CIROZA

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti Clinica Medicina Interna II-

Gastroenterologie

1
definiţie
necroza hepatocitară fibroză regenerare nodulară
CONCOMITENTĂ

consecinţe:  morfologice-arhitectură hepatică anormală  funcţionale-insuficienţă

hepatocelulară

2
diferenţiere de:


hiperplazia nodulară focală-noduli difuzi, fără fibroză

schistosomiaza cronică-fibroză, fără noduli

HTP
3
ETIOLOGIE
frecvente rare
ciroza biliară primară ciroza biliară secundară hepatita autoimună hemocromatoza
ereditară congestia venoasă hepatică sdr.Budd-Chiari b.Wilson medicamente deficitul
de α1-antitripsină fibroza chistică b.hepatică grasă nealcoolică galactosemia boala
prin stocare de glicogen idiopatică

alcool Hepatita B şi D hepatita C

4
PATOGENEZA


matricea extracelularăspaţiul Disse-spaţiul delimitat de hepatocite şi celulele

endoteliale

alcătuit din: 1. fibre de colagen, laminină 2. celulele stelate Ito miofibroblaste,

conţin desmină roluri -contractile -sintetiză a colagenului

5
agresiunea cronică hepatică  inflamaţie  necroză  fibroză-stimulată de celulele
stelate ITO

6
celulele ITO sunt activate-miofibroblaste
activarea se face de:  citokine  specii reactive de oxigen  semnale autocrine
după activare, celulele ITO  se edemaţiază  pierd retinoizii  cresc numărul
receptorilor de suprafaţă pentru citokine fibrogenice şi proliferative:PDFG, TGFß-1
 propr.contractile-reglează fluxul sangvin sinusoidal
endotelina oxidul nitric
7
consecinţe:


în spaţiul Disse, matricea normală este înlocuită cu colagen tip 1, 3, fibronectină

pierderea fenestraţiilor subendoteliale stadii iniţiale-fibroza este reversibilă
8


ANATOMIE PATOLOGICĂ
ciroza micronodulară -noduli sub 3mm -alcoolici, boli ale tractului biliar


ciroza macronodulară -după hepatita cronică virală

 

ciroza mixtă
9
TABLOUL CLINIC
Modul de prezentare la medic 1. stigmate de suferinţă hepatică cronică 2.
modificări ale parametrilor biologici 3. anomalii radiologice 4. complicaţiile
cirozei 5. laparoscopie-aspect cirotic 6. examenul necroptic

10
clinic
manifestări generale
    

astenie anorexie scădere ponderală durere hipocondrul drept prurit-ciroza biliară

primară

11
manifestări gastrointestinale  hipertrofia parotidiană  diaree  litiaza biliară
veziculară  hemoragii digestive varice gastropatie,colopatie  splenomegalie

12
manifestări pulmonare




   

modificarea V/P ↓ difuziunii pulmonare ↓ saturaţia în O2

hiperventilaţie HTportopulmonară sdr.hepatopulmonar-vezi complicaţii hidrotorax
hepatic dreapta pacienţi fără boală pulmonară/ cardiacă +/-ascita
13
manifestări cardiace


circulaţie hiperkineticăexces de substanţe vasodilatatoare -tahicardie -↓RVP→hta

EKG -QT prelungit -proporţional cu severitatea-scorul Child

14
manifestări renale  hiperaldosteronism secundar  sdr.hepatorenal-vezi complicaţii
manifestări neurologice  encefalopatie hepatică  neuropatie periferică
manifestări musculoscheletale  reducere masa musculară  hernii ombilicale 
osteoartropatie hipertroficăhipocratism digital, periostită, sinovită
15
manifestări dermatologice
leuconikie
   1. 2. 3.

lunule albastre

telangiectazii eritem palmar modificări unghii leuconikie lunule albastre-b.Wilson

linii Muehrcke contractura Dupuytren icter xantoame-CBP circulaţie colaterală
abdominală

linii Muehrcke

   

16
17
manifestări endocrinologice  hipogonadism ♂-↓ libidou, atrofie testiculară -
feminizarehiperestrogenism: ginecomastie, pierderea părului axilar, toracic ♀-
sterilitate  steluţe vasculare

manifestări hematologice  anemia -deficit de folaţi -anemia hemolitică 

leucopenia  trombocitopenia  CID  modificarea coagulogramei  hemosideroza
18
PARACLINIC
explorări serologice
FUNCŢIA FICATULUI  funcţia de sinteză hepatocitară ↓ albumina ↑ timp de
protrombină-PT  citoliza-ASAT, ALAT-n.sau uşor ↑  colestază-BT,FAL, γ-GT  α FT >
200ng/ml-CHC  Na ↓ -deficit cl.apei libere -tratament diuretic  creatinina ↑-
progn.prost ETIOLOGIE  markeri virali  autoanticorpi serici  imunoglobuline 
evaluarea metab.Fe  cupru, ceruloplasmina  α 1-antitripsina

19
PARACLINIC
explorări imagistice
ecografia -modificări de formă, mărime -modificări ecogenităţii -noduli -
permeabilitatea portei  elastografia -diagnostic fără biopsie -sondă ce emite
vibraţii-viteza de transmitere în parenchim  CT -complementară ecografiei -cu
contrast-dg.nodulilor funcţie de tipul de vascularizaţie

20
PARACLINIC
explorări imagistice
RMN  angioRM-anatomia vasculară  colangioRM-anat.tractului biliar  diagnosticul:
-tumori benigne-CHC-hipersemnal -nodulul displazicsemnal redus
EDS

 

varice gastropatie

BIOPSIA HEPATICĂ eşantion fragmentat coloraţii speciale-fier, cupru, viruşi

21
TRATAMENT
tratament etiologic-opreşte evoluţia fibrozei  oprirea consumului de băuturi
alcoolice  tratament antiviral: -VHC-PegIFN+Ribavirină -VHB-Entecavir 
flebotomia-hemocromatoză  D-Penicillamina-b.Wilson  acid ursodeoxicholic-ciroza
biliară  corticosteroizi-hepatita autoimună
22


tratamentul complicaţiilor vaccinarea pacienţilor cirotici pentru hepatita A şi B

regim alimentar-reducerea aportului de sare -evită Aspirina AINS

23
screening CHC :


ecografii seriate determinarea α-fetoproteinei la 6 luni

24
FACTORII DE PROGNOSTIC


1.
2. 3.

4. 5. 6.

7. 8.

CLINICI icter persistent ascita HDS din varice esofagiene encefalopatia hepatică
ascita absenţa răspunsului la tratament ficat mic etiologia

TESTE SANGVINE ↓albuminei- < 2,8g/l Na seric- < 125mEq/l TP > 6 secunde faţă de
valorile normale creatinina > 1,47mg/dl

1. 2. 3.

4.

25
Clasificarea Child-Pugh
Parametrii Scor numeric

1
ascita encefalopatie nu nu

2
mica uşoară

3
moderată/ severă severa

bilirubina (mg/dl)
albumina (g/%) TP (sec. peste N)

<2
>3,5 <4

2-3
2,8-3,5 4-6

>3
<2,8 >6

CHILD A -sub 7 puncte, supravieţuire 1 an-82%, 10 ani-25% CHILD B - 7-9 puncte

CHILD C -peste 10 puncte, supravieţuire 1 an-42%, 10 ani-0%
26
HTP şi VARICELE ESOFAGIENE


vena mezenterică superioară

vena splenică
vena mezenterică inferioară

27
HTP şi VARICELE ESOFAGIENE


ciroza-principala cauză amestec de rezistenţă crescută la flux datorită fibrozei

hepatice şi flux splanchnic crescut prin vasodilataţie OXIDUL NITRIC HTP-gradientul
de presiune dintre vena portă şi venele hepatice -peste 6 mmHg-HTP
28


consecinţe:
1. deschidere de şunturi portosistemice-varice 2. sângerarea



localizare-oriunde de-a lungul tractului digestiv risc maxim de sângerare: -

localizarea la nivelul joncţiunii gastroesofagiene -gradientul de presiune peste 12
mmHg riscul primei hemoragii prin ruptură de V.E. -30%, cu risc de moarte-50%
PROFILAXIA PRIMARĂ

29
CIROZĂ

FĂRĂ VARICE
screening EDS la 2 ani/ repede decompensări

VARICE MICI

VARICE MARI

risc redus

risc crescut CHILD A/B sau EDS-spoturi

β-blocante

ligaturare EDS

supraveghere

β-blocante

β-blocante

tolerat

netolerat

screening EDS la 2 ani/ repede decompensări

continuă β-blocante

ligaturare EDS

30
supraveghere după ligaturare la 6 luni  terapia combinată β-blocant cu ligaturare
nu scade suplimentar riscul primei hemoragii comparativ cu ligatura variceală
izolată  se pot adăuga nitriţii la β-blocant, dar nu ei singuriagravează
vasodilataţia splanchnică  β-blocante neselective: PROPRANOLOL, NADOLOL
monitorizare-scăderea AV cu 25% sau TA -90mmHg


31
HEMORAGIA PRIN RUPTURĂ DE VARICE ESOFAGIENE

URGENŢĂ internare în terapie intensivă măsuri de ordin general  corectarea

hipovolemiei-transfuzii-Ht-25% coagulopatiei-CT-trombocite < 50000/μl -PPC
soluţiile saline cresc ascita  antibiotice profilactic-risc de PBS Norfloxacina
400mgx2/zi, p.o., 7 zile Ceftriaxona 1g/zi, i.v.eficienţă superioară
32
tratamentul specific variceal
MEDICAMENTOS OCTREOTIDUL  vasoconstrictor splanchnicreduce fluxul sangvin portal 
5 zile  efecte secundare minime  eficienţă maximă-asociat cu terapia EDS
ENDOSCOPIC LIGATURA, urmată de β-blocant SCLEROTERAPIA resângerarea după ligatură-
70% TAMPONADA CU BALONAŞ BLAKEMORE  dacă EDS nu e eficientă  sângerare din V.G. 
complicaţii peste 24 ore de la plasare:  aspiraţia, ulcer, perforaţie

TIPS opreşte hemoragia, risc de resângerare şi deces

33
34


varicele gastrice-sub joncţiunea gastroesofagiană-EDS-geluri, agenţi adezivi

gastropatia portal hipertensivă sângerări acute-oprire spontană sângerări cronice-

β-blocante sau TIPS


35
ASCITA
acumularea de lichid in cavitatea peritoneală apare în ciroza decompensată după
apariţia sa, riscul de deces este de 50% în 5 ani

36
mecanisme


 

stimularea SRAA-retenţie renală de sodiu şi apă ↑presiunii în sinusoidele hepatice

şi vasele splanchnice → lichidul pătrunde în ţesuturi → cavitatea peritoneală
hipoalbuminemia hipersecreţia de limfă în ficat

37
pentru dg:

PARACENTEZA EVACUATORIE

38
examenul lichidului de ascită
examen lichid ascită

biochimic

citologie

culturi

proteine

albumină

LDH

amilaza

39
examenul lichidului de ascită
ASAP>1,1 prot.L.A.<2,5g/dl TRANSUDAT ciroză ASAP<1,1 prot.L.A.>2,5g/dl EXUDAT
neoplazii

det. ASAP gradientul albumină sericăalbumina lichidului de ascită



HTP necirotică
ICCdreaptă Sdr.BuddChiari

TBC
serozite pancreatite

40
tratament
măsuri de ordin general  repaus la pat-ameliorează perfuzia renală  restricţie de
lichide-când Na seric<125mEq/l  regim alimentar hiposodat <2gNaCl/zi tratament
diuretic Spironolactona cp.25mg, 50mg Furosemid cp.40mg doze-40mg F cu 100mgS
41


↑ progresivă raport până la 160mg F cu 400 mg S, la trei zile monitorizare TA peste

90mmHg electroliţi serici creatinina serică sub 1,5mg/dl greutăţii-scăderea cu 0,5-
1 kg/zi apariţia complicaţiilor-ascita refractară
42
complicaţiile terapiei diuretice:  insuficienţa renală  hiponatremia 
hipopotasemia  acidoza metabolică  encefalopatia hepatică  crampe muusculare-
sulfat de chinină

43
paracenteze voluminoase 5-6l lichid, urmată de administrarea de albumină umană 8-
10g/l de ascită evacuat roluri: -prevenirea disfuncţiei circulatorii induse de
paracenteză -prevenirea insuficienţei renale  TIPS-induce EH

44
PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ

infecţia bacteriană a lichidului de ascită, fără o sursă evidentă de infecţie

intraabdominală.

45
PATOGENEZA
FACTORII DETERMINANŢI
1.

FACTORII FAVORIZANŢI


bacilii Gram negativi E.Coli, Klebsiella

2.

coci Gram pozitivi-rar Streptococi, Stafilococi

 

↓ proteinelor în L.A.sub 1g/dl HDS episod anterior de peritonită bacteriană

spontană-2/3recurenţă în primul an




2/3 din cazuri-translocarea peretelui intestinal→însămânţarea ganglionilor

mezenterici 1/3 din cazuri-cale hematogenă
46


PBS-infecţia-unui singur agent patogen infecţia polimicrobiană-PERITONITĂ

BACTERIANĂ SECUNDARĂ-perforaţii de viscer(exemplu-apendice, diverticul)

47
TIPURI DE PBS
tip PBS nr. PMN > 250/μl cultura din lichid ascită pozitivă tratament antibiotice
albumină profil. sec. antibiotice albumină profil. sec. tratamentdacă există semne
de infecţie
48

acita neutrocitară culturonegativă bacterascita

> 250/μl

negativă

< 250/μl

pozitivă
peritonita bacteriană secundară
examen lichid de ascită: biochimia  proteine > 1g/dl  glucoza< 50g/dl citologia 
PMN > 500/ml culturi peste doi germeni

CT, RMN-dg.viscerului perforat antibiotice cu spectru larg-inclusiv pentru anaerobi

49
TABLOUL CLINIC
asimptomatici pacienţi cirotici, cu ascită, cu deteriorarea stării generale, cu
semne de encefalopatie hepatică...  simptomatici 1.
febră.................................................69% 2. dureri
abdominale............................59% 3. confuzie
mintală...............................54% 4.
diaree...............................................32% 5. ileus
paralitic.....................................30% 6.
hipotensiune.....................................21% 7.
hipotermie........................................17%

50
PARACLINIC
examen lichid ascită

biochimie

citologie

culturi

proteine albumina

amilaze trigliceride bilirubină

nr. leuc. PMN col. Gram

uzuale

BK

51
TRATAMENT
cefalosporine de generaţia a III-a CEFOTAXIM, CEFTAZIDIM 2g la 8 ore, i.v., 5 zile,
i.v.

ASOCIATE CU
ALBUMINA 1,5g/kgc-48 ore, ulterior 1g/kgc,după 48 ore scade gradul afectării renale
ameliorează supravieţuirea

CIPROFLOXACINA la pacienţii ce nu necesită spitalizare

52



răspunsul la antibiotic se evaluează clinic paracenteze repetate-pacienţi fără

ameliorare clinică

53
PROFILAXIA
1. 2.

3.




orice pacient care a avut PBS-antibiotice toată viaţa orice pacient cu ↓1g/dl
proteine în lichidul de ascită-profilaxie antibiotică-chiar în absenţa dg de PBS
orice pacient cu ciroză şi HDS chiar dacă nu a avut niciodată ascită-7 zile
antibiotic decontaminare intestinală, scade translocarea

NORFLOXACIN-400mg/zi studii-întârzie dezvoltarea sdr.hepatorenal -creşte

supravieţuirea
54
SDR.HEPATORENAL
definiţie


insuficienţă renală la pacienţii cu insuficienţă hepatică terminală insuficienţă

renală funcţională-funcţia tubulară renală este păstrată

55
TIPURILE SDR.HEPATORENAL
tip I  agravarea rapid progresivă a funcţiei renale în două săptămâni-
mortalitate80% tip II  degradare progresivă a funcţiei renalemortalitate-6 luni 
nu sunt îndeplinite criteriile de la tipul I

56
PATOGENEZA
ciroza,HTP
vasodilat. art. splanchnică ↓vol.arterial eficace

NO

+
sisteme vasoconstrictoare

periferice

cerebrale

RENALE

sdr.HEPATORENAL

57
58
substanţe vasodilatatoare

substanţe vasoconstrictoare

PG NO peptide natriuretice

RAA SNS hormon antidiuretic endotelina angiotensina II

59
TABLOUL CLINIC
debutul insuficienţei renale-insidios  uneori: factori precipitanţi: hemoragie
digestivă sepsis PBS diuretice administrate excesiv paracenteza  IDENTIFICAREA ŞI
ÎNDEPĂRTAREA FACTORILOR PRECIPITANŢI-REFACEREA FUNCŢIEI RENALE

60

  

oligurie progresivă hipotensiune arterială azotemie progresivă hiponatremie

diluţională

61
CRITERII DE DIAGNOSTIC
1.

2.
3. 4. 5.

6.

Ciroza cu ascita Creatinina serica >1,5mg/dl (133µmol/L) Absenta socului Absenta

tratamentului recent cu medicamente nefro-toxice Absenta leziunilor parenchimatoase
renale (proteinurie <0,5g/zi, hematii<50/camp, ecografie renala normala) Absenta
hipovolemiei (absenta ameliorarii functiei renale dupa 2 zile de oprire a
diureticelor, expansiune volemica si albumina 1g/Kg/zi pana la max. 100g/zi)
Criteriile Clubului International al Acitei (1994), modificate in 2007
62
DG. DIFERENŢIAL
necroza tubulară acută  cauze: şoc hipovolemic, septic medicamente nefrotoxice 
examen urină: Na urinar crescut sediment urinar-normal
1.

63
azotemia prerenală  cauze: vărsături diaree diureză excesivă  examenul urină-nu
ajută dg.  proba terapeutică-ameliorarea funcţiei renale după reexpansiune
volemică-1,5l soluţie salină-azotemie prerenală
2.
64
3.


 

boli renale intrinseci GN din hepatitele B, C, nefropatia cu IgA-la alcoolici

nefrita interstiţială după AINS, aminoglicozide

65
TRATAMENT
profilaxie sdr.HR-apare frecvent la pacienţii cu PBS, hepatită alcoolică  pentru
PBS-vezi tratament anterior  hepatita alcoolică-Pentoxifilină 400mgx3/zi, 28 de
zile

66
terapia vasopresoare
asocierea MIDODRIN cu OCTREOTID MIDODRIN SCOP  vasoconstrictor sistemic  7,5mg x
3/zi, s.c. ↓creatinina serică OCTREOTID ↓ 1,5mg/dl  vasoconstrictor splanchnic 
200mgx3/zi ALBUMINA-ca stabilizator volemic
67
asocierea TERLIPRESINĂ cu ALBUMINĂ  TERLIPRESINĂ 1mg i.v. la 6 ore  ALBUMINA
100g/zi, ziua 1, apoi 25mg/, 7 zile

68
TIPS  ameliorează tranzitoriu funcţia renală  induce encefalopatie hepatică 
majoritatea pacienţilor decedează 6 săptămâni-6 luni după procedură dializa renală-
la cei propuşi pentru transplant hepatic

TRANSPLANTUL HEPATIC-SINGURA TERAPIESUPRAVIEŢUIRE PE TERMEN LUNG

69
SDR.HEPATOPULMONAR
asociază 1. ciroza 2. evidenţierea dilataţiilor vasculare intrapulmonare 3.
alterarea schimburilor gazoase hipoxemie-PaO2<70 mmHg gradient alveoloarterial
peste 20mmHg în absenţa bolilor pulmonare, cardiace anterioare
70
mecanismele hipoxemiei


sdr.circulator hiperkinetic- durata de tranzit a sângelui intrapulmonartimpul

ptr.difuziunea O2 vasodil. pulm.-tulbur.de difuz. O2 alveolă/capilar şunturi
arteriovenoase-zonele inferioare pulmonare-ortostatism-accentuarea
şunturilorhipoxemie

71
CLINIC
simptome, semne  hipoxemiei  dispnee 1. platipnee-dispnee accentuată la trecerea
din clino/ortostatism 2. ortodeoxie-↓saturaţiei arteriale în O2 accentuată la
trecerea din clino/ortostatism, ameliorată în clinostatism semne ale hipoxemiei
cronice
  

cianoza de tip central hipocratism digital puls amplu

72
PARACLINIC
demonstrarea şunturilor intrapulmonare cu ecocardiografia cu bulenormal, substanţa
de contrast opacifiază cavităţile drepte ale inimii decelarea bulelor de soluţie
salină în cordul stâng


scintigramă de perfuzie pulmonară cu Albumină marcată cu TC99-decelarea în creier a

Albuminei
injectate în circulaţia sistemică-dovada şunturilor intrapulmonare

73
TRATAMENT

transplantul hepatic

74
ENCEFALPOATIA HEPATICĂ
complicaţii neuropsihice la pacienţii cu insuficienţă hepatocelulară şi şunturi
portosistemice  se caracterizează prin: tulburări de personalitate alterarea
stării de conştienţă anomalii ale funcţiilor motorii anomalii cognitive

75
forme clinice  episodică-spontană, precipitată, recurentă  cronică

76
PATOGENEZĂ
A. rol major-produşii azotaţi  proteinele-metabolizate în intestin până la
NH3circulaţia portă-ficat-nu este metabolizat-şunturi portosistemice-traversează
bariera hematoencefalicăacumulare de glutamină în creier-edem cerebral-E.H. 
argumente: 1. niveluri crescute de NH3 în sânge periferic, portal, L.C.R. 2.
factorii precipitanţi ai EH induc creşterea NH3 3. îndepărtarea terapeutică a NH3
ameliorează EH
77
alţi mediatori: B.benzodiazepinele-ameliorarea EH cu antagonişti ai
benzodiazepinelor-Flumazenil C. acizii graşi cu lanţ scurt D. mercaptanii E. mangan

78
TABLOUL CLINIC
suficient pentru dg, fără alte investigaţii paraclinice exemplu-EEG  foetor
hepaticus-prin metabolizarea AA ce conţin sulf  flapping tremor-E.H.,
insufic.renală cronică, insufic.respiratorie cronică  anomalii neurologice
hiperreflectivitate osteotendinoasă Babinski semne extrapiramidale-dizartrie,
tremor

79
modificări psihice-evaluarea funcţiilor mentale  testul cifrei 7 100-7=93;93-
7=86....  desenarea unei stele

testul de bifare a literei A într-un minut utilitate aprecierea capacităţii

pacienţilor aparent normali psihic de a conduce maşina

80
gradele EH
grad subclinică-0 1 2 3 4a 4b manifestări teste psihometrice anormale, fără alte
modificări inversare ritm nictemeral scăderea atenţiei flapping, letargie,
modificări de personalitate şi comportament somnolenţă, stupor răspunde la stimuli
verbali comă, răspunde la stimuli dureroşi comă, nu răsp. la stimuli dureroşi
81
factorii precipitanţi ai EH

mecanism

hemoragia digestivă sepsis azotemia narcotice, benzodiazepine

aport de N2, ↓perfuziei H catabolism proteic generare de NH3 activare

neurotransmisiei inhibitorii exces de proteine alimentare aport de NH3
hipokaliemie, deshidratare diuretice generare de NH3 renal hipokaliemia sinteza NH3
de către bacterii constipaţia anestezia intervenţiile chirurgicale citokine
hepatita acută
82
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

   

hemoragiile intracraniene infecţiile-sepsis modificări metabolice-coma

hipoglicemică abstinenţa alcoolică-Lorazepam

83
TRATAMENT
identificarea şi tratarea factorilor precipitanţi măsuri de ordin general 
restricţia proteică-0,75mg/kgc/zi-40 g/zi  dieta vegetală creşte eliminarea
produşilor azotaţi în scaun

84
tratament medicamentos
LACTULOZA  dizaharid format din fructoză şi galactoză  nu este metabolizat în
intestinul subţire  ajunge în colon-flora anaerobă-metabolizat în AGLS-scade ph-ul
fecalinhibă sinteza de NH3creşte eliminarea fecală  2-3 scaune semilegate/zi
RIFAXIMINA  antibiotic prost absorbabil  superior Lactulozei  200mg de trei ori
pe zi NEOMICINA  nefrotoxic METRONIDAZOLUL

ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR BENZODIAZEPINICI

85