SERVICIUL DE ANATOMIE PATOLOGICĂ ȘI PROSECTURĂ “PROF.DR.DOC.

GIOCONDA DOBRESCU ” IAȘI

ANEXA 4

SE APROBĂ, AVIZ AVIZ AVIZ,

MANAGER SEF SECȚIE, MEDIC CURANT, SERVICIUL DE ANATOMIE
PROF. DR. DANIEL TIMOFTE PATOLOGICĂ ȘI PROSECTURĂ

DOMNULE MANAGER,

Subsemnatul/Subsemnata …..................................................................................................,
domiciliat/domiciliată în localitatea ............................, str. ..................................................
nr. ..........., bl. ..............., sc. ..........., et. ..........., ap. ......, județul ........................, în calitate
de .......................... față de decedatul/decedata ........................................., vă rog să
binevoiți a aproba scutirea de autopsie.

Menționez că nu am nici un fel de obiecții asupra tratamentului și diagnosticului stabilit în

clinica/secția ............................................................... a Spitalului Clinic Județean de Urgență
“Sf. Spiridon”, Iași.
Îmi asum întreaga responsabilitate în fața familiei privind orice revendicări ulterioare.

Data
Semnătura ..........................
...................................    

Act de identitate:
Seria ............ Nr. ...............
Eliberat de ..................................... la data de .........................

COD CSN/ Ed. 1 Rev. 1/04.01.2021

 SERVICIUL DE ANATOMIE PATOLOGICĂ ȘI PROSECTURĂ “PROF.DR.DOC.GIOCONDA DOBRESCU ” IAȘI
La prezenta solicitare se va anexa referatul medicului curant ce va conţine cel puțin următoarele
informaţii:Data internării, data şi ora la care a survenit decesul pacientului precum şi orice alte considerate
a fi necesare.

COD CSN/ Ed. 1 Rev. 1/04.01.2021