DECLARAŢIE,

Subsemnatul(a)______________________________CNP________________________
domiciliat(ă) în localitatea _____________________________ jud./sector _________________
strada _______________________________nr._______ bloc ______scara ______etaj ______
ap. ____ posesor/ posesoare act de identitate seria _________ nr. ____________ eliberat de
____________________ la data de ____________________ declar pe proprie răspundere
că am funcţia de bază declarată la _______________________________________________.

Semnătura________________ Data_____________