Chestionar de evaluare a stării de sanătate

pentru prevenirea şi combaterea infecţiilor cu SARS-COV 19

- Ati intrat în contact cu persoane diagnosticate cu virusul SARS-COV 19 (COVID 19)?

DA □ NU □
- Aţi călătorit în ultimele 14 zile in ţări/zone cu transmitere comunitară extinsă SARS-COV 19?
DA □ NU □
- În ultimele 14 zile v-a fost impusă carantina sau izolarea de către autorităţi?
DA □ NU □
- În ultimele 14 zile aţi avut unul din simptomele de mai jos? Scrieti DA sau NU.

Febră Tuse

Frisoane Dificultăţi în respiraţie

Dureri musculare Dureri de gât

Greaţă, diaree, vărsături Dureri de cap

Declar că am luat la cunostinţă de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea şi

combaterea bolilor infecto- contagioase se sancţionează conform art. 352 din Codul Penal si a art. 34
din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea şi sancţionarea contravenţiilor la normele din domeniul
sănătăţii publice cu modificările ulterioare.

Deasemenea, declar că refuzul de a completa chestionarul prezent poate duce la refuzul unităţii
hoteliere de primire în spaţiul/locaţia acesteia în scopul eliminării eventualelor ameninţări la adresa
sănătăţii publice în Romania.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal şi a informaţiilor din acest chestionar de
către autorităţile competente.

Nume si prenume _____________________________ Semnătura _____________________

Data ________________