Pediatrie (II)-C3

Reumatismul articular acut

Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie a tesutului conjunctiv cu

manifestari multisistemice si cu caracter autolimitat care urmeaza unei infectii streptococice la
un individ cu predispozitie genetica.
Aceasta boala evolueaza in pusee si fiecare recurenta fiind conditionata de o
reinfectie faringiana cu streptococ betahemolitic.
Frecventa si gravitatea bolii au scazut in ziua de astazi. Simptomatologia clinica
este si ea mai stearsa, aspectul clinic fiind diferit de cel descris in cartile clasice (1991
8,4/100000 locuitori in Romania).
Etiologie: factorul determinant este streptococul betahemolitic din grupa A.
Acesta produce enzime si toxine puternic antigenice si deci produc raspuns imun (ex.:
streptococul produce streptolizina O=hemolizina). Anticorpii corespondenti sunt cunoscuti
sub denumirea de antistreptolizine O. Antistreptolizinele se masoara in unitati internationale
(UI) si in unitati Todd (UT). Valoare normala la varsta de 1-3 ani este de 50 UT/100 ml; 8-12
ani250-300 UT/100 ml.
Dupa o infectie streptococica creste antistreptolizina, avand valori maxime intre
saptamana a 3-a si a 6-a de la angina streptococica.
Factori favorizanti:
 Varsta: cei mai predispusi sunt copiii scolari cu un maxim intre 5-12 ani; sugarul
mosteneste la nastere anticorpi antistreptococi pentru streptococul din grupa A.
 Climatul: climatul temperat si anotimpul rece sunt favorizante.
 Conditiile socio-economice: conditiile precare favorizeaza aparitia reumatismului
articular acut.
 Factorii genetici: se vorbeste de o gena care se transmite autosomal recesiv; un parinte
cu reumatism dubleaza riscul de reumatism al descendentului.
Patogenie: nu se cunoaste mecansimul intim prin care o infectie streptococica cu
localizare faringiana este urmata de o reactie inflamatorie.
Din punct de vedere al anatomiei patologice, reumatismul articular acut este
caracterizat prin reactie inflamatorie de tip exudativ si proliferativ la nivelul inimii,
articulatiilor si tegumentelor.
Manifestari clinice: debutul bolii poate sa fie insidios (cu febra, anorexie,
indispozitie, scaderea in greutate, paloare, transpiratii excesive) sau debutul poate fi brusc (cu
artrita sau poliartrita febrila-febra este caracteristica pentru reumatismul articular acut).
In perioada de stare a bolii se descriu semne majore si semne minore:
a).Semne majore:
 Artrita: caracterizata prin durere, impotenta functionala, tumefactie, roseata si caldura
locala; numarul articulatiilor afectate este variabil, deci este o poliartrita, caracteristic pentru
reumatismul articular acut; exista si cazuri in care sunt afectate un numar mic de articulatii
sau mai rar doar o articulatie (monoartrita). Cele mai implicate in reumatismul articular acut
sunt articulatiile mari (genunchi; cot; glezna; pumn; rar articulatia coxo-femurala). Artrita are
un caracter migrator. Alta caracteristica este ca nu apar modificari pe radiografie. Procesul
inflamator prinde capsula articulara si ligamentele, deci nu este afectata sinoviala, ceea ce il
deosebeste de artrita reumatoida. O alta caracteristica este ca se vindeca fara sechele si
raspunde la terapia antiinflamatorie.
 Cardita (afectare cardiaca): acest semn da gravitate bolii si se poate vindeca cu sechele,
dand leziuni valvulare.
 2

 Coreea reumatica (Sydenham; dansul Sf. Vit): apare prin afectarea sistemului
extrapiramidal si se traduce prin miscari involuntare, cu ataxie si incoordonare, cu hipotonie
musculara insotite de tulburare emotionala; flexia si extensia degetelor si a segmentelor sunt
aritmice si ilogice.
 Nodulii subcutanati Meynet: formatii dure, rotunde, cam de 0,5-2 cm si care sunt
situate in special la nivelul apofizelor osoase, mai frecvent la nivelul apofizelor spinoase
vertebrale, degetelor, coastelor si la nivel occipital.
 Eritemul marginat Leiner: zone maculare de culoare roz, care apar in special pe trunchi
si in regiunea subclaviculara; ele pot aparea cateva minute sau cateva ore si apoi sa dispara.
b).Semne minore:
 Febra: constanta; dureaza 7-10 zile.
 Artralgia.
 Semnele de laborator.
 Dovada infectiei streptococice.
Evolutie: puseul acut dureaza in jur de 3 luni, iar daca reumatismul articular acut
s-a complicat si cu cardita, atunci dureaza cam 6 luni. Orice puseu acut este autolimitat si
fiecare recadere apare cu ocazia unei noi infectii streptococice.
Prognostic: depinde foarte mult de afectarea cardiaca; daca nu a fost insotit de
cardita, atunci prognosticul este foarte bun. Daca a existat afectiune cardiaca, atunci
prognosticul este mai putin bun pentru ca apar sechelele valvulare. Cea mai frecventa sechela
este stenoza.
Tratamentul:
-antiinfectios: penicilina;
-antiinflamator: aspirina; diclofenac; ibuprofen; corticoterapie cand exista si
afectare cardiaca.
Profilaxia, in special a recurentelor, se face 5 ani dupa puseul acut (moldamin;
produse orale).
In ceea ce priveste kinetoterapia la acesti copii, in puseele acute este recomandat
repausul la pat. In reumatismul artcicular acut fara cardita mobilizarea copilului se va incepe
progresiv din a 2-a saptamana de tratament, iar dupa 6 saptamani se pot relua activitatile
normale, inclusiv activitatea scolara.
In formele cu cardita repausul la pat depinde de severitatea afectarii cardiace:
-in leziunile minime repausul este intre 2-4 saptamani;
-in leziunile mari grave repausul este necesar intre 8-10 saptamani;
-in cazul in care apare afectare cardiaca grava, cardiomegalie sau insuficienta
cardiaca repausul la pat este de cateva luni.
Reluarea activitatilor se face dupa caz; ulterior sunt de evitat eforturile fizice mari,
cat si practicarea unor activitati fizice de performanta.

Artrita reumatoida juvenila

Atrita reumatoida juvenila este o boala a tesutului conjunctiv de etiologie

necunoscuta, caracterizata prin sinovita cronica si manifestari sistemice extraarticulare. Se
mai pot adauga: debutul inainte de 16 ani cuprinde 4 sau mai multe articulatii si se
caracterizeaza prin dureri, tumefactie, limitarea miscarilor, iar durata tumefactiei articulare
trebuie sa depaseasca 3 luni.
In ultimul timp a crescut frecventa acestei boli.
Etiologie: necunoscuta, dar si aici se presupune existenta ca factor favorizant a
unei teren genetic. Incidenta maxima este la varsta de 2-6 ani.
Se descriu 3 forme majore de artrita reumatoida juvenila:
 3

 Forma cu debut sistemic: 20% din cazurile de artrita reumatoida juvenila. Este o forma
care nu se intalneste la adult. Apar manifestari extraarticulare autolimitate in timp. Se
manifesta prin febra mare si prelungita in general, rash reumatoid (eruptie
maculoeritematoasa care poate aparea oriunde pe corp, exceptand fata). Se mai manifesta prin
hepatosplenomegalie si adenopatie, prin pleurita si pericardita, dureri abdominale, dureri
musculare si poliartrita.
 Forma poliarticulara: mai frecventa la fete si reprezinta 37-40% din totalul artritelor
reumatoide juvenile. Manifestari articulare-tumefactie; impotenta functionala predominant
matinala; articulatiile sunt afectate simetric si cel mai frecvent sunt afectati genunchii,
articulatiile tibio-tarsiene, articulatiile radio-carpiene si articulatiile mici ale mainii, astfel
incat in timp apar asa-numitele “degete in supozitor”. Caracteristic acestei forme este
toleranta miscarilor articulare, care poate fi buna in contrast cu deformarile articulare, care pot
fi majore. Aceasta forma seamana cel mai mult cu poliartrita adultului. Poate fi insotita de
febra sau nu.
 Forma pauciarticulara: 40% din artritele reumatoide juvenile. Cuprinde articulatiile
mari, de la o articulatie pana la 4 articulatii. Nu este simetrica. Poate prezenta febra, rash
reumatoid, hepatomegalie, mai putin evidenta. Prezinta iridociclita cronica (acumulare de
proteine si cresterea numarului de leucocite in camera anterioara a ochiului) rezultand dureri
oculare, fotofobie, scaderea acuitatii vizuale si poate duce la glaucom si cataracta. Exista tipul
1 pentru fete si tipul 2 pentru baieti.
Evolutie si prognostic: boala evolueaza ani de zile cu exacerbari si remisiuni. Rar
apare artrita severa cu disfunctie articulara si deformari permanente. In general prognosticul
este bun pentru 75% din cazuri. Invalidanta este iridociclita cronica. Artrita reumatoida
juvenila mai poate duce la incetinirea si intarzierea cresterii (si datorita corticoterapiei).
Tratament: tratamentul etiologic nu exista. In rest se face cu medicamente
antiinflamatorii, psihoterapie si kinetoterapia.
Kinetoterapia se face diferentiat in functie de stadiul bolii (faza acuta sau faza de
remisiune).
In faza acuta are drept obiective combaterea durerii fie cu aer rece sau punga de
gheata pe articulatii sau aplicatii de caldura la nivelul muschilor ce prezinta contractura. Alt
obiectiv este mentinerea mobilitatii articulare prin miscari pasive si activo-pasive pe toate
directiile de miscare cu tractiuni finale usoare. Aceste miscari se repeta de mai multe ori pe zi.
Tot in faza acuta stimulam copilul pentru realizarea miscarilor active, dar cu respectarea
aparitii oboselii, in limita durerii si in functie de starea generala a copilului. Tot aici este
nevoie de punerea in repaus a articulatiei respective prin pozitionari in pat si prin folosirea de
mijloace ajutatoare in timpul mersului. Alt obiectiv este acela de a mentine tonusul muscular
prin contractii izometrice.
In fazele de remisiune exercitiile pasive se vor inlocui pe cat posibil cu cele active.
Se va tonifia musculatura selectiv; se trateaza deformatiile; se stimuleaza cresterea; se
protejeaza articulatiile afectate.