Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

”Nicolae Testemițanu”

Catedra: Sinteze clinice

Referat

Tema: Sindromul articular- diagnostic

diferențial și particularități evolutive

Efectuat: Obadă Elena, gr.M1466

Chișinău 2020
Informație epidemiologică
 Acuzele ce țin de sistemul articular sunt răspunzătoare de ≈ 315 mln vizite
la medic în SUA ceea ce înseamnă 20% din toate adresările;
 Centrele de Control și Prevenire a Maladiilor au estimat că 22% (46 mln.)
din populația Statelor Unite a fost diagnosticată cu artrită, dintre care 19
mln. prezentau o limitare semnificativă a funcției articulare.
 Osteoartroza deformantă, cea mai frecventă suferință articulară, este a doua
cauză de invaliditate la persoanele de peste 50 de ani, după boala ischemică
coronariană, ceea ce presupune un impact economic enorm și o transformă
într-o adevărată problemă de sănătate publică.
 Pacienții cu acuze musculo-scheletale trebuie evaluați într-o manieră logică
și uniformă, folosind un istoric detaliat, o examinare fizică completă și, dacă
este necesar, teste de laborator;
 Scopurile examinatorului inițial sunt de a determina dacă acuzele sunt:
1. De origine articulară sau nearticulară;
2. De natură inflamatorie sau neinflamatorie;
3. Acute sau cronice;
4. Localizate, diseminate sau sistemice.

Febra reumatismală
Definiție: febra reumatismală acută este o afecţiune inflamatorie nesupurativă
a ţesutului conjunctiv.
Caracteristici:

 Febra reumatismală acută este o consecinţă tardivă (perioadă de latenţă de 3

săptămâni) a infecţiei faringiene cu streptococ beta hemolitic de grup A;
 Morfopatologic, se caracterizeaza prin alterarea fibrelor de colagen şi a
substanţei tesutului conjunctiv;
 Leziunile inflamatorii afectează mai multe organe: articulaţii, inimă,
tegumente, ţesut celular subcutanat şi sistem nervos central;
  Determină fibroză la nivelul aparatelor valvulare cardiace, cu modificarea
cronică a hemodinamicii cardiace.
Etiopatogeneză
Boala apare după o infecţie cu streptococ beta hemolitic de grup A la nivelul
căilor respiratorii superioare în antecedente.
Prezenţa infecţiei determină intensitatea răspunsului de apărare al
organismului.
Tabloul clinic specific:
tablou infecţios
manifestări clinice specifice:
 poliartrita,
 cardita,
 noduli subcutanaţi,
 eritem marginat
 chorea minor.
Tabloul clinic nespecific:
 febră
 artralgii
 epistaxis
 durere abdominală
Tablou clinic
1. Artrita reumatismală
Se întîlneşte în 75% cazuri, şi se caracterizează prin:
 este o poliartrită acută migratorie;
 afectarea predominantă a articulaţiilor mari şi ocazional a celor mici;
 cel puţin două articulaţii;
 eroare frecventă: administrarea precoce a medicaţiei antiinflamatoare.
2. Cardita reumatismală
Se întîlnelte în 45-50% cazuri.
Poate fi manifestată printr-o inflamaţie inaparentă clinic pînă la miocardită severă
Diagnosticul de cardită reumatismală:
 apariţia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri semnificative mai
des întîlnite sunt:
 suflul sistolic apical de regurgitare mitrală
 suflul mezo-diastolic
 suflul diastolic de regurgitare aortică
 creșterea dimensiunilor cordului (Rx şi/sau eco)
 auscultativ - frecătură pericardică
 revărsat pericardic - evidentiat prin ecocardiografie
 semne de insuficienţă cardiacă congestivă
3. Nodulii subcutanaţi
Se întîlnesc în < 5% cazuri.
 dimensiuni reduse, nedureroşi, neaderenţi;
 localizare: tendoanele extensorilor, articulaţia pumnului, cotului,
genunchiului, pe marginea rotulei, la nivelul scapulei şi a proceselor
spinoase vertebrale.
4. Eritemul marginat

Se întîlnesc în <10% cazuri, şi se caracterizează:

 erupţie tranzitorie;
 localizare: în zona proximală a extremităţilor;
 eruptia este nepruriginoasa, migratoare şi poate fi accentuata sau evidenţiata
prin aplicarea căldurii locale;
 semnificaţie: este foarte probabilă prezenţa unei cardite reumatismale.
5. Chorea minor (chorea Sydenham)
Se întîlneşte în 15% cazuri, mai des la femei. Se caracterizează prin:
 o perioadă de latenţă, de câteva luni de la infecţia streptococică;
 afectarea sistemului nervos central;
 tabloul clinic se instalează treptat: iniţial apare nervozitate, dificultate munci
manuale, mers greoi, împiedicat; apoi mişcări spasmodice, involuntare,
necoordonate, haotice ale membrelor, devin deosebit de violente, +
hipotonie musculară; cu caracter autolimitat;
 se vindecă fără sechele în 1 – 3 luni.
Investigaţii paraclinice
Nu există nici un test de laborator specific!
Teste de laborator
- reactanţii de fază acută (se determină proteina C reactivă);
- izolarea streptococului de grup A din cultura faringiană (sensibilitate testului
25-40%);
- detectarea anticorpilor antistreptococici ASLO (sensibilitatea testului 80%).
Valorile patologice se consideră:
- la adulti >240 U;
- la copii >320 U. Pozivitatea reacţiei semnifică prezenţa în
antecedente a infecţiei streptococcice.
- 1. La electrocardiogramă se evidenţiază:
- -tahicardie sinusală;
-bloc atrioventricular de gradul I cu interval PR prelungit; 
-bloc atrioventricular de gradul II si III, care se remit o dată cu evoluţia bolii;
-in pericardita acută apare supradenivelarea ST in derivaţiile II, III, aVF si
V4-V6; 
-pacienţii cu dilatare atrială stîngă pot dezvolta fibrilaţie atrială, flutter atrial,
tahicardie atrială multifocală. 
- 2. Ecocardiografia evidenţiază pancardită reumatismală.
Diagnostic pozitiv: Criteriile Jones

Criterii majore Criterii minore

1. Cardită Clinice
2. Poliartrită -artralgii
3. Chorea minor -febră
4. Eritem marginat Paraclinice
5. Noduli subcutanaţi -reactanţilor de fază acută:
proteina C-reactivă, VSH
- intervalului PR pe ECG

Documentarea faringitei streptococice în antecedente: se face prin:

-cultura faringiană: streptococul beta-hemolitic de grup A
-titrul anticorpi antistreptococici
Diagnostic pozitiv
Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare:
- cel putin două criterii majore
sau
- un criteriu major + două criterii minore
- antecedente de faringită streptococică
Diagnostic diferențial
 Diagnosticul diferențial se face cu:
 -poliartrita reumatoida
 -artrita idiopatica juvenila(tipul Still)
 -Lupus eritematos diseminat
  -Polimiozita și Dermatomiozita
 -Sclerodermia
 -Sindromul Sjӧgren
 -Boala Kawasaki(sdr.muco-cutaneo-ganglionar)
 -Boala serului
 -Endocardita bacteriana subacuta
 -Poliartritele infectioase
 -Boala Lyme
 -Sarcoidoza
 -Leucemia acuta
 -Eruptia post-medicamentoasa

Poliartrita reumatoidă
 Are un debut mai lent, sunt afectate aproape întodeauna articulaţiile mici,
simetric + redoarea matinală ca simptom foarte precoce (care durează mai
mult de o oră);
 Afectarea articulara de tip inflamator, care se caracterizează prin tumefactie,
lezarea functională, evolutiv cu deformări articulare si anchiloze. Hiperemia
este absentă;
 Probele biologice: se efectuiază reactiile pentru depistarea factorului
reumatoid. Mai des se folosesc testul Waler-Rose si testul Iatex. Reacţiile se
pozitiveaza mai tirziu in evolutia poliatritei, iar titrul ASLO poate fi crescut
pe seama falsilor inhibitori si ai streptolizinei O, prezenti in serul bolnavilor.
 Modificarile articulare specifice- “gât de lebădă”, “deformarea în butonieră”
 Deviatia ulnară/tibială a falangelor
 Sindromul canalului carpal
 Afectarea regiunii cervicale
  Afectări extraarticulare - noduli reumatoizi, vasculită, afectari
pulmonare,afectări cardiace, renale, oculare, digestive, osoase, musculare.
 Tratament specific se efectuiază după SMARD (care constă în administrarea
preparatelor modificatoare de simptome: AINS si corticosteroizi) si
DMARD (care constă în administrarea de metotrexat, sulfasalazină,
ciclofosfamidă care modifica boala).
Atrita idiopatică juvenilă
Evolueaza cu :
 -febra
 -afectare poliarticulară
 -eruptie cutanată maculo-papuloasă
 -poliserozita
 -cresterea titrului ASLO (în 28-35% cazuri)
 -artrita “fixă” si persistentă.

Lupus eritematos diseminat

 Debutul LES urmează după expuneri la radiația solară sau în urma
tratamentului cu medicamente inductoare (şi nu după o angină ca în febra
reumatismală);
 Eruptia se manifesta si la nivelul feţei, avînd caracteristica unui fluture;
 Organul afectat este rinichiul - în 50% pacientul suferă de glomerulonefrita
lupică;
 Diagnosticul beneficiază de aportul probelor de laborator, care în lupus arată
prezenţa diferiţilor anticorpi antinucleari şi scaderea activităţii
complementului (pe cînd în febra reumatismală activitatea complementului e
normală sau chiar crescută).
 Artritele, care apar în 90% cazuri, sunt non-erozive, nondeformante! Sunt
afectate preponderent articulatiile mici.
 Afectarea extraarticulară este pronunţată!
 Sunt prezente manifestări mucocutanate, vasculare, pulmonare,
cardiovasculare, renale, digestive.
  Afectarea sistemului nervos central are loc prin formarea anticorpilor către
neuroni si glie.
 Tratamentul specific constă în administrarea de glucocorticoizi. În cazuri
severe se efectuiază puls terapia, se administrează citostatice, AINS,
aminochinolinice.
Polimiozita si dermatomiozita
Se caracterizează prin:
 Manifestări musculare: miastenie și mialgii, urmate de atrofia progresivă și
simetrică a întregii musculaturi a centurilor (pelvină, apoi scapulară), cu
tulburări motorii și reflexe;
 Manifestări articulare și viscerale sunt mai discrete;
 Paraclinic, se manifestă prin creatinurie pronunțată, creșterea în ser a
enzimelor musculare;
 La electromiogramă se evidenţiază un “aspect miopatic”, cauzat de un
potențial de acțiune cu microvoltaj și polifazie;
 Biopsie musculară evidenţiază degenerescența fibrelor musculare.
Sclerodermia
 Este caracterizată prin manifestările cutanate: scleroza pielii, inițial la
nivelul degetelor (fenomen numit sclerodactilie), care se extinde progresiv la
mîini, antebraț și braț, apoi la față, determinînd retracția pleoapelor,
îngustarea și subțierea nasului. Fața ia aspect de mască (i se mai spune
”figură bizantină”);
 Manifestările musculare, viscerale sunt mai discrete;
 Paraclinic se caracterizează prin creatinurie moderată, absența enzimelor
musculare;
 Biopsia cutanată evidenţiază distrugerea fibrelor elastice și dezvoltarea
țesutului conjunctiv.
Sindromul Sjӧgren
 Clinic se caracterizează prin asocierea a 3 sindroame:
 1. sindromul articular, ce se caracterizează printr-un aspect de poliartrită
reumatoidă seropozitivă;
2. sindromul ocular – sunt prezente xeroftalmia, fotofobia, leziunile corneene,
blefaroconjunctivita;
3. sindromul salivar – ce se caracterizează prin xerostomie, disfagie,
necesitatea de a consuma permanent lichide.
 Pentru diagnosticul pozitiv: se evidenţiază triada simptomatică (xeroftalmie,
xerostomie, poliartrită), la care se asociază sialografia. O importanţă
deosebită o are şi biopsia mucoasei bucale.
Poliatritele infecţioase
(rubeola, Sdr.Reiter)
 Se caracterizează prin inflamaţia aseptică a articulaţiilor mari care nu
răspund la salicilaţi;
 Debutează după o infecţie premergătoare cunoscută, alta decît cea
streptococică (rubeola, dizenterie).
Artita reactivă post-streptococică
Se caracterizează prin :
 inflamaţie articulară persistentă
 afectează mai des membrele inferioare şi pumnul
 durează mai mult timp
 nu e însoţită de cardită
 nu cedează la antiinflamatoare
Boala Lyme
Este prezentă :
 o artrită acută intermitentă
 eritem anular cu sedii multiple
Diagnosticul se pune in baza anamnezei (muşcătura de căpuşă), cît şi prin
testele serologice pentru Borrelia burgdoferi.
Tratamentul febrei reumatismale acute
Obiectivele majore sunt:
1.  tratamentul infecţiei streptococice (FR)
2.tratamentul atacului acut, ce constă în ameliorarea manifestărilor inflamatorii
3. tratamentul complicaţiilor
4. prevenţia apariţiei de noi atacuri
TRATAMENTUL ETIOTROP:
Se efectuează cu:
- Penicilină-2-4mlnUI/zi. Este antibioticul de elecţie. Tratamentul durează 10-15-
zile.
sau
- Eritromicină 250 mg de 4ori/zi, timp de 10zile. Se utilizează în caz de reacţii
alergice la peniciline.
sau
- Clindomicină - 0,6g/zi timp de 10zile.
sau
- Lincomicină - 1,5g/zi, timp de 10 zile.
Tratamentul patogenetic:
AINS şi corticosteroizii, care au următoarele efecte:
1.Stopează sinteza şi inactivează mediatorii inflamaţiei,
2.Micşorează permeabilitatea capilarelor,
3.Stabilizează membrana celulară şi lizozomală,
4.Acţiune citostatică asupra fibroblastelor (produc colagen);
5.Efect analgezic şi antipiretic.
Contraindicaţii pentru tratamentul cu AINS:
 AINS au o toxicitate gastrointestinală, ce se caracterizează prin inhibarea
mecanismelor de protecţie ale mucoasei gastrice.
 Precauţie la:
 Pacienţi cu vârsta mai mare de 65 de ani;
  Ulcer peptic în anamneză;
 Tratament concomitent cu corticosteroizi şi anticoagulante;
 Fumători;
 Pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare;
 Consumatori abuzivi de alcool.
CORTICOSTEROIZII:
Indicaţii:
 prezenţa carditei severe;
 intoleranţa şi ineficienţa AINS.
Doza de prednisolon este de 1mg/kg/zi (sau 40-60 mg pe zi) timp de 2-3
săptămâni, apoi doza lent se micşorează până la suspendarea completă).

Osteoartroza deformantă (OAD):

 Grup heterogen de afecţiuni de etiologie diversă, dar consecinţe clinice,
biologice, şi morfologice identice. Procesul patologic cuprinde nu doar
cartilajul articular, dar întreaga articulaţie, incluzînd osul subcondral,
ligamentele, capsula articulară, membrana sinovială şi muşchii periarticulari.
În sfîrşit, are loc degenerarea cartilajului articular cu fibrilarea, fisurarea,
exulcerarea şi cu pierderea completă a lui.
Semnele clinice ale OAD
 Semne subiective:  Semne obiective:
 Dureri articulare  Desfigurarea oaselor
 Redoare matinală  Limitarea amplitudinii
 Limitarea mișcărilor în mișcărilor
articulații  Crepitație la mișcări
 Instabilitate articulară  Durere la palpare
 Dereglarea funcției  Durere la mișcări
aticulare  Tumefierea articulației
 Deviația, deformația
articulației
Diagnostic
 Markerii biochimici ai OAD: proteina oligomerică matriceală a cartilajului
(COMP), proteina C reactivă, hialuronatul,metaloproteazele, piridinolina,
sialoproteina osoasă;
 Examenul lichidului sinovial: caracter neinflamator, leucocite < 2000/mm3,
cu predominarea celor mononucleare, vîscozitatea crescută și cheag de
mucină ferm;
 Examenul radiologic: modificările apar în stadiile tardive și constau în
îngustarea spațiului articular, osteoscleroză subcondrală, osteofite, chisturi
osoase subcodrale uneori osteoporoză epifizară;
 Scintigrafia osoasă, mielografia, CT, RMN – investigații mai laborioase.