Versiune Formular: V21.

CERERE Anexa 1
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
BISTRITA-NASAUD BUCUREȘTI

Subsemnatul .....................................................................................................................
BALDEAN MARIA-LUCIA în calitate de
...................................................................................................................................................................
Titular Persoana Fizica Autorizata
Alte detalii/situatii…………………………………………………………………………………………….
ADMINISTRATOR 40403630 DIN 10.01.2019 F6/8/10.01.2019

(se va înscrie calitatea solicitantului, conform prevederilor Codului civil, nr. si data autorizației de funcționare sau
tip, nr. si data documentului care atesta profesia sau a documentului /contractului în baza căruia își desfășoară
activitatea), în cadrul (denumirea completă)………………………………………………………………………………………………….
PFA BALDEAN M MARIA-LUCIA40403630
CUI/CIF...............,
40403630 cod CAEN .....................cu
4782 domiciliul/sediul în localitatea .........................................…..,
BISTRITA
str. LIVIU
.......................................nr......județul............................................../municipiul
REBREANU 21 BISTRITA-NASAUD BUCUREȘTI, sectorul .......,0
identificat cu CI/BI seria….,
XB nr…………...,
650482 CNP…………………….……….,
2661102060785 telefon ……............................,
0741360780
e-mail ..........……………………………………
baldeanlucia@gmail.com , în conformitate cu prevederile art. 3 din Ordonanţa de
urgenţă a Guvernului nr. 132/2020, privind măsuri de sprijin destinate salariaților și angajatorilor în
contextul situației epidemiologice determinate de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, precum și
pentru stimularea creșterii ocupării forței de muncă, aprobată cu modificări și completări prin Legea
nr.282/2020, cu modificările și completările ulterioare, vă solicit acordarea indemnizației pentru perioada :
1___-____________________
31 Ianuarie 2022.
Solicit plata în contul
........................................................................................
RO46RNCB0713166869030001
al cărui titular sunt, deschis la banca BCR

Atașez:

✔ declarația pe propria răspundere;

✔ copie după actul de identitate;

✔ copie după extrasul de cont (deschis în calitatea menționată, pentru care solicit indemnizația).

Data …………………………………
11.02.2022
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
BALDEAN MARIA-LUCIA
Semnătura …………………………….
 DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Adu adresa din cerere

Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
BISTRITA-NASAUD BUCUREȘTI

Subsemnatul .....................................................................................................................
BALDEAN MARIA-LUCIA
cu domiciliul/sediul în localitatea UNIREA
.........................................….., str.........…..,
GEORGE MATHEIU nr.................,
31
județul............................................../
BISTRITA-NASAUD municipiul BUCUREȘTI, sectorul 0
............, identificat cu CI/BI
seria………,
XB nr…………...,
650482 CNP…………………….………….,
2661102060785 telefon ………………………………..,
0741360780
e-mail ……………………………………
baldeanlucia@gmail.com
cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere
următoarele:
1. În anul 2019 media încasărilor brute lunare a fost de ……………
1868 lei;
2. Veniturile estimate în declaraţia unică, respectiv norma de venit stabilit în anul 2020 sunt/
este de ……………………
20000 lei;
3. În perioada stării de urgență/stării de alertă am beneficiat de indemnizația prevăzută de art. XV alin.
(1) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr.30/2020 pentru modificarea și completarea unor acte
normative, precum și pantru stabilirea unor măsuri în domeniul protecției sociale în contextul situației
epidemiologice determinate de raspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, aprobată cu modificări și
completări prin Legea nr. 59/2020, în cuantum de ......................lei
10200
4. Realizez activitate din luna ………………….,
08/2020 obținând încasări brute de …………
778 lei (medie lunară)

În aceste condiții declar că în luna …………………

Ianuarie pentru care solicit indemnizația, încasările brute
obținute sunt de …………….
179 lei.

Data …………………………………
11.02.2022
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
BALDEAN MARIA-LUCIA
Semnătura …………………………….

Validare FORMULARE
 Dati click pentru a
atasa poza buletin ------>

Click aici --->

pentru atasare
extras de cont
Click mai jos pentru atasare poza Cerere semnata (dacă nu ati semnat electronic prima pagina)
Click mai jos pentru atasare poza ultima pagină din Declaratia semnata (dacă nu ati semnat electronic)