (5-7yo), rezultatd prin legarea continui gi ireversibild a glucozei din s6nge pe durata de viald a
eritrocitelor (de aprox. 100-120 zile). Glicozllarea se efectueazd in.doud etape prin reacfii non-
enzimatice,fiind dependentd de cantitateade glucozd din sdngel'2;4. Astfel, cregterea hemoglobinei
glicozilate (gi prin urnare a Hb A1c, care reprezintdT5-8A%;o din HbAl) este propor,tionald cu nivelul
mediu al glucozei sanguine in cursul ultimelor 2-3 luni anterioare testdrii.
Determinarea Hb Alc constituie un test de evaluare qi monitorizare pe termen lung al controlului
glicemic la pacienlii cu diabet zaharct.
De asemenea are un rol predictiv in ceea ce privegte riscul complicafiilor diabetului: cetoacidoza,
nefropatia, retinopatiaa;6. Poate evalua metoda terapeuticd cea mai eficientd: antidiabetice orale,
insulina, transplant de celule B1;2;4.
Recomanddri pentru determinarea HbA I c
. diabet zaharatde tip I instabil, cu modificdri mari ale glicemiei de la zilazi;
. diabetul copilului;
. diabetul la care pragul renal al glucozei este anormal;
. diabetul zaharutde tip II, la paciente care devin insdrcinate sau pacienfi care qi-au modificat recent
dieta, stilul obignuit de viafS sau medicalia, astfel ?nc0t controlul lor metabolic pare mai bun decdt este
in realitate;
. diabet gesta{ional2.
Testul se executi la interval de : fr"
. 3-4 luni la pacienli cu diabet zaharattip l;
. 6 luni la pacienli cu diabet zaharct de tip ll (excepfie: sarcini - control la 2 luni)'.
Pregltire pacient - d jeun (pe nemdncate) sau postprandial (dupa masd)'.
Specimen recoltat - s6nge venost.
Recipient de recoltare - vacutainer cu EDTA K3'.
Cantitate recoltatl - cdt permite vacuumuls.
Prelucrare necesari dupi recoltare - s0ngele total se hemolizeaz[, folosind reactiwl hemolizant.
Hemolizatul proaspdt este supus im-ediat testirii; eventual, el poate fi p[strat la 2-8'C. Sdngele total, de
asemenea, poate fi pdstrat la 2-8"Ct.
Stabilitate probi - 7 zile la 2-8'C; hemolizatul este stabil 24 orela2-8"p,9i 6 luni la -20"Cs
Metodi -imunoturbid imetricd5
s
Valori de referin{e - {g-SW (din hemoglobina total6)
Valori de alertd clinicd- Hb AIc > 8. t% corespunde unei glicemii ncdii > 200 mg/dL sau > I l.l
mmol/L2.
I nterpretarea rezultate lor
. creqterea Hb A1c indicd prezenlaunei hiperglicemii in ultimele 2-3 luni;
. valorile sunt crescute la persoanele cu diabet zaharut controlat deficitar sau nou diagnosticat;
. diabetul zaharateste controlat adecvat cdnd se oblin valori sub TYoa;
. nivelul F{b Alc poate cregte p6nd la 2}Voin cazul unui control glicemic deficitar;
. scdderea hemoglobinei glicozilate are loc treptat pe durata mai multor luni, pe mdsurd ce hematiile cu
hemoglobind normal glicozilatd le inlocuiesc pe cele cu concentra{ii crescute".