Studiu de caz

Ziua 1
D-soara SN , o cosmeticiana de 24 de ani ,a fost luata la 11 am cu
ambulata de la locul sau de munca.

La primire prezinta dispnee severa,somnolenta si incapacitatea de a

vorbi vorbeasca mai mult de cateva cuvinte.

D-soara SN acuza simptome asemanatoare gripei si tuse ce s-au

inrautatit in ultimele zile.
In acea dimineata a inceput sa se planga de crestere a dificultatii in
respiratie.
A fost vazuta folosind inhalatorul sau in mod repetat,a inceput sa intre
in panica si a cazut.
Paramedicul a diagnosticat un atac de astm bronsic si administreaza o
doza de 2.5 mg Salbutamol prin intermediul unui nebulizator si oxigen 35%
printr-o masca de fata , cu imbunatatirea dificultatii in respiratie.
D-soara SN a fost in masura sa confirme ca are un trecut medical de
astm.

La examinare era tahipneica(rata respiratiei de 28 respiratii pe minut)si

tahicardica(140 batai pe minut).
TA a fost de 150 /90 mm Hg neparoxistica.
Auscultatia toracelui a fost aproape silentioasa.
PEF nu a fost efectuat.
Radiografia toracica nu arata arii consolidate si diagnosticul de
pneumotorax a fost exclus.

Dupa 15 minute de administrate de oxigen 35 % in ambulanta saturatia

de oxigen a fost de 85% gazele sangvine arteriale erau :
* PaO2 6,7kPa(10,0-13,3) * ph 7,47(7,35-7,45)
* PaCO2 3,7kPa(4,67-6,0) *HCO3 22mmol/L(22-26)

Examenul neurologic a fost normal, ca si temperatura sa(36,6 °C ).

Celulele albe: 6,5x109/L (4-10x109/L).

I s-a admisistrat imediat oxigen 60% prin masca si clorura de sodiu

0,9% iv .
A fost mutata intr-un salon de terapie intensiva si urmatoarele
medicamente i-au fost prescrise :
  *Hidrocortizon 200 mg iv , apoi 100 mg din 6 in 6 ore.
 *Salbutamol solutie ptr nebulizator 5 mg de 6 ori pe zi cu 6L
oxigen/min
 *Ipratropium sol ptr nebulizator 500μgde 4 ori pe zi,cu 6L oxigen/min
 *Co-amoxiclav 1200mg de trei ori pe zi
 *Aminophilina 250mg iv urmata de 1g intr-un litru de NaCl
0,9%administrata pe 24h

Intrebări
1 Care sunt semnele si simptomele amenintatoare vietii ,la care este expusa
D-soara SN in perioada exacerbarii astmului ?
Dispneea severa, alterarea starii de constiinta, incapacitatea de a vorbi,
tahicardia, tahipneea, toracele hiperinflat blocat in inspir, ascultatia
aproape silentioasa, cianoze.

2. Schiteaza un plan de tratament pentru D-soara SN.

Beta2 agonist de scurta durata, anticholinergic, O2, AIS. Scopul este
reversia obstructiei si a hipoxiei, precum si reducerea inflamatiei si
scaderea sanselor de recadere.

3. Tratamentul primit de D-soara SN este conform liniilor directoare de

managenent a crizei de astm ?Ati recomanda si ajustari sau alternanta la
terapia prescrisa ?

Nu stiu dozele, dar ca medicamente pare sa fie ce trebuie, afara de antibiotic,

care nu isi are rostul decat daca domnisoara SN prezenta o pneumonie –
identificata prin: febra, leucocitoza, disproteinemie, modificari pe
radiografia toracopulmonara. Dar acestea lipsesc. De asemenea, utilizarea de
aminofilina nu este indicata in GINA. Riscurile sunt mai mari decat
beneficiile.

4. Ce parametri ati dori monitorizati in criza de astm a D-soarei SN ?

Frecventa cardiaca, tensiune arteriala, saturatia O2, gazele arteriale, PEF.
Mama pacientei a ajuns la sectie si a expus antecedentele medicale ale
D-oarei SN si evenimentele ce au dus la internarea ei in spital.
- Istoric familial atopic,cu tatal si fratele D-soarei SN ,ambii avand
astm
- D-soara SN s-a simtit bine pana in ultimele zile,cand s a plans de
‘raceala’ si o tuse latratoare ,mai ales in timpul noptii
- De asemenea respira cu dificultate ,mai ales dupa exercitii
- Ea cumparase niste medicamente pentru tuse,care nu au avut nici
un efect si a fost vazuta de un medic generalist care i-a prescris un
inhalator verde
 - Relateaza ca anterior D-soarei SN i-a fost acordat de catre medicul
sau generalist un inhalator maro,pe care a refuzat sa il ia pentru ca
auzise ca steroizii pot provoca cresterea in greutate si subtiere a
parului si oaselor

Intrebare
 5. A fost necesar pentru D-soara SN ca medicul generalist sa prescrie
Salmeterol inhalator ?
Conform istoricului familial si personal, si simptomelor declarate la medicul de
familie (generalist?) domnisoara SN ar putea fi in categorii de astm necontrolat,
motiv pentru care se creste medicatia – in acest caz se initiaza pentru treapta 2.
Dar Salmeterol este un beta2 agonist de lunga durata (12 ore) care intra in
actiune dupa 30 de minute – nu este indicat pentru tratamentul crizei, ci pentru
tratamentul de fond (insa si in acest caz este contraindicated in monoterapie
deoarece creste mortalitatea, conform studiilor, astfel se foloseste doar ca
adjuvant cu corticosteroid) . Deci probabil medicul de familie nu trebuia sa ii
prescrie Salmeterol. Probabil printre cele mai bune variante era combinatia
Budesonid – Formoterol.
La 8 pm D-soara SN s-a simtit mai bine si a fost capabila sa
povesteasca. Si-a amintit ca dimineata a avut dispnee,si a folosit Salmeterol
inhalator si Salbutamol inhalator de mai multe ori si nu a avut effect
Ea a spus ca a folosit Salbutamol inhalator cel putin de 10 ori pe zi in
ultima saptamana.PEF acum a fost de 140L /min.
Niciodata nu si-a monitorizat PEF acasa.
Saturatia in oxigen a fost de 92% si gazele arteriale :
*PaO2 10,7kPa(10,0-13,3) *ph 7,44(7.35-7.45)
*PaCO2 4,7kPa(4,67-6,0) *HCO3 23mmol/L(22-26)

Intrebare
6. A fost corect ca D-soara SN sa-si administreze mai multe doze de
inhalator in criza de astm ?
Salmeterol nu este indicat datoria duratei mari pana la aparitia efectului,
insa Salbutamol este indicate in criza de astm. Caz in care se indica 2-6
puffuri la 30 de minute.
7. Ce este PEF ,si care este rolul sau in managementul pacientului astmatic
?
PEF (Peak Expiratory Flow) reprezinta fluxul aerian maxim atins la un expir
fortat realizat consecutiv unui inspir fortat.
PEF evalueaza gradul de obstructie al cailor aeriene mari, astfel este extrem
de util in astm.
In primul rand este unul din criteriile paraclinice care permit incadrarea
pacientului in una din cele 4 trepte – variabilitatea PEF: sub 20% treapta I,
20-30% treapta II, peste 30% treaptele III si IV cu diferenta dintre ele facuta
de VEMS peste sau sub 60%.
In al doilea rand PEF este unul dintre factorii care indica nivelul de control al
astmului bronsic: PEF normal – astm bronsic controlat, PEF 50-80% - astm
bronsic partial controlat, PEF sub 50% astm bronsic necontrolat. In functie
de nivelul de control al astmului bronsic se modifica medicatia administrata.
In fine, PEF “prevede” o criza de astm bronsic cu cateva ore sau zile inainte
de aparitia simptomelor si chiar a modificarilor ascultatorii. Astfel, pacientul
poate sa ia medicatia reliever la scaderi bruste si ample ale PEF.
8. Poate fi prezis un PEF ‘normal’ pentru D-soara SN ?
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Avand in vedere datele prezente in document nu cred ca poate fi prezis. Pef
variaza in functie de rasa, varsta, sex, inaltime, fumator/nefumator, si chiar
prezenta de boli respiratorii care il scad. Exista tabele care tin cont de acestea.
Insa nu sunt suficiente date in text pentru a folosi un asemenea tabel. Acest
lucru este oricum problematic la astmatici, deoarece este necesar sa aiba
astmul sub control pe o perioada de 2-3 saptamani, sa isi masoare PEF zilnic,
si sa faca o medie pentru a obtine PEF-ul normal pentru ei. O aproximare ar fi
534 L/m pentru 24 de ani, sex feminin, inaltime 160 cm - media. Si
domnisoara SN ar trebui sa aiba 80-100% din aceasta valoare, deci 427-534
L/m.
Ziua 2
Doctorul decide sa administreze Beclometazon inhalator.
PEF prenebulizare a fost de 120L/min ,comparat cu 220L/min la 15
min dupa terapia cunebulizator la 6 ore.
Pentru acest motiv a decis sa continue cu Ipratropium si
Aminophilina pentru cel putin 12 ore.
Dupa administrarea continua de oxigen 60% saturatia in oxigen a fost
de 98% astfel prescriptia O2 a fost schimbata pana cand va fi
necesara.
D-soarei SN i se administreaza urmatoarele :
 *Hidrocortizon 100mg iv la 6 ore
 Salbutamol nebulizator 5 mg de 6 ori pe zi folosind un compresor.
 *Ipratropium nebulizator 500μg de 4 ori pe zi folosind un compresor
 *Beclometason (Qvair)MDI 50μg/puff 2 puffuri de 2 ori pe zi
 Aminophilina 1 g la 12 ore iv
 *O2 60% la nevoie

Intrebări
9. Ce ati recomanda ca modificari aduse acum terapiei acute ?

Aminofilina nu se afla in GINA. Ipratropium este indicate in criza severa, daca

simptomatologia nu mai corespunde unei crize severe si a devenit usor-
moderata se poate considera renuntarea la el.
10. Este mai adecvata alegerea initiala de Betametazona inhalator decat alti
corticosteroizi inhalatori pentru D-soara SN ?
Prednison si dexametazona sunt cele mai eficiente AIS sistemice in crize
moderat-severe de astm. Sub forma inhalatorie se prefera Beclometazona.
Betametazona se gaseste doar injectabil sau topic?
11. Cum poate farmacistul sa isi dea opinia in administrarea inhalatorului ?
Farmacistul poate sa instruiasca pacientul cum sa foloseasca inhalatorul.
12. Cum v-ati adresa D-soarei SN legat de preocuparile la riscurile
corticoterapiei astfel incat sa poata avea mai multe informatii despre
terapia sa preventive?
Astmul este o boala cronica, nu se vindeca. Si ati vazut ca o criza de astm
bronsic este cel putin neplacuta. Tratamentul cu AIS scade frecventa
crizelor de astm bronsic. Beneficiile acestuia depasesc dezavantajele. Si
daca apar reactii adverse neplacuta, putem opri tratamentul cu acel AIS si
incearca altul.

Dupa amiaza doctorul a hotărât să întrripă aminophilina iv cu aminofilină

administrată oral .

Întrebare
13 Sunteți de acord cu această măsură ?
Da. Aminofilina nu era in GINA.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Ziua 3
D-soara SN se simte mult mai bine,a revenit la starea sa dinainte.PEF
a revenit dar inca arata diferenta intre pre- si post- nebulizare(255 respectiv
325L/min).

Intrebări
13. Care sunt rolurile ß2 agonisti cu actiune lunga ,antagonistilor
receptorilor pentru leucotriene si doze crescute de corticoizi inhalatori in
tratamentul astmului?
Toate sunt medicamente de tip controller in tratamentul astmului bronsic.
Ele au rol preventiv.
I5. Ce recomanzi sa fie prescris pentru D-soara SN ?
Continua beta2 agonisti de scurta durata, AIS.

Ziua 5
Valorile PEF domnisoarei SN au continuat sa se imbunatateasca si s-
au stabilit in jur de 460 l/min. Ea simtea ca a revenit complet la normal si era
nerabdatoare sa se intoarca acasa.
La vizita medicala s-a discutat daca trecerea la un tratament de
mentinere cu Symbicort si unul de ameliorare (Symbicort Smart) ar fi
adecvate pentru domnisoara SN.

Intrebări
16 Este adecvata externarea domnisoarei SN?
Da. Saturatia peste 94%, PEF 60-80% din valoarea prezisa, si mediu
favorabil acasa sunt criterii de externare.
17 Ati recomanda un tratament de mentinere cu Symbicort si unul de
ameliorare (Symbicort SMART) ca optiuni potrivite pentru domnisoara SN?
Symbicort este combinatia Budesonid-Formoterol. Terapia mentionata in
intrebare se pare ca este indicate pentru treptele 3, 4, 5. De asemenea este
indicate pacientilor care au suferit o criza severa de astm, precum
domnisoara SN.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Ziua 6
 Domnisoarei SN i s-a permis sa mearga acasa dupa ce a revenit la
tratamentul ei bronhodilatator inhalator pentru 24 de ore.
Inainte de a pleca , s-a discutat un plan de actiune in astm. Reteta de la
externare a fost :
 Salbutamol MDI 100 micrograme/puff, 2 puff-uri de patru ori pe zi si
la nevoie
 Seretide 125 MDI, 2 puff-uri pe zi, printr-un spacer
 Prednisolon 40 mg in fiecare dimineata pentru inca 5 zile apoi se
opreste
 Peak flow meter si tabel
Intrebări
18 Care sunt elementele cheie intr-un plan de actiune in astm?
Un plan de actiune prezinta de regula 3 culorii: verde, galben, rosu.
Pentru fiecare culoare pacientul prezinta anumite instructiuni. La verde
continua medicatia de fond, la galben incepe cu medicatia reliever, la
rosu adauga Prednison si cheama ambulanta, de exemplu. Insa pacientul
trebuie sa stie cand este pe verde, sau alta culoare. Aceasta se poate
realiza pe seama PEF, sau pe seama simptomelor care indica daca astmul
este control at, partial controlat, sau necontrolat.
19 Ce ati sfatui-o pe domnisoara SN in privinta medicatiei de la externare?
Salbutamol este reliever – de aceea scrie la nevoie pe reteta – cand apar
simptomele de criza de astm bronsic, sau cand PEF indica nevoia, va rog
sa il folositi. Nu il confundati cu seretide, care si el se administreaza
inhalatorii. Modalitatea de administrare este inhalatorie. Trebuie doar sa
il puneti in dispozitiv, scoateti capacul de pe piesa bucala (care se
introduce in gura), verificati daca piesa bucala este obstruata sau nu,
agitati inainte de folosire, expirati pana ramaneti fara aer, tineti capul
usor inclinat pe spate, introduceti piesa bucala in gura, si tineti buzele
stranse in jurul ei (sa nu scape medicamentul), si nasul clampat cu cealalta
mana, eliberati un puff cand incepeti inspirul, trageti aer in piept lent si
pana nu mai puteti, tineti respiratia 10 secunde, sau cat mai mult, dupa
care ati terminat cu un puff. Urmatorul puff, daca a fost prescris, se va
face dupa 30-60 de secunde. Incercati o data de fata cu mine sa vad daca
ati inteles.
Seretide este similar, doar ca exista un intermediar intre piesa bucala si
gura. Si nu necesita asa buna coordonare puff-inspir deoarece veti respira
din spacer.
Prednison se administreaza per os – se inghite.
In rest, urmati reteta, cautati videoclipuri despre modalitatea de utilizare a
inhalatorului daca este necesar, veniti la control peste 2-7 zile.
20 Cum ar trebui sa ia D-soara SN medicamentele in urmatoarele luni?
Depinde de rezultatul tratamentului – cat de bine este controlat astmul
cu acest tratament. Daca nu isi face efectul intr-o luna se schimba, daca
merge bine 3 luni se reduce.