EVIDENŢA FORMULARELOR (Rp) CU TIMBRU SEC DISTRIBUITE MEDICILOR

Nr. Nr. de ordine Data

crt. al formularelor distribuirii
(Rp) cu timbru formularelor Nr. de ordine al
sec (Rp) Semnătura şi parafa formularelor (Rp) Verificat
de la la an luna zi medicului primitor cu timbru sec restituite (loc pentru
şi alte menţiuni inspecţii)*

1 2 3 4 5 6 7 8 9

*) Semnează de verificare organele de inspecţie autorizate precum şi persoana care a verificat justificarea formularelor.
27.39 ; A4 ; t2