Judeţul ……………….........…............….. nr ………................................…………..

Localitatea ………………………………. Data ..........................................................

Comisia medicală a Spitalului de psihiatrie/ Secţiei de psihiatrie a spitalului …………... AVIZ

ÎNŞTIINŢARE DE INSTITUIRE, MENŢINERE, MODIFICARE - Extras Legea 487/2002 -

SAU ÎNCETAREA TRATAMENTULUI MEDICAL OBLIGATORIU
Art. 12 – Evaluarea stării de sănătate mintală se efectuează la cererea persoanei, la internarea
Către……………………………………………………………………………………………
voluntară a acesteia într-o unitate psihiatrică sau la solicitarea expresă a unor instituţii
Potrivit prevederilor art. 10, 17, 18, 19 şi 22 din Legea 487/2002 ,legea sănătăţii
autorizate, în condiţiile unei internări silite.
mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări psihice, publicată în Monitorul Oficial. Partea
Art. 28 – Tratamentul şi îngrijirile acordate persoanei cu tulburări psihice se bazează pe un
I – a, nr.589 – 08.08.2002.
program terapeutic individualizat, discutat cu pacientul, revizuit periodic, modificat atunci
COMISIA MEDICALĂ, procedând la data de .................................................. la examinarea când este nevoie şi aplicat de către personal calificat.
(reexaminarea) medicală şi cercetarea documentelor bolnavului: Art. 38 (1)– Din momentul admiterii într –un serviciu de sănătate mintală fiecare pacient
Numele ................................……….. Prenumele ….…..................................……. sexul M/F trebuie să fie informat de îndată ce este posibil , într-o formă şi într-un limbaj pe care să
născut la data ..................................fiul lui ……..........….....…. şi al …….................………. poată să le înţeleagă, asupra drepturilor sale , în conformitate cu prevederile legii , iar această
informare va fi însoţită de explicarea drepturilor şi a mijloacelor de a le exercita
cu domiciliul în: judeţul/sectorul …...……………. localitatea …….....................…………... (2)- Dacă pacientul nu este capabil să înţeleagă aceste informaţii şi atât timp cât
str …....................................….………. Nr ……… bloc ……… sc ……... et …… ap …….. această incapacitate va dura, drepturile sale vor fi aduse la cunoştiinţă reprezentantului său
legitimat cu buletinul de identitate seria …… nr ……….................…… eliberat de personal sau legal.
…………………..…………………………………………………………..........……………. Art.46 – Internarea nevoluntară se realizează numai în spitale de psihiatrie care au condiţii
adecvate pentru îngrijiri de specialitate în condiţii apecifice.
A stabilit că suferă de: ………………………..…........……………………………... Art. 57 – Dacă instanţa sanitară competentă nu autorizează internarea nevoluntară sau retrage
…………………………………………..............…………………..…………………………. autorizaţia, persoana în cauză are dreptul de a părăsi imediat unitatea spitalicească sau poate
Şi a hotărât *) ………………......………………………………………………….... solicita , în urma consimţământului scris, continuarea tratamentului.
………………………………………….........………………………………………………...
………………………………………….........………………………………………………...
HOTĂRÂREA COMISIEI MEDICALE ESTE EXECUTORIE
Semnătura conducătorului unităţii,

L.S ………….....….........…………….
*)Se înscrie după caz, una din situaţiile următoare :
1
)Instituirea tratamentului medical obligatoriu şi efectuarea acestuia :
a
)ambulator de către Ambulatoriul de specialitate/Cabinetul medical.
b
)în spitalul ………………………………..............................………………………………...
2
)Menţinerea tratamentului medical obligatoriu în condiţii de spitalizare.
3
)Încetarea tratamentului medical în spital şi instituirea în continuare a tratamentului medical
obligatoriu ambulator, acesta efectuându-se de Ambulatoriul de
specialitate/Cabinetulmedical
……………………………………………………………………………….............…………
4
)Încetarea oricărui tratament medical obligatoriu.

24.2 ; A5 ; t2