Nume pacient- text

Varsta numeric

Sex F yes/no

Rasa – text

Domiciliul: rural/urban

Starea civila: numeric

Date antropometrice

Inaltime: numeric

Greutate: numeric

circumferinta abd: numeric

BMI : numeric

Informatii cu privire la antecedentele personale fiziologice

Sarcini : da/nu

cate : numeric

Nasteri da/nu

Cate: numeric

avorturi spontane DA/nu

Menarha l:numeric

1
Climax :numeric

Climax fiziologic / chirurgical

Consumator de etanol : da/nu

Consumator de cafea: da/nu

Fumator: DA/nu

Pachete an: numeric

Informatii cu privire la antecedentele personale patologice

Spitalizari :da/nu

pentru ce boala:text

Infectii : da/nu

de care (respiratorii/urinare/digestive): tex t

Depresie: da/nu

in tratament antidepresiv:Da/nu

Hipercolesterolemie: da/nu

Malignitati in antecedente :da/nu

localizate la: text

tratament: text (chimi, radio, op)

2
anul: numeric

Informatii cu privire la istoricul bolii

Durata bolii(ani):numeric

IntervalDeb-dg numeric

scleroza sistemica difuza yes/no

Criteriile ARA indeplinite pentru SS :. DA/nu

Criteriile ACR- EULAR pentru SS indeplinite da/nu-numeric

Criteriile VEDOSS indeplinite: da/nu

Criteriile EULAR pentru SSj indeplinite yes/no

Evaluari periodice : da/nu

Interval: numeric+text

Informatii cu privire la starea actuala 2021-2022

- Manifestari vasculare

Sindrom Raynaud :da/nu

scor VAS : numeric

ulceratii digitale prezente: da/nu

Plaga : da/nu

cicatrici stelate:da/nu

3
Sindrom Raynaud agravat in ultima luna : da/nu

Gangrena : da/nu

telenigiectazii : da/nu

localizate: numeric

Modificari capilaroscopice: da/nu

- aspect sclerodermic: text

- capilare gigante.............................., hemoragii...................., rarirea

capilarelor..................., capilare ramificate......................,

Manifestari cutanate

Scor Rodnan: numeric

Microstomie: numeric

Scleredem in prezent: da/nu

In antecedente: da/nu

puffyfingers (degete pufoase): da/nu

sclerodactilie :da/nu

Ingrosarea tegumentara cu exceptia degetelor da/nu

- manifestari gastrointestinale

Simptome de reflux gastroesofagian: text

Varsaturi prezente : da/nu- cate/zi : numeric

4
Diaree : da/nu- cate scaune/zi : numeric

Constipatie : Da/nu

meteorism abd: da/nu

Ileus paralitic: da/nu

Sindrom de malabsorbtie: Da/nu

- manifestari pulmonare

Dispnee expiratorie: da/nu

Spitalizari datorita afectarii pulmonare : da/nu

Expunere la azbest/siliciu da/nu

Vizite planificate datorita afectarii pulmonare :da/nu

Testul de mers de 6 minute: text

Pulsoximetrie - in repaus: numeric: la efort.: numeric

Fibroza pulmonara evidentiata Rx: da/nu

Fibroza pulmonara evidentiata CT: da/nu

Modificari CT: text (opacifiere in sticla mata, in fagure de miere, orice modificari
reticulare, tractiuni/atelectazie, bule, adenopatii)

Indice de Fibroza numeric

Teste functionale respiratorii:

5
CVF: numeric

FEV1: numeric

Dlco va: numeric

Fibroza pulmonara diagnosticata prima data: text (CT/RX)

- manifestari cardiace

Palpitatii: da/nu

Dovada de pericardita : da/nu

miocardita: da/nu

Regurgitare trisuspidiana: da/nu

Aritmii cardiace: da/nu

Modificari EKG: text

Hipertensiunea pulmonara: da/nu

DA: TEXT (etichetata ca mica/medie/severa) - pAP : numeric

TA: numeric./ mmHg

AV: numeric./min

Hipertensiune arteriala :da/nu

Insuficienta cardiaca congestiva: da/nu

PACEMAKER: da/nu

6
Dislipidemie yes/no

- manifestari musculoscheletale

NAD: numeric

NAT: numeric

VAS pacient: numeric

VAS evaluator: numeric

DAS 28: numeric

Redoare matinala: numeric

Scurtarea degetelor: da/nu

Numarul de articulatii cu miscari limitate: numeric

HAQ:numeric

Contractura articulara: da/nu

Atrofie musculara: da/nu -.localizata : text

Slabiciune musculara: da/nu

Testing muscular : numeric

Mialgii: da/

Maini de mecanic: da/nu

Calcinoza prezenta: da/nu - localizata: numeric

7
Osteoporoza : da/nu

DXA (ultima evaluare).scor T sold=...............scor T col

vertebrala=...........................cu fracturi la .............................................

Scor FRAX ptr fract vertebrale=..................si nonvertebrale=.....................

Osteonecroza aseptica DA/nu- localizata : text

Osteoartrita de maini : da/nu

Sindrom de canal carpian: da/nu (uni/bilateral)

confirmare EMG:da/nu

- manifestari renale

Clearance al creatininei : numeric ml/min

Istoric de criza renala: da/nu

- manifestari neurologice

Neuropatie: da/nu

confirmare EMG: da/nu

- manifestari genito-urinare

Disfunctie erectila: da/nu

Hiperplazie benigna de prostata sau carcinom de prostata: da/nu

8
- teste imunologice

ANA pozitiv: da/nu- cat: numeric

Ac anti centromer pozitiv: numeric

TitruAnticentromer numeric

Anti Scl 70 pozitiv: da/nu

TitruAntiScl70 numeric

Anti U1RNP pozitiv: da/Nu

antiSSA pozitiv (Ro: da/nu

antiSSB (la) : da/nu

FR pozitiv: da/nu

anticardiolipina pozitiv: da/nu

anticoagulant lupic pozitiv: da/nu

- teste biologice

Sindrom biologic inflamator: da/nu

VSH: numeric/ mm/h,

PCR: numeric.mg/l

- Sindrom de citoliza: DA/nu

- Sindrom de retentie azotata: yes/no
- Hipocomplementemie: da/nu

9
- date prognostice

ENDSTAGE ORGAN FAILURE: da/nu

Deces in anul: text

Cauza morti: text

Calitatea vietii (SF-36) efectuat : da/nu

SF36Valoare numeric

- tratament actual pentru Scleroza sistemica

Tratament imunosupresor yes/no

MTX yes/no

MMF yes/no

Colchicina yes/no

Ciclofosfamida yes/no

Azatioprina yes/no

Tratarea vasculopatiei: text (antiagreganti plachetari )

BlocantiCalciu yes/no

Aspirina yes/no

Bosentan yes/no

10
Tratarea manifestarilor digestive:

IPP yes/no

Prokinetic yes/no

Glucocorticosteroid sistemic : da/nu- doza: numeri

Oxigenoterapie la domiciliu: da/nu

AINS:da/nu

Analgezice: da

11