Judeţul……………………………………Nr .....……………………………….

Localitatea………………………..…….. Data .................................................

Cabinetul medical ..……………………………………..........………………….
Comisia medicală a spitalului……………………………………………………
din str ……………………………………………………………………………

SESIZAREA CAZULUI DE BOLNAV PSIHIC PRESUPUS PERICULOS

Către :
COMITETUL/ BIROUL EXECUTIV AL CONSILIULUI POPULAR

al ……………………………………………………………………………….
Potrivit prevederilor art.6 şi 9 alin.2 din Decretul nr. 313-1980 din 14 oct. 1980,
publ, în Bul. Of. al R.S.R partea I-a, din 15 octombrie 1980 ,
Vă rugăm a ne acorda sprijinul dv. prin obţinerea, deîndată, de informaţii prin
constatări directe şi prin declaraţii scrise de la persoanele (rude, vecini, colegi de
muncă etc) care cunosc starea şi manifestările din ultimile 30 de zile ale bolnavului
psihic presupus periculos:
numele…………………………prenumele ………………………………de sex M/F

în vârstă de……...ani, fiul lui…………………şi al................................…………

domiciliat în judeţul ………………………….. localitatea ………………………

sectorul
str …………………………nr ………bloc ……….sc ……….et ………..ap ………

având ocupaţia de……………………….. la întrep .……............………………….

instituţia

din localitatea ………………………. str .............…………………………… nr

Constatările şi declaraţiile obţinute vor fi expediate la adresa mai sus

menţionată în vederea definitivării dosarului său medical.

Semnătura şi parafa conducătorului unităţii,

29.1; A5; t1