CHESTIONAR TRIAJ MEDICAL IH COHTRXTUL IHFECTIE[ SARSCOV-2 ( COVID 19) CHESTIONAR TRIAJ MEDICAL IN CONTEXTUO INFECTIEI SARSCOV•2 ( COVID

CHESTIONAR TRIAJ MEDICAL IN CONTEXTUO INFECTIEI SARSCOV•2 ( COVID 19)

HUME... ... ... . .. ... ... .. . .. . .. . .. . . .. ..PRENUME... . . . .. . .. . . . . ... ... ... ... ... . .. . . . . . . . . .
NUME. . . .. .. ... ... ... ..PRENUME..................................

DATA... ... . .. ... ... ... ... ... ,. . , ,. ,.. TEMPERATURA... .

DATA,.. . ... ........ .. . ... . .. . . .. .. TEMPERATURA.. . . . .. .. .. .
NR. INTREBARE DA NU
CRT NR. INTREBARE DA NU
I. ATI INTRAT fN CONTACT lN ULTIMELE 14 CRT
ZILE CU PERSOANE DIAGNOSTICATE CU 1. ATI INTRAT lN CONTACT lN ULTIMELE l4
VIRUSUL SARCOV-2? ZlLE CU PERSOANE DIAGHOSTICATR CU
2 ATI INTERACTIONAT IN ULTIMELE 14 ZILE VIRUSUL SARCOV-2?
CU PERSOANE CARE AU PREZRHTAT 2 ATI IHTERACTIOHAT IH ULTIMELE 14 ZILE
SIMPTOME ASOCIATE CU VIRUSUL CU PERSOANE CARE ALI PREZENTAT
SARCOV-2? SIMPTOME ASOCIATE CU VIRUSU L
3 ATI IHTERACTIOHAT 1N ULTIMELE t4 ZILE SARCOv-2?
CU PERSOANE CARE AU STAT IN TZOLARE 3 AT1 IHTERACTIOHAT IH ULTIMELE 14 ZILE
/CARANTfNA IMPUSA DE AUTORITAT[ ? CU PERSOANE CARE AU STAT IN IZOLARE
4 V•A FOST IMPUSA îN ULTIMELE 14 ZILE /CARAHTINA IMPUSA DE AUTORITAT l ?
IZOLAREA SAU CARANTINA LA DOMlCILîU V•A FOST IMPUSA IN UIT 1MELE 14 ZlLE
DC CATRE AUTORITAT[ ? IZOLAREA SAU CARANTIHA LA DOM lClLIU
S. ATI AVUT IN ULT1MELE 14 Z1LE UNUL DIH DE CATRE AUTORITATI ?
SIMPTOMELE DE MAî JOS ATl AVUT lH ULTIMELE 14 ZILE UNUL DIN
*FEBRA SIMPTOMELE DE MA I JOS
*FEBRA
*TUSE
*RESPIRATIE GREOA1E?D1FICULTATI IN •TUSE
RESPîkATlE •RESPIRATIE GREOAIE?DIFICULTAT1 IH
* FRISOANE RESPIRATIE
• DURERI MUSCULARE * FRISOANE
* DURERI DE CAP • DURERI MUSCULARE
* DURERI IH GAT • DURERI DE CAP
* GRCATA, DIAREE, VARSATUR I * DURER I fN GAT
•PlERDER I OE GUST SAU MIROS • GREATA, DIAREE, VARSATUR[
6. CARE SUNT BOLILE DE CARE SUFER[TI *PIERDER I DE GUST SAU MIROS
6. CARE SUNT BOLILE DE CARE SUFER ITI

Am luat ls cunostinta de fepțuÎ ca nțrgspcc(arca masurîlor privitoarc la prevenirea sau comb8terea

bolilor infecto-contagioase se sanctioneaze Conform ar. 352 din Codul Peoat si a art.34 l it. M din H.G. l Ann ltiat la cunostinta de faptul ca nerespectarea masurilor privitoare la prevenirea sau combaterca
nr. 857f20 I l privind stabilirea si sanciionarca conlraventiilor la normele din domeniul sanataiii publ ice bolilof infecto-coiitagioase se saoctioneaza Conform ar. 352 din Codul Penal si a art.34 lit. M din H.G.
cu modificarilv si completarile ulterioare nr. 857/20 1 I privind stabilirea si sanctionarea coiitraventiilor la iiormele din domeniul sanatatii publice
NUME SI PRENUME PACIEHT / TUTORE LRGAWPARIHTE cii modificarile si coinpletarile ulterioare
HUME SI PRENUME PACIENT / TUTORE LEGAL/PARlNTE
..SEMNATURA. . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. SEM ATURA . . . . ... .. . . .. .. ... .. .. ..,. . . . ., , .„

DATA COMPLETAR II .. ... .. . .. . .. . .. ... ... ... ... . . . . .. . . DATA COMPLETARII