Entitatea ...........................................................................

Codul de identificare fiscală .............................................

Nr. din registrul comerţului ...............................................

Sediul (localitatea, str. nr.)

..........................................................................................

Judeţul .............................................................................

CHITANŢA nr.

Data .....

Am primit de la ..................................................................

Adresa ..............................................................................

CUI/CNP

Suma de ............................. adică ............................................

..................................................................................................

reprezentând ...........................................................................

Casier,