9.

--------Ecocardiografie
Inima are forma unui con cu baza situata posterior 9i la dreapta ;tar varful anterior ~i la stanga. Axa principala (longitudinala) a inimii ste orientata de sus in jos, dinapoi. inainte ~i de la dreapta la stanga. Fetele cordului sunt urmatoarele: - .anterioara (sterno-costala) - vine in contact cu plastronul terno-costal ~i cu spatiile intercostale II - III - IV parasternale din stanga; - inferioara (diafragmatica) prive~te catre diafragm, ~i prin ;:lcesta catre lobul stang al ficatului; - laterala (stanga) - orientata catre plamanul stang. V drjul inimii, care apartine in totalitate ventriculului stang, vine In raport direct cu peretele toracic la nivelul spatiului V intercostal stang, pe linia medioclaviculara. Baza inimii este constituita din fetele posterioare ale atriilor ~i ve-nele cave ~i pulmonare. Inima este Un organ musculo-cavitar care cuprinde patru cavitati (doua atrii ~i doi ventriculi). A~ezarea sa este asimetrica in torace, 2/5 fiind situate la dreapta liniei medio-sagitale iar 3/5 la stanga acesteia. Cavitatile inimii drepte (atriu. ventricul) sunt situate anterior ~i spre dreapta iar cavitatile inimii stangi - posterior ~i spre siimga. In conditii normale, 1a adult, intre inima dreapta (venoasa) ~i inima stanga (arteriala) nu -exista comunicatii. Separarea cordului in "cele doua inimi" se face prin septul cardiac iar separarea in "atrii ~i ventriculi" se face prin valvele atrio-ventriculare (mitrala ~i tricuspida). Septul cardiac este compus din: - septul interatrial separa cele doua atrii al carot perete intern il iormeaza. Are 0 structura membranoasa. ~i prezinta in mijloc 0 depreiune denumita fosa ovala Botallo unde grosimea septului este miQlima; - septul atrioventyicular reprezinta 0 portiune scurta de sept cardiac prin intermediul careia ventriculul stang vine in contact cu atriul drcpt; - septul interventricular separa cei doi ventriculi ~i are in mod. normal 0 forma convexa ins pre ventriculul drept. Prezinta 0 portiune superioara. mai subtire - septul membranos ~i 0 portiune inferioara, mai ,groasa - septul muscular. Septul muscular functioneaza ca ~i 0 componenta a ventriculului stang. Valvele atrio-ventriculare sunt reprezentate de: - valva mitrala - separa atrial stang de ventriculul stang. Este co:npusa din doua valvule - anterioara. mai mare ~i posterioara, mai lnIca; - valva tricuspida - este alcatuita din trei valvule - anterioara, .po~terioara ~i mediala (septala). Insertia pe sept a valvei tricuspide este mal apicala in raport cu mitrala. . V~ntricuIii au rol primordial in ejectarea sangelui. Fiecare ventricul p.rezmta 0 cale de admisie - in continuarea valvei atrioventriculare Sl 0 cale de ejectie - orientata catre valvele arteriale.

Indicatii: - valvulopatii (stenoze, regurgitari, anomalii valvulare en~?cardi.ta); - s':lferint~. ale ~ioc~rdul~i (ischemie miocardica. compli~ eatn postmfarct, dlsfunctn, cardlOmlOpatn); - evaluarea functiei miocard!ce; - c?lectii pericardice (diagnostic, evaluarea cantitatii, urmarirea raspun~uIUl .la tr~tament): - formatiuni intr~cardiace (trombi. tumori); - anglOcardlOpatn congemtale; - proteze eardlace; - alte indicatii (boala trombembolica. stari septice. hematurii de etiologie neprecizata ~ccidente vasculare embolice sistematice etc.). ' . Examinarea ecocardiografica (ECOCG) a cordului a fost pentru prima oara folosita in deceniul 6. La momentul respectiv informatiile furnizate erau sub forma unidimensionala (modul A) ~i greu de interpret at. De la aceea data, paralel cu dezvoltarea tehnologiei ecografice, ECOCG ~ cunosc~t numeroase salturi calitative reprezentate de etapa modululUl TM ( tIme motion" - predominant functional), apoi a modulului 2D ( iplan" sau "bidimensional" - pn~dominant morfologic), a mob dulului mixt 2D/TM (cu informatii morfologice ~i functionale), iar in etap~ aetuala a sistemului ecocardiografic TM. 2D ~i Doppler (puisat, contmuu ~i color - cu informatii asupra vitezei ~i sensului de scurgere a fluxului sanguin). Initial aceste tehnici ecocardiografice erau practicate cu echipamente diferite. In etapa actuala acela~i aparat de ecografie poate sa functioneze s~multan In cele trei modalitati (2D. TM. Doppler) ceea ce conduce la. obtmerea unei cantitati maxime de informatii asupra cordului ex ammat (morfologie, functie, scurgere sanguina intracardiaca). Ecocardiografia este 0 metoda de diagnostic morfologic pentru di prezinta explicit, in mod anatomic cordul eu elementele sale componente (cavitati, miocard, endocard :?i valve) ~i functionala (pentru ca poate cuantifica mobilitatea normala :;;ipatologica a structurilor cardiace in unitatea de timp precum ~i particularitatile fluxului sanghin intracardiae). Diagnosticul cardiologic modern include examinarea ECOCG in mod obligatoriu in bateria de teste elementare. ECOCG integrata in contextul clinic ~i completata eu informatii electrocardiografice ~i fono-mecanocardiografice, inlocuie~te in pana la 900/0 din cazuri explorarile invazive. Practicarea ECOCG presupune 0 buna cunoa~tere a indicatiilor l?i limite lor metodei. a anatomiei normale a cordului ~i anatomiei ecocardiografice. Rezultatul ECOCG trebuie sa fie integrat in tabloul clinic ~i in restul investigatiilor de specialitate.
'76

Ventriculul drept are calea de admisie aproape orizontala ~i calea de ejectie verticala. Cordajele tendinoase ale valvulelor tricuspidiene se insera pe mai multi mu~chi papilari mici. . Ventriculul stang are caile de admisie ~i ejectie identic orientate, cea de ejectie fiind situata anterior iar cea de admisie posterior. Cordajele tendinoase ale valvulelor mitrale se insera pe doi mu~chi papilari mari ell localizare antero-laterala ~i. respectiv. postero-mediala. , Valvele arteriale separa calea de ejectie a ventriculi lor de marile artere de 1::1 baza inimii. , Valva aortica este alcatuitii din trei valvule sigmoide: doua coronare (dreapta ~i sWnga) ~i una necoronara (posterioara). Comparativ cu orificiul pulmonar. orificiul aortei este situat la dreapta ~i apical. Valva pulmonara are tot trei sigmoide: anterioar;:'l, postero-lateral<'l dreapta ~i postero-laterala stEtnga. Inelul pulmonar este dispus anterior spre stanga ~i superior fata de cel aortic. . Intre sigmoide; ~i peretele arterial se delimiteaza ni~te depresiuni in forma de "cuib de randunic;:'l" denumite sinusurile Valsalva. MarHe vase de la baza inimii Aorta emerge din ventriculul' stang. Are initial un traiect ascendent, orientat catre dreapta. Portiunea superioara a aortei realizeaza crosa care este orientata inapoi ~i spre stanga. La baza aortei se gasesc ccle doua sinusuri Valsalva din care ~merg arterele coronare ce iriga cordul. De la nivelul crosei aortice emerg vasele care iriga extremitatea cefalica ~i membrele superioare: trunchiul arterial brahio-cefalic, artera carotida eomuna stanga ~i artera subclavie stanga. Artera pulmonara emerge din ventriculul drept. Se afla 1a stanga aortei ascendente ~i are un traiect orientat antero-posterior ~i u~or ascendent. Dupa aproximativ 4-:-5 em se bifurca in arterele pulmonare dreapta ~i stanga. Artera pulmonara dreapta are 0 directie orizontala ~i, in traiectul sau catre hilul pulmonar. trece prin concavitatea crosei aortice. Venele cave (superioanii ~i inferioara) au un traied in plan sagi tal ~i se deschid in atriul drept. Venele pulmonare se deschid in atriul stang prin patru orificii situate la nivelul peretelui posterior. Elementele fundamentale de anatomie topografica ce trebuiesc cunoscute pentru bun a intelegere a imaginii ECOCG sunt: - apexul cordului apartine ventriculului stang; - ventriculul drept este situat in fata septului interventricular ~i a ventriculului stang; - exista urmatoarele continuitati anatomice: - sept interventricular - perete anterior al aorte!; - valva mitrala anterioara - peretele posterior al aortei; - peretele posterior al ventriculului stang - peretele posterior al atriului stang. J onctiunea dintre cei doi pereti corespunde ~antului atrio-ventricular. La acest nivel se insera valva mitrala posterioara. - atriul stang este situat posterior de aorta ascendenta; - caile de admisie ~i ejectie ale' ventriculului stang sunt situate una inaintea celeilalte. Aceasta face ca valva mitrala sa prezinte raporturi de vecinatate ru valva aortica. La nivelul ventriculului drept cele doua cai

(de admisie ~i ejectie) nU sunt apropiate ~i Ca atare nici cele doua aparate' valvulare. - calea de ejectie a ventriculului drept este situata anterior de radacina aortei; - fata diafragmatica a cordului este alcatuita in cea mai mare parte din ventriculul drept.

Din punctul de vedere al alcatuirii sale, cordul este un organ care poate fi bine explorat ecografic. Aceasta se datoreaza diferentelor de densitate dintre structurile componente: miocard, endocard, sisteme valvulare, caviti:iti cu conti nut lichidian (sEtnge). Cavit;:'ltile cardiace apar transsonice (fara ~couri). Endocardul prezinta 0 ecogenitate medie. Miocardul are 0 ecostructura de tip parenchimatos similara cu a oricarei mase musculare. Valvele ~i cordajele tendinoase sunt intens ecogene similar cu peretii vaselor de la baza inimii. Exista deosebiri de forma ~i dimensiuni intre cavitatile cardiace. Astfel ventriculul stang are 0 forma ovoidala in timp ce ventriculul drept are o~recum 0 forma triunghiulara. Masa miocardica a ventriculului stang este de cca 3 ori mai mare decat cea a ventriculului drept. In interiorul ventriculului stang se disting mu~chii papilari. sub forma a doua excrescente cu ecostructura de tip parenchimatos. Ace~tia se continua catre valva mitrala prin intermediul unoI' elemente ecogene, fibril are - cordajele tendinoase. La varful ventriculului stang apare 0 zona cu caracter arborescent uneori mai greu de vizualizat care eorespuncle elementelor fibrilo-musculare ale apexului. La acest nivel se pot forma trombii intraventriculari. . Septul interventricular prezinta 0 portiune superioara (lnspre atrii); membranoasa, care este mai subtire ~i hipoecogena. Portiunea inferioara a septului se large~te progresiv eatre apex constituind segmentul muscular al acestuia. Aceasta are 0 ecostructura de tip parenchimatos. Septul interatrial apare ca ~i 0 linie ecogena,subtire, fara pulsatii proprii, situata intre atrii. Are 0 forma convexa ~i bombeaza'inspre atriul drept. In segmentul inalt al septului, (catre baza inimii) apare 0 portiune eu ecouri mai putin intense corespunzand ferestrei ovale. Valva mitrala se vizualizeaza in cavitatea ventriculara stanga. Ea este rcprezentata de 0 foita mare, ecogena, aflata in continuarea peretelui posterior al aortei ~i de 0 foita mica, aflata in continuarea peretelui posterior al atriului stang. Cordajele tendinoase ~i insertia lor pe fata ventriculara a valvulelor sunt bine evidentiate ecografic. Valva tricuspida se vizualizeaza in cavitate a ventriculului drept. Cordajele tendinoase la acest nivel sunt mai slab vizualizate ecografic. Aorta are oeretii i~tens ecogeni ~i prezinta in interior sigmoidel.~ aortice de asemenea reflectogene. Aorta este partial "cuprinsa" intre atr11 ~i conul arterei pulmonare cu care vine in contact intim. Artera pulmonara are, de asemenea, aspectul unui tub cu peretii eco~ geni. Valvulele pulmonare sunt mai greu de vizualizat ecografic. Atuncl 79

cand sunt vizibile se prezinta ca ~i ecouri fine. lineare. mobile in lume~ nul arterei. Arterele coronare pot fi explorate ECOCG doar pe 0 distanta de cca. 8-10 mm :;;iau un aspect asemanator cu al altor vase.

Ecocardiografia este 0 tehnica de diagnostic cu US care foloseste mai multe modalitati de exprimare a informatiei. Aceasta particularitate rezulta din necesitatea cardiologiei de a evalua patologia cardiaca atat din. punct de vedere morfologic cat si functional. La aceasta se a.dauga necesitatea evaluarii particularitatilor de scurgere a fluxului sanguin intracardiac. _ Fiecare modalitate de diagnostic ecocardiografic (2D, TM, Doppler} ofera informatii intr-un anumit domeniu. Cumularea celor trei tipuri deexaminare furnizeaza un diagnostic complet, competitiv cu orice alta tehnica de examinare cardiologica. a) ecocardiografia bidimensionaHi (eco2D) - este ,eeocardiografia in. timp real obtinuta cu ajutorul unui trans duct or sectorial. Imaginea rezultata este un plan de sectiune prin aria cardiaca explorata, motiv pentru care metoda se mai nume~te ~i ecocardiografie "biplana". In aceasta tehnica de examinare transductorul este nemiscat in timp Ce ultrasunetele sunt baleiate cu cadenta foarte mare (principiul cinematografiei), ceea ceconduce la senzatia de cord in miscare" Imaginea e~ografi~a rezultata 'este ~ea clasica si folose~te scara nuan:'telor de gri (inclusiv alb 1;>i negru) pentru a reprezenta densitatea diferitelor structuri strabatute. Astfel, cavitatile cardiace fiind pline cu sange, 'Vor avea un aspect transsonic - negru in polaritatea pozitiva. Masa miocardica va prezenta 0 structura tipic musculara, parenchimatoasa avand 0ecogenicitate intermediara. Sistemul valvular este intens ecogeH - alb in. polaritate pozitiva. Ecocardiografia bidimensionala (eco2D) este 0 examinare dinamica: ceea ce insearnna ca inima este vizualizata cu miscarile si contractiile' sale specifice. Cordul este strabatut de catre US dintr-o parte intr-alta. Sepot identifica cu usurinta peretii cardiaci, septul interventricular, sistemele val~lare ~i vasele de la baza inimii. Acest lucru se obtine pe baza' aspectulm acestor structuri. al pozitiei lor fata de peretele toracic precum si pe baza continuitatii structurilor anatomice. La dispozitia examinatorului stau urmatoarele facilitati tehnice:: - "inghetarea" (memorarea sau stoparea pe ecran) imaginii si masurarea diferitelor structuri 1;>i avitati. Aceasta "inghetare" (freezing c engl.) se poate realiza in mod aleator sau pe baza unui program incorporat ~paratului si care efectueaza aceasta operatie in functie de electrocardlOgrama (ECG). - examinarea ECOCG paralel Cll fonocardiograma carotidogram~ :;;iECG. ' . ---:-examinarea ECOCG paralel cu examinarea Doppler pulsat, contInUU Sl color (ecocardiografie "duplex")

~ 'examinarea simultana eco2D ~i il7'.modul TM. Ace~s~a ~ehnica se poate efectua prin introd.u~e,rea elec~romca p~ ecran a .unel hnn. punc: tate. Aceasta linie este moblla In fun:t1e d~ d~rmta exammatorulm. Daca Hnia intersecteaza 0 anumita s!ructura car~laca. pe ~Jn ecran paralel, apare ecocardiograma TM corespunzatoare acelel structun. . Ecocardiografia 2D prezinta urmatoarele avantaJ.e: _ reprezinta 0 imagine anatomica, cu str~ctun u~or de identificat prin similitudinea lor cu cele anatomice . . _ poate masura diferitele structu.rl cardla~e;, . _ poate aprecia ecostructu~a ID:lOcard~lm m sufermtele acestuia;_ vizualizeaza fluxul sanghm pnn tehnlca cu contrast; _ poate "dirija" modulul TM sau Doppler pe anumite zone standard sau care trebuiesc analizate in detaliu;. ' . .. . _ poate fi utilizata pentru manopere mvaZlve dlrl)ate ecocardlOgrafic cum ar fi pericardiocenteza. . _ . b) ecocardiografia in modul TM (eeoM). este o.b~muta eu aJutorul transductorului specializ~t (monosond,a ---: putm folo~lt~ ~ctualmente) san a liniei marcate electromc pe ecran In tlmpul exammarll cu transductorul sectorial. . EcoM este 0 metoda unidimensionala pentru ca exploreaza numal structurile cardiace care se mi~ca de-a lungul unui singur ~asci~ul de. US, Acest fascicul este tinut nemiscat pe durata mai mu~to: Clclur~ cardl~ce., In timpul acesta fiecare structura cardiaca. reflectog:na, It.: func~le de tlpul miscarilor pe care Ie realizeaza, se aprople sau se mdeparteaza de transductor. AId t Substratul imaginii ecografice se deplaseaza de la st~ng.a a reap a examinatorului (sau invers) cu 0 viteza constan.ta in. mod s:unlar cu ECG~ Rezultatul 'il constituie realizarea unor curbe smusOlde mal n:ult sau ma~ putin regulate. Fiecare curb a exprima mi~carea unei anumlte structurl ecogene din cord. . _., . _. _ EcoM utilizeaza 0 smgura dlmenSlune spatlala (fasClculul de US), a doua dimensiune a traseului ecoM fiind timpul. . EcoM este 0 examinare in primul rand functionala si abia in al dOllea rand morfologica. Avantajele ecoM sunt: .' _.. . . . _ reprezinta viteza ~i amplitudmea m1scarn dIfentelor strueturI cardiace; . . d US _ poate efectua masuratori precise in ax,:~ fasC1culul~l. e . . c) ecocardiografia Doppler (ecoDopp). Utlhzarea teh~cilorA Dop?le.~ (cu emisie continua, pulsata ~i, mai recent color) a revolutlOnat, m u~tlmn 15 ani, diagnosticul ecoeardiografic, adaugand la e~eme~tul pre~or::mant rnorfologic al eco2D sau ecoM, dimensiunea functlOnala a studlern fluxului sanghin intracardiac.

Particularita1ile

metodologiei

Principiile generale expuse la capitolul ~e fizica a ecog.ra!iei DopPlcir isi gasesc pe deplin aplicarea in ecoDopp. Dm acestea denva 0 sene e particulari tati metodologice:

80
0,.

" - spre .deos~bire de e~o 2D sau ecoM, unde fasciculul de US trebl:lie s.a abordeze .cat mal p.er~er:dlcular zona (interfata) de interes, pentru a realI~a .0 exarr:..mare .0I,Jhma, In ecoDopp fasciculul explorator de US trebuie sa fIe pe cat poslbll paralel cu fluxul sanghin. De aici rezulta ca' . . a) exam!n~rea opti.ma ~ morfologiei unei valve $i a fluxul~i prin valva respechva se reahzeaza pe sectiuni diferite in functie de tehnica ecocardiografica folosita; ,. b) deseo~i e.xaminarea Doppler impune utilizarea unoI' sectiuni care se abat de la mClclentele stancl~rcl (sectiuni "dezaxate") ~i pe care recunoa~terea elementelor morfologlce este mult mai dificila: . - o~i~ntarea optima a fasciculului US ~i, implicit, analiza corecta a ll1fOrmatlel Doppler, se poate realiza in doua moduri: a) orienta rea acustica. Din punct de veclere acustic fluxul sanghin se caracterizeaza prin in tens it ate (mica, mijlocie, mare)', caraeter (conTabel Partic~Iarit.ati al: fIuxului sanghin in conditii normale ~i valvulopatii depIstabIle prm ecoDopp in functie de fereastra ecocardiografica
Flux sanghin

tinuu, discontinuu) ~i tonalitate (muzical, siflant, rugos, etc.). Se determina pozitia fasciculului de US in care, din punct de vedere acustic, semnalul prezinta intensitate maxima; b) orientarea grafica se obtine, de obicei, dupa cea acustica, ~i urmare~te aspectul vizual-grafic al curbei Doppler amplitudll1e, dlSpersie spectrala etc. _ rolul ferestrelor ecocardiografice este sintetizat in tabelul 9.1. Ferestrele ecocardiografice clasice pcntru ecoM sau ec02D parasternal axa lunga ~i subcostal - sunt mai putin utilizate in ecoDopp deoarece in aceste incidente flu xu rile sanglline aU orientarea pcrpendiculara sau oblica pc fasciculul de US

Aspecte

no~mole

9.1.

a) Prezenta ~i orientarea fluxurilOl sanghine prin diferitele valve in momente diferite ale revolutiei cardiace este sintetizata in tabelul 9.I. (exemplificare in fig. 9.1).
P Dopp AP2C

Fereastra

ECOCG

Zona examinata

Flux trans - valvular

normal
5is. \ Dias.

Valvulopatie

SISTOLA:
FLUXUL SE iNDEPAR-

Apical 4 camere Apical 5 camere

c. adm. VS c.. adm. VD c. adm. VS c. ej. VS c. adm. VD c. adm. VS ej. VS

mitrala tricusp. mitrala aorta tricusp. mitrala aorta aorta arcul Ao

0 0 0 0 0

t t
0

1M, SM IT, ST 1M, SM lA, SA IT, ST 1M, SM lA, SA lA, SA bolile crosei lA, SA

TEm

DE TRANSDUCTOR

D~'
FLUX ORIENTAT

~ij.~

{-

t
t

SPRE TRANSDUCTOR

V
normale ale fluxurilor intracardiace sunt pre-

Apical 2 camere Suprasternal

---:- C.

{-

t
0 0 0

c. ej. VS crosa Ao

t t t
0

Fig. 9.1. _ Orientarea fluxurilor sanghine prin VM 9i VA, explorate prin ecocardiografie Doppler pulsat in incident a apical doua camere (AP2C). Reprodusii din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. F.iziopatologie", de C,. D~dea, D. Riidulescu, S. Dudea, aflatii sub contract de publIcare cu EdIt. Casa Cartn de $tiintii, Cluj-Napo<!a, cu pennisiunea editurii.

Parastern. dreapta Parastern. axa scurta baza inimii

c. ej. VS c. adm. VD c. ej. VD -

aorta

b) Vitezele maximo zentate in tabelul 9.II:

triclisp. pulmon.

t
0

{-

IT, ST IP, SP

Aportul ecocardiografiei

Doppler in diagnosticul

cardiologic

_ Legenda; O=!lux .absent; t=fluxul se apropie de transductor (pozitiv); +-f~u~u] se mdepart~aza de tra.nsductor (negativ); c. adm.=cale de admisie; c. e):....._calede e)ect1e.: V~=ventncul dl~ept; YS=ventricul stang; Ao=aorta; pu]mon,_v.alvayulmor ara; tncusp.=val:-a tncusplda, IM=insuficienta mitrala SM=steIl:0~a mltrala~ SP.=stenoza ?~lmonara, IP=insuficienta pulmonara, SA=st~noza aor~~~~a.IA= !llSUfIC]en~aaortlca, ST = stenoza tricuspidiana, IT = insuficienta tricuspi-

1. Valvulopatiile beneficiaza in primul rand de ecoDopp, atat in CE'teace prive~te diagnosticul calitativ cit ~i cuantificarea. Diagnosticul calitativ se realizeaza dupa criterii dlierite in functie de tipul valvulopatiei: a) StenozeLe vaLvulare, sub- sau supravalvulare sunt caractcrizate prin: _ flux sanguin normal din punctul de vedere al momentului re-

Tabel

9.11.

Vitezele maxime

normale ale fluxurilor transvalvulare ,(dupa UatIe ~i Angelsen, modificat) Copii

'V'alori in metri/sec.

Adulti

Valva

Medie

Extreme

Medie

Extreme

tIitrala

0,8-1,3

0,9

0,6-1,3

'ricuspicla

0,6

0,5-0,8

0,5

0,3-0,7

ulmonara

0,9

0,7-1,1

0,75

0.6-0,9

ortica

1,5

1,2-1,8

1,35

1,0-1,7

ut~ei cardiace in car: apare, al localizarii ~i orientarii (ex. - flux sisc In aorta ascendenta), eventual cu alungirea timpului de ejeetie. flux\ll este anormal in ceea ce prive~te: ' . - v1teza, care este crescuta peste limitele normale' - caracte~ul, care es!e turbulent, cu largire spect;ala; - anomaha de flux Incepe la locul stenozei (valvulara sub- sall :a.:'alvular~)" ~i este identificata in aval de acesta. La distanta de stea In aval 91In amonte fluxul este laminar. , ~cocardiog~afia Doppler color (2DcolorDopp) permite evidentierea lda ~ flu~uIUl tur?ulent, a originii sale precum ~i a orientarii spatia Ie l10r )etun excentnce. . "b) Insuficien:tele valvulare sint caracterizate prin flux sanghin anorIn ceea ce pnve~te: -~ rr:ome:rtul in re.volutia cardiaca ~i localizarea (ex. - flux diastoanga slgmOJdele aortlce); - orientare~ - fluxul este regurgitant (ex.: orientat dinspre aorta ~apex\ll ventnculului stang); v1teza - fluxul re~nrgitant are viteze variate, uneori foarte marl; ~ . caracterul~ - prachc totdeauna fluxul regurgitant este turbulent arg1re spectrala. ' " Ec?car?i?g~afia ~oppler color este utila pentru identificarea prezen,1 orIentaI'll )etulu1 regurgitant. D i a g nos t i cuI cant ita t i v i(C u ant i f i c a I' e a) al cardioI' valvulare este de asemenea mult u~urat de aplicarea tehnicilor per. _ Ste~ozele valvulare pot fi evaluate, din punctul de vedere al se~a~. ,atll, pnn doua categorii de metode: . - determ.inarea gradientelor presionale. Mai frecvent utilizat este l~ntul p~eslOnal maxim transvalvular (Gmax) care se determina in t~e .de Y1.tez~maxima transvalvulara (Vmax) prin ecuatia lui Berh slmphf1cata: ' Gma,,=4 x V2m""

Inregistrarea V mal< real necesita utilizarea tehnicii Doppler continuu. _ determinarea ariei valvei stenozate poate fl realizata cu ajutorul 'timpului de injumatatire al gradientului presional sau prin formule derivate din cele utilizate in timpul cateterismului cardiac (ex. !formula .Gorlin). b) Insuficientele valvulare pot fi cuantificate de asemenea, prin doua categorii de metode: _ metodele semnificative apreciaza severi tatea insuficientei in functie de lungimea jetului regurgitant, cu alte cuvinte in functie de distanta dintre planul valvular ~i punctul cel mai indepartat din cavitate unde mai poate fi detectat jetul. _ metodele volumetrice apreciaza volumul regurgitat prin compararea fluxului sanghin (volum - bataie) pI'in valva afectata ~i printr-o ami -valva, considerata normala. 2. AJte situatii care beneficiaza de diagnosticul 'prin ecoDopp sunt: _ cardiopatiile congenitale - se poate preciza existenta ~i sensul shunturilor intracardiace pre CUm~i debitul prin shunt. Pot fi depistate shunturl neevidentiabile prin eco2D precum ~i ste'Ooze(valvulare sau perivalvulare) congenitale. _ protezele valvulare - functia lor este evalnata in mod optim prin coDopp. Stenoza sau insuficienta protezei prezinta aspeete similare en cele ale valvulopatiilor neoperate; - functia ventriculara: a) functia sistolica poate fi apreciata eu ajutorul timpilor sistolici (de preejectie ~i ejectie), timpului de accelerare. volumului/bataie, debitului cardiac, etc.' ~i are valoare in aprecierea insuficientei eardiace de diferite <:auze. b) functia diastolica, alterata in caz de reducere a cornpliantei ventriculare se evalueaza prin studiul fluxului transmitral. Functia ventriculului stang se aprecieaza prin inregistrarea rfluxului aortic respectiv mitral, iar cea a ventriculului drept cu ajutorul fluxului pulmonar, respectiv tricuspidian, in incidentele optime pentru fiecare valva. _ cardiopatia ischemica, disectia aortei, modificari hemodinamice consecutive pericarditei acute. transplantul cardiac, diferite tipuri de cardiopatii, diagnosticul prenatal al anomaliilor cardiace sunt alte domenii de aplicare a ecocardiografiei Doppler.

If

Explorarea ECOCG este foarte dificila san chiar imposibila in situatiil~ in care intre suprafata cardiaca ~i transductor se interpune parench1mul pulmonar, (ex. emfizem pulmonar deformari toracice sall cord verticalizat, situat retrosternal). ' Cordul poate sa fie explorat ECOCG numai la nivelul regiunilol1 unde el este in contact direct eu peretele toracic satl cu diafragmul.

Aceste regiuni, corespunzand in principiu cu' , , " punct de vedere clinic se numesc ferestre ~rdI,a mat.Itatn absolute din ECOCG '1 1- ' eCOCQ1 wgrafzce , Ie.ea <l presupune vizualizar d'" trele ecocardicgrafice ceca ce conduce c ea, cor ulUl ynn ~o~te feres., asupra cordului. Nu intotdeauna acest f~c~~ahzarea ~n~I Imag10I complete conformatiei toraco-pulmonare care diter- deste posIbIl, ,adesea din cauza Ferestrele pot fi optimizate pr' a 't' e !a Un paCIent la altul. -10 d' " 't C' t u, De asemenea fereastra ECOCG POZI Ia 10 care este examma pa~en 1 , '" sa fie mai rau sau mai bine exploat t,-' ,a efsea <:temIC!,dIme~siuni, poate ductorului folosit a a 10 unetle de dnnenslUnile trans, Imaginea ECOCG trebuie realizata f natIOnale. In llrma propunerii A f c. ~n o~m UnoI' standarde inters-a adoptat Un mod unital' u ~oca,leI mel'lcane de Bcocardiografie nilor, Aceasta standardiz""e' es,nanIbm acce~tat, pentru orientarea imagi, l . tc.1 et 0 Igator'e pentru . , prez10 a un rezultat intr-o forma scrisa once ecografist care Toate aceste aspect ft', ECOCG si contribuie la fe <lCpar e dm tehnica st<lnd<lrd a examinarii I '. . ormu area unui diagnostic final POZI!Ja pacientului. ECOCG ,_: dorsal, dezbracat pana la brclu iar se ~~ctueaza _cu paclentul in dccubit stanga) acestuia. Nu este necesara ~e /c~,l .se gase~te _la dreapta (sau la eventuale substante farmacod' ,P egatlre, ~peclala, necesitatea Unor dale ~iind apredat.i pe parcur;~~;~~~Ol~~~i. utIhzarea UnoI' tehnici spelntre transductor s' t ' , Atunci cand' ,,1 egument se aphca 0 pelicula subtire de gel , , , llnagmea ecografica nu est t f' " . pozItleI pacientului in decub't I' t . 1 _ e sa IS acatoare schimbarea T eia stang poat e s~ Ie u t'l-a, rn aceasta 'f' POZl,Ie se mare~te suprafata 1 dea contact 1 Examinarea structu;'lo a cordu:U1 cu peretele tor<1cic, perini sub umerii pacientuI~i ~ar supratsternale In;pur:e a~ezarea unei e va s a cu capul 10 hlperextensie,
i

Ferestrele ecocardiografice. Exista patru ferestre ecocardiografice: parasterna];~i, apicaEi, subcostala :'iisuprasternala (fig, 9,2), a) jereastra parasternalii este reprezentanta de spatiile intercostale III-IV stanga (II, respectiv V daca cordul are un contact mai mare eu toracele), la 0 distanta de 2-3 cm lateral de stern, La acest nivel cordul vine in contact direct cu toracele ~i ECOCG este de cele mai multe ori posibila, Este fereastra eel mai frecvent folosita in ecocardiografie. Suprafat a acestei ferestre poate fi mai mare in caz de cardiomegalie, Accasta fcreastra este situata la dreapta sternului in cazurile de "situs inversusie.

Prin dceasta fereastra se vizualizeaza toate structurile cardiace: triile :'ii ventriculii, aorta ~i artera pulmonara, sistemul valvular atrioventricular :'iial marlier vase. b) fereastra apicalii. este reprezentata de 10cuI unde se palpeaza ~ocul apexian, in mod normal in spa1iul V intercostal stang, inauntrul liniei medioclaviculare. Este 0 fereastra importanta pentru explorarea cavitatilor cardiace, inclusiv a radacinii aortei, dar nu este accesibila iniotdeauna. c) jereastra subcostalii. se obtine prin abordarea cordului dinspre abdomen, de la nivelul spatiului substernal. Permite vizualizarea celor patru cavitati cardiace :'ii a aortei inclusiv a valvelor atrioventriculare ~i aortice. Este abordabila practic in toate cazurile ~i este de mare utilitate lndeosebi la bolnavii emfizemato~ii, la care celelalte ferestre nu pot fi utiliza te. d) fe7'eastra suprasternalii. se gase$te deasupra manubriului sterEste 0 cale de abord mai putin folosita pentru vizuaJizarea cordului ~i mai mult pentru aceea a vase lor de la baza inimii (aorta, artera pulmonara, vena cava superioara) :'ii a ramificatiilor acestora (artera pulmonara dreapta ~i stanga, trunchiul arterial brahiocefalic, artera caroticla stilnga ~i subclavie stanga), Ferestrele ecocardiografice trebuiesc exploatate la maximum de catre examinator. Fiecare dintre ele ofera "un punct de vedere'( aspura cordului, Coroborarea acestor "puncte de vedere" conduce la 0 imagine completa asupra cordului ~i constituie in fapt rezultatul unui proces complex de analiza ~i smteza. Nu lipsite de importanta sunt experienta clinica ~i manualitatea xaminatorului, integrarea datelor ECOCG in tabloul clinic 9i paraclinic pre cum 9i performantele aparatului folosit. Nu intotdeauna toate ferestrele ECOCG sunt optime pentru explorare, In aceste situatii ecografistul va extrage informatiile din Cime de abord restante eventual optimizate prin schimbarea pozitiei bolnavului.. . Transductorul folosit constituie de asemenea 0 conditie pentru reahzarea imaginii optime, In J-<=COCG utilizeaza transductoare sectoriale se cu suprafata de emisie-receptie a US cat mai mica, Aceasta conditie ste impusa de suprafata in general mica a ferestrelor ECOCG. Frecventa optima a transduetoarelor este de 3-3,5 MHz pentru adulti ~i 5 MHz pentru copii.

PARASTERNAL APICAL SUBCOSTAL SUPRASTERNAL

m.
11III

Fig. 9.2. - Ferestrele e d' Reprodusa- d'In Iucrarea COcar lOgrafice ' Card' t"l gie", de C. Dudea D Raci'ulesc~oP~ II e valvulare, Fiziopatolode publicare cu Edit', Casa Cartii 'dDUd~~, ~flata ,SUb contract permisiunea edi~u~i~Jnta, CluJ-Napoca, cu

Standardizarea imaginilor ECOCG Orice ecograf poate sa roteze imaginea ecografica in variant<t "dreapta - stanga" :;;i"sus - jos" in funqie de modul de tin ere a transductorului. Se poate obtine astfel un foarte mare numar de imagini a carorinterpretare poate sa fie dificila daca nu se utilizeaza anumite standarde. Standardizarea imaginilor ecografice consta in: - nominalizarea clara, international acceptata a ferestrelor ECOCG; . - denumirea precisa a principalelor planuri de sectiune :;;i axelOI~ folosite prin fiecare fereastra ECOCG' . - precizarea exacta a pozitiei' apexului cardiac ~i a bazei Immii pe imaginea ECOCG raportata la ecranul aparatului ~i la examinator. - denumirea tipului de imagine in functie de numarul de cavitaH (atrii, ventriculi, vase mari) care apar pe imagine. . . a) jerestrele ecograjice (valabile pentru 2D ~i TM) sunt cele deja chscutate: parasternala stanga (:;;i/sau dreapta); apicala; subcostala sau substernala; suprasternala sau supraclaviculara dreapta . b) plar!:1:1'ile de s:ctiune (valabil numai pentru ec02D) se raporteaza la POZltla cordulUl. Elementul de referinta 11reprezinta axul cordului sau linia imaginara care une~te apexul cardiac cu baza inimii sau pr1r: extrapolare, umarul drept cu piciorul stang al pacientului. Pla~ul d~ sectlUne poate sa fie: - paralel cu axul inimii., fiind denumit "planul axului lung" Sa\]; prescurtat "axul lung" - perpendicular pe axul inimii, fiind denumit "planul axuluil scurt" sau prescurtat "axul scurt". - perpendicular pe cele doua plane deja descrise fiind denumit "pIa nul coronal (frontal) al inimii". c) precizQ1'ea pozitiei imaginii cordului (valabil numai pentru ec02D) raportat la ecranul ecografului sau la examinator se face utilizand 0 regula simpla: - pe sectiuni "in axul lung" in care se vizualizeaza simultan varful (apexul) :;;i baza inimii, imaginea ECOCG trebuie astfel obtinuta incat :varful inimii sa. fie orientat catre umarul stang al medicului (resp~ctIv parte a dreapta a ecranului ecografului). Medicul trebuie sa-si imagIneze. 0 sectiune sagitala prin bolnav privita dinspre partea st~nga a, acestUla. - pe sectiuni "in axul scurt" in care se vizualizeaza simultan ventr~culul drept ~i. st~ng imaginea ECOCG trebuie astfel obtinuta incat vent~lcul~l. drep~ sa. fIe orient~t ci1tre umarul stang al examinatorului. MedIcul I~I va ImagIna 0 sectlUne in plan transversal prin pacient pe care 0 prive:;;te dinspre picioarele acestuia. - pe sectiuni "in planul coronal" al inimii in care de regula se vizualiz:aza inirr:a .stang~ imaginea trebuie astfel obtinuta incat ventriculul stang va fl SItuat In partea superioara a imaginii iar atriul stang In cea inferioara. M~dicul exami~ator i~i va imagina 0 sectiune in planul frontal a1 cordulUl pe care 0 pnve~te de deasupra pacientului. 88

d) tipul de imagine (valabil numai pentru ec02D) se refera la numaTul de cavltati transsonice evidentiate pe imagine. Se folosesc termenii tIe: - "in doua camere" - atunci cand sunt identificate doua cavitati transsonice pe ecran; - "in patru camere" - atunci cand se identifica patru cavitati eardiace; - "in cinci camere" cand sunt identificate cinci cavitati transsonice (patru cavitati cardiace ~i un vas mare). Axele, planurile ~i cavitati!e cordului sunt elemente specifice eC'02D. Ele nu trebt:liesc preluate in mod rigid ci dimpotriva trebuiesc adaptate <:onditiilor proprii examinarii respective. Intre planurile descrise exista 0 .infinitatea de planuri intermediare care permit scoaterea in evidenta a <'Jneianumite regiuni sau formatiuni patologice. Utilizarea aces tor standarde conduce la: - 0 buna intelegere intre ecografi~tii care VOl' folosi "un limbajlr de specialitate; o buna intelegere a imaginilor ECOCG; - 0 reproductibilitate a acestora la controale periodice.

Este 0 examinare bidimensionala care reprezinta 0 alternativa la ECOCG transtoracica pentru cazurile in care aceasta nu este posibila. Consta in examinarea cordului dinspre esofag cu ajutorlll unui transductor de 5 MHz dispus la extremitatea distala a unui endoscop spe-" (:ial. Aceasta metoda are urmatoarele avantaje: - poate fi utilizata la bolnavii tara "ferestre de examinare" clasicej - poate fi dublata de tehnicile ecoM ~i ecoDopp (pulsat, continuli :!Iicolor); - realizeaza imagini de foarte buna cali tate f;)irezolutie putand epista formatiuni intracardiace pana la 2 mm (trombi, tumori, vegetatii)j - poate depista solutii de continuitate foarte mici la nivelul septelor cardiace f;)ipoate evidentia luxul prin acestea cu ajutorul tehnicii Doppler color; - poate fi utilizata pentru detectarea precoce a dischineziilor miocardiace in timpul operatiei la pacienti cu risc; - poate detecta de 0 maniera mai exacta patologia aortei ~i a artelor coronare' ECOCG 'transesofagiana utilizeaza aceea~i terminologie ca ~i ECOCG transtoracica dar planurile de sectiune sunt diferite.
3. Alte tehnici de explorare ecocardiografica

a) ECOCG cuplata cu mecanofonocardiografia ~i electrocardiografia; b) ECOCG cu contrast consta in injectarea rapida intr-o vena periferica a unui bolus de 5-10 ml de ser fiziologic, ser glncozat sau sange 89

aspirat de la bolnav. Rezultatul 11 Va constitui realizarea unei co:oane de sange "t1:1rbulent'( (cu microbule) care, ajuns la nivelul ~O:~Ul~I,.d~~ vine ecogen ~i deci, vizibil ecografic. Metoda exploreaza cav~tatlle l11:Ir::I~ drepte. Inima stanga devine "ecogena" numai in cazul unel comumcan dreapta-stanga. Utilitatea ECOCG cu contrast consUl in: - demonstrarea shunturilor intracardiace; - demonstrarea insuficientei tricuspidiene. c) ECOCG cuplata cu teh~ici farmacodinamice consta in administrarea unoI' agenti farmacodinamici in timpul examinarii: Se studiaza particularitatile de contractie ale miocardului in comparatle cu ECOCG normala.

formata din foita mare situata antero-lateral ~i foita mica situata postero-medial. Aspectul global al ceJor doua foite este acela al unei elipse pe care se poate aprecia aria deschiderii diastolice maxime a mitralei. In sistola Iaitele se unesc realiz2'md un ecou linear (fig. 9.4), (plan~a 9.2).

Se apreciaza in raport cu fereastra ecocardiografica ~i planul de sectiune. , . ' a) fereastra parasternala. Transductorul se a~eaza l~n spatml 3-:-4 intercostal stg la 1-2 cm de stern. Prin aceasta fereastra se VOl'obtme urmatoarele imagini: - imaginea "axului lung(' al inimii - planul de US este para leI cu axa lunga a inimii (linia care une~te umarul drept al pacientului cu piciorul stang) (fig. 9.3, plan~a 9.1). A _ . . . Varful inimii se gase~te in partea stanga a exammato~ulUl. S.e v~zualizeaza urmatoarele structuri: ventriculul drept ~i conul sau de eJectie in partea de sus a imaginii; ventricu~ul st~ng, ~o~dajele tendinoase ~i aparatul valvular mitral in parte,: de JOSa, lm.agml.l. In ~reaptAa examlnatorului se vizualizeaza - supenor aorta Jar mfenor atnul stang. Elemente de referinta sunt urm.3.toarele: - peretele posterior al atriului stang se continua cu foita posterioara, mai mica, a valvei mitrale; - peretele posterior al aortei se continua cu foita anterioara, mai mare, a valvei mitrale; . . - peretele anterior al aortei se continua cu .septul mter:ventnc~la~~ - primii 10-15 mm al septului interventncular apartm portmnll membranoase; - elementele ecogene care iac legatura intre foitele mitralei ~j mu~chii papilari sunt cordajele tendinoase. - imaginea "axului scurt" al inimii - pIa nul de us este perpendicular pe axa lunga a inimii. . Se obtine prin rotarea in sens oral' a transductorulUl cu 90 de ~r~d.e fata de imaginea "axului lung". Ventriculul stang este mai mare, :'IZlbIJ in partea dreapta a examinatoruJui. In functie de unghiul pe car~ 11 face transductorul cu axul inimii, pe "axa scurta" se pot vedea mal multe categorii de structuri cardiace: - perpendicular pe axa inimii se vizuaJizeaza cele doua cavitati ventriculare; la nivelul ventriculului stang se vizualizeaza valva mitrala

,",+,"p
p

Fig. 9.3. - Ecocardiografie bidimensionaHi normalii. Sectiune parasternalii in axa lungii a inimii (PSAL). 1 - perete anterior al VD; 2 - cavitatea VD; 3 - sept interventricular (SIV); 4 - cavitatea VS; - 5 calea de ejectie a VS; 6 - ealea de admisie a VS; 7 - perete posterior al VS; 8 - pericard; 9 - mu~chi papilar; 10 eordaje tendinoase; 11 foita anterioara a VM; 12 - faita posterioara a VM; 13 - apexul cardiac; 14 - sinusul coronadan venos; 15 - aorta toracidi clescendenta; 16 - perete anterior a1 aortei ascendente (AO); 17 - lumenul AO; 18 - sigmoidele aortiee; 19 sinusurile Valsalva; 20 - peretele posterior al AO (comun cu peretele anterior al AS); 21 - cavitatea AS; 22 _ peretele posterior al AS. Reproclusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie". de C. Duclea, D. R;'iduleseu, S. Duelea, aflata sub contract de pUblicare eu Edit. Cas'a Cartii de $tiintii, Cluj-Napoca, cu permisiunea editul'ii.

transductorul angulat in jos, catre apex permite vizualizarea celor doua cavitati cardiace dintre C2re ventriculul drept este mai mic decat pe sectiunea precedenta :;;imai mic decat cel stang. In interiorul ventriculului stJng, pe suprafata miocardului se viz~alizeaza mu~chii papilari sub forma a doua pro~minente: postero-medIal, situat la jonctiunea septului interventricular cu peretele posterior ventricular, ~i antero-lateral situat pe peretele lateral al ventriculului stang (fig. 9.5) (plan~a 9.3). . - transductorul angulat cranial (catre baza inimii) permite vizuahzarea atriilor dintre care cel drept se afla la stanga examinatorului. Deasupra celor doua atrii, in spatiul dintre ele se vede aorta (inelul val-

~.<~~~~~t

vular sigmoidian) in sectiune transversala ~i circular, in jurul acesteia,. conul de ejectie al ventriculull1i drept ~i artera pulmonara. Pe traiectul acestora apar succesiv valva tricuspida ~i apoi valva pulmonara (fig. 9.6), (plan~. 9.4).

'"

"."'+5"
p
SISTOLA PSAS-VM-Oiast PSAS-VM-Sist

Fig. 9.4. Ecografie bidimensionala normnl<'i. Sectiunea parasternala in aX31 50urta a inimii, prin valva mitrala (PSAS - VM). 1 - perete anterior al VS; 2 - calea de ejectie a VS; 3 - perete posterior al VS; 4 - SlY; 5 - perete late:nil al VS; 6 foita anterioara a VM; 7 - foita posterioara a VM; 8 - caVltatea VD; 9 - perete anterior VD; 10 - perete posterior VD; 11 - orificiul VM. Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea. D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de publicare t!U Edit. Casa Cartii de ~tiinta, Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

fl3""

SISTOLA

"'+".
p

Fig. 9.6. Ecocardiografie bidimensionala normala. Sectiune parasternala in axa scurta, la baza inimii (PSAS- VA). 1 - perete anterior al caii de ejectie a VD; 2 - calea de ejectie a VD; 3 - AO; 4 sigmoide aortice; 5 - sinusul Valsalva coronarian stang; 6 - sinusul Valsalva coronarian drept; 7 - sinusul Valsalva necoronarian; 8 - artera coronara stanga; 9 - AS; 10 - urechiu.'ia stanga; 11 srA; 12 - AD; 13 - VT. Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contraat de publicare cu Edit. Casa Car\ii de ~tiinta, Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

0'+5'9 "
p

PSAS-MP

Elemente de referinta pentru "axa scurta" punt: - structurile descrise sunt in continuitate ~i acest lucru se dernonstreaza printr-o mi~care de baleiaj a transductorului dinspre apex Spre baza inimii - intre cavitatile cardiace se vizualizeaza septul interventricular ~i interatrial Intre "axa lunga'{ ~i "axa scurta" exista un mare numar de sectiuni intermediare pe care examinatorul Ie poate obtine cu un anumit scop. Una dintre sectiunile importante este aceea obtinuta prin "in~urubarea" transductorului dinspre "axa scurta" spre "axa lunga" in sens arar, simultan cu angularea acestuia u~or catre piciorul drept al pacien!Ului. Rezultatul il reprezinta 0 imagine "in doua ~amere" a inimii drepte In care atriul drept se afla in partea inferioara iar ventriculul drept in

partea superioara a imaginii. Aceasta incidenta exploreaza calea de admisie a ventriculului drept ~i valva tricuspida (fig. 9.7) (plan~a 9.5). b) fereastra apicaUi - tr;:msductorul se fixeaza la nivelul unde se palpeaza ~ocul apexian al pacicntului. Se VOl' obtine urmatorele imagini: - 'imag'inea "in patru camere" (denumita astfel pentru ca exploreaza simuItan cele patru cavitati ale cordului) se obtine cu planul de

- apare 0 portiune de sept cardiac la nivelul careia ventriculal stang are raporturi cu atriul drept. Aceasta portiune se numeiite septul atrio-ventricular; - septul interventricular iii interatrial sunt bine vizualizate In aceasta incidenta; - peretele non-septal al ventriculului stang este peretele lateral, fapt important pentru evaluarea ischemiei miocardice laterale;

Int

0'+5'9
AP4C
OIASTOLA Sup SISTOLA

Fig. 9.7. - Ecocardiografie bidimensionaHi normalii. Sectiune paras tern alii in axa lunga a in imii, prin calea de admisie a ventriculului drept (PS-CA VD). 1 - perete anterior VD; 2 - cavitate VD; 3 - cale de admisie VD; 4 - perete posterior VD; 5, 6 - foite ale VT; 7 - AD; 8 - urechiu~a dreaptc1; 9 - VCI. Reprodusii din "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu. S. Dudea, aflaUi sub I!ontract de publicare cu Editura Casa Cartii de $tiintii, ClujNapoca, cu permisiunea editurii.

US orientat oblic recurent. Pe aceasta imagine In partea de sus se afla apexul cardiac iar In partea de jos, baza cordului, paralela cu linia imaginara care une~te umarul drept cu cel sUing al pacientului (fig. 9.8). (plan~a 9.6). Pe imaginea "In patru camere'( se vizualizeazi5. urmatoarele structuri: inima dreapta la stanga examinatorl1lui; inima stanga; atriile In partea de jos a imaginii; ventricl1lii In partea de sus (catre transductor). Trebuiesc luate In considerare urmatoarele particularitati ale acestei inr.idente: - insertia valvei tricllspide pe septul interventrIcular se gase~te cu cca 5-10 mm catre apexul cardiac fata de insertia valvei mitrale. Aceasta dispozitie anatomica permite deosebirea ventriculului drcpt (mai mic) de cel stang (mai mare) atunci cand nU exista aIte repere de identificare;

Fig. 9.8. - Ecocardiografie bidimensionalu normalii. Sectiunc apicala patru camere (AP 4C). 1 - apex cardiac; 2 - SlY; 3 - VS; 4 - VD; 5 - perete lateral VS; 6 - perete anterior VD; 7, 8 - foite VM; 9, 10 - foite VT; 11 - AS; ]2 - AD; 13 - SIA. Reprodusa din "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Riidulescu, S. Dudea, aflatii sub t!ontl'act de publieaJ'e cu Editura Casa C[lrtii de $tiinta, ClujNapoca, eu permisiunea edi turii.

. . imaginea "in cinci camere" - este derivata din aceasta imagine p:m "ndicarea(( u~oar~l a planului de US. Este denumita astfel pentru c~ alaturi de cele patru cavitati, Intre acestea, apare inelul aortei cu slgmoidele, care mimeaza 0 a cincea cavitate (fig. 9.9) (plan~a 9.7); - 'inwginea "in doua camere" se obtine din imaginea "In patru camere(' prin rotarea In sens oral' a transductorului cu cca. 30 grade. Rezultatul 11 constituie 0 sectiune frontala a inimii stangl. !n aceasta seetiune se vizualizeazi'i ventriculul stang In partea de sus, aorta, sigrrlOi-

~+S~
Int
'Sup

dele, mitrala $i calea de ejectie a ventriculului stang in partea de jos a imaginii. Pe aceasta sectiune se exploreaza peretele anterior $i inferior al ventriculului stang (fig. 9.10) (plan$a 9.8). c) fereastra subcostala - transductorul se plaseaza in unghiul subxifoidian. 5e obtin urmatoarele imagini: _ imagine a "in patru camere" - planul de US este practic paraleI cu planul frontal a1 pacientu1ui. 5e vizua1izeaza toate cele patru cavitati cardiace. Inima dreapta se afla catre transductor, venind in raport cu parenchimu1 hepatic prin intermediul diafragmei. Conform standardizarii apexul cardiac se afla la dreapta examinatoru1ui iar baza inimii 1a stanga acestuia (fig. 9.11) (p1an$a 9.9). Prin angu1area superioara a transductoru1ui se schiteaza a "cincea a camera - inelu1 aortei $i sigmoidele acesteia.

Fig. 9.9. -

bidimensionala normaHi. Soctiune aplicala l!inci camere (AP 5 C). Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu. S. Dudea. aflata sub contract de publicare cu Editura Casa Cartii de $tiinta, Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

Ecocardiografie

Fig. 9.10. - Ecocardiografie bidimensionala normala. Sectiune apicala doua camere (AP 2C). 1 - SlY; 2 - cavitatea VS;'3 l!ale de ejectie VS; 4 - cale de admisie VS; 5 - perete posterior VS; 6, 7 - foite VM; 8 - apex cardiac; 9 - perete anterior AO; 10 - lumen AO; 11 - sigmoide VA; 12 - perete posterior AO; 13 - AS; 14 - perete posterior AS. Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de publicare cu Editura Casa CartH de $tiinta. Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

Fig. 9.11. - Ecocardiografie bidimensionala normala. Sectiune subcostala patru camcre (SC 4C). 1 - lob sUing hepatic; 2 perete inferior - VD; 3 - cavitate VD; 4 - SlY; 5 - cavitate VS; 6 - perete lateral VS; 7 - AD; 8 - SlA; 9 - AS; 10 foite VT; 11 - foite VM. Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologic". de C. Dudea. D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de publicare cu Editura Casa Cartii de $tinta. Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

9.10).

- imaginile sagitale - planul de US este parale1 cu p1anu1 sagital a1 pacientului. Transductoru1 se poate orienta: - catre apexul cordu1ui - se pot explora cavitatile ventriculare; - catre baza inimii - se vizua1izcaz3 tricuspida, atriu1 drept ~i locul de deschidere a1 venei cave inferioare in acesta (fig. 9.12) (plan$a
.,

d) fereastra suprasternaHi - transductorul se plaseaza 1a ni velul furculitei sternale, orientat in jos, catre picioarele pacientului. Prin aceasta' fereastra se obtin doua sectiuni perpendiculare: - in plan longitudinal - se vizualizeaza crosa aortei in axul lung ~i emergenta vaselor din aceasta pre cum ~i artera pulmonara dreapta sectionata transversal (fig. 9.13) (plan~a 9.11); - in plan frontal - artera pulmonara cu ramificatiile acesteia (fig. 9.14) (plan~a 9.12).

Fig. 9.12. - Ecocardiografie bidimensionaHi normala. Sectiune subcostala sagitala prin vena cava inferioara (SC VCI). 1 -..:. lob drept. hepatic; 2 - dlafragma; 3 - vena suprahepatic<"l; 4 - perete antenor VCI; 5 '- lumen VCI; 6 - perete posterior VCI; 7 - AD. Reprodusa din lucr~rea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de publicare cu Editura Casa Cartii de ~tiinta, Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

ss.o.5

o,+51'
Inf

sup

6LJ7
3

d:Y
@
--....
11

Y1
9

24

'

\ 5
Sup

Fig. 9.14. - Ecocardiografie bidimensionala normala. Sectiune suprasternal a in plan frontal (SS AS). 1 trunchi venos brahiocefalic stang; 2 - crosa AO; 3 vena cava superioara; 4 - artera pumonara dreapta; 5, 6 - ramUri ale artel'ei pUlmonare drepte; 7 - AS. Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Riidulescu, S. Dudea, aflata sub contract de pUblicare cu Editura Casa Cartii de .$tiinta, Cluj-Napoca, CLlpermisiLlnea editurii.

____

SSAL

A+P
Inf

Prin eco2D se poate realiza 0 "cartare(( a diferitelor segmente miocardice in functie de fereastra de vizualizare ~i de planul de sectiune folosit. Aceste segmente sunt prezentate in tabelul 9.111: Utilizfmd aceste repere precum ~i criteriile semiologice de depistare a zonelor ischemice se poate face 0 apreciere precisa a acestora.

Fig. 9.13. - Ecocardiografie bidimensionala normala. Sectiune supras.ternala in plan longitudinal (SS AL). 1 - AO; 2 - perete mferior al crosei AO; 3, 4, 5 - A0 ascendenta, crosa, descendenta; 6 - tr'Unchi arterial brahiocefalic' 7 _ artera. carotid a comuna stanga; 8 - >artera subclavie stanga; 9 - lstmyl ~O; 10 - artera pUlmonara dreapta; 11 - AS. Re!?r,~dusa dm lucrarea 'cCardiopatiile valvulare. FiziopatologIe, de C. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de pUblicare cu Editura Casa Cartii de .$tiinta, Cluj-Napoca, cu permisiunea editu'rii.

Se efectueaza la nivelul ferestrei parasternale utilizand ecocardiogram a 2D in axul lung ca ~i imagine de referinta. _ Ecocardiograma TM are aspectul unoI' linii cu mi~care ascendenta :'Ii descendenta. In functie de directia in care se orienteaza fasciculul de US se descriu mai multe' categorii de incidente (fig. 9.15):

Tabel.

9.1 II.

Segmentarea

miocardului

ventricular stang in functie (dupa Klimczak)

Zona explorata

de incidenta

ECOCG

Incidenta

ECOCG

I
-

I
-

Segmente

miocardice

anterior al ventriculului drept, conul de ejectie al ventriculului drept; peretele anterior al aortei; sigmoidele aortice; peretele posterior al aortei. atriul stang; peretele posterior al atriului stang (fig. 9.16) (plan~a 9.13). , In aceasta incidenta se descriu urmatoarele particularitati: _ conul de ejecti'e al VD se gase~te la baza arterei pulmonare. El este dispus superficial, imediat sub peretele toracic ~i nu prczinta pulsatii.

Parasternal, axa lunga

sept interventricular apex cardiac perete posterior ventricul stang sept interventricular perete ventricul stang

bazal median apical bazal median septo-bazal antero-bazal latero-bazal p<Jstero-bazal bazal median apical bazal median bazal median apical bazal median

~~~~~~~~W=-:-------=~~~<C" ," ::':F" -WZZ~ji-2

::{,..... .'
,

II

-_.

.;.' "-3 "

-- _ _-7 6

~_4

Pm';:lsternal, axa scurta

_~_5 _______

Apical patru camere

sept interventricular apex cardiac perete lateral ventricul stang perete anterior ventricul stang apex cardiac perete posterior ventricul stang

II

---------8
Eco M -VA Fig. 9.16. _ EG:ocardiografie in modul M. lncidcnta tra!1saortica. 1 _ perete toracic; 2 perete ar:terior VD; 3 - cavItate VD; 4 _ Perete anterior AO; 5 - sigmoide VA; 6 - perete postenor AO; 7 - AS; 8 - perete posterior AS. Reprodusa din, lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de publieare Cll Editura G:asa Cartii de $tiinta, Cluj-Napoca, eu permisiunea editurii.

Apical doua camere

I
1

Fig. 9.15. - Orientarea fasciculului de US pentru explorarea prin Eco M a valvelor cardiace 5i ventriculului stang. ' Heprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Hadulescu, S, Dudea, aflata sub contract de publicare cu Editura Cas a GartH de $tiinti-i, Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii. .

. _Inciden}a transaortica (a bazei inimii) - fasciculul de US este dirioat catre umarul drept al pa<;ientului. In aceasta incidenta se exploteaza elementele de la baza inimii. Pe ecran, de sus in jos, acestea sunt: peretele anterior toracic, peretele
[100

_ aorta (Ao) prezinta doi pereti (anterior ~i posterior) a carol' mi:~~ care este sinusoidala. Mi~carea anterioa1'<'1(lnspre pe1'etele toracic) co",: respunde sisto lei in timp ce mi~carea poste1'ioara co1'espunde diastolei. Diametrul normal telediastolic al aortei oscileaza int1'e 20-37 mm. _ in lumenul Ao se disting sigmoidele aortice. Datorita dispozitiei fasciculului de US, pe ecoM se vizualizeaza numai doua din cele .trei valvule ao1'tice, cel mai adesea sigmoida co1'ona1'a dreapta (antenor), ~i poste1'ioara necoronariana (posterior). In sistola (in segmentul aScendent al aortei) sigmoidele se departeaza realizand 0 imagin~ in forma de "cutie ai carei pereti sunt, in p1'incipiu, paraleli. Deschlderea n?rmala protosistolica a sigmoidelor este cuprinsa intre 16-25 mm. In dlastoIa (in segmentul descendent al aortei) cele doua foite valvulare se unesc realizand 0 imagine lineara. Inchiderea diasto1ica sigmoidiana este situata in mod normal in 1/3 mijlocie a aortei (fig. 9.17). _ atriul stang (AS) apare ca ~i 0 cavitate transsonica al carei perete antedor are pulsatii sistolico-diastolice (fiind realizat de aorta) in timp ce peretele posterior este imobil. Diametrul te1esistolic a1 AS in aceasta incident:a este de 18-40 mm. Incidenta transmitraIa - fasciculul de US este orientat perpendicular pe peretele toracic. In aceasta incidenta Se exploreaza plan~eul atrioventricular. ~e imaginea ecografica, de sus in jos, se intalnesc urmatoarele struetun: pere~ tele toracic anterior, peretele anterior al VD, cavitatea ventncula1'a dreapta, septul interventricular (SIV), valva mitrala (VM) cu foita an-

101

terioara (VMA) si posterioara (VMP) t I . stang (PPVS) (!i? ~.18) (plan~a 9.14). ' pere e e postenor al ventricululoi In aceasta mCldenta sunt importante urma-to I t .. are e aspec e' pere t I tectabile. e e antenor al ventriculului drept nu prezinta pulsatii de-

SIMBOL: Eco-M VA
iNCHIDERE !

~-

h~

-"""

---J
AL VALVEI

TRASEUL VALVEI

SISTOliC AORTICE

AI

TRASE

UL DIASTOLIC AORTICE

Fig. 9.17 ....... Ecocardiografie

in modul

1M .. Reprezentarea

schematica

a sigmoidelol1

Reprodusa din lucrarea ' ..aortle. . . D. Radulescu. S. Dudea '~'f?:radl~~~tllie valvulare. FlZlopatologie", de C. Dudea. de Stii~ta Cl .-N contract de p\lbhcare Cll Editura Casa CartH . . uJ apoca Cll penTIJ~lUnea editurii.

~~;
~"-8 Eco M -VM Fig. 9.18. - Ecocardiografie" d 1 1 - perete anterior tor~cic.l~ ~o 1I M. .Jnci.?enta transmitrala. tate YD' 4 _ SLY' 5 '. perete antellor VD; 3 - cavi - C-avltate VS; 6 - VMA; 7 _ VMP' 8 - perete posterior VS ' Reprodusa din lurarea Ca d'" . de C. Dudea D R-d"" r IOpatnle valvulare. Fiziopatologie" . a luescu S DUdea fl C pUblicare Cll Editura Casa C~rtii de "'t .. t~ aCla.sNlIb contract de ..' y Ill'\,a, uJ- apoca cu permlSlUnea editurii. '

- cavitatea ventriculara dreapta este disp1:lsa excentric ~i dimensiunea sa masurata la acest nivel nU este cea reala; - in centrul cavitatii ventriculare stangi apar ecourile valvei mitrale. Cinetica acesteia este caracteristica. Datorita particularitatilor de contractie ~i relax are decalata a atriilor ~i ventriculilor, mitrala realizeaza in timpul diastolei doua deschideri succesive, ceea ce induce pentru foita anterioara un aspect aseman,Uor cu litera M iar pentru foita posterioara Un aspect asemanator cu litera W. Cele doua foite "se privesc" realizand un aspect "in oglinda". In timpul sistolei, de~i cele doua foite realizeaza un ecou linear comun acesta nu este orizontal ci oblic ascendent datorita deplasarii in aceasta directie a inelului mitral. Mobilitatea particulara a mitralei (~i prin extrapolare a valvei tricuspide - VT) in sistola ~i diastola pre cum ~i unghiurile pe care aceasta deplasare Ie realizeaza fac necesara evaluarea cineticii valvulare prin intermediul unoI' parametri denumiti puncte, linii (pante), viteze ~i amplitudini. a) punctul - reprezinta locul unde un traseu al foitei valvulare i~i schimba directia. Punctele se noteaza in mod standardizat cu litere maauscule pentru VM ~i VT ~i cu litere mid pentru valva pulmonara (VP); b) linia sau panta - este rezultatul grafic al unirii a doua puncte de pe acela~i traseu. Este denumita prin cele dou~i punete intre care se afla; c) viteza - reprezinta rapiditatea efectuarii unui traseu exprimata in mm/sec. Viteza se determina pe ecranul ecografului (prin masurare manuala sau automata) prelungind 0 linie pana la intersectia cu doua Hnii punctate verticale care exprima durata unei secunde; d) amplitudinea - este distanta pe verticala intre doua puncte. Se apreciaza in cm sau mm. - 'in diastola - foita mitrala anterioara descrie 0 mi~care in forma literei M (fig. 9.19). Punctul de pornire (la sfir~itul sistolei) al mi~carii se noteaza cu litera D (deschiderea VM). Portiunea ascendenta a mi~carii este denumita panta DE ~i are ca ~i substrat hemodinamic umplerea rapida diastolica a ventriculului stang. Panta DE are 0 amplitudine de cca. 20--30 mm ~j o viteza de 300+75 mm/sec. Punctul E marcheaza sfar~itul acestei umpleri. Portiunea descendenta care urmeaza in mi~carea mitralei este denumita panta EF. Ea corespunde tendintei de inchidere mezodiastolica a mitralei, consecinta reducerii gradientului presional atrio-ventricular. Este 0 expresie a comp1iantei ventriculului stang. Viteza pantei EF este de 80-150 mm/sec. Distanta dintre punctul E ~i septul interventricular este de 4-8 mm iar distanta dintre E ~i E' (departarea maxima a foitei posterioare) este de 30-40 mm. Punctul F marcheaza oprirea semiinchiderii mitralei in diastola. Panta FA corespunde contractiei atriale care are ca ~i consecinta o. noua deschidere a mitralei. Fluxul de sange este mai mic decat cel din dlastola ventriculara de aceea amplitudinea pantei FA este mai mica decat cea a pantei DE. Panta AC este rezultatul inchiderii mitralei. Viteza acestei pante este de 125-250 mm/sec.

Punctul C reprezinta momentul In care valva mitrala, la sfar~itul diastolei, este complet Inchisa. Foita posterioara a mitralei este de mai mici dimensiuni dar descrie aceleasi rni~cari, "In oglinda(' fata de cele ale V MAJ. Punctele pe

mentol Inchiderii VP. Panta e--f are viteza normala de 37+25' mm/sec. Urmeaza 0 mi~care posterioara - unda a - situata in telediastola ~i care corespunde sistolei atriului drept. Amplitudinea undei a este de 4-5 mm si variaza cu fazele respiratorii. . _ In sistola punctul b reprezinta momentBI deschiderii VP. Urmeaza mi~carea de deschidere sistolica posterioara, panta b-c care SIMBOL: Eco-M VP e

f-TRASEUl

v-----~''-----v-----'
TRASEUL MITRAL DIASTOLIC TRASEUL MITRAL SISTOUC

I
TRASEUl VALVEI SISTOllC Al PUlMONt-RE DIASTOLIC Al VAlVEI PUlMONARE

Ecocardiografie in modul M. Reprezentarea schematidi a valvei mitrale. Rep.rodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologle,", de C. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata Gub contract de publieare cu Editura Casa Ca.rtii de $tiinta, Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

Fig. 9.19. -

Fig. 9.20. _

modul M. Reprezentarea schematicii a valvel pulmonare. . Reprodusa din lUi!rarea "Cardiopatiile valvulare. Fi~iopatologie".' de <1:. Dudea, D. Radulescu S. Dudea, aflata sub contract de pubhcare cu Edltura Casa' CartH de $tiinia. Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

Ecocardiografie

in

care Ie realizeaz:1 aeeasta foita sunt notate similar c~ cele ale V MA dar marcate eu asterisc. - in sistolCi - foitele mitralei se une.se realizand un ecou linear cu directie u~or ascendenta. Din incidenta transmitrala prin schimbarea orientarii transductoTului se mai pot obtine ~I alte incidente: . - cu transductorul orientat obIic in jos catre piciorul drept al paclentului -' apar ecourile valvei tricuspide. Desi aceasta valva este a~catuita din trei foite, prin ecoM se pot vizualiza' simultan doar doua dmtr: acestea. Mi~carea acestora este identica cu a VM de aceea punctele ~I pantele VT sunt ace.ca~i cu ale mitralei. . - cu transductorul orientat oblic .in sUS, catre umarul stang al paCIentului - apar ecourile valvei pulmonare. Din aceasta valva se vizual~zeaza prin ecoM numai foita posterioara. Punctele ~i pantcle valv~lel pulmonare sunt notate cu litere mici. Mi~carea acesteia cuprinde
(fIg. 9.20):

- in diastola - un traseu u~or descendent denumit panta (eorespunzand umplerii ventriculului drept). Punctul e reprezinta 104

e-f
mo-

are in mod normal amplitudinea de 6-9 mm ~i viteza de 100~ 300 mm/sec. Este u~ata de traseul oblie e-d corespunzand sistolei, iar apoi de panta vertical ascendenta d-e de Inehidere a VP. Incidenta trans:ventriculara - fasciculul de US este orientat oblic catre piciorui stang al pacientului. In aceasta incidenta se vizualizeazii eavit<'itile ventriculare. Structurile strabatute de US sunt, de sus in jos, urmatoarele: peretele toracic, peretele anterior al ventriculului drept, cavitate a ventri., culului drept septul interventricular, cavitate ventriculara stanga, peretele posteri'or al ventriculului stang. In aceasta incidenta se masoara cavitatea VS (plan~a 9.15). Particularitatile acestei incidente sunt: - septul interventricular (SIV) - apare ca ~i 0 structura cu ecouri de tip parenchimatos, similare cu restul masei miocardice. Mi~carea normala a SIV este "in oglinda(' fata de mi~care PPVS. In timpul contractillor SIV se comporta ca ~i parte (din punct de vedere functional!) a VS. Aspectul sau este a~adar de miscare sistolica posterioara (inspre peretele ventricular stang) ~i diastolic~ anterioara. Grosimea normala a SIV,apreciata In telediastola, este de 6-11 mm. Raportul sau cu grosimea peretelui posterior ventricular stang este de 0,9-1,3;

- cavitatea ventriculara stanga - apare transsonica, putand eventual contine unele ecouri lineare, paralele cu SIV ~i care coresplmd cordajelor tendinoase. Aceasta cavitate se masoara in raport cu trasecrl ECG (care se inregistreaza simtlltan cu ECOCG) dupa cum urmeaza: diametrul telediastolic (VSTD) la inceputul undei Q, cu valoarea normala de 38-56 mm; diametrul telesistolic (VSTS) la sfaqitt!1l undei T, cu valoarea normala de 22-40 mm. Functia sistolica a ventriculului stanO"se apreciaza pe baza procentului de scurtare sistolica obtinut prin ur~natoarea formula: '
0/0VSTD-VSTS VSTD

_ dilatarea atriului stang peste 2,3 cm/m2 (semn indirect); _ reducerea in dimensiuni a ventriculului stang (semn indirect); _ semne de hipertensiune in mica circulatie (dilatarea ventriculului drept, mi~cari caracteristice ale valvulei pulmonare, mi~cari paradoxale ale septului interventricular);

a carui valoare normala este de 28-420/0; - peretele posterior al ventriculului stang apare ca ~i 0 structura de tip miocardic, a carei fata ventriculara realizeaza mi~cari de contractie sistolico-diastolice in timp ce fata epicardica este lineara, imobila. Gr'osimea PPVS se masoara in telediastola si are valoare normaEi de 6-11 mm. '

Fig.

9.21. Ecocardiografie in modul M. Aspectul pantei EF in functie de severitatea stenozei mitrale - SM. (A - SM u$oara; B - SM meclle; C - 8M severa). Reprodus{l din luararea "Cardiopatiile valvulnre. Fiziopatologie".. de C. DUge~.' D. Radulescu, 8. Dudea, aflata sub contract de publicare cu Edltura Casa CartH de $tiinta, Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

Evaluarea ECOCG completa (TM, 2D ~i Doppler) a leziunilor valvulare, cuprinde: 1. diagnosticul pozitiv (morfologic) al valvulopatiei; 2. diagnosticul de severitate ~i functional sub aspectul gradului stenozei/insuficientei ~i al modificarilor hemodinamice; 3. diagnosticul etiologic (congenitala sau dobandita reumatismala ischemica etc.); " 4. diagnosticul de evoll1tivitate al valvulopatiei ~i cel al eventualelor complicatii (tromboza cardica). Aportul diferitelor tehnici ECOCG este inegal - pentru diagnosticul pozitiv ~i de severitate stenozele valvulare pl1tand fi apreciate satisfacator prin ecoM ~i eco2D, in timp ce insuficientele valvulare necesita ecoDopp. De asemenea ecocardiografia furnizea'za unele informatii pe baza car ora se poate adopta 0 anumita conduita terapeutica. '
Stenoza mitrala (SM)

Fig. 9. 22. _ Ecocardiografie in modul M. Mi~carea diastolica anterioara a foitei mitrale posterioare (VMP) in 8M (A - l11i~(!areanterioara bolodiastolica; B - mi~care anterioara protodiastolica; C - mi~care anterioara telediastolica). Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Duclea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de publicare cu Editura Casa Ci'irtii de $tiinta, Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

Se diagnosticheaza ecografic pe baza modificarilor de mobilitate (~c?M), mo~iologie (eco2D) ~i de hemodinamica (ecoDopp). Cele trei tehmCl ecograflce se completeaza. a) Diagnosticul pozitiv In ecoM semnele de stenoza mitrala sunt: - reducerea vitezei pantei EF sub 50 mm/sec - consecutiv golirii leRte, prelungite a AS in diastola (fig. 9.21); - mi~carea anterioara a VMP in timpul diastolei - rezultat al sudarii celor doua foite valvulare (fig. 9.22); ~ - alter area morfologiei fii crefiterea ecogenitatii valvulelor sugerand fibrozare fii calcefieri (fig. 9.23); 106

,... .. "
'

....

Fig. 9.23. _ Ecocardiografie in modul M. Alterarea morfologica a VM in 8M (A - ingro~are ~i fibroza valvulari'i; B - fibroza ~i (!alceficare valvulara; C - calceficare valvulari'i severa). Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de publicare cu Editura Casa Cartii de $tiinta, Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

- modificari Cll valoare limitata (reducerea deschiderii diastoliee a mitralei, seaderea sau disparitia undei A, ere~terea pantei AC peste 350 mm/sec.) In ec02D semnele de stenoza mitrala sunt: -"boltirea" diastolica ~i sudarea faitelor VM la varf - vizibila apUm in incidenia parasternal stang - axul lung ~i apical - patru camere (fig. 9.24). Eco - 20
PSAl- Dias!

In ec02D, severitatea stenozei se apreciaza prin masurarea directa a ariei (8) valvei mitrale in diastola. Astfel, in functie de arie, stenoza poate sa fie: u~oara (8) 1,6 cm2); medie (8=1,2-1,6 cm2); severa (5 < 1,2 cm2). Ecocardiografia Doppler (cu emisie continua/pulsata sau color) apreciaza prezenta stenozei ~i severitatea acesteia cu 0 sensibilitate de 1000/0 t;>i specificitate de 96-1000/0. 0 Incidenta optima pentru inregistrarea fluxului este apical - patru camere, cu e~antionul (in caz de Doppler pUlsat) plasat sub planul inelului mitral, inspre apex (vezi tabel 9.1). Diagnosticul ecoDopp calitativ al 8M se bazeaza pe determinarea vitczelor de flux sanghin iar cel cantitativ se bazeaza pe masurarea presiunilor ~i gradientelor de flux.
Eco-2D+Dopp
AP4C - Diast.

Fig. 9.24. -

Ecoeardiografie bidimensionali.i. Boltirea diastoliei.i a foitelor VM in SM. Reprodusi.i din luerarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea. D. Ri.iduleseu, S. Dudea, aflati.i sub contract de publieare eu Editura Casa Ci.irtii de $tiinti.i, Cluj-Napoea, eu permisiunea editurii.

9.25. - Eeoeardiografie bidimensionali.i ~i Doppler. Loeul de amplasare a e~antionului Doppler in SM. Reprodusi.i din luerarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Ri.iduleseu, S. Dudea, aflati.i sub contract de publieare eu Editura Casa Ci.irtH de $tiinti.i, Cluj-Napoea. eu permisiunea editurii.

Fig.

- ingro~area. fibroza ~i calceficarea VM demonstrata prin prezen~a "conului de umbra" eare pleaca de la acest nivel; - ingro~area cordajelor tendinoase (aparatul subvalvular); - dilatarea atriului stang ell impingerea septului interatrial catre atriul drept (semn indirect) - semne de hipertensiune in mica circulatie (dilatarea ventriculului ~i eventual a atriului drept; aplatizarea ~i mi~carea paradoxala a septului interventricular) b) Diagnosticul functional ~i de severitate al stenozei mitrale permite evaluarea grariului stenozei ~i implicit al alterarii organice a aparatului valvular ~i subvalvular. In eeoM (mai putin exacta dedt ec02D sau eeoDopp) se foloseso valorile prezentate in tabelul 9.1V: distanta EE' - stenoza L'~oara > 15 mm; stransa < 10 mm.

Diagnosticul Doppler calitativ cuprinde (fig. 9.25): - cre~terea vitezei maxime protodiastolice (Vmax) a fluxului transmitral peste 1-1,5 m/see asociat cu fen omen de aliasing. Acest moment corespunde undei E din ecaM; - largirea spectrala diastolica eonsecutiva turbulentei fluxului sanghin . - modificarea color a jetului sanghin transvalvular sugerfmd turbUlenta. Diagnosticul Doppler cantitativ se bazeaza pe: - modificarea gradientului presional maxim transvalvular. Gradientul presional maxim transvalvular (G max) se calculeaza dupa formula: Gmax=4 Vmax2 unde V max=viteza maxima in protodiastola; , - modificarea gradientului presional mediu transvalvular (G med). Aht Gmax cit ~i G med nu depa~esc In mod normal 7 mm Hg. - modificarea timpului de injumatatire a gradientului presional (~ 1/2), Acesta reprezinta timpul necesar pentru ca viteza fluxului de sange prin valva mitrala sa ajunga de la valoarea Vmax la valoarea 0,7 V max. In mod normal valoarea T 1/2 este sub 60 msec. Relatia dintre
W9

Severitatea

SM

I-

Normal

Posibil _SM larga

I
, I

Largii.

Viteza EF (nun/see)

>55

I I
I

Medie

I
I
I

Strdnsii.

55-35

35-25

25-15

<15

Tabel 9.V. Rela~ia dintre timpul de injumatatire a gradientului gradul 8M ~i aria VM: Gradul8M perioanal
(T 1/2),

delimitate constante la explorarea din mai multe incidente. Exista trombi flotanti, ~obili cu ciclul cardiac (impun diferentierea de mixomul atrial!) ~i tro~bi parietali. Ace~tia din urma realizeaza 0 falsa reducere in dimensiuni a cavitatii atriale (fig. 9.27). Eco-2D
PSAL-Diast

T 1/2

)
-

I
>2 cmp

A1"ia VM

< 130 msec

u~oarii

> 250 msec

severa

<1 cmp

timpul de injumatatire, gradul stenozei mitrale ~i aria valvei mitrale este prezentata in tabelul 9.V: Aria valvei mitrale se poate calcula prin ecoDopp folosind una dintre formulele:
AVM= 222Tlj2

Fig. 9.26. -

AVM=

0,75xpE Vmaz

unde pE=panta de deceleratie dupa punctul E, exprimata in cm/sec? c) Diagnosticul etiologic al SM nu ridica probleme deosebite, 9tiut fiind faptul ca aceasta este cel mai adesea postreumatismala. Totu~i ECOCG poate stabili diagnosticul diferential: - intre stenoza organica 9i cea functionala de alta natura; - intre stenoza valvulara ~i cea subvalvulara. In ambele situatii diferentierea se face prin eco2D pe baza anumitor criterii care se refera la starea valvei (grosimea, mobilitatea, prezenta calcefierilor sub forma de con de umbra), precum ~i la stare a aparatului subvalvular (retractia, rigiditatea, calceficarea cordajelor). Aceste modificari pot orienta catre un anumit tip de interventie chirurgicala. - intre stenoza congenitala (rara) ~i cea de alte etiologii, in cazul asocierii cu unele anomalii cum sunt: valva mitrala cu aspect in para$utii, in aTcadii, dubla, hipoplazica, atrezica. . d) Diagnostir,ul de evolutivitate ~i al complicatiilor se bazeaza pe eVld~ntierea vegetatiilor, in caz de endocardita ~i al trombozelor cardiace, cu nsc emboli gen. Vegetatiile, expresie a endocarditei, sunt proliferari fibrinoase suprainfectate dispuse pe suprafata endocardului, cu aspect sesil sau pediculat. EcoM este mai putin performanata in evidentierea acestora. Semnele .rr:Msugestive pentru vegetatii sunt reprezentate de ecourile intense, stratIflCate,. multiple care apar la nivelul VM (vegetatii sesile) ~i, eventual, eco~n prezent.e in cavitatea ventriculara, anarhice, nelegate de cidul cardlc (vegetatli flotante). In caz de ruptura valvulara apar semne de .in~uficient~ mitr~la acuta. In eco2D vegetatiile apar ca 1?iecouri bine delImItate, masurablle, fara con de umbra pe valva mitrala mobile cu aceasta (fig. 9.26). ' , Tromboza cardiaca, inUllnita frecvent in stenoza mitrala, este mai greu de apreciat prin ecoM din cauza rezolutiei spatiale reduse a acestei tehnici. In eco2D, trombii apar ca ~i mase ecogene in atriu, relativ bine

bidimensionala. Vegetatii valvulare in SM. Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de publicare em Editura Casa CartH de $tiinta, Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

Ecocardiografie

Eco-2D
PSAL-Sist Ecocardiografie bidimensionala. Tromb laminar in AS. Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu, S. DUdea aflata sub contract de publicare cu Editura Cas~ Cartii de $tiinta, Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii. Fig. 9.27.

Se apreciaza in principal prin metoda Doppler atat in ceea ce prive~te diagnosticul pozitiv cat 1?ial severitatii. Ecocardiografia TM ~i ?D ofera informatii mai ales in ceea ce prive~te repercusiunea asupra mlOcardului ~i a c~vitatilor cardiace, pe baza unoI' semne indirecte. a) Diagnosticul pozitiv se face prin ecoM 9i eco2D, pe baza unoI' UnoI' semne indirecte, iar Doppler prin evidentierea directa a jetului de sange regurgitat. Ecocardiografia TM utilizeaza unele semne indirecte: - dilatarea AS; - expansiunea sistolica a peretelui posterior al AS. Acest fenomen este consecutiv jetului de sange regurgitat prin mitrala ~i apare in 1M lJevere; - dilatarea 1?ihipertrofia VS;

110

, .. - scmne de hiperchinezie ventricular' t' '. carll S1V, cre9terea amplitudinii d . a s anga. exagerarea mI9trului vetriculului stang in perioada ed ml~ca::e ~ PPVS, scurtarea diame-- modificari hemodinamice val~Jf~~:~ectle; - cre9terea vitezei pantei EF' . . " la nivelul mitralei (consecutiv crest .~l al amph~udm1i segmentului DE atrio-ven,tric~lar diastolic); . ern vo umulul de sange transvalvular . - InChlderea progresiva tre tat-' "" ~ortIc~ (c.onsecutiv ejectarii u~ei p~rti c~. me:~-teleslstoh:a a slgmoidelor In atnu 91nu in aorta). . In \ 0 umul de sange ventricular Ecocardiografia 2D ofera uti '. In context clinic dilatarea atritiru.' nr semne utIl: dlagnosticUlui de 1M. chinezia de sept 9i perete posterio I s ~ng:. a ven~nculu~ui stang 9i hipcr-. Ec?cardiografia Doppler est:' po ollenta dlagn.os,tICUl. d1agnostlcul pozitiv <::ipentru cu tl?f~toda sonograflca de electie pentru " '( an I ICarea 1M Explor . d e 0 b " In mCldenta apical Icel pt' area se reahzeazi-l CU antionul Doppler plasat in AS, langa pla~ul valvular m~t~Ul (am~rteb e9 c a veZI a el 9.1) (fig. 9.28).

Diagnosticul se bazeaza pe urmatoarele semne: - flux sistolic turbulent in AS caraeterizat prin largirea spectrala a semnalului Doppler ~i prin fenomenul de aliasing (fig. 9.29). - cresterea vitezei maxime protodiastolice transmitrale V max la valori peste 1 'm/sec. .. . .,. - in 2DcolorDopp - eVldentlerea UnUI flux atnal slstollc anormal colorat in albastru, in incidenta apical - patru camere. Principalul ava~taj al acestei metode consta in faptul ca evidentiaza rapid prezenta si directia jetului de sange regmgitat. . , b) Diagnosticul functional ~i de severitate al 1M. EcoM ~l 2D prezinta sensibilitate ~i specificitate redusa. Metoda de baza este cea Doppler. Exista tehnici DJppler semicantitative, cantitative ~i color. Semicantitativ (fig. 9.30); analiza acustica a intensitatii semnalului Doppler; determinarea dimensiunilor jetului regurgitat; analiza aspectului semnalului Doppler in aorta asccndenta; masurarea profunzimii maxime a jetului regurgitat in AS. [co-? 0 PDopp
AP4C-Sist
Fig. 9.30. Ecocardiografie bidimensionala $i Doppler. Criterii de apreciere semieantitativa a severita1;ii 1M. Reprodusa din lucrarea "Cardiopa tiile valvulare. Fiziopatologie", de G. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de publicare eu Editura Casa Cartii de $tiin1;a, Cluj-Napoca, cu permisiunea edituni.

C Oopp
VM

-FLUX RETROGRAD SISTOLIC Larglre spectrala

~ ~

GRAD GRAD

J II

o
[]ill]]]]

GRAD GRA0

lJl IY

Fig. 9.28. - Ecoeardiog.rafie bidimensionaUi ~l Doppler. Locul de amplasare a e~antionului Doppler in 1M. Reprodusa din lucrare::l "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. DUdea, D. Radulescu, S. DUdea, aflata sub contract de public~re .. cu Editura Casa Cartll de $tiinta, ClujNapoca, cu permisiunea editurii.

Fig. 9.29. - Ecocardiografie Doppler. Aspectul curbei Doppler in 1M. Reprodusa din lucrarea "Cardiopatllle valvulare. FlziopatoloC1ie" de C ' DUdea, D. Radulescu S Co DJdea fl a ala. sub contract d~ pUblicar~ cu .Edltura Casa Cartii de Stiinta CluJ-Napoca .... , , cu permlslUnea editurii.

Accasta din urma tehnica este cea mai folosita. Daca se noteaza cu M-A axa care une~te mijlocul planului inelului mitral cu peretele superior al AS, ~i se marcheaza pe aceasta profunzimea jetului, severitatea 1M poate fi apreciata prin scara prezentata in tabelul 9.V1:
Tabel 9.vI.

Gradul1M

I
elinice

II

III

I
-

Pro.funzimea jetului

< 1/4

1/4-1/2

1/2-3/4

::- 3 '1

~-I
t
113

?~

8-

Bazele

eeogMfiei

Diagnosticul cantitativ se bazeaza pe determinarea volumului de sange care traverseaza 0 valva in urma unei contractii ventriculare, denumit volum - bataie. Volumul bataie este rezultatul produsului dintre aria valvei ~i integrala vitezelor fluxului sanghin in functie de timp. In mod normal volumul bataie mitral (VBM) este egal cu cel aortic (VBA). In caz de 1M, VBM este mai mare decat VBA. Volumul de s[mge regurgitat prin mitrala (V RM) se obtine dupa formula:
VRM=VBM-VBA

Boola mitrola (BM)

Se apreciaza- ecocardiografic la sM ~i 1M.

"t 1- (PVM) Prolapsul de valva ml ra a

'd t'erea pI'in eVl en ,1'

semnelor

descrise

iar fractia regurgitata

(F'R) se obtine din formula:

FR=

YRM IX 100 "EM

Ecocardiografia Doppler color este foarte performanta in diagnosticul 1M. Severitatea se apreciaza prin studiul lungimii jetului rcgurgitat in AS, a ariei jetului precum ~i prin evaluarea raportului dintre aria jetului ~i aria atriului stang. c) Diagnosticul ecocardiografic al etiologiei 1M 1M reumatismala so insote~te frecvent de stenoza valvulara. In aceste conditii regurgitarea (prezenta, directie, severitate) se apreciaza prin ecoDopp. 1M acuta este rezultatul unei rupturi la nivelul elementelor componente ale aparatului valvular mitral (mu~chi papilari, cordaje tendinoase, foita valvulara). In ecoM se constata: - fluturarea diastolica cu aspect haotic, variabil, al unei foite mitrale, fara legatura evidenta cu ciclul cardiac; - mi~carea diastolica anterioara exagerata a valvei mitrale anterioare; - prezenta de ecouri mobile, anormale in AS; - dilatarea AS ~i pulsatii ale peretelui posterior ale acestuia. In ec02D 5e constata: - eversia unei foite mitrale in AS. Varful valvulei afectate este orient at catre cavitatea AS in timpul sistolei; - lips a de coaptare sistolica a foitelor mitralei; "flutter" sistolic ~i mi~care diastolica haotica a unei foite mitrale; - tahicardie ~i dilatarea cavitatilor inimii stangl. In functie de etiologia 1M acute se pot constata vegetatii pe VM (endocardita) sau dilatare importanta ventriculara stanga cu dischinezii ale miocardului (infarct miocardic). 1M prin disfunctie a aparatului valvular mitral, cauzata cel mai adesea de ischemie, prezinta in ecoM un aspect de "dublu romb(' al VM in diastola. In ec02D apare un deficit de coaptare mitrala in sistola ~i dilatarea inelului mitral. 1M functionala, prin dilatarea excesiva a VS, se caracterizeaza in ecoM 1?iec02D prin dimensiuni crescute ale VS. In ecoDopp se constata prezenta regurgitarii sanghine.

. _ in . arti din aparatul valvular rr:1 tral _ Consta in prolabarea u,ne1 p .' 1 Dl'agnosticul se stab1le~te 111 . l' tole1 ventncu.are. M' 2D at~iul. stang. In t~t~ S~iagnosticul pozitiv se face prin eco ~1 eco pnnClpal pnn E . . ii rin sistem Doppler. _ iar cel de seventate al regurg1tar _ p .denFt deplasarea holo- sau teleEcocardiografia ~M pur:e 1~_ eV1 v~lvei mitrale. Se realizeaza un sistolica posterioara, catre ~tn~l s _anJ~n~ca" cu 0 profunzime de cel puaspect "in hamac~' sau "c~lb .e ~.a~e face i~ raport cu linia care une~te tin 3 mm. Aprec1erea pro _unz1mn . litral (fig. 9.31). _ punctele C ~i D, corespunzand tla_nul~: ~e miscare sistolica anterioa~a a Aceasta mi~care se po~ e Ift~O li.near~ paralelc pe traseul S1StOi~ t lei precu.m si de ecoun mu IP , , nu ra, . - urma. lic al VM. t liza aspecte fals pozibve de PVM 111 Metoda ecoM poa e rea toarele situatii: _ .-t se cu laxitate fiziologica a aparatului sub_ la persoane sand oa ,
7

valvular; l' t - tr-un spatiu intercostal prea inalt; _ transduetor P asa m . '_ _ colectie pericardica volummoasa; - extrasisto1E~etc. . . _ ombarea sistolica a mitralei (una Ecocardiograf1a 2D eV1dent1aza b a reciaza in incidentele parasau ambele foite) inspre AS. Aspectudl s: cPamere Dadi foitele valvulare , . . 1 P tru sau oua . , bl sternal axul lung ~1 aplca a obilitate buna se pune pro ema sunt ingro~ate peste 5 mm dar ~tU degenerescentei mixomatoase a .m1 ra e1,te fals pozitive in cazul fenome.Metoda ec02D poate reah~a a~pecl - talnit in urmatoarele cazun: nu 1 . d e" balonizare" al valve1 m1tra e m U1 _ la persoane saniHoase;. . alungirea cordajelor tendmoase,

F.

Fig. 9.31. prolaps al

. ., dIM Aspecte de EcocardlO~rafle 1n ~o u _. telesistolic; valvel mltrale (s~ang~ dreapta - holoslstollc). 1 C d'opatiile valvu are. Reprodusa din lucrarea "ar 1, d 1 S Dudea . " d C Dudea D Ra u escu,. , Fiziopatolog1e, e .d ~are cu Editura Casa e pu a 1(!u permisiunea editurii. aflata sub _ ~or:tract . N Cartii de $tlln~a, CluJ- apoc

hI"

hipertrofia mu~chilor papilari; remanierea aparatului valvular.

StenoICI oartica (SA) a) Diagnosticul pozitiv. Prin ecoM se stabile~te diagnosticul de SA pe baza urmatoarelor semne: - ecouri inten?e la nive~ul sigmoidelor aortice sugerand ingro9area a.ce~tora. Traseul mar gros decat acela al peretilor aortei sugereaza calcef~erl :ralvular~. Ingro~area se insote~te de reducerea separarii sistolice a slgmOldelor (fIg. 9.32). " --:- hipertrofia :rentriculu~ui stang, cu caracter concentric, interesand slmul~an septulmt:rventncular ~i peretele posterior; - sc~der~a.. comphantei ventriculului stang exprimata prin reducerea ar:nphtudmll de deschidere diastolica mitrala si inchiderea precoce a acestela. . In ec02D semnele de SA sunt: . - "su~ar(~a" sigmoidelor aortice la varf, realizand in timpul sisto~el 0 "b~l~lre a acestora. Paralel cu stenozarea sigmoidelor se constata o mgro9ara lmportanta a acestora (fig. 9.33). Eco M-VA

SA
Fig., 9.32.. ~ Ec?cardiografie in moduI M. Aspecte de stenoza aortlca (stapga ::- ,ingr~area sigmoidelor; dreapta _ , ' . flbroza ~l calceficare SeVera). ReplOdusa dm lucrarea "Cardiopatiile valvulare Fiziopatologie", de C.. Dudea, D, Radulescu, S. Dudea, afiata sub contract de publIcare cu Editura Casa Cartii de Stiinta CluJ-NapoG'a, cu pel'misiunea editurii. ' .,

Eco-2D
PS.4L - Sist

- hipertrofia ventriculara stanga concentrica; In tehnica ecoDopp se constata: - flux sanghin turbulent sistolic in aorta, cu viteza mai mare de 1'7 m/sec; , - alungirea timpului de ejectie al ventriculului stang. b) Diagnosticul functional ~i de severitate Ecocardiografia TM are 0 valoare redusa in evaluarea gravWitii SA. Ecocardiografia 2D, prin masurarea deschiderii sistolice sigmoidiene, permite aprecierea severitatii SA dupa cum urmeazd: - separare valvulara < 8 mm=SA stransa; - separare valvulara> 11 mm=SA u90ara. Ecocardiografia Doppler, indeosebi Cll emisie continua, este tehnica de bazc1pentru stabilirea severitatii SA. Se utilizeaza de preferinta incidenta "apical cinci camere(( SaU "apical doua camere" (vezi tabel 9.1). SA severa se caraeterizeaza prin urmatoarele semne ecoDopp: - viteza maxima a jetului sanghin transvalvular> 4 m/sec; gradientul presional maxim transvalvular (G max) > 60 mm Hg; - gradientul presional mediu (G med) > 35-40 mm Hg; - aria valvei aortice < 0,6 cmp. Ecocardiografia Doppler color are 0 valoare redusa in diagnosticul pozitiv 9i de severitate al SA. c) Diagnosticul etiologic al SA. Ecocardiografia poate aprecia un anumit substrat lezional in functie de aspeetul ~i localizarea acestuia. Valva aortica. bicuspida. se caracterizeaza prin existenta a numai doua sigmoide aortice. In modul ecoM se constata asimetria aspectului valvular ~i dispozitia excentrica, de regula in afara 1/3 mijlocii a lumenului aortic, a ecoului linear diastolic sigmoidian. In ec02D se constata existenta unei singure comisuri eu inchidere excentrica a sigmoidelor. SA subvalvulara. membranoasa este generata de 0 membrana inserata in conul de ejeetie al ventriclului stang. Prin ecoM diagnosticul este dificil. In ec02D se pune in evidenta ecoul cu car<leter de membrana 'in conul de ejeetie al VS. SA subvalvulara. fibromusculara. $i SA, tip tunel se earaeterizeaza prin reducerea in dimensiuni a conului de ejectie al VS in grade ~i pe lungimi varia bile. SA supravalvulara., avand ca ~i substrat diafragme sau ingustari "tuneliforme" ale aortei ascendente, apare ca ~i ingustarea lumenului aortei cu ingr09area uniforma a peretilor acesteia.

9.33. Ecocardiografie bl'dl'mensl.onala-. B 1 o tirea sistolica _. a sigmoidelor VA in SA. Reprodusa dIll luc:area "Cardiopatiile valvulare, Fiziopatologie" ge, C. DUdea, D. Radulescu, S. DUdea, aflata sub contract de pu~ lIcare t!U Edltura Casa <;~tii de ?tiinta, Cluj-Napooa, cu permlSlUnea edlturii.

Fig.

. Diagnosticul acestei valvulopatii se bazeaza pe evidentierea direeta (Doppler) sau indirecta a jetului de sange regurgitat sau a repercusiunilor hemodinamice ale acestei regurgitari. a) diagnosticul pozitiv In ecoM semnele sugestive pentru IA sunt indireete: - vibratii foarte fine, eu frecventa inalta ~i de mica amplitudine ale foitelor mitralei (mai frecvent <:mterioara) ~i septului interven-

llY

trieular - flutter regurgitat (fig. 9.34).

eonsecutiv I ... OVIrn aeestora de catre jetul de sange

Eeoeardiografia

2D are valoare limitata

in

aprecierea

severi-

- inehiderea preeoce a valvei mitr I - hipertrofia ~i dilatarea masei mi~e~r~~~~ ~~ere) . .Eeo2D este mai putin utila in dia . . .. mal lmPOrtanta este hipertrofia . d'l t gnostrcul JA. ModIfIcarea eea poate eonstata deformarea orifieiul~l. lta alr~ad,:entneului stang. Se mai 1 mi ra m Iastola.
PDopp
AP2C-Diastl

taW

Fig. 9.34. - Ecocardio<1rafl'e - mocul M ] FI . ~ 111 ut!er dIastolic al VMA in IA ' Reprodusa din lucrarea C"'rd' .. valvu!are. Fiziopatologie", d'~ "'c 16~~~~e e~cRadulescu~ S. Dudea, aflata ~ub con~ d t?e pubhcare cu Editura Casa Cartii e ';;tunta, CluJ-Napoca . ~ cu permlslUnea .,' . d' t

IA. Eeoeardiografia Doppler poate aprecia severitatea 1A pe baza urmatorilor parametri: _ studiul fluxului sanghin in arterele periferiee ~i in aorta; _ masurarea debitului aortic; _ studiul decelerarii jetului regurgitant. _ este posibila evaluarea semicantitativa a severitatii 1A in mod similar eu tehniea prezentata pentru 1M. Pentru 1A severa pledeaza: _ debitul aortic> 12 ljmin; _ decelerarea jetului regurgitant> 5,5 m/sec2; _ flux holosistolic inversat in aorta abdominala. Ecocardiografia Doppler color evidentiaza direct jetul sanghin regurgitat ~i permite aprecierea severitatii 1A prin masurarea lungimii ~i Hirgimii 3cestui2. c) diagnosticul etiologic alIA. Cel illIai freevent etiologia IA este reumatismala. In forme partieulare eeocardiografia poate sugera etiologia dupa cum urmeaza: _ IA acuta prin ruptura de valve - in 2D se vizualizeaza valva igmoidiana franjurata, eu mobilitate haotiea; _ 1A in disectia aortei ascendente se earaeterizeaza prin largirea lumenului aortei ~i aparitia in acesta a unui fald eeogen.

urn.

Fig. 9.35.. - .Eeocardiografie bidimenslOnala li1 Doppler. Locul de amplasare a e,:?antionului Doppler In IA. ~eprodusa din lucrarea ,.Ca!"diopatule valvulare. Fiziopatologie" d C. D~dea, D. Radulescu, S. D~deae afIata ,sub contract de pUblicar~ cu CI .Edltura Casa Cartii de St" t'N .' un a. UJ- apoca, cu permisiunea editurii.

EeoDopp este metoda optima pentr d' . euantifiearea aeestei afeetiuni Incident laf5:lOstreul pozitiv ~i pentru camere, apical cinci eame~e a ieal d,e: utrlIzate sunt: apical patru pe fata ventriculara a inelului aO~ic (vez~l~~~eal~er' ~u e~antionul plasat !?iagnostieul pozitiv prin eeoDo . )~(fIg.9.35). flu~ dIastolic regurgitant in ve t se, bazeaza pe detectarea unui de mehiderea mitralei are v.t n :-lCU stang. Fluxul debuteaza inainte u d t . ~ , I eza mare (3-4 m/ ) t . e ermma fenomenul de "aliasing" fiind" see, es e turbulent ~l lar. Coneomitent se constata prezenta fl O\le.n~at spre _apexul ventrieub) diagnosticul functional s' I' u:u UI mversat m aorta toraeiea. ,I (e severttate ~ " Eeoeardiografia TM poate fu . . t~t:l .IA. Astfel insufieienta mioea /~~Iza tUnele mf,?rmatii asupra severifIean: . rIca es e sugerata de urmatoarele modi-

~i

f~

Modificarile ECOCG intalnite in stenoza tricuspidiana se suprapun in mare masura eu eele din stenoza mitrala. a) diagnosticul pozitiv EeoM evidentiaza: _ redueerea'vitezei pantei EF sub 35 mm/see; . _ reducerea separarii diastoliee a valvulelor tricuspidiene; _ mi~earea diastoliea anterioara a foitei posterioare trieuspidiene; _ ingro~area valvulelor tricuspidiene ca semn al fibrozei. In eeo2D apar urmatoareIe semne: _ ingro~area ~i reducerea amplitudinii de mi~eare in diastola a foitelor tricuspidiene; . _ eoaptarea foitelor tricuspidiene la varf ~i "boltirea" aeestora in <hastola. Datorita imposibilitatii de a vizualiza orificiul VT in mod similar eu cel al VM, aria valvulara diastolica nU se poate evalua prin eeo2D. Ecocardiografia Doppler se efeetueaza din incidentele apical patru ~amere eu e~antionul plasat sub planul valvulei trieuspide (vezi tabel
~j).

d~ametrul telesistolie al ventrieulului st'n _ dlametrul ~elediastolie al ventriculului :ta;g> }~omm raportul dmtre raza v t I " mm posterior > 3,8-4 en neu UIUI stang ~i grosimea peretelui
h

Diagnosticul pozitiv al ST se bazeaza pe: _ cre~terea vitezei maxime protodiastolice peste 1 m/see; - reducerea deeelerarii fluxului diastolic; - caracterul turbulent al fluxului.

b) diagnosticul functional ~i de severitate se stabile~te In principal metoda ecoDopp, pr1n determinarea urmatorilor parametrii: gradientele presionale transvalvulare; timpul de Injumatatire al gradientului presional.
C'U

Ecocardiografia Doppler se efectueaza i? incidenta paraster:.nal. ax~ scurta la baza inimii, eu e~ant~onul plasat m artera pulmonara, langa lanul valvular (vezi tabel 9.1) (flg. 9.37).. . . P Diagnosticul se bazeaza pe eVident~erea unUl flux turbulent slstohc, cu viteza mare, distal de valva pulmonara.
\

,.,..\U
a) diagnosticul pozitiv Ecocardiografia TM poate sugera IT pe baza unoI' semne indirecte: - dilatarea ventriculului drept ~i mi~cari paradoxale ale septului in terven tricular; - valve tricuspide ccogene, Ingro~ate. Ecocardiografia .2D este 0 metoda "indirecta ,( de diagnostic prin care se constata: - dilatarea semnificativa, peste 40 mm, a atriului drept; - dilatarea ventriculului drept; - dilatarea venei cave inferioare peste 25 mm ~i a venelor hepatice. Ecocardiografia Doppler este metoda principala de diagnostic a IT. Fluxul prin VT se apreciaza In ineidentele apical patru eamere, subcostal patru eamere eu e~antionul pIasat pe fata atriala a trieuspidei (vezi tabel 9.1). Semnele ecoDopp pulsat ~i 2D colordopp In IT sunt: - flux turbulent sistolie in atriul drept, eu viteza > 0,7 m/see; - viteza protodiastolica transtricuspidiana > 0,7 m/see; - flux sanghin sistolic inversat in vena eava inferioara si venele hepatiee. . b) diagnosticul functional ~i de severitate se stabile~te prin ecoeardiografia Doppler. Semne de severitate sunt: viteza maxima a fluxului tricuspidian protodiastolie > 1 m/see; - flux holosistolie inversat in venele hepatiee.
\

\ \ \ \
Fig. 9.37. Eco(!ardiografie bidimensionala ~i Doppler. Locul de amplasare a e~antionului Doppler in SP. Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. FIZlOpatologie". de C. Dudea, D~ Radu:lescu, S. Dlidea. lI.flata sub contract de public are eu Editura Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca., cu . permisiunea editurii.

Fig. 9.36. - Ecocardiografie in modul M. Cre~terea amplitudinii undei "a" in SP. Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile va~vulare. Fiziopatolo.gie", de C. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de publicare cu Editura Casa C'ar\ii de $tiinta, ClujNapoca, cu permisiunea editurii.

b) diagnosticul functional ~i de severitate se bazeaza pc ecoDopp prin determinarea: . - vitezei maxime transstenotlce; _ gradientelor presionale (ma;xirr:~i medi?); . _ vitezei fluxului pulmonar i?lanel valvel pt11monare.

;nsuficien\a a) diagnosticul pozitiv. eel mai adesea SP este de origine congeni-

pulmonara (IP)

tala.
EeoM folose~te urmatoarele semne pentru diagnosticul SP: - cre~terea amplitudinii undei "a" peste 7 mm, conseeotiv reducerii gradientului intre ventrieulul drept ~i artera pulmonara (fig. 9.36). hipertrofia ventrieulara dreapta. Eeoeardiografia 2D este mai sensibila decat eea eeoM. Semnele de SP Gunt: - alipirea foitelor valvulare la varf i?i "boltirea" aeestora in sistola; redueerea mobilitatii valvulare' - dilatarea arterei pUlmonare distal de stenoza.

Diagnosticul acestei valvulopatii se stabile~te in principal prin tehnica ecoDopp. a) di.agnosticul poziti v: . . Ecocardiografia TM sugereaza IP in plczcn~a urmatonrelor rnOdlfJcari: _ semne de supraindircare venLieulara dreapta (rni~care paradoxala de sept interventricular, dilatare ventriculara dreapt8.). . Ecoeardiografia 2D nu aduce informatii semnificative pcntru dlagnosheul IP. , Eeocardiografia Doppler este metoda de elec~ie. ir:- ?etectarea ~P. Se utilizeaza inciden~a parasternal axa scurta la baza mlmn, cu e~antJo121

nul plasat pe fata ventriculara a valvei pulmonare (vezi tabelul 9 1) Semnele de IP sunt: . . . ~ flux diastolic turbulent, orientat spre transductor cu vitezelJ maXIma protodiastolica peste 1 m/sec.; , - durata jetului peste 200 msec.

Anomaliile de einetica mioeardica pot i clasificate in: hipochinezii (reducerea amplitudinii mobilitatii miocardiee); achinezii (lipsa totala a mobilitatii miocardice); - dischinezii (mobilitate paradoxala, inversa fata de normal sau eu caraeter neregulat, nesistematizat). b) anomalii de grosime a peretelui miocardic, cu reducerea acesd . It c) anomalii de ecostructura miocardica, cu aparitia e ecoun Illa e, expresie a organizarii conjunctivale la acest nivel; d) anomalii ale fLlnctiei ventriculare caracterizate prin: - reducerea ratei de scurtare miocardica: - semne de debit cardiac redus: reducerea amplitudinii de deschidere diastolica a valvulelor mitrale ~i implicit a undei DE; cre~terea amplitudinii undei A ca ~i expresie a scaderii c~mp~ia.~tei ventric~lare; cresterea distantei sept-valva; reducerea amphtudmu de deschldere sist~lica a sigmoidelor aortice ~i inchidere sistolica precoce a acestora; cre~terea volumului telediastolic > 120 ml/m2; e) complicatii; . . - insuficienta mitrala, se produce consecutIv mal multor mecanisme: ruptura cordajelor sau relaxarea mU$chilor papilari; dilatarea importantd a inelului valvular consecutiv dilatarii cardiace etc. Semnele ECOCG sunt: indirecte in ecocardiografia TM (mi~cari dezordonate ale mitralei, pUlsatii ale peretelui posterior al atr~ului ~tang); . directe (valva mitrala franjurata in ecocardlOgrafw 2D ~l regurgitare masiva de flux sanghin in atriul stang in ecocardiografia Doppler); . _ .. . anevrismul miocardic se caractenzeaza prIll dllatarea aSlmetrica a miocardului consecutiv infarctarii acestuia. In functie de amploarea infarctului anevrismul ventricular poate sa fie adevarat (dilatatie circumscrisa a miocardului parietal SaU septal :;;i dischinezii miocardice la acest nivel) sau "fals" (ruptura miocardica cu extravazare sanghina pericardica). - ruptura de sept interventricular se apreciaza prin ec02D care pune in evidenta solutia de continuitate. Ecoeardiografia Doppler confirma diagnosti~ul pri~ vizualizarea jetului de sange (in 2DcolorDopp). - tromboza cardiaca apare sub forma unor ecouri bine delimitate, ata:;;ate la peretele miocardic afectat. teia;

Protezele valvulare se clasifica dupa cum urmeaza: - metalice - cu bila; - cu ocluzie centrala cu disc' - cu ocluzie excentrica cu di'sc; - eu ocluzie cu dova valve' biologice - mai multe tipuri. . . Ecocardio~rafia .in modul M obtinuta in incidentele apicale, Cll or~e?tarea fasclcululUI de US eU ajutoml imaginii ec02D este 0 metoda utIla pentru evaluarea mi~carilor unei proteze normale. Poate fi utila si e?,a~mare~ combinata eco-fonocardiografica. Existd tabele care pr~zm~a va.lonl: nO~'male ale amplitudinii ~i vitezei de deschidere precum si a vltezel de mchldere pentru diferite tipuri de proteze, in diferite pozitii. .. Examenu! ECOC.G este deosebit de util pentru depistarea compli~atlllor. survemte la mvelul Unor proteze valvulare: tromboza, dezlipirea mehlluI, dege?erar:a sau endocardita pe proteza biologica. " EcocardlOgrafla Doppler are Un rol tot mai mare in evaluarea functIel normale sau patologice a unor proteze, de~i exista dificultati tehnice l~~ate de caracterul exc~ntrie al jetului intilnit in mod normal 'prin ori:ICIUt protezat pre cum ~I de prezenta frecventa a unor fluxuri regurgi1 an e.

. Reprezinta.un ~rup de afectiuni plurietiologice (primitive, ischemIce,. d~smetaboh.~e, mfectioase, iatrogene) a caror expresie ECOCG 0 C?nstIhlle anomalllle de dimensiune, structura cinetica si functie miocardldi. Modificarile intalnite trebuiesc interpr~tate in ~ontext' clinic ~i eoroborate cu datele paraclinice (ECG/fonocardiograma radioloaice) prectIm ~i cu informatiile Doppler. '
b

Semnele ECOCG sugestive pentru ischemia miocardica stInt: r' ~) ar:omalii de cinetic~. n:i?car~ica (dischinezii). Acestea se caracteIzeaza !?rm alterarea moblhtatn mlOcardice cu caracter segmentar sat:} g!obal ~I ~ot fi d.er:,is.tate prin ecoM (tehnica baleiajului aorto-apical) ~l ec02D prm examman parasternale ~i apicale. 122

Cardiomiopatiile reprezinta un grup heterogen de afectiuni cardiace Care, clinic si hemodinamic evolueaza catre insuficienta cardiaca ireversibila. In fu~ctie de parti~ularitatile 'anatomo-evolutive. acestea se impart in: hipertrofice, dilatative (congestive) :;;i infiltratIve (restrictive). Cardiomiopatii hipertrofice obstructi-ve (CMHO). Se definesc ca ~i ,hipertrofii septale inalte, idiopatice. Din punet de vedere hemodinamic 123

se realizeaza 0 obstructie a caii de ejectie a ventriculului stang. Semnele ecocardiografice de CMHO sunt: - hipertrofia septala asimetrica - identificabila in ecoM ~i ec02D, este definita ca ~i 0 ingro~are a septului interventricular peste 15 mm in telediastola. Aceasta hipertrofie se lnsote~te de hipochinezie regionala septala prccum ~i de modificarea ecostructurii miocardice la acest nivel. In functie de localizare, prin ec02D se identifica mai multe variante de CMHO: septala difuza, mijlocie, apicaIa, subaortica, cu extindere pe peretele ventricular liber (fig. 9.38). Eco-2D
PSAl-Sist

bombare anterioara(( a valvei mitrale care in sistola se apropie in mod ~emnificativ de septul interventricular (fig. 9.40). Distanta dintre mitrala ~i sept exprima, in principiu, gradul obstructiei sistolice. Acest semn mai poate fi intalnit in: starile de colaps,

Fig. 9.39. Ecoeardiografie in modul M. Inchiderea mezosistolica a VA in cardiomiopatia hipertrofica obstructiva (A). insotita de "flutter" cu frecventa joasa a sigmoidelor VA (B). Reprodusa din lucrarea "CardlOpatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de publicare cu Editura Casa Cartii de $tiinta, ClujNapoea, cu permisiunea editurii.

Fig. 9.40. Ecocardiografie in moo. dul M. Mi~care sistolica anterioara a VM (SAM) in cardiomiopatia hipertroficti obstructiva. Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub contract de publicare eu Editura Casa Cartii de $tiinta, ClujNapoi!a, cu permisiunea editurii.

Fig. 9.38. - Ecoi!ardiografie bidimensionala. Hipertrofia septaHi in cardiomiopatia hipertrofica obstructiva. (A hipertofie bazaHi; B - hipertrofie apicala; C - hipertrofie bipolara; D hipertrofie globala). Reprodusa din lucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu, S. Dudea, aflata sub COI1tract de publicare cu Editura Casa Cartii de $tiinta, Cluj-Napoca, cu permisiunea editurii.

In CMHO raportul dintre grosimea septului interventricular ~i cea a peretelui posterior al VS, masurate prin ecoM, depa~e~te 1,3. - inchiderea mezosistolica a sigmoidelor aortice se evidentiaza in ecoM ca ~i 0 incizura a sigmoidelor la mijlocul sisto lei, fara a se realiza o inchidere completa a acestora. Substratul acestei modificari n repre~ zinta scaderea mezo-sistolica a debitului cardiac ventricular stang. Incizura mezosistolica a sigmoidelor poate sa mai apara ~i in comunicarile interventriculare, disectiile de aorta ~i prolapsul VM (fig. 9.39). - mi~carea sistolica anterioara a valvei mitrale (SAM), bine vizibila in TM, este semnul eel mai caracteristic al CMHO. Se prezinta ca ~i ()

colectii pericardice masive, sindroame hi~erchineti~e. etc. Atat SAM ca~ *i inchiderea mezosistolica se accentueaza la admlmstrarea unoI' agentl farmacologici cum sunt nitritul de amyl, isuprel etc. _ gradientul de presiune sistolica intraventricular stang -: _s.e identifica prin metoda Doppler continuu. Este 0 masura a .gravl~atu CMHO ~i 0 modalitate de apreciere a eficientei tratamentulUl medlcamentos sau chirurgical in aceasta afectiune. . _ _ alterarea functiei miocardice este inconstanta. Se apreclaza prin evaluarea ECOCG' a performantei ventriculare stangi (cre~terea timpului de ejectie a ventriculului stang; reducerea duratei contractiei izovolumetrice) - insuficienta mitrala asociata, este cvasiconstanta. Cardiomiopatii dilatative (CMD). Se definesc ca ~i dilatatii ale miocardului, insotite de scaderea fortei de contractie a acestuia, rebele la tratamentul medicamentos, evolutive catre insuficienta cardiaca. Ecocar?iografic dilatarea ~i disfunctia miocardica este decelata cu sensibilitate malta. Elementele de diagnostic ale CMD sunt: - dilatarea ventriculului stang peste 70 mm in diastolii; - hipochinezia globala ~i difuza a ventriculului stang, caraeterizata prin scaderea amplitudinii de contractie sistolico-diastolica a miocardului; - reducerea in grosime a peretilor cordului ~i implicit a masei miocardice; - alterarea severa a functiei miocardului atat in sistola cat ~i in diastola.

124

Cardiomiopatii infiltrative (CMI) se caracterizeaza prin infiltratia difuza endomiocardica. Apar mai frecvent in colagenoze, tezaurismoze 5i amiloidoza. Semnele ECOCG evocatoare sunt: . - reducerea semnificativa a dimensiunilor cavitatilor ventriculare indeosebi a VS, cu alter area consecutiva a functiei (hipochinezie parietala: 5caderea vitezei de umplere ventriculara, prelungirea perioadei de relaxare izovolumetrica); - ingro~Rrea exprimata a masei miocardice cu predominenta ventriculara stang,:i; - modificarea ecostructurii miocardului, in ecocardiografia 2D.

_ semne de suprasolicitare ventriculara dreapta: mi~care paradoxala a septului interventricular cu deplasare sistolica catre ventriculul drept; _ dilatarea venei cave inferioare ~i a venelor hepatice (cu sau fara ascita); - insuficienta tricuspidiana.

Cardiopatia hipertensiva este expresia solicitarii prelungite a miocardului in conditiile cre~terii presiunii arteriale sistemice. Se caracterizeaza prin hipertrofia masei miocardice a VS, evaluata pe baza urmatoarelor semne: - peretele posterior are 0 grosime peste 11 mm in telediastola; - mas a ventriculara stanga depa~e~te 120 g/m~.

Miocardita acuta se caracterizeaza prin edem miocardic ~i prin alterarea importanta a functiei acestuia. Semnele ECOCG de miocardita acuta se apreciaza in context clinic. Ele sunt reprezentate de: - disfunctii ventriculare, indeosebi scaderea fortei de contractie a ventriculului stang; . - modificari ale masei miocardice - hipertrofie difuza sau circumscrisa (numai a mu~chilor papilari); - modificari de ecostructura miocardica, mai frecvent hiperecogenicitate localizata; - modificari de dimensiune a cavitatilor - dilatare atriala stanga ~i dreapta; - modificari pericardice - colectie in cantitate mica.

. Cordul pulmonar cronic, consecinta a hipertensiunii in mica circulatle, se caracterizeaza prin semne ECOCG de suprasolicitare a inimii drepte. Aceste semne sunt; - dilatarea semnificativa a inimii drepte (atriul drept, ventriculul drept) 1?i arterei pulmonare; a - hipertrofia miocardica a ventriculului drept;

1. Colectiile pericardice se caracterizeaza prin acumularea de lichid in spatiul dintre epicard ~i pericardul parietal. Semnele ECOCG de colectie pericardica sunt: _ in ecoM - prezenta unei lame transsonice aparuta in fata peretelui anterior al ventriculului drept (intre acesta ~i peretele toracic) ~i respectiv inapoia peretelui posterior al ventriculului stang. Evaluarea cantitatii de lichid pericardic prin ecoM este relativa ~i se face pe baza urmatoarelor semne; _ lichid in cantitate mica (sub 300 ml) - se observa numai in sistola, inapoia VS, sub forma unui spatiu transsonic avand grosimea sub 10 mm; _ lichid in cantit ate medie (intre 300-500 ml) - se vede numai inapoia VS, atat in sistola cat ~i in diastola, cu grosimea cuprinsa intre 10-20 mm; _ llichid in cantitate mare (peste 500 ml) - se observa atat inapoia VS cat 1?iin fata VD, decolarea epicardo-pericardica depa~ind 20 mm inapoia VS. In ecoM, prezenta lichidului pericardic poate fi in mod fals sugerata in l1rmatoarele situatii: mixed em (cand imaginea transsonica se gase~te numai in fata VD); colectiile pleurale stangi mari (cand imagine a transsonica se afla numai in spatele VS). Lichidul pericardic in cantitate mare induce anomalii de mobilitate a cordului care pot mima prolapsul de valva mitrala sau mi~carea sistolica anterioara septal a (SAM). - in ec02D, apare 0 lama transsonica ce circumscrie suprafata cordului. Cordul plute$te in lichid realizand 0 mi~care de balans ("swinging heart"), in caz de colectii marl. Prin ec02D se poate preciza: - repartitia lichidului la nivelul sacului pericardic ~i prezenta UnoI' eventuale cloazonari; - continutul lichidului pericardic ~i indeosebi sedimentul ecogen (Suspect de hemopericard) ~i traveele ecogene, fibrinoase; . - solutii de continuitate ale miocardului in cazul rupturilor cardlace cu hemopericard secundar; - diferentierea intre anevrismul miocardic ~i colectia pleurala stanga; . diferentierea dintre colectia pericardica ~i cea pleurala; aprecierea evolutiei unei colectii pericardice sub tratament.

Tamponada cardiaca poate fi evaluata ecocardiografic. Semne sugestive pentru aceasta sunt: - hipochinezia miocardica se constata 0 reducere dramatica a mobilitatii cardiace, inima realizEmd mi.;;cari de rotatie in jurul pedicului vascular; - variatE ale dimensiunilor ventriculare in inspir/expir - in inspir fEnd evidenta cre.;;terea in dimensiuni a ventriculului drept .;;ireducerea dimensiunilor celui stang; - dilatarea importanta a venei cave inferioare .;;i a vendor hepatice; - reducerea in c1imensiuni a cavitatilor corc1ului consecutiv cresterii presiunii intrapericarclice. . 2. Pericardita constrictiva. Se caracterizeaza prin hipcrecogenitatca ~i ingro.;;area pericardului evidentiata in ec02D, insotita uneori de imagini ecogene cu con de umbra (calcefieri). In pericardita constrictiva se produce alterarea contractilitatii miocardice reprezen tata de: - anomalii de mi.;;care ale septului interventricular: mi.;;cari paradoxale, mi~care plata in sistola; - anomalii de mi.;;care ale peretelui posterior ventricular stang: mi.;;care abrupta posterioara in faza de umplere ventriculara rapida, mi.;;care plata in faza de umplere lenta; -- anomalii de mobilitate a valvei pulmonare - deschidere precoce, inainte de sistola ventriculara; - anomalii de dimensiune a cavit<'itilor cardiace cu reducerea in dimensiuni a ventriculi lor .;;icre.;;terea atriilor.

Se poate dezvolta idiopatic sau intr-un context patologic favorizant: cavitate cardiaca dilatata, valvulopatie, endocardita, infarct miocard acut, anevrism cardiac, proteza valvulara. Semnele ECOCG ale trombozei intracardiace sunt acelea ale unei mase ecogene, aparuta suplimentar in raport cu structurile deja cunoscute. Atunci cand trombul este calcefiat, el este hiperecogen cu con de umbra posterior. Este mai u.;;or de detectat in eco2D .;;i mai greu in ecoM. Localizarea predilecta a trombului este in VS. In functie de particularitJtile anatomo-evolutive se disting urmatoarele variante: - tromb pediculat sau mobil (1otant) in cavitatea cardiaca. Evidentierea sa este facila, dar ridica probleme de diagnostic diferential cu mixomul cardiac; - tromb ata.;;at la perete, poate sa fie mai greu de pw: in evidenta. Este adesea expresia unui tromb vechi. format pe un perete miocardia infarctat .;;i/sau cu anevrism. In acest caz trombul este mai ecogen .;;i,in timp, structura sa se asimileaza cu aceea a peretelui miocardio adiacent. Factori de eroare in vizualizarea trombului cardiac sunt: - imagini fals pozitive: - reverberatii; - hipertrofia mu.;;chilor pilieri; imagini fals negative; - cavitate cardiaca de mari dimensiuni, greu de explorat in totalitate; - localizarea trombului la apexul cardiac; - tromb ata.;;at la peretele ventricular; cord tahicardic; - tromb de mici dimensiuni.

Indiferentde etiologia lor, formatiunile intracardiace pot fi depistate prin ECOCG datorita reflectarii US. In functie de localizare, de caracterul pediculat sau sesil precum .;;i de mobilitate, formatiunile realizeaza anumite semne care, in context clinic .;;i coroborat cu alte date ECOCG, sugereaza natura lor. 1. Mixomul cardiac. Este 0 tumora benign a situata cel mai frecvent in atriul stang unde este ata.;;ata de septul interatrial. Adesea pediculata, are 0 mobilitate sistolico-diastolica, cu consecinte hemodinamice. Semne ECOCG ale mixomului atrial sunt: - in ecoM: - ecouri bine delimitate, intense, constante, uneori cu aspect stratiicat, laminare, vizibile in diastola intre cele doua foite ale mitralei .;;i care dispar in sistola (prin alunecare in atriu); - ecouri bine delimitate, vizibile in atriul stang in timpul sistolei t?i care dispar in diastola (prin alunecare in ventriculul stang); - in ec02D - formatiune tumorala ecogena, masurabila, pediculata, cu mobilitate sistolica - diastolica transmitrala. 2. Trombul cardiac este rezultatul aglomerarii .;;i organizarE e1ementelor sanghine intr-o masa intracardiaca.

Utilizarea ECOCG a ameliorat considerabil diagnosticul malforma~iilor cardiace, constitBind in etapa actuala, metoda de electie in evaluarea neinvaziva a acestor suerinte.

Doua aspecte majore fac ca diagnosticul ECOCG al marformatiilor cardiace sa diere de diagnosticul sonografic al altor cardiopatii: . a) frecvent, pacientii sunt copii, uneori in vursta de doar cateva z11e.Din aceasta cauza: . . - examinarea poate fi ingreunata de faptul ca pacientul este neli111.;;ht, coopereaza, se mi.;;caincontinuu; nu - examinarea este facilitata de utilizarea de transductoare cu frecv~nta mai mare (5 MHz) precum .;;ia unoI' multiple ferestre ECOCG (grilaJ sternocostal incomplet calcificat). b) anatomia ECOCG normala este modificata. Ca atare este necesara orientarea anatomica spatiali'i detaliata prin eco2D. Metoda sonogra-

fica de baza este ecocardiografia bidimensionala. EcoDopp studiaza viteze sau/f?i fluxuri anormale iar ecoM, care studiaza detalii fine de mi~care, are valoare mai redusa. Sunt foarte utile incidentele apicale, subcostale ~i parasternal in axa scurta. Deseori este necesara orientarea si identificarea elementelor anatomice "pas cu pas", pornind de la returul venos sistemic, continuand cu atriul drept, tricuspida f?i ventriculul drept pentru a delimita raporturile intre cavitatile cardiace. Ventriculii pot fi diferentiati intre ei Cll ajutorul elementelor semiologice red ate in tabelul 9.VII.

Structura

anatomicii

VentricuZ

drept

I
-

VentricuZ

sUing

Endocard J:nsertia cordajelor tendinoase

trabeculat pe septul IV banda moderatoare banda infundibulara triunghiulara trei foite, insertie inspre apex

neted pe mu~chii papilari I: elipsoidaHi doua foite, insertie inspre baza

Forma' cavitatii Valva atrio-ventriculara

1. Retur venos anormal a) returul venos anormal sistemic - cea mai frecventa forma este persistenta venei cave superioare stE'mgi,care dreneazii in sinusul coronar. In ec02D, sinusul coronar apare dilatat, sub forma unei zone circulare, transsonice, cu diametrul relativ mare situat<i in spatele AS. Poate Ii confundat cu aorta descendenta; b) returul venos anormal pulmonar, se caracterizeaza prin: - AD mare; - defect septal atrial; - falsa dedublare de AS sub forma unei cavWiti transsonice situata posterior de acesta. 2. Anomaliile diilor de admisie ventriculare a) membrana supravalvulara ::,;i cor triatriatum in cavitatea atriala, stanga sau dreapta, in diferite incidente, apare 0 structura ecogena lineara care produce pe imagine a eco2D un aspect de inima cu 3 atrii; b) stenoza mitrala congenitala beneficiaza de cuantificare prin ecoDopp; c) hipoplazia sau atrezia valvei mitrale apare ca ~i 0 banda ecogena, putin mobi1a, care inlocuie::,;te VM. Este necesara asocierea defectului septal atrial (DSA) ::,;ia altor defecte pentru a compensa aceasta anomalie;

d) atrezia tricuspidiana, asociata totdeauna cu DSA apare ca ~i 0 banda ecogena, continua, hipomobila, care inlocuie~te VT. Se evidentiaza mai bine in incidentele apicale f?isubcostale 4 camere; e) anomalia Ebstein. Ecocardiografia TM evidentiaza 0 foita tricuspidiana mare, inregistrata simultan cu VM, precum f?i intarzierea cu cca 80 msec a inchiderii tricuspidei fata de mitrala. Prin ec02D se constata insertia foarte apicala a foitei septale a VT precum :'Ii aspectul de valvula anterioara tricuspidiana foarte lunga, cu atrializarea partiala a cavitatii YD. 3. Anomaliile diilor de ejeetie ventrieulare a) stenoza subaortica discreta, prin membrane sau benzi fibromusculare, valva aortica bicuspid a, stenoza aortica congenitala valvular a f?i supravalvulara sunt descrise odata cu cardiopatiile valvulare; b) coarctatia aortei este produsa de 0 membrana ataf?ata la fata posterolaterala a aortei descendente, distal de emergenta arterei subclavii stangi. Aspectul poate fi identificat prin ec02D, in abord suprasterna1. Se asociaza dilatarea ::,;icre::,;terea pulsati1itatii aortei proximal de zona stenozata; c) sindromul de hipoplazie a ventriculului stang este consecinta obstructiei in calea de admisie sau ejectie ventriculara. Cavitatea VS cu diametrul mai mic de 10 mm precum ::,;i anomaliile asociate pot fi identificate prin eco2D; d) stenoza pulmonara valvulara este prezentata odata cu cardiopatiile valvulare; e) displazia ventriculului drept (anomalia lui Uh1), este sugerata de dilatarea f?ihipokinezia globala sau segmentara a VD, care are pereti subtiri. 4. Anomalii care pro due shunt intra cardiac a) defectul septal atrial (DSA). Exista mai multe tipurl de DSA dintre care cele mai frecvente sunt: DSA tip ostium secundum, care afecteaza portiunea mijlocie a septului interatrial ::,;i SA de tip ostium priD mum, localizat in vecinatatea valvelor atrio-ventriculare. In ambele caz~ri ecoM evidentiaza supraincarcarea de volum a VD f?i anomalii de rm~care a SlY. Eco2D permite evidentierea directa a defectului, localizarii ~i dimensiuni10r acestuia. Incidenta optima este subcostal sau apical p~tru camere. Se observa lipsa de continuitate a septului f?i, frecvent, ml~carea in sensuri opuse in timpul revolutiei cardiace a celor doua ex~remitati septale. Lipsa de ecou in mijlocul'septului impune prudenta in lnterpretare, deoarece aspectul poate fi normal la persoane cu membrana ferestrei ovale subtire. Ecocardiografia cu contrast dar mai ales ecoDopp permite evaluarea directiei shuntului f?ia severitatii sale. f .b) defectul septal ventricular (DSV). DSV poate fi clasificat in unctle de localizare in membranos ::,;i uscular iar acesta din urma poate m afecta septul in mai multe regiuni: calea de admisie, trabeculara ::,;i alea c d e ejectie; Pot exista DSV cribriforme multiple orificii foarte mici.

Ec02D evidentiaza, mai ales in incidentele subcostale, discontinuitati septale eu margini ecogene. Defectul trebuie evidentiat in cel putin doua incidente ortogonale. EcoM poate evidentia flutter intens al tricuspidei in caz de defect al septului atrio-ventricular. ECOCG cu contrast, poate pune in evidenta prezenta DSV fie prin existenta de contrast anormal (contrast pozitiv), fie prin absenta contrastului normal intr-o regiune (contrast negativ). EcoDopp detecteaza prezenta unui flux turbulent in calea de ejectie a VD. Fluxul are origine la nivelul SIV. Pot i diagnosticate prin ecoDopp pulsat sau color ~i defecte mici, neevidentiabile prin ec02D. c) tetralogia Fallot. Ecocardiografia bidimensionala are un 1'01major in evidentierea DSV, a aortei dilare pe sept ~i a ingustarii caii de ejectie a ventriculului drept. Prin tehnicile Doppler poate fi evaluata stenoza pulmonara asociata; d) canalul atrioventricular comun. Prin ec02D, in incidentele apical sau subcostal 4 camere, se evidentiaza un defect mare de sept afectand regiunea perivalvulara aSIA, septul atrioventricular in intregime ~i regiunea bazala (membranoasa) a SIV. Exista 0 singura valva atrioventriculara alcatuita din doua valvl1le care se deschid, fiecare, in cate un ventricul ~i se in chid la nivelul defectului. e) persistenta canalului arterial poate fi evidentiata prin ec02D in incidentele parasternal axa scurta sau suprasternal, sub formai unei comunidiri intre artera pulmonara stanga (langa emergenta) ~i istmul aortei (zona mai ingusta de sub emergenta subclaviei stangi unde incepe de fapt aorta descendenta). EcoDopp pune in evidenta flux retrograd in aorta, in diastola, precum ~i flux diastolic turbulent in artera pulmonara. 5. Alte anomalii cardiace, care beneficiaza de diagnosticul ecocardiografic sunt: ventriculul unic, transpozitia marilor vase, trunchiul arterial ~i fereastra aortopulmonara, ventriculul drept cu cale de ejectie dubla, anomalii ale arterelor coronare, pulmonare, fistule, anomalii complexe, de pozitie ~i structura a inimii ~i marilor vase etc.

scleroza, cand peretii aortei sunt ecogeni ~i ingr~~ati, sa~ in sindro.mul Marfan cand dilatarea afecteaza inelul valvular ~l aorta m aval ?e mel. In aC;sta s.ituatie sigmoidele valvulare raman in centrul vasulUl, efectuand miscari relativ reduse; b) dnevrismele, in~iferent d~ eti~logi~, apar .sub forma uno~ zar:e transsonice anormale sItuate pen aortIc, carora 11 se poate eVldentla eomunicar~a eu lume~uI aortei. Prin eeoDopp se inregistreaza flux turbulent in lumenul anevrismului; c) disectia aortei. EcoM pune in evidenta ?edublarea ecourilor .radclcinii aortei. Ee02D este metoda US cu cea mal mare valoare deoal e~e pune in evidenta atat faldul de intima decolat de perete ~i flotant m
Eco-2D
P"':>Al- Diast Fig. 9.41. Ecocardiografie bidimensionala. Disectia aortei ascendente. Reprodusa din iucrarea "Cardiopatiile valvulare. Fiziopatologie", de C. Dudea, D. Radulescu S. Dudea, aflata sub contract de publtcare' cu Editura Casa Cartii de 0tiinta, ClujNapoca, cu permisiunea editurii.

1. Artera aorta (Ao) poate fi examinata complct prin eco2D. Radacina aortei ~l aorta ascendenta pot fi explorate prill. fereastra parasternala in axa lunga sau axa scurta. Crosa aortei ~i ramurile sale pot fi evidentiate pe incidente suprasternale, pana sub istmul am'tei. Portiunea descendenta a aortei toracice poate fi explorata utilizand cordul ca ~i fereastra ecografica, in incidenta porasternala. Aorta abdominala este accesibila prin sectiuni subcostale.

a) dilatarea aOTtei. Calibrul normal al aortei ascendente, la adult, este, In medie, de 27 mm, cu extreme intre 20-37 mm. Depa~irea valorii maxime denota dilatarea vasului. Aspectul poate fi intalnit in atero1132

tumenul aortei cat ~i falsul lumen situat intre inima ~i peretele aortic propriu-zis (fig. 9.41). .. Prin ee02D se poate stabllI: - prezenta disectiei; - tipul disectiei; - extinderea disectiei; - localizarea falsului lumen; - existenta unoI' complicatE .,.f' EcoDopp contribuie la diferentierea lumenulUl adevarat de cel .Lals pI'in evaluarea caracterelor fluxului sanghin. d) anevrismul sinusului Valsalva este ?iagn~sti,cat ~rin eco~D sub forma unei dilatari circumscrise a lumenulUl aortIc m regmnea stn~t supravalvulara, la nivelul unuia dint~e .~inusurile Valsalva. P~m ec02D sau ecoDopp pot fi depistate comphcatn cum est ruptura anevnsmului in cavWitile inimii drepte. 2. Artera' pulmonara (AP) poate fi ~x~m.~n~taprin -:c~2D.in i~1C~~ denta parasternal in axa scurta, la baza mlmll.. In aceost;) mCl~:nt.a evidentiaza eoncomitent valva pulmonara, trunchml AP pre cum ~l bIfurcatia s~ in cele doua ramuri. ' . La adult, diametrul normal al AP este de 19 mm, i.ar cele d~u~ ramuri au diametrul de 13 mm fiecare. AP dreapta po~te f~ expl?rata ~l prin abord suprasternal, sub forma unui inel transsol1lc, dlSpUS m concavitatea crosei aortice. Semnele ecoM de hipertensiune arteriaEl pulmonara (RTP) sunt: - reducerea amplitudinii undei a sub 2 mm; - prelungirea perioadei de preejectie a VD (Q-b);

- cre~terea amplitudinii de deschidere a VP (b-c); - cre~terea vitezei pantei b-c peste 350 mm/sec; - incizura sau fluttering sistolic pe traseul VP; - aplatizarea traseului e-f, care ajunge la vitezB de cca. 5 mm/sec. Prin ec02D, in caz de HTP se eVidentiaza dilatarea AP. Valoarea ec02D pentru diagnosticul de RTP este mai mica decat cel a ecoM. Artera ,pulmonara ~i ramurile sale pot Ei sediul unoI' anomalii congenitale. 3. Venele pulmonare pot fi evidentiate prin ec02D in incidentele apical patru camere sau parasternal axa scurta. Utilitatea ECOCG in patologia acestor vase este restransa la diagnosticul trombilor sau tumorilor care prolabeaza in AS. 4. Venele cave pot fi explorate prin eco2D fie prin abord subcostal fie pe cale parasternald dreaptd, in cazul in care exista cardiomegalie sau 0 formatiune solida mec1iastin<:lla.

10.------.---E'cografie vasculara

Indicaiii: - obstructii vasculare (venoase, arteriale); - boaEi trombembolica; - arteriopatie obliteranta; - arteroscleroza cercbrala; - accident vascular cerebral (AVC). Examinarea ecograflcii constituie metoda de prima intentie in evaluarea patologiei vasculare pentru cii: 1. este neinvaziva; 2. este exact.1, avand 0 acuratete comparabila cu a angiografiei; 3. are accesibilitate larga. Coroborarea datelor clinice cu cele ecografice poate sa dirijezo investigatiile ulterioare inclusiv conduita terapeutica optima (chirurgicala, dilatare endovascularii, tratament medicamentos). Exista urmiitoarele metoclologii ecografice pentru studiul sistemuIui vascular: A. Ecografia bidimensionaUi. Necesitii transc1uctoare cu frecventa inaltii. 7-10 MHz, cu focalizare dinamica, de preferinta lineare, mici. Aceste transductoare permit urmarirea vasului pe traseul sau anatomic ~i evaluarea calibrului lumenului, a continutului endoluminal ~ia anfractuozitatilor parietale. Prin ecografie se pot deosebi arterele de vene. Criteriile de deosebire a acestora sunt prezentate in tabelul 10.1: In ecografia vascularii bidimensionala se utilizeaz<:iurmatoarele elemente semiologice: - mobilitatea vasculara (vezi tabelul 10.1); - placa ateromatoasa - se prezintii ca ~i 0 modiflcare de relief parietala caracterizata prin ecogenitate crescuta, lungime masurabila, aspect apiatizat, suprafata neregulata, anfractuoasa. Inconstant, se vizualizeaza calcifieri sub forma unoI' imagini ecogene cu con de umbra care pot cuprinde intreaga placa ateromatoasa (pIan~a 10.1). La nivelul placii ateromatoase apare reducerea in grade variabile, pana la ocluzie, a lumenului vascular. Placa ateromatoasa poa:te sa fie uniea sau multipla, cu dispozitie etajat&i pe traiectul vasului. Pe suprafata sa se poate pune in evidenta existenta unoI' ulceratii. Ecogenitatea ina1ta a placii sugereaza compozitia bogata in colagen, in timp ce ariile hipoecogene din structura placii au ca ~i substrat hemoragii. ulceratii ~i necroze ale acesteia. - trombul vascular se prezinta ca ~i 0 structurii ecogena, uneori cu aspect de parenchim, situata in lumenul vasului. Trombul poate obtura partial sau in totalitate vasul explorat. Poate sa fie mobH sau imo, 135